Migrena kao terapijski

problem

Olivera Anti 13405

Aleksandra Naki 13348
Emilija Nei 13765
Marija Simonovi 13427
Jelena Spasi 13353
2
Abstrakt:

3
 Definicija migrene

Migrena je jedan od najbolje prouenih neurolokih poremeaja koji se karaktrie

paroksizmalnim epizodama glavobolje i udruenim simptomima u trajanju od 4-72
asa. Praena je pojaanom osetljivou nervnog sistema i napad je povezan sa
aktivacijom trigemino-vaskularnog sistema.

Migrena je est poremeaj koji zahvata otprilike 12% amerike populacije,

ukljuujui 18% ena i 6,5% mukaraca. U odraslom dobu od migrene obolevaju
ljudi izmedju 25-55 god. Migrena moe imati znaajan uticaj na ivot ovih
pojedinaca u pogledu funkcionalnih potekoa tokom napada i smanjenim
kvalitetom ivota usled bolesti. Smanjeni kvalitet ivota usled bolesti je
viedimenzionalni koncept koji obuhvata kompleksnu interakciju izmeu fizikih,
emocionalnih i socijalnih komponenata povezanih sa boleu. Uprkos broju
pacijenata koji od nje pate i znaajnom uticaju koji izaziva, migrena je i dalje
potcenjena, retko se dijagnostifikuje i retko lei. ak i sa dijagnozom migrene,
zdravstveni radnici ne mogu u potpunosti da procene stepen i obim funkcionalnih
potekoa nastalih usled migrene. Sa druge strane, ove informacije su neophodne
kako bi se napravio sveobuhvatan plan terapije, koji e koristiti dostupne lekove za
akutno i preventivno leenje ili bihejvioralnu terapiju.
Iako se migrena javlja tek nakon 12-te godine, zapaena je i kod male dece. U
svetskoj deijoj populaciji obolelo je izmedju 3-24%. Do puberteta prevalenca
medju deacima je neznatno via u odnosu na devojice.
Migrena je povezana sa znaajnim funkcionalnim oteenjem, sa fizikim,
emocionalnim, ekonomskim i socijalnim posledicama. Nekoliko studija je pokazalo
da migrena stvara potekoe ne samo u toku (iktalno), ve i izmeu napada
(interiktalno). Iktalni i ineriktalni uticaj su slini, a ipak dosta se i razlikuju, i mogu
se razdvojiti prema faktorima poput psihikih i linih osobina pojedinca, linom
ubeenju pojedinca da moe upravljati migrenom, kao i delotvornost i verovanje u
planove leenja.Pojedinci koji pate od migrene izjavljuju da imaju loiji subjektivni
doivljaj i smanjeni interiktalni kvalitet ivota ( kada nemaju glavobolje) u
poreenju sa kontrolnim grupama odgovarajueg pola i starosti. Imajui u vidu
nepredvidivost napada migrene, neki pojedinci oseaju izraenu anksioznost. Oni
mogu brinuti o poetku sledeeg napada ili o efektu koji taj napad moe imati na

4
njihov ivot. Interiktalni uticaj moe da ometa rad u i van kue, obrazovanje,
porodine, drutvene i slobodne aktivnosti.

Faktori koji utiu na razvoj migrene i faze migrene

Do napada migrene najee dovodi jedan faktor, ali je na to teko ukazati zbog
sloenosti dogaaja. Migrena moe biti prouzrokovana spoljanjim ili unutranjim
okidaima. Spoljanji faktori ukljuuju izlaganje trepereim svetlima, toploti,
kretanju, buci, ingestiranju hrane koja sadri tiramin, alkohol ili drugih neurolokih
aktivnih supstanci. Endogeni faktori ukljuuju stres, poremeaje sna, nizak nivo
estrogena i dr. Glad i mirisi takodje mogu biti znaajni okidai migrene sa ili bez
aure, ali i glavobolja nevezanih za migrenu. Pokreti glave i vrata izazivaju epizodnu
napetost kao jedan od tipova glavobolje. Stres, anksioznost i menstruacija su
relativno esti uzroci migrene.

Ekscitovana modana kora alje informacije do produene modine, koja

zapoinje proces migrene kroz njene faze:

1. Faza prodroma
2. Faza aure
3. Faza glavobolje
4. Faza postdroma

1. Faza prodroma

Prodromalna faza se javlja kod 60% osoba sa migrenama i to dva sata do dva dana
pre poetka glavobolje ili aure. Simptomi prodromalne faze su razliiti i obuhvataju
promene raspoloenja, razdraljivost, kliniki izraenu depresiju ili euforiju, zamor,
elju za odredjenom hranom, ukoenost miia (naroito vrata), opstipaciju ili
dijareju i osetljivost na mirise ili buku. Ovi simptomi se mogu javiti pre migrene sa
aurom ili pre migrene bez nje.

2. Faza aure

Aura je prolazni neuroloki ispad do kojeg dolazi pre ili u toku glavobolje.
Pojavljuje se postepeno i obino traje manje od 60 minuta. Simptomi mogu da budu
vidne, senzorne ili motorike prirode, a mnogi pacijenti oseaju i vie simptoma
odjednom.

5
 Vidni ispadi su najei i javljaju se u do 99% sluajeva aure, a kao jedini oblik
aure pojavljuju se u vie od polovine bolesnika sa aurom. Sastoje se od svetlucajueg
skotoma ( podruje ispada vidnog polja koje svetluca ). Skotom tipino zapoinje u
sreditu vidnog polja te se iri prema rubovima u krivudavim crtama koje pacijenti
opisuju poput bedema ili zidova tvrdjave ili dvorca. Crte su obino crno-bele, a
neki bolesnici vide i crte u bojama. Neki bolesnici izgube vid u delu vidnog puta to
se naziva hemianopsija, a drugima se vid zamuuje.
Senzorna aura je druga po uestalosti, javlja se u 30 - 40% osoba sa aurom. esto
se pojavljuje u vidu bockanja u podruju jedne strane ruke ili ake, te se iri prema
podruju oko nosa i usta, sa iste strane tela. Nakon to oseaj bockanja proe obino
dolazi do neosetljivosti uz gubitak propriocepcije.
Ostali simptomi aure mogu biti, poremeaj govora, vrtoglavica i ree motorike
tegobe, motoriki simptomi ukazuju da se radi o hemiplegijskoj migreni, a slabost
miia za razliku od ostalih oblika aure esto traje due od jednog sata. Pojava aure
bez naknadne glavobolje je retkost, a naziva se tiha migrena.

3. Faza glavobolje

U klasinom obliku bolesti glavobolja je jednostrana, pulsirajua, umerenog do

jakog intenziteta. Obino se razvija postupno a pojaava se pri fizikoj aktivnosti.
Meutim u vie od oko 40% sluajeva bol moe biti obostrana, esto udruena sa
bolovima u vratu. Kod odraslih bolesnika, bol obino traje 4-72 sata, dok kod male
dece esto traje manje od jednog sata. Bol je esto praena muninom, povraanjem,
osetljivou na svetlost, zvuk, mirise, zamorom ili razdraljivou. Zbog tih
simptoma mnogim bolesnicima odgovara tamna i tiha sredina. Ostali simptomi
mogu biti zamuenje vida, uestalo mokrenje, bledilo ili znojenje.

4. Faza postdroma

Kada glavobolja prestane nastupa postdromalna faza u toku koje osoba osea kao
da je upravo preivela oluju. Osea se umorno, mamurno i ima gastrointestinalne
tegobe, promene raspoloenja ili slabosti. Mesto prethodne glavobolje je
hipersenzitivno na dodir, ak i eljanje kose moe postati nepodnoljivo zbog
osetljivosti skalpa. Ova bol, koja nastaje iz bezazlenog stimulusa normalne koe,
nazvana je alodinija.

6
 Patofiziologija migrene

Pretpostavlja se da je glavni uzrok migrene vazokonstrikcija koja izaziva auru

zbog lokalne hipoperfuzije modane kore. Ova vazokonstrikcija praena je
reaktivnom vazodilatacijom koja izaziva pulsirajuu glavobolju. Okidaki
mehanizam, iako jo uvek nerazumljiv, povezan je sa hipersenzitivnou okcipitalne,
limbike kore i hipotalamusa. Prodromalna faza je verovatno u vezi sa
hipotalamikom aktivacijom ili disfunkcijom, a hiperekscitabilnost centralnog bola
sa poveanjem dopaminergike aktivnosti.

Analizom odreenih istraivanja kao glavni mehanizam koji lei u osnovi aure
migrene prihvaena je depresija kortikalnog irenja. Ovoj depresiji prethodi kratka
faza ekscitacije to pomae da se objasni zato neuromodulatori koji inhibiu
depolarizaciju smanjuju uestalost migrene sa aurom. Migrena kao neurovaskularni
poremeaj ukljuuje i trigemino-vaskularni sistem. Ovaj sistem inervie meninge i
obezbeuje senzornu inervaciju intrakranijalnih krvnih sudova. Stimulacija ovih
neurona stvara impulse koji odlaze u duralno tkivo uzrokujui dilataciju
meningealnih krvnih sudova i lokalno oslobaanje neuropeptida: supstance P, NO,
vazoaktivni intestinalni polipeptid, neurokinin A, 5- HT i CGRP. To dovodi do
ekstravazacije proteina plazme i nastanka neurogenog zapaljenja koji je glavni faktor
nastajanja bola u glavobolji.

Klasifikacije migrene

Po najnovijoj klasifikaciji glavobolja (International Headache Society

classification) postoje sledei tipovi migrena:
Migrena bez aure;
Migrena sa aurom:
1. Tipina aura,
2. Ostali tipovi aure ( bazilarni tip migrene, familijarna-hemiplegijska i
sporagina-hemiplegijska migrena );
Retki i sloeni oblici migrene ( retinalna migrena, hronina, status migranosus,
perzistentna ili dugotrajna aura );
Migrena bez aure koja ispunjava sve kriterijume sem jednog.

7
 Glavobolje se inae dele na primarne i sekundarne. U primarne glavobolje spadaju:
1. Migrena
2. Glavobolja tenzionog tipa
3. Klaster glavobolja
4. Idiopatska glavobolja
5. Glavobolja zbog optereenja

Sekundarne glavobolje nastaju kao posledice sistemskih infekcija, povreda glave,

subarahnoidalnog krvarenja, vaskularnih poremeaja i tumora mozga.

Klinika dijagnoza

Dijgnoza migrene bazira se na anamnezi i klinikoj slici. Ne postoji dijagnostika

metoda kojom bi se potvrdila migrena. Neuroradiloka i neurofizioloka ispitivanja
su indikovana kada postoji sumnja na postojanje patolokog procesa, a to je u
sluajevima kada se zbog anamneze i klinike slike sumnja da su napadi migrene
uzrokovani npr. tumorom, vaskularnom malformacijom, modanim udarom itd.
Najvanija dijagnostika metoda je voenje dnevnika glavobolja u koji e
pacijenti unositi podatke o uestalosti, trajanju i intenzitetu napada, lokalizaciji i
karakteru boli, propratnim tegobama ( munina, foto i fonofobija ). Vrednost
voenja dnevnika je u tome to se prema navedenim podacima lake moe odrediti
o kojoj se vrsti glavobolje radi ( migrena, tenzijska glavobolja ) i koja je njihova
uestalost. Na taj nain se lake moe preporuiti i odabrati terapija. Dodatni podaci
koji mogu pomoi u postavljanju dijagnoze su:

1. Bolna strana je promenljiva u vise od 50% sluajeva;

2. Jaki oseaj munine ili povraanje, fono ili fotofobija mogu u blaem
intenzitetu biti prisutni i kod tenzijske glavobolje, stoga je potrebno odrediti
teinu simptoma ( jaki simptomi idu u prilog migreni );
3. Porodina anamneza-vredan podatak postojanja migrene kod roaka prvog
kolena; migrena bez aure je prisutna 2x vise, a migrena s aurom oko 1,5x vise
kod roaka u prvom kolenu nego u ostaloj populaciji;
4. Prodromalni simptomi ( iritabilnost, promene raspoloenja ) javljaju se u 7 do
88% osoba;
5. Napadi glavobolje u premenstrualnom periodu;

8
 6. Podatak o ciklinom povraanju, abdominalnim bolovima i benignom
paroksizmalnom vertigu u deijoj dobi ide u prilog migrenskoj glavobolji u
odraslom dobu.

Preporueni kriterijumi za dijagnozu migrene ustanovljeni su 1988. godine od

strane Internacionalnog drutva za glavobolju. Dijagnoza migrene zasnovana je na
klinikoj trijadi:
1. Rekurentni napadi odvojeni bezbolnim intervalima;
2. Karakteristini simptomi migrene;
3. Odvacivanje postojanja organske bolesti.

Ovi kriterijumi omoguavaju kliniaru lako postavljanje dijagnoze i

preporueni su za korienje u klinikoj praksi.

Kriterijumi za dijagnozu migrene sa aurom:

A. 2 ili vie napada sa simptomima navedenim od B-D.

B. Aura koja sadri jedan ili vie sledeih simptoma bez motornih potekoa:
Reverzibilni vidni simptomi ukljuuju pozitivne propratne pojave
(treperea svetla, take ili linije) kao i negativne propratne pojave
(gubitak vida);
Reverzibilni senzorni simptomi ukljuuju pozitivne propratne pojave
(bockanje) i/ili negativne simptome (utrnulost);
Reverzibilne disfazine smetnje u govoru.
C. Dva ili vie sledeih simptoma:
Homonimni vidni simptomi i/ili jednostrani senzorni simptomi;
Jedan ili vie simptoma aure koji nastaju postepeno u toku 5 ili vie
minuta i /ili razliiti simptomi aure koji se razvijaju due od 5 minuta;
Svaki simptom traje 5-60 minuta.
D. Glavobolja koja sadri navedene kriterijume od B-D IHS klasifikacije
migrene poinje za vreme aure ili prati auru narednih 60 minuta.
E. Izmedju dva napada nepostojani su bilo kakvi fiziki nalazi. U sluaju
sumnje, organske bolesti bi trebalo da budu iskljuene ispitivanjem.

9
 Terapija
Ciljevi za dugorono leenje migrene:

1. Smanjiti uestalost, jainu i trajanje napada;

2. Smanjiti korienje neefikasnih i nepotrebnih lekova za akutni
napad;
3. Poveati odgovor akutne migrene na terapiju;
4. Poboljati kvalitet ivota;
5. Edukovati pacijente i omoguiti im da kontroliu svoju bolest;
6. Smanjiti simptome i smetnje povezane sa glavoboljom.

Izbor terapije zavisi od uestalosti i jaine napada, od postojanja i stepena trenutne

invalidnosti i od propratnih simptoma kao to su munina i povraanje. Razmiljati

10
o postojeim bolestima koje se moraju uzeti u obzir prilikom izbora terapije jer mogu
da utiu na tok leenja.

Terapiju treba poeti sa lekovima koji imaju najvii nivo efektivnosti i najmanji
potencijal neeljenih reakcija. Treba je poeti sa malim dozama i nastaviti je sa
postepenim poveavanjem iste. Leenje mora trajati 2-6 meseci, nakon uspene
terapije ( smanjenje uestalosti migrene za priblino 50% ili vie ). Leenje se nakon
toga odrava od 6-12 meseci, a takoe treba uzeti u obzir i prekid preventivne
terapije.

Specifina farmakoloka terapija

1. Triptani

Koriste se za akutno leenje migrene, isplativi su, donose pacijentu

poboljanje u to kraem periodu i imaju nekoliko neeljenih efekata. Triptani,
selektivni serotoninski agonisti, najblii su idealnim lekovima, tu spadaju:
sumatriptan (SUM), naratriptan (NAR), zolmitriptan (ZOM), rizatriptan
(RIZ), almotriptan (ALM), eletriptan (ELE) i frovatriptan (FRO receptor).
Glavno mesto delovanja triptana je 5-HT1 receptor. Triptani suavaju
dilatirane meningealne arterije stimulacijom ovih receptora.

Oralne doze triptana odredjuju se u odnosu na efikasnost i neeljene efekte.

Poetni tretman sa bilo kojim triptanom je pametan izbor kada je glavobolja
umerena do jaka ili kod migrene bilo koje jaine kada nespecifini lekovi ne
pruaju neadekvatan rezultat. Pacijenti sa muninom i povraanjem mogu da
dobiju intranazalno ili subkutano sumatriptan. Triptani se ne preporuuju kod
osoba mlaih od 18 godina.

Mogunost nastajanja koronarnih vazokonstrikcija ograniava upotrebu

ovih lekova. Upotrebom triptana mogu se javiti nekoronarni bolovi u grudima
ije se poreklo ne prepisuje sranoj ishemiji i bez klinikih posledica je.
Neeljeni efekti od strane CNS-a su u vidu blage sedacije, vrtoglavice ili
spoznajnih tegoba koje se mogu javiti zavisno od lipofilnosti i aktivnih
metabolita. FRO, RIZ, ZOL i ELE imaju vie neeljenih dejstava na CNS od
ostalih. U 3 - 5 % beba javljaju se respiratorne tegobe kao posledica
teratogenosti sumatriptana koji su koristile majke tokom trudnoe.

11
 2. Ergot alkaloidi i derivati

Koristi se za leenje migrene kod pacijenata koji ne odgovaraju adekvatno

na leenje triptanima. Ergotamin ima vie neeljenih efekata ( nauzeja,
povraanje, periferna i srana vazokonstrikcija ) zbog njihovog relativno
neselektivnog vezivanja za serotonin, dopamin i adrenergike receptore.
Dihidroergotamin (DHE) je moan antimigrenski lek s produenim
delovanjem koji moe da se uzima parenteralno i to: SC, IM, IV i intranazalno
za ozbiljne napade migrene.
Predtretman nekim antiemetikom je neophodan. Ergotamin izraenije deluje
na vene nego na arterije; osobe sa kardiovaskularnim i perifernim vaskularnim
oboljenjima trebalo da ga izbegavaju.

Nespecifina farmakoloka terapija

Lekovi iz ove grupe koriste se ili kao dodatak selektivnoj terapiji akutne migrene
ili kao pomoni lekovi kod pacijenata ije se glavobolje nastavljaju uprkos
adekvatnoj i brzoj terapiji triptanima. Pacijenti smeju da ih koriste dva puta nedeljno
da bi izbegli migrenu nastalu predoziranjem lekovima. Ovde spadaju:

1. Antiemetici
Hlorpromazin (IV,IM);
Prohlorpromazin (IV,IM,PR dodatak u terapiji migrene sa muninom
i povraanjem);
Metoklopramid (IM,IV,PR ).

2. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

NSAIL mogu biti korisni kod menstrualne migrene i kod pacijenata sa
komorbidnim osteoartritisom. Meutim, dugotrajno korienje NSAIL-a se
ne preporuuje zbog mogunosti nastanka neeljenih efekata koji ukljuuju
gastrointestinalni trakt i bubrenu funkciju.
Ketorolac (IM, IV);
Oralni NSAIL: aspirin, naproxen, diclofenac, ibuprofen blagotvorni
kod blage migrene;
Kombinacija analgetika:
a) Acetaminophen, aspirin, kofein (kod blage migrene);

12
 b) Butalbital, ASAL, kofein;
c) Isometheptene, mucate, acetaminophen, dichlorphenazone;

3. Opioidni analgetici
Propisivani od strane iskljuivo iskusnih lekara, za akutne, teke napade koji
ne odgovaraju na selektivne lekove.
Butorphanol nazalni sprej;
Acetaminophen sa codein-om, hydrocodon-om i hydromorfon-om;
Oralni transmukozni fentanil-citrat.

4. Neopioidni anelgetici
Tramadol sintetiki analog kodeina, koji moe prouzrokovati
respiratornu depresiju, ak ima mogunost zloupotrebe iako je
uporedno slabiji od tradicionalnih opioidnih lekova;
Tizanidin centralna uloga miini relaksant.

5. Meoviti lekovi
Steroidi (Methylprednison i dexamethasone);
Lidocain (IN);
Valproina kiselina (IV);
Propofol-anestetik

Nefarmakoloko leenje

1. Primena energije;
2. Vizuelni snimci;
3. Ledena maska;
4. Relaksaciona terapija;
5. Joga, meditacija;
6. Fizikalni tretman (akupunktura).

Nefarmakoloko leenje se koristi kada:

Pacijent preferira nefarmakoloke tretmane;

Slabo reaguje na specifine farmakoloke tretmane;
Postoje kontraindikacije za korienje lekova;
Je pacijentkinja u drugom stanju, planira to ili doji;
Je u prolosti esto koriena terapija analgeticima;
Postoji znaajni stres.
13
 Algoritam terapije migrene

Dijagnoza migrene

Edukacija pacijenta u pogledu opteg wellnes programa i izbegavanja

okidakih faktora

Procena ozbiljnosti glavobolje i stepena udruene Razmotriti

invalidnosti profilaktiku
farmakoterapiju

Udruenost sa teom muninom i povraanjem zahteva

predtretman antiemeticima: razmotriti upotrebu supozitorija,
parenteralnih ili intranazalnih oblika lekova

Blagi do umereni simptomi Ozbiljni simptomi

Jednostavni analgetici: acetaminophen, acetominaphen/aspirin/caffein

NSAIDS: aspirin, ibuprofen, naproxen

Kombinacija analgetika: midrin,

acetaminophen ili aspirin/butalbital/caffein

Triptani Dihidroergotamin i ergotamin tartarat

Kombinacija opiodnih analgetika, butorphanol sprej za nos

14
 Preventivna terapija

Odluka o primeni preventivne terapije zahteva saradnju lekara i pacijenta.

Napadi koji ne reaguju na akutnu, bez obzira na uestalost napada, mogu se tretirati
lekovima za preventivnu terapiju. Takoe, ukoliko postoji tendencija da uestalost
napada raste, bolje je poeti sa prevencijom. Postoji pravilo da jednu do dve
glavobolje meseno nije potrebno leiti, tri ili vie moemo leiti, dok bi pet ili vie
glavobolja trebalo definitivno leiti.

Uzeti u obzir postojee stanje pacijenta; neka stanja su ea kod osoba

koje pate od migrene: log, infarkt miokarda, Rejnoldsov sindrom,
epilepsija.
Izabrati lek koji utie na migrenu i vec postojeu bolest, ako je to
mogue, utvrditi da lekovi koji se koriste za leenje migrene nisu
kontraindikovani za druge bolesti.
Utvrditi da lekovi koji se koriste za druge bolesti ne pogoravaju
migrenu. Paziti se interakcija medju lekovima.

Lekovi koji se koriste u preventivnoj terapiji mogu se podeliti na lekove prvog i

drugog izbora.

Lekovi prvog izbora su:

Beta blokatori ( propranolol, timolol );
Antidepresivi ( amitriptylin );
Antikonvulzivi ( valproina kiselina i njeni derivati, topiramat ).

Lekovi drugog izbora su: NSAIL ( aspirin,

Beta blokatori ( atenolol, naproxen, ibuprofen,
metoprolol, nadolol ); ketoprofen );
Antikonvulzivi Serotoninski antagonisti;
( gabapentin ); Ostali ( Mg, vitamin B2,
Blokatori kalcijumskih feverfew, koenzim Q 10,
kanala ( nifedipin, hormonska terapija
verapamil, diltiazem ); estradiolom ).

15
 Lekovi prvog izbora

Beta blokatori

Propranolol i timolol- na osnovu brojnih studija su identifikovani kao lekovi prvog

izbora u preventivnoj terapiji migrene. Postoje ogranieni dokazi koji podravaju
korienje lekova drugog izbora ( atenolol, metoprolol, nadolol ). Neeljena
dejstva koja su povezana sa korienjem beta blokatora ukljuuju umor, muninu,
glavobolju, nesanicu i depresiju. Kontraindikacije za njihovu upotrebu su
patoloka stanja tipa astme, hipoglikemije, dijabetesa i hipotenzije. Beta blokatori
mogu posebno biti efikasni kod pacijenata sa prateim kardiovaskularnim
bolestima.

Antidepresivi

Amitriptylin je lek prvog izbora u prevenciji migrene i predstavlja jedini

antidepresiv sa verodostojnim dokazom koji podrava njegovu efikasnost za ovu
upotrebu. Rezultati studije u kojima je uporeivan amitriptylin sa propranololom
su pokazali da je propranolol efikasniji kod pacijenata sa pojedinanim tipom
migrene, dok je amitriptylin blagotvorniji za pacijente sa meovitim tipom
migrene. Takoe se koristi kod pacijenata sa komorbidnom nesanicom. Neeljena
dejstva su pospanost, dobitak na teini i antiholinergiki simptomi kao to su suva
usta. Ukoliko pacijent ne moe da tolerie neeljena dejstva amitriptylina, ostali
razliiti triciklini antidepresivi moda bi mogli biti uzeti u obzir. Rezultat jednog
probnog eksperimenta ( 18 ispitanika ) podrava korienje fluoksetina ( 10-40 mg
dnevno ) kao leka drugog izbora. Ne postoji dovoljno dokaza za korienje drugih
triciklinih antidepresiva i selektivnih serotoninskih inhibitora za prevenciju
migrene.

16
Antikonvulzivi

Valproina kiselina i njeni derivati se koriste u prevenciji migrene. Ovi lekovi

mogu smanjiti uestalost migrene za 50% ili vie, ali imaju visoku stopu nastanka
neeljenih dejstava. Neeljena dejstva su umor, munina, tremor, vrtoglavica i
dobijanje na teini. Zbog svoje teratogenosti valproina kiselina i njeni derivati ne
bi trebalo da budu korieni kod trudnica. Kontraindikacije za njihovu upotrebu su
bolesti pankresa, hronini hepatitis i ciroza jetre.

Utvreno je da doze od 50, 100 ili 200 mg topiramata ( lek prvog izbora u
prevenciji ) dnevno smanjuju uestalost migrene za 50 % ve u toku prvog meseca
terapije. Neeljena dejstva su umor, munina, anoreksija i parestezije. Vea
neeljena dejstva se javljaju sa dozom veom od 200 mg dnevno.

Specijalna upotreba kod dece

Identifikovan je jedan jedini koristan lek za prevenciju migrene kod dece

( propranolol ). U jednoj studiji pri maksimalnoj dozi propranolola od 60 mg dnevno
u 3 podeljene doze za decu koja imaju telesnu masu do 35 kg i 120 mg dnevno u 3
podeljene doze za decu koja imaju telesnu masu 35 kg ili vie je proizvela smanjenje
uestalosti glavobolje kod 2/3 dece.

Trudnoa

Preventivna terapija hronine migrene kod trudnica treba biti sprovedena

oprezno i zapoeta samo uz saglasnost pacijenta nakon dobijanja informacija o
proceni rizika. Fluoxetin, lek B kategorije treba uzeti u obzir. Ukoliko su potrebni
lekovi C kategorije kao sto su propranolol, amitriptylin, gabapentin, topiramat treba
uzeti u razmatranje. Labetalol 150 mg, 2x dnevno se pokazao uspenim u prevenciji
migrene tokom trudnoe. Valoproina kiselina i njeni derivati, kao i visoke doze
vitamina B2 mogu biti teratogeni i treba ih izbegavati u trudnoi.

17
 Pacijenti

Lek prvog izbora, bez kontraindikacija

Amitriptylin
Divalproex ili valproina kiselina
Propranolol ili timolol
Topiramat

Ako doza ne odgovara, posle dva do tri meseca, prilagoditi dozu sve dok se
ne postigne efekat

Ako inicijalni lek nije efikasan ak i u maksimalnoj dozi ili izaziva neeljene
efekte, probajte drugi lek prvog izbora

Ako nijedan lek prvog izbora nije efikasna probajte kombinaciju dva leka
prvog izbora

Ako nijedan lek prvog izbora nije efikasan, probajte lek drugog izbora ako
nema kontraindikacija:

Atenolol,metoprolol, Hormone therapy

nadolol Magnesium
Candesartan Lisinopril
Dihydroergotamine Naproxen
mesylate timed-release Verapamil
(DHE-45) Vitamin B2 ili coenzyme
Fluoxetine Q10
Gabapentin

18
19