АНАМНЕЗА

Генералије
Име, презиме, датум и место рођења, пребивалиште, брачно стање, деца, датум
хоспитализације
Главне тегобе
Само таксативно навести нпр:
Јак бол иза грудне кости, вртоглавица, губитак свести.
Садашња болест
Разрада главних тегоба, ближе објашњење и хронологија (датум почетка болести, прве
тегобе, редослед појава и тегоба)
БОЛ
Увек када се у анамнези наиђе на бол, било у садашњој болести или у анализи по
системима, чак и када није повезан са садашњом болести испитују се карактеристике бола:
*локализација
*пропагација
*јачина (на скали од 1 до 10)
*карактер (печење, жарење, пробадање, туп бол, ...)
*пратеће тегобе (повраћање, презнојавање, ...)
*трајање бола
*провокације (шта га изазива)
*да ли се јавља у миру или напору
*када је био први такав бол
*да ли га отклањају неки лекови
*да ли се мења на промену положаја
Анализа по системима
1. опште појаве (температура, малаксалост, презнојавање (да ли је зној био топао ли
хладан), свраб, промена телесне тежине)
2. респираторни систем (гушење при дисању, свирање, звиждање, промуклост, бол,
кашаљ, испљувак (количина, боја, изглед))
3. КВС (Замарање, гушење, лупање срца, прескакање, оток ногу, грчеви у листовима,
да ли зна какав му је крвни притисак, бол)
4. ГИТ (апетит, гађење, штуцање, жеђ, подригивање, мучнина, повраћање, горушица,
надутост, столица (уредност, боја, крв, слуз, конзистенција), бол)
5. УГТ (мокрење – уредност, број мокрења дневно, боја, тегобе, болови у крстима,
простата, број порођаја, број побачаја, менструација)
6. ЛКС ( кичмени стуб, отоци и болови у екстремитетима, покретљивост)
7. ЦНС (главобоља, вртоглавица, несвестица, заношење, нестабилан ход, зујање у
ушима, трњење, чула, да ли је било када у животу губио свест?, стрес)
8. кожа (појава оспе, повреде, хематоми, уједи (животиња, људи и инсеката), свраб,
жутица, ...)
Лична анамнеза
Алергије ( осетљивост на лекове, храну, контрастна средства - да ли је некад приметио
неку промену на кожи после примене неког лека, хране,...?), све болести до сада, операције,
повреде, претходне хоспитализације )
Породична анамнеза
Малигнитет, хередитет (болести срца и крвних судова, дијабетес, хемофилија,...),
туберкулоза, алкохолизам, душевне болести
Социо-епидемиолошка анкета
Да ли живи у кући или стану, снадбевање храном и водом (бунар или водовод?),
уклањање фекалија и отпадних вода (канализациона мрежа или септичка јама?), хигијенске
навике, алкохол, пушење, (како и колико), дрога; трансфузије и крвни деривати, стоматолошке
интервенције у последњих шест месеци, путовања у последња 3 месеца.
 СТАТУС
Стање свести
Да ли је будан, свестан, оријентисану простору, времену, и према личностима и вољан
и способан за сарадњу
Конституција
Телесна развијеност (слаба, средње, добра) и ухрањеност (слаба, средња, јака),
симетричност грађе тела
Покретљивост у постељи и субјективна оцена тежине болести
Нпр. Активно и пасивно покретан у постељи и одаје утисак лакшег болесника
Витални знаци
Пулс, респираторна фреквенција, ТА
Преглед коже
Пребојеност (иктерус-аниктеричан,субиктеричан, или иктеричан), оспа, крварења,
тургор, ожиљци, уједи, фебрилан/афебрилан, перутање, влажност , спајдер невуси , венски
цртеж , тумефакти ( код свих промена описати изглед, локализацију и величину)
Лимфне жлезде
Локализација, величина, болна осетљивост, еластичност, тврдоћа.
Глава и врат
Облик лобање, Валеове тачке; тип косматости, код одојчета изглед велике фонтанеле,
знаци хидроцефалуса; знакови спољашњег повређивања, очи (склере, зенице, коњуктиве);
нос ,уши-страни садржај, трагус; уста-гуша, крајници, зуби, непчани лукови, меко непце, језик;
Врат: симетричност, облик цилиндричан, покретљивост, штитаста жлезда, лимфне и пљувачне
жлезде.
Грудни кош
Облик, симетричност у грађи, респираторна покретљивост (респираторно обострано
покретан), палпација - иктус, фремитус, пекторилоквија, перкусија (одређивање граница)
плућних врхова и база, дисајни шум (нпр. дисајни шум нормалан без пропратних патолошких
шушњева ), срчана акција (нпр. срчана акција ритмична без шума)
Трбух
Изнад, испод, у равни грудног коша, површна и дубока палпација (асцитес, болна
осетљивост, тумефакти, јетра, слезина), венски цртеж, аускултација (цревна перисталтика,
ренална стеноза)
Екстремитети
Активна и пасивна покретљивост, болност, отоци, повреде
Нервни систем
Груб неоролошки преглед (менингеални знаци, укоченост врата, рефлекси) –
неуролошки преглед многи интернисти не спроводе.