Bakterijski meningitisi

Prof.dr Olgica Gajovi

Bakterijski meningitisi (BM)

Akutni bakterijski meningitis je zapaljenska
bolest mekih modanih opni, u kojoj je
glavni patoloki supstrat stvaranje gnoja u
subarahnoidnom prostoru. To je teka
bolest nepredvidivog nastanka,
progresivnog toka i neizvesnog ishoda sa
visokim rizikom od pojave komplikacija i
sekvela.

Faktori predispozicije BM
Prethodna oboljenja (hronine infekcije
sinusa, uha, bronha, plua)
Oteenja anatomskog integriteta CNS-a,
celularne odbrane i imunolokog sistema
Neuroloka, psihika i senzorna oboljenja

Etiologija BM
Hemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus grupe B
Listeria monocitogenes
Staphylococcus spp
Gram negativne baterije

Epidemiologija BM
Javlja se sporadino, retko u epidemijama
(meningokokni meningitis)
To je najee bolest dece (70% pripada
deci do 5 godina)
Postoji znaajna povezanost izmeu
uzrasta i etiologije
Pojava bolesti vezana je za povean broj
kliconoa u osetljivoj sredini (vie od 20%)

Patogeneza BM
Kolonizacija nazofarinksa i prolazak kroz
mukozne barijere
Preivljavanje u krvi i hematogena
diseminacija bakterija
Prolazak bakterija kroz hematoencefalnu
barijeru
Nastanak inflamacije u subarahnoidnom
prostoru

Kolonizacija nazofarinksa i prolazak

kroz mukozne membrane
Priljubljivanje bakterija na receptorska
mesta na epitelnim elijama nazofarinksa
Ukoliko su receptorska mesta blokirana
specifinim IgA antitelima, ne moe doi
do infekcije
Faktori virulencije bakterija (fimbrije
meningokoka)

Preivljavanje u krvi i hematogena

diseminacija
Sposobnost bakterija da se suprotstave
odbrambenim snagama organizma
Neadekvatna opsonizacija i fagocitoza
Nedostatak IgM i IgG anitela kod
neimunih, mladih osoba
Imunodeficijentna stanja (nedostatak
razliitih komponenti komplementnog
sistema)

Prolazak bakterija kroz krvnomodanu barijeru

Odvija se kroz horioidni pleksus bonih
modanih komora
Vezivanje bakterija za odreena receptorska
mesta na krvno-modanoj barijeri
Poveanje propustljivosti kapilara zbog
razmicanja endotelnih elija
Prolazak bakterija, leukocita, albumina i drugih
materija iz krvi u subarahnoidni prostor
Stvaranje prinflamatornih citokina

Nastanak inflamacije u
subarahnoidnom prostoru
Nedostatak imunoglobulina i komplementa u
CST
Najznaajniji dogaaj u toku BM je pojava
leukocita u cerebrospinalnoj tenosti
Leukociti aktivirani dejstvom citokina oslobaaju
vazoaktivne lipidne supstance metabolite
arahidonske kiseline
Poveanje intrakranijalnog pritiska
Poremeaj mozdanog metabolizma i modane
cirkulacije

Klinika slika BM
Infektivni sindrom - temperatura,
malaksalost, adinamija
Meningealni sindrom
Poremeaj svesti (somnolencija, sopor,
koma, konfuzno-delirantno stanje)

Meningealni sindrom
Meningealni sindrom ine kliniki simptomi
i znaci koji nastaju usled povienog
intrakranijumskog pritiska. Normalne
vtednosti IP odraslih osoba su 700-100 cm
vodenog stuba.
Intrakranijumski pritisak obezbedjuju:
zapremina cerebralne tenosi -150ml
zapremina mozga - 1400ml
intrakranijumski krvni volumen -75 ml

Meningealni sindrom
U normalnim i patolokim uslovima,
reciprone izmene zapremine CST i
intrakranijumskog krvnog volumena imaju
najvaniju ulogu u odravanju konstantnih
vrednosti IP.
Kompenzatorne mehanizmi: poveana
reapsorpcija CST iz subarahnoidnog u
vaskulni prostor, kolaps cerebralnih vena i
duralnih sinusa

Uzroci povienog IP
Poveana produkcija, usporena cirkulacija
ili reapsorpcija CST
Edem mozga (vazogeni, citotoksini,
intersticijumski)
Poremeaj autoregulacije cerebralne
cirkulacije, cerebralna vazomotorna
paraliza (vazodilatacija, poveanje
intrakranujumskog krvnog volumena i
poveanje cerebralnog krvnog protoka)

Posledice povienog IP
Smanjenje modanog perfuzionog pritiska
(MPP) koji predstavlja razliku izmeu
arterijskog i intrakranijumskog pritiska
Hipooksigenacija
Neuronsko oteenje

Meningealni simptomi i znaci nastaju used

povienog intrakranijumskog i
intraspinalnog pritiska na mozak i prednje i
zadnje korenove kimene modine.
Meningealni simptomi: glavobolja-uled
rastezanja mekih mozdanica koje su
bogate nervnim zavrecima, povraanje
zbog nadraaja centra za povraanje u
produenoj modini i opstipacija zbog
nadraaja vagusa

Meningealni znaci
Uoen vrat (zbog hipertonusa dorzalne ,
paravertebralne vratne muskulature)
Kernigov znak (usled hipertonusa dorzalne
paravertebralne lene i lumbalne muskulature)
Znak Brudzinskog (gornji i donji)
Napeta fontanela
Znaci pojaanog senzibiliteta (fotofobija,
hiperakuzija, hiperestezija, dermografizam)

Komplikacije BM
Oteenja kranijalnih nerava ( III, IV, VI, VII, VIII)
Fokalni neuroloki znaci
Konvulzije
Lokalizovana zapaljenja modanog parenhima
Oteenja centralnog motornog neurona
Poremeaj cirkulacije CSF
Kardiovaskularni poremeaji
Akutna respiratorna insuficijencija

Dijagnoza BM
CST je zamuena ili mutna
Veliki broj elijskih elemenata ( preko 2000
u mm3 i 90% su polimorfonukleari)
Proteinorahija vea od 2,2 g/l
Glikorahija sniena (manja od 1,9 mmol/l
pri normalnoj glikemiji)
Poviene vrednosti CRP, laktata, LDH
Kultura likvora

Diferencijalna dijagnoza
Oboljenja koja su slina na osnovu neurolokog
nalaza
* parameningealne infekcije (apsces mozga,
subduralni empijem, epiduralni apsces)
* neurohirurka i neuroloka oboljenja ( tumori,
SAH, maligni neuroleptini sindrom)
* intoksikacije (trovanja lekovima i hemijskim
sredstvima)
* teke infekcije (bakterijski endokarditis, tifus,
pneumonija)

Diferencijalna dijagnoza
Oboljenja koja su slina na osnovu nalaza
u likvoru
* Virusni meningitisi (Echo 9, HIV, HSV2)
* Tuberkulozni meningitis
* Neuroborelioza
* Leptospiroza
* Gljivini meningitis

Patoanatomski supstrat BM

Patoanatomski supstrat BM

Komplikacije BM-Apsces mozga

Terapija BM
Antimikrobna terapija
Antiinflamatorna
Antiedematozna
Simptomatska terapija
Kontrola vitalnih funkcija

Antimikrobna terapija BM
Ceftriakson 2X2gr ili cefotaksim 3x4gr
Vankomicin 2X1g
Rifampicin 600mg
ili
Meropenem 3X1g

Terapija BM
Antiinflamatorna - deksazon 0,6-0,8 mg/kg
na 6h, ibuprofen, pentoksifilin
Antiedematozna manitol, furosemid,
deksazon
Simptomatska-leenje konvulzija
(lorazepam ili diazepam), analgetici
Kontrola vitalnih funkcija (kod tekih
bolesnika sa konvulzijama i preteom
respiratornom insuficijencijom)

Prevencija BM
Hemoprofilaksa Hemophilus influenzae b
rifampicin (20mg/kg 4 dana)
Imunoprofilaksa Hemophilus influenzae b
Hemoprofilaksa meningokokne bolesti
rifampicin 600mg na 12 h, a za decu 10
mg/kg 2 dana ili
ceftriakson 250 mg a za decu 125 mg u
jednoj dozi

Hemofilusni meningitis
Bolest nastaje postepeno sa znacima
respiratornog oboljenja
esto se javljaju konvulzije, esto je
zahvaen VIII kranijalni nerv
Subduralne efuzije i sindrom neadekvatne
sekrecije ADH
Cefotaksim ili ceftriakson 10-14 dana

Pneumokokni meningitis
Predispozicija za pojavu oboljenja
Poinje naglo sa ukoenim
vratom,glavoboljom,konvulzijama i
poremeajem svesti
Cefalosporini III generacije, Vankomicin
ee sekvele
Smrtnost 25%

Meningokokna infekcija
Meningokokna bolest je teko, kontagiozno
infektivno oboljenje koje izaziva Neisseria
meningitidis, a koje se najee manifestuje
kao meningitis ili sepsa.

Etiologija
N. Meningitidis je gram-negativan diplokok, koji
ima polisaharidnu kapsulu i fimbrije, proteine
spoljanje membrane i vezikule u njoj,
lipooligisaharid (endotoksin), proteza sekretornih
imunoglobulina
U obojenom preparatu nalazi se intracelularno
(polimorfonuklearnim leukocitima)
Izdvojeno je 13 serogrupa, A, C, B, Y, W135

Kliconotvo,epidemiologija i
imunologija MI
Kliconotvo ( hronino, povremeno i
prolazno kliconotvo - >20%
Uslovi stanovanja i gustina smetaja
Pogodni klimatski uslovi (temperatura,
vlanost i strujanje vazduha
Supsaharijalna Afrika
Prenosi se kapljinim putem, direktno

Meningitisni pojas Afrike

Nazofaringealna kolonizacija
pripajanje meningokoka za epitelne elije
koje olakavaju fimbrije bakterija i
nedostatak specifinog sekretornog
imuniteta)
Potom sledi prolaz kroz fagocitne vakuole
epitelnih elija i dospevanje u submukozu,
gde bakterija dolazi u kontakt sa krvnim
sudovima

Bakterijemija
Sistemi odbrane: specifina antitela klase IgM i IgG,
sistem komplementa i fagocitoza
Prolifaracija bakterija sa oslobaanjem LPS
LPS se vezuje za LPS vezujue proteinei stvara
kompleks, koji se vezuje za CD14 receptore na
monocitima, makrofagnim elijama i PMN leukocitima,
kao i za slobodne CD14 receptore koji reaguju na
endotelnim elijama
Aktivacija elija i oslobaanje mdijatora zapaljenjske
reakcije (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, prostaglandini,
NO, faktor aktivacije trombocita, slobodni radikali
kiseonika)
Poremeaj koagulacije krvi

Poremeaj koagulacije krvi

Unutranji put LPS dovodi do aktivacije FXII i
prekalikreina i oslobaanja vazoaktivnih peptida, bradikinina
Spoljanji put nastaje usled aktivacije endotelnih elija i
ekspresije tkivnog faktora na njihovoj povrini, to dovodi do
aktivacije F VII
IL1 dovodi do poveanog stvaranja faktora aktivacije
trombocita (PAF) i njihovog lepljenja za endotel
Smanjena aktivnost antitrombina III i proteina C. Antitrombin
stvara kompleks kojim inhibira sve faktore koagulacije, osim
FVII. Protein C inaktivira dva kofaktora plazme Va i VIIIa,
usporavajui koagulaciju krvi.
Ove promene dovode do deponovanja fibrina i razvoj DIK,
ije su posldice intravaskularne tromboze i hemoragine
nekroze koe.

Patofizioloki poremeaji
Poveana propustljivost kapilara, gubitak tenosti iz
intravaskularnog prostora i vazodilatacija
Kompenzatorni odgovor na ove promene je ubrzanje
sranog rada i pojaanje kontraktilnosti, kao i
vazokonstrikcija krvnih sudova koe, splanhike regije i
bubrega, radi odravanja perfuzije vitalnih organa.
Ukoliko ovi mehanizmi ne zadovolje perfuzione i
metabolike potrebe razvija se hipoksija i acidoza uz
poputanje srca.
Hemodinamski kolaps i DIK lee u osnovi multiorganske
disfunkcije

Meningokokcemija
Oznaava oblik u kojem su dominantne klinike
manifestacije vezane za diseminaciju bakterija
krvnom strujom, a zahvatanje modanica je u
drugom planu ili nedostaje.
30-40% obolelih od MI
Klinike manifestacije variraju od relativno blagih
do ispoljenog oka sa multiorganskim
poputanjem i smrtnim ishodom.
Tranzitorna bakterijemija
Meningokokna sepsa

Klinika slika meningokokne sepse

Bolest poinje naglo temperaturom izmeu 3941 C, kojoj prethodi groznica, bolovi u miiima i
zglobovima, glavobolja, munina i povraanje
U vie od 75% sluajeva javlja se ospa po koi,
hemoraginog karaktera a nekada i
makulopapulozna ospa
Fulminantan tok Waterhouse-Friderichsen-ov
sindrom (smrtnost od 18-53%)

Kliniki pokazatelji loeg ishoda

Rasprostranjenost i brzina progresije
promena na koi
ok
Koagulopatija
Odsustvo menigitisa
Leukopenija
Bakterioloko-citoloka disocijacija (veliki
broj bakterija uz odsustvo elijskog
odgovora

Leenje meningokokne infekcije

Penicilin G (250 000Ij/kg) na 4 sata a za
odrasle 24 MIj dnevno 7-10 dana
Ceftriakson, cefotaksim u sluaju alergije
na penicilin
Hloramfenikol
Leenje koagulopatije- svee smrznuta
plazma 20 ml/kg u toku 20 minuta
Nadoknada antitrombina III i
rekombinantnog aktiviranog proteina C

Tuberkulozni meningitis
TBC meningitis je hronino zapaljenje
mekih modanica najee izazvano
humanim sojem tuberkuloznog bacila
M. Tuberculosis je aeroban, acidoalkoholo
rezistentan tapi. Raste sporo na
hranljivoj podlozi, razmnoavanje traje 1520 asova. Kultivie se na tenoj ili vrstoj
Lowensteinovoj podlozi, gde kolonije
postaju vidljive posle 4-6 nedelja.

Epidemiologija
Poslednjih godina poveava se uestalost
ekstrapulmonalne tuberkuloze zbog
pandemije HIV infekcije, ee primene
citostatika, kortikosteroida, to poveava
rizik reaktivacije latentne tuberkuloze.
Rizik za nastanak TBC meningitisa su loi
socioekonomski uslovi, malnutricija, uzrast
i genetski faktori.

Patogeneza TBC meningitisa

Nastaje hematogeom diseminacijom
mikroorganizama iz nekih ekstraneuralnih
tuberkuloznih ognjita, koja mogu biti aktivna ali
su esto kliniki inaparentna (nastala
prethodnom hematogenom diseminacijom, u
toku prealergijske faze plune primoinfekcije
Aktivacija tuberkuloznih ognjita u nervnom tkivu
i na meningama kod smanjenja odbrambenih
snaga organizma
Inflamatorni eksudat je najizraeniji na bazi
mozga, vaskulitis sa trombozama i ishemini
cerebralni infarkti, opstruktivni ili komunikantni
hidrocefalus

Klinika slika
Prvi,prodromalni stadijum postepen poetak
nespecifinih simptoma koji traje 2-3 nedelje.
Pacijenti su malaksali, imaju povienu
temperaturu, obilno se znoje, slab apetit
ponekad su razdraljivi (neuroloki nalaz je
uradn)
Drugi stadijum simptomi i znaci meningitisa,
oteenja kranijalnih nerava III, IV, VI i VII
ptoza, strabizam, anizokorija, paraliza facijalisa.
Mogu nastati hemipareze i hemiplegije, disfazija,
poremeaji funkcije bazalnih ganglija

Klinika slika
Trei stadijum nastaje poremeaj svesti,
znaci oteanja funkcije modanog stabla,
decerebraciona rigidnost, konvulzije,
multiple lezije kranijalnih nerava. Kod
neleenih bolesnika smrni ishod nastaje
najee izmeu 4. i 6. nedelje bolesti

Komplikacije TBC meningitisa

Hidrocefalus javlja se kod 30-80%
bolesnika
Poremeaj vida i sluha
Hemipareze
Tromboze vena ekstremiteta
Kardiocirkulatorna i respiratorna
insuficijencija

Dijagnoza TBC meningitisa

Klnika slika
Izolacija Kohovog bacila kulturom CST na
Lowensteinovoj podlozi (pozitivna u manje
od 50%)
CST je bistra ili opalescentna, 100-500
elija u mm, proteinorahija od 1-5g/l,
glikorahija je smanjena
Neuroradioloka ispitivanja

Diferencijalna dijagnoza
Virusni meningitis
Dekapitirani bakterijski maningitis
Meningitis izazvan spirohetama (borelia
burgdoferi, leptospire)
Meningitis u toku bruceloze i listerioze
Paraneoplastini meningitis
Neuroloke manifestacije u toku
sistemskih bolesti vezivnog tkiva

Terapija TBC meningitisa

Istovremena primena vie ATL zbog mogueg
prisustva prirodno rezistentnih sojeva, radi
spreavanja sekundarne rezistencije i postizanja
sinergistikog efekta.
Primenjuje se kratkotrajna, interminentna ema
koja se sastoji iz inicijalne, intenzivne faze kada
se ATL terapija primenjuje svakodnevno u toku 2
meseca i interminentne, pulsne faze kada se
lekovi primenjuju dva puta nedeljno u toku 7
meseci

5mg/kg tt

5mg/kg tt
maksim
300mg

<50 kg 450
>50 kg 600

10mg/kg max
600mg
600mg

Izoniazid
Rifadin

Pirazinamid

<50 kg 1,5g 35mg/kg

>50 kg, 22,5g

<50 kg
750mg,
Streptomicin
<50 kg 1g

20mg/kg

10-15mg/kg

<50 kg 3g
>50 kg 3,5g
<50 kg
750mg, <50
kg 1g

arine bakteriske infekcije u CNS

arine infekcije predstavljaju ograniene zone
inflamacije ili supuracije. Mogu biti lokalizovane
u modaom parenhimu i kimenoj modini.
Nastaju kao sekundardna oboljenja usled
hematogenog rasejavanja uzronika iz nekog,
ve postojeeg arita infekcije, u toku
bakterijemije ili sepse.
Uzronici mogu biti uneti u CNS direktno, putem
povreda ili hirurkih intervencija

Cerebritis i modani apsces

Cerebritis predstavlja ranu fazu u razvoju
arine infekcije u CNS-u, koja se moe
zavriti formiranjem modanog apscesa.
Kliniki znaaj cerebritisa je u injenici da
blagovremena DG i adekvatna terapija
mogu dovesti do potpunog izleenja, u
suprotnom moe doi do formiranja
modanog apscesa koji zahteva hirursko
leenje.

Patogeneza cerebritisa
Invazija i kolonizacija bakterija u endokranijumu i
spinalnom prostoru
Rana faza odvija se 1-3 dana, dominira aktivnost
bakterija i migracija neutrofila sa destrukcijom
modanih elija
Faza kasnog cerebritisa nastaje od 4-9 dana,
kada domonira edem, destrukcija modanog
tkiva i nekroza
Formiranje kapsule oko arita u periodu od 1013 dana
Modani apsces posle 14 dana

Lokalizacija cerebritisa i apscesa

Frontalne
Tempomporalne (hronini gnojni
Parijetalne regije mozga
U 5% sluajeva lokalizacija je u
modanom stablu
Multifokalni raspored kod sepse i
endokarditisa

Klinika slika
Glavobolja, povraanje i temperatura
Lezije i disfunkcije kranijalnih nerava
Hemipareza ili hemiplegija
Konvulzije, poremeaj svesti i edem papile onih
nerava
Frontalni region poremeaj shvatanja,
konfuzija
Modano stablo poremeaj cirkulacije i
radasrca, smetnje prilikom gutanja, poremeaji
disanja, duboka koma i ok

Dijagnoza
Klinika slika
Laboratorijski pokazatelji inflamacija
Hemokulture
Biohemijski pregled i kultura CST
CT
Magnetna rezonanca MR
RTG paranazalnih upljina i

Leenje cerebritisa
Ceftriakson, metronidazol i vankomicin
Ampicilin i hloramfenikol
Meropenem
Duina terapoje je 4-6 nedelja
Ako doe do formiranja apscesa vri se
neurohirurko leenje
Antiedematozna terapija
Antikonvulzivna

Subduralni empijem
Javlja se u 15-20% svih arinih infekcija
Gnojni proces se odvija izmeu tvrde
modanice i arahnoidee
Najea komplikacija hroninog otitisa,
sinusitisa i infekcije lobanjskih kostiju
Leenje antimikrobnim lekovima i
neurohirurka drenaa

Spinalni epiduralni apsces

Gnojenje se odvija izmeu spinalnih
delova tvrde modanice i kostiju kimenog
stuba
Najei uzronik Staphylococcus aureus
Klinika slika zavisi od nivoa lokalizacije
apscesa (radikularni bol, motorni i
senzorni deficit sa poremeajem funkcije
sfinktera)