Anemije

Medicinski fakultet UCG

2020.

Doc. Dr Lidija Banjac

 Definicija anemije

Smanjenje Hb < 2SD za uzrast

Problemi:

• 2,5% populacije spada u anemične osobe

• Postoje zdrave individue sa koncentracijom Hb < 2SD za

uzrast

• Individue sa koncentracijom na donjoj granici normale

mogu da imaju genetski potencijal za veće vrednosti
 Kriterijumi SZO za anemiju

Uzrast Hb (g/l)
6 mes. – 5 god. 110

5-12 god. 115

12-15 god. 120

Devojčice >15 god. 120

Dečaci >15 god. 130

Trudnice 110
 DONJA GRANICA NORMALNIH VREDNOSTI PARAMETARA
CRVENE LOZE U PERIFERNOJ KRVI DECE

Uzrast Hb HCT Er. MCV

(g/dL) (%) (1012/L) (fL)

1. nedelja 13,5 42 3,9 88

2. nedelja 12,5 39 3,6 86
1. mesec 10.0 31 3,0 85
2. mesec 9,0 28 2,7 77
3-6 meseci 9,5 29 3,1 74
0,5-2 god. 10,5 33 3,7 70
2-6 god. 11,5 34 3,9 75
6-12 god. 11,5 35 4,0 77
12-18 god.-devojčice 12,0 36 4,1 78
12-18 god.-dečaci 13,0 37 4,5 78
 ERITROCITI

• 7 – 8 µm
• bikonkavan oblik
• ⅓ centra bleđe obojena
• crvenkasto-smeđa boja
 Opšte pojave u anemiji

• simptomi i znaci - posledica tkivne hipoksije i

kompenzatornih mehanizama

• Vazokonstrikcije kapilara - bledilo vidljivih sluznica i

kože.
• Porast SF i MV - ponekad se čuje sistolni šum
• Gubitak apetita i mučnina - ishemija organa za
varenje.
• Osećaj zamora - nedostatak gvožđa u različitim tkivnim
enzimima.

• Znaci šoka - naglo nastala anemija (iskrvarenja)

 Simptomi i znaci akutne anemije – gubitka
eritrocita
• Šok (hemoragijski):
 Distres
 Tahipnea
 Bledilo

• Diskretni - mogu se prevideti (ako se ne traže)

• Očigledna kardiovaskularna insuficijencija sa:
- tahipneom,
- hipotenzijom,
- hladnim ekstremitetima,
- slabim pulsom,
- letargijom,
- poremećajem srčanog rada (tek pošto je izgubljeno
>25% volumena krvi)
 Druge pojave u anemiji

• Povećana sklonost ka infekcijama

• Kognitivni deficit (trajan?)

 Patofiziološka podela anemija
• Anemije zbog smanjenog stvaranja eritrocita
- Aplastična anemija
- Čista eritrocitna aplazija: kongenitalna –Dajmond-Blekfan sindrom, stečena –
prolazna eritroblastopenija dece
- Infiltracija ili oštećenje kostne srži
- Smanjena produkcija eritropoetina: hronične infekcije, bubrežna insuficijencija,
pothranjenost
• Anemije zbog poremećaja sazrevanja i neefektivne eritropoeze
- Nedostatak gvožđa
- Talasemija i hemoglobinopatije
- Nedostatak folne kiseline i/ili vitamina B12
• Hemolizne anemije
- Talasemija i hemoglobinopatije
- Poremećaj opne eritrocita – Nasledna sferocitoza, nasledna eliptocitoza
- Poremećaj enzima eritrocita – Deficit piruvat-kinaze, deficit glikoza-6-fosfat
dehidrogez.
- Autoimuna hemolizna anemija
 Patofiziološka podela anemija
1. Anemije zbog smanjenog stvaranja eritrocita
- Aplastična anemija
- Čista eritrocitna aplazija: kongenitalna –Dajmond-Blekfan sindrom, s tečena –
prolazna eritroblastopenija dece
- Infiltracija ili oštećenje kostne srži
- Smanjena produkcija eritropoetina: hronične infekcije, bubrežna insuficijencija,
pothranjenost
2. Anemije zbog poremećaja sazrevanja i neefektivne eritropoeze
- Nedostatak gvožđa
- Talasemija i hemoglobinopatije
- Nedostatak folne kiseline i/ili vitamina B12
3. Hemolizne anemije
- Talasemija i hemoglobinopatije
- Poremećaj opne eritrocita – Nasledna sferocitoza , nasledna eliptocitoza
- Poremećaj enzima eritrocita – Deficit piruvat-kinaze, deficit glikoza-6-fosfat
dehidrogez.
- Autoimuna hemolizna anemija
 2. Anemije zbog poremećaja sazrevanja
i neefektivne eritropoeze

Anemija izazvana nedostatkom

gvožđa
ANEMIJA USLED NEDOSTATKA GVOŽĐA

Hipohromija, mikrocitoza i anizocitoza

MEGALOBLASTNA ANEMIJA

Perniciozna anemija
 UČESTALOST AING SE NE
SMANJUJE

PREVALENCA

RAZVIJENE
ZEMLJE 10 %
25-40%
ZEMLJE U
RAZVOJU, NIŽI
SOCIJALNI SLOJEVI
 Metabolizam gvožđa

• Hgb 65%
• Mioglobin 4%
• Enzimi 1%
• Transferin 0,1%
• Feritin i hemosiderin – ostatak (~ 30%)
• dnevno se gubi mala količina gvožđa,
(deskvamacija ćelija crevne sluzukože).
 Metabolizam gvožđa u 1. godini

• Dete dobija gvožđe od majke (pp.u poslednjem mesecu

trudnoće) – anemija majke, krvarenje u toku porođaja,
prevremeno rođenje
• Intenzivna eritropoeza fetusa, smanjuje se po rođenju
• Konc. Hb opada i dostiže najniže vrednosti oko 8.ned.
(trimenonska anemija).
• Od 4.–6. mes. istrošeni depoi gvožđa
• Od tog trenutka koncentracija Hb zavisi od unosa gvožđa
hranom.
• Dodavanje gvožđa ishrani je neophodno.
 Etiologija i patogeneza

• Uzroci:
- nedovoljan unos gvožđa
- hronično krvarenje

Okultno krvarenje (ulkus, Mekelov divertikulum

polipi, crevni paraziti, plućna hemosideroza,
nelečena celijačna bolest)
 Prevencija u 1. god. života
(zlatno pravilo)

Doneseno dete Prematurus

•1mg/kg max 10mg •2-4mg/kg max 15mg

(eventualno Fe u (eventualno Fe u
adaptiranom mleku) od adaptiranom mleku) od
puna 4 ili punih 6 meseci puna 2 meseca

Potrebe za gvožđem:
- nakon 2. god.10mg dnevno
- u adolescenciji oko 18mg dnevno
 Lečenje AING
• FeSO4 u dozi od 3mg/kg – jedna ili 2 doze, najbolje ujutro, 30min.pre
obroka, nikako sa mlekom ili čajem.

• Ako se loše podnosi (mučnina, dijareja), može se dati i u toku obroka.

• Dodavanje folata, vitamina C, povećava cenu, ali ne i efekat leka.

• Parenteralna primena Fe samo kod bolesnika na TPI

• Porast Hb nakon parenteralne primene Fe ne nastaje brže nego nakon

peroralne primene.

• Davanje leka treba prekinuti kada je dete u infekciji, a po prestanku

simptoma, nastaviti.

• Ukoliko se prekine ranije, neće doći do popune depoa Fe, anemija se

opet pojavi.
 Lečenje i profilaksa
• Neke aminokiseline, vitamin C, fruktoza, kao i laktati, piruvati
i sukcinat povećavaju apsorpciju gvožđa.
• U biljnoj hrani ima dosta gvožđa, ali apsorpcija nije efikasna,
ometaju je oksalati, fosfati i polifenoli (u povrću) ili fitati (u
žitaricama), koji sa gvožđem stvaraju nerastvorljive
komplekse.
• Tanin iz čaja takođe ima negativan učinak na apsorpciju
gvožđa.
• Kalcijum i karbonati iz mleka i mlečnih proizvoda takođe
ometaju apsorpciju gvožđa.
• Začin origano je inhibitor apsorpcije gvožđa.
 Dijagnostičko terapijski pokušaj

• Dijagnostičko-terapijski pokušaj gvožđem

je pozitivan ukoliko:

nakon mesec dana uzimanja gvožđa u

dozi od 3mg/kg TM dođe do porasta
Hb za 10g/L, tj. do porasta Hct za 3%
 Razlozi za visoku učestalost AING

• Lekar ne savetuje adekvatnu ishranu

i prevenciju
• Loše podnošenje leka
• Brzo odustajanje od leka zbog lošeg
kontakta lekar-roditelj
• Ekonomski razlozi
Hemoglobinopatije i
talasemija
Doc. dr Lidija Banjac
 Hemoglobin

• Funkcija – transportni molekul

- O2 iz pluća u tkiva
- CO2 iz tkiva u pluća

• Struktura – tetramer sastavljen iz 2 para nejednakih

polipeptidnih lanaca
- Alfa tipa – alfa i zed
- Beta tipa – beta, delta, gama, epsilon (α, β, γ, δ)
 Hemoglobinopatije: Definicija

• Nasledni poremećaji Hb

• Defekat na nivou DNK (α/β – globinski lokusi).

• Kvalitativni - struktura Hb lanaca abnormalna –

hemoglobinopatije i hemoglobinske varijante
• Kvantitativni - stvaranje α ili β polipeptidnih
lanaca smanjeno – talasemije
 Hemoglobinopatije i hemoglobinske varijante -
podela

Poremećaji strukture i funkcije Hb:

• Nestabilni hemoglobini – kongenitalna hemolizna
anemija sa Heinz telašcima
• Hemoglobini sa izmenjenim afinitetom za O2
• M hemoglobini
 Talasemije

• Definicija: Sinteza jednog ili više globinskih lanaca je

snižena ili odsutna
• Redukovana sinteza α globinskih lanaca = alfa
talasemije, β tipa = beta talasemije

• Geografska distribucija: Mediteran, Afrika, Bliski istok,

Indijska, jugoistočna Azija, Malezija, Indonezija.
 Beta-talasemija

• Smanjeno stvaranja β-lanaca - smanjuje se HbA, povećava

HbA2 i HbF
• Perif. razmaz - mikrocitoza i hipohromija

• U Er višak α lanaca – menja oblik Er, uzrokuju hemolizu i

ometaju maturaciju eritroblasta (Rct su sniženi).

• Smanjenje Hb i mase Er - pojačano lučenje eritropoetina

-hematopoeza u svim kostima.

• Zbog anemije Fe se pojačano resorbuje iz Git-a

• Nataloženo Fe u parenhimskim organima.

 Talasemije – Beta talasemija major
• Najteži oblik bolesti
• Početak 3.-12. mes. – vreme prelaska fetalnog (HbF) na
adultni hemoglobin (HbA)
• Teška hemolizna anemija, hepatosplenomegalija
• Stalna potreba za transfuzijama
• Skeletne promene: Čeono ispupčenje, hiperplazija maksile
• Mikrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza, target ćelije,
normoblasti
• Elektroforeza Hb: snižen HbA, povišen HbF, različiti nivoi
HbA2
 Talasemije: Lečenje

• Transfuzija koncentrovanih eritrocita (>120/L)

• Helacija (lekovi koji vezuju Fe i izazivaju

njegovo izlučivanje putem urina i žuči).
• Splenektomija

• Transplantacija matičnih ćelija hematopoeze

 Methemoglobinemija

• Defekt transporta O2
• U methemoglobinu Fe je u feri (Fe3+) stanju pa ne
može da prenosi (otpusti) O2
• Normalno < 1% methemoglobina

• Podela:
- Kongenitalna:
Kongenitalna M hemoglobini, deficijencija enzima
- Stečena:
Stečena toksična
 Stečena methemoglobinemija

Odojčad su ugroženija zbog fiziološki sniženih nivoa enzima

citohrom-b5 i citohrom-b5 reduktaze

Prouzrokovači:

• Nitriti (nastali iz nitrata iz đubriva dospelih u bunarsku vodu, ili

nitrat-reduktazom iz nekuvanog spanaća ili endogenim nitritima
kod enterokolitisa)
• Dezinficijensi, anilinske boje
• Vitamin K3
• Benzokain u preparatima za desni
• Metoklopramid
 Stečena methemoglobinemija

Veća deca:
• Preterana upotreba lekova (Paracetamol, Fenacetin,
fenazopiridin, Dapson, Nitroprusid, Lokalni anestetici, Amil nitrat)
• Trovanje ugljen-monoksidom (CO ima 200x veći afinitet za Hb
nego O2, poluživot ove veze je 5h)

Lečenje:
• Za methemoglobin >40% i simptomatske bolesnike:
• Metilen plavo 1-2mg/kg, ako se methemoglobin ne normalizuje
za 1h ponoviti
Urođene hemolizne anemije

Doc. dr Lidija Banjac

 HEMOLIZNA ANEMIJA

Normoblasti, polihromatski makrociti i

sferociti
 Urođene hemolizne anemije: Podela
• Hemoliza - skraćenje životnog veka Er (norm. 120 dana).
• U kostnoj srži se intenzivira eritropoeza (perif. krv. Rct).
• U krvi povećani: indirektnog bilirubin, LDH i serumsko Fe

• Korpuskularne - uzrok hemolize u samom Er, kao što su

defekti opne, enzima i hemoglobina
• Ekstrakorpuskularne - ako je Er uništen faktorima koji ne
vode poreklo od njega
 Urođene hemolizne anemije: Podela

• Poremećaji opne crvenih krvnih zrnaca:

- Nasledna sferocitoza, eliptocitoza i ostali slični
poremećaji
- Stomatocitoza
• Poremećaji enzima eritrocita – nasledne nesferocitne
anemije:
- Embden-Myerhof put (produkcija ATP): deficit piruvat-
kinaze
- Heksozno-monofosfatni šant (produkcija NADPH):
deficit G6PD
Poremećaj oblika kod membranopatija

Sferocitoza

Eliptocitoza

Stomatocitoza
Hemoliza: znaci, simptomi i laboratorijske analize

• Životni vek Er ↓ = anemija

• Eritropoeza↑ = ↑ retikulociti

• ↑LDH, ↑serumsko Fe ↑indirektni bilirubin

• Hemoglobinurija – crvenkast urin

• Hronična hemoliza → uvećana slezina, žučni kamenci

• Hereditarna hemolizna anemija → produžena

neonatalna žutica
 Nasledna sferocitoza

• Sferocit nastaje usled defekta belančevina opne Er,

najčešće spektrina
• Učestalost 1: 5000 (nasleđ. AD 75%, ostalo AR)
• Klinička prezentacija različita: anemija, splenomegalija,
hiperbilirubinemija, žučni kamenci, aplastične krize (Parvo
B 19), neonatalna hiperbilirubinemija
• Laboratorijske analize: normohromna anemija sa
retikulocitozom i sferocitima na razmazu periferne krvi,
snižena osmotska rezistencija;
• Hemoliza ekstravaskularna, agravirana virusnim
infekcijama
• Lečenje: splenektomija
 Nasledna sferocitoza: Podela

Blaga Umerena Teška

Hb g/L ≥110 80-110 60-80

Ret (%) 3-8 ≥6 ≥10

Bilirubin 20-35 ≥35 ≥50

mikromol/l
Klinička Ø Splenomegalija, Isto +
slika žučni kamenci, zavisnost od
bledilo transfuzija
 Poremećaj enzima eritrocita
Deficit piruvat-kinaze

• Redak poremećaj, AR nasleđivanje

• Anemija, žutica i splenomegalija

• Hemoliza ekstravaskularna

• Hiperbilirubinemija NN

• Osmotska rezistencija normalna, sferocita nema

• Terapija: splenektomija, supstituciona terapija

 Deficit piruvat-kinaze: Lečenje

• Folna kiselina
• Transfuzije konc. eritrocita
• Splenektomija (+ holecistektomija) prethodno
vakcinacija protiv meningokoka, pneumokoka i
hemofilusa influence b
• Penicillin profilaktički (1/3 terapijske doze) - do
adolescencije
• Pisani savet za slučaj infekcije
 Deficit glukozo-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD)

• Učestalost u Mediteranu 3% (češće)

• Nasleđivanje X-vezano

• Krize hemolize u oksidativnom stresu (infekcije, hrana)

• Intravaskularna hemoliza

• Hiperbilirubinemija NN

• U teškim oblicima moguće ponavljane infekcije

Autoimuna hemolizna anemija
(AHA)
Doc. dr Lidija Banjac
AUTOIMUNA HEMOLIZNA ANEMIJA SA HLADNIM
ANTITELIMA

Autoaglutinacija eritrocita
 Autoimuna hemolizna anemija (AHA)
• Stečena hemolizna anemija posredovana autoantitelima.
• Najčešće <4 god.
• Kod male dece - idiopatska
• Kod starije dece - udružena sa dr. oboljenjima: maligna
oboljenja, sistemske autoimune bolesti, imunodeficijencije,
infekcije (mikoplazma pneumonije i virusi) i upotreba lekova
(cefalosporini).
• Klinička slika – akutni (perakutni): brz pad Hb, bledilo i
žutica, kod 10% bolesnika srčane insuficijencije i šoka
(smrtni ishod).
• Hronični tok se ređe se viđa.
• Hemoliza je po pravilu ekstravaskularna.
 Autoimuna hemolizna anemija (AHA)

• Dijagnoza:
Dijagnoza poz. dir. Coombs test (At vezana na površinu Er)
„topla antitela“.

• Lečenje:
- kortikosteroidi,
- visoke doze iv imunoglobulina,
- imunosupresivna th
- splenektomija je sve ređe indikovana.
Aplastična anemija

Doc. dr Lidija Banjac

 Aplastična anemija
• Aplastična anemija - pancitopenija sa dominantim ispoljavanjima
usled zahvatanja crvene loze.
• Aplastična anemija može biti urođena ili stečena.

STEČENA APLASTIČNA ANEMIJA

• Idiopatska (jonizujuće zračenje, lekovi, toksini, virusi)
• Imunološki posredovana destrukcija matičnih ćelija hematopoeze.
• Lab.ispitivanja: retikulociti ↓, MCV ↑, RDW, Le i Tr norm.
• Dg: biopsija kostne srži
• Lečenje:
- transplantacija matičnih ćelija hematopoeze
- imunosupresivna terapija (ako nema srodnog davaoca)
 Fankonijeva anemija
• Najčešće: 6-10 god.
• mutacija u genima koji regulišu mehanizme popravke oštećenja DNK
• autozomno recesivno
• Dg analizom genskih mutacija

• Kliničko ispoljavanje:
- kožne promene u vidu mrlja boje bele kafe,
- nizak rast,
- mikrocefalija, široka baza nosa, epikantus, mikrognatija,
- abnormalnosti palca na ruci,
- anomalije bubrega i gonada, srca, Git-a, razvojne anomalije itd.
• Lečenje:
- transplantacija matičnih ćelija hematopoeze
- androgeni (privremeno poboljšanje)
Fankonijeva anemija – AR AA+ anomalije (bubrega i druge)
 Eritrocitna aplazija
Dajmond-Blekfanov (Diamond-Blackfan) sindrom
- urođeni poremećaj eritropoeze
- u prvim mesecima života
- teška normocitna, normohromna anemija
- odsustvo retikulocita
Terapija:
Terapija kortikosteroidi, androgeni i transplantacija
matičnih ćelija hematopoeze.
Prolazna eritroblastopenija
- nakon virusnih infekcija
- kod starije dece
Terapija: nije potrebno - spontani oporavak eritropoeze.
Ts Er ne treba davati, sem kod jako niskih vr. Hb
 Indikacije za koncentrovane eritrocite

• Obezbeđivanje dodatnog
kapaciteta za prenošenje O2
kada je ograničen Plazma
• Sama anemija nije
indikacija
• Hemioterapija, AA Hgb<8 Trombociti

• Anemija usled nedostatka

Fe, prolazna
eritroblastopenija Hgb<4.0 Eritrociti
 RAZMAZ PERIFERNE KRVI

• Tehnika!
• Kvalitetan razmaz kapi krvi-
idealna kap
• Standardna bojenja
• Specijalna bojenja npr.
(bojenje retikulocita)

May-Grünwald / Giemza [MGM]

 • Najmlađa ćelija bez jedra
u eritrocinoj lozi
RETIKULOCITI • “retikulin” - preostala
rRNK
• 20% veći od eritrocita
• 0,2 - 2% (NN 2-6%)

Bojenje novim
metilenskim plavim
 ŠIZOCITI
(fragmentirani eritrociti)

•Kriza hemolize
•HUS
•DIK
POLIHROMAZIJA