ULKUSNA BOLEST

Peptiki ulkus predstavlja grupu ulcerativnih

bolesti gornjeg dela gastrointestinalnog sistema, koje se prvenstveno lokalizuju u proksimalnom delu duodenuma i elucu i u ijoj patogenezi najznaajnije mesto pripada dejstvu HCl i pepsina na njihovu sluzokou.

Ulkus

(grizlica, ir) predstavlja okrugli ili linearni defekt sluzokoe koji zahvata celu debljinu epitela i dopire ispod njega (nekad dosee do tunica muscularis propria).

Erozija plie oteenje

sluzokoe koje zahvata samo epitel.

Lokalizacija
Nastaje u onim delovima GIT-a koji su u fiziolokim uslovima izloeni delovanju HCl i pepsina ili u patolokim uslovima dolaze u dodir sa ovim agresivnim iniocima. Peptiki ulkus se najee javlja na: Poetnom delu duodenuma (prvih nekoliko centimetara) Maloj krivini eluca, na njenom antralnom kraju Donjem delu ezofagusa, gde dolazi do refluksa eludanog sadraja (ree) Mestu gastro-jejunostomije (marginalni ulkus)

Patogeneza
Proces ulcerogeneze pokree poremeaj ravnotee izmeu nivoa sekrecije eludanog soka i stepena zatite koji prua barijera na nivou mukoze u elucu i duodenumu, kao i stepena neutralizacije eludanog soka duodenalnim sokom.

Peptiki ulkus moe biti izazvan na dva naina:

Luenjem vika hlorovodonine kiseline i pepsina u eludanoj mukozi. Poremeenom gastroduodenalnom mukoznom barijerom koja vie nije u stanju da se suprostavi erozivnom dejstvu kompleksa hlorovodonina kiselina pepsin.

AGRESIVNI FAKTORI: HCl Pepsin ODBRAMBENI MEHANIZMI SLUZOKOE:

Sluz Bikarbonatni jon Prostaglandini Mukozna barijera Mikrocirkulacija sluzokoe

AGRESIVNI (ulcerogeni) FAKTORI

HCl
sekretuju parijetalne elije koje su smetene u gastrinim lezdama sluzokoe tela i fundusa eluca. Mnogobrojni hemijski, nervni i humoralni faktori utiu na regulaciju sekrecije HCl. Gastrin je stimulator kisele eludane sekrecije, a oslobaa se u cirkulaciju iz sekretornih granula G-elija pilorusnih lezdi koje se nalaze u antralnom delu eluca. Histamin je glavni stimulator kako holinergike tako i gastrinske sekrecije HCl u parijetalnim elijama. Antagonisti H2 receptora (cimetidin, ranitidin, panotidin, nizatidin) inhibiu bazalno luenje kiseline, a takoe i sekreciju kiseline izazvanu stimulacijom gastrinom, histaminom, hipoglikemijom, vagusnom stimulacijom ili hranom.

lezde

Gde se nalaze

Produkti Poveana

Proizvodnja Smanjena
Viak HCl u antrumu Hiperglikemija Masnoe Hipertonini rastvori Sekretin Vagotomija

Parijetalne . (gastrine l.)

Fundus Korpus

HCl Unutranji faktor

Hrana Proteini Gastrin Kalcijum Histamin Acetil-holin Sekretin Pentagastrin Histamin Holinergici Mehanizmi nepoznati

Glavne . (gastrine l.)

Korpus

Pepsinogen

Mukozne . Pilorusne l. G-elije

Fundus, Antrum Pilorus Antrum

Sluz Sluz, Pepsinogen Gastrin

Vazovagalni refleks Kontakt hrane Proteini Kalcijum Alkalije

Viak HCl u antrumu

AGRESIVNI (ulcerogeni) FAKTORI

PEPSIN

Glavne elije korpusnih lezdi sekretuju prekursore pepsina pepsinogen I i II. Dejstvom HCl u lumenu eluca, prekursori se pretvaraju u pepsin koji proteolitikim dejstvom moe otetiti sluzokou eluca i duodenuma. Njegova maksimalna proteolitika aktivnost postie se pri pH 1,5-2, a progredijentno se smanjuje pri poveanju pH preko 4.

ODBRAMBENI MEHANIZMI SLUZOKOE

Sluz je u elucu prisutna u gastrinom soku u vidu solubilne frakcije i u vidu nesolubilnog gel-sloja (0,6mm), koji prekriva povrinu eludane sluzokoe. Intaktan mukusni gel onemoguava redifuziju H+ jona te na taj nain spreava oteenje elija eludane sluzokoe. sekretuje se iz gastrinih epitelnih elija, spreava redifuziju H+ jona iz eludanog lumena. povrinske epitelne elije i njihove vrste intercelularne veze predstavljaju nepropustljivu barijeru za redifuziju H+ jona iz lumena eluca.

Bikarbonatni jon

Mukozna barijera

ODBRAMBENI MEHANIZMI SLUZOKOE Mikrocirkulacija sluzokoe

njenim smanjenjem dolazi do redifuzije jona H+ iz lumena eluca, to izaziva oteenje sluzokoe.
stimuliu sekreciju mukusa i bikarbonata, odravaju normalnu mikrocirkulaciju sluzokoe, znaajni su za odravanje integriteta barijere eludane sluzokoe, i za obnavljanje epitelnih elija sluzokoe nakon oteenja (citoprotektivni efekat), inhibiraju sekreciju HCl i gastrina.

Prostaglandini

ETIOLOKI FAKTORI

GENETSKI FAKTORI

FAKTORI OKOLINE

ETIOLOKI FAKTORI
GENETSKI FAKTORI Pojava ulkusa kod jednojajanih blizanaca. Pozitivna porodina anamneza kod 20-50% bolesnika sa duodenalnim ulkusom. ee ispoljavanje duodenalnog ulkusa u nosilaca 0 krvne grupe (nesekretori AB antigena krvnih grupa u gastrinom soku).

ETIOLOKI FAKTORI FAKTORI OKOLINE Puenje nikotin blokira bikarbonatnu sekreciju pankreasa, izostaje neutralizacija HCl u duodenumu. Alkohol direktno oteuje sluzokou eluca i stimulie sekreciju HCl i gastrina. Kafa prisustvo malih peptida i aminokiselina u kafi stimulie sekreciju gastrina. Stres znaaj psihikih faktora u patogenezi peptikog ulkusa i dalje kontroverzan.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

U SAD se godinje proda NSAIDs u vrednosti 4,8 milijarde dolara. Ulkus dobije 3 4% korisnika, a perforaciju ulkusa 1,5%. 20.000 bolesnika godinje umre u SAD zbog gastrointestinalne hemoragije uzrokovane NSAIDs. Nema sigurne doze NSAIDs (ak i 50 mg aspirina).

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

NSAIDs smanjuju produkciju prostaglandina u eludanoj sluzokoi. Acetil salicilna kiselina i mnogi NSAIDs - u kiseloj sredini ne disociraju i rastvorljivi su u lipidima te prolaze kroz membranu elija eludane sluzokoe i dovode direktno do njenog oteenja.

Helicobacter pylori
Glavni uzrok peptikog ulkusa je hronina inflamacija izazvana sa Helicobacter pylori. Prenoenje sa osobe na osobu je oralno-oralnim ili fekalno-oralnim putem. Gram negativni tapi, koji se nalazi u dubljim slojevima mukoznog gela koji pokriva gastrinu sluzokou ili izmeu mukoznog gela i sluzokoe. Nastanjuje antrum, ali migrira u proksimalne delove eluca.

Produkuje: ureaze proteaze citotoksin

H. Pylori opstaje u kiseloj eludanoj sredini jer sekretuje ureazu koja razlae ureu do amonijaka koji onda vezuje H+.

 H. Pylori dejstvom svojih enzima razlae mukus i otvara put prodoru kiseline do sluzokoe. Oteenje sluzokoe delovanjem kiseline i samog infektivnog agensa dovodi do razvoja lokalnog inflamatornog odgovora. Toksini sojevi produkuju vakuolizirajui citotoksin (VacA) i sintetiu protein A koji je vezan za citotoksin (Citotoxin associated protein A, CagA). VacA se vezuje za receptore na membranama epitelnih elija eluca koji aktiviraju tirozin fosfatazu. Promena u fosforilaciji belanevina uzrokuje odvajanje epitelnih elija od bazalne membrane i nastanak ulkusa.

Hipoteze o mehanizmu nastanka peptikog ulkusa

duodenuma usled infekcije eluca sa H. Pylori:

Gastrina metaplazija u duodenumu.

Infekcija H. Pylori dovodi do poveane sekrecije eludane kiseline, te poveanja aciditeta i u duodenumu i nastanka oteenja sluzokoe. Infekcija H. Pylori dovodi do smanjenog stvaranja bikarbonata u duodenumu.

U preko 95% sluajeva lokalizovan je u bulbusu. ei je kod mukaraca. 3-4x je ei od eludanog ulkusa. U patogenezi dominantna je hipersekrecija agresivnih faktora (HCl i pepsina).

DUODENALNI ULKUS

NORMALNI BULBUS DUODENUMA

TIPINI ULKUS DUODENUMA

DUODENALNI ULKUS
Najei simptom je bol u epigastrijumu. Bol (u vidu peenja, probadanja, titanja, teine...) se javlja na prazan eludac (90min-3h nakon obroka, esto posle ponoi).

Bolovi prestaju na unoenje hrane ili antacida.

Munina, gaenje i povraanje kiselog sadraja mogu pratiti bolove. Bolovi traju nekoliko dana, nedelja, meseci, a periodi remisija vie meseci do nekoliko godina.

ELUDANI ULKUS
Najee lokalizovan u antrumu, i to na maloj krivini eluca. U formiranju eludanog ulkusa dominantno je oteenje odbrambenih faktora mukoze eluca.

Pacijenti sa eludanim ulkusom imaju normalne ili sniene vrednosti luenja HCl.

ELUDANI ULKUS
Bol u epigastrijumu poinje ili se pojaava sa unoenjem hrane, uz oseaj pritiska i nadutosti trbuha posle jela. Munina, gaenje i povraanje se ree ispoljavaju nego u bolesnika sa duodenalniom ulkusom.

Gubitak na telesnoj teini izazvan anoreksijom ili izbegavanjem unoenja hrane koja izaziva ili potencira bolove u trbuhu.

KOMPLIKACIJE
KRVARENJE

PERFORACIJA
PENETRACIJA STENOZA

Dananji stav gastroenterologa je da eludani ulkusi maligno ne alteriu. Dijagnostikovanje karcinoma na mestu prethodnog ventrikularnog ulkusa, ukazuje na greku u poetnoj fazi dijagnostike.

Zollinger-Ellison-ov sindrom (gastrinom)

Oblik ulkusne bolesti povezan s gastrinomom. Gastrinom je tumor -elija pankreasnih Langerhansovih ostrvca, koji produkuje ogromne koliine gastrina. Dolazi do luenja velikih koliina HCl, koja uzrokuje razvoj brojnih eludanih i duodenalnih ulkusa. Tipino za ovu bolest je hiperhlorhidrija i istovremeno prisustvo duodenalnih i eludanih ulkusa.

Terapija ulkusne bolesti

1. Lekovi koji uklanjaju agresivnih faktora tetno dejstvo

2. Lekovi koji jaaju odbrambene faktore

Cilj: poputanje bola, sanacija ulkusa,prevencija komplikacija, prevencija ponovnog javljanja ulkusa.

Lekovi koji uklanjaju tetno dejstvo agresivnih faktora

Antacidi Blokatori H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin) Blokatori muskarinskih M2 receptora (pirenzepin) Blokatori gastrinskih receptora (proglumid) Inhibitori Na-K ATP-aze tj. protonske pumpe (omeprazol) Prostaglandini (misoprostil)

Lekovi koji jaaju defanzivne faktore

Bizmut
Sukralfat Prostaglandini

Eradikacija Helicobacter pylori

Preporuuje se dvonedeljna tzv. TROJNA TERAPIJA:

2 antibiotika + 1 supresor luenja kiseline ili protektor eludane sluzokoe Omeprazol 20/30/40 Clarithromycin 250 ili 500mg Metronidazol 500mg ili Amoxicilin 1000mg