Neonatalna hematologija

Anemije
Doc.Dr.Petar Ivanovski
Definicija i uzrastne vrednosti HB
Anemija se definie kao smanjenje volumena crvenih
krvnih zrnaca ili koncentracije hemoglobina ispod
vrednosti koje se javljaju kod zdravih osoba
Hgb MCV Le (Le/ml)
Pupanik 16.8 (13.7-20.1) 110 18.000
2 nedelje 16.5 (13.0-20.0) 12.000
3 meseca 12.0 (9.5-14.5) 12.000
Od 6 meseci
do 6. godine 12.0 (11.0-16.0) 70-74 10.000
7-12 godina 13.0 (11.0-16.0) 76-80 8.000

Eritrociti
Nemaju jedro i mitohondrije i ne sintetiu proteine
Lako prenose kiseonik, ali zato im je ivot jako ogranien.
Imaju oko 40 enzima.
Energija se dobija anaerobnom glikolizom.
90% glikoze metabolie se ovim putem pri emu se stvara
ATP.
10% se metabolie direktnom oksidacijom putevima ciklusa
pentozo fosfata protektivni put - stvaraju se redukovani
nukleotidi koji tite Er od oksidacije.
ATP slui za: 1. odravanje elektrogradijenta; 2.inicijacija
produkcije energije (G6P); 3. odravanje membrane; 4.
odravanje fero oblika Fe u hemu i 5. odravanje nivoa 2,3
DPG.

Hemoglobini
Embrionalni, Fetalni, Adultni
Embrionalni : Gower-1, Gower-2 i Portland
Fetalni HB : 2 i 2. (
2

2
)
90% Hb kod 6.mesenog fetusa je
fetalni Hb
70% Hb na roenju je fetalni Hb
Od 6-12 meseci sa drastino smanjuje
Kod odraslih ima ga manje od 2%.
Adultni hemoglobini
Hb A (
2

2
)
Moe se detektovati ak i u embrionima.
Zbog toga je mogua prenatalna Dg beta
talasemije od 16. do 20. nedelje gestaciije.
Sinteza beta lanca se drastino poveava
postnatalno posle 6. meseca i zato:
Sve beta hemoglobinopatije se kliniki
manifestuju postnatalno posle 6.meseca, a
Sve alfa hemoglobinopatije se manifestuju
intrauterino odnosno odmah posle roenja.
Hb A
2
(
2

2
) 2,0 3,4%

Anemija novoroeneta
Hb ispod 14,0 g/l za maturus i
Hb ispod 12,0 g/l za prematurus.

Klinika slika zavisi od:
-brzine pada Hb i
-vrednosti Hb
I u najteim sluajevima nastaje bledilo,
srana insuficijencija ili ok.
Etiologija anemija novoroeneta
Hemoliza (hemol.bolest, sferocitoza...)
Krvavljenja
- povreda pupanika
- razna placentalna krvavljenja (Transplacentalno)
- unutranja krvavljenja (kefalhematomi...)
Alfa talasemija
Infekcije (parvo B19)
Congenitalna hipoplastina anemija
Twin-twin transfuzija


Vreme pojave anemije
novoroeneta
Prvih dana ivota Kasnije
hemolitika bolest kao polsedica hemol. bol.
transplacentalna krv. Sferocitoza
unutranja krvavljenja enzimopatija
GIT krvavljenja
esto uzimanje krvi

Dijagnoza
Vrednost Hb
Broj (%) retikulocita (povien,snien ili N)
Coombs-ov test
MCV
Razmaz periferne krvi
Hemolitika bolest novoroeneta
Erythroblastosis Fetalis
Nastaje usled transplacentalnog prolaska
majinih At koja su aktivna protiv Er
antigena ploda to dovodi do destrukcije
Er ploda (hemoliza).
Inkompatibilnost u Rh i ABO sistemu...
Najee usled izoimunizacije u D
antigenu Rh sistema (C,D,E,...).
Klinika slika
Varira od :
blage hemolize, preko razliitog stepena
anemije, sve do hidropsa
Hidrops je posledica teke anemije i
hipoalbuminemije.
est je smrtni ishod(intrauterino ili ubrzo posle
roenja).
Hidrops moe nastati i usled:
infekcija, kardiovaskularnih poremeaja, plunih bolesti, tumora,
gastrointestinalnih i metabolokih poremeaja ...

Dijagnoza i leenje
Dg se postavlja na osnovu dokazivanja
neslaganja krvnih grupa ploda i majke i
nalaza At na eritrocitima ploda
(Coombs).
Leenje ima dva cilja:
1. Prevencija smrtnog ishoda (intrauterino i posle
roenja)
2. Prevencija neurotoksinosti
hiperbilirubinemije

Hemoragijska bolest NN
Klasini oblik ( od 2. do 7. dana)

Rani - u prvom danu ivota
Kod dece ije majke su dobijale lekove koji interferiraju
sa vit.K (fenobarbiton,...).
Ovaj oblik je opasan po ivot.
Kasni - posle 7. dana
Kod malapsorpcije vit.K usled neonatalnog hepatitisa i
bilijarne atrezije.
Hemoragijska bolest
novoroeneta
Vrednosti faktora II, VII, IX i X se umereno smanjuju 48-
72 h posle roenja kod svih novoroenih, a normalizuju
se od 7-10 dana po roenju.
Razlog ovome je nedostatak slobodnog vit.K kod majke i
nedostatak crevne bakterijske sinteze vit.K kao i
nedovoljne koliine vit.K u majinom mleku.
Kod nekih novoroenadi ovaj tranzitorni deficit vit. K je
naglaeniji i produeniji i moe dovesti do spontanog i
produenog krvavljenja.
Ovo je klasini oblik hemoragijske bolesti NN i reaguje
na vit.K.
Klinika slika i dijagnoza
Vit.K zavisno krvavljenje moe biti:
1. Gastrointestinalno
2. Nazalno
3. Subgalealno
4. Intrakranijalno
5. Posle cirkumcizije
Teina klinike slike zavisi od stepena deficita funkcije
vit.K
Vreme krvavljenja, PT, PTT su produeni
Vrednosti aktivnosti faktora II,VII,IX i X su znaajno
snieni
U krvi se otkrivaju PIVKA proteini, koji ukazuju na
deficit vit.K

Prevencija i leenje
Preventivno davanje vit.K na roenju

Blai oblici krvavljenja reaguju samo na
primenu vit.K.

Tei oblici krvavljenja zahtevaju pored
vit.K i primenu transfuzije krvi i/ili SSP.
Non-Kvit. hemoragije
novoroeneta
Slinu kliniku sliku daju i kongenitalni defekti
faktora koagulacije (VIII, IX i dr.)
Diseminovana intravaskulna koagulopatija i kod
novoroeneta dovodi do potronje faktora
koagulacije i krvavljenja.
Etioloki: infekcije, hipoksija, acidoza, hemangiomi, ok bilo
koje etiologije...
Hemoragije novoroeneta opasne po ivot, su
IKH i druge lokalizacije (pr. plua).
-- U ovim sluajevima prvo se uzme krv za ispitivanje, a potom se
odmah primenjuju male transfuzije cele krvi ili SSP uz vit.K
Podela anemija van neonatalnog
perioda
Sve podele slue za bolje razumavanje
nastanka bolesti odnosno postavljanja
prave dijagnoze i primene prave terapije.

Podela na osnovu MCV i RDW

Podela na osnovu mehanizma nastanka.

Mikrocitne anemije
Homogene mikrocitne
anemije
Nizak MCV
Normalan RDW


Heterozigotna talasemija
Hronine bolesti
Heterogene
mikrocitne anemije
Nizak MCV
Povien RDW

Nedostatak Fe
Hb-S talasemija
Hemoglobin H
Fragmentacija Er
Normocitne anemije
Homogene
normocitne anemije
MCV normalan
RDW normalan

Hronine bolesti
Hronine bolesti jetre
Transfuzije
HML
Krvavljenje
Nasledna sferocitoza


Heterogene
normocitne
anemije
MCV normalan
RDW visok

Rani nedostatak Fe
Hemoglobinopatije sa
anemijom
Mijelofibroza

Makrocitne anemije
Homogene makrocitne
anemije
MCV visok
RDW normalan

Aplastina anemija
Preleukemija
Heterogene
makrocitne anemije
MCV visok
RDW visok

Nedostatak folata
Nedostatak vitamina B
12

Podela na osnovu mehanizma nastanka
Anemije usled nedovoljnog stvaranja
Nutritivne
- nedostatak Fe
- nedostatak folata
- nedostatak B12

Aplastine
- uroene (Fankonijeva...
- steena

Infiltracija k.sri
- leukemija, tumori,...

. Izolovane aplazije crvene loze
- uroena (Blackfan-Diamond)
- steena (TEC)
Osnovna crta Rtc





Anemije usled poveane razgradnje Er
(Hemolizne anemije)

Intra Er Ekstra Er

1. Membranopatije 1. Imune HA
2. Enzimopatije IgG, IgM
3.Hemoglobinopatije 2.Ne-imune
- mikroangiopatske
DIC,HUS...
- infektivne
- toksine
- vetake valvule
- bolesti jetre

Osnovne karakteristike :
Rtc
Hiperbilirubinemia,
Snien haptoglobin ..
Normalan HB ne iskljuuje
hemolizu

Sideropenijska anemija
Sideropenija (nedostatak gvoa) je najei
nutritivni poremeaj dece u svetu, a
sideropenijska anemija, koja je samo kasna
manifestacija sideropenije, je najei
hematoloki poremeaj kod dece.
Najei uzrok u razvijenom svetu je nepravilna
ishrana i nepotovanje principa prevencije
sideropenije, a u nerazvijenim zemljama su
parazitarne infekcije koje uzrokuju kontinuirani
gubitak Fe putem gastrointestinalnog krvarenja.

Laboratorija
Hb snien
Er u granicama normale
Apsolutni broj Rtc snien
MCV snien
RDW povien

Na jedno dete sa sideropenijskom anemijom
dolazi 3 do 5 sideropenine dece
Leenje
Preparati Fe
Unose se pre jela na pola sata
Koriguje se ishrana (svee kravlje mleko
ne vie od pola litra...)
Fe se daje jo oko dva meseca posle
normalizacije vrednosti lab.nalaza
Istrajnost...
Ako se ne popravlja... treba misliti na beta
talasemiju minor...
Znaaj Fe
Fe je sastavni deo hemoglobina i mioglobina
Fe je takoe sastavni deo brojnih enzima koji
reguliu mnoge metabolike funkcije neophodne
za :
-- tkivnu respiraciju
-- metabolizam kateholamina
-- rast i razvoj
-- funkciju limfocita...
Poslednji radovi ukazuju na protektivnu ulogu
gvoa...
Fizioloka anemija
Kod maturusa od 6-8 nedelje dolazi do pada Hb
do 90 g/l
Kod prematurusa od 3-6 nedelje Hb pada na 70-
90 g/l
Ovo je prilagoavanje deteta na ekstrauterini,
ovozemaljski ivot i ne treba ga leiti.
U sluajevima gde postoji dodatni anemijski
faktor, pad Hb nastaje ranije i naglaeniji je.
Aplastine anemije
Uroene Steene
Fankonijeva anemija Idiopatska
Dyskeratosis congenita Retko se otkrije
vahman-Dajmond sy uzrok
- lekovi, Hep B, toksini...
Poinje postepeno... Poinje naglo...
Genetski uslovljeno Genetski negativno
Fenotipske abnormalnosti Fenotipski su o.k.
Laboratorija: Rtc snieni, makrocitna, RDW norm.
Nema splenomegalije, ako je ima to moe da znai da se
radi o preleukemiji.
Izolovane aplazije crvene loze
Blackfan-Diamond T E C
Poetak: 1. god. 30% neonatalni per. 6.m 3. g. ( 12m.)
Rtc. Jako snieni Jako snieni
MCV povien normalan
ADA povien normalan
HbF povien normalan
Fenotip 3.falangealni palac normalan
Tok ?. Mora da se lei spontani oporavak
kortiko, imunosupresija za najvie 2.mes.

Membranopatije
Sferocitoza Sferocitoza
Stomatocitoza -25% su nove mutacije(spektrin...
Eliptocitoza - najea membranopatija
Piropoikilocitoza... - kliniki spektar od blagih asimp-
tomskih ak sa normalnih Hb, do
fetalnog hidropsa.
- skoro uvek splenomegalija
- u razmazu krvi sferociti, a osmot-
ska rez.Er sniena
Leenje: transfuzije Er po potrebi, folan.
Splenektomija, odlae se po mogunosti posle 6. godine.

Enzimopatije
Glikolitiki enzimi

Teina klinike slike zavisi od stepena
deficita enzima i mesta enzima u
glikolitikom putu.
Ako je defekt ispred nastanka 2,3DPG
tei kl. oblik
Ako je iza nastanka 2,3 DPG blai
kliniki tok jer se nagomilava
2,3DPG koji olakava oslobaanje
O
2
iz Hb.
Svi oblici idu sa hroninom
hemolizom.
Najei defekt je deficit enzima
Piruvat kinaze.
AKO JE DEFICIT ENZIMA I U DRUGIM
TKIVIMA NA PRIMER U
Cns- u javlja se i retardacija.


Enzimi protektivnog puta

Najei deficit je
G6PD deficijencija.
Oboljenje se nasleuje preko X.
Najee se prezentuje sa
atacima jake hemolize posle
unoenja oksidantnih
supstanci preko hrane (bob) ili
lekovi.
Postoje i retki oblici koji se
prezentuju hroninom
hemolizom.
Leenje: transfuzije, izbegavati
kontakt sa inkriminisanim
supstancama.



Hemoglobinopatije
Kvalitativne-ukupna
koliina lanaca je normalna, ali
postoje defekti u samoj
molekuli pojedinih lanaca.
Beta hemoglobinopatije
Nestabilni hemoglobini
Hemoglobini sa poremeenim
afinitetom za kiseonika
M-hemoglobini i
methemoglobinemije

Sve alfa hemoglobinopatije se
prezentuju jo na roenju a
Sve beta hemoglobinopatije
poinju od 6.neseca.


Kvantitativne-
nedostaju celi lanci
-- Talasemija i talasemijski
sindromi
Klinika slika zavisi od:
1. Vrste lanca koji se ne
stvara,
2. Stepena deficita,
3. Kompenzatornog stvaranja
drugih lanaca,
4. Mogunosti eliminacije
lanca koji se stvaraju u
viku.
- Talasemije
Talasemija major
Letalna bolest, radi se o
homozigotnom obliku.
Teka mikrocitna anemija
este transfuzije
Hemosideroza
Prenatalna dijagnoza
Talasemija minor je
heterozigotni oblik.
Ide pod slikom mikrocitne
anemije. Jako lii na
sideropenijsku anemiju,
ali ima normalan RDW i
mora se dijagnostikovati
zbog prevencije raanja
homozigotnog oblika.
Dijagnozapovien HbA
2

i molekularna genetika.
Krize kod hemoliznih anemija
Aplastina kriza usled infekcije sa
Parvo B19. Traje oko 14 dana.
Hiperhemolitika kriza
Megaloblastna kriza prevenira se
Folatima
Kod srpaste anemije (drepanocitoza):
-- veno.okluzivne krize
-- sekvestracione skrize
Megaloblastne anemije
Poremeaj u sazrevanju jedra Er prekurzora
usled nedostatka folata i/ili B
12
.
Mora se razluiti da li se radi o deficitu folata ili
vit.B
12
jer je B
12
izuzetno vaan za metabolizam
sloenih masti nervnog tkiva.
Retke su u detinjstvu.
Deficit folata nastaje najee usled greaka u
ishrani- deca se po savetima baka hrane kozjim
mlekom kako bi pojaale imunitet.
Deficit B
12
kod dece

nastaje skoro iskljuivo u
sklopu juvenilne perniciozne anemije.

Juvenilna perniciozna anemija
Retko autosomno recesivno oboljenje
Defekt u sintezi IF koji se stvara u elucu ili se stvara defektni IF.
Poetak od 9 mes. do 11 god.
Pored hematolokih poremeaja postoje i neuroloki ataksija,
parestezije, hiporefleksija,babinski, klonus, koma...
Hematoloki- visok MCV, niski Rtc, hipersegmentacija granulocita...
ilingov test pozitivan
U urinu prisutna metil-malonska kiselina...
Kod deficita folata FIGLU test pozitivan...
Grazbek-Imerslundov sindrom udruenost def. B
12
i proteinurija.