Dodiplomske studije

Interna medicina
IV godina

ISPITIVANJE FUNKCIJE BUBREGA

Jasna Trbojević-Stanković
 Osnovna građa bubrega

• Kora
• Srž
• Karlica
• Hilus • Glomeruli
– A. Renalis • Tubuli
– V. Renalis • Intersticijum
– Ureter • Krvni sudovi
Vaskularizacija bubrega
Nefron
FUNKCIJE BUBREGA

1. Regulisanje AB ravnoteže
2. Uklanjanje viška tečnosti
3. Lučenje eritropoetina
(eritropoeza)
4. Uklanjanje štetnih
proizvoda metabolizma
5. Kontrola TA (RAAS)
6. Regulisanje nivoa
elektrolita
7. Aktivacija vitamina D
(metabolizam kosti)
ISPITIVANJE FUNKCIJE BUBREGA

DIUREZA

ANALIZA URINA

FUNKCIJA GLOMERULA

FUNKCIJA TUBULA
DIUREZA = (UNOS + METABOLIZAM) - GUBICI

Normalno:
• 1 ml/kg/h
• 1500 ml/dan
• 1000-2000 ml/dan

• Oligurija: <500 ml/dan

<0.5 ml/kg/h >6h
• Anurija: <100 ml/dan
Oprez: <30 ml/h >6h
• Poliurija: >2-3L/dan

- Preko kože (znojenje, opekotine)

- Disanjem (hiperventilacija, respirator)
- Preko GITa (povraćanje, dijarea)
ANALIZA URINA • Bistrina
FIZIČKE • Boja
• Miris
OSOBINE • Specifična težina

• pH
• Glukoza
• Proteini
HEMIJSKE • Hemoglobin,
OSOBINE mioglobin
• Le esteraza, nitrati
• BR, ketonska tela

• Ćelije
• Cilindri
SEDIMENT • Kristali
• mikroorganizmi
 FIZIČKE OSOBINE URINA

NORMALNO Žuč

Bistar Hmt, Hgb, Mgb, cvekla,

kupine, Rifampicin
Svetložut
Miriše na amonijak Mgb, melanom, Levodopa,
1003 - 1030 Nitrofurantoin

Biliverdin, Pseudomonas,
Fenergan
• Mutan: genitalni sekret, infekcija,
kristali, lipidurija Alkaptonurija
• Slatkast miris: ketoacidoza
Specifična težina – posredno
• Miris na gnoj: infekcija govori o hidriranosti i
koncentracionoj sposobnosti
 HEMIJSKE OSOBINE URINA - pH

<5.5
Mnogo mesa
Kiselo voće
Dehidracija
• Idealno: 5.5 – 6.0 Metab. acidoza
• Normalno: 4.5 – 8.0 Uratni kamen
>8.0
Vegetarijanci
Dugo stajanje
Proteus mirabilis
 GLUKOZA
Normalno: do 0.8 mmol/L ili do 200 mg/L
Semikvantitativno (test trakama +) i kvantitativno

Glikozurija • Lažna: Levodopa

DM
• Lažno neg: bakterije, urati, vitC
bolest jetre, pankreasa
Kušingov sy
Fanconi sy
Bez hiperglikemije
trudnoća
urođeno
 PROTEINI
Normalno izlučivanje proteina urinom ≤ 150mg/24h:
80mg Alb + 10mg Ig + 60mg Tamm-Horsfal + hormoni

Određivanje (urin bez ćelija!):

1. Kvalitativno SSA (zamućenje)
2. Semikvantitativno (test trake)
3. Kvantitativno
a. U 24h – najbolje, ako se dobro sakupi!
b. Prot/Cr (mg/g), normalno <0,2 ~ <200mg/24h
c. Mikroalbuminurija (MALB) 30-300 mg/24h
 PROTEINURIJA

PERZISTENTNA (2+ uzoraka)

TRANZITORNA
GLOMERULSKA TUBULSKA OSTALO

<1g >2g <2g

1. Ortostatska 1. GN 1. HTA NFSKL 1. Inflamacija
2. Napor 2. SLE 2. Intersticijumski 2. MM
3. T 3. DM nefritis 3. Hgburija
4. Stres 4. IgA NFP 3. Fanconi sy 4. Mgburija
5. Dehidracija 5. Amiloidoza 4. Lekovi 5. Benigna
6. Srčana insfja 6. Maligniteti

NEFROTSKA PROTEINURIJA >3.5 g/24h

 HEMOGLOBIN / MIOGLOBIN

HEMOGLOBINURIJA MIOGLOBINURIJA
• Prisustvo slobodnog Hgb u urinu • Rabdomioliza
• Hemoliza – u krvnim sudovima, • ↗CK, ↗LDH
u bubrezima, u urinu • AOB!
• Najčešće uz eritrocituriju
• Izolovana:
– Rabdomioliza
– Inkopatibilna trsf
– Srpasta anemija
• Posebno: Menstruacija, UIT
 Dif Dg Er/Hgb/Mgb - urija

Analiza Er Hgb Mgb

Boja urina Crveni oblačići Jasnocrven Smeđecrven
Reagens traka POZITIVNA
Sediment – Er PRISUTNI Odsutni/trag Odsutni/trag
Izgled plazme normalna ružičasta normalna
LDH N ↗ ↗
CK N ↗ ↗↗↗40x
 MIKROSKOPSKI PREGLED SEDIMENTA
Fiziološki
 Epitel (skvamozni) HIJALINI Le
 Eritrociti (2-3)
EPITEL
 Leukociti (M2, Ž5)
 Cilindri (hijalini) Er GRANULARNI
 Kristali (retki CaOx)
 Mikroorganizmi / PO4

CaOx
Er

URAT CISTIN

Le
 ANALIZA SEDIMENTA
Eritrociti >3/HPF = HEMATURIJA

GN (IgA)
Dismorfni, Anizomorfni NEFROLOGU SLE
Prt 80%, Er cilindri
GLOMERULSKA (imunologija) Vaskulitisi

Izomorfni PCKD
BUBREŽNA NEFROLOGU TIN
Prt ČESTO, Er cilindri NEMA (UZ) Tromboza

Izomorfni Tumor
UROLOŠKA UROLOGU Kamen
Prt NEMA, Er cilindri NEMA Povreda
IUT
BHP
 ANALIZA SEDIMENTA

Leukociti >10/HPF Epitelne ćelije

• INFEKCIJA • Normalno: SKVAMOZNE
• Gnoj u urinu - PIURIJA • Tranzicioni – može biti
• Sterilna? karcinom
• Ovalne pune masti – nefrotski
sindrom
1. Mikoplazma, Ureaplazma,
Hlamidija • Tubulske – povreda tubula
2. TBC
3. PCKD
4. Prostatitis, uretritis
5. Kalkuloza
 CILINDRI

ERITROCITNI HIJALINI

GRANULARNI
HEMOGLOBINSKI

LEUKOCITNI VOŠTANI

Hijalini Leukocitni Eritrocitni Granulirani Voštani

Fiziološki PN GN ATN Poslednji
Dehidracija GN Povreda Nespecifični stadijum
Fizička degeneracije
aktivnost ostalih
BS
Kalcijum- oksalatni kristal + kapljice masti (bubrežni kamenci)
Uratni kristali- GIHT
Fosfatni kristali (infekcija, tipično Proteus species)
 PRAVILNO UZORKOVANJE URINA
Pravilno uzimanje uzorka
 Prvi jutarnji
 Pripremiti sapun, toplu vodu i
peškirić
 Oprati ruke!
 Sesti što dublje na šolju, oprati i
osušiti genitalnu regiju
 Raširiti labije / povući prepucijum
 Pustiti kratak mlaz
 Otvoriti čašicu i sledeći mlaz
mokriti u nju (napuniti oko 2/3)
 Zatvoriti čašicu
 Ne dirati unutrašnjost čašice,
poklopac držati za ivice
 Obeležiti ime, datum i vreme
Priprema!
 Bez naporne fizičke aktivnosti
 Seksualna apstinencija
 Van menstr. ciklusa ili tampon
 Ne piti vodu pred spavanje
Pravilan transport i čuvanje
 Dopremiti u laboratoriju u roku
od 1h
 Ako mora da stoji duže
obavezno staviti u frižider
 Analizirati za najviše 4h
ANALIZIRAJTE!
PROCENA FUNKCIJE GLOMERULA
• sUr
MARKERI
• sCr
s Urea
• Cistatin C s Kreatinin
s Cistatin C

KLIRENSI
Suvi klirens
24h klirens kreatinina

SCINTIGRAFIJA
 ZAŠTO sUr I sCr NISU POUZDANI?

sUr sCr
1. GIT krvavljenje 1. Bactrim
2. Sepsa 2. DM ketoacidoza
3. Kongestivna SI 3. Hipotireoza
4. Kortikosteroidi
• Zavisi od mišićne mase (pol,
• Zavisi od unosa proteina! starost)
• Presporo raste u početnoj BI
• Kasnije male promene fje daju
velike skokove

Dr J. Stanković
 PROCENA FUNKCIJE GLOMERULA

Cistatin C Statička scintigrafija

• Protein • Obeleživač koji se uklanja
• 100% se filtrira i 100% SAMO glomerulskom
reapsorbuje filtracijom
• Ne zavisi od pola, starosti, • Najpreciznija
mišićne mase, ishrane • Ne rutinski
• Dobar marker rane BI, KV Mo
i Mb
• Test nije standardizovan

Dr J. Stanković
 “SUVI” KLIRENS KREATININA
Cockroft-Gault
Za žene x 1.04
(140  starost )  STM(kg) Za muškarce x 1.23
ClCr (mL / min) 
sCr (umol / l)
MDRD
Za žene x 0.742
ClCr (ml/min) = 186 x (sCr/88.4)-1.154 x starost-0.203
Nedostaci MDRD
• Dobra za kasne stadijume HBB
(JGF<60ml/min)
• Potcenjuje kod JGF>60 ml/min, gojaznih
• Nedostaci CG formule • Precenjuje kod mršavih
• Suva telesna masa? • Nije pogodna za: >70god, trudnice,
• Bolja za rane stadijume HBB para/kvadriplegiju, amputirani, gojazni,
• Precenjuje JGF u kasnijim vegetarijance, bodi-bildere, na kreatinu,
stadijumima HBB(<60ml/min) mišićna distrofija i sl, brze promene
funkcije bubrega (ABI)
 24h KLIRENS KREATININA
uCr  uV (mL) Kako pripremiti uzorak
ClCr (mL / min) 
sCr 1440 min  Dan 1: ujutru mokriti u šolju
 Dan 1: mokriti u posebnu posudu/flašu
(zapremine najmanje 2L)
 Posudu čuvati na hladnom mestu
 Dan 2: ujutru mokriti u posudu
 Zatvoriti posudu
 Obeležiti posudu (ime, datum, vreme
poslednjeg mokrenja)
 Izmeriti ukupnu zapreminu i uzeti malu
količinu za analizu
 Važno: PRE ODLIVANJA PROMUĆKATI!
 Na dan donošenja ujutru izvaditi krv

Dr J. Stanković
PROCENA FUNKCIJE TUBULA
FUNKCIJE TUBULA
1. Proksimalni:reapsorpcija jona,
vode, urata, proteina
2. Henleova petlja: reapsorpcija
vode – stvaranje visokog
osmotskog p u intersticijumu
3. Distalni: reapsorpcija
bikarbonata, Na, Cl, sekrecija K
4. Sabirni: reapsorpcija Na, Cl,
vode, ureje, sekrecija
amonijaka, K
 TESTOVI FUNKCIJE TUBULA

FUNKCIJA REAPSORPCIJE REGULACIJA AB RAVNOTEŽE

1. Glikozurija Test acidifikacije
2. Aminoacidurija
3. FE natrijuma
4. FE fosfata, kalijuma, ureje PROCENA KONCENTRACIONE
5. Enzimi SPOSOBNOSTI
6. Β2 mikroglobulin 1. Test koncentrisanja urina –
Proba žeđanja
2. Test razblaživanja urina –
Dilucioni / Volhardov
/Vazopresinom
3. Osmolalnost urina
 FRAKCIONA EKSKRECIJA Na
% filtrirane supstance koja se izluči urinom
Cl Na uNa  sCr
FE Na   100%   100%
ClCr sNa  uCr

<1% bubreg čuva so = >1% bubreg gubi so =

PRERENALNO AOB RENALNO AOB

Uslovi:
- Diureza
- Određivanje pre primene sol
NaCl i saliuretika