HEPATOPULMONALNI

SINDROM

Prof. dr Tatjana Radosavljević

Doc. dr Danijela Vučević
 PLUĆA

JETRA

CREVA I PORTNI SISTEM

 CIROZA
smanjenje NO
Porto-sistemske Endotelijalna disfunkcija
kolaterale Povećanje vazokonstrik. odg.
Povećanje intrahep. rezisten.

Povećanje
VEGF vazodilatatora
Portna hipertenzija
Endotelijalni faktori
EDHF, Prostacyclin
NO
Smanjenje
Vazodilatacija vaskularnog odg.

RAAS
Simpatička aktivnost
ADH Povećanje volumena plazme

Retencija vode i soli

Hiperdinamska cirkulacija ↑NO
 •• Hepatorenalni
Hepatorenalnisindrom
sindrom
•• Ascites
Ascites
•• Subakutni
Subakutnibakterijski
bakterijskiperitonitis
peritonitis
(SBP)
(SBP)
•• Diluciona
Dilucionahiponatrijemija
hiponatrijemija
•• Hepatopulmonalni
Hepatopulmonalnisindrom
sindrom
Oštećenje
Oštećenjebubrega
bubrega::vrlovrlološa
loša
prognoza !!!
prognoza !!!
••kkreatinin
reatinin>>1.3
1.3ili
ili1.5
1.5mg/dl
mg/dl

SVR↓

LLo
oššm
maark
rkeer
r
 KOMPLIKACIJE CIROZE
JETRE
• Portna hipertenzija i krvarenje iz variksa

• Renalni : ascites, hepatorenalni sindrom

• CNS: Encefalopatija

• Kardiovaskularni: Hiperdinamska cirkulacija

Cirotična kardiomiopatija
Elektrofiziološki poremećaji

• Pulmonalni: Hepatopulmonalni sindrom

Porto-pulmonalna hipertenzija
Hepatični hidrototaks
• Bakterijska infekcija
 Plućne vaskularne komplikacije u
cirozi jetre

• Hepatopulmonalni sindrom (HPS)

• Portopulmonalna hipertenzija (PPH)

 Istorijat

• 1977 Kennedy i Knudson uvode termin

hepatopulmonalni sindrom kako bi
opisali hipoksemiju indukovanu
vežbanjem (fizičkim naporom) i
alkoholnu cirozu jetre.
 PREVALENCA HPS

• Ciroza : 4 - 80 % (20%)
• Budd Chiari sindrom : 28%
(okluzija hepatičkih vena ili vene kave
inferior)
• Hronični virusni hepatitis : 10%
• Opstrukcija portne vene : 2%
• Najčešći uzrok HPS je ciroza jetre
• Druge bolesti jetre koje mogu doprineti
nastanku HPS su:
• Portna hipertenzija koja nije uzrokovana
cirozom jetre
• Ekstrahepatična opstrukcija portne vene
• Hronični aktivni hepatitis
• Fulminantno oštećenje jetre
 HEPATOPULMONALNI SINDROM

• Defekt u arterijskoj oksigenaciji

– Hipoksemija :
PaO2 < 80mmHg
Alveolo-arterijski gradijent kiseonika >15 mmHg
• Intrapulmonalna vaskularna dilatacija

• Bolest jetre ili portna hipertenzija

 Hepatopulmonalni sindrom
Patogeneza
• Poremećena ravnoteža između vazokonstriktora
i vazodilatatora dovodi do intrapulmonalne
vaskularne dilatacije
• Hipoksemija se razvija zbog intrapulmonalnog
šanta kroz dilatirane kapilare pluća, kao i
poremećaja odnosa između ventilacije i perfuzije
i smanjene difuzije kiseonika
• HPS može biti reverzibilan posle transplatacije
jetre
 Patofiziologija HPS

I) Vazodilatacija
Perzistentna pulmonalna i sistemska
vazodilatacija koja se može objasniti
narušenom ravnotežom između vazodilatatora
i vazokonstriktora sa prevagom
vazodilatatora.
Ovaj disbalans nastaje zbog:
a- Povećane produkcije vazodilatacijskih faktora u
oštećenom hepatobilijarnom sistemu
b- Smanjenja klirensa vazodilatacijskih faktora
putem jetre
c- Produkcije inhibitora vazokonstrikcijskih faktora
 Patofiziologija
intrapulmonalne vaskularne dilatacije u HPS

Smanjenje vaskularnog tonusa

Poremećaj ravnoteže između endogenih

vazodilatacijskih i vazokonstrikcijskih
faktora
- Povećanje sistemske i intrapulmonalne produkcije
azot monoksida (NO)
Patogeneza intrapulmonalne
vazodilatacije
Translokacija
bakterija Hepatični
proangiogeni
Endotoksin faktori

Endotelin-1
NO sintaza

Angiogeni faktori CO

Intrapulmonalna vazodilatacija
hipoksemija
- U HSP je oštećena normalna osetljivost plućnih krvnih
sudova na vazokonstriktore u odgovoru na
hipoksemiju.

- Najvažniji vazodilatator je azot monoksid ( NO).

Značajni su, takođe, vazoaktivni intestinalni peptid
(VIP), kalcitonin vezani peptid, glukagon,
supstanca P i faktor aktivacije trombocita.
 ZNAČAJ NO U PATOGENEZI HPS

CIROZA SA HPS

Povećanje nivoa azot monoksida (NO) u cirkulaciji

Povećanje vrednosti endotelina-1 u cirkulaciji
Povećana ekspresija endotelin B receptora na
endotelnim ćelijama plućnih krvnih sudova
Povećana aktivnost azot-monoksid sintaze (NOS)

HPS je reverzibilan (inhibicija NOS)

II) Hipoksemija:
- Glavni patofiziološki poremećaj koji
uzrokuje hipoksemiju je masivna
pulmonalna prekapilarna i kapilarna
vazodilatacija. Dijametar plućnih kapilara
normalno iznosi oko 8-15 m, a u HPS-u
dijametar se može povećati do 500 m.
- AV komunikacije
PATOFIZIOLOGIJA HIPOKSEMIJE
U HPS
INTRAPULMONALNA DILATACIJA KAPILARA

Poremećaj difuziono-perfuzionog odnosa

POVEĆANJE PLUĆNOG KRVOTOKA

Desno-levi šant
Ove promene dovode do:
a- Poremećaja ventilaciono/perfuzionog odnosa( V/Q)
- Hipoksemija nastaje zbog intrapulmonalne
vazodilatacije i smanjenja V/Q odnosa u alvelo-
kapilarnim jedinicama, što dovodi do smanjenja
pritiska kiseonika u arterijskoj krvi i smanjenja
koncentracije kiseonika u krvi, koja dospeva do ovih
jedinica.
Ova hipoksemija se može korigovati udisanjem 100%
kiseonika.
b- Desno-levi šant krvi:
Zbog direktnih AV komunikacija nema
kontakta krvi sa udahnutim vazduhom.
Ako su brojne nastaje teška hipoksemija
koja se ne može korigovati udisanjem
100% kiseonika.
c– Oštećenje difuzije gasova:
Izražena vazodilatacija onemogućava da
molekuli kiseonika dospeju brzo do centra
dilatiranih kapilara. Povećanje minutnog
volumena srca s jedne strane, i smanjenje
vremena prolaska krvi kroz plućno vaskularno
korito s druge strane, oštećuje difuziju što se
naziva difuziono-perfuzioni defekt ili alveolarno-
kapilarni disekviliribijum kiseonika
Uloga endotelina-1
 Kliničke manifestacije HPS:
- Preko 80% bolesnika ima simptome i
znake bolesti jetre.
- U manje od 20% slučajeva, prisutni su
znaci i simptomi bolesti pluća
(dispneja, cijanoza, platipneja i
ortodeoksija).
 Hepatopulmonalni sindrom

Karakteristike
• Ciroza jetre
• Dispneja, platipneja
• Hipoksemija
• Nizak ili normalan pulmonalni arterijski
pritisak
• Intrapulmonalna vaskularna dilatacija
Pitajte ?