TELESNE TEČNOSTI, LEČENJE

INFUZIONIM RASTVORIMA, IZBOR

RASTVORA I MONITORING,
KRISTALOIDNI I KOLOIDNI RASTVORI
Doc dr Marija Stević
Poremećaji tečnosti i elektrolita

■ Čest i uobičajan problem u peri i postoperativnom periodu

■ Nekada je potrebna velika nadoknada tečnosti da se ispravi nedostatak
■ Poremećaji tečnosti i elektrolita mogu poremetiti kardivaskularni, neurološki
status i status neuromišićne funkcije
Zadatak anesteziologa

■ Da procene i optimizuju status zapremine i balans elektrolita u perioperativnom

periodu.
■ Primarni ciljevi intravenske terapije tečnostima su očuvanje intravaskularnog
volumena i održavanje pritiska punjenja leve komore i minutnog volumena kako
bi se obezbedila adekvatna isporuka kiseonika u tkiva.
Homeostaza vode i elektrolita

Voda čini 60% telesne težine (600 ml/kg)

50% kod žena i starijih pacijenata
80% kod novorođenčadi

Intracelularna tečnost Ekstracelularna tečnost

40% (400 ml/kg) 2:1 20% (200 ml/kg)
Homeostaza vode i elektrolita

■ Intracelularni volumen: 2/3 ukupne telesne vode

■ Ekstracelularni volumen: 1/3 ukupne telesne vode

- Intravaskularni: Plazma volumen (1/4)
- Extravaskularni: Intersticijalni volumen i ostalo (3/4)
Raspored telesnih tečnosti (70kg)

Odeljak Procenat telesne težine % Ukupan volumen tečnosti

Intracelularni 40% 28L

Ekstracelularni
- Ekstravaskularni 15% 10,5L
(Intersticijalni)

- Intravaskularni 5% 3,5L
(plazma volumen)
Ukupno 60% 42L
Ukupna telesna voda (TBW)

■ Kod muškaraca 0,6xTT(kg)

■ Kod žena 0,4xTT(kg)
Normalni dnevni unos vode

2500 mL:
■ Pijenjem
■ Hranom
■ 300 ml endogeno metaboličkim procesima
Normalni dnevni gubitak

2500 ml:
■ 1500 ml urinom
■ 400 ml evoporacijom preko kože
■ 100 ml znojenjem
■ 100 ml fecesom
Normalan dnevni unos/gubitak
Normalne satne potrebe kod adultnih

40 ml+TT ml/h
Povećane bazalne potrebe

■ Hiperpireksija
■ Opekotine, kraš povrede
■ Slabost bubrega
■ Neadekvatno lučenje ADH
■ Dijabetes insipidus
Gubitci preko GITa

■ Ukupna sekrecija u GITu ide do 9L

■ Pljuvačka: 500-2000 ml
■ Želudačna kiselina 1000-2000 ml
■ Žuč 300-600 ml
■ Pankreasni sok 300-800 ml
■ Tanko crevo 2000-4000 ml
■ Najveći deo se resorbuje u tankom crevu
■ 400 ml dolazi u debelo crevo, gde se resorbuje 300 ml
■ 100 ml se izlučuje fecesom
Gubitci kod hirurških pacijenata

■ Povraćanje (hiperhloremijska met. acidoza)

■ Dijareja (hipotona dehidratacija zbog velikog gubitka Na)
■ Nazogastrična sonda
■ Drenovi
■ Fistule, stome
Gubitci u treći prostor

■ Pomeranje tj. nakupljanje ekstracelularne tečnosti:

■ Peritoneum, pleuru, perikard, traumatizovano tkivo, opečeno tkivo
■ Smanjenje funkcionalne ekstracelularne tečnosti
Preoperativna procena hidriranosti
pacijenta
■ Mentalni status
■ Unos i gubitci
■ Arterijski pritisak
■ Srčana frekvenca
■ Turgor kože
■ Diureza
■ CVP
Ortostatska hipotenzija

■ Sistolni pritisak je niži za 20mmHg od merenja u supinaciji i stojećeg

■ Indikuje deficit tečnosti 6-8% telesne težine

- Srčana frekvenca je ubrzana kao kompenzatorni mehanizam
- Ako nema ubrzanja srčane frekvence, može ukazivati na disfunkciju
autonomnog sistema ili upotrebu antihipertenziva
Procena deficita tečnosti

Smanjenje težine Primer za 70kg Znaci i simptomi

Do 5% 3,5L Žeđi suva usta

5-10% 3,5-7L Smanjenje kožnog turgora,

tahikardija, hipotenzija,
tahipneja, oligurija, slabost,
pospanost
10-15% 7-10,5L Refraktorna hipotenzija,
tahikardija, anurija, konfuzija i
koma
Perioperativno održavanje
intravaskularnog volumena
■ Normovolemija/euvolemija treba da se održava tokom perioperativnog
perioda da bi se održala adekvatna perfuzija tkiva.
■ I hipovolemija i hipervolemija su povezane sa postoperativnim morbiditetom.
Uzoroci hipovolemije
Preoperativni Povezani sa hirurgijom
Preoperativno gladovanje Hirurško krvarenje
Priprema creva za operaciju Koagulopatija zbog hemodilucije ili
hipotermije
Obstrukcija creva, pankreatitis, upale Smanjen venski povratak: insuflacija gasa
tokom laparoskopije ili kompresija portne ili
vene cave inferior
Krvarenje Mehanička ventilacija visokim pritiscima,
visok TV, PEEP
Produžena hir. intervencija, edem creva,
sekvestracija tečnosti u tkivima
Bilo koji drugi faktori koji sprečavaju prelazak
sa iv na oralnu terapiju

Hipovolemija dovodi do smanjenog minutnog volumena srca i perfuzije tkiva.

Perzistentna hipovolemija može dovesti do šoka i multiorganske insuficijencije
Hipervolemija
Faktori vezani za anesteziju
Opšti anestetici:
IV, inhalacioni, opioidi
Ukoliko perzistira hipotenzija:
Vazopresor ili inotrop
Neuroaksijalna anestezija:
fenilefrin, norepinefrin
Faktori vezani za hirurgiju Faktori vezani za pacijenta
Hirurško krvarenje Kongestivna srčana
insuficijencija (CHF) sa
kompenzatornim
zadržavanjem tečnosti
Bubrežna insuficijencija,
posebno ako je terapija
zamene bubrega
neadekvatna
Komplikacije hipervolemije

Pluća Gastrointestinalni Efekti na hemostazu Zarastanje rana

sistem
Edem Edem Razblaženi faktori Edem
koagulacije
Pneumonija Ascit
Compartment
sindrom
Dehiscencija
anastomoze
Osnove fiziologije

■ Osmoli: jedinica koncentracije rastvora

■ Osmolarnost: broj osmola rastvoren u L rastvora (mOsm/L)
■ Osmolalnost: broj osmola rastvoren u kg rastvora (mOsm/kg)
■ Plazma osmolaritet: 290 mOsm/kg

■ Hipotoni, izotoni, hipertoni rastvori

Intravenska primena tečnosti

Intrevenske tečnosti se koriste u vidu kristaloida i/ili koloida

Indikacije:
■ Nadoknada volumena
■ Primena iv lekova
Kristaloidi

■ Kristaloidi su rastvori elektrolita i sterilne vode koji mogu biti izotonični,

hipotonični ili hipertonični u odnosu na plazmu.
■ Najviše se koriste balansirani rastvori elektrolita (takođe nazvani puferisani
kristaloidni rastvori) koji imaju sastav elektrolita sličan plazmi sa dodatkom
pufera (npr. laktata)
■ Primeri uključuju laktatni Ringerov rastvor (koji se takođe naziva Hartmanov
rastvor) ili plazmalit.
■ Zamenu izgubljene krvi kristaloidom na bazi zapremine 1,5:1,0
Hipotonični rastvori

■ 5% Glukoza
■ 0,25% NaCl
■ 0,45% NaCl
■ 2,5% Glukoza
Izotonični rastvori

■ O,9%NaCl
■ Ringer
■ Ringer lactat
Hipertonični rastvori

■ 3% NaCl
■ 5% NaCl
■ 10% Glukoza
■ 5% Glukoza u 0,9% NaCl
■ 5% Glukoza u 0,45% NaCl
■ 5% Glukoza u Lactat Ringeru
Kristaloidi

■ Sačinjeni od rastvora vode i elektrolita

■ Imaju mogućnost prelasaka kroz semi-permeabilnu membranu

Podela:
■ Fiziološki rastvor: 0,9%, 3%
■ Glukoza 5%, 10%, 25%, 50%
■ Ringer
■ Ringer lactat
Kristaloidi

0,9% NaCl - Fiziološki rastvor

■ Na+ - 154 mmol/L, Cl- - 154 mmol/L

■ Osm: 308 mOsm/L
■ IsoOsmolarni rastvor u odnosu na plazmu
■ Neželjena dejstva: HiperCl acidoza i AKI
Kristaloidi

0,45% NaCl - HYPOtoničan rastvor

■ Na+ 77mmol/L, Cl- 77mmol/L

■ Osmo 154mOsm/L
Kristaloidi

3% NaCl - HYPERtoničan rastvor

■ Na+ 513 mmol/L, Cl- 513 mmol/L

■ Osmol 1026 mOsml/L
Kristaloidi

■ 5% Glukoza
■ 50g/L glukoze, 252mOsm/L, pH 4.5
■ Manje od 10% ostaje u intravaskularnom prostoru
Ringer laktat

■ Najfiziološkiji rastvor
■ Elektrolitni sastav je najsličniji sa ekstracelularnom tečnošću
Na+ 130mmol/L
Cl- 109 mmol/L
Lactat 28 mmol/L
K+ 4 mmol/L
Ca+ 1,5 mmol/L
Osmolaritet 273, pH 6,5
Ringer laktat

■ Laktati se konvertuju u bikarbonate u jetri

■ Indikacije
Intraoperativna nadoknada tečnosti
Ozbiljna hipovolemija
■ Mere predostrožnosti
Ozbiljna metabolička acidoza (poremećaj konverzije laktata)
Ne treba se davati sa produktima krvi (Ca2+ se vezuje za citrate i redukuje
antikoagulantnu aktivnost)
Koloidi

■ Sadrže čestice koje ne prolaze lako kroz semi-permeabilnu membranu kao što
je kapilarna membrana
■ Infundovani volumen ostaje u intravaskularnom prostoru duže u odnosu na
kristaloide
■ Iz intravaskularnog prostora izlaze kada imamo poremećaj na nivou membrane
kao kod sepse i traume
Koloidi

■ Pažljivo ih primenjivati pošto njihov želatinozni sastav dovodi do trombocitne

disfunkcije ometa fibrinolizu i faktore koagulacije (posebno faktora VIII) - može
dovesti do koagulopatije prilikom primene velikog volumena

■ Prirodni koloidi: Albumin, Sveže smrznuta plazma (SSP)

■ Veštački koloidi: Želatin i Dextran, HES
Albumin

■ Prirodni koloid koji se sastoji od 50-60% svih plazma proteina.

■ Sintetiše se u jetri i poluvreme eliminacije je 20 dana
■ 5% je IsoOsmotski i dovodi do 80% inicijalne ekspanzije volumenom
■ 25% je HiperOsmotski dovodi do povećanja volumena 200-400%
■ Ljudski albumin je pasterizovan i ne prenosi nikakve poznate zarazne bolesti
■ Značajno skuplji od ostalih sintetičkih koloida
Albumin

■ Indikacije
■ Za urgentni tretman kod šoka, udružen sa gubitkom plazme
■ Opekotine
■ Reanimacija tečnostima perioperativno ili u ICU
■ Hipoalbuminemija
■ Neželjena dejstva
■ Svrab, anafilactoidne reakcije i abnormalnosti koagulacije
■ Dosta je skup, preopterećenje tečnostima
Dextran

■ Visoko razgranati molekuli polisaharida

■ Najčešće se koristi 6% (dextran 70) i 10% (dextran 40)
■ Izlučuje se najviše putem bubrega
■ Dovodi do velike volumne ekspanije kao 5% albumin i HES
■ Najčešće se koristi da unapredi mikrocirkulaciju kod mikrohirurških intervencija
■ Takođe, kod ektrekorporalne cirkulacije za vreme kardiopulmonalnog bypass
■ Neželjeni efekti: anafilaktička reakcija, koagulacione abnormalnosti, ometanje
croos match, PPt or ARF
Želatini

■ Veliki želatinozni proteini nastali hidrolizom od kolagena

Postoje 3 tipa koja se koriste:

1. Succynylated or modified fluid gelatin (Gelofusine, Plasmagel)

2. Urea crosslinked gelatins (Polygeline)
3. Oxypolygelatins (Gelifundol)
Želatini

■ Dovode do 70-80% ekspanzije volumena

Indikacije:
■ Rapidna ekspanzija intravaskularnog volumena i korekcija hipotenzije
Prednosti:
■ Jeftini, ne dovode do oštećenja bubrega
Mane:
■ Hipersenzitivnost, anafilaktoidne reakcije
Hydroxyethyl straches

■ Derivati amilopectina
■ 6% HES je IsoOnkotski
■ 10% HES je HiperOnkotski
■ Dužina trajanja je 8-12h
■ Prednosti: jeftin je
■ Nedostatci: 1 i 2 geracije: akumulacija, abnormalnosti koagulacije, anafilaktoidne
reakcije, oštećene bubrega, krvarenje, podižu nivo amilaza
■ Ograničena upotreba u Evropi i Americi
■ FDA 2021. i 2023.
Tetrastarch 3. generacije

■ Novi plazma expander

■ Bezbedan je
■ Minimalan efekat na koagulaciju i trombocite
■ Manje se akumulira
■ Nema efekta na renalnu funkciju
■ Pozitivan efekat na tkivnu oksigenaciju i mikrocirkulaciju
Koloidi ili kristaloidi za reanimaciju

■ Preporuka:
■ Koloidi ne bi trebalo da se koriste kao samostalni jer infundiran volumen zbog
neželjenih dejstava i nedostatka dokaza o pozitivnom efektu.
■ Kod kritično ugroženih pacijenata, koriste se kristaloidi i produkti krvi
■ Koloidi mogu da se koriste da smanje ukupnu nadoknadu tečnostima ili ukoliko
krv nije dostupna.
Nadoknada tečnosti

Pravilo “4-2-1”

■ 4ml/kg za prvih 10kg TT

■ 2ml/kg za drugih 10kg TT
■ 1ml/kg naknadno za svaki kgTT

Npr: 70kg
■ 40ml+20ml+50ml=110ml
Deficit

■ Deficit = NPO X potrebna tečnosti za održavanje

■ Uključujući gubitke tečnosti na nazogastričnu sondu, drenove, stome, diurezu

■ Npr. Period gladovanja od 8h kod pacijenta od 70kg

■ Deficit: 8 x 110ml = 880ml
■ ½ se nadoknađuje u 1h, po 1/4 sledeća 2h
Gubitak u treći prostor

■ Izotonički transfer ekstracelularne tečnosti iz funkcionalnog odeljka za telesne

tečnosti u nefunkcionalni odeljak
■ U zavisnosti od lokacije i trajanja hirurške procedure, tkivnog oštećenje,
ambijenta temperature i ventilacije u prostoriji
Nadoknada gubitka u treći prostor

■ Minimalna hirurška trauma: 0-2 ml/kg/h

■ Umerena hirurška trauma: 2-4 ml/kg/h
■ Ozbiljna hirurška trauma: 4-6 ml/kg/h ili više
■ Velike hirurške intervencije 8-10 ml/kg/h ili više
Procena statusa intravaskularnog
volumena
■ Preoperativni volumen može biti neoptimalan ili nepoznat
■ Hirurški gubitci mogu se stalno menjati
■ Kardiovaskularni odgovori na anestetike
■ Laboratorijske vrednosti ne odražavaju promene statusa intravaskularnog
volumena
■ Procena statusa kod budnih pacijenata (žeđ, vrtoglavica, konfuzija) nisu
dostupni kod anesteziranog pacijenta
Monitoring intravaskularnog statusa

Monitoring se koristi da bi se održala euvolemija uz adekvatnu perfuziju tkiva

Standardni statički parametri:
■ Neinvazivno merenje arterijske tenzije
■ Srčana frekvenca
■ SpO2
■ ETCO2
■ Diureza
■ Centralni venski pritisak (CVP)
Arterijska tenzija i srčana frekvenca

Ne predviđaju promene intavaskularnog volumena kod:

■ Ne postoji korelacija između TA i CO koji idu na veliku abdominalnu operaciju

■ Mladi, zdravi pacijenti sa subkliničkom hipovolemijom mogu imati normalnu f i
TA
■ Pacijenti koji su na B blokatorima neće ispoljiti tahikardiju
CVP i PAOP

■ Koriste se kao dodatni parametri za procenu statusa intravaskularnog

volumena.
Nisu dovoljni za određivanje:
■ Cardiac preload (srčanog predoptrećenja)
■ Odgovor na intravaskularni volumen
■ Predstojeći plućni edem
Diureza

■ Oligurija < 0,5 ml/h uobičajni indikator hipovolemije

■ Laparoskopske intervencije
■ Inhalacioni anestetici i hirurški stres mogu smanjiti diurezu
■ Intraoperativna oligurija ne predviđa AKI
Mešovita venska saturacija

■ Mešovita venska saturacija O2 iz PAC (SvO2)

■ Mešovita venska saturacija O2 iz CVK (ScvO2)
■ Iako su SvO2 i ScvO2 su proporcionalne CO, perfuziji tkiva i isporuci O2, ova
merenja su obrnuto proporcionalna potrošnji O 2 u tkivima.
■ Ne odražavaju promene u perfuziji tkiva tokom perioperativnog perioda kada je
potrošnja O2 promenljiva,
Dinamički parametri

■ Dinamički hemodinamski indeksi se koriste za procenu reagovanja na tečnost i

usmeravanje terapije tečnošću prema cilju kod pacijenata koji su podvrgnuti
velikoj invazivnoj hirurgiji, posebno za procedure sa velikim očekivanim
gubicima krvi ili izmenama tečnosti.
■ Dinamički parametri daju superiorniji odgovor
Respiratorne varijacije talasnog
oblika arterijskog pritiska
■ Varijacije talasnog oblika intraarterijskog pritiska koje se javljaju tokom disanja
mogu se posmatrati ili meriti da bi se procenili odgovori na izazove tečnosti.
■ To uključuje varijaciju pulsnog pritiska (PPV), varijaciju udarnog volumena SV
(SVV), varijaciju sistolnog krvnog pritiska (SPV) ili promenu prečnika donje
šuplje vene.
■ Ove varijacije se javljaju tokom kontrolisane mehaničke ventilacije jer inspirijum
povećava intratorakalni pritisak, što smanjuje venski povratak, zapreminu
punjenja desne komore (RV) i udarnog volumena SV.
■ Suprotni efekti se javljaju tokom isteka. Ako arterijski vazomotorni tonus i srčana
funkcija ostaju konstantni, ove promene u venskom povratku i SV stvaraju
varijacije u pulsnom pritisku i sistolnom BP.
Primena ultrazvuka

■ Transezofagealni ulatrazvuk (merenje brzine protoka u silaznoj torakalnoj aorti)

■ Ehokardiografija
■ Veličina leve komore (LV) i status intravaskularnog volumena mogu se brzo
proceniti korišćenjem transezofagealne ehokardiografije (TEE) ili
transtorakalne ehokardiografije (TTE).
POCUS

■ Transtorakalna ehokardiografija na mestu lečenja (POCUS) takođe se može

koristiti za procenu leve i desne atrijalne i ventrikularne komore da bi se
procenio status intravaskularnog volumena.
■ Dobru korelaciju između varijacije pulsnog pritiska (PPV) tokom respiratornog
ciklusa i indeksa kolapsibilnosti i indeksa rastegljivosti donje šuplje vene
merene transtorakalnom ehokardiografijom tokom mehaničke ventilacije.
Laboratorijska merenja

■ Povećani nivoi laktata u serumu ili laktatna acidoza na sekvencijalnim gasovima

arterijske krvi mogu biti važan indikator smanjene globalne perfuzije tkiva.
■ Međutim, ove laboratorijske vrednosti ne daju informacije o trenutnom kliničkom
statusu intravaskularnog volumena jer se mere povremeno i ne odražavaju
odmah akutne promene.
■ - BE
HVALA NA PAŽNJI