NEGA KOD GRAVIDITETNIH TOKSIKOZA

Gestoze su zbirno ime za bolesti koje se javljaju iskjluivo u trudnoi.

Nepoznatog su uzroka, mada je najprihvaeniji stav da su uzrok nepravilna ishrana i
poremeaji metabolizma.
Dele se na:
- rane javljaju se u vidu preteranog luenja pljuvake i prekomernog
povraanja na poetku trudnoe. Karakterie ih gubitak tenosti koji se
mora nadoknaditi. Daju se i medikamenti koji spreavaju prekomerno
povraanje i luenje pljuvake.
- kasne gde spadaju sindromi: nefropatija, preeklampsija i eklampsija.
Ovi sindromi se mogu javiti: u drugoj polovini trudnoe, za vreme
poroaja, neposredno posle poroaja i u babinjama. Karakteriu ih:
edemi, proteinurija i hipertenzija (EPH gestoze)

Nefropatija se odlikuje lako povienim krvnim pritiskom, otocima i

proteinurijom. Trudnica se uglavnom dobro osea, ali ovaj sindrom treba na vreme otkriti
i leiti ime se spreava dalja progresija bolesti u preeklampsiju i eklampsiju. Savetuje se
mirovanje, dijeta manja koliina soli. Kontrolie se telesna teina, koliina mokrae
(diureza), i proteini u mokrai. Uz ovaj reim, sindrom se uglavnom povlai.

Preeklampsija se nastavlja na nefropatiju. Karakterie je porast telesne teine,

hipertenzija, oligurija i izraena proteinurija. Trudnica je podnadula, malaksala, ima
glavobolju, zujanje u uima, smetnje vida. Savetuje se izolovanost od buke i svetlosti,
ishrana bez masti i soli. Potrebna je esta kontrola krvnog pritiska uz davanje terapije
protiv hipertenzije.

Eklampsija se nadovezuje na preeklampsiju. Najee oboljevaju prvorotke, a

esta je i kod vieplodne trudnoe, dijabetesa, gojaznih ena... Ovo stanje karakteriu svi
znaci preeklampsije uz promene na vitalnim organima: edem mozga, takasta krvavljenja
na mozgu i bubrezima, promene na plunom parenhimu...
Karakteristian je eklamptini napad kome prethodi glavobolja, treperenje i
svetlucanje pred oima, zujanje u uima, opta slabost, oligurija i proteinurija. Izraen je
otok lica i ekstremiteta kao i hipertenzija. U momentu napada trudnica gubi svest i pravi
opistotonus koji je praen toninim i kloninim grevima, zadravanjem disanja i
promenom boje koe. Usled greva poinje sa bacakanjem ruku i nogu, gre se oni
miii, a na ustima se pojavljuje pena. Vilicu, zube i usne dri vrsto stisnute, to traje
oko jedan minut. Ako doe do zagriza jezika ili usne pojavljuje se krv. Kada prodie
dobija normalnu boju koe. Po prestanku greva bolesnica se budi i nieg se ne sea.
Postoji mogunost da se grevi javljaju stalno, pri emu bolesnica ne dolazi
svesti i u takvom stanju moe da se porodi, ali moe i da umre. Smrt nastaje usled
cirkulatornog kolapsa, krvavljenja u mozgu, uguenja sadrajem, insuficijencije bubrega.
Moe nastati slepilo usled odlubljivanja mrenjae ili intrakranijalnog krvavljenja. Moe
doi do aspiracije, pneumonije, trajne hipertenzije.
1
 Ako se napad javi za vreme poroaja, a prednjaei deo se spustio do izlaza,
poroaj se dovrava vakumom ili forcepsom. Sledea trudnoa se ne savetuje pre isteka 2
godine.
HELLP sindrom je poseban oblik EPH gestoza. Nastaje pre 36 ng. Ako se ne
prepozna na vreme, moe dovesti do hepatine kome. H hemoliza, EL povieni
enzimi jetre, LP trombocitopenija. Javlja se: hipertenzija, opta slabost, povraanje,
proteinurija, edemi. Dijagnoza se potvruje laboratorijskim analizama: krvna slika
(trombociti i eritrociti), hepatogram, SGOT. Terapija: hospitalizacija, intenzivan nadzor,
nadoknada krvi i trombocita, kontrola TA, dovravanje poroaja.
U sluaju preeklampsije i eklampsije, obezbediti mirnu i tihu prostoriju, montirati
manetnu za estu kontrolu TA, izbegavati este preglede i auskultaciju. Plasirati stalni
kateter. Obezbediti patulu sa zavojem ili pean obmotan zavojem. Otvara se ok lista i
sprema terapija:
1. Magnezijum sulfurikum (MgSO4) 20%-tni rastvor 20 ml IM. Moe se dati 4-
5 puta u toku dana. Ovaj lek vri depresiju CNS-a, smanjuje edem mozga, spreava
konvulzije, smanjuje hipertenziju, poveava koliinu izluene mokrae. U sluaju
predoziranja daje se antidot Kalcijum-glukonat IV.
2. lekovi za oputanje (Bensedin)
3. vitamini C i B
4. diuretici
5. antihipertenzivi

KARDIOTOKOGRAFIJA

Je dijagnostika metoda kojom registrujemo srane tonove ploda i uterusnu

aktivnost (kontrakcije) elektronskim putem. Moe biti spoljanja i unutranja.
Unutranjom se odreuje intrauterini pritisak. Spoljanja se izvodi preko trbunog zida.
Oitavanjem broja sranih tonova ploda utvruje se opte stanje ploda. CTG je
jedna od najpouzdanijih metoda za praenje oksigenacije ploda. Materine kontrakcije
utiu na stanje krvotoka u materici, a prenos kiseonika je direktno povezan sa
cirkulacijom krvi.
Kardiografija je metoda registrovanja samo sranih tonova ploda. Tokografija je
registrovanje samo uterusnih kontrakcija (esto u ranoj trudnoi).

Indikacije za primenu u trudnoi:

- kasne graviditetne toksikoze
- majka sa Dijabetes melitusom
- kardiovaskularna oboljenja majke
- Rh senzibilizacija
- raanje mrtve dece u ranijim trudnoama
- intrauterini zastoj u rastu ploda
- produene i preneene trudnoe
2
 - kontrola svake indukcije poroaja

Dunosti babice:
- da pravilno postavi kalote i ukljui aparat. Jedna kalota je za registrovanje
kontrakcija i postavlja se na fundusu blie rogu bez gela. Druga kalota je za
registrovanje sranih tonova ploda i postavlja se na predeo trbuha gde se uju
tonovi auskultacijom, premazuje se gelom
- na traci se upisuje ime i prezime porodilje, datum i vreme postavljanja
monitoringa
- posle zavrenog monitoringa, kalote se skidaju, dezinfikuju i ostavljaju pored
iskljuenog aparata
- koliko dugo e trajati zapis, zavisi od stanja ploda. Kod patnje ploda se radi
kontinuirani monitoring do faze ekspulzije

Analiza zapisa:
1. Bazalna srana frekvencija je broj sranih otkucaja u jednom minutu, traje
najmanje 10 minuta
180 otk/min = teka tahikardija > opasnost, znak hipoksije ploda
160 otk/min = umerena tahikardija > tolerantno, takoe znak hipokasije ploda
120 otk/min = normalna frekvencija
100 otk/min = umerena bradikardija > tolerantno, moe biti znak IU patnje ploda
<100 otk/min = teka bradikardija > opasnost, znak IU patnje ploda
Na zapisu se prate i oscilacije sranih tonova (u prilogu).

2. Dekceleracija
DIP I usporenje srane radnje u vreme kontrakcije, i povratak na normalu po
njenom prestanku. Nastaje zbog pritiska uterusa na prednjaei deo (glavica).
DIP II usporenje srane radnje nastaje posle vrhunca kontrakcije. Ukazuje na
insuficijenciju posteljice. Odmah dati O2, vitamin C i B i dovravati poroaj.
DIP I i II usporenje srane radnje nije direktno uzrokovano kontrakcijama.
Ukazuje na pritisak na pupanik. Potrebno je trudnicu okrenuti na stranu da bi se stanje
popravilo

SINTOCINON (OKSITOCIN) TEST

Ovaj medicinsko-tehniki postupak radi se da bi se utvrdilo da li e trudnica

prihvatiti planiranu indukciju poroaja.
Rastvor koji se koristi je 500ml 5% Glucosae ili 0,9% NaCl. U ovaj rastvor se
ubacuje 5-10 IJ Syntocinona. Sadraj se blago promuka i aspirira 10ml rastvora.
3
 Materijal za izvoenje testa je isti kao za vensku punkciju (poveska, papirna vata,
pric sa rastvorom, tupferi sa alkoholom, sat). Pre venske punkcije trudnicu prikljuiti na
CTG, traka ide 10 min. Napraviti presek i zabeleiti ga. Uraditi vensku punkciju i u
sledeih 10 min na svaki minut ubrizgati po 1 ml rastvora. Za to vreme traka ide dalje. Po
zavretku obeleiti presek i pustiti traku jo 10 min. Sve vreme dok se radi test, posmatra
se trudnica i prati zapis na traci.

Mogunosti su:
- da trudnica dobije kontrakcije (poroaj se moe indukovati)
- da trudnica ne dobije kontrakcije (poroaj se ne moe indukovati, radi se SC)
- hipertonus uterusa - odmah prekinuti test i pripremiti kontra terapiju (Buscopan,
Baralgin, tokolitici)
- bradikardija ploda odmah prekinuti test i obavestiti lekara

STIMULACIJA POROAJA

Predstavlja postupak stimulisanja ve postojeih kontrakcija (primarno i

sekundarno slabe). Izvodi se IV putem uz dodavanje uterotonika (Syntocinon, Oksitocin).
Uterotonici se rastvaraju u 500 ml 5% glukoze ili 0,9 % NaCl. Brzinu protoka odreuje
lekar, a obino je 8-10 kapi u minuti. esto se uz ovu infuziju daju spazmolitici.

INDUKCIJA POROAJA

Predstavlja postupak izazivanja kontrakcija IV putem sa infuzionim rastvorima

uz dodavanje uterotonika. Rastvor moe biti 500 ml 5% glukoze ili 0,9 % NaCl.
Uterotonici: 5-10 IJ Synocinon, Oxitocin. Protok kapi je 8-10 u min. Radi se kod:

- Rh izoimunizacije
- anomalija ploda
- hipertenzije
- krvarenja u trudnoi
- FMU
- infekcija
TOKOLIZA

Tokoliza je postupak kojim IV putem u vidu infuzije elimo suzbiti postojee

kontrakcije. U 500ml 5% Glucosae ili 0,9% NaCl se dodaju tokolitici: Pre-par (2
ampule), Gynipral (2 ampule), Partu-sisten (1-2 ampule). Uz ovu terapiju, u infuzioni
rastvor se dodaju kardiotonici kao to je Isoptin, Isopamil. Tokolizom se suzbijaju
prevremene kontrakcije bez obzira na starost trudnoe.
Poinje se sa veim brojem kapi 18-20, a kako kontrakcije poputaju, broj kapi se
smanjuje. Po prestanku kontrakcija, tokoliza se iskljuuje.
4
 Indikacije:
- pretei spontani pobaaj
- pretei prevremeni poroaj
- hipertonija uterusa u poroaju
- kod IU patnje ploda jer se na taj nain vri bolji protok krvi kroz relaksirani mii
materice
- preventivno kod intervencija u trudnoi (serkla, konizacija...)

Za vreme tokolize se meri koliina unete i izgubljene tenosti, TA i puls na 15

min. Obavlja se kontinuirana spoljna kardiotokografija. Na 12h se uzima materijal za
laboratorijske analize.

REVIZIJA GRLIA POSLE POROAJA

Grli je meki deo poroajnog puta koji se u toku poroaja moe povrediti.
Povrede grlia nastaju najee kod: forsiranih poroaja, manuelne dilatacije uz
nekontrolisano davanje uterotonika, kod nagle ekspulzije, forsirane dilatacije (brzi prelaz
sa 3 na 8 cm), kod krupnog ploda, defleksionih dranja ploda, unutranjem okretu, kod
zavravanja poroaja instrumentalnim putem (vakuum, forceps), kao i kod trudnica koje
su imale serkla (mesto gde je bio serkla se produbi i dolazi do rupture) pa se ovde
obavezno radi revizija grlia. Ako nakon manuelne revizije ena i dalje krvari, znak je da
je krv iz grlia (ili vagine).
Najee povrede na grliu nastaju na 9 i 3h. Ako se grli ne revidira (pregleda),
povreda ostaje nezbrinuta sa komplikacijama. Kasnije se taj grli naziva lacerisan, i
podloniji je infekcijama pa i teim oboljenjima, a postoji mogunost komplikacija u
sledeoj trudnoi. Ukoliko se utvrdi postojanost rupture grlia, zbrinjava se pojedinanim
avovima s tim to se prvi av postavlja 1 cm u zdravo tkivo.
Priprema porodilje za reviziju grlia posle poroaja: porodilju postaviti u
ginekoloki poloaj, rasklopiti akuerski krevet, oprati i dezinfikovati genitalije, postaviti
reflektor.

Priprema materijala:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 komprese
- 1 hirurki mantil
- 2 para rukavica
- nekoliko tupfera
- instrument za dezinfekciju
- akuerski ekarteri
- 3 prozoraste hvataljke

Ako postoji ruptura, priprema se i:

- komplet za ivenje: iglodra, pinceta, makaze
5
 - sterilan konac i atraumatska igla

Nakon ovih priprema, lekar otvara sterilno pripremljen komplet, titi polje
postavljanjem kompresa. Babica uzima iz kompleta rukavice i prihvata prethodno
postavljene akuerske ekartere. Hvataljke se postavljaju na 12, 1 i 2h. Kada se pregleda
grli od 12 do 1, prva hvataljka se prebacuje na 3h i tako u krug dok se ceo grli ne
pregleda. Nakon revizije grlia, sledi revizija i zbrinjavanje drugih povreda i voenje
etvrtog poroajnog doba.

REVIZIJA MEKIH DELOVA POROAJNOG PUTA (osim grlia)

Nakon poroaja babica izvodi pregled mekog poroajnog puta, ukoliko kod
porodilje nije raena epiziotomija. Za ovaj pregled, babica sprema na sterilnoj kompresi
materijal: 1 par rukavica i nekoliko sterilnih tupfera.
Postupak: levom rukom, kaiprstom i palcem, povui velike i male stidne usne
ka gore, pa najpre revidirati predeo oreficijuma i klitorisa. Zatim tupferom ui u vaginu,
pogledati svodove vagine. Na kraju revidirati predeo meice. Tupfer je stalno u desnoj
ruci jer se njim upija krv iz vagine i sa meice i posmatra odakle se izliva.
Pri ovoj reviziji se mogu videti: oguljotine, ogrebotine, posekotine. Ta mesta
samo treba jodirati i pokriti sterilnom gazom.

POVREDE MEKIH DELOVA POROAJNOG PUTA

Ekspulzija ploda, naroito kod prvorotke, esto dovodi do povreda mekog dela
poroajnog puta. Ove povrede su este i kod: rigidne, oiljkaste, hipoplastine meice i
vagine, nekontrolisane ekspulzije, defleksionih stavova glavice, karline prezentacije,
kod korienja forcepsa, vakum ekstraktora...

Rupture perineuma se mogu podeliti u 3 stepena prema obimu zahvaenog tkiva:

- prvi stepen obuhvata samo kou perineuma i sluzokou ulaza vagine

- drugi stepen podrazumeva leziju potkonog tkiva i miia meice
- ruptura treeg stepena obuhvata sve prethodne strukture i analni sfinkter

Ukoliko se uoi postojanje rupture prvog stepena, spremiti porodilju: ginekoloki

poloaj, ne rasklapati poroajni krevet, isprazniti mokranu beiku kateterizacijom, oprati
i dezinfikovati genitalije, pripremiti reflektor.
Materijal:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 1 kompresu
- 1 par rukavica
- nekoliko sterilnih tupfera
- instrument za dezinfekciju
- iglodra, pinceta, makaze
6
 - konac sa atraumatskom iglom

Rupture drugog i treeg stepena zbrinjavaju se kao svaka epiziotomija.

Pored ovih povreda mogu nastati i hematomi vagine i hematomi vulve koji
nastaju kao posledica povrede paravaginalnog tkiva sa povredom vena, a koa ostaje
nepovreena. Iz povreenih vena izliva se krv i stavara se hematom razliite veliine.
Koa iznad hematoma je ljubiasta ili tamno modra. Manji hematomi se spontano
resorbuju, a zbrinjavaju se kompresivnim zavojem i antibioticima. Vei hematomi mogu
izazvati progresivnu anemiju zbog ega zahtevaju hirurko otvaranje i ligiranje krvnog
suda koji krvari. Ako ligiranje ne uspe, radi se tamponada u trajanju od 10-12 sati uz
terapiju hemostaticima.
U predelu vulve moe nastati infiltracioni otok koji je bledo roze boje. Nastaje
uglavnom usled infiltracije tkiva anestetikom. Ovaj otok se spontano povlai. Terapija:
led na mesto otoka.
Povrede klitorisa su komplikovane, jer je krvavljenje jako (klitoris je bogat
krvnim sudovima), a svaki ubod iglom provocira jo jae krvavljenje. Od povreda moe
biti jo: povreda uretre, malih stidnih usana, Bartolinijevih lezdi, oguljotine,
posekotine...

PRIPREMA I POSTUPAK ZA ZBRINJAVANJE EPIZIOTOMIJE

Epiziotomija (episiotomio) je manja hirurka intervencija koja se izvodi za vreme

poroaja u vidu presecanja perineuma radi proirenja izlaza poroajnog kanala.

Indikacije:
- kod prvorotke - niske i visoke meice
- svi oblici defleksionih - vakum ekstrakcija,
dranja forceps
- karlina prezentacija - krupan plod
- prematurus - blizanaka trudnoa
- rigidna meica - unutranji okret ploda

Epiziotomija se moe raditi u interesu majke: da se smanji bol i skrati faza

ekspulzije, da bi se spreile rupture poroajnog puta, da se sprei poputanje miia
meice... U interesu ploda: da se spree povrede, asfiksija....

Po mestu, epiziotomija moe biti:

- medijalna (ka anusu)
- mediolateralna (kosa desna ili leva)
- lateralna (bona desna ili leva)

Po vremenu izvoenja, epiziotomija moe biti:

7
 - rana prednjaei deo je u vagini i jo nije dobro nalegao. Takva
epiziotomija krvari
- pravovremena prednjaei deo je maksimalno nalegao
- kasna dolo je do irenja miia
Epiziotomija se pravi u momentu kontrakcija i kada prednjaei deo maksimalno
nalegne na perineum koji postaje razvuen i ishemian. Duina reza je 3-4 cm i pravi se
jednim potezom.
Epiziotomija se zbrinjava pojedinanim avovima. Prvi av se aplikuje u zdravo
tkivo, a svaki sledei na rastojanju 0,5-1 cm. Ako su gusto aplikovani avovi, moe doi
do nekroze tkiva. Kod ree postavljenih avova, moe doi do hematoma i dehiscencije
(razilaenje avova).
Priprema porodilje: psihiki je pripremiti, ginekoloki poloaj, rasklopiti
poroajni krevet, oprati genitalije, dezinfikovati, postaviti reflektor.
Materijal:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 komprese
- 1 hirurki mantil
- 1 par rukavica
- sterilni tupferi
- instrument za dezinfekciju
- iglodra, pinceta, makaze
- atraumatska igla sa koncem
- pric od 10 ml i 2 igle

Nakon zbrinjavanja epiziotomije, genitalije se operu, dezinfikuju, preko rane se

stavi uloak obloen sterilnom gazom, porodilji se obezbedi mirovanje i odmor.

VETAKA RUPTURA VODENJAKA

Vodenjak predstavlja deo plodove vode i plodovih ovojaka koji se klinasto uvlai
ispred prednjaeeg dela, vrei dilataciju do 2-3 cm. Ako vodenjak spontano ne prsne,
koi dalju dilataciju. Tada se radi vetaka ruptura vodenjaka Amniotomia (AT).
Uslovi za prokidanje vodenjaka:
- dilatacija cervikalnog ua 2-3 cm
- nalegao prednjaei deo
- postojanost kontrakcija
Priprema trudnice: ginekoloki poloaj, oprati genitalije, isprazniti mokranu
beiku, postaviti lopatu ispod gluteusa.
Instrumenti koji se koriste mogu biti: hirurka pinceta, Koher, kukica.
Vodenjak se prokida u kontrakciji, jer se tada ispupi i odvaja od prednjaeeg
dela. Lekar pod kontrolom prstiju desne ruke unosi pincetu u vaginu i prokida vodenjak,
8
za to vreme babica fiksira fundus. Lekar saeka da plodova voda iscuri i prednjaei deo
nalegne na cerviks. Ovako spreava i naglo oticanje plodove vode koja moe povui sitne
delove ploda (pupanik, ruica...). Nakon vetake rupture vodenjaka, trudnica ostaje u
leno-horizontalnom poloaju 30 minuta. Tonovi ploda se odmah nakon rupture
kontroliu. Ako je u toku amniotomije bio ukljuen CTG, na traci se belei momenat
kada je uraeno prokidanje skraenicom AT.

AKUERSKE INTERVENCIJE

Aplikacija serklaa u akuerstvu

Inkompetenciju grlia (insuficijencija materinog ua) karakterie bezbolna

dilatacija grlia materice tokom graviditeta, posle ega dolazi do rupture plodovih
ovojaka i ekspulzije ploda koji je nezreo i nesposoban za ekstrauterini ivot. Grli je
sastavljen od vezivnog tkiva, za razliku od tela materice koji je miine grae.
Uzroci cervikalne inkompetencije mogu biti: koniziran grli, amputacija grlia,
kongenitalne anomalije, kod forsiranih i naglih prethodnih poroaja...
Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom pri kome se zapaa skraivanje grlia
i dilatiranost. Pri tom plodove opne mogu potpuno ili delimino prolabirati kroz otvoren
grli materice.
Terapija je hirurka, tj aplikacija serklaa (cerclage), uz mirovanje u krevetu i
tokolitike. Grli se podvezuje oko unutranjeg ua koncem koji se ne resorbuje. Cilj
9
intervencije je da se proivanjem i stezanjem trajnog hirurkog konca u visini unutranjeg
materinog ua, ono mehaniki zatvori.
Serkla se obino postavlja krajem treeg i poetkom etvrtog lunarnog meseca
(12-14 nedelja graviditeta), a moe i ranije, polovinom treeg meseca kada govorimo o
ranom serklau. Ukoliko se serkla radi u estom ili sedmom lunarnom mesecu govorimo
o kasnom serklau.
Ova intervencija se ne radi: ako postoje znaci infekcije, ako su prsli plodovi
ovojci, ako trudnica krvari ili ima bolove u donjem delu trbuha.
Postavljanje serklaa se vri u operacionoj sali u kratkotrajnoj IV anesteziji
(opta) pod strogo aseptinim uslovima. Pre intervencije treba pripremiti laboratorijske
analize: vaginalni bris na stepen istoe, bakterioloki pregled vaginalnog i cervikalnog
brisa, krvna slika, pregled urina, krvna grupa i Rh faktor. Neophodan je i pregled
interniste.
Trudnicu treba fiziki pripremiti: vaginalno ispiranje i tuiranje tupferima
natopljenim povidon-jodidom. Mokrana beika treba da je ispranjena.

Priprema materijala:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 komprese
- 1 hirurki mantil
- tupferi gaze
- 2 para rukavica
- instrument za dezinfekciju
- ginekoloki ekarteri
- 2 prozoraste hvataljke (ili 2 kuglcangle)
- komplet za ivenje (iglodra, hirurka pinceta, makaze)
- igla i konac koji se ne resorbuje (supramid)

Skidanje serklaa

Serkla se skida 7-15 dana pre oekivanog termina poroaja, ili ako se pojave
prve jake kontrakcije koje se ne mogu suzbiti tokolizom, ili ako doe do prskanja
vodenjaka i pojave krvarenja.
Skida se ambulantno ili u porodilitu. Trudnicu treba postaviti u ginekoloki
poloaj na ginekoloki sto ili na rasklopljen akuerski krevet. Mokranu beiku isprazniti,
oprati i dezinfikovati genitalije.
Materijal:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 komprese
- 1 hirurki mantil
- tupferi gaze
- 2 para rukavica
- instrument za dezinfekciju
- ginekoloki ekarteri (ili spekulum)
10
 - 1 pean za prihvatanje konca
- 1 makaze za seenje konca
- dezinfekciono sredstvo na donji deo kolica
- reflektor
Nakon skidanja serklaa obavezno uraditi unutranji vaginalni pregled da bi se
utvrdilo stanje grlia (duina i postojanost). Ako je grli po skidanju skraen i otvoren,
trudnica ostaje u bolnici u oekivanju poroaja. Ako je grli zatvoren i postojan, trudnica
se moe uputiti kui.
Kod trudnica kod kojih je aplikovan serkla, obavezna je revizija grlia nakon
poroaja.

Manuelna ekstrakcija posteljice

Runo odstranjivanje i odlubljivanje posteljice (lisis et extractio placentae

manualis) je akuerska operacija sa kojom se zavrava tree poroajno doba u interesu
porodilje, ili ako se odlubljivanje i odstranjivanje posteljice nije zavrilo u normalnom
periodu. Ovo nije samostalna intervencija jer se na nju nadovezuje manuelna revizija
kavuma. Indikacije:
- iznenadno jako krvavljenje
- zaostajanje dela posteljice posle zavretka treeg poroajnog doba (placenta
atherens)
- nakon operativnog zavravanja poroaja (forceps, okret)
- ako postoje oiljci na materici od prethodnih operacija (carski rez,
miomektomija...)
Tim: babica, lekar, anesteziolog.
Priprema porodilje: postavi se na ivicu rasklopljenog poroajnog kreveta u
ginekoloki poloaj. Oprati genitalije i dezinfikovati. Kateterizirati mokranu beiku.
Intervencija se radi u optoj anesteziji.

Materijal:
- na sterilnu kompresu dodati 4 komprese
- 1 hirurki mantil
- 1 par rukavica (moe 2 desne)
- sterilni tupferi
- instrument za dezinfekciju
- na donji deo dezinfekciono sredstvo
- reflektor

11
 Priprema porodilje: u ginekolokom poloaju na rasklopljenom akuerskom
krevetu. Oprati genitalije i dezinfikovati, isprazniti mokranu beiku. Intervencija se
radi u optoj anesteziji jer je bolna pa moe nastati traumatski ok, dok zbog
iskrvavljenosti moe doi do hemoraginog oka.
Materijal:

Lekar se priprema, otvara komplet i titi polje kompresama, oblai mantil, navlai
rukavice, dezinfikuje genitalije i vaginu. Prstima leve ruke razmakne velike i male stidne
usne, a zatim desnom akom skupljenom u vidu kupe (akuerski poloaj ruke) ulazi u
vaginu. Dorzum ake okrenut je ka sinfizi i svrdlastim pokretom ake dospeva do
materinog ua. Kada aka doe do materinog ua, dorzum ake se okree ka krsnom
udubljenju a dlan prem simfizi. U tom trenutku leva ruka se premeta na trbuh i materica
hvata za dno, ime se fundus potiskuje prema introitusu vagine i fiksira. Tek tada se ulazi
u kavum uterusa. Ruka je upravljena prema posteljici, pri emu je vodi pupana vrpca.
Prstima se trai ivica posteljice, aka se postavi tako da dlan gleda ka posteljici, a dorzum
ake prema materinom zidu. aka se pokree u zglobu ruja levo desno kao testera.
Posteljica nakon odlubljivanja sklizne na ruku i izlazi napolje. Nakon toga ruka se ne
izvlai iz materice pre nego to se izvri revizija materine upljine (manuelna revizija) i
proveri kontrahovanost materice. Posle intervencije daju se antibiotici, nadoknauje se
krv i tenost, stavlja se led na trbuh.

Manuelna revizija materine duplje

Revisio cavi uteri manualis je akuerska operacija koja se obavlja sa ciljem

provere materine upljine u sledeim sluajevima:
defektna ili suspektna posteljica
krvavljenje usled slabog ili izostalog kontrahovanja uterusa
sumnja na sporednu posteljicu
kod oiljaka od prethodnih operacija na materici
kod pobaaja posle petog meseca trudnoe
posle manuelne ekstrakcije posteljice
- na sterilnu kompresu dodati 4 komprese
- 1 hirurki mantil
- 1 par rukavica 12
 Revizija
Ako je uraena
se radi epiziotomija,
tupom kiretom dodaje
Bumovom
se komplet
kiretom,
za ivenje
da nei komplet
bi dolo za
do reviziju
grlia. Priprema
perforacije materinog
se led zazida.
trbuh.Priprema porodilje je ista kao za manuelnu
reviziju.Postupak manuelne revizije: lekar otvara komplet i titi polje kompresama,
oblai mantil,
Materijal:
navlai rukavice, dezinfikuje genitalije i vaginu. Prstima leve ruke
razmakne velike i male stidne usne, a zatim prstima desne ruke nametene u vidu
akuerske ake ulazi u vaginu. Dorzum ake okrenut je ka sinfizi i svrdlastim
pokretom ake dospeva do materinog ua. Kada aka doe do materinog ua,
dorzum ake se okree ka krsnom udubljenju a dlan prem simfizi. U tom trenutku leva
ruka se premeta na trbuh i materica hvata za dno, ime se fundus fiksira. Tek tada se
ulazi u kavum uterusa. Da bi se uspeno izvrila revizija, prsti ake se moraju saviti i
postaviti u istu ravan sa vrhovima prstiju. Takav poloaj omoguava da se
povlaenjem preko zidova materice grebe povrina i odstranjuju eventualno zaostali
delovi posteljice ili ovojaka. Pokreti su od fundusa ka grliu, s leva na desno. Najpre
se revidira prednji i zadnji zid materice, zatim rogovi, dno i strane.
Nakon revizije proveri se kontrahovanost materice tako to se IV putem daje
uterotonik i saeka njegovo dejstvo. Nakon pojave kontrakcija, ruka se izvadi i
zavrava se intervencija. Ukoliko je kontraktilnost materice slaba, vri se spoljna
masaa uterusa, a mogu se dati uterotonici direktno u materini mii preko trbuha.
Posle intervencije radi se revizija grlia i poroajnog puta.

Instrumentalna revizija nakon poroaja

Instrumentalnoj reviziji posle poroaja se uvek pristupa nakon izvedene rune

revizije u sledeim sluajevima:
- sterilni tupferi
- instrument za dezinfekciju
- na donji deo dezinfekciono sredstvo
- reflektor
- kada krvavljenje ne prestane posle manuelne revizije
- kod srasle posteljice, kada se runo ne mogu odstraniti svi njeni delovi
-
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 - instrument za dezinfekciju
komprese - akuerski ekarteri
- 1 hirurki mantil - 2 prozoraste hvataljke
- tupferi gaze - Bumova kireta
- 2 para rukavica - na donji deo dezinfekciono sredstvo
Lekar zatiti polje, oblai mantil, navlai rukavice, dezinfikuje genitalije. Uvodi
ekartere, gornju usnu grlia hvata prozorastim hvataljkama i tako fiksira matericu. Zatim
se u matericu uvodi Bumova kireta, sve do dna. Povlaenjem kirete od dna ka grliu
sistematski se proveri cela povrina materinih zidova. Ve na samom poetku revizije, s
ciljem pjaavanja stezanja materice, daju se uterotonici, lokalno u predeo grlia ili IV.
Kada su provereni svi delovi materine upljine, krvavljenje prestalo a materica dobro
kontrahovana, intervencija je zavrena.
Nakon intervencije daju se uterotonici, antibiotici i nadoknauje se izgubljena
tenost. Na trbuh se stavlja led i obezbeuje mirovanje.
13
Instrumentalna revizija nakon pobaaja

Radi se u cilju odstranjivanja delova ovuluma ili kod odmaklih pobaaja da ne bi

ostali delovi fetusa i placente. Ova intervencija se obavezno radi i kod instilacije.
Trudnicu pre intervencije treba psihiki i fiziki pripremiti. Radi se u optoj
anesteziji, u posebnom poroajnom boksu da bi se obezbedila izolacija od trudnica sa
normalnom trudnoom i poroajem. Pre intervencije oprati genitalije i dezinfikovati ih.
Trudnicu postaviti u ginekoloki poloaj, rasklopiti poroajni krevet, isprazniti mokranu
beiku. Obezbediti reflektor.
Materijal:
- na sterilnoj kompresi - zupasta kleta
pripremiti 4 komprese - materina sonda
- 1 hirurki mantil - abortna kleta
- tupferi gaze - 2 kirete (vea i manja)
- 2 para rukavica - na donji deo dezinfekciono
- instrument za dezinfekciju sredstvo
- ginekoloki ekarteri
Ako se radi o spontanom pobaaju, fetus i placenta se alju na HP.

Indukcija poroaja Folijevim kateterom

Naziva se jo i balon dilatacija. Radi se kod mrtvog ploda (fetus mortus in utero
FMU), a otvaranje grlia je postepeno. Materijal:
- na sterilnu kompresu dodati 1 kompresu
- tupferi
- 2 para rukavica
- 2 prica od 20 ml
- ginekoloki ekarteri
- prozoraste hvataljke
- Folijev kateter (16,18)
- 3 peana
- ira igla
Na donji deo kolica se pripremi zavoj i flaa za optereenje (moe fizioloki
rastvor). Lekar peanom uvede u grli kateter, napuni balon sa 60ml fiziolokog rastvora,
klemuje peanom i okai flau.
Indukcija poroaja (pobaaja) - instilacija

Indikacije za prekid trudnoe u prvoj ili drugoj polovini gestacije mogu da potiu
od ploda ili trudnice. Od strane majke: oboljenja koja se u trudnoi pogoravaju (bolesti
bubrega, digestivnih organa, srana oboljenja, hiperemezis, maligna hipertenzija. Razlozi
mogu biti eugeniki, pravni, socijalni (loi socio-ekonomski uslovi, incest, silovanja...).
Od strane ploda: anomalije u razvoju, intrauterina smrt ploda...
14
 U svrhu indukcije najee se koristi hipertoni rastvor NaCl (20%), pri emu se
vodi rauna o kontraindikacijama. Rastvor soli moe ozbiljno da ugrozi osnovno
oboljenje bubrega, nadbubrega, jetre, srca majke. Moe da izazove DIK (diseminovana
intravaskularna koagulacija), kao i hipervolemiju sa optereenjem srca i plua. Umesto
ovog rastvora, moe se koristiti hipertona urea (30-40%) kombinovana sa IV davanjem
10 IJ Syntocinona u 500 ml Glucosae 5% kap po kap.
Pre instilacije obavezan je pregled interniste. Najpre se amniocentzom aspirira
120-200 ml plodove vode, zatim se ubrizga 150-200 ml hipertonog rastvora soli. Posle
5-6 sati trudnica dobija kontrakcije, a ekspulzija ploda se zavrava nakon 24 sata. Nakon
ekspulzije, obavezno se radi instrumentalna revizija kavuma.
Nakon instilacije, ordinira se antibiotska terapija. Obavezna je kontrola telesne
temperature, kontrola involucije uterusa i lohija.

Prihvatanje novoroeneta roenog vakum-ekstrakcijom

Vakum-ekstrakcija je jedan od naina instrumentalnog zavravanja poroaja

pomou vakum aparata koji deluje po principu negativnog pritiska. Za stvaranje
negativnog pritiska koristi se snaga aparata od 0 do 1 atmosfere. Kalota moe imati
prenik od 30, 40, 50 ili 60 mm. Povlaenje kalote se ostvaruje preko ploice koja
pokriva njeno dno i od ije sredine polazi metalni lanac koji se zavrava T nastavkom
preko kojeg se ostvaruje sila povlaenja. Kalota se postavlja pod uglom od 30 stepeni.
U odnosu na mesto glavice u poroajnom putu, postoji:
- niski izlazni vakum (glavica je na izlazu)
- srednji vakum (glavica je na sredini poroajnog puta)
- visoki vakum (glavica se nalazi u karlinom ulazu ili iznad)
Uslovi za primenu vakuma:
- potpuna dilatacija (ali ako nije postoje kalote od 30-60 mm)
- prokinut vodenjak
- plod iv i sposoban za vanmaterini ivot
- ne sme da postoji vea nesrazmera izmeu glavice i kotanog dela
poroajnog puta
Indikacije:
Od strane porodilje:
- sekundarno slabe kontrakcije
- produen poroaj
- srana, pluna, bubrena insuficijencija
- preeklampsija, eklampsija
- krvavljenje
Od strane ploda:
- pretea ili poetna patnja ploda
- zastoj ili abnormalna rotacija glavice
- prevremeno odlubljena posteljica
Kontraindikacije su lini i eoni stav ploda.

15
 Priprema trudnice: psihiki i fiziki je pripremiti, postaviti u ginekoloki
poloaj, rasklopiti poroajni krevet, po potrebi isprazniti mokranu beiku, oprati i
dezinfikovati genitalije.

Materijal:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 komprese
- 1 mantil
- 1 par rukavica
- sterilni tupferi
- instrument za dezinfekciju
- krive makaze za epiziotomiju
- kalota i T nastavak (ako nema nastavka pean)
Pripremiti komplet za poroaj, pric od 20 ml sa bolus inekcijom (10 ij
Syntocinona, 1 ampula Buscopana i 14 ml aqua destilate). Pripremiti vakum ekstraktor.
Pripremiti komplet za reviziju grlia i zbrinjavanje epiziotomije. Proveriti ispravnost
aparata.

Faze izvoenja:
I postavljanje kalote na glavicu ploda
II pripajanje kalote za kou poglavine (moe i na karlicu ploda) -ukljui se aparat
koji poinje da stvara negativan pritisak. Potom se prekontrolie pripoj ivica kalote za
kou poglavine i iskljui mogunost zahvatanja materinog ua ili zidova vagine.
III povlaenje (trakcija) kalota se povlai istovremeno sa materinom
kontrakcijom. Sa dva prsta slobodne ruke pritiskati kalotu u suprotnom pravcu da bi se
osigurao pripoj. Nakon raanja glavice skida se kalota koja spada im se iskljui aparat.
Na glavici ostaje naduv veliine kalote.

Zavravanje poroaja forcepsom (poroajnim kletima)

Forceps je instrumentalna akuerska operacija kojom se zavrava prirodno

zapoet poroaj. Postoje vie tipova kleta, a najee se koriste Negelova kleta.
Kleta su paran instrument koji se sastoji od dve grane na kojima se razlikuju
etiri dela:
- kaike
- vrat
- zatvara
- drke
Kaike se sastoje od rebara (gornjeg i donjeg), otvora ili prozora koga omeuju
rebra, vrha koji predstavlja spoj rebara i osnove koja se nastavlja na vrat. Rebra su
zakrivljena jer prate poroajni put. Kaike su konstruisane tako da se unose u popreni
16
prenik poroajnog puta i hvataju glavicu ploda u njenom poprenom (biparietalnom)
preniku. Na vratu kleta se vri ukrtanje grana kleta.
Klasifikacija primene kleta:
- niska (izlazna) kleta, kada se glavica nalazi na karlinom izlazu
- srednja kleta, kada se glavica nalazi u sredini poroajnog puta (izmeu
karlinog ulaza i izlaza)
- visoka kleta, kada se glavica ploda nalazi u karlinom ulazu ili iznad
njega
Uslovi za primenu forcepsa:
- materino ue potpuno dilatirano
- glavica ploda u poroajnom kanalu
- prokinut vodenjak
- plod treba da je iv
- ne sme da postoji nesrazmera izmeu glavice ploda i kotanog dela
- meki deo poroajnog puta treba da je dovoljno prostran i elastian
Indikacije od strane majke:
- sekundarno slabe kontrakcije
- produen poroaj
- respiratorna ili renalna insuficijencija
- preeklampsija, eklampsija
- visoka febrilnost
- krvavljenje...
Indikacije od strane ploda:
- pretea patnja ploda
- nepotpuna unutranja rotacija glavice
- abrupcija placente i krvavljenje...
Materijal:
- na sterilnoj kompresi pripremiti 4 komprese
- 1 mantil
- 1 par rukavica
- sterilne tupfere
- instrument za dezinfekciju
- Negelov forceps
- krive makaze za epiziotomiju
Pripremiti dezinfekciono sredstvo, brizgalicu sa bolus inekcijom (19 ml aque
destilate i 5-10 ij Syntocinona).
Primena forcepsa se izvodi u nekoliko faza:
I Faza unoenje kaika u poroajni put. Prvo se uvodi leva kaika na levu stranu
levom rukom, dok lekar stoji uz desnu butinu porodilje. Zatim se unosi desna kaika na
desnu stranu desnom rukom dok lekar stoji uz levu butinu porodilje. Kaike kleta treba
da prilegnu uz glavicu, a to se omoguava zatvaranjem kaika, to predstavlja II fazu
III faza probna trakcija radi se da bi se proverilo kako su kleta postavljena
jer moe doi do sklizavanja sa glavice
IV faza je prava trakcija. Osnovno pravilo ove faze je da se imitira prirodni
mehanizam raanja glavice. Trakcija treba da je sinhrona sa kontrakcijama, a pritisak na
glavicu se smanjuje kada nema kontrakcije
17
 V faza skidanje kleta. Nakon raanja glavice skidaju se kleta irenjem drki.
Nakon zavravanja poroaja forcepsom, pripremiti komplet za zbrinjavanje
epiziotomije i reviziju grlia.

Komplikacije: cefalohematomi, intrakranijalna krvavljenja, frakture kostiju

lobanje... Rupture meice, ruptura cerviksa, povrede simfize i kotanog dela poroajnog
puta...

Priprema za prihvatanje novoroeneta roenog carskim rezom

Carski rez je akuerska operacija kojom se zavrava poroaj kroz vetaki

napravljen otvor na materici, abdominalnim putem. Indikacije mogu biti:
Apsolutne: apsolutno suena karlica (eksterna 17), abrupcija placente...
Relativne: prolaps pupanika, neuspela indukcija poroaja...
Proirene: defleksiona prezentacija, anomalije rotacije, proirene vene
vagine i vulve...
Carski rez moe biti planiran (apsolutne indikacije) ili hitan koji se najee radi u
interesu ploda. Kod planiranog, priprema je ista kao za svaku abdominalnu operaciju.
Neophodan je prijem nekoliko dana pre operacije uz detaljnu anamnestiku i fizikalnu
obradu od strane operatora, interniste i anesteziologa. Kod hitnog, priprema trudnice je
prostija, ali zahteva nalaz krvne grupe i Rh faktora.

Priprema trudnice za carski rez

Pre fizike pripreme, treba trudnicu psihiki pripremiti, uzimajui u obzir svu
teinu operativnog zahvata i neizvesnosti o ishodu ovakvog poroaja.

Priprema materijala:
- na sterilnu kompresu dodati 1 kompresu
- 2-3 mala tupfera
- 2-3 gaze
- 1 par sterilnih rukavica
- instrument za dezinfekciju
- Folijev kateter
Ovaj materijal sterilno zatititi. Pripremiti pric sa 5 ml destilovane vode, urinarnu
kesu, 2 brisa (jedan za operativno polje, drugi za vaginu). Trudnica treba prethodno da je
okupana. Proveriti da li je donela sve neophodne laboratorijske analize (krvna grupa i Rh
faktor, krvna slika, biohemijske analize krvi, vreme krvavljenja i koagulacije, pregled
vaginalnog sekreta). Pripremiti administrativni deo za uzimanje briseva. Trudnica treba
pismenim putem da se izjasni o pristanku na operativni zahvat i eventualne komplikacije
u prisustvu babice i lekara. Veoma je vano da pre operativnog zahvata skine lak sa
noktiju i minku sa lica da bi se adekvatno pratio operativni tok. Ukoliko ima vetake
zube, treba ih skinuti.
18
 Sledi dalja obrada brijanjem trbuha i genitalija. Nakon toga babica otvara
komplet, navlai rukavice. Instrumentom za dezinfekciju i tupferima natopljenim jodom
dezinfikuje trbuh. Pokreti su brzi i grubi od pupka ka genitalijama. Sledi uzimanje brisa
operativnog polja i zatita istog gazama iz kompleta koje se postavljaju stepenasto. Na
kraju obrade, sterilnom kompresom se prekriva operativno polje. Zatim se uzima
vaginalni bris i plasira Folijev kateter.
Sa poroajnog kreveta trudnica se smeta na transportna kolica u boni poloaj i
odvozi u operacionu salu. Bonim poloajem se izbegava takozvani sindrom venae
cavae inferior sa hemodinamskim odrazima na majci, uteroplacentarnoj cirkulaciji i na
plodu (proizilaze iz smanjenog venskog priliva i redukcije uterusne cirkulacije).

Priprema kompleta za prihvatanje novoroeneta roenog carskim rezom

- na sterilnu kompresu dodati 2 komprese

- 5 tupfera
- 1 traica
- 2 para rukavica
- makaze
- aspirator

Pripremiti list za identifikaciju sa dva otisnuta peata sa podacima o detetu

(APGAR) i majci (ime, prezime, datum, vreme zavrenog carskog reza). Na dnu oba
peata su mesta za potpis babice i lekara. Jedan peat i identifikacioni broj predati u
operacionu salu, drugi peat i id. broj nosi se sa novoroenetom u deji boks.
U operacionu salu babica ulazi sa pripremljenim sterilnim kompletom, navlai
sterilne rukavice, uzima kompresu koju rairi na levi deo reanimacionog stola, a sa
drugom prihvata novoroene. Nakon otvaranja materice, lekar prihvata novoroene u
drenani poloaj dok instrumentarka klemuje pupanik na dva mesta (jedan pean 10 cm
od trbune insercije, drugi 10 cm od prethodne kleme). Pupanik se preseca izmeu ove
dve kleme. Babica preuzima novoroene, odnosi na reanimacioni sto, aspirira u
prisustvu pedijatra, vezuje primarni vor i odseca viak pupanika koji sa peanom odlae
u bubrenjak. Sledi pojaavanje primarnog vora, prihvatanje novoroeneta i odnoenje
sa ostatkom kompleta u deji boks, gde se dovrava obrada novoroeneta.
Nakon ekstrakcije ploda, posteljica se manuelno odlubi, mada se esto sama
odlubi i pojavi u otvoru reza. Daju se uterotonici u vidu IV infuzije ili bolus inekcije. Pre
zatvaranja vri se revizija kavuma, aspiracijom i gazom se pokupe ostaci ovojaka,
koaguluma... Sledi uivanje. Ukupno trajanje operativnog zahvata je oko sat vremena.
Dalja nega porodilje se nastavlja na odeljenju, uz kontrolu vitalnih funkcija,
davanje terapije, nadoknadu tenosti. Veoma je vano rano ustajanje, prvog dana dva puta
na kratko. Urinarni kateter se deplasira prvog ili drugog dana nakon operacije. avovi se
skidaju etvrtog dana. Laktacija moe poeti posle prvog dana ili kasnije, u zavisnosti od
stanja majke. Kontrola lohija je ista kao kod trudnica sa vaginalnim poroajem.

Karlini poroaj
19
 Karlina prezentacija se definie kao uzduni poloaj fetusa sa prednjaeom
karlicom. Postoji: potpuna i nepotpuna prezentacija karlicom.

Problemi kod vaginalnog karlinog poroaja:

Pupana vrpca biva pritisnuta izmeu glave ploda i kostiju karlice majke. U
trenutku kad karlica fetusa proe introitus vagine, abdomen, toraks, ruke i glava se
moraju brzo roditi za 3-5 minuta. Ovo brzo dovravanje poroaja, zbog kompresije i
trakcije, moe dovesti do traume: mozga, kimene modine, skeleta i abdominalnih
organa.

Rizici za plod kod karlinog poroaja su sledei:

- nedostatak kiseonika
- intrakranijalno krvavljenje
- prolaps pupanika
- nedovoljna dilatacija cerviksa, to uslovljava oteano raanje glave ploda
ili stenozu grlia u predelu vrata

Runa pomo po Brachtu:

Kada ponu da se raaju trup i noge ploda, akuer u rukama mora imati
kompresu, jer prihvatanje novoroeneta hladnim rukama moe izazvati prevremeno
disanje. Noge se prihvate kompresom i priljube uz trbuh ploda. Kod svake kontrakcije se
prati izlazak ramena. Kad se pojavi donji rub skapule, plod se vre uhvati obema
rukama, tako da palevi dou na zadnji deo butina, a ostali prsti preko karlice i sakruma
ploda. Plod se prebacuje preko trbuha majke (lea ploda prema trbuhu majke) ime se
pomae defleksija glave.
Runa pomo po Smellie-Veitu:
Posle raanja ramena i ruku, ruka lekara se uvlai prema licu ploda, tako to se
plod postavi na podlakticu. Kaiprst i domali prst se stave u usta deteta ili preko donje
vilice. Ovo potpomae fleksiju glavice i njeno raanje. Prstima druge ruke, postavljenim
preko ramena ploda, vri se trakcija.

Priprema materijala i instrumenata:

- na sterilnu kompresu dodati 5 kompresa
- mantil
- 1 par rukavica
- sterilni tupferi
- instrument za dezinfekciju
- krive makaze za epiziotomiju (ukoliko nisu stavljene u komplet za
poroaj)

Pripremiti i :
- komplet za poroaj
- bolus inekciju sa 5-10 ij Syntocinona, 1 amp Buscopana i 14 ml akve
- komplet za reanimaciju
- komplet za reviziju grlia i zbrinjavanje epiziotomije
20
 - dezinfekciono sredstvo
- rasklopiti krevet

Postupak i voenje poroaja kod viestruke trudnoe

Viestruka trudnoa se svrstava u trudnoe sa rizikom, pa se trudnica hospitalizuje

ve izmeu 32 i 36 nedelje gestacije.
Osnovna karakteritika poroaja kod blizanake trudnoe je spora i dugotrajna
faza dilatacije. Posledica je primarno slabih uterusnih kontrakcija zbog prerastegnute
muskulature materice, pa faza dilatacije moe da traje 15-20 sati.
Ekspulzija je laka i brza. Mehanizam raanja prvog blizanca, bez obzira na
prezentaciju je ista kao kod jednoplodne trudnoe. Ekspulzija drugog blizanca moe da se
zavri u narednih 20-30 minuta.
Priprema trudnice za poroaj je ista kao kod trudnice sa jednim plodom (psihika
priprema, oprane i dezinfikovane genitalije, ispranjena mokrana beika...) Ako prvi
blizanac prednjai glavicom ne rasklapa se poroajni sto. Ako drugi blizanac prednjai
karlicom, sto se rasklapa tek po raanju prvog deteta.
U toku istiskivanja treba napraviti epiziotomiju da bi se izbegle povrede
plodova. Prvog blizanca prihvata babica i prebacuje preko trbuha majke. Pupanu vrpcu
podvezuje na dva mesta (najpre do novoroeneta, a zatim 10 cm od introitusa) zbog
opasnosti od mogueg krvavljenja. Nakon roenja prvog blizanca, prokida se vodenjak
drugog, odredi prezentacija. Raanje drugog blizanca zavisi od przentacije i pomoi pri
raanju (forceps, unutranji okret, karlini poroaj). Sledi raanje posteljice.
Posebnu panju treba posvetiti posteljici koja moe biti zajednika sa dva
pupanika ili mogu biti dve odvojene posteljice. Zbog istanjenosti materice i
zamorenosti postoji atonija uterusa i usled nje profuzno krvavljenje. Ako je
krvavljenje izraeno, radi se manuelna revizija kavuma, daju se uterotonici, nadoknauje
izgubljena koliina tenosti i krvi.
Komplet za prvog blizanca: kompresa, 2 para rukavica, 5 tupfera, 2 traice,
prave i krive makaze.
21
 Komplet za drugog blizanca: kompresa, 2 para rukavica, 5 tupfera, 1 traica,
prave makaze.
Priprema se i instrument za prokidanje vodenjaka, kao i komplet za reviziju grlia
i zbrinjavanje epiziotomije.

Atonino krvarenje i postupak

Atonija uteusa predstavlja teku komplikaciju posle poroaja (IV poroajno

doba). To je nesposobnost materinog zida da se retrahuje posle poroaja. Atonija uterusa
moe biti:
- primarna, koja nastaje kod praznog uterusa. Zid ne moe da se retrahuje
usled: estih kiretaa, brojnih poroaja, kod polihidroamniona, vieplodne
trudnoe, krupnog ploda, mioma materice...
- sekundarna, kada u materici ostane deo posteljinog tkiva.
U oba sluaja materica je mekana na dodir i visoko iznad pupka, a iz vagine se
obilno izliva krv.
Postupak: uspostaviti IV liniju, pripremiti porodilju psihiki i fiziki, postaviti u
ginekoloki poloaj, oprati genitalije i dezinfikovati, po potrebi isprazniti mokranu
beiku.
Redosled intervencija:
- manuelna revizija
- instrumentalna revizija
- tamponada uterusa
- klemovanje arterije uterine
- histerektomija
Pripremiti materijal. Od lekova pripremiti Syntocinon (IV ili IM), Prostaglandin
M15 (intracervikalno).

Priprema materijala za tamponadu uterusa:

- na sterilnoj kompresi 4 komprese
- mantil
- 2 para rukavica
- sterilni tupferi
- instrument za dezinfekciju
- akuerski ekarteri
- 1 prozorasta hvataljka
- pean (za trajfnu)
- trajfna duine 15-20 metara
- makaze (za trajfnu)
Sa strane pripremiti fizioloki rastvor, reflektor i dezinfekciono sredstvo.
Lekar zatiti polje, oblai mantil, navlai rukavice, dezinfikuje genitalije, postavi
ekartere. Hvataljkom hvata prednju usnu grlia po sredini i povlai napred i nanie. Na
taj nain se ispravlja i fiksira materica. Zatim se peanom uvlai trajfna koja je prethodno
natopljena sterilnim fiziolokim rastvorom ( ako je suva, moe da upije veliku koliinu
krvi). Tamponada se zapoinje od rogova i fundusa ka grliu, pri emu treba voditi
22
rauna da ni jedno mesto ne ostane nepopunjeno. Tamponira se i vagina, a kraj trajfne se
izvodi iz vagine.
Preventivno se daju antibiotici, stavlja led na donji deo trbuha. Kontrolisati
vitalne znake i opte stanje porodilje. trajfna se skida nakon 12-16 sati.
Ukoliko krvarenje ne prestane posle ovih intervencija, porodilju pripremiti za
operacionu salu gde e se raditi histerektomija.

Pretea ruptura uterusa u poroaju

Ruptura materice nastaje esto kod poroaja stimulisanih oksitocinom a ranije su

trudnoe zavravane carskim rezom. Postoji potpuna i nepotpuna ruptura uterusa, u
zavisnosti od toga da li lezija komunicira sa peritonealnim prostorom, ili je od njega
odvojena visceralnim peritomeumom. Nepotpuna ruptura moe lako prei u potpunu.
Uzroci rupture uterusa u poroaju:
- primena oksitocina, gde je prethodno raen carski rez
- defleksija glavice ploda
- zaputeni popreni poloaj
- malformacije fetusa (hidrocefalus)
- snaan pritisak na fundus tokom ekspulzije (Kristelerov hvat)
- unutranji okret ploda
- forceps
- poroaj kod karline prezentacije...
Klinika slika:
Trudnica moe da osea bol pri inspirijumu i nedostatak vazduha (zbog izlivanja
krvi koja iritira dijafragmu), bol u donjem delu trbuha. Postoje i este i vrlo snane
kontrakcije, a plod se ne sputa niz poroajni kanal. Ukoliko se ovo stanje ne primeti, u
trenutku maksimalne kontrakcije, porodilja oseti jak bol kao ubod noem. To je znak da
je nastupila ruptura. Nakon toga trudnica osea olakanje, prestaju kontrakcije. Delovi
fetusa se mogu palpirati u abdomenu, a unutranjim pregledom se evidentira promenjen
poloaj ploda.
Zapoeti sa brzom infuzijom Ringer-laktata, trebovati punu krv (3-4 boce) i
odmah zapoeti transfuziju. Trudnica se hitno prebacuje u operacionu salu da bi se
uradila laparatomija sa histerektomijom.

Amniocenteza

Predstavlja invazivni prenatalni dijagnostiki postupak uzimanja uzorka plodove

vode. Moe biti rana i kasna amniocenteza. Rana se izvodi izmeu 14 i 16 nedelje
gestacije, a cilj je dijagnostika naslednih poremeaja.
Za ovu vrstu dijagnostike neophodna je hospitalizacija. Ultrazvuno se odreuje
veliina ploda, koliina plodove vode, implantacija placente.
Materijal

23
 Na sterilnoj kompresi pripremiti: 4 komprese, 2 para sterilnih rukavica,
instrument za dezinfekciju, tupfere, brizgalicu od 20 ml, iglu sa mandrenom. Sa strane
pripremiti sprovodne listove, flaster, sterilne epruvete.
Izvodi se pod stalnu kontrolom ultrazvuka. Najpre se dezinfikuje polje, zatim
zatiti kompresama (ili sterilnom kompresom sa otvorom). Igla se uvodi pod kontrolom
UZ, izvlai mandren, fiksira brizgalica i aspirira 20 ml, rasporedi po epruvetama i alje
na analize. Igla se izvodi, a mesto uboda zatiti gazom i iksira flesterom. Savetuje se
leanje na leima 2 sata od intervencije i mirovanje naredna 24 sata.
Nakon intervencije daje se tokolitina terapija u toku naredna 2 dana. Ako postoje
kontrakcije ili blizanaka trudnoa, savetuje se dalja hospitalizacija.
Komplikacije: fetalno krvarenje (ako je povreen neki fetalni krvni sud),
spontani pobaaj, infekcija...
Kasna amniocenteza: uzima se plodova voda posle drugog tromeseja za
utvrivanje zrelosti fetalnih plua, infekcije, oteenja ploda usled Rh imunizacije.
Postupak je isti kao i kod rane AC.

Kordocenteza

Predstavlja intrauterino uzimanje uzorka fetalne krvi punkcijom pupanika.

Izvodi se pod kontrolom UZ, u lokalnoj anesteziji, bez premedikacije, ambulantno. Moe
se ponavljati vie puta u toku trudnoe. Mesto punkcije je najee insercija pupanika u
posteljicu. Koriste se igle ija duina moe biti od 12-20 cm.
Pre intervencije sonografski se odredi mesto insercije pupanika u posteljicu i
najkrai put do nje.
Indikacije: u prvoj polovini graviditeta za ranu dijagnozu nasleenih i
intrauterino steenih poremeeja. U poslednjem trimestru se krv uglavnom uzima radi
procene fetalnog stanja u odreenim patolokim trudnoama. Kordocentezom se
otkrivaju hromozomske anomalije i to je najea indikacija za ranu kordocentezu u 16-
20 nedelji trudnoe.
Priprema trudnice i nain izvoenja je isti kao i kod amniocenteze, s tim to se
priprema posebna igla.
Rizik: uspeh intervencije je ogranien veliinom krvnih sudova. Rizik postoji za
majku i plod. Najtea komplikacija je smrt ploda, prevremeni poroaj, intrauterini zastoj
u rastu ploda, fetalna hemoragija, tromboza u krvnim sudovima pupanika...

Biopsija horionskih upica

Materijal za vaginalni pristup:

- na sterilnoj kompresi 1 kompresa
- 1 mantil
- sterilni tupferi
- 2 para rukavica
- instrument za dezinfekciju
- ginekoloki ekarteri 24
 - zupasta kleta
- Porteks kateter

Transabdominalno se biopsija radi ve oko 9 nedelje trudnoe jer je fundus u

kontaktu sa prednjim trbunim zidom. Intervencija se radi uz UZ kontrolu pri kojoj se
odredi mesto za punkciju. Prednji trbuni zid se dezinfikuje, mesto uboda infiltrie
anestetikom. Sadraj se aspirira brizgalicom od 20 ml u kojoj se ve nalazi fizioloki
rastvor.
Rizik intervencije:
- mogunost spontanih pobaaja
- vaginalno krvarenje kod transcervikalnog pristupa koje prestaje nakon dva
dana
- infekcija....

25