Факултет медицинских наука

Универзитета у Крагујевцу

Новорођенче мајке са ДМ

Славица Марковић
Клиника за педијатрију КЦ Крагујевац
 2

D-mellitus у трудноћи
• Штетни ефекти ДМ у трудноћи - познати више од 100 година (1880.)

• Преваленција ДМ у трудноћи – непозната, растућа ( пандемија ДМ у младих)

Дијабетес у трудноћи:
• Преегзистирајући дијабетес - 0,5-1%
• ДМТ1
• ДМТ2
• Секундарни ДМ
• Гестациони дијабетес -2-9% (14%)

- најчешћи у Азији и Индији

- у порасту у развијеним земљама због епидемије гојазности

D.Mellitus у трудноћи
Носи значајан ризик по:
• здравствено стање мајке:
• ток и исход трудноће
• здравствено стање фетуса и
новорођенчета
• по касније здравље деце
3
• гојазност
• HТА
• спонтани побачаји
• фетална смрт у III
триместру
• чешћи S. Cesarea
• удаљени ризик за ДМТ2 –
(40-60% за 10-15 год)
 D-mellitus у трудноћи
• Трудноћа је и код здравих жена
удружена са значајним променама хомеостазе глукозе

I триместaр:
• Естрогени и прогестерон делују пермисивно на дејства
инсулина-
• Hiperemesis gravidarum- смањен унос хране
- склоност хипогликемијама
II и III триместар:
• Пораст hPL ( хумани плацентни лактоген)-
• Упркос пораста нивоа инсулина у крви труднице,
потенцира развој резистенције на инсулин-
- склоност хипергликемијама
 Гестацијски дијабетес-дијагноза
Дијагноза GDM у I триместру:
A. Glikemija našte ≥ 7 mmol/l (dokazana još jednom)
( identifikuje i do 90% GD )

B. Glikemija našte ≥ 5,5 mmol/l, 2h-OGTT ≥ 9mmol/l.

( 100g Glukoze !!!)

• Ретестирање:
• 24. и 28. недеља гестације
• 6 недеља после порођаја

И доказано стање поремећаја толеранције на Гликозу носи велики ризик

 Гестацијски дијабетес-Тh
• IGT, IFG ( Поремећај толеранције глукозе у трудноћи):
- хигијенско- дијететски режим
- ев. инсулин

• GD ( дијабетес у трудноћи) :
- хигијенско- дијететски режим + инсулин

( Gly-našte, 2h posle obroka i praćenje rasta ploda ECHO pregledima )

 Инсулински режим- зависи од профила гликемије,

у принципу: IKIT - конвенционална Тh
применом пумпе (CSII)
 6

Дијабетес мелитус у трудноћи

Freinkel N, 1980:
Излагање ембриона у раним стадијума ембриогенезе
абнормалним метаболичким продуктима нерегулисаног ДМ мајке
доводи до абнормалног развоја ембриона.

• хипергликемија, хипогликемија
• хиперинсулинемија
• хиперосмоларитет
• хиперкетонемија
• поремећај метаболизма:
миоинозитола, арахидонске киселине и слободних О2 радикала
• поремећај стварања екстрацелуларног матрикса
• пораст инхибитора IGF-1, IGF-2 – порећај органогенезе плода

Dorner G, Plagemann A: Perinatal hyperinsulinism as possible predisposing factor

for diabetes mellitus, obesity and enhanced cardiovascular risk in later life.
Horm-Metab.Res.1994. May;26(5):213-21
Патофизиологија поремећаја
код фетуса мајке са ДМ/ГД
Pedersen -хипотеза
POJAČANI
METABOLIČKI NEREGULISAN
I MITOTSKI
EFEKTI INSULINA
DM/GD MAJKE
HIPERGLIK
EMIJA
KOD MAJKE
HIPERINSULINEMIJA

PLODA

TRANSPALCENTAR
NI
PRELAZAK GLY
HIPERTROFIJA I
HIPERPLAZIJA

Β ĆELIJA PANKREASA
PLODA
(Dovoljno 1-2 h trajanja)
 4

Морбидитет деце мајки са дијабетесом

 Антенатални период:
- смрт фетуса
- конгениталне малформације - 5 x чешће
- поремећаји феталног раста - IUZP и макрозомија

 Перинатални период - 5x чешћи морталитет

- компликације макрозомије
- опстретрикалне компликације

 Неонатални период
- метаболички поремећаји: хипоGly, хипоCа, хипоMg
- КVS проблеми: PFC, хипертрофична кардиомиопатија
- хематолошке абнормалности: полицитемија, тромбоза v. Renalis

- RDS, хипербилирубинемија
• У детињству и касније
- нарушавање толеранције глукозе и ДМ
- гојазност, HTA и КVS болести
- поремећај интелектуалног развоја
- развој малигних болести
 Фетус/Новорођенче мајке са ДМ-
Конгениталне малформације плода:

 Општа инциденца 5-9%

 Код деце мајки са ДМ- 5 пута чешће него у општој популацији

- Нема патогномоничних конгениталних малформација
- Предоминантно НН мајки са ДМТ1
- Најчешће малформације ЦНС-а (и скелета):

Синдром каудалне регресије

није патогномоничан
присутан 600x чешће код ДМТ1
■ Дефекти неуралне тубе
■ Микроцефалија
 Новорођенче мајке са ДМ-
Конгениталне малформације ЦНС/скелета

Синдром каудалне регресије

■спектар различитих малформација
■ поремећај раста дистралних партија
кичменог стуба-
абнормалност неуралне, мускуларне
скелетне и васкуларне компоненте
Каудална регресија са интактним,
али малформисаним доњим екстремитетима

Каудална регресија-Syrenomielia
• Одсуство доњих екстремитета,
гениталија,
ануса иректума:
• Малформација горњих екстремитета,
• Ренална агенеза
 Хипертрофична кардиомиопатија
новорођ. мајки са ДМ
Septum

■ Incidenca 20-30%
■ Manifestacija je:
- Generalizovane organomegalije
- Povećanja nivoa kateholamina 
HTA, remodeliranje miokarda,
• Hipertrofija LV i DV
• Asimetrična ventrikularna septalna
hipertrofija
• Promenjljiva izlazna obstrukcija DV
• Izlazna obstrukcija LV
• Valvule i velika ušća normalni
Klinički tok:
• Tranzitorna- nestaje za 6-12 meseci
• Najčešće asimptomatska
• Srčana insuficijencija 5 to 10%
■ Transpozicija + VSD
■ VSD
■ CoA + VSD ili PDA
■ ASD
■ Hipertrofična kardiomiopatija:
Treatman srčane insuficijencije
■ Propranolol
smanjenje hipertrofije
i dinamske izlazne obstrukcije
■ Digoxin-kontraindikovan!
- redukuje volumen LV
- porast dinamske izlazne obstrukcije
- pogoršanje srčane insuficijencije
 Новорођенче мајке са ДМ-
реналне конгениталне малформације

■ Hydronephrosis
■ Ageneza bubrega
■ Dupli ureteri
 Новорођенче мајке са ДМ-
Конгениталне малформације ГИТ

 Duodenalna atrezija
 Anorektalna atrezija
 Sy malog levog kolona
 НН мајке са ДМ-
-поремећаји раста плода
Патогенеза-није у потпуности разјашњена:
највероватније директна последица метаболичких поремећаја
током органогенезе
 Новорођ. мајке са ДМ- Мacrosomia-
 Пораст нивоа инсулина и IGF1 i IGF-2
- Абнормално депоновање масног ткива
- Хипертофија и хиперплазија висцералних органа
- Убрзање скелетног раста
 Пораст нивоа липида и кетонских тела, АК
- пораст нивоа анаболичких супстрата

Клинички:
■ ПМ> 4000 г или ПМ > p90
■ Инциденца 15 -45% код ДМТ1
■ Повећана инциденца SC
■ Порођајне трауме-
узрок 30-50% смртних исхода у НН мајки са ДМ
- нагњечења рамена и трупа
- повреде плеxуса брацхиалиса
- повреде н. фациалиса
- асфиксија
- трауме трбуха
 НН мајке са ДМ-
Интраутерини застој раста

 Инциденца- висока 20 % Удружености:

 Узроци:
- васкуларне болести мајке  Олигохyдрамнион
- НТА мајке  Хипоксија, асфиксија
- Интраутерине инфекције  Фетални дистрес
- Хромозомске
 Интраутерина и
абнормалности неонатална смрт
- инсулинска резистенција
Порођајна асфиксија Респираторни дистрес синдром
нов. мајки са ДМ код новорођ . мајки са ДМ

■ Инциденца- 20-30% Ризик:

3- 5 пута је већи,
■ Примарни ризико фактори: него у не-ДМ популацији мајки

Потенцирајући фактори:
- Прематуритет - Прематуритет
- Поремећаји раста фетуса
- Лоша матернална гликемијска
- Матерналне болести крвних судова
- Перипартална матернална контрола
хипергликемија - Хиперинсулинемија:
• Смањује број Тип II пнеумоцита
• Продукцију холина у пнеумоцитима типа II
• Смањује ефекат ГК на синтезу фосфолипида
сулфрактанта
• Продукцију протеина А сурфактанта
 Хипогликемија
у нов. мајки са ДМ

Дијагноза:
Tерапија:
■ кад је и након 30-60мин ■ Oрална исхрана
примене10% Gly:
■ IV болус 10% Gly (2ml/kg) за 2-5 min
Gly <2,2mmol/l –
■ континуирано 10%Gly (6-8 mg/kg/min)

■ брзи третман даје очекивану ■ пажљива iv рехидрација

нормализацију Gly
 Закључак

Дијабетес у трудноћи носи значајан ризик за мајку и фетус

• Биохемијски поремећаји у трудноћи мајки са нерегулисаним

ДМ
су у основи тератогени

• Поремећаји раста и метаболизма значајно повећавају

фетални и неонатални морбидитет и морталитет,
али и удаљени ризик детета
за развој дијабетеса, гојазности, КВС и других болести
 10

Закључак

Препоруке за превенцију
• Здравствена заштита жена у генеративном периоду треба да
почне знатно пре концепције!

• Инсистирати на оптималној метаболичкој контроли ДМ

у жена пре концепције и током трудноће

• Инсистирати на превенцији гојазности у свим узрастима

чиме се превенира и гојазност жена у генеративном периоду,
и смањује ризик за настанак ДМ у труноћи.