REUMATSKA GROZNICA

УВОД
• Системска болест након фарингитиса (1-5
недеља пре) изазваног ГАБХС
• Аутоимуни одговор-тачна патогенеза
непозната
• 3% РГ код нетретираног фарингитиса код
одраслих
• Инциденција код деце 0,3%
• Садашња инциденција мања од 1%-укупно
• Кардитис се јавља у 30-70% у И атаку РГ или
у 73-90% у свим атацима
 Инциденција

• Драматичан пад РГ и РBS у развијеним

земљама- инциденција 0,05/1000 школске
деце/годишње
• Још увек значајан морбидитет и морталитет у
земљама у развоју- 100-200/100 000 /y
• 12 милиона људи болује од РГ у свету
• 40 000 умире од РBS
• 2 милиона сада захтева хируршку
интервенцију
• 1 милион ће требати интервенцију у наредних
5-12 година
 Инциденција
• Пада због:
1. Употребе Пеницилина
2. Промена у вируленцији ГАБХС
Патогенеза –аутоимуни одговор ?
1. Директно дејство стрептокока није доказано
2. Дејство путем токсина:
• Стрептолизин О и С, протеокиназа-делују
директно токсично на срце
• Токсини делују на лизозоме миофибрила-
денатурација протеина
• Долази до сензибилизације против
измењених властитих миоцита
3. Унакрсна реактивна: Аг-бактерија и ћелије
миокарда имају заједничке Аг
детерминанте-
 Реуматогени
Протеински сојеви су:
антигени М инкапсулирани,
протеин
богати М
протеинима и
отпорни на
фагоцитозу.
Њихова Ат
укрштено
реагују са
ткивима срца-
молекуларна
мимикрија
 ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
КЛАСИЧНА ЕПИДЕМИОЛОШКА ТРИЈАДА

АГЕНТ ОКОЛИНА

ДОМАЋИН
 ЕТИОЛОШКИ ЧИНИЛАЦ
• Инфекција БХСГА искључиво у
фаринксу
• Не дају сви сојеви РГ
• Стреп. фаринг 20-35% -школска деца
• Инфекција је асимптоматска код ½
пацијената (ASO)
 ДОМАЋИН
• 5-15 (19) година (обично око 10)
• Одрасли-ретко - 20%
• Ретко пре 3. године (5)
• Девојчице : дечаци > или = (девојчице
>ХМ и лоша прогноза)
 ДОМАЋИН
ГЕНТСКА ПРЕДИСPОЗIЦIЈА
1. Чешћe у неким порoдицамa, чешћe
код јеdнojаjnих блiзанaцa
2. Геneтски марkеr -*класa II HLA
халотипова-Б-ћелијски алоантиген
(D8/17
3. Нема комерцијалног теста за тај
алоантиген-скуп а мала сенз. и спец.
 ОКОЛИНА
• Пренасељеност
• Лоша здравствена заштита
• Сезонске варијације –зима и рано
пролеће
 Патофизиологија
Запаљенски процес везивног ткива
1. Едем
2. Некроза
3. Инфилтрација линфоцитима и
плазмоцитима
4. Фиброзна пролиферација
5. Грануломи- Ацхофови чворићи
6. Ожиљак
 КЛИНИЧКЕ МАНИФЕСТАЦИЈЕ
• Мултисистемска: срце, зглобове, ЦНС и
кожу
• Латентни период 1-5 недеље (св 18д)-
исто траје и код рецидива
• Почетак акутни (артритис или кардитис)
или скривен (облик кардита или хореа)
 Други симптоми
• Температура-преко 39-ниска т перзистира 2-3
недеље
• Раш
• Главобоља
• Губитак у тежини
• Епистакса-са кардитисом
• Умор
• Слабост
• Бледило
• Бол у грудима и ортопнеа
• Абдоминални бол и повраћање-микроваскуларна
мезентерична инфламација
 Мајор знаци
• Кардитис
• Полиартритис
• Хореа
• Субкутани чворићи
• Еритема маргинатум
 Минор знаци
• Температура
• Артралгија-
• Продужен PR интервал
• Повишена SE и CRP
 ТРИ ИЗУЗЕТКА ОД Jones
критеријума
• ХОРЕА јавља се касније и може бити
једина манифестација
• “Лењи кардитис”-јавља се после пар
месеци-непотпуни критеријуми
• Рецидив РГ
 АРТРИТИС
• 70-75% Рана манифестација РГ
• Велики зглобови-више болни него отечени
• Полиартритис- миграторни артритис
• БОЛ, ОТОК, ОГРАН. ПОКРЕТ., ЦРВЕНИЛО,
ТОПАО
• Најинтензивнији у 12-24 х , перзистира 2-6
дана
• Аспирински тест позитиван
• Бол израженији код веће деце
• један зглоб-реактивни артритис (NSAR)
 КАРДИТИС
• У иницијалном атаку -40-50%-најтежи облик
• Панцардитис-митрална регургитација 98%,
АР 2%-касније стеноза
• Асимптоматски -2 н после артрита
• Млађи пацијенти-скривени цардитис-50%
РХД без болова у зглобовима (Силент
цардитис –субклинички-ехо)
• Тахикардија и шум –НОВИ ИЛИ ИЗМЕЊЕНИ
• СИ-због валв . лезија
 Кардитис
• Холосистолни шум МР
• Дијастолни шум АИ-касније АС
• Блед, диспноичан, тахикардичан
• Мукли тонови, ритам галопа, аритмије
• Знаци СИ: знојење, гушење, анорексија,
кашаљ, стеноцардија, палпитације,
пукоти
CHOREA MINOR SYDENHAIM
• Последица менингоенцефалитиса
• 1/3 пацијената са РГ
• Латентни период од 2 до 9 м
• Траје 1-6 месеца може и преко 2 године
• Са цардитисом или без
• Чешће код девојчица
• Нагли, слаби некоординисани покрети екстремитета
и гримасе на лицу
• Најтежа форма-атаксија
• Јављају се и бол у трбуху, епистакса, пнеумонија
 NODULI SUBCUTANEI
• Касна манифестација
• После неколико недеља или
месеци од напада
• Увек тешка форма
• Округли чворићи, безболни,
чврсти, 3-5 мм, нису спојени
са зглобном капсулом
• Екстензорна страна зглобова
• Боље се осете него виде
• Исчезавају после пар дана
• 0-8%-ретка манифестација
 ERYTHEMA MARGINATUM
• Јављају се у 5-13%.
• Пролазне лезије
• Ружичасте макуле -1-3
цм постају асиметрични
овални прстенови са
светлом средином и
израженом ружичастом
ивицом
• Највише на трупу &
екстремитетима & не
сврби-никада на лицу,
појачавају на топлоту
• Увек удружен са
хроничним кардитисом
 ДРУГЕ МАНИФЕСТАЦИЈЕ-
МИНОР ЗНАЦИ
• ПОВИШЕНА ТЕМПЕРАТУРА 38/40 , блага код
кардита и отсутна код хоее
• АРТРАЛГИЈА –неколико дана или недеља
• БЛЕДИЛО
• Епистакса са кардитисом
• АНОРЕКСИЈА
• ГУБИТАК У ТТ
• АБДОМИНАЛНИ БОЛ-микроваскуларна
мезентерична инфламација (апендикс)
• РЕУМАТСКА ПНЕУМОНИА-
ЛАБОРАТОРИЈСКИ НАЛАЗИ
НЕ ПОСТOЈИ SPЕЦIФIЧНI
ДИЈАГНОСТIЧКI TЕST ЗА РГ

• ЕВИДЕНЦИЈА О СТРЕПТОКОКНОЈ
ИНФЕКЦИЈИ
• ТЕСТОВИ СИСТЕМСКЕ
ИНФЛАМАЦИЈЕ
• ТЕСТОВИ ЗА КАРДИТИС
 ЕВИДЕНЦИЈА О
СТРЕПТОКОКНОЈ ИНФЕКЦИЈИ
• БРИС ЖДРЕЛА- само 20% брисева је позитивно
• БРЗА ДЕТЕКЦИЈА АНТИГЕНА специфичност је 95%
али не и сензитивност 60-90%. Еквивалент +културе
• ASO-Ат- претходна инфекција - (нормално 200 j/ml)
јавља се за 7-10 дана, маx 2-3 н(1-5 н), плато 3-6м и
пада
• 20% СА РФ ASO ЈЕ НОРМАЛАН-поновити за 2-4
недеље (anti-Dnazа B (најдуже се задржава) и анти-
хијалуронидаза), антистрептокиназа, естераза, анти
М протеин антитела
 ТЕСТОВИ СИСТЕМСКЕ
ИНФЛАМАЦИЈЕ
• SE у првом сату 100
Тест имунофлуоресценције:
• ЦРП-повишен за доказивање
• Анемија анти срце Ат у серуму
само када је кардитиса
• Ле повишени
• Фибриноген
повишен
ЕКГ продужен PQ интервал
• Алфа 2 глобулини
 ТЕСТОВИ ЗА ПОСТОЈЕЋИ
КАРДИТИС
• ЕКГ-продужен PR u
28-40% сл.
• Ro кардиомегалија
• Doppler-
субклиничке форме
 Ехо
• Инсуфицијенција валвула-боље од
клиничког налаза
• МР у акутном кардитису, повлачи се
• МР и АР код тешког кардита-
дилатација анулуса
• Дилатација ЛВ, нормална или смањена
ФС
• Прогресија у стенозу
 ИЗУЗЕЦИ ОД JONESOVIH
КРИТЕРИЈУМА
• ЦХОРЕА-јавља се касније и може бити
једина манифестација
• ТИХИ (индолентан) ЦАРДИТИС –
МЕСЕЦ ДАНА ПОСЛЕ РГ
 Диференцијална дијагноза
• РА
• Акутна леукоза
• Миксом преткоморе
• Системске болести везивног ткива
• Хемофилија
• Вирусни миокардитис
• ПМВ
 Треатман
• Степ I - примарна превенција
(ерадикација стрептокока)
• Степ II - анти инфламматорни
треатман
(аспирин,стероиди)
• Степ III- третман компликација
• Степ IV- секундарна превенција
(превенција поновљених
атака)
STEP I: Primarna prevencija Reumatske groznice
(Treatman Streptokoknog Tonsillopharyngitis-a)
Lek Doze broj dana
Penicillin V Deca: 250 mg 2-3 puta dnevno Oral 10 d
(phenoxymethyl penicillin) Adolescenti i odrasli:
500 mg 2-3 puta dnevno
ILI
Benzatin penicillin 600 000 U za pacijente Intramuscular Once
27 kg
1 200 000 U za pacijente >27 kg
ILI
Za osobe alergične na penicillin
Erythromycin: 20-40 mg/kg/d 2-4 x Oral 10 d
(maximum 1 g/d)
Clarithromycin 7,5 mg/kg/ na 12h Oral 5-10d
Azithromycin 12mg/kg/d Oral 5d
Cephalexin 15% ? 25-50 mg/kg/d 4x Oral 10d

Recommendations of American Heart Association

 ТЕРАПИЈА- СТРЕПТОКОКНИ
ФАРИНГИТИС
• Поновљени фарингитис*-10 дана
поново исти антибиотик
• Алтернативни лекови-цефалоспорини,
амоxициллин клавулонат, еритромyцин
или други макролиди
• Ако не помогне –Цлиндамyцин 20
мг/кг/д ПО у 3 дозе 10 /д
 АРТРИТИС -ЛЕЧЕЊЕ
• И антиинфламаторни лек је АСПИРИН
• 80 мг/кг/д у 4-5 доза (хепатотоксичан) (20-30
мл/дл)
• Пуна доза 2 недеље-смањивати 3-4 недеље
• Могу и други антиинфламаторни лекови –
иста ефикасност
• Лежање-док трају :т, оток и бол
• Bipenicillin 10 данa
• Extencillin 1x месечно (5 година)
 Цардитис без увећања срца
• Лежање 1-3 месеца
• Penicillin 10 дана и Extencillin 5 год 1x м
• Аспирин
 Цардитис са увећаним срцем
• Лежање 4 месеца
• Penicillin и Extencillin као код претходног
oблика
• Prednison 60-120 mg/24h подељено у 4
дозе
 Акутни кардитис са увећаним
срцем и срчаном
инсуфицијенцијом

• Лежање
• Пеницилин
• Преднисон
• Кардиотоници
• Диуретици
• АЦЕ инхибитори
 КАРДИТИС -ЛЕЧЕЊЕ
• Мировање
• Стероиди –код израженог кардитиса
• Иницијална доза 2мг/кг/д (маx 60 мг/д) и току
прве 3 недеље и после смањивати за 20%
сваке недеље-без додавања салицилата
• Неки дају ив Метхyлпреднисолон код
изражених кардита
• Хируршка интервенција код рефракерне СИ
• Имуноглобулини-не
 ХОРЕА-ЛЕЧЕЊЕ
• Мировање-код тешких облика
• Седативи-фенобарбитон, диазепам,
хлорпромазин
• Халопертидол, валпроати
• Преднисон? (2003)
SEKUNDARNA PROFILAKSA
Benzatin penicillin svakih 21 dan
•Pacijenti < 27 kg 600 000 U i/m
•Pacijenti > 27 kg 1200 000 U i/m
Oralni Penicillin
•250 mg dva puta dnevno
Kod alergije
Erythromycin
•250 mg dva puta dnevno
Trajanje
•Bez kardita do 18. godine (minimum 5 g)
•Sa karditom do 35 godine života ili doživotno
 ИСХОД
• Поновљени напади често имају исту клиничку
слику као претходни
• Бољу прогнозу имају већа деца без кардита
• Хореа и артритис имају најчешће најбољу
прогнозу-потпун опоравак
• РБС могу се дијагностиковати и годину дана
након иницијалног атака хорее-сек.
профилакса
• Кардитис-од потпуног опоравка до смрти због
СИ
КАДА ЛЕЧИТИ КЛИЦОНОШЕ?
• Почетак РГ
• Породична анамнеза о РГ
• Појава фарингита у заједници
• Код тонзилектомије и клицоноштва
• Више епизода фарингитиса у породици
упркос датој терапији