Средња медицинска школа

Суботица

Београдски пут 126

ПРЕОПЕРАТИВНА ПРИПРЕМА БОЛЕСНИКА СА ОБОЉЕЊЕМ ШТИТНЕ

ЖЛЕЗДЕ И ДИЈАБЕТИЧАРА

Професор: Бојана Бабин

Ученици: Сара Стевчић, Лука Стојилковић Салатић 3.03

Суботица, 20.03.2021.

1
 САДРЖАЈ

Преоперативна припрема болесника са обољењем штитне жлезде .............................. 3

1. Увод ......................................................................................................................................... 3

2. Преоперативна припрема ...................................................................................................... 3

2.1. Преоперативно дијагностикован
хипертиреодизам ............................................ 3 2.2. Избор метода
лечења .............................................................................................. 4 2.3. Ефекти
хипертиреозе .............................................................................................. 5

Преоперативна припрема дијабетичара ............................................................................. 5

1. Преоперативни прегледи ...................................................................................................... 5

1.1. Процена гликемичке контроле .............................................................................. 5

1.2. Преглед хроничних компликација ........................................................................ 6

2. Преоперативно лечење .......................................................................................................... 6

2.1. Третман таблетама .................................................................................................. 7

2.2. Преоперативна хоспитализација ........................................................................... 7

Литература ................................................................................................................................ 8

2
ПРЕОПЕРАТИВНА ПРИПРЕМА БОЛЕСНИКА СА ОБОЉЕЊЕМ ШТИТНЕ
ЖЛЕЗДЕ

1. УВОД

Хипертиреоза и тиреотоксикоза су термини који се најчешће користе као

синоними, али у суштини постоји разлика између ова два ентитета. Тиреотоксиказа је
стање које је окарактерисано вишком тиреоидних хормона у циркулацији и ткивима
(укључује хипер-тиреозу, као и тиреоидитисе и друге узроке вишка тиреоидних хормона у
ткивима). Хипертиреоза је случај тиротоксикозе, где постоји појачана функција штитне
жлезде. Најчешћи узроци хипертиреозе су Graves-ова болест, токсични аденом, токсичн
полинодозна струма и ТСХ зависна хипертиреоза.(1) Graves-ова болест или аутоимунска
дифузна струма су најчешћи узрок тиреотоксикозе.(2)

2. ПРЕОПЕРАТИВНА ПРИПРЕМА

2.1. Преоперативно дијагностикован хипертиреодизам

Преоперативно дијагностикован хипертиродизам је стање које захтева адекватан

медицински третман пре било какве хируршке интервенције у општој анестезији, јер може
потенцијално угрозити пацијента ако дође до тиреоидне олује.(3) Ако је могуће, хируршка
интервенција би требало да буде планирана тек након медикаментног увођења пацијената
у еутироидно стање. Међутим, понекад хипертиреоза није препозната преоперативно или
хируршка интервенција мора хитно да се спроведе, тако да је време припреме
хипертиреоидног пацијента ограничено на неколико сати или дана.

Код већине пацијената са Graves-овом болешћу планирано је радикално

операционо лечење већ дијагностиковане хипертиреозе. Ређе пацијенти морају хитно да
буду изложени нереоидним хируршким интервенцијама, које не дозвољавају адекватне
припреме у одговарајућем временском периоду да би се пацијент увео у еутироидско
стање. Ово аутоматски повежава ризик од периоперативних компликација и настанка
тиреоидне олује.

3
 2.2. Избор метода лечења

Избор метода лечења зависи од расположивих времена за преоперативну

припрему, тежине хипер-тиреозе и утицаја било које тренутне или претходне терапије.
Лечење је комбинација различитих ефеката на синтезу тиреоидних хормона, њихово
излучивање, као и корекцију периферних ефеката ексцесивних количина тиреоид
хормона. Лечење има за циљ да се пацијент доведе у стање које је најближе клиничкој и
биохемијској ремисији хипертиреозе што је могуће пре операције. У том слуиају,
морбидитет и морталитет су веома ниски. То није увек могуће и често је хитност
операције, као и процена тима ендокринолога и анестезиолога условљава дужину
преоперативне припреме.(4) Неопходно је да се заустави хормонска синтеза коришћењем
тионамидних тиреосупресивних лекова, осим ако нису присутне контраиндикације, али за
потпуни ефекат који захтевају лечење неколико недеља. Обично се даје пропилтиоурацил
(ПТУ) четири пута дневно за 150 мг, као почетна доза (може да се повећа до 6 пута
дневно), оралним, ректалним путем или кроз назогастричну сонду. ПТУ има предност над
метимазолом и карбимазолом јер такође блокира периферну конверзију Т4 у Т3.
Карбимазол се не може наћи на нашем тржишту, нити на његов дериват метимазол, него
само тиамазол. Тиамазол има 10 пута јаче ефекте од про-пилтиоурацила, а почетне дозе су
40 до 60 мг дневно, подељене на 2-3 дневне дозе, а онда се доза постепено смањује сваке
3-4 недеље до дозе одржавања, која се обично доза од 5-10 мг дневно. Антитироидни
лекови имају низ нуспојава као што су осип (4-6%), артралгије (1-5%), мучнина (1-5%) и
полиартритис (1-2%). Тешке алергијске реакције као што су агранулоцитоза, хепатитис и
панкреатитис јављају се знатно ређе (0.1-0.2%), али могу бити животно-угрожавајуће. Ове
нежељене реакције су дозно-зависне и углавном се јављају у првим месецима лечења.(5)

Затим је потребно редуковати симптоме хипер-метаболизма тј. смањити

тиреотоксичне симптоме нарочито од стране кардиоваскуларног система, што се постиже
применом бета-блокатора. Пропранолол је лек избора, јер је једини позати бета блокатор
који инхибира периферну конверзију Т4 у Т3. Може се применити интравенски 2-5 мг
свака 4 сата, или оралним путем 320-480 мг дневно, све док се болесник не уведе у
еутироидно стање, када се могу постепено смањивати до прекида примене.(4) И најзад,
потребно је смањити депо резервоар активних хормона, што се постиже инхибицијом

4
секреције тироксина од стране штитасте жлезде и то применом јода у облику Луголовог
раствора, засићеног раствора калијум јодида, у дози од 10 капи (или алтернативно 3x3
капи дневно), свакодневно, две до три недеље пре операције. Луголов раствор, такође,
смањује и васкуларизацију штитасте жлезде, чиме се смањује губитак крви током
операције. Такође, могу се применити или холецистографска средства иопонат или
натријум – иподат (1г дневно оралним путем). Контрастна средства инхибирају периферну
конверзију Т4 у Т3, а јод ослобођен деградацијом из ових средстава испољава
антитиреоидно дејство, тј. смањује ослобађање хормона из штитасте жлезде.(4,6,7)

2.3. Ефекти хипертиреозе

Ефекти хипертиреозе на срце су значајни, комплексни и мултипли, нарочито у

случају Graves-ове болести која дуго траје. Поремећаји срчане функције се једним именом
називају „тиреотоксично срце“ и захтевају адекватну преоперативну кардиолошку
евалуацију. То најчешће подразумева ехокардио-графију, као и примену кардиолошке
терапије заједно са тиреосупресивном у склопу преоперативне припреме. У случају
хитних хируршких интервенција, мо-гућа је хемодинамска нестабилност.(8)

Конвенционална преоперативна припрема захтева лечење у трајању од најмање

неколико недеља до неколико месеци и резервисана је за елективне хируршке
интервенције.

ПРЕОПЕРАТИВНА ПРИПРЕМА ДИЈАБЕТИЧАРА

Припрема за операцију се састоји од преоперативних прегледа и преоперативног лечења.

1. ПРЕОПЕРАТИВНИ ПРЕГЛЕДИ

1.1. Процена гликемичке контроле

Процена глицемичке контроле се ради увидом у дневник самоконтроле, праћењем

гликемије на празан стомак и 2сата после оброка, контолом гук-профила и ако је

5
потребно, HbA1c. Велике операције (операција на отвореном срцу, трансплантација
бубрега) захтевају тестирање свих параметара метаболичке контроле.(11)

1.2. Преглед хроничних компликација

Преглед хроничних компликација укључује специјалан преглед очног дна (fundus)

и процену функционалног стања бубрега (креатинин, биурет урина, микроалбуминурија).
(11)

2. ПРЕОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕЊЕ

Преоперативно лечење траје 7 дана или више и има за циљ да се обезбеди добра
глицемичка контрола пре операције. Као и у претходном периоду и пре операције, лечење
дијабетеса се обавља инсулином или пилулама (ОАЛ) са или без исулина или само
дијетом. Преоперативно лечење инсулином препоручује се следећим категоријама
дијабетичких пацијената: - сви пацијенти са типом 1 дијабетеса

- пацијенти са типом 2 дијабетеса који су на инсулинској

терапији
- пацијенти са типом 2 дијабетеса на било којој терапији
(пилуле са или без инсулина или само дијета) које су спремне
за већу хируршку операцију

- пацијенте са лоше контролисаним типом 2 дијабетеса који се

припремају за било коју операцију. (12)

Пацијенти који су на преоперативном инсулинском третману треба да добију две

или више дневних доза инсулина којим постижу добру гликемичку контролу. Интензивно
инсулинско лечење: Свим пацијентима у поменуте четири категорије који не постижу
добру гликемичку контролу препоручује се преоперативно лечење са 4 дневне дозе
инсулина. Инсулин средњег или дугог деловања даје се у вечерњим дозама ( базална доза),

6
а краткоделујући инсулин се даје у три дозе пре главних оброка. Последња доза инсулина
је дата увече, пре сутрашње операције.(13)

2.1. Третман таблетама

Орални антидијабетички лекови (ОАЛ) могу се користити у преоперативној

припреми особа са дијабетесом типа 2 само за мање хируршке операције и само ако
постижу добру гликемичку контролу. Последња доза пилуле (ОАЛ) такође се даје увече,
пре сутрашње операције. Примена бигванида ( метформин) треба да буде суспендована 3 –
4 дана пре операције, због ризика од могућег развоја ацидозе код пацијената код којих се
после операције јаве слабости бубрега. Дугорочне препарате сулфонилуреје као што је
хлорпропамид требало би заменити краткорочним препаратима, као што су толбутамид и
сулфонулиреје друге генерације. Овај опрез је потребан због ризика од дугорочне
хипогликемије.(14)

2.2. Преоперативна хоспитализација

Преоперативна хоспитализација у трајању од 1-3 дана или више пре операције

препоручује се пацијентима који не постижу добру гликемичку контролу упркос
предузимању темељних мера и интензивних инсулина. Хоспитализација би такође требало
да се обави за све пацијенте са дијабетесом типа 2, који се припремају за већу хируршку
процедуру, због превођења на инсулинску терапију. Хоспитализација је неопходна и за
пацијенте са трајном хипергликемијом, кетонуријом и знацима кетоацидозе.
Хоспитализованим пацијентима, интензивна лечења инсулином или лечења само
краткоделујућим инсулином у више дневних доза (у 4, 6 или 8 сати) се наставља.
Гликемичка контрола се обавља у складу са пуним гук – профилом са 7 дневних мерења
или по потреби чешће, и најмање 4 пута дневно. Краће преоперативне хоспитализације (1-
3 дана) обављају се у одговарајућем хируршком објекту на коме ће пацијент бити
оперисан, а дужа хоспитализација у одељењима за дијабетес Ендокринолошке или
Интерне клинике.(15)

7
ЛИТЕРАТУРА

1. Jameson JL, Weetman PA. Disorders of the thyroid gland. In: Harrisons principles of
internal medicine. Ed Kasper LD et al. 16th ed.2005.

2. Clarc OH, Lal G. Thyroid, parathyroid and adrenal. In:Schwartz’s Principles of Surgery.
Ed Brunicardi FC et al. 8th ed.2004.

5. Сабљак В, Калезић Н, Ивановић Б, Живаљевић В, Диклић А, Пауновић И. Modern

concepts of preoperative preparation of patients with thyroid gland disease. Acta Chir Iugosl.
2011.

6. Калезић Н, Живаљевић В, Диклић А, Крговић К, Димитријевић И, Пауновић И.

Преоперативна евалуација болесника са обољењен штитасте жлезде – у ендокриној И
неендокриној хирургији, у књизи Анестезиолошки аспекти ендокриних и
метаболичких поремећаја (штитаста жлезда, параштитате И надбубрежне жлезде),
уредника Н.Калезић, Медицински факултет, Београд 2009.

7. Goretzki P, Lammers B. Surgery for hyperpara-thyroidism. In Surgery of the thyroid and

parathyroid glands. Ed Oertli D, Udelsman R. 2007.

8. Tomaski SM, Mahoney EM, Burgess LP, Raines KB, Bornemann M. Sodium ipodate
(oragrafin) in the preoperative preparation of Graves’ hyperthyroidism. Laryngoscope. 1997.

9. Fontanilla JC, Schneider AB, Sarne DH. The use of oral radiographic contrast agents in
the management of hyperthyroidism. Thyroid. 2001.

10. Merce J, Ferra S, Oltra C et al. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism: A

prospective Doppler echocardiographic study. Am J Med 2005.

11. Bajwa SJS, Kalra S. Diabeto-anaesthesia: A subspecialty needing endocrine introspection.

Indian J Anaesth, 2012.

12. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014.

13. Editorial. The global challenge of diabetes. Lancet 2008

8
14. Cefaly WT. Pharmacotherapy for the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus:
rationale and specific agents. Clin Pharmacol Ther 2007; 81:636-49.

15. Калезић Н, Марковић Д, Вучетић Ч, Стефановић Б, Живаљевић В, Лалић К. Акутне

компликације дијабетеса мелитуса (хипер- и хипогликемијске кризе и коме). У: Калезић
Н: Иницијални третман ургентних стања у медицини, Медицински факултет, Београд,
2013.