Акутен гастроентерит

Др Марија Димитровска-Иванова
 Акутен гастроентерит
• Дефиниција
Akuten gastroenteritis (AGE) se definira kako namaluvawe na
konzistencijata na stolicite (meka ili te~na stolica) i/ili zgolemena
frekfencija na ispraznoci (tipi~no >= 3 za 24 ~asa), so ili bez poka~ena
telesna temperatura i povra}awe.
Dijareata voobi~aeno trae pomalku od 7 dena но ne pove}e od 14 dena.
• Epidemiologija
Feko-oralna infekcija
Kontaminirana hrana ili voda
Medicinski i socijalen problem vo zemjite vo razvoj
Лоши социјални и хигиенски услови за живот
Naj~esto vo zimski period - od Oktomvri do Maj ,
Pik na incidenca vo period od Januari do Maj
Sporadi~no i vo epidemii
Почесто кај доенчиња на кравјо млеко
 Вируси Бактерии Паразити Труења со
храна
Rotavirus Campilobacter Giardiliaa lamb S. aureus
jejuni

Enteralni Salmonella Cryptosporidium Clostridium

adenovirusi sp. perfringens

Norwalk virus ET E Coli Entamoeba hyst. Bacilus cereus

Pesti virus EH E.Coli Dientamoeba
fragilis
Astro virus Shigella Balantidium coli
Kalici virus Yersinia Strongiloides
sterc.
Korona virus Clostridium diff.
Aeromonas
Pleisomonas
Vibrio spec

Етиологија на АГЕ
Фреквенција на ентеропатогени причинители на АГЕ во детската возраст во Европа (0-5 г).
*EPEC- ентеропатогена Escherichia coli; EaggEC- ентероагрегативна E coli;
STEC- Shiga токсин– го продуцира E coli; ETEC- ентеротоксогени соеви на E coli.

Enteropatogeni pri~initeli Frekfencija %

Rotavirus 10–35
Norovirus 2–20
Campylobacter 4–13
Adenovirus 2–10
Salmonella 5–8
EPEC 1–4.5
Yersinia 0.4–3
Giardia 0.9–3
Cryptosporidium 0–3
EaggEC 0–2
Shigella 0.3–1.4
STEC 0–3
ETEC 0–0.5
Entamoeba 0–4
Ne e detektiran antigen 45–60
Најчеси ентеропатогени предизвикувачи
поврзани со возраста

<1 god 1-4 god > 5 god

Rotavirus Rotavirus Campylobacter

Norovirus Norovirus Salmonella

Adenovirus Adenovirus Rotavirus

Salmonella Salmonella

Campylobacter

Yersinia
 Најчести предизвикувачи на АГЕ

Naj~esti pri~initeli
Virusna etiologija
• Rota virus e naj~estiot enteropatogen predizvikuva~ vo Evropa
• Rota virus i norovirus - pik na incidenca od Januari do Mart
• Incidencata e povisoka kaj decata na vozrast pome|u {est i edinaeset
meseci, i pome|u 12 i 23 meseci.
Bakteriska etiologija
• Campylobacter -naj~est enteropatogen nad petgodi{na vozrast, vo
Severno Evropskite zemji.
• Salmonella- Ju`no Evropskite zemji
• Vozrast -okolu edna godina
• Incidenca na enteropatogenite pri~initeli se povrzani od klimatskite uslovi i
sezonskiot karakter so pik vo period Maj do Juni i od Septemvri do
Oktomvri.
 Најчести предизвикувачи на АГЕ

Parazitite - retki pri~initna dijarea kaj zdravi deca

• Cryptosporidium i Giardia Lamblia
• Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura i Entamoeba
histolytica - retko
• Po~esto kaj imunokompromitirani deca ili kaj deca od posiroma{ni zemji,
a dijareata ima tendencija da bide hroni~na
Патогенеза на акутен гастроентерит
Прилепување на микроорганизмот на слузницата на цревата
Видови бактерии Shigella, Salmonella, Salmonella, Ентеротоксична
Ентеропатогена E. Capmylobacter jejuni E.Colli
Colli, Ентероинванзивна E
ентероадхерентна E. Colli
Colli
Дејство на слузницата Оштетување на Инвазија на епителот Не го оштетува
на цревото епителот епителот

Патогенетски Цитотоксично дејство Интраепително Создавање на

механизам (цитотоксини) дејство ентеротоксин
Оштетување на
микроресичките
Резултат 1. Зголемено лачење на вода и електролити
2. Пореметување на варењето и апсорпцијата на храната
3. Пореметување на цревната перисталтика

Зголемен број на столици/зголемена содржина на вода во столиците

 Клинички карактеристики на АГЕ
• Istorija na bolest i klini~ka procenka
1. Anamneza na bolesta i klini~kiot pregled se najva`ni vo dijagnosticirawe
na akuten gastroenterit vo detskata vozrast.
2. Procenka na postoewe na dehidracija i/ili odreduvawe na stepenot na
dehidracija.

• Klini~ki isleduvawa treba da bidat fokusirani na:

1.Poka~ena telesna temperaturа (otsуstvo, niska, umerena, visoka)
2.Povra}awe (nema, ima, za~esteno)
3.Frekfencija na stolicite (oskudni, umereni, za~esteni)
4. Prisustvo na mukus vo izmetot (prisуtno ili ne)
5.Prisustvo na krv vo izmetot (prisustvo ili okultno)
6.Abdominalna bolka ( prisutna ili ne)
7.Respiratorni simptomi (rinorea, nastinka)
8.Simptomatologija od centralniot nerven sistem (CNS) - voznemirenost,
apatija, konvulzii, koma
Mo`na bakteriska etiologija:
• Poka~ena telesna temperatura (>40 0 C)
• Krvava stolica
• Abdominalna bolka i
• Simptomi od centralniot nerven sistem (CNS) osobeno kaj Шigella i
Salmonela
Mo`na virusna etiologija:
• Povra}awe
• respiratorni simptomi
• asociranost so sezonskiot karakter
Me{anite infekcii so bakterija i virus -predizvikuvaat mnogu pote{ka
klini~ka slika od infekcija samo so eden predizvikuva~.
 Дехидрација

• Najdobro odreduvawe na dehidracijata e preku procentualniot gubitok na

telesna te`ina. Klasifikacija na dehidracijata na subgrupi e esencijalna baza
za tretman na dehidracijata.
Kako prakti~no da se odredi dehidracijata
• Anamnesti~ki podatoci.
• Podatocite od roditelite se ponekoga{ tolku oskudni ili nepravilni i da ne
bidat korisni.
Najdobri parametri za procenka na dehidracijata:
• Prolongirano vreme na povtorno polnewe na kapilarite*(Vrednostite na
nedehidrirani deca iznesuvaat pomalku od 1,5-2 sekundi).
• Abnormalen turgor na ko`ata
• Abnormalni respiratorni znaci
 Дехидрација

• Spored Svetskata Zdravstvena Organizacija (World Health Organization -

WHO) i protokolite na Centarot za kontrola na bolestite (Centers for
Disease Control-CDC) dehidracijata se klasificira na slednive subgrupi:
• Bez ili minimalna dehidracija (<3%gubitok na telesna te`ina)
• Уmerena dehidracija (3-9% gubitok na telesna te`ina)
• Te{ka dehidracija (>9% gubitok na telesna te`ina)
 Parametri Blaga Umerena Te{ka

Op{ta sostojba na deteto Budno, `edno, `edno, voznemireno ili letargi~no, `edno, ili odbiva voda, pospano, mlitavo,
voznemireno razdrazdlivo cijanoza na ekstremitetite, konvulzii,
pomatena svest

Sluznica Vla`na Mnogu

Elasticitet na ko`a normalen namalen Mnogu namalen

O~i normalni Halonirani, vovle~eno Mnogu vovle~eni, halonirani

Fontanela normalna Vovle~ena Mnogu vovle~ena

Respiracii normanlni Dlaboki i zabrzani Dlaboki i zabrzani

Puls normalen Zabrzan, 140/min, slabo polnet Zabrzan, 180/min, slabo polnet, nekoga{ ne
se palpira

Krven pritisok normalen Normalen ili namalen Namalen

Urina-koli~ina normalna Normalena ili namalena Namalena ili anurija

Gubitok na telesnata te`ina 3-5% 6-9% >9% ili pove}e

Deficit na voda 40-50ml/kg 60-90 ml/kg 100-110 ml/kg

 Типови на дехидратација

• Izonatremiska dehidracija (izotona)-(Na vo serum 130-150mmol/l)

• Најчеста кај 70% од случаите. Gubitokot na voda i elektroliti vo organizmot e
proporcionalen so nivniot odnos vo plazmata.
• Hipernatremiska dehidracija (hipertona) - (Na vo serum e > 150mmol/l)
• (Кај 10-20%) – настанува кога од организмот ќе се изгуби пропорционално
повеќе вода од електролити. Ризик од компликации – невролошки
пореметувања, конвулзии, пореметување на свеста, тромбоза на
церебралните и/или реналните вени, крварење во мозок, анурија со
некроза или без некроза на клетките на реналните тубули,
хипергликемија.
• Хипонатремиска дехидрација (концентрација на Na < 130 mmol/l)
• Се појавува кај 5-10% почесто кај потхранети деца, деца со ЦФ и кај деца
кои се рехидрираат со течности со малку соли (вода, чај). Со столиците се
губи пропорционално повеќе електролити од вода, поради хипотонија на
екстраклеточниот простор водата влегува во клетките, се намалуа
вонклеточниот волуменски сектор. Клнички акутната хипонатремија се
карактеризира мачнина, апатија, шок, конвулзии.
 Испитувања кај деца со АГЕ

1. Степен на дехидратација ( бр. и волумен на столици, честота на

повраќање)
2. Општата состојба
3. изглед на слузници (суви испукани усни понекогаш со крвавење,
обложен јазик)
4. Тургор и еластицитет на кожа (намалени)
5. Изглед на голема фонтанела ( вдлабната како чун под ниво на
калварија)
6. Халонирани очи
7. Број и тип на респирации (длабоки и забрзани респирации со
мирис на здивот на ацетон укажуваат на метаболна ацидоза)
8. Срцева фреквенција и квалитет на пулс (Тахикардија, слабо
полнет пулс, цијаноза, намален крвн притисок – хиповолемичен
шок)
 Испитувања кај деца со АГЕ

Лабораториски иследувања
1. КС со диференцијална крвна слика
2. Урина – комплетен преглед
3. ЦРП
4. Електролитен статус – Јонограм (Na, K, Cl, Ca)
5. Гликемија
6. АБС
7. Уреа
8. Креатинин
9. Тотални протеини, албумини
 Испитувања кај деца со АГЕ

Микробиолошки иследувања
1. Копрокултура
2. Имунохроматографски тест за Ротавирус и Аденовирус за
детекција на вирусниот антиген
 Третман

• Рехидрација и надоместување на електролитен

дефицит
• Корекција на метаболната ацидоза
• Правилна исхрана
• Антимикробна терапија
 Рехидрација
1. Орална рехидрација - Pri blaga i umerena dehidracija: se zapo~nuva so
oralni rehidratacioni solucii (ORS) vo prvite 3-4 ~asa
• Se prepora~uva da se koristat oralni rastvori so reducirana i namalena
osmolarnost (Natrium 60 mmol/l, Glикоза 74 -111 mmol/l) namesto
standarnite ORS rastvori.
• Vnesot na te~nosti so ORS rastvorite zavisi od stepenot na dehidracija:

Stepen na dehidracija Oralna rehidracija (ml/kg)

Blaga dehidracija (<5%) 30-50 ml/kg za 3-4 ~asa

Umerena dehidracija (5-10%): 50-100 ml/kg za 3-4 ~asa

Te{ka dehidracija (>10%) 100-150 ml/kg za 3-4 ~asa

 Рехидрација

Интравенска рехидратација индикации

• Тешка дехидратација (пад во ТТ > 10%)
• Хиповолемичен шок
• Пореметување на свест
• Упорно и обилно повраќање
• Обилни и чести столици
• Новороденчиња со дијареа

ИВ рехидратација се одвива во три фази:

• Ургентна фаза
• Фаза на пополнување на дефицит
• Фаза на одржување на постигнатата хидрација
 Интравенска рехидрација

1. УРГЕНТНА ФАЗА
• Sol. Hg 1:1 ( 50% 0,9% NaCl + 50% 5% Dextrosa) 20ml/kg во тек
на 20-30 минути
• Плазма или 5% Албумини 20 ml/kg во тек на 30 минути
Ако сосојбата не се подобри ( детето е без свест, анурија,
знаци на хиповолемичен шок) истата доза може да се повтори
со истата брзина.
Доколку детето има анурија но е свесно се дава Sol. Hg 1:1 40-80
ml/kg во тек на 4 часа. Доколку не се добие диуреза се смета
дека детето има АБИ.
 Интравенска рехидрација

2. ФАЗА НА ПОПОЛНУВАЊЕ НА ДЕФИЦИТ

• Трае од 6-8 часови, надоместок на дефицит на вода и електролити и
делумна корекција на метаболната ацидоза и дефицит на калиум.
• Рехидрацијата се спроведува со Sol. Hg 1:1 во доза од 80-100 ml/kg и
минимална физиолошка потреба од 4ml/kg/h.
• Штом се воспостави диуреза се започнува со корекција на дефицит на
калиум . Кај полесни хипокалемии без клиничка манифестација се
дава перорално 7,4% KCl (1-2 ml/kg поделено на 3 дози). Кај клинички
манифестна хипокалемија се дава и.в. 3 mmol/kg за 24 часа.
• Хипонатремија се корегира според формула
Deficit na Na(mEq) = (135 - Aktuelniot Na x TT(kg) x 0.6
135 e najniskata vrednost na Na, a 0.6 pretstavuva totalnata te~nost vo teloto
izrazena vo litri.
 Интравенска рехидрација

Метаболна ацидоза
• Nastanuva poradi gubitok na bikarbonati preku dijareata, pojava na laktati pri
hipoksijata predizvikani od cirkulatoren {ok, kako i zadr{ka na anorganski kiselini
pri namalena ekskretorna funkcija na bubregot.
• Lekuvawe - lekuvaweto na osnovnata bolest, so nadomestuvawe na te~nosti i so
aktivirawe na kompenzatorni mehanizmi od strana na doma}inot, po pat na
puferskite sistemi i di{eweto mo`e da se koregira acidozata so Ph nad 7.25
• Te{kite acidozi - za korekcija se primenuva formulata TT(kg) x BE X 0.3 za (8.4%)
NaHCO3. Polovina od ovaа presmetana vrednost se dava vo prvite 1-2 ~asa, a
preostanatite vo narednite 8-12 ~asa.
• Voobi~aeno metabolnata acidoza dobro se koregira so ORS koja sodr`i alkaliи
(citrati koi pri metabolizirawe se generiraat vo bikarbonati).
 Интравенска рехидрација

3. ФАЗА НА ОДРЖУВАЊЕ НА ПОСТИГНАТАТА ХИДРАЦИЈА

Оваа фаза трае 16 часови
Детето добива околу 100 ml/kg (дефицит) + 4 ml/kg/h (физиолошка
потреба)
Се продолжува со корекција на ацидозата и дефицитот на калиум
Хипокалцемија се корегира со Ca glukonat
Хипомагнезиемија 0,4 mg/kg/24 часа
 Исхрана

• Brzo voveduvawe na normalna ishrana soodvetna za vozrasta (vklu~uva i

cvrsta hrana) posle uspe{na izvr{ena rehidracija so ORS za 3-4 ~asa.
• Se prodol`uva so doewe za vreme na akuten gastroenteritis
• Razredeni formuli i postepeno voveduvawe na hrana ne e potrebno.
• Doen~iwata so AGE mo`at bezbedno da prodol`at da primaat formula
mleko koe sodr`i laktoza
• Nema podatoci za rutinski da se podr`i potrebata od menuvawe na
kravjoto mleko so formula na soja ili hidrolizat kaj doen~e so AGE
• Napitoci so mnogu {e}er ne treba da se upotrebuvaat
• Кај нас сеуште се употребува двопек, ориз, јаболко
 Антимикробна терапија

• Антимикробна терапија не треба да се дава кај претходно

здрави деца со акутна епизода на гастроентерит.
• Антимикробна терапија кај бактериски АГЕ рутински не се
препорачува, но само кај специфични патогени предизвикувачи
или дефинирани клинички состојби.
• Антимикробна терапија се препорачува кај микробиолошки
докажана или суспектна Шигелоза.
 Пробиотици/Пребиотици

Probiotici
• Definicija: Probiotici se `ivi mikroorganizmi koi, dadeni vo soodvetni
koli~ini imaat pozitiven efekt vrz zdravjeto na doma}inot”.
• Lactobacillus GG и Sacharomyces boulardii mo`e da imaat benefit kaj
deca so AGE.
Prebiotici
• Prebioticite se nedigestibilni dietarni suplementi, tipi~no oligosaharidi i
disaharidi so pomo{en efekt na doma}inot, za selektivna stimulacija na
rastot i/ili aktivnosta na limitiraniot broj na bakteriski speciesi koi se ve}e
prisуtni vo debeloto crevo. Iako postoi benefit za nivna primena pri AGE,
generalna preporaka nema.
 Девет важни столба за успешен третман на акутен
гастроентерит во детската возраст

1. Користи орални рехидратациони солуции при дехидрација

2. Користи хипотони солуции (Na=60 mmol/l, глукоза=74-111 mmol/l)
3. Брза орална рехидрација за 3-4 часа
4. Рана реалиментација со нормална храна (вклучува и тврда
храна)
5. Користење на специјални формули не се потребни
6. Користење на разредени формули не се потребни
7. Се продолжува со доење цело време
8. Суплементација со ОРС за понатамошните губитоци
9. Пробиотици (Lactobacillus rhamnosus GG, S. boulardii)
 Вакцина за ротавирус

• Rotarix and RotaTeq, лиценцирани во Европа во 2006 година се

докажаа за безбедни и ефикасни во голем број клинички
студии.
• Намалување на хоспитализации поради АГЕ.
• Промени во епидемиологијата на АГЕ со нови (G12) и
селективни (G2P4) соеви се прикажани после воведувањето на
ротавирус вакцинацијата.
• Вакцини за Shigella spp. Enterotoxigenic E.coli и Campylobacter
jejuni се во фаза на изработка.

Braeckman T, Van Herck K, Meyer N, et al. Effectiveness of rotavirus vaccination in prevention

of hospital admissions for rotavirus gastro-enteritis among young children in Belgium: case-
control study. BMJ 2012;345:e4752
Превенција на АГЕ во детската возраст

• Подобрување на личната хигиена и на околината, подобрување

на хигиено-диететскиот режим
• Подобрување на социјалниот и економски живот
• Обезбедување на чиста вода за пиење и отстранување на
можни загадувачи на храната и водата за пиење
• По потреба спроведување на соодветна имунизација
• Превенција на антибиотик асоцирачка дијареа со пробиотици
• Доење
• Здравствено советување и просветување
БЛАГОДАРАМ
• https://www.youtube.com/watch?v=oCIQ8j8X9Vs Педијатриска
дијареја
• https://www.youtube.com/watch?v=bGBDmsTNFoE Дијареја:
Патологија, типови и причини
• https://www.youtube.com/watch?v=YD21_3VobiY Историја и физикален
преглед
• https://www.youtube.com/watch?v=gciysvWSJeQ Acute gastroenteritis
by FISPGHAN
• https://www.youtube.com/watch?v=fdWSS6H1q8Y Проценка на
дехидртација од UNICEF