PUBERTET

Prof. Dr Silvija Sajić

FAKTORI KOJI UTIČU NA SEKRECIJU
HIPOTALAMUSNOG GNRH

NEGATIVNO POZITIVNO

GABA NO
βEND DA
AVP GLU
CRF TGFα
NPY IGF
ISHRANA
NPY LEPTIN

STEROIDI NADBUBREGA
HIPOTALAMO–HIPOFIZNO-
GONADNA OSOVINA

HIPOTALAMUS

GNRH

PREDNJI REŽANJ HIPOFIZE

LH FSH
 HIPOTALAMO–HIPOFIZNO-
GONADNA OSOVINA

LH FSH

TESTIS OVARIJUM

TESTOSTERON ESTRADIOL

SPERMATOGENEZA
OVULACIJA
 PULSATIVNOST SEKRECIJE
GNRH

Može se pratiti ULTRASONOGRAFSKI

(ultrazvuk ovarijuma i uterusa):

- Broj folikula veći od 6, promer folikula veći od 4 mm

- MENARCHA: Noćna pulsativna sekrecija GNRH
Debljina endometrijuma majmanje 5 mm. Dojke B4
- Celodnevna pulsativna sekrecija GNRH
(na 90-120min), označava OVULATORNE
cikluse (posle 10-18 meseci od menarhe)
 PREVREMENI PUBERTET U DEVOJČICA

Pojava znakova puberteta :

● Porasta dojki i/ili pubične maljavosti pre 8. godine.

● Menarhe pre 10 g.
PREVREMENI PUBERTET U DEČAKA

Pojava znakova puberteta :

● Volumen testisa preko 4 ml,
● Pubična maljavost,
● Razvoj genitalija,
pre 9.g.
 ZAKASNELI PUBERTET

● Ako nema znakova puberteta ni sa 14 g.

u
oba pola, odnosno MENARHE u devojčica
do 16.g.

● Srednje vreme pojave spermatozoida

(SPERMATURIJA) je oko 14.g. (volumen
testisa veći od 8 ml, obično 10-12ml)
 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
PREVREMENOG PUBERTETA

● CENTRALNI TIP ( GNRH zavisni )

● PERIFERNI TIP ( GNRH nezavisni )

 CENTRALNI TIP ( GNRH zavisni )

1) Idiopatski (sporadični ili familijarni)

2) Abnormalnosti centralnog nervnog sistema

 Abnormalnosti centralnog nervnog
sistema

1) Stečene (apsces, hemioterapija, granulom,

upala, radijacija, trauma )

2) Kongenitalne ( arahnoidna cista, hidrocefalus,

hipotalamički, hamartom,
septooptička displazija,
supraselarna cista )
 Abnormalnosti centralnog nervnog
sistema

3) Tumori (LH sekretorni adenom, astrocitom,

gliom- može biti udružen sa
neurofibomatozom,kraniofaringeom,
ependimom, epifize-pinealomi)

4) Izloženost seksualnim steroidima

5) Reverzibilni oblici - sve primene izazvane

povećanim intrakranijalnim pritiskom
( hidrocefalus,apsces )
 PERIFERNI TIP ( GNRH nezavisni )

1) Nasledne promene ( mutacije )

- Kongenitalna virilizirajuća adrenalna hiperplazija

- Gonadotropin nezavisni pubertet (testotoxicosis),
mutacija LH receptora, autonomna funkcija
Lajdigovih ćelija
- McCune - Albright sindrom
 PERIFERNI TIP ( GNRH nezavisni )

2) Tumori

- Adrenalni koji sekretuju seksualne steroide

(adenom, karcinom)
- Gonadotropin produkujući
(horiokarcinom,horioepiteliom,disgerminom,
hepatoblastom, hepatom, teratom)
- Ovarijalni ( granuloza-može biti povezan sa
Peutz-Jegersovim sindromom, tu teka)
- Testikularni ( Lajdigove ćelije )
 PERIFERNI TIP ( GNRH nezavisni )

3) Ograničene i reverzibilne forme

- Hronični primarni hipotireoidizam (hipersekrecija

TSH udružena sa ekscesivnom sekrecijom alfa
subjedinice, koja aktivira receptore za FSH )
- Kongenitalna virilizirajuća forma adrenalne
hiperplazije
- Egzogeni seksualni steroidi ili gonadotropin
- Ovarijalne ciste
 VARIJANTE NORMALNOG RAZVOJA

1) Prematurna telarha

2) Prematurna adrenarha-pubarha

3) Prematurna menarha
 PERIFERNI PUBERTAS PRAECOX
( PSEUDOPUBERTAS PRAECOX )

IZOSEKSUALNI KONTRASEKSUALNI

OVARIJUM

A) TUMORI TESTIS

NADBUBREG
 PERIFERNI PUBERTAS PRAECOX
( PSEUDOPUBERTAS PRAECOX )

B) ENZIMSKI DEFEKTI NADBUBREG

C) HIPOTIROIDIZAM ( HIPERPROLAKTINEMIJA ? )
NEMA UBRZANJA RASTA

D) Mc Cune - Albright syndrome

AKTIVACIONA MUTACIJA α JEDINICE G-PROTEINA
 DEVOJČICE MLAĐE OD 8 GODINA –
PORAST DOJKI

NORMALNA VISINA +
NORMALNA BRZINA RASTA ++
NORMALNO SKELETNO SAZREVANJE +++
PRE PUB. UZ MALE KARLICE PUB. IZGLED
PRE PUB. ESTRADIOL ++

THELARCHA PRAEMATURA PUBERTAS PRAECOX ?

 DEVOJČICE MLAĐE OD 8 GODINA –
PORAST DOJKI

THELARCHA PRAEMATURA PUBERTAS PRAECOX ?

GNRH – TEST

PRAĆENJE FSH,LH FSH,LH

( visok ) (prepubertetski)

CENTRALNI PP PERIFERNI PP

MRI

IDIOPATSKI PP NEUROGENI – ORGANSKI PP

( TU CNS,HYDROCEPHALUS, i dr.)
 LEČENJE PREVREMENOG PUBERTETA

● HIRUŠKO ( SVI TUMORI SEM HAMARTOMA)

● RADIACIONO
● PSIHOLOŠKA PODRŠKA
● MEDIKAMENTNO
 LEČENJE PREVREMENOG PUBERTETA

MEDIKAMENTNO

SIMPTOMATSKO : INHIBICIJA SEKRECIJE I/ILI DELOVANJA

GONADOTROPINA, ESTROGENA, ANDROGENA

MEDIKAMENTI

A) MEDROKSIPROGESTERON ACETAT
B) CIPROTERON ACETAT ( ANDROCUR )
C) GNRH ANALOZI ( intranazalno/ s.c./ i.m)
- BUSERELIN
- DECAPEPTYL
 CILJEVI LEČENJA

● SUPRIMIRATI POJAVU ZNAKOVA PP

● OMOGUĆITI NORMALAN PSIHOSOCIJALNI I

PSIHOSEKSUALNI RAZVOJ

● USPORITI SKELETNO SAZREVANJE-POVEĆATI

POTENCIJAL RASTA
 KONTROLA LEČENJA

● DOKAZATI POTPUNU SUPRESIJU SEKRECIJE

GONADOTROINA ( GNRH test )

● PONAVLJANO MERENJE VISINE –PRAĆENJE

BRZINE RASTA

● PRAĆENJE SKELETNOG SAZREVANJA

 PREKID LEČENJA

OKO DESETE GODINE KOD DEVOJČICA

( SKELETNO SAZREVANJE > OD 12.0 GODINA )
 ZAKASNELI PUBERTET

- Malnutricija
- Hronične bolesti (kardiomiopatija, bubrežna,
jetrina insuficijencija )
- Anorexia nervosa, larviran oblik glutenske
enteropatije
- Endokrine bolesti (nedovoljno regulisan dijabetes
melitus,nedostatak gonadotropina sam, ili
udružen sa nedostatkom STH i ACTH-mikropenis i
kriptorhizam na rođenju )
 ZAKASNELI PUBERTET U DEČAKA

- Konstitucionalni
- Primarni hipogonadizam ( kongenitalna anorhija,
disgeneza,hipoplazija testisa, deficit enzima za
biosintezu testosterona, sindrom parcijalne
rezistencije na androgene)
- Klinefelterov sindrom (47XXY)
- Stečeni(infekcija, zračenje, torzija, trauma testisa),
nelečeni kriptorhizam
- Sekundarni hipogonadizam(hipotalamo-hipofizni
deficit FSH, LH, ACTH, STH )
ZAKASNELI PUBERTET U DEČAKA

Zakasneli pubertet u dečaka sa znacima

hipogonadotropnog hipogonadizma
(deficitna sekrecija GNRH) u trećine je
nasledan, a u većine porodična
karakteristika.Indukcija puberteta, sa
rastom genitalija i pubične maljavosti,
jačanjem mišića,ubrzanim rastom
hrskavice, kostiju, stimulacijom
eritropoeze,libida,postiže se terapijom
TESTOSTERONOM!
PROLAZNA PUBERTETSKA GINEKOMASTIJA
(FIZIOLOŠKA POJAVA TOKOM RAZVOJA)

Nastaje zbog dnevno - noćnog ritma sekrecije LH,

sa većim noćnim vrednostima TESTOSTERONA;
ESTRADIOL ne pokazuje ovakav dnevno-noćni
ritam, te je integralni odnos E/T u 24 časovnom
urinu veći nego bilo kada kasnije u životu.
 Diferencijalna dijagnoza
ginekomastije

- Primarni i sekundarni hipogonadizam

- Sy Klinefelter
- Gojaznost
- Jatrogeno uzimanje estrogena ( kontraceptivne pilule )
- Povećana aromatizacija estrogenih prekusora: bolesti jetre,
ciroza, hronična uremija; lekovi: spironolakton, digitalis,
rezerpin
- Tumori jetre, sertolijevih ćelija testisa,tumori nadbubrega
- Sindrom testikularne feminizacije
- Tumori mlečnih žlezda, prolaktinomi prednjeg režnja hipofize
 PREDPUBERTETSKA
GINEKOMASTIJA
Retka, ali ALARMANTNA POJAVA!

Najčešće diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir:

- Egzogeni izvori estrogena ( npr. majčine

kontraceptivne pilule )
- Prisustvo ovarijalnog tkiva ( pravi hermafroditizam )

- Funkcionalni tumori: nadbubrega ili testisa

Izvor endogene produkcije estrogena je ponekad teško otkriti