45

PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT

ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

UDK BROJEVI: 616.12 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.45-49

COBISS.SR-ID 226959628

PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ST ELEVACIJE OBIČNO POTCENJENOG AVR ODVODA KOD

PACIJENATA SA NSTE AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM – PRIKAZ SLUČAJA

PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATED

LEAD AVR IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME – CASE
REPORT

Zoran Milanov(1),Mirko Vidović(2), Radmila Petrović(3)

1.DOM ZDRAVLJA “VELJKO VLAHOVIĆ“, VRBAS, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, 2.DOM ZDRAVLJA
TEMERIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, 3.KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, URGENTNI CENTAR
VOJVODINE, NOVI SAD

Sažetak: Uvod: Najviše elektrokardiografista smatra da aVR daje recipročne informacije, koje su
refleksija promena lateralnog zida leve komore (LV), što se direktno vidi u odvodima aVL, II,V5-6. To je
razlog da odvod aVR uveliko bude ignorisan u analizi EKG. Novija istraživanja pokazuju da analiza ST
promena u aVR daje korisne podatke o koronarnoj angiografskoj anatomiji i proceni rizika u ACS. ST
elevacija u aVR>1mm, naročito ako je udružena sa ST depresijom u više od 8 odvoda, posebno lateralnim,
je važan prediktor ozbiljnih koronarnih događaja i naprasne srčane smrti.
Cilj rada je da ukaže na značaj informacija koje daje odvod aVR kod pacijenata sa akutnim koronarnim
sindromima.
Materijal i metodologija: U prikazu slučaja korišćena je retrospektivna analiza raspoložive medicinske
dokumentacije.
Prikaz slučaja: Muškarac P.S. 67 god. pušač, hipertoničar, dijabetičar sa hiperlipidemijom i porodičnim
opterećenjem za koronarnu bolest javlja se u SHMP Vrbas zbog bola u grudima sa aritmijom, koji ga je
probudio iz sna. Anginozne togobe su bile u početku u naporu, a potom i u miru. EKG je pokazao STE oko
2mm u aVR i ST depresiju u devet odvoda, najviše u lateralnim odvodima. To je ukazivalo na verovatnu
left main stenozu ili trosudovnu koronarnu bolest sa visokim rizikom za ozbiljne kardiovaskularne
događaje. Koronarografski je potvrđena trosudovna bolest i implantiran je stent na LCX sa optimalnim
rezultatom.
Zaključak: ST elevacija u aVR ukazuje na stenozu LMCA, proksimalne LAD ili 3-sudovnu KB, a ako je
praćena ST depresijom u više odvoda, je prediktor ozbiljnih KV događaja i naprasne srčane smrti (NSS).
Veličina ST elevacije u aVR je u direktnoj srazmeri sa ozbiljnošću KV događaja i NSS. Prikaz slučaja je
potvrdio objavljene rezultate studija.
Ključne reči: odvod aVR, stenoza glavnog stabla, trosudovna koronarna bolest

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE
Zoran Milanov
Dom zdravlja “Veljko Vlahović“, Služba hitne medicinske pomoći, Vrbas
Telefon: 063 16 61 429, E-pošta: zomilanov@gmail.com
Rad primljen: 07.06.2016. godine
Rad prihvaćen: 20.06.2016. godine
Objavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine

abc.casopis@gmail.com
46
UVOD
Unipolarni odvodi ekstremiteta daju EKG snimak
gde dominiraju potencijali jedne elektrode. Zbog
toka depolarizacije u suprotnom smeru, u
a(augmented-povećana)V(voltage)R(right-desna
ruka), odvodu „sa desnog ramena“, koji vidi
unutrašnjost srčanih šupljina t.j. endokard koji je
negativno naelektrisan u odnosu na epikard [1],
QRS i T su negativni i invertni u odnosu na ostale
standardne odvode[2]. Najviše
elektrokardiografista smatra da aVR daje
recipročne informacije, koje su refleksija
promena lateralnog zida leve komore (LV), što
se direktno vidi u odvodima aVL, II,V5-6. To je
razlog da odvod aVR uveliko bude ignorisan u
analizi EKG [3,4]. Da li je baš tako? Odvod aVR
jedini prikazuje električnu aktivnost gornjih
desnih delova srca - izlazni trakt desne komore i
bazalne delove interventrikularnog septuma.
Njih vaskularizuje prva velika grana prednje
descedentne koronarne arterije (LAD) koja se
nalazi najproksimalnije, te STE aVR može biti
indikator bolesti glavnog stabla (LMCA) ili
postojanja „kritične lezije“ u proksimalnom delu
LAD ili ukazuje na tešku trosudovnu koronarnu
bolest. Globalna subendokardna ishemija usled
LMCA okluzije ili 3-sudovne koronarne bolesti
može dovesti do pojave široko rasprostranjene
ST depresije posebno u lateralnim
prekordijalnim odvodima [4,5,6]. Kosuge i sar.
analizom EKG kod 310 pacijenata sa non STE
akutnim koronarnim sindromima (NSTE ACS)
podvrgnutim koronarografiji, su utvrdili da je
STE aVR > 0,5mm bila najjači prognostički znak
za postojanje LMCAS ili 3-sudovne koronarne
bolesti sa 78% senzitivnošću i 86%
specifičnošću [7]. Kod 775 pacijenata sa prvim
NSTEMI, smrtnost gde nije bilo STE aVR je bila
1,3%, kod STE aVR 0,5-1mm je 8,6%, a kod STE
aVR>1mm čak 19,4%[8]. Taglieri i sar. su na
abc.casopis@gmail.com
PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
multivarijabilnim analizama pokazali da STE
aVR udružena sa STD nosi kod pacijenata sa
NSTE ACS visoki rizik za naprasnu srčanu
smrt[9]. Szymanski i sar. to potvrđuju [10].
Uprkos činjenici da je nekoliko studija dokazalo
povezanost između EKG promena u aVR i rizika
od LMCA stenoze ili 3-sudovne bolesti srca [11]
klinički značaj STE aVR kao nezavisnog
prediktora za LMCAS ili 3-SB kod pacijenata sa
ACS ostaje nepoznat[4]. Individualne razlike u
koronarnoj anatomiji, kolaterale i ponavljajuće
epizode ishemije sa prekondicioniranjem,
veličina ugroženog miokarda, vreme snimanja,
parcijalna opstrukcija sa rezidualnim flow-om i
razne faze trombotske kaskade mogu sve biti
razlogom za razne tipove EKG promena [12].
CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na značaj informacija koje
daje odvod aVR kod pacijenata sa UA/NSTEMI
ACS
MATERIJAL I METODE
U prikazu slučaja korišćena je retrospektivna
analiza medicinske dokumentacije SHMP Vrbas,
Internog odeljenja Opšte bolnice Vrbas i
Instituta za KV bolesti u Sremskoj Kamenici.
REZULTATI
Muškarac P.S. 67 god. hipertoničar, dijabetičar
na oralnim hipoglikemicima, pušač sa
hiperlipidemijom i porodičnim opterećenjem za
koronarnu bolest javlja se u SHMP Vrbas zbog
bola u celom sredogruđu sa aritmijom, koji ga je
probudio iz sna. Anginozne togobe u početku se
javljaju u naporu, potom i u miru, učestalije su i
popuštaju na terapiju. Obj: suv, eupnoičan,
TA=160/100 mmHg, SF oko 85/min. sa
pukotima pri bazama pluća.

PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
Slika 1. EKG pacijenta sa UA i ST elevacijom u aVR i ST depresijom u 9 odvoda
EKG (slika 1) pokazuje sinusni ritam SF=85/min
sa STE u aVR oko 2mm i V1 oko 1mm i ST
depresijom u I, II, III, aVF i od V2-6, najizraženije
od V4-6, od 4-6mm. STE u aVR >1mm uz STD u
više od 8 odvoda je ukazivala na mogućnost
signifikantne stenoze left main-a ili 3-sudovnu
bolest srca (slika 2) sa visokim rizikom za
ozbiljne komplikacije i naprasnu srčanu smrt
(NSS). Na dvojnu antiagregacionu, heparinsku,
analgetsku i diuretsku terapiju tegobe prestaju i
sa EKG monitoringom, bez poremećaja ritma se
transportuje na Kardiološko odeljenje Opšte
bolnice u Vrbasu.
Slika 2. aVR odvod u istog pacijenta pokazuje
STE>1mm što ukazuje na left main stenozu ili 3-
sudovnu koronarnu bolest
Kardiologija OB Vrbas (18.-30.07.2014.) – na
prijemu bez tegoba, EKG na prijemu: promene su
se na terapiju povukle, ST segment se vratio na
izoelektričnu liniju, kardiospecifični enzimi su
bili u granicama referentnih vrednosti. EHO
pokazuje hipertrofiju LK, posebno septuma, bez
opstrukcije izlaznog trakta i bez ispada
segmentne kinetike. Sistolna funkcija LK
očuvana, dijastolna disfunkcija II stepena. Dg:
Angina pectoris non stabilis. Zbog visokog KV
rizika i invazivnog hemodinamskog ispitivanja
premešten je na IKVB Sremska Kamenica.
IKVB Sremska Kamenica (30.07.– 05. 08.
2014)– Koronarografija je pokazala 3-sudovnu
47
koronarnu bolest sa stenozom na RIA(35%),
ACD(50-55%) i višesegmentnu stenozu LCX (50-
85-95%)/slika 3/. Doneta je odluka da se
dilatira proksimalni i medijalni i implantira
STENT DES Boston Promus PREMIER 32mm X
3,5mm sa optimalnim rezultatom/slika 4/.
DISKUSIJA
aVR odvod, često ignorisan pri analizi EKG,
jedini prikazuje električnu aktivnost gornjih
desnih delova srca - izlaznog trakta DK i
bazalnih delova IV septuma koje vaskularizuje
prva velika grana LAD pa STE u aVR može biti
indikator bolesti glavnog stabla ili postojanja
„kritične lezije“ u proksimalnom delu LAD ili
ukazuje na tešku trosudovnu koronarnu bolest.
STE aVR>1mm, naročito ako je praćena sa STD u
više odvoda, značajan je prediktor ozbiljnih
koronarnih događaja i NSS. Pacijent P.S. je posle
simptoma koji su ukazivali na koronarnu bolest
(KB), a prestali na terapiju, u 12-kanalnom EKG
imao STE u aVR>1mm, praćen u ST depresijom u
9 odvoda, dominantno u lateralnoj regiji. Ovo je
upućivalo na kritičnu stenozu LMCA ili
proksimalne LAD ili trosudovnu bolest i zbog
visokog KV rizika indikovana je urgentna
koronarografija koja je potvrdila trosudovnu
bolest sa signifikantnom stenozom na LCX koja
je u istom aktu dilatirana i implantiran je stent
sa optimalnim rezultatom. Novija istraživanja su
pokazala da ST promene u aVR daju korisne
podatke o koronarnoj angiografskoj anatomiji i
proceni rizika u ACS. Ovaj slučaj je potvrdio
istraživanja da je STE u aVR, naročito ako je
praćena STD u više odvoda, prediktor ozbiljnih i
nepredvidivih KV događaja koji zahteva
urgentnu koronarografiju i promptno rešavanje
koronarnih lezija.
abc.casopis@gmail.com
48
PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

Slika 3. koronarografija pacijenta S.P.- 3-sudovna bolest koronarnih arterija

Slika 4. PCI sa implantiranim stentom na LCX arteriji kod istog pacijenta

ZAKLJUČAK 2. ST elevacija u aVR >0,5mm sa visokom

1. aVR odvod jedini prikazuje električnu
aktivnost izlaznog trakta DK i bazalnih
delova IV septuma koje vaskularizuje prva
velika grana LAD
specifičnošću i senzitivnošću ukazuje na
signifikantnu stenozu LMCA, proksimalne
LAD ili 3-sudovnu KB

abc.casopis@gmail.com
 49
PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

3. ST elevacija u aVR, naročito ako je praćena
ST depresijom u više od 8odvoda, je
prediktor ozbiljnih KV događaja i NSS
4. Veličina ST elevacije u aVR je u direktnoj
srazmeri sa ozbiljnošću KV događaja i NSS
5. Prikaz slučaja je potvrdio objavljene
rezultate studija
LITERATURA
1. Barić Lj. Elektrokardiografija u praksi.LIBELLI MEDICI
PLIVA 1976:15.
2. Antić R.Elektrokardiografska dijagnostika-brza analiza
elektrokardiograma. Dečje novine 1991:27.
3. Gorgels APM, Engelen DJM, Wellens HJJ. Lead aVR, a
Mostly Ignored But Very
Valuable Lead in Clinical Electrocardiography EDITORIAL
COMMENT. JACC Vol.
38, No. 5, 2001.1355-56.
4. Rostoff P. Piwowarska W. ST segment elevation in lead
aVR and coronary artery lesion in patients with acute
coronary syndrome. Kardiol Pol 2006; 64: 8-14.
5. Tamura A. Significance of lead aVR in acute coronary
syndrome.World J Cardiol 2014; 6(7): 630-637
6. Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in
acute left main occlusion. Journal of electrocardiology.
Vol 41(8);2008:626-629.
7. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T,
Hibi K et al. Predictors of left main or three-vessel
disease in patients who have acute coronary syndromes
with non-ST-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95:
1366-1369.
8. Barrabés JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-
Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a
first non-ST-segment elevation acute myocardial
infarction. Circulation 2003; 108: 814-819
9. Taglieri N, Marzocchi A, Saia, Marrozzini A, Palmerini T,
Ortolani P et al. Short- and long-term prognostic
significance of ST-segment elevation in lead aVR in
patients with non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome.Am J Cardiol.2011 jul 1;108(1):21-8.
10. Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G,
Opolski G Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR
as the Factor Improving Complex Risk Stratification in
Acute Coronary Syndromes Am J Emerg Med.
2008;26:408-412.
11. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R,
Hamamoto H et al. Prediction of Acute Left Main
Coronary Artery Obstruction by 12-Lead
Electrocardiography. Segment Elevation in Lead aVR
With Less ST Segment Elevation in Lead V1. JACC Vol.
38, No. 5, 2001:1348-54.
12. Sunbul M, Erdogan O, Yesildag O, Mutlu B. De Winter
sign in a patient with left main coronary artery
occlusion. Postep Kardiol Inter 2015; 11, 3 (41): 239–
240.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATED

LEAD aVR IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME – case report
Summary:
INTRODUCTION: The most electrocardiographers consider lead aVR as giving reciprocal information from
the left lateral side, being already covered by the leads aVL, II, V5 and V6. This has been the reason that
lead aVR has become largely ignored. Recent investigations have shown that an analysis of ST-segment
shift in lead aVR provides useful information on the coronary angiographic anatomy and risk stratification
in ACS. STE aVR> 1mm, especially if it is associated with ST depression in more than 8 sink, especially
lateral, is an important predictor of serious coronary events and sudden cardiac death.
AIM: is to highlight the importance of the information provided by the lead aVR in patients with acute
coronary syndromes.
MATERIALS AND METHODS: In the case report used a retrospective analysis of available medical records.
CASE REPORT: Man P.S. 67 yr. the smoker with hypertension, diabetes, hyperlipidemia and family history
of coronary disease, occurs in Emergency Medical Service of Vrbas because of the chest pain with
arrhythmia, he woke up from a dream. Anginal pain was in the beginning of the effort now occurring in
peace. EKG showed STE around 2mm in aVR and ST depression in nine, mostly in lateral leads. This
implied a probable left main stenosis or three vessel disease with a high risk for serious cardiovascular
events. Angiographically confirmed-vessel disease and a stent is implanted in the LCX with optimal
results.
CONCLUSION: ST elevation in aVR indicates LMCA stenosis or proximal LAD stenosis or 3-vessel disease,
and when accompanied by ST depression in more than 8 leads, is a predictor of serious CV events and
sudden cardiac death (SCD). Size ST elevation in aVR is in direct proportion to the seriousness of
cardiovascular events and SCD. Case report confirmed the published results of the studies.
Key words: lead aVR, left main stenosis, thrre vessel disease

abc.casopis@gmail.com