5.
HI­RUR­ŠKO LE­ČE­NJE URO­ĐE­NIH
SR­ČA­NIH MA­NA U OD­R A­SLIH
Du­šan Ve­li­mi­ro­vić i Pe­tar Vu­ki­će­vić
UVOD
Du­ga evo­lu­ci­ja bo­le­sti u od­ra­slih bo­le­sni­ka s
uro­đe­nim sr­ča­nim ma­na­ma (USM), se­kve­le pret­
hod­ne pa­li­ja­tiv­ne ili ne us­pe­le ko­rek­tiv­ne ope­ra­ci­je,
raz­voj he­mo­di­nam­skih pro­me­na i ko­mor­bi­di­tet, či­
ne kom­plek­snim di­jag­no­sti­ku i pre­o­pe­ra­tiv­nu eva­
lu­a­ci­ju, sa­mu hi­rur­šku pro­ce­du­ru, kao i po­sto­pe­ra­
tiv­ni tret­man bo­le­sni­ka i na­me­ću po­tre­bu mul­ti­di­
sci­pli­nar­nog, tim­skog ra­da u nji­ho­vom re­ša­va­nju.
Du­go­traj­ne he­mo­di­nam­ske pro­me­ne i op­te­re­
će­nje pri­ti­skom i vo­lu­me­nom, mo­gu da re­zul­tu­ju
dis­funk­ci­jom le­vog i/ili de­snog sr­ca, i se­kun­dar­
nom val­vu­lar­nom re­gur­gi­ta­ci­jom.
Ci­ja­no­za i mal­per­fu­zi­ja plu­ća mo­gu da uzro­
ku­ju raz­voj aor­to­pul­mo­al­nih ko­la­te­ra­la, što če­sto
zah­te­va pre­o­pe­ra­tiv­nu per­ku­ta­nu ka­te­ter em­bo­li­
za­ci­ju („coil em­bo­li­sa­tion“).
Pluć­na va­sku­lar­na re­zi­sten­ca je obič­no po­ve­
ča­nja zbog du­go­traj­nog eks­ce­siv­nog pro­to­ka kroz
plu­ća, mal­per­fu­zi­je ili trom­bo­em­bo­li­za­ci­je plu­ća.
Kod bo­le­sni­ka sta­ri­jih od 40 go­di­na, zbog mo­
guč­no­sti po­sto­ja­nja pri­dru­že­ne ko­ro­nar­ne bo­le­sti,
in­di­ko­va­na je pre­o­pe­ra­tiv­na ko­ro­na­ro­gra­fi­ja i even­
tu­al­na kon­ko­mi­tant­na re­va­sku­la­ri­za­ci­ja mi­o­kar­da.
Re­o­pe­ra­ci­je no­se po­ve­ća­ni ri­zik, zbog ma­siv­
nog kr­va­re­nja usled broj­nih pri­ra­sli­ca u me­di­ja­
sti­nu­mu, ko­la­te­ra­la i tan­kih zi­do­va krv­nih su­do­va
(po­seb­no kod ci­ja­no­ge­nih ma­na). Ra­di ve­če si­gur­
no­sti, pre re­ster­no­to­mi­je, pre­po­ru­ču­je se us­po­sta­
vlja­nje eks­tra­kor­po­ral­ne cir­ku­la­ci­je pre­ko ar­te­ri­je
i ve­ne fe­mo­ra­lis. Ko­ri­šće­nje polyte­tra­flu­o­ro­ethyle­
ne (Go­re-tex) mem­bra­ne za za­tva­ra­nje pe­ri­kar­da,
kod bo­le­sni­ka sa pa­li­ja­tiv­nim pro­ce­du­ra­ma ili kod
onih kod ko­jih se pla­ni­ra re­op ­ e­ra­ci­ja, po­ka­za­lo se
ko­ri­snim u spre­ča­va­nju po­sto­pe­ra­tiv­nih ad­he­zi­ja i
ma­sov­nih kr­va­re­nja pri­li­kom re­o­pe­ra­ci­ja.
Hro­nič­na ci­ja­no­za i po­li­ci­te­mi­ja, hro­nič­na
kon­ge­sti­ja je­tre mo­gu da uzro­ku­ju po­re­me­ćaj fak­
to­ra ko­ag­ u­la­ci­je i uti­ca­ti na in­tra i po­sto­pe­ra­tiv­no
kr­va­re­nje, sto­ga je pro­ce­na i ko­rek­ci­ja fak­to­ra ko­a­
gu­la­ci­je neo­p­hod­na u pre­o­pe­ra­tiv­noj pri­pre­mi bo­
le­sni­ka, kao i in­tra­o­pe­ra­tiv­no ko­ri­šće­nje apa­ra­ta za
auto­lo­gu tran­sfu­zi­ju kr­vi.
He­mo­di­nam­ske se­kve­le du­go­traj­nog po­sto­ja­
nja USM u smi­slu hi­per­tro­fi­je, di­la­ta­ci­je i dis­funk­
ci­ja le­ve i de­sne ko­mo­re, kao i raz­vi­je­na ne­ko­ro­
nar­na cir­ku­la­ci­ja, is­ti­ču po­se­ban zna­čaj pro­tek­ci­
je mi­o­kar­da u to­ku kar­di­o­pul­mo­nal­nog baj­pa­sa
(CPB).
Po­sto­pe­ratvni tok kod od­ra­slih bo­le­sni­ka sa
USM je kom­plek­san i zah­te­va in­ten­zi­van in­va­ziv­ni
he­mo­di­nam­ski mo­ni­to­ring (pri­ti­sak u pluć­noj ar­
te­ri­ji, le­voj i de­snoj pret­ko­mo­ri).
Tran­se­zo­fa­ge­al­ni EHO sr­ca je neo­ph ­ o­dan in­
tra­o­pe­ra­tiv­no, kao i u po­sto­pe­ra­tiv­nom pra­će­nju i
pro­ce­ni funk­ci­je le­ve i de­sne ko­mo­re, funk­ci­je za­li­
sta­ka i po­sto­ja­nja šan­ta.
Kon­tro­la ven­ti­la­ci­je u ci­lju sma­nje­nja P CO2,
upo­tre­bom azot-ok­si­da i mil­ri­no­na ko­ri­sno je za
re­duk­ci­ju pluć­ne va­sku­lar­ne re­zi­sten­ce.
Hi­rur­ško le­če­nje od­ra­slih bo­le­sni­ka sa USM
če­sto zah­te­va kon­ko­mi­tant­nu hi­rur­šku pro­ce­du­ru
kao što su: re­pa­ra­ci­ja ili za­me­na bi­ku­spid­ne aort­
ne val­vu­le, re­pa­ra­ci­ju ili za­me­nu mi­tral­ne ili tri­ku­
spid­ne val­vu­le, re­va­sku­la­ri­za­ci­ja mi­o­kar­da i im­
plan­ta­ci­ja pejs­me­ke­ra.
URO­ĐE­NE SR­ČA­NE MA­NE
SA LE­VO-DE­SNIM SAN­TOM
Atri­jal­ni sep­tal­ni de­fekt (ASD)
i par­ci­jal­na ano­mal­na dre­na­ža
pluć­nih ve­na
U po­pu­la­ci­ji od­ra­slih pa­ci­je­na­ta naj­če­šće se
vi­đa­ju tri ti­pa ASD-a: ASD ti­pa se­cun­dum, ASD
ti­pa si­nus ve­no­sus i ASD ti­pa pri­mum.

Sli­ka 1. Prikaz atrijalnih septalnih defekata
Za uspe­šnost i pla­ni­ra­nje ope­ra­tiv­nog le­če­
nja ASD-a va­žna je pre­op ­ e­ra­tiv­na pro­ce­na dre­na­
že pluć­nih ve­na , kao npr.: Od­nos pluć­nih ve­na sa
de­fek­tom, da li po­sto­ji le­va ve­na ka­va per­si­stens
(obič­no se vi­di kao in­tra­pe­ri­kard­na ve­li­ka EHO
struk­tu­ra iza auri­ku­le le­ve pret­ko­mo­re), lo­ka­li­za­ci­
ja nje­nog uli­va­nja u sr­ce (naj­če­šće je to u ko­ro­nar­ni
si­nus), kao i da li po­sto­ji le­va v. brac­hi­o­cep­ha­li­ca
(tzv. brid­ging ve­na ili ve­na ano­ni­ma).
Ti­po­vi ano­mal­ne par­ci­jal­ne dre­na­že pluć­nih
ve­na su:1
• Par­ci­jal­na ano­mal­na dre­na­ža udru­že­na sa si­
nus ve­no­sus de­fek­tom (Sli­ka 2a)
• Uli­va­nje de­sne gor­nje, i po­ne­kad sred­nje
pluć­ne ve­ne u VCS di­rekt­no ili na spo­ju VCS
sa DPK (Sli­ka 2ab).
• Sve pluć­ne ve­ne iz de­snog pluć­nog kri­la se
uli­va­ju u DPK (Sli­ka 2c).
• Sta­blo pluć­nih ve­na sa de­sne stra­ne se uli­va
di­rekt­no u VCI is­pod di­ja­frag­me (Sli­ka 2d)
Ko­li­či­na šan­to­va­ne kr­vi kroz le­vo-de­sni šant je
va­ri­ja­bil­na i mo­že se sma­nji­va­ti ili po­ve­ća­va­ti. Iako
je ve­ći­na bo­le­sni­ka asimp­to­mat­ska u dru­goj de­ka­di
ži­vo­ta, u tre­ćoj ili če­tvr­toj de­ka­di če­sto do­la­zi do
Sli­ka 2. Tipovi anomalne parcijalne drenaže plućnih vena (adaptirano1)
KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1033
po­ja­ve atri­jal­ne fi­bri­la­ci­je, re­du­ko­va­ne to­le­ran­ci­je
POGLAVLJE XV
na na­por i even­tu­al­no sr­ča­ne in­su­fi­ci­jen­ci­je.
Pluć­na hi­per­ten­zi­ja, sa­ma po se­bi, ni­je kon­
tra­in­di­ka­ci­ja za ope­ra­ci­ju, dok vi­so­ka pluć­na va­
sku­lar­na re­zi­sten­ci­ja (PVR) mo­že bi­ti kon­tra­in­
di­ka­ci­ja za ope­ra­ci­ju. Do­kle god je od­nos Qp/Qs
(od­nos pluć­nog i si­stem­skog pro­to­ka) ve­ći od 1,5:
1 i iz­ra­ču­na­ta pluć­na va­sku­lar­na re­zi­sten­ca (PVR)
ma­nja od 6 do 8 units/m² (ili Wo­od je­di­ni­ca/m²)
u mo­men­tu me­re­nja, za­tva­ra­nje de­fek­ta je in­di­ko­
va­no.
Ot­pri­li­ke od 15 do 20 % pa­ci­je­na­ta sa ASD-om
raz­vi­je pluć­nu va­sku­lar­nu bo­lest (ret­ko pre na­vr­
še­ne tre­će de­ka­de ži­vo­ta) ko­ja uzro­ku­je re­ver­zi­ju
šan­ta i po­ja­vu hi­pok­si­je.
Uko­li­ko je PVR ve­ća od 6 Wo­od je­di­ni­ca po
m², ope­ra­ci­ja no­si vi­sok ri­zik. Pre­o­pe­ra­tiv­na te­ra­
pi­ja Pro­sta­glan­di­nom mo­že da uti­če na sma­nje­nje
PVR (ako se sma­nji na is­pod 6 Wo­od je­di­ni­ca po
m², tre­ba pri­stu­pi­ti ope­ra­tiv­nom le­če­nju).
Ope­ra­ci­ja se iz­vo­di ko­ri­šće­njem kar­di­o­pul­
mo­nal­nog baj­pa­sa (CPB) i ume­re­ne hi­po­ter­mi­je (
32 C) ili nor­mo­ter­mi­je.
De­fekt se za­tva­ra di­rekt­nom su­tu­rom ili pe­ri­
kard­nim pa­čem ( u po­sled­nje vre­me ko­ri­ste se pa­
če­vi od bo­vi­nog pe­ri­kar­da).
Pa­če­ve od ve­štač­kog ma­te­ri­ja­la kod za­tva­ra­
nja ASD-a tre­ba iz­be­ga­va­ti (la­tent­na opa­snost od
pluć­nih i si­stem­skih em­bo­li­za­ci­ja i he­mo­li­ze).
Kod od­ra­slih, di­rekt­na su­tu­ra se u prin­ci­pu iz­
be­ga­va. Po­sta­vlja­njem di­rekt­ne su­tu­re i mi­ni­mal­na
ten­zi­ja na ta­kvoj šav­noj li­ni­ji mo­že do­ve­sti do po­
re­me­ća­ja rit­ma (arit­mi­ja ab­so­lu­ta, si­nus ta­hi­kar­di­
ja, JET), ko­ji ka­sni­je mo­gu zah­te­va­ti im­plan­ta­ci­ju
traj­nog pa­ce­ma­ke­ra.
Kod za­tva­ra­nja ASD-a pe­ri­kard­nim pa­čem,
me­di­ja­sti­nal­na stra­ne pe­ri­kar­da na de­fek­tu ori­
jen­ti­še se ka de­snoj ko­mo­ri, a glat­ka sr­ča­na stra­na
pre­ma le­voj ko­mo­ri. Pe­ri­kard­ni pač tre­ba osta­vi­ti
ma­lo ve­ćim (tzv. baf ­fl e patch), jer pe­ri­kard na­kon
1034 KARDIOLOGIJA
op­se­ca­nja ima sklo­nost ka bla­goj re­trak­ci­ji za ne­kih
od 15 do 20 %, te ga za­to tre­ba uši­ti over-si­ze, da ne
bi do­šlo do pro­se­ca­nja ša­va i re­zi­du­al­nog de­fek­ta
(de­ša­va se u 2 % slu­ča­je­va). Po­sto­pe­ra­tiv­nom ul­
tra­zvuč­nom kon­tro­lom ova­kav pač uoča­va se kao
ane­u­ri­zmat­sko pro­ši­re­nje in­ter­a­tri­jal­nog sep­tu­ma.
Ano­mal­no uli­va­nje de­snih pluć­nih ve­na (gor­
nja i do­nja) je neo­p­hod­no pre­o­pe­ra­tiv­no iden­ti­
fi­ko­va­ti i hi­rur­ški je po­treb­no iz­vr­ši­ti re­di­rek­ci­ju
pro­to­ka kr­vi iz pluć­nih ve­na u le­vu pret­ko­mo­ru,
pe­ri­kard­nim pa­čem, ta­ko da krv iz njih ide u LPK,
a da se VCS dre­ni­ra u DPK (Sli­ka 3).
Sli­ka 3. Hirursko lecenje anomalnog ulivanja desnih
plucnih vena
Kod ano­mal­nog uli­va­nja de­sne gor­nje pluć­ne
ve­ne di­rekt­no u VCS i zbog vi­so­ke po­zi­ci­je pe­ri­
kard­nog pa­ča ka VCS mo­že do­ći do de­li­mič­ne op­
struk­ci­je VCS, te ne­ki auto­ri pre­fe­ri­ra­ju pač pla­sti­
ku DPK na spo­ju sa VCS u ci­lju pro­ši­re­nja ka­vo­a­
tri­jal­nog spo­ja (Sli­ka 4).
Sli­ka 4. Hirursko lecenje anomalnog ulivanja desne
gornje plucne vene direktno u VCS (adaptirano1)
Ta­ko­đe, zna­čaj­no je iden­ti­fik­ o­va­ti ori­fi­ci­jum
VCI (po­go­to­vo kod ni­skih de­fe­ka­ta) jer do­bro raz­
vi­je­na Eusta­hi­je­va val­vu­la se mo­že hi­rur­gu uči­ni­ti
kao pred­nje do­nji lim­bus ASD-a, te ši­ve­njem pe­ri­
kard­nog pa­ča mo­že do­ći do pre­u­sme­ra­va­nja kr­vi iz
VCI u le­vi atri­jum, što se is­po­lja­va po­sto­pe­ra­tiv­no
ci­ja­no­zom i lo­šim ga­snim ana­li­za­ma, te bo­le­sni­ka
tre­ba hit­no re­in­ter­ve­ni­sa­ti.
Vi­šak zi­da de­sne pret­ko­mo­re se kod od­ra­slih
pa­ci­je­na­ta mo­že eks­ci­di­ra­ti, i na­pra­vi­ti re­duk­ci­
ja DPK, a u slu­ča­ju po­sto­ja­nja hro­nič­ne atri­jal­ne
fi­bri­la­ci­je pre­po­ruč­lji­vo je ura­di­ti kon­ko­mi­tant­nu
an­ti­a­rit­mič­nu ra­di­o­fre­kvent­nu Cox-Ma­ze pro­ce­
du­ra, ko­ja pod­ra­zu­me­va abla­ci­ju pa­to­lo­ških re­
en­try pro­vod­nih pu­te­va oko ušća pluć­nih ve­na, u
pre­de­lu auri­ku­le LPK, kao i de­la anu­lu­sa MV.
Kod bo­le­sni­ka sa ASD ti­pa pri­mum, kleft mi­
tral­ne val­vu­le za­tva­ra se di­rekt­nom su­tu­rom po­je­
di­nač­nim po­vrat­nim ša­vo­vi­ma uz in­spek­ci­ju hor­di
za pred­nji li­stić i even­tu­al­no je po­treb­no ura­di­ti nji­
ho­vo skra­ći­va­nje (pli­ka­ci­ju). Kod od­ra­slih bo­le­sni­
ka sa pri­mum de­fek­tom pre­po­ru­ču­je se i do­dat­na
mi­tral­na anu­lo­pla­sti­ku zbog di­la­ta­ci­ja zad­njeg anu­
lu­sa (Sli­ka 5), ri­gid­nim (Car­pen­ti­er), se­mi­flek­si­bil­
nim (Du­ran), ili bi­o­de­gra­da­bil­nim, in­tra­a­nu­lar­nim
rin­gom (Ka­lan­gos). Kod pri­mum de­fek­ta ve­o­ma je
va­žna li­ni­ja su­tu­re pa­ča u ci­lju pre­ven­ci­je le­zi­je pro­
vod­nog si­ste­ma sr­ca i na­sta­nak sr­ča­nog blo­ka.
Sli­ka 5. Hirursko lecenje ASD tipa primum sa
dodatnom mitralnom anuloplastikom (adaptirano1)
U po­sto­pe­ra­tiv­nom to­ku po­treb­no je pra­će­nje
even­tu­al­nih po­re­me­ća­ja sr­ča­nog rit­ma, na­ro­či­to
na­kon re­pa­ra­ci­je ASD ti­pa pri­mum (AV blok ili
JET), kao i na­kon re­pa­ra­ci­je ASD ti­pa si­nus ve­no­
sus (zbog po­vre­da SA čvo­ra). Ati­pič­ni fla­ter ili in­
ci­zi­o­na re­en­try ta­hi­kar­di­ja de­ša­va­ju se oko ožilj­ka
na DPK ili li­ni­ji su­tu­re pa­ča.
 KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1035

Re­zi­du­al­ni ASD se ret­ko ja­vlja­ju, i to obič­no u de­fek­tom. Sa hi­rur­škim za­tva­ra­njem de­fek­ta, tre­ba

pre­de­lu pred­nje-do­njeg lim­bu­sa, gde po­sto­ji tan­ka
mem­bra­na sep­tu­ma, ko­ju je neo­p­hod­no op­se­ći ili
pli­ci­ra­ti (uhva­ti­ti u šav).
Po­sto­pe­ra­tiv­no, na­kon re­pa­ra­ci­je ASD-a pa­
čem, in­di­ko­va­na je oral­na an­ti­ko­a­gu­lant­na te­ra­pi­ju
u tra­ja­nju od tri me­se­ca (vre­me neo­en­do­te­li­za­ci­je
pa­ča i šav­ne li­ni­je).
Pre­ži­vlja­va­nje na­kon hi­rur­škog re­ša­va­nja
ASD-a, tip pri­mum de­fek­ta, slič­no je kao na­kon
za­tva­ra­nja ve­li­kog ASD-a ti­pa se­kun­dum, ali se
to­kom go­di­na mo­že raz­vi­ti mal­funk­ci­ja mi­tral­ne
val­vu­le, ko­ja se uspe­šno re­ša­va re-re­pa­ra­ci­jom mi­
tral­ne val­vu­le ili nje­nom za­me­nom .
Per­ku­ta­no in­tra­va­sku­lar­no za­tva­ra­nje ASD-a.
„am­plat­zer de­vi­ce“ ili „ki­so­bra­nom“ pred­sta­vlja
no­vi­ju kli­nič­ku me­to­du i pra­će­nje bo­le­sni­ka od 5
do 7 go­di­na je po­ka­za­lo do­bre re­zul­ta­te, ma­da su
in­di­ka­ci­je ogra­ni­če­ne na de­fek­te ti­pa se­cun­dum sa
ja­sno for­mi­ra­nim svim lim­bu­si­ma (ivi­ca­ma) i ve­li­
či­ne do 38 mm.
Po­sto­ji po­ve­ća­no in­te­re­so­va­nje za kom­pju­
ter-ro­bo­tom asi­sti­ra­nim za­tva­ra­njem de­fek­ta (Da
Vin­či, Zevs ) ali za sa­da ni­je sa­svim ja­sno ka­kvu će
ulo­gu ovaj mo­da­li­tet le­če­nja igra­ti u bu­duć­no­sti.
Ven­tri­ku­lar­ni sep­tal­ni de­fekt ( VSD )
Hi­rur­ško za­tva­ra­nje VSD-a ni­je sa­mo jed­na od
naj­če­šćih ope­ra­ci­ja USM, već pred­sta­vlja in­te­gral­
ni deo mno­gih dru­gih kom­plek­snih pro­ce­du­ra.2
Izo­lo­va­ni VSD ja­vlja se u pri­bli­žno dva pa­ci­
je­na­ta na 1.000 ži­vo­ro­dje­ne de­ce i pred­sta­vlja vi­še
od 20 % svih kon­ge­ni­tal­nih ma­na sr­ca.2 S ob­zi­rom
na to da je izo­lo­va­ni VSD naj­če­šća for­ma uro­dje­
nih sr­ča­nih ma­na, ko­ri­šće­ne su broj­ne no­men­kla­
tu­re, ali se naj­če­šće ko­ri­sti kla­si­fi­ka­ci­ja VSD-a po
Ro­ber­tu An­der­so­nu, bri­tan­skom pa­to­lo­gu.2
1) Do­ubly com­mit­ted jux­ta-ar­te­rij­ski ili su­ba­
ort­ni (su­pra­kri­stal­ni, ko­nal­ni). Zbog bli­zi­ne aort­
nog anu­lu­sa, de­sni ko­ro­nar­ni ku­spis aort­ne val­vu­
le mo­že pro­la­bi­ra­ti u de­fekt, re­du­ku­ju­ći efek­tiv­nu
po­vr­ši­nu ori­fi­ci­ju­ma de­fek­ta i ti­me ogra­ni­ča­va­ti
šant. Aort­na re­gur­gi­ta­ci­ja če­sto je udru­že­na s tim
POGLAVLJE XV
raz­mo­tri­ti re­pa­ra­ci­ju aort­nih li­sti­ća re­su­spen­zi­jom
pro­la­bi­ra­nih li­sti­ća.
2) Pe­ri­mem­bra­no­zni (pa­ra­mem­bra­no­zni, ko­
no­ven­tri­ku­lar­ni) kao naj­če­šći na­la­zi se od­mah is­
pod sep­tal­nog li­sti­ća tri­ku­spid­ne val­vu­le
– Outlet – u mem­bra­no­znom de­lu iz­la­znog
ru­kav­ca de­sne ko­mo­re
– Tra­be­cu­lar
– In­let – lo­ci­ran u mem­bra­no­znom ula­znom
ru­kav­cu de­sne ko­mo­re i is­pod sep­tal­nog i po­ste­
ri­or­nog li­sti­ća tri­ku­spid­ne val­vu­le. Ova­kav tip
VSD-a mo­že bi­ti udru­žen se de­fek­ti­ma mi­tral­ne
val­vu­le, po­put ras­ce­pa pred­njeg li­sti­ća i zbog to­ga
iz­i­sku­je re­pa­ra­ci­ju mi­tral­ne val­vu­le u istom ak­tu.
3) Mu­sku­lar­ni (mi­šić­ni) je ne­u­o­bi­ča­jen kod
od­ra­slih, jer ima ten­den­ci­ju spon­ta­nog za­tva­ra­nja
u pr­voj go­di­ni ži­vo­ta.
– Outlet – u mi­šić­nom de­lu iz­la­znog ru­kav­ca
de­sne ko­mo­re
– Tra­be­cu­lar
– In­let – lo­ci­ran u mi­šić­nom ula­znom ru­kav­
cu de­sne ko­mo­re i is­pod sep­tal­nog i po­ste­ri­or­nog
li­sti­ća tri­ku­spid­ne val­vu­le.
Sli­ka 6. Tri glav­ne gru­pe i pod­gru­pe VSD-a, pre­ma R.
An­der­so­nu (adaptirano2)

Ta­be­la 1. Ana­to­mi­ja i no­me­kla­tu­ra VSD-a pre­ma Ro­ber­tu An­der­so­nu (adaptirano2)

1. Do­ubly com­mit­ted jux­ta-ar­te­rial (su­ba­ort­ni, su­bar­te­rij­ski, su­pra­kri­stal­ni, ko­nal­ni) – 10%

2. Pe­ri­mem­bra­no­zni (pa­ra­mem­bra­no­zni, ko­no­ven­tri­ku­lar­ni) – 80%
• Outlet
• Tra­be­cu­lar
• Inlet
3. Mu­sku­lar­ni (mi­šić­ni) – 10%
• Outlet
• Tra­be­cu­lar
• In­let
1036 KARDIOLOGIJA
Po­zna­va­nje ana­to­mi­je VSD-a je va­žno, po­što
se in­di­ka­ci­je za za­tva­ra­nje VSD-a sig­ni­fi­kant­no
raz­liku­ju u za­vi­sno­sti od ana­tom­ske lo­ka­li­za­ci­je
VSD-a.
Ne­re­strik­tiv­ni VSD je udru­žen sa ra­nom po­ja­
vom kon­ge­stiv­ne sr­ča­ne in­su­fi­ci­jen­ci­je, po ro­đe­nju
i obič­no se ta­kva de­ca ope­ri­šu u pe­ri­o­du od pr­vih
ne­ko­li­ko me­se­ci ži­vo­ta.3 Pre­ži­vlja­va­nje od­ra­slih sa
ne­re­strik­tiv­nim VSD-om de­ša­va se uko­li­ko po­sto­ji
kon­ku­rent­na op­struk­ci­ja iz­la­znog trak­ta de­sne ko­
mo­re, ko­ja pra­vi re­strik­ci­ju pro­to­ka kr­vi kroz plu­ća
ili uko­li­ko je raz­voj te­ške pluć­ne va­sku­lar­ne bo­le­
sti re­du­ko­van ili ako po­sto­ji re­ver­zi­ja le­vo-de­snog
šan­ta (Eisen­men­ge­rov sin­drom). Ve­li­či­na de­fek­ta i
pluć­na va­sku­lar­na re­zi­sten­ca de­ter­mi­ni­šu ve­li­či­nu
le­vo-de­snog šan­ta. Uko­li­ko bo­le­snik ima ve­li­ki ne­
re­strik­tiv­ni VSD, ko­ji se de­fi­ni­še kao VSD istog ili
ve­ćeg preč­ni­ka od preč­ni­ka aort­nog anu­lu­sa, pri­ti­
sak u de­snoj ko­mo­ri i pluć­noj ar­te­ri­ji mo­gu do­sti­ći
si­stem­ske vred­no­sti. Kod ovih bo­le­sni­ka, VSD bi
tre­ba­lo za­tvo­ri­ti već od tre­ćeg do še­stog me­se­ca po
ro­đe­nju da bi se pre­ve­ni­rao raz­voj pluć­ne va­sku­lar­
ne op­struk­tiv­ne bo­le­sti.3 Bo­le­sni­ci sa ova­kvim ne­
re­strik­tiv­nim VSD ne­ma­ju re­strik­ci­ju pro­to­ka kr­vi
kroz plu­ća, te mo­gu raz­vi­ti ire­ver­zi­bil­nu pluć­nu
va­sku­lar­nu op­struk­tiv­nu bo­lest u pe­ri­o­du od pr­ve
do dru­ge go­di­ne (Eisen­men­ge­rov sin­drom). Pro­
gre­siv­nom ele­va­ci­jom pluć­ne va­sku­lar­ne re­zi­sten­
ce, ko­ja vo­di re­ver­zi­ji šan­ta u de­sno-le­vi, bo­le­sni­ci
po­sta­ju ci­ja­no­tič­ni i raz­vi­ja­ju zna­ke in­su­fic­ i­jen­ci­je
de­sne ko­mo­re. Za­tva­ra­nje VSD-a kod ova­kvih bo­
le­sni­ka vo­di u de­fi­ni­tiv­nu in­su­fic­ i­jen­ci­ju de­snog sr­
ca i smrt­ni is­hod, jer VSD prak­tič­no slu­ži kao ven­
til (de­kom­pre­si­ja) za vi­so­ku PVR i D-L šant.
Re­strik­tiv­ni VSD če­šće se uoča­va u od­ra­slih
i re­zul­tat je po­sto­ja­nja ma­log de­fek­ta, spon­ta­nog
za­tva­ra­nja ve­ćeg de­fek­ta, ili u slu­ča­je­vi­ma re­zi­du­
al­nog VSD-a na­kon pret­hod­ne pač pla­sti­ke. On
po­ka­zu­je ve­ću sklo­nost ka spon­ta­nom za­tva­ra­nju,
ali se če­šće kom­pli­ku­ju in­fek­tiv­nim en­do­kar­di­ti­
som. Re­strik­tiv­ni VSD je de­fekt či­ji je preč­nik ma­
nji od preč­ni­ka aort­nog anu­lu­sa, te po­sto­ji re­strik­
ci­ja pro­to­ka kr­vi kroz plu­ća. Kod ovih bo­le­sni­ka,
pri­ti­sak u DK i pluć­noj ar­te­ri­ji je ma­nji od si­stem­
skog. Ova­kvi bo­le­sni­ci mo­gu bi­ti tre­ti­ra­ni me­di­
Ta­be­la 2. In­di­ka­ci­je za hi­rur­ško za­tva­ra­nje VSD-a (adaptirano2)
1. Ne­re­strik­tiv­ni VSD sa kon­ge­stiv­nom sr­ča­nom in­su­fi­ci­jen­ci­jom i pluć­nom hi­per­ten­zi­jom
2. Re­strik­tiv­ni VSD sa od­no­som Qp/Qs>1,5:1
3. Do­ub­ le-cham­be­red de­sna ko­mo­ra s op­struk­ci­jom iz­la­znog trak­ta de­sne ko­mo­re
4. Pro­laps aort­ne val­vu­le ili aort­na in­su­fi­ci­jen­ci­ja
5. Svi do­ubly com­mit­ted jux­ta-ar­te­rij­ski de­fek­ti (svi su­ba­ort­ni de­fek­ti)
6. Pret­hod­ne epi­zo­de bak­te­rij­skog en­do­kar­di­ti­sa
ka­men­to­zno, osim uko­li­ko ne­ma­ju dru­ge hi­rur­ške
in­di­ka­ci­je. Spon­ta­no za­tva­ra­nje ova­kvih de­fe­ka­ta
de­ša­va se ot­pri­li­ke 80 % slu­ča­je­va ma­lih mu­sku­lar­
nih ili ma­lih pe­ri­mem­bra­no­znih de­fe­ka­ta. In­ci­den­
ca spon­ta­nog za­tva­ra­nja de­fek­ta je naj­ve­ća u pr­voj
go­di­ni ži­vo­ta i kon­ti­nu­ir­ a­no se po­ste­pe­no sma­nju­
je do pe­te go­di­ne ži­vo­ta, na­kon če­ga je spon­ta­no
za­tva­ra­nje VSD-a ve­o­ma ret­ko.2
Od­ra­sli sa ma­lim re­strik­tiv­nim VSD-om i oni
ko­ji su asimp­to­mat­ski če­sto ne iz­is­ ku­ju hi­rur­šku
in­ter­ven­ci­ju i tre­ba­lo bi da pri­ma­ju an­ti­bi­ot­sku
pro­fi­lak­su en­do­kar­di­ti­sa, ka­da je to neo­p­hod­no.
Uko­li­ko je od­nos Qp/Qs ve­ći od 1,5 : 1 i iz­
ra­ču­na­ta pluć­na va­sku­lar­na re­zi­sten­ca ma­nja od
6 units/m², (Wo­od) hi­rur­ško za­tva­ra­nje VSD-a je
pre­po­ruč­lji­vo i mo­že se iz­ve­sti bez­bed­no.3
Pre­o­pe­ra­tiv­na du­go­traj­na in­fu­zi­ja pro­sta­ci­
kli­na mo­že sma­nji­ti pluć­nu va­sku­lar­nu re­zi­sten­cu
kod ne­kih bo­le­sni­ka, na­kon če­ga tre­ba po­no­vo od­
re­di­ti PVR i raz­mo­tri­ti even­tu­al­no ope­ra­tiv­no le­
če­nje je­di­ni­ca.
Do­u­ble-cham­be­red de­sna ko­mo­ra sa op­struk­
ci­jom iz­la­znog trak­ta de­sne ko­mo­re je, ta­ko­đe, in­
di­ka­ci­ja za ope­ra­ci­ju.
Slu­ča­je­vi in­fek­tiv­nog en­do­kar­di­ti­sa kod od­ra­
slih su ret­ki, ali mo­gu in­di­ka­ci­o­no pri­si­li­ti na ope­
ra­tiv­no za­tva­ra­nje de­fek­ta.3
Kod od­ra­slih sa VSD-om i Eisen­men­ge­ro­vim
sin­dro­mom, je­di­nu mo­guć­nost le­če­nja pred­sta­
vlja­ju tran­splan­ta­ci­ja sr­ca i plu­ća ili tran­splan­ta­ci­ja
plu­ća sa za­tva­ra­njem de­fek­ta.
Za sva­kog bo­le­sni­ka in­di­vi­du­al­no uzi­ma­ju se
u ob­zir če­ti­ri glav­ne či­nje­ni­ce: ana­to­mi­ja de­fek­ta,
go­di­ne sta­ro­sti i simp­to­mi, pluć­na va­sku­lar­na re­zi­
sten­ca, i udru­že­ne ano­ma­li­je sr­ca.
Ope­ra­tiv­no za­tva­ra­nje VSD-a iz­vo­di se u uslo­
vi­ma eks­tra­kor­po­ral­ne cir­ku­la­ci­je (CPB), uz ume­
re­nu si­stem­sku hi­po­ter­mi­ju i krv­nom kar­di­o­ple­gi­
jom za mi­o­kard­nu pro­tek­ci­ju.
U za­vi­sno­sti od ana­tom­ske lo­ka­li­za­ci­je VSD
hi­rur­ški pri­stu­pi VSD-u mo­gu bi­ti raz­li­či­ti.
Za­tva­ra­nje VSD-a pa­čem oba­vlja se po­mo­
ću po­je­di­nač­nih ho­ri­zon­tal­nih ma­drac ša­vo­va sa
ple­dže­ti­ma (po­sto­pe­ra­tiv­no, ul­tra­zvuč­no se vi­di
hi­pe­re­ho­ge­ni od­jek) ili kon­ti­nu­i­ra­nim ša­vom, pro­

Ta­be­la 3. Hi­rur­ški pri­stu­pi VSD-u (adaptirano2)
Tip de­fek­ta:
Pe­ri­mem­bra­no­zni
Do­ubly-com­mit­ted jux­ta-ar­te­rij­ski
Mu­sku­lar­ni
In­let
du­žnom over-over teh­ni­kom (Sli­ka 7). Pač se ukro­
ji ma­lo ve­ći od ve­li­či­ne de­fek­ta, ta­ko da se ša­vo­vi
mo­gu po­sta­vi­ti da­lje od ivi­ce de­fek­ta (da ne bi do­
šlo do pro­se­ca­nja ša­vo­va) i od spro­vod­nog si­ste­ma
sr­ca (da ne bi do­šlo do blo­ka u spro­vo­đe­nju rit­ma).
Ma­te­ri­jal za za­tva­ra­nje de­fek­ta (pač) je od sin­
te­tič­kog ma­te­ri­ja­la (npr. Go­re-Tex, Dac­ron itd ), za
raz­li­ku od ASD-a ko­ji se mo­že za­tvo­ri­ti pe­ri­kar­
dom ili spe­ci­jal­no im­preg­ni­ra­nim i pri­pre­mlje­nim
bo­vi­nim pe­ri­kar­dom.
Sli­ka 7. Po­zi­ci­ja VSD-a is­pod sep­tal­nog li­sti­ća tri­ku­
spid­ne val­vu­le i teh­ni­ka ši­ve­nja pro­du­žnom over-over
teh­ni­kom, pri če­mu tre­ba iz­be­ći spro­vod­ni si­stem sr­ca
(tač­ka­sta li­ni­ja) (adaptirano9)
Sli­ka 8. Za­tva­ra­nje VSD-a po­je­di­nač­nim ho­ri­zon­tal­nim
ma­drac ša­vo­vi­ma sa ple­dže­ti­ma, po­sta­vlje­ni van spro­
vod­nog si­ste­ma sr­ca (tač­ka­sta li­ni­ja) (adaptirano9)
KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1037
POGLAVLJE XV
Pri­stup:
De­sna pret­ko­mo­ra
Pluć­na ar­te­ri­ja
Aor­ta
Desna komora
De­sna pret­ko­mo­ra
De­sna ko­mo­ra
Leva komora
De­sna pret­ko­mo­ra
Ge­ne­ral­no, dac­ron­ske pa­če­ve tre­ba iz­be­ga­va­
ti zbog mo­guć­no­sti po­sto­pe­ra­tiv­ne he­mo­li­ze, za
raz­li­ku od PTFE pa­ča, ko­ji pre­ma ne­kim auto­ri­ma
pro­du­ku­je ma­nju he­mo­li­zu ne­go na­tiv­ni pe­ri­kard­
ni pač.3
Po­sto­pe­ra­tiv­no, po­vi­še­ni pluć­ni pri­ti­sak tre­ti­
ra se in­ha­la­ci­jom azot-ok­si­da.
U da­na­šnje vre­me, za­tva­ra­nje VSD-a pu­tem
ka­te­te­ra (de­vi­ce) je na ni­vou po­čet­nih kli­nič­kih is­
ku­sta­va.
Re­zul­ta­ti ope­ra­tiv­nog za­tva­ra­nja VSD-a su
do­bri. Ri­zik od zna­čaj­nog mor­bi­di­te­ta, ka­kav je
blok sr­ca, ur­gent­na re­o­pe­ra­ci­ja, ili sig­ni­fi­kant­ni re­
zi­du­al­ni VSD pri­bli­žno iz­no­si je­dan od­sto.3 Naj­ve­
ći broj bo­le­sni­ka ko­ji­ma je za­tvo­ren VSD ima­ju od­
li­čan po­sto­pe­ra­tiv­ni is­hod, a du­go­roč­na prog­no­za
je do­bra.
Per­zi­stent­ni duc­tus ar­te­ri­o­sus
(Duc­tus ar­te­ri­o­sus per­si­stens)
Per­zi­stent­ni duc­tus ar­te­ri­o­sus (PDA) je dru­ga
po uče­sta­lo­sti uro­đe­na sr­ča­na ma­na, sa in­ci­den­
com od pri­bli­žno 1,5 na 3.000 ži­vo ro­đe­ne de­ce.
PDA se nor­mal­no za­tvo­ri 72 sa­ta od ro­đe­nja
kod de­ce u nor­mal­nom ter­mi­nu po­ro­đa­ja. Uko­li­ko
se PDA ne za­tvo­ri do tre­ćeg me­se­ca zi­vo­ta, spon­
ta­no za­tva­ra­nje duc­tu­sa na­kon tre­ćeg me­se­ca se ne
de­ša­va.
U po­ten­ci­jal­ne ka­sne kom­pli­ka­ci­je neo­pe­ri­sa­
nog PDA ubra­ja­ju se:
– bak­te­risjki en­do­kar­di­tis
– stva­ra­nje duk­tal­nih ili pe­ri­duk­tal­nih ane­u­
ri­zmat­skih for­ma­ci­ja i kal­ci­fi­ka­ci­ja duk­tu­sa
– kon­ge­stiv­na sr­ča­na in­su­fi­ci­jen­ci­ja (kod ve­
li­kih PDA)
– pluć­na va­sku­lar­na op­struk­tiv­na bo­lest, ko­ja
ka­sni­je vo­di u Eisen­men­ge­rov sin­drom.
U raz­ma­tra­nju in­di­ka­ci­ja za ope­ra­tiv­no za­tva­
ra­nje duk­tu­sa va­žno je pre­o­pe­ra­tiv­no od­re­đi­va­nje
pluć­ne va­sku­lar­ne re­zi­sten­ce. Uko­li­ko je PVR ve­ća
od 6 do 8 U/m², PDA ne bi tre­ba­lo za­tva­ra­ti, i ta­kve
bo­le­sni­ke tre­ba uze­ti u raz­ma­tra­nje za tran­splan­ta­
1038 KARDIOLOGIJA

ci­ju sr­ca i plu­ća ili sa­mo plu­ća.4 opa­sno. Pri­stu­pom kroz sred­nju strer­no­to­mi­ju u
Pri­li­kom iz­bo­ra na­či­na li­gi­ra­nja, tj. za­tva­ra­nja uslo­vi­ma ume­re­ne hi­po­ter­mi­je i CPB, za­tva­ra­nje
duk­tu­sa, kod od­ra­slih, tre­ba uze­ti u ob­zir po­sto­ja­ duk­tu­sa oba­vlja se tran­spul­mo­nal­nim ili tran­sa­or­
nje ane­u­ri­zmat­skih for­ma­ci­ja ili kal­ci­fi­ka­ci­ja duk­ tal­nim pri­stu­pom.
tu­sa. Pre­ki­da­nje ko­mu­ni­ka­ci­je kod PDA mo­že se
vr­ši­ti na vi­še na­či­na:
– otvo­re­na li­ga­tu­ra ili pro­ši­va­nje PDA (uko­li­
ko ne­ma kal­ci­fi­ka­ci­ja)
– tran­spul­mo­nal­no ili tran­sa­ort­no za­tva­ra­nje
di­rekt­nom su­tu­rom ili PTFE (Go­re-Tex) pa­
čem
– em­bo­li­za­ci­ja (oklu­zi­ja) PDA tran­ska­te­ter­
skim pu­tem (coil em­bo­li­sa­tion)
– tran­ska­te­tr­ska eks­klu­zi­ja PDA pla­si­ra­njem
stent graf­ta na de­scen­dent­nu aor­tu.
Sva­kom od ta tri pri­stu­pa sma­tra­ju se pri­hva­
tlji­vim. Mor­ta­li­tet je sig­ni­fi­kant­no ma­li (>1 %).
Po­sto­je dva osnov­na hi­rur­ška pri­stu­pa:
– kroz le­vu po­ste­ro­la­te­ral­nu to­ra­ko­to­mi­ju
– me­di­jal­na ster­no­to­mi­ja (tran­spul­mo­nal­ni i
tran­sa­ort­ni pri­stup)
Pri­stup kroz le­vu po­ste­ro­la­te­ral­nu to­ra­ko­
to­mi­ju, kod od­ra­slih, mo­guć je sa­mo uko­li­ko je
pre­op ­ e­ra­tiv­no do­ka­za­no da PDA ni­je kal­ci­fik­ o­van Sli­ka 10. Hirursko lecenje PDA (adaptirano9)
i da ne po­sto­je ane­u­ri­zmat­ske for­ma­ci­je (Sli­ka 9).
To­ra­ko­skop­ske pro­ce­du­re ni­su po­god­ne Tra­spul­mo­nal­ni pri­stup
kod od­ra­slih zbog če­stih kal­ci­fi­ka­ci­ja i po­ve­ća­nog Kroz pluć­nu ar­te­ri­ju PDA se mo­že za­tvo­ri­ti na
ri­zi­ka od rup­tu­re duk­tu­sa u to­ku nje­go­vog li­gi­ra­ dva na­či­na: di­rekt­nom su­tu­rom (re­đe) ili PTFE pa­
nja. čem (če­šće), a ope­ra­ci­ja se po­mo­ću ma­ši­ne za CPB
Me­di­jal­na ster­no­to­mi­ja je hi­rur­ški pri­stup iz­vo­di na ku­ca­ju­ćem sr­cu.
iz­bo­ra kod od­ra­slih sa kal­ci­fi­ko­va­nim ili ane­u­ri­ Me­đu­tim, uko­li­ko je ori­fi­ci­jum duk­tu­sa ve­li­ki, ili
zmat­ski iz­me­nje­nim duk­tu­som. U prin­ci­pu, in­di­ je neo­p­ho­dan eks­ten­zi­van de­brid­man u ci­lju tret­ma­
ka­ci­je za ovaj pri­stup su: na en­do­kar­di­ti­sa, de­fekt se mo­ra re­ša­va­ti u krat­kom
– svi bo­le­sni­ci sta­ri­ji od 40 go­di­na. cir­ku­la­tor­nom are­stu, u du­bo­koj hi­po­ter­mi­ji.
– pri­su­stvo te­ških duk­tal­nih kal­ci­fi­ka­ci­ja ili
ane­ur­ i­zme duk­tu­sa. Tran­sa­ort­ni pri­stup
Li­ga­tu­ra PDA kroz me­di­jal­nu ster­no­to­mi­ju Ovaj pri­stup pred­sta­vlja al­ter­na­tiv­nu teh­ni­ku
spro­vo­di se uz ko­ri­šće­nje CPB. ko­ju su opi­sa­li Johnson i Kron, gde se ori­fi­ci­jum
Kod od­ra­slih bo­le­sni­ka sa isto­ri­jom in­fek­tiv­ duk­tu­sa za­tva­ra kroz aor­tu, pla­si­ra­njem aort­ne
nog en­do­kar­di­ti­sa, duk­tal­ne ili pe­ri­duk­tal­ne aree kle­me prok­si­mal­no i dis­tal­no od me­sta PDA. Me­
mo­gu bi­ti kal­ci­fik­ o­va­ne, te bi li­gi­ra­nje PDA bi­lo đu­tim, ovaj pri­stup se ret­ko ko­ri­sti i ni­je po­de­san

Sli­ka 9. Hirursko lecenje PDA (adaptirano4)


kao pri­stup kroz pul­mo­nal­nu ar­te­ri­ju, ko­ji je po­
god­ni­ji kod kal­ci­fi­ko­va­nog ili tro­šnog duk­tu­sa ili
kod tro­šnog juk­sta­duk­tal­nog aort­nog tki­va.
Bo­le­sni­ci sa Eisen­men­ge­ro­vim sin­dro­mom
mo­gu bi­ti kan­di­da­ti za singl ili do­ub ­ le tran­splan­
ta­ci­ju plu­ća kom­bi­no­va­nu sa pod­ve­zi­va­njem
PDA, ili tran­splan­ta­ci­ju sr­ca i plu­ća uko­li­ko po­
sto­ji sig­ni­fi­kant­na ven­tri­ku­lar­na dis­funk­ci­ja i tri­
ku­spid­na re­gur­gi­ta­ci­ja.
Ka­te­ter­sko za­tva­ra­nje PDA, pu­tem co­i­la ili
dru­gih de­vi­ce­o­va mo­gu­će je u za­vi­sno­sti od ve­
li­či­ne i du­ži­ne duk­tu­sa. Po­sled­njih pet go­di­na za­
tva­ra­nje PDA ka­te­te­rom naj­če­šće se oba­vlja na­kon
ope­ra­ci­je ASD-a, VSD-a i ko­ark­ta­ci­je.
Hi­brid­na hi­rur­ška pro­ce­du­ra za­tva­ra­nja
PDA pu­tem stent graf­ta to­ra­kal­ne aor­te je no­
vi­ja me­to­da le­če­nja.
Re­ka­na­li­za­ci­ja duk­tal­nog pro­to­ka je ret­ka.
Uko­li­ko je re­zi­du­al­ni šant ma­li, tre­ba raz­mo­tri­ti
coil-em­bo­li­za­ci­ju. Uko­li­ko je šant ve­li­ki, tre­ba ura­
di­ti hi­rur­šku re­li­ga­tu­ru.
URO­ĐE­NE SR­ČA­NE MA­NE
SA DE­SNO-LE­VIM SAN­TOM
Te­tra­lo­gi­ja Fal­lot
Te­tra­lo­gi­ja Fal­lot (TOF) je kom­plek­sna uro­đe­
na sr­ča­na ma­na ko­ja pred­sta­vlja vi­še od 50 % svih
ci­ja­no­ge­nih USM, i ja­vlja se kod 75 % svih ci­ja­no­tič­
nih bo­le­sni­ka ko­ji do­ži­ve dru­gu go­di­nu ži­vo­ta. Pri­
Sli­ka 11. – Iz­me­šta­nje in­fun­di­bu­lar­nog (mu­sku­lar­nog
in­let) sep­tu­ma una­pred, ven­tri­ku­lar­ni sep­tum de­fekt
(VSD), op­struk­ci­ja iz­la­znog trak­ta de­sne ko­mo­re (RVO­
TO), ja­šu­ća (over-ri­de) aor­ta, hi­per­tro­fi­ja de­sne ko­mo­re.
Sta­blo pluć­ne ar­te­ri­je mo­že po­ka­zi­va­ti iz­ve­stan ste­pen
hi­po­pla­zi­je. (adaptirano8)
KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1039
rod­ni tok ove bo­le­sti, bez hi­rur­ške ko­rek­ci­je, je ne­
POGLAVLJE XV
po­vo­ljan: 1/3 umi­re to­kom pr­ve go­di­ne ži­vo­ta, 1/3
to­kom pr­ve tri go­di­ne, a sa­mo 25 % bo­le­sni­ka do­ži­
vi 10 go­di­na. Ot­pri­li­ke 10 % bo­le­sni­ka do­ži­vi ado­
le­scent­no do­ba i to naj­če­šće zbog ma­njeg ste­pe­na
ste­no­ze iz­la­znog trak­ta de­sne ko­mo­re i raz­vi­je­ni­je
pluć­ne va­sku­lar­ne mre­že (tzv. ru­ži­ča­sta te­tra­lo­gi­ja).
Osnov­ne ana­tom­ske ka­rak­te­ri­sti­ke TOF-a,
ko­je su bit­ne za hi­rur­šku re­pa­ra­ci­ju po­ka­za­ne su
na Sli­ci 11.
He­mo­di­nam­ski po­re­me­ća­ji u okvi­ru TOF-a
i kon­se­ku­tiv­na ci­ja­no­za je­su po­sle­di­ca re­strik­ci­
je pro­to­ka kr­vi kroz plu­ća zbog op­struk­ci­je iz­la­
znog trak­ta de­sne ko­mo­re i de­sno-le­vog šan­ta kroz
VSD. Go­di­ne sta­ro­sti bo­le­sni­ka u ko­ji­ma se ja­vlja­ju
te­go­be i ste­pen ci­ja­no­ze va­ri­ra­ju, i di­rekt­no za­vi­se
od ste­pe­na op­struk­ci­je pluć­nog pro­to­ka. Bo­le­sni­
ci pod­vrg­nu­ti pa­li­ja­tiv­nim pro­ce­du­ra­ma (pluć­no-
si­stem­ski šant) u de­tinj­stvu, ko­ji­ma se po­ve­ća­va
pluć­ni pro­tok, mo­gu bi­ti sa­svim do­bro uko­li­ko re­
zul­tu­ju­ća ok­si­ge­na­ci­ja kr­vi osta­ne ade­kvat­na i pra­
te­ći rast bo­le­sni­ka. Ovi si­stem­sko-pluć­ni šan­to­vi u
ka­sni­jim go­di­na­ma mo­gu po­sta­ti funk­ci­o­nal­no in­
su­fi­ci­jent­ni, što bi zah­te­va­lo re­in­ter­ven­ci­ju u vi­du
do­dat­ne pa­li­ja­tiv­ne ope­ra­ci­je ili če­šće de­fi­ni­tiv­ne
ko­rek­ci­je ma­ne.5
Če­ti­ri raz­li­či­te kli­nič­ke pre­zen­ta­ci­je i isto­ri­je
bo­le­sti mo­gu bi­ti za­stu­plje­ne kod od­ra­slih pa­ci­je­
na­ta:
1. b o­le­sni­ci ko­ji­ma je pret­hod­no pa­li­ja­tiv­no
ura­djen do­tok kr­vi u plu­ća na za­do­vo­lja­va­
ju­ći na­čin (Bla­lock-Ta­us­sig ili Wa­ter­so­nov
šant)
2. bo­le­sni­ci ko­ji ni­su ima­li pa­li­ja­tiv­nu ope­ra­ci­
ju, sa mi­ni­mal­nom ci­ja­no­zom
3. bo­le­sni­ci ko­ji ni­su ima­li pa­li­ja­tiv­nu ope­ra­ci­
ju, sa pri­sut­nom ci­ja­no­zom
4. b o­le­sni­ci ko­ji su ve­o­ma ci­ja­no­tič­ni na­kon
sko­ra­šnje epi­zo­de de­te­ri­o­ra­ci­je (po­gor­ša­nja
sta­nja)
1. Be­sni­ci ko­ji­ma je pret­hod­no pa­li­ja­tiv­no
ura­djen do­tok kr­vi u plu­ća na za­do­vo­lja­va­ju­ći
na­čin
Kod ovih bo­le­sni­ka le­va ko­mo­ra je ade­kvat­
nog pre­lo­a­da, de­sna ko­mo­ra je hi­per­tro­fi­sa­na i do­
bro raz­vi­je­na. Re­pa­ra­ci­ja se mo­že pred­u­ze­ti uz mi­
ni­ma­lan ri­zik uz pre­o­pe­ra­tiv­nu aor­to­gra­fi­ju u ci­lju
eva­lu­ac­ i­je even­tu­al­nih aor­to-pul­mo­nal­nih ko­la­te­
ra­la i pro­ce­nu funk­ci­o­nal­no­sti šan­ta..
2. Bo­le­sni­ci ko­ji ni­su ima­li pa­li­ja­tiv­nu ope­
ra­ci­ju (mi­ni­mal­no ci­ja­no­tič­ni)
Ana­to­mi­ja je, kod ovih bo­le­sni­ka oče­ki­va­na,
sa pre­do­mi­nat­nom val­vu­lar­nom ste­no­zom i do­bro
raz­vi­je­nim gra­na­ma pluć­ne ar­te­ri­je i do­brom to­le­
ran­ci­jom ko­rek­ci­je.
1040 KARDIOLOGIJA

3. Bo­le­sni­ci ko­ji ni­su ima­li pa­li­ja­tiv­nu ope­ De­fi­ni­tiv­na pro­ce­du­ra kod od­ra­slih zah­te­va
ra­ci­ju (iz­ra­zi­to ci­ja­no­tič­ni) ukla­nja­nje pret­hod­no kon­stri­u­sa­nog šan­ta i na­
Kod ovih bo­le­sni­ka sa­tu­ra­ci­ja kr­vi je naj­če­šče kon to­ga, de­fi­ni­tiv­nu ko­rek­ci­ju TOF-a. Si­stem­sko-
ma­nja od 70 %, a he­ma­to­krit je ve­ći od 65 % (po­ pluć­ni tip šan­ta (cen­tral­ni šant) tre­ba­lo bi sta­vi­ti
ne­kad ide i do 85 %)! Ana­to­mi­ja je obič­no po­god­na pod kon­tro­lu, što je pre mo­gu­će, us­po­sta­vlja­njem
za re­pa­ra­ci­ju, sa do­bro raz­vi­je­nim gra­na­ma pluć­ne CPB.
ar­te­ri­je i pre­do­mi­nant­no te­škom in­fun­di­bu­lar­nom Kom­plet­na re­pa­ra­ci­ja TOF-a pod­ra­zu­me­va
ste­no­zom. Upr­kos po­god­noj ana­to­mi­ji, sa ovim ade­kvat­no oslo­ba­dja­nje iz­la­znog trak­ta de­sne ko­
bo­le­sni­ci­ma tre­ba bi­ti opre­zan u do­no­še­nju od­lu­ mo­re-RVOT (re­sek­ci­ja mi­šić­nih tra­ka), za­tva­ra­
ka o ope­ra­tiv­nom le­če­nju, jer kom­plet­na re­pa­ra­ci­ja nje VSD-a (pra­vil­no sep­ti­ra­nje sr­ca), eks­plo­ra­ci­ju
kod ove gru­pe adult­nih bo­le­sni­ka no­si ri­zik kom­ pluć­ne val­vu­le (even­tu­al­nu nje­nu re­kon­struk­ci­ju) i
plek­snih i na­glo na­sta­lih he­mo­di­nam­skih pro­me­na po­sta­vlja­nje pe­ri­kard­nog pa­ča na iz­la­zni trakt DK
u po­sto­pe­ra­tiv­nom to­ku. i pluć­ne ar­te­ri­je. uz mak­si­mal­nu pre­zer­va­ci­ju kon­
Pro­ce­na funk­ci­on ­ al­no­sti le­ve i de­sne ko­mo­re, trak­til­ne, elek­trič­ne i val­vu­lar­ne funk­ci­je (Sli­ka 12).
u pre­o­pe­ra­tiv­nom is­pi­ti­va­nju pa­ci­je­na­ta, zna­čaj­na Ori­gi­nal­na teh­ni­ka re­ša­va­nja TOF-a bi­la je ba­
je za prog­no­zu. Pro­blem in­su­fi­ci­jen­ci­je de­snog sr­ zi­ra­na na ko­ri­šće­nju ven­tri­ku­lo­to­mi­je za za­tva­ra­
ca ili glo­bal­ne sr­ča­ne in­su­fi­ci­jen­ci­je, na­kon kom­ nje VSD-a i oslo­ba­đa­nje RVOT. U da­na­šnje vre­me
plet­ne re­pa­ra­ci­je, je mul­ti­fak­to­ri­ja­lan, zbog če­ga se ko­ri­sti se tran­sa­tri­jal­ni-tran­spul­mo­nar­ni pri­stup,
zah­te­va­ju po­seb­ni po­stup­ci u to­ku CPB (he­mo­di­ tj. tran­sa­tri­jal­no za­tva­ra­nje VSD-a i ogra­ni­če­na
lu­ci­ja), kom­ple­tan he­mo­di­nam­ski po­sto­pe­ra­tiv­ni ven­tri­ku­lo­to­mi­ja, ili bez ven­tri­ku­lo­to­mi­je, u ci­lju
mo­ni­to­ring i is­ku­san mul­ti­di­sci­pli­nar­ni tim in­ten­ oslo­ba­đa­nja RVOT.6
ziv­ne ne­ge.
4. Bo­le­sni­ci ko­ji su ve­o­ma ci­ja­no­tič­ni na­
kon sko­ra­šnje epi­zo­de de­te­ri­o­ra­ci­je (po­gor­ša­
nja sta­nja)
Bron­hi­jal­na in­fek­ci­ja, vi­ru­sna ili bak­te­rij­ska
pne­u­mo­ni­ja, kao i en­do­kar­di­tis, mo­ra­ju se is­klju­
či­ti pre kom­plet­ne re­pa­ra­ci­je. U slu­ča­ju pri­su­stva
in­fek­ci­je i per­zi­stent­ne pre­te­će ci­ja­no­ze ko­ja ugro­
ža­va ži­vot, ur­gent­na pa­li­ja­tiv­na ope­ra­ci­je je in­di­
ko­va­na, a to­tal­na re­pa­ra­ci­je je kon­tra­in­di­ko­va­na.
Kod svih od­ra­slih bo­le­sni­ka sa TOF-om, bez
ob­zi­ra na to da li su pret­hod­no ima­li pa­li­ja­tiv­nu
pro­ce­du­ru ili ne, u pre­o­pe­ra­tiv­noj eva­lu­a­ci­ji mo­ra
se is­pi­ta­ti ve­li­či­na i pro­la­znost sta­bla pluć­ne ar­te­
ri­je i nje­nih gra­na, ve­li­či­nu anu­lu­sa pluć­ne ar­te­ri­je,
kom­pe­tent­nost ili ste­no­za nje­ne val­vu­le, pri­su­stvo
pluć­no-si­stem­skih ko­la­te­ra­la, prok­si­mal­na lo­ka­
li­za­ci­ja ko­ro­nar­nih ar­te­ri­ja ili po­sto­ja­nje nji­ho­vih
ano­ma­li­ja, funk­ci­o­nal­ni sta­tus ko­mo­ra i elek­tro­fi­
zi­o­lo­sko is­pi­ti­va­nje, u slu­ča­ju po­sto­ja­nja ozbilj­nih
ven­tri­ku­lar­nih arit­mi­ja.
Od­lu­ka o mo­guč­no­sti iz­vo­đe­nja kom­plet­ne
ko­rek­ci­je TOF-a za­vi­si od spo­sob­no­sti pluć­ne cir­
ku­la­ci­je da pri­hva­ti po­ve­ča­ni pro­tok kr­vi.
Ope­ra­tiv­no le­če­nje TOF kod od­ra­slih pod­ra­
zu­me­va dve gru­pe bo­le­sni­ka:
– bo­le­sni­ci ko­ji­ma je pret­hod­no kre­i­ran pa­li­ja­
tiv­ni si­stem­sko-pul­mo­nal­ni šant
– bo­le­sni­ci ko­ji su pod­vrg­nu­ti kom­plet­noj re­
pa­ra­ci­ji TOF, a do­la­ze na re­o­pe­ra­ci­ju zbog se­kve­la
ili re­zi­du­al­nih de­fe­ka­ta.
A) Ko­rek­ci­ja TOF-a kod bo­le­sni­ka ko­ji­ma
je pret­hod­no kre­i­ran pa­li­ja­tiv­ni si­stem­sko-
pul­mo­nal­ni šant Sli­ka 12. Hirursko lecenje TOF-a (adaptirano8)

Ta­be­la 4. – In­di­ka­ci­je za hi­rur­ško le­če­nje TOF-a kod adult­nih bo­le­sni­ka, ko­ji su bi­li pod­vrg­nu­ti kom­plet­noj re­pa­ra­ci­ji TOF-a
(adaptirano5)
1. Re­zi­du­al­ni VSD
2. Re­zi­du­al­na ili re­ku­rent­na op­struk­ci­ja pluć­nog pro­to­ka
3. Te­ška in­su­fi­ci­jen­ci­ja pluć­ne val­vu­le sa pro­gre­siv­nom di­la­ta­ci­jom i dis­funk­ci­jom de­sne ko­mo­re
4. Ste­no­za kon­du­i­ta iz­me­đu de­sne ko­mo­re i pluć­ne ar­te­ri­je (in­ter­po­ni­ran to­kom pr­ve ope­ra­ci­je)
5. Dis­funk­ci­ja le­ve ko­mo­re
6. Aort­na re­gur­gi­ta­ci­ja (ko­ja na­sta­je usled di­la­ta­ci­je aor­te i ko­ja zah­te­va re­pa­ra­ci­ju ili za­me­nu)
7. Kom­bi­no­va­na pul­mo­nal­na i tri­ku­spid­na in­su­fi­ci­jen­ci­ja
8. Ane­u­ri­zma iz­la­znog trak­ta de­sne ko­mo­re
9. Pro­gre­siv­na dis­funk­ci­ja de­sne ko­mo­re
10. Opa­snost od na­pra­sne smr­ti na­kon re­pa­ra­ci­je TOF
Trajanje QRS kompleksa duže od 180 milisekundi
B) Ko­rek­ci­ja TOF-a kod od­ra­slih bo­le­sni­
ka ko­ji su pret­hod­no bi­li pod­vrg­nu­ti kom­plet­
noj re­pa­ra­ci­ji, a do­la­ze na re­o­pe­ra­ci­ju zbog se­
kve­la ili re­zi­du­al­nih de­fe­ka­ta
Re­zi­du­al­ni VSD, re­zi­du­al­na ili re­ku­rent­na op­
struk­ci­ja pluć­nog pro­to­ka, kao i te­ška in­su­fi­ci­jen­
ci­ja pluć­ne val­vu­le sa pro­gre­siv­nom di­la­ta­ci­jom i
dis­funk­ci­jom de­sne ko­mo­re, ped­sta­vlja­ju in­di­ka­
ci­je na osno­vu ko­jih se raz­ma­tra re­o­pe­ra­ci­ja kod
adult­nih bo­le­sni­ka ko­ji su pret­hod­no bi­li pod­vrg­
nu­ti kom­plet­noj re­pa­ra­ci­ji TOF-a.
Re­zi­du­al­ni VSD mo­že se po­no­vo re­pa­ri­ra­ti
do­da­va­njem ša­vo­va sa ple­dže­tom ili no­vim pa­čem
(PTFE ili glu­tar­de­hi­dom pre­zer­vi­ra­ni pe­ri­kard­ni
pač).
Kod bo­le­sni­ka ko­ji su pret­hod­no pod­vrg­nu­ti
im­plan­ta­ci­ji kon­du­i­ta iz­me­đu de­sne ko­mo­re i pluć­ne
ar­te­ri­je, se ka­sni­je to­kom vre­me­na mo­že ja­vi­ti ste­no­
za kon­du­i­ta ko­ja iz­i­sku­je nje­go­vu za­me­nu.
Kod od­ra­slih pa­ci­je­na­ta naj­če­šće se ko­ri­ste
kri­o­pre­zer­vi­ra­ni ho­mo­graf­to­vi (traj­nost na pul­mo­
nal­noj po­zi­ci­ji do 20 go­di­na) ili Kon­te­gra kon­du­i­ti
(bo­vi­na ju­gu­lar­na ve­na sa bi­o­lo­škom val­vu­lom na
sre­di­ni) (Slika 13).
Du­go­traj­no op­te­re­će­nje vo­lu­me­nom le­ve ko­
mo­re šan­tom i nje­na dis­funk­ci­ja i di­la­ta­ci­ja, sa po­
ve­ća­njem pluć­ne va­sku­lar­ne re­zi­sten­ce i aort­nom
re­gur­gi­ta­ci­jom mo­gu zah­te­va­ti re­pa­ra­ci­ju aort­ne
val­vu­le ili nje­nu za­me­nu.
Re­gur­gi­ta­ci­ja na pluć­noj val­vu­li je ve­om ­ a če­
sta na­kon re­pa­ra­ci­je TOF-a, po­šte je pri­bli­žno od
70 do 80 % re­pa­ri­ra­no tran­sa­nu­lar­nim pa­čem, iako
ve­ći­na bo­le­sni­ka ovo do­bro to­le­ri­še (osim uko­li­ko
ne po­sto­ji re­zi­du­al­ni VSD ili re­zi­du­al­na ste­no­za
pluć­ne ar­te­ri­je).5
Pul­mo­nal­na re­gur­gi­ta­ci­ja vre­me­nom do­vo­di do
di­la­ta­ci­je de­sne ko­mo­re i tri­ku­spi­dal­ne in­su­fi­ci­jen­ci­je
ka­da bo­le­sni­ci po­sta­ju simp­to­mat­ski (za­stoj­na sr­ča­na
in­su­fi­ci­jen­ci­ja) i ka­da je in­di­ko­va­na ko­rek­ci­ja tri­ku­
spi­dal­ne val­vu­le (pla­sti­ka ili za­me­na).
KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1041
POGLAVLJE XV
Ane­u­ri­zma iz­la­znog trak­ta de­sne ko­mo­re
obič­no se ja­vlja kao po­sle­di­ca upo­tre­be ve­li­kog
tran­sa­nu­lar­nog pe­ri­kard­nog pa­ča to­kom ini­ci­jal­
ne ope­ra­ci­je, i mo­že pro­gre­di­ra­ti, po­go­to­vo ako je
udru­že­na sa op­struk­ci­jom iz­la­znog trak­ta de­sne
ko­mo­re.5
Na­pra­sna smrt na­kon re­pa­ra­ci­je TOF-a je po­
sle­di­ca ma­lig­nih po­re­me­ča­ja ko­mor­skog rit­ma i to
naj­če­šće kod bo­le­sni­ka sa ven­tri­ku­lo­to­mi­jom (in­
ci­zi­ja na de­snoj ko­mo­ri i na­sta­lo ožilj­no tki­vo po­
sta­je elek­tro­ak­tiv­no i fo­kus za ven­tri­ku­lar­ne arit­
mi­je). Re­o­pe­ra­ci­jom je po­treb­no re­se­ci­ra­ti oži­ljak
od pret­hod­ne ven­tri­ku­lo­to­mi­je i ane­uriz­mat­ski iz­
me­nje­nog tki­va iz­la­znog trak­ta DK do u zdra­vo tj
i u tzv. bor­der zo­na­ma gde se mo­gu na­la­zi­ti tri­ge­ri
za po­re­me­ća­je ko­mor­skog rit­ma. U tom ci­lju mo­že
se ura­di­ti map­ping ovih zo­na.
Tra­ja­nje QRS kom­plek­sa ve­će od 180 mi­li­se­
kun­di je udru­že­no sa po­ve­ća­nim ri­zi­kom od na­
pra­sne smr­ti i uzi­ma se kao fak­tor u do­no­še­nju
od­lu­ke o re­o­pe­ra­ci­ji.5 Ven­tri­ku­lar­ne arit­mi­je tre­ba
eva­lu­i­ra­ti elek­tro­fi­zi­o­lo­škim is­pi­ti­va­njem i even­tu­
al­ne fo­ku­se VT a tre­ti­ra­ti RF ka­te­ter abla­ci­jom. Po­
re­me­ća­ji rit­ma kao na pri­mer sick-si­nus sin­drom,
izo­lo­va­ni ili kom­bi­no­van sa blo­kom de­sne gra­ne
i le­vim pred­njim he­mi­blo­kom, ili kom­plet­ni AV
blok zahtevaju im­plan­ta­ci­ju traj­nog pejs­mej­ke­ra.
No­ve vr­ste kon­du­i­ta ko­ri­ste se u za­me­ni za
pret­hod­no po­sta­vljen ho­mo­graft (Sli­ka 13 po­ka­zu­
je za­me­nu ho­mo­graf­ta iz­la­znog trak­ta de­sne ko­
mo­re, s po­ve­ća­va­njem kro­va prok­si­mal­ne ana­sto­
mo­ze i uve­ća­va­nje pro­me­ra gra­na pluć­nih ar­te­ri­ja
pa­čem ili Go­re-Tex graf­tom).
Iako po­sto­je raz­li­ke u stra­te­gi­ji hi­rur­škog re­
ša­va­nja TOF-a kod od­ra­slih pa­ci­je­na­ta, pre­o­vla­
đu­je stav da kom­plet­nu re­pa­ra­ci­ju tre­ba ra­di­ti
kod simp­to­mat­skih bo­le­sni­ka, ka­da god je to mo­
gu­će.
Iz­bor vre­me­na ope­ra­ci­je, vr­ste hi­rur­škog re­
ša­va­nja TOF-a, (pa­li­ja­tiv­na ili kom­plet­na re­pa­ra­ci­
1042 KARDIOLOGIJA
Sli­ka 13. Hirursko lecenje graftovima plucne arterije (adaptirano5)
ja), taj­ming ope­ra­ci­ja (u jed­nom ili dva ak­ta) za­vi­si
od broj­nih fak­to­ra. De­fin ­ i­tiv­na pro­ce­na hi­rur­škog
le­če­nja za­sni­va se na eva­lu­a­ci­ji broj­nih kli­nič­kih i
mor­fo­lo­ških va­ri­ja­ci­ja, kod sva­kog in­di­vi­du­al­nog
pa­ci­jen­ta. U op­ti­mal­nim uslo­vi­ma tre­ba pri­stu­pi­ti
što ra­ni­joj kom­plet­noj re­pa­ra­ci­ji (od tre­ćeg do je­
da­na­e­stog me­se­ca ži­vo­ta).
Kod od­ra­slih pa­ci­je­na­ta, u pro­ce­ni hi­rur­škog
re­ša­va­nja TOF-a, po­red pre­o­pe­ra­tiv­ne kli­nič­ke
eva­lu­a­ci­je, mo­ra se uze­ti u ob­zir i ka­te­go­ri­ja pa­
ci­jen­ta (sa ili bez pret­hod­ne pa­li­ja­tiv­ne in­ter­ven­
ci­je), efe­kat pa­li­ja­tiv­ne in­ter­ven­ci­je, even­tu­al­na
pret­hod­na kom­plet­na re­pa­ra­ci­ja ma­ne, pri­su­stvo
mo­gu­ćih se­kve­li re­pa­ra­ci­je, opre­mlje­nost usta­
no­ve za pri­me­nu kom­plek­snih di­jag­no­stič­kih i
te­ra­pij­skih pro­ce­du­ra, ra­ču­na­ju­ći i hi­brid­ne pro­
ce­du­re (in­tra­o­pe­ra­tiv­na em­bo­li­za­ci­ja, sten­ti­ra­nje
i sl), opre­mlje­nost in­ten­ziv­ne ne­ge za kom­plet­ni
he­mo­di­nam­ski i la­ba­ra­to­rij­ski mo­ni­to­ring, is­ku­
stvo ti­ma itd.7
Ge­ne­ral­no, pu­bli­ko­va­ni su do­bri re­zul­ta­ti pri­
me­nom raz­li­či­tih stra­te­gi­ja, po pi­ta­nju taj­min­ga
ope­ra­ci­je, bi­lo da je reč o ope­ra­ci­ji u jed­nom ili dva
ak­ta (kom­plet­na re­pa­ra­ci­ja, mo­di­fik­ o­va­ni Bla­lock-
Ta­us­sig šant pra­ćen kom­plet­nom re­pa­ra­ci­jom, ili
kom­plet­nom re­pa­ra­ci­jom na­kon od­re­đe­nog vre­
men­skog in­ter­va­la).8, 9
Op­STRUK­TIV­NE SR­CA­NE MA­NE
Kon­ge­ni­tal­ne aort­ne ste­no­ze
Kon­ge­ni­tal­na aort­na ste­no­za je sr­ča­na ano­
ma­li­ja kod ko­je su­že­nje mo­že da po­sto­ji na val­
vu­lar­nom, sub­val­vu­lar­nom i su­pra­val­vu­lar­nom
ni­vou, re­zul­tu­ju­ći gra­di­jen­tom pri­ti­ska iz­me­dju
in­flow de­la le­ve ko­mo­re i aor­te iza me­sta op­
struk­ci­je.10
In­ci­den­ca je ot­pri­li­ke od 8 do 10 % svih uro­
đe­nih ma­na sr­ca, a ste­no­za mo­že bi­ti dis­kret­na ili
di­fu­zno ob­u­hva­ta­ti iz­la­zni trakt LK.
Aort­na ste­no­za se če­sto ja­vlja udru­že­na sa ko­
ark­ta­ci­jom aor­te, pluć­nom ste­no­zom, ano­ma­li­ja­
ma mi­tral­ne val­vu­le, PDA i VSD-om.
Po­de­la kon­ge­ni­tal­nih aort­nih ste­no­za
1. Val­vu­lar­na aort­na ste­no­za
2. Sub­val­vu­lar­na aort­na ste­no­za
–d  is­kret­na ste­no­za u ob­li­ku pr­ste­na (mem­
bra­ne)
–d  i­fu­zna fi­bro­mu­sku­a­lr­na ste­no­za ili ste­no­
za u ob­li­ku tu­ne­la
– idi­o­pat­ska hi­per­tro­fič­na su­ba­ort­na ste­no­
za (IHSS)
3. Su­pra­val­vu­lar­na ste­no­za
– s te­no­za u ob­li­ku pe­šča­nog sa­ta (ho­ur­glass
su­pra­a­or­tic ste­no­sis)
– ste­no­za po ti­pu di­fu­zne hi­po­pla­zi­je aor­te
– ste­no­za po ti­pu mem­bra­ne
1. Val­vu­lar­na aort­na ste­no­za.
Kon­ge­ni­tal­na val­vu­lar­na aort­na ste­no­za je de­
fekt kod ko­jeg glav­ne mal­for­ma­ci­je uklju­ču­ju li­sti­
će aort­ne val­vu­le. Op­struk­ci­ja na val­vu­lar­nom ni­
vou je uzro­ko­va­na ne­do­volj­nim raz­vo­jem ku­spi­sa
pra­će­na nji­ho­vim za­de­blja­va­njem i fu­zi­jom.10
Ot­pri­li­ke 75 % bo­le­sni­ka sa kon­ge­ni­tal­nom
val­vu­lar­nom aort­nom ste­no­zom ima bi­ku­spid­nu
aort­nu val­vu­lu uz raz­li­či­te ste­pe­ne anu­lar­ne hi­po­
pla­zi­je, ma­da se bi­ku­spid­na kon­fi­gu­ra­ci­ja aort­ne
val­vu­le ja­vlja u pri­bli­žno 2 % po­pu­la­ci­je , obič­no
bez sig­ni­fi­kant­ne ste­no­ze u ra­nom pe­ri­o­du ži­vo­ta.
U pri­bli­žno 31 % bo­le­sni­ka val­vu­la je tri­ku­
spid­na, sa tri za­de­blja­la li­sti­ća pri­bli­žno iste ve­li­či­
ne i tri ja­sne ko­mi­su­re, sa pe­ri­fer­nom fu­zi­jom li­sti­
ća raz­li­či­tog ste­pe­na, pra­ve­ći ku­po­lu sa cen­tral­nim
ste­no­tič­nim ori­fi­ci­ju­mom.10

Ret­ko (u 5 % slu­ča­je­va) val­vu­la mo­že bi­ti uni­
ku­spid­ne kon­fig­ u­ra­ci­je sa sa­mo jed­nim li­sti­ćem
i ovaj va­ri­je­tet je če­šći kod no­vo­ro­đen­ča­di sa te­
škom aort­nom ste­no­zom.10
Kom­bi­na­ci­jom kli­nič­kog i he­mo­di­nam­skog
is­pi­ti­va­nja (eho­kar­di­o­gra­fi­ja, ka­te­te­ri­za­ci­ja sr­ca),
bo­le­sni­ci sa kon­ge­ni­tal­nom val­vu­lar­nom aort­nom
ste­no­zom mo­gu se svr­sta­ti u tri gru­pe: bla­g­om,
ume­re­nom i te­škom op­struk­ci­jom.10 Kod bo­le­sni­
ka sa bla­gom osp­truk­ci­jom, pu­nje­nje pul­sa i kon­
tu­ra pul­sa su nor­mal­ne, kao i dru­gi sr­ča­ni to­n a
gra­di­jent pri­ti­ska je ma­nji od 40 mm Hg. Bo­le­sni­
ci s ume­re­nom op­struk­ci­jom, ima­ju ab­nor­mal­no
sma­nje­no pu­nje­nje pul­sa na pal­pa­ci­ju i ne­nor­mal­
nu kon­tu­ru pul­sa, i te­san udvo­jen dru­gi ton u in­
spi­ri­ju­mu. Ova­kvi bo­le­sni­ci ima­ju gra­di­jent ma­nji
od 75 mm Hg. Bo­le­sni­ci sa te­škom op­struk­ci­jom
ima­ju gra­di­jent ve­ći od 75 mm Hg i ab­nor­mal­no
pu­nje­nje pul­sa i kon­tu­ru pul­sa, kao i je­dinstven sr­
ča­ni ton.10
Pro­gre­si­ja aort­ne val­vu­lar­ne ste­no­ze je va­ri­
ja­bil­na, ali ako je neo­b­struk­tiv­na u ra­nom de­tinj­
stvu, u ma­nje od 10 % bo­le­sni­ka pro­gre­di­ra u bla­
gu op­struk­ci­ju, u pe­ri­o­du od 10 go­di­na pra­će­nja.
Vre­me­nom bo­le­sni­ci sa de­for­mi­sa­nom, obič­no
kon­ge­ni­tal­nom bi­ku­spid­nom aort­nom val­vu­lom,
raz­vi­ja­ju pro­gre­siv­no za­de­blja­nje i kal­ci­fi­ka­ci­ju li­
sti­ća, što re­zul­ti­ra te­snom aort­nom ste­no­zom, če­
sto pra­će­nom in­suf­ici­jen­ci­jom aor­te val­vu­le.
Uko­li­ko je ste­pen aort­ne ste­no­ze ve­ći u de­tinj­
stvu, pro­gre­si­ja obo­le­nja je br­ža u adult­nom uz­ra­
stu. Bla­ge ste­no­ze u de­tinj­stvu eva­lu­i­ra­ju u zna­čaj­ne
u pri­bli­žno 20 % bo­le­sni­ka, unu­tar 10 go­di­na i ot­
pri­li­ke u 45 % bo­le­sni­ka u pe­ri­o­du od 20 go­di­na. 10
Kon­ge­ni­tal­na aort­na val­vu­lar­na ste­no­za te­
škog ste­pe­na je in­di­ka­ci­ja za ope­ra­ci­ju ka­ko kod
de­ce, ta­ko i kod od­ra­slih. Simp­to­mi an­gi­ne ili sin­
ko­pa uvek po­bu­đu­ju sum­nju na te­šku ste­no­zu.
Te­ška ste­no­za če­šće iz­i­sku­je ope­ra­ci­ju kod
bo­le­sni­ka ko­ji ne­ma­ju simp­to­me, ali u ta­kvim
slu­ča­je­vi­ma će po­sto­ja­ti uobi­ča­je­ni fi­zi­kal­ni na­
laz, na­ro­či­ti ne­re­gu­lar­nost pul­sa i neo­d­go­va­ra­ju­ći
dru­gi sr­ča­ni ton. EKG na­laz uvek po­ka­zu­je hi­per­
tro­fi­ju le­ve ko­mo­re. Ka­da EKG po­ka­zu­je te­šku
hi­per­tro­fi­ju (zna­čaj­na ST-T de­pre­si­ja) tre­ba ope­
ra­ci­ju uze­ti u raz­ma­tra­nje, čak i ako je gra­di­jent
pri­ti­ska ma­nji od 50 mmHg. Bla­ga kon­ge­ni­tal­na
aort­na ste­no­za ni­je in­di­ka­ci­ja za ope­ra­ci­ju. Zbog
pri­ro­de bo­le­sti, ova­kvi bo­le­sni­ci zah­te­va­ju du­
go­go­di­šnju ne­in­va­ziv­nu re­e ­va­lu­a­ci­ju i in­va­ziv­nu
eva­lu­a­ci­ju uko­li­ko po­sto­je zna­ci pro­gre­si­je bo­le­
sti tj na­pre­do­va­nja ste­no­ze ka­da ope­ra­ci­ja po­sta­je
in­di­ko­va­na.
Sta­ri­ja de­ca sa ume­re­nom ste­no­zom su kon­
tro­verz­na gru­pa bo­le­sni­ka. Ne­ki auto­ri pre­po­ru­ču­
KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1043
ju ope­ra­ci­ju, dru­gi pre­po­ru­ču­ju pe­ri­o­dič­nu re­e­va­
POGLAVLJE XV
lu­a­ci­ju gra­di­jen­ta pri­ti­ska, re­e­va­lu­ac­ i­ju su­ben­do­
kard­ne is­he­mi­je,ili pro­ce­nu val­vu­lar­ne aree. Pro­
tiv­ni­ci pre­vre­me­ne ope­ra­ci­je to ar­gu­men­tu­ju ti­me
što je: na­pra­sna smrt ret­ka kod de­ce ko­ja ima­ju
gra­di­jent pri­ti­ska od 50 do 75 mm Hg, a ope­ra­ci­ja i
ve­ro­vat­na za­me­na val­vu­le će bi­ti neo­p­hod­ne.
Zbog to­ga, ope­ra­ci­je se obič­no ne pre­po­ru­ču­
je kod ove gru­pe bo­le­sni­ka, ali se sa­ve­tu­je uko­li­ko
ste­no­za po­sta­ne te­ška, to­kom ne­in­va­ziv­nog pra­će­
nja, ka­da ve­ro­vat­na za­me­na aort­ne val­vu­le ne bi
tre­ba­lo da od­la­že ope­ra­ci­ju.
Hi­rur­ško le­če­nje aort­ne val­vu­lar­ne ste­no­ze
za­vi­si od ste­pe­na ste­no­ze, de­for­mi­te­ta i kom­pe­
tent­no­sti li­sti­ća val­vu­le. Kon­ge­ni­tal­no ste­no­tič­na
val­vu­la mo­že bi­ti eks­ten­ziv­no de­for­mi­sa­na i za­dr­
ža­ti ume­re­ni ste­pen kom­pen­tent­no­sti. Raz­dva­ja­nje
li­sti­ča aort­ne val­vu­le, fi­bro­zno spo­je­nih na ni­vou
ko­mi­su­ra, se mo­že oba­vi­ti hi­rur­škom ili ba­lon ko­
mi­su­ro­to­mi­jom, a ste­pen kom­pe­ten­to­sti val­vu­le
pra­ti se po­sto­pe­ra­tiv­nim ul­tra­zvuč­nim kon­tro­la­
ma. Vi­še pu­ta po­na­vlja­nje ba­lon ko­mi­su­ro­to­mi­je u
de­tinjststvu, ko­je re­zul­ti­ra­ju re­ste­no­zom, pred­sta­
vlja­ju in­di­ka­ci­ju za hi­rur­šku ko­rek­ci­ju aort­ne val­
vu­le.
Za­me­na aort­ne val­vu­le se oba­vlja, uko­li­ko ne
po­sto­je uslo­vi za re­kon­struk­ci­ju val­vu­le, ko­ri­šće­
njem me­ha­nič­ke ili bi­o­lo­ške pro­te­ze. Ta­ko­đe, mo­
že se ko­ri­sti­ti alo­graft aort­ne val­vu­le ili pul­mo­nal­ni
auto­graft. Auto­graft mo­že ima­ti pred­nost jer osta­
je ne­pro­me­njen i bez kom­pro­mi­ta­ci­je pro­to­ka kod
do­ma­ći­na, i mo­že ra­sti sa bo­le­sni­kom. Zbog pri­
lič­no ma­log aort­nog ko­re­na i aort­no-ko­mor­skog
spo­ja, kod mla­dih bo­le­sni­ka ko­ji zah­te­va­ju za­me­nu
aort­nog za­li­ska, za­me­na aort­nog ko­re­na mo­že bi­ti
od ko­ri­sti (En block teh­ni­ka).
Ge­ne­ral­no, ot­pri­li­ke od 85 do 90 % de­ce i mla­
đih od­ra­slih pa­ci­je­na­ta (iz­u­zev neo­na­tu­sa i ma­
le de­ce) ne pod­le­ze re­o­pe­ra­ci­ji (obič­no za­me­na
aort­nog za­list­ka) naj­ma­nje 10 go­di­na od ini­ci­jal­
ne ope­ra­ci­je (val­vu­lo­pla­sti­ka). Vre­men­ski in­ter­val
iz­me­đu pri­mar­ne ope­ra­ci­je i re­in­ter­ven­ci­je se go­
di­na­ma po­ve­ća­va. Na­kon 20 go­di­na od ini­ci­jal­ne
ope­ra­ci­je, 60 % bo­le­sni­ka ne pod­le­že re­in­ter­ven­ci­ji,
a na­kon 40 go­di­na sa­mo 10 % bo­le­sni­ka se ne re­
o­pe­ri­še.10
Kra­ći in­ter­val do re­in­ter­ven­ci­je i ve­ća pre­va­
len­ca de­ša­va­ju se ka­da je ini­ci­jal­na ope­ra­ci­ja iz­ve­
de­na u neo­na­tal­nom do­bu ili ra­nom de­tinj­stvu i
če­šća je na­kon val­vu­lo­to­mi­je ne­go za­me­ne val­vu­le.
Re­in­te­re­ven­ci­ja je če­šća uko­li­ko je val­vu­lo­to­mi­ja
iz­ve­de­na na ne­ki dru­gi na­čin (ba­lon val­vu­lo­pla­sti­
ka) a ne hi­rur­škim pu­tem u uslo­vi­ma CPB. Uče­sta­
lost re­in­ter­ven­ci­ja ra­ste 15 go­di­na na­kon ope­ra­ci­je
od 0,73 do 2,3 % na go­di­nu da­na.10
1044 KARDIOLOGIJA
Re­o­pe­ra­tiv­ne me­to­de uglav­nom se raz­li­ku­ju
od ini­ci­jal­ne ope­ra­ci­je. Po­nov­na val­vu­lo­to­mi­ja je
mo­gu­ća, po­seb­no ka­da je ini­ci­jal­na ope­ra­ci­ja uči­
nje­na u neo­na­tal­nom do­bu ili ra­nom de­tinj­stvu.
Po­sto­ja­nje dru­gog ni­voa op­struk­ci­je, osim val­vu­
lar­nog, zah­te­va obim­ni­ju pro­ce­du­ru, naj­če­šće su­
pra­val­vu­lar­no pro­ši­re­nje aor­te to­kom re­o­pe­ra­ci­je
(Kon­no­vu pro­ce­du­ru ili za­me­nu aort­nog ko­re­na)
Gra­di­jent pri­ti­sa­ka aort­ne val­vu­le zna­čaj­no je
re­du­ko­van na­kon val­vu­lo­to­mi­je i per­zi­sti­ra 5-10
go­di­na. Na­kon to­ga , gra­di­jent ima ten­den­ci­ju sta­
bil­nog ra­sta. Kod bo­le­sni­ka sa do­brim ini­ci­jal­nim
re­zul­ta­ti­ma, ka­sni­ji po­rast gra­di­jen­ta je re­zul­tat
pro­gre­siv­nog na­stan­ka ri­gi­di­te­ta li­sti­ća i kal­ci­fi­ka­
ci­ja. Vra­ća­nje i pro­gre­si­ja gra­di­jen­ta pri­ti­ska je in­
di­ka­ci­ja za re­op­ e­ra­ci­ju.
Pre­o­pe­ra­tiv­no, pre­ko­mer­no hi­per­tro­fič­na le­
va ko­mo­ra i de­blji­na zi­da, ko­je po­sto­je kod de­ce sa
kon­ge­ni­tal­nom val­vu­lar­nom aort­nom ste­no­zom ,
če­sto idu u re­gre­si­ju na­kon uspe­šne val­vu­lo­to­mi­je
ili za­me­ne val­vu­le.
Zna­čaj­na aort­na re­gur­gi­ta­ci­ja je ne­u­ob­ i­ča­je­na,
uko­li­ko je ope­ra­ci­ja ko­rekt­no iz­ve­de­na. Ume­re­na
ili te­ška aort­na re­gur­gi­ta­ci­ja, bez re­zi­du­al­ne ste­
no­ze, je pri­sut­na u ka­sni­jem pra­će­nju bo­le­sni­ku u
oko 10% slu­ča­je­va. Po­sto­pe­ra­tiv­na re­gur­gi­ta­ci­ja se
če­šće de­ša­va ka­da se ura­di ra­di­kal­na val­vu­lo­to­mi­ja
i na­ro­či­to na­kon po­ku­ša­ja kon­ver­zi­je bi­ku­spid­ne u
tri­ku­spid­nu val­vu­lu.
2. Sub­val­vu­lar­na aort­na ste­no­za
To je ret­ka ano­ma­li­ja. Pa­to­lo­ški na­laz va­ri­
ra od dis­kret­nog fi­bro­znog pr­ste­na sa lo­ka­li­zo­va­
nom op­struk­ci­jom do di­fu­zne fi­bro­mu­sku­lar­ne
op­struk­ci­je ili idi­op­ at­ske hi­per­tro­fič­ne su­ba­ort­ne
ste­no­ze.
Lo­ka­li­zo­va­na for­ma dis­kret­ne sub­val­vu­lar­ne
aort­ne ste­no­ze mo­že bi­ti fi­bro­zna ili fi­bro­mu­sku­
lar­na. Fi­bro­zni ob­lik uklju­ču­je spek­tar pa­to­lo­gi­je od
dis­kret­nog fi­bro­mu­sku­lar­nog gre­be­na, de­blje ali još
dis­kret­ne fi­bro­mu­sku­lar­ne po­li­ce, i du­gač­kog fi­bro­
znog tu­ne­la. Ka­da fi­bro­zni gre­ben čvr­šće sra­ste za
hi­per­tro­fič­ni sep­tum na­pred i ule­vo, ta­kvo sta­nje
na­zi­va se dis­kret­na fi­bro­mu­sku­lar­na ste­no­za.
Re­dje, ste­no­za ob­li­ka tu­ne­la je pri­sut­na kao
cir­kum­fe­rent­na ne­rav­na zo­na fi­bro­ze ko­ja po­či­nje
, ili je bli­zu, spo­ju aort­nog anu­lu­sa i le­ve ko­mo­re i
pru­ža se na­do­le od 10 do 30 mm. Ste­no­za u ob­li­
ku tu­ne­la mo­že va­ri­ra­ti u ste­pe­nu te­ži­ne op­struk­
ci­je. U slu­ča­ju naj­te­že for­me, tj. u slu­ča­je­vi­ma ko­ji
zah­te­va­ju spe­ci­jal­nu hi­rur­šku pro­ce­du­ru, ste­no­tič­
ni tu­nel je di­ga­čak, a di­ja­me­tar aort­nog anu­lu­sa je
ma­li, čak i ako u aort­ni ku­spi­si nor­mal­no for­mi­
ra­ni. Pra­va ste­no­za ob­li­ka tu­ne­la sa hi­po­pla­zi­jom
anu­lu­sa je ret­ka.10
Kod bo­le­sni­ka sa IHSS po­sto­ji ne­nor­mal­ni od­
nos de­blji­ne zi­da sep­tu­ma i zad­njeg zi­da LK, što se
mo­že uoči­ti EHO pre­gle­dom sr­ca.
Aort­na val­vu­la je obič­no tri­ku­spid­na i pot­pu­
no nor­mal­ne mor­fo­lo­gi­je ili ne­ki od li­sti­ća mo­gu
bi­ti di­fu­zno za­de­blja­ni. Tri­vi­jal­na ili bla­ga aort­na
re­gur­gi­ta­ci­ja je pri­sut­na u pri­bli­žno dve tre­ći­ne
bo­le­sni­ka. Me­dju­tim, aort­na val­vu­la mo­že bi­ti i bi­
ku­spid­na sa fu­zi­jom ko­mi­su­ra, te mo­ze pro­iz­ve­sti
ra­zli­ci­te ste­pe­ne val­vu­lar­ne ste­no­ze.
Ret­ko, su­pra­val­vu­lar­na kao i val­vu­lar­na aort­
na ste­no­za ko­eg­zi­sti­ra­ju sa sub­val­vu­lar­nom aort­
nom ste­no­zom. Ova kom­bi­na­ci­ja je pro­du­ze­ni deo
spek­tra fi­zi­o­lo­gi­je hi­po­pla­sti­čnog le­vog sr­ca.10
Dis­kret­na sub­val­vu­lar­na aort­na ste­no­za se ja­
vlja kao izo­lo­va­na u 1/2 do 2/3 bo­le­sni­ka ko­ji se
pod­vr­ga­va­ju ope­ra­ci­ji. Udru­že­ne ano­ma­li­je pod­ra­
zu­me­va­ju VSD, pre­ki­nut aort­ni luk, PDA, ko­ark­ta­
ci­ju aor­te, pul­mo­nal­na ste­no­za, TOF, ko­ji se če­šće
sre­ću u pe­di­ja­trij­skoj po­pu­la­ci­ji.
3. Su­pra­val­vu­lar­na aort­na ste­no­za
Po­sto­je znat­ne va­ri­ja­ci­je u ana­tom­skim ti­po­vi­
ma su­pra­val­vu­lar­ne op­struk­ci­je, udru­že­ne ano­ma­
li­je su če­ste a pe­ri­fer­na ste­no­za pluć­ne ar­te­ri­je mo­
ra se is­klju­či­ti kod ovih bo­le­sni­ka. Pri­bli­žno 30 %
bo­le­sni­ka ima mal­for­ma­ci­ju aort­nih li­sti­ća (dis­tor­
zi­ja), ko­ji uzro­ku­ju aort­nu re­gur­gi­ta­ci­ju. Ko­ro­nar­
ne ano­ma­li­je se če­sto sre­ću. Fi­zi­o­lo­ške ab­nor­mal­
no­sti su u di­rekt­noj ve­zi sa te­ži­nom op­struk­ci­je.
Bo­le­sni­ci sa bla­žim for­ma­ma kon­ge­ni­tal­ne
aort­ne ste­no­ze mo­gu bi­ti asimp­to­mat­ski du­go go­
di­na, po­la­ko raz­vi­ja­ju­ći kla­sič­ne zna­ke le­ve ven­tri­
ku­lar­ne hi­per­tro­fi­je i kar­di­o­me­ga­li­je. Pro­gre­siv­na
ste­no­za mo­že do­ve­sti do ko­nač­nog raz­vo­ja zna­
čaj­ne kon­cen­trič­ne hi­per­tro­fi­je LK, sa sma­nje­njem
to­le­ran­ci­je na na­por (rad­nog ka­pa­ci­te­ta), bo­lom
u gru­di­ma, arit­mi­ja­ma ili kon­ge­stiv­nom sr­ča­nom
in­su­fi­ci­jen­ci­jom. Hi­rur­ška ko­rek­ci­ja do­la­zi u ob­zir
kod asimp­to­mat­skih i bo­le­sni­ka uko­li­ko je gra­di­
jent ve­ći od 50 do 60 mmHg i po­preč­ni pre­sek aree
ma­nji od 0,5 cm². Osta­le in­di­ka­ci­je za ope­ra­ci­ju
su po­gor­ša­nje si­stol­ne funk­ci­je le­ve ko­mo­re pre­
ma eho­kar­di­o­graf­skom ili ra­di­o­nu­klid­nom na­la­zu.
Na­laz sma­nje­nja rad­nog ka­pa­ci­te­ta (ka­pa­ci­te­ta na
na­por), ne­nor­ma­lan pad ejek­ci­o­ne frak­ci­je u od­go­
vo­ru na na­por, arit­mi­je, ili pluć­na kon­ge­sti­ja na te­
stu op­te­re­će­nja obič­no su in­di­ka­ci­ja za ope­ra­ci­ju.
Cilj je za­po­če­ti in­ter­ven­ci­ju na ba­zi po­gor­ša­va­ju­
ćih, ali re­ver­zi­bil­nih pro­me­na u fi­zi­o­lo­gi­ji –pre ne­
go što na­stu­pe ire­ver­zi­bil­na ošte­će­nja sr­ca. Ope­ra­
ci­ja je in­di­ko­va­na sko­ro kod sva­kog bo­le­sni­ka kod
ko­jeg su se jed­nom raz­vi­li simp­to­mi.
EHO sr­ca se po­ka­zao kao vr­lo pre­ci­zan u pro­
ce­ni tran­sval­vu­lar­nog gra­di­jen­ta, ve­li­ći­ne anu­lu­
 KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1045

POGLAVLJE XV
Sli­ka 14. Hirursko lecenje koarktacije aorte sa rekonstrukcijom putem Dacronskog tubularnog grafta (adaptirano9, 12)

sa, i u pro­ce­ni sub­val­vu­lar­nog iz­la­znog trak­ta LK. lo­ški iz­me­nje­no em­bri­o­nal­no tki­vo. Pro­blem ove
Kod bo­le­sni­ka sa su­pra­val­vu­lar­nom aort­nom ste­ ope­ra­tiv­ne teh­ni­ke, kod od­ra­slih je što mak­si­mal­
no­zom, tre­ba­lo bi ura­di­ti NMR an­gi­o­gra­fij­u u ci­lju na mo­bi­li­za­ci­ja aor­te mo­že bi­ti do če­ti­ri cm da bi
da­ljeg opi­si­va­nja ana­to­mi­je i pro­ce­ne aort­nog lu­ka se kre­i­ra­la T-T ana­sto­mo­za bez ten­zi­je na šav­noj
i pe­ri­fer­nih gra­na pluć­ne ar­te­ri­je. Uko­li­ko je di­jag­ li­ni­ji. S ob­zi­rom na tor­tu­o­znost, ane­u­ri­zmat­sku
no­za su­spekt­na ili je gra­di­jent pri­ti­ska ne­po­u­zdan iz­me­nje­nost is­ho­di­šta in­ter­ko­stal­nih ar­te­ri­ja, kao
(ne­si­gu­ran), test op­te­re­će­nja i ka­te­te­ri­za­ci­ja sr­ca i na kal­ci­fi­ko­va­nost zi­da istih, ova­kva eks­ten­ziv­na
tre­ba da da­ju ko­na­čan od­go­vor. mo­bi­li­za­ci­ja aor­te i in­ter­ko­stal­nih ar­te­ri­ja kod od­
ra­slih mo­že bi­ti ri­zič­na i mo­gu­ća je sa­mo uko­li­ko
Ko­ark­ta­ci­ja aor­te po­sto­ji vr­lo kra­tak seg­ment ko­ark­ta­ci­je.
Ko­ark­ta­ci­ja aor­te kod od­ra­slih pa­ci­je­na­ta mo­ Kom­plet­ne re­sek­ci­je me­sta ko­ark­ta­ci­je i
že da se ja­vi kao pri­mar­na, tj. po­sle­di­ca pri­rod­nog re­kon­struk­ci­ja de­sce­dent­ne aor­te in­ter­po­zi­ci­
to­ka bo­le­sti ili kao se­kun­dar­na, tj. na­kon pret­hod­ jom Dac­ron­skog tu­bu­lar­nog graf­ta (Sli­ka 14)
ne hi­rur­ške ko­rek­ci­je (re­ko­ark­ta­ci­ja). ta­ko­đe zah­te­va mo­bi­li­za­ci­ju aor­te, što je ne či­ni
Adult­ne ko­ark­ta­ci­je pri­pa­da­ju tzv. duk­tus ne­ ma­nje ri­zič­nom od pret­hod­ne, te je tre­ba iz­be­ga­
za­vi­snim ko­ark­ta­ci­ja­ma. tj. onim kod ko­jih pro­tok va­ti, osim u slu­ča­je­vi­ma ka­da se ra­di o krat­kom
kroz dis­tal­nu de­scen­dent­nu aor­tu ni­je za­vi­stan seg­men­tu ste­no­ze.
od pro­hod­no­sti duk­tu­sa i ka­rak­te­ri­šu se eks­ten­ Pač pla­sti­ka me­sta ko­ark­ta­ci­je aor­te ne
ziv­nom ko­la­te­ral­nom cir­ku­la­ci­jom (gra­ne ar­te­ri­je zah­te­va eks­ten­ziv­no pre­pa­ri­ra­nje aor­te i in­ter­
sub­kla­vi­je i ar­te­ri­je ma­ma­ri­je, kao i in­ter­ko­stal­ne ko­stal­nih ar­te­ri­ja, a pač se ko­ri­sti za po­ve­ća­va­nje
ar­te­ri­je)
Simp­to­mi i ma­ni­fe­sta­ci­je ko­ark­ta­ci­je aor­
te kod od­ra­slih ma­ni­fe­stu­ju se obič­no u dru­goj ili
tre­ćoj de­ka­di ži­vo­ta. Du­go­roč­ne (ka­sne) kom­pli­ka­
ci­je pod­ra­zu­me­va­ju po­ja­vu aneu­ri­zmi ili di­la­ta­ci­ja
in­ter­ko­stal­nih ar­te­ri­ja ili uš­ća a.sub­kla­vi­je, pre­vre­
me­nu ko­ro­nar­nu bo­lest, hi­per­tro­fij­u LK, di­sek­ci­ju
aor­te, rup­tu­ru aor­te, en­do­kar­di­tis i in­tra­kra­ni­jal­na
kr­va­re­nja, kon­ge­stiv­nu sr­ča­nu in­su­fi­ci­jen­ci­ju i ste­
no­za na ba­zi bi­ku­spid­ne aort­ne val­vu­le. Uko­li­ko se
ko­ark­ta­ci­ja osta­vi neo­pe­ri­sa­nom, 90 % bo­le­sni­ka
umi­re do 50 go­di­ne.
Cilj ope­ra­tiv­nog po­stup­ka je mak­si­mal­na
re­duk­ci­ja af­ter­lo­ad
­ a, pot­pu­nim eli­mi­ni­sa­njem op­
struk­ci­je pro­to­ka iz­me­dju ascen­dent­ne i de­scen­
dent­ne aor­te. Ide­al­na re­pa­ra­ci­ja pod­ra­zu­me­va eli­
mi­ni­sa­nje gra­di­jen­ta pri­ti­ska iz­me­dju le­ve ko­mo­re
i de­scen­dent­ne aor­te.
Eks­ten­ziv­na re­sek­ci­ja me­sta ko­ark­ta­ci­je
i end-to-end (T-T) ana­sto­mo­za, sma­tra se op­ Sli­ka 15. Pač pla­sti­ka me­sta ko­ark­ta­ci­je Dac­ron­skim
ti­mal­nom, po­što se kom­plet­no od­stra­nju­je pa­to­ pa­čem (adaptirano12)
1046 KARDIOLOGIJA
ist­mu­sa aor­te i me­sta re­pa­ra­ci­je ko­ark­ta­ci­je. Ne­
do­sta­tak ove teh­ni­ke je na­sta­nak re­ko­ark­ta­ci­je na
me­stu po­sta­vlja­nja pa­ča zbog ne­u­kla­nja­nja em­bri­
o­nal­nog, pa­to­lo­ški iz­me­nje­nog tki­va, već se ono
uz­du­žno re­se­ci­ra i otva­ra kao knji­ga, na­kon če­ga se
ume­će Dac­ron­ski pač. Ova teh­ni­ka mo­že bi­ti ko­ri­
sna kod re­o­pe­ra­ci­ja ili kod iz­ra­že­nih ko­la­te­ral­nih
krv­nih su­do­va.
Sub­kla­vio-aort­ni baj­pas, sin­tet­skim Dac­
ron­skim graf­tom, iz­me­dju po­čet­nog de­la ar­te­ri­je
sub­kla­vi­je i de­scen­dent­ne aor­te, is­pod me­sta ko­
ark­ta­ci­je, pre­mo­šću­je me­sto ko­ark­ta­ci­je i na­ro­či­to
je ko­ri­stan kod re­op ­ e­ra­ci­ja ili kod pri­mar­nih ope­
ra­ci­ja sa te­ško bo­le­snim i iz­me­nje­nim krv­nim su­
do­vi­ma, gde je pro­ce­njen vi­sok ope­ra­tiv­ni ri­zik od
mo­bi­li­za­ci­je i pre­pa­ri­sa­nje aor­te
Pa­ra­ple­gi­ja je ret­ka /0,4%), ali ozbilj­na kom­pli­
ka­ci­ja na­kon re­pa­ra­ci­je ko­ark­ta­ci­je, zbog va­ri­ja­bil­
no­sti u iri­ga­ci­ji kič­me­ne mo­ždi­ne pre­ko pred­nje
spi­nal­ne ar­te­ri­je.
Pre­do­stro­žnost i pre­ven­ci­ja is­he­mi­je kič­me­ne
mo­ždi­ne i sma­nji­va­nju ri­zi­ka od na­stan­ka pa­ra­ple­
gi­je je neo­p­hod­na to­kom ovih ope­ra­ci­ja i sa­mog
kle­mo­va­nja to­ra­kal­ne aor­te.
Mo­ni­to­ring ar­te­rij­skog pri­ti­ska na gor­njim i
do­njim eks­tre­mi­te­ti­ma, so­ma­to­sen­zor­ni evo­ci­ra­ni
po­ten­ci­ja­li kič­me­ne mo­ždi­ne i pri­ti­sak ce­re­bro­spi­
nal­ne teč­no­sti se ko­ri­ste u do­no­še­nju od­lu­ke o upo­
tre­bi par­ci­jal­nog fe­mo­ro-fe­mo­ral­nog CPB ili atri­jal­
no-fe­mo­ral­nog CPB u ci­lju op­ti­mi­za­ci­je pe­ri­o­pe­
ra­tiv­ne per­fu­zi­je kič­me­ne mo­ždi­ne po­ve­ća­va­njem
gra­di­jen­ta pri­ti­ska to­kom i na­kon kle­mo­va­nja aor­te.
Kon­struk­ci­ja ascen­dent­na-de­scen­dent­
na aor­ta­baj-pa­sa sa da­kron­skim graf­tom (kroz
Sli­ka 16. Kon­struk­ci­ja aor­to-aort­nog baj­pa­sa
(adaptirano12)
de­snu to­ra­ko­to­mi­ju ili me­di­jal­nu ster­no­to­mi­ju)
se ko­ri­sti kod bo­le­sni­ka sa re­ko­ark­ta­ci­jom (Sli­ka
16 ) či­me se iz­be­ga­va­ju kom­pli­ka­ci­je udru­že­ne sa
RE­DO le­vom to­ra­ko­to­mi­jom, uklju­ču­ju­ći po­vre­de
re­ku­rent­nog la­rin­ge­al­nog ner­va, in­ter­ko­stal­nih ar­
te­ri­ja i plu­ća. Ko­ri­šće­nje graf­ta za baj­pas sa aor­te je
pre­po­ruč­lji­vo i kod hi­po­pla­zi­je lu­ka aor­te.
Ho­spi­tal­ni mor­ta­li­tet na­kon re­pa­ra­ci­je jed­no­
stav­ne ko­ark­ta­ci­je aor­te kod od­ra­slih je oko 1 %. Re­
ko­ark­ta­ci­ja ko­ja zah­te­va re­o­pe­ra­ci­ju ili ba­lon an­gi­o­
pla­sti­ku ja­vlja se u ma­nje od 1 % slu­ča­je­va kod od­ra­
slih.12 Ka­te­ter ba­lon an­gi­o­pla­sti­ka, sa im­plan­ta­ci­jom
sten­ta, mo­že bi­ti me­to­da iz­bo­ra kod od­ra­slih pa­ci­je­
na­ta gde po­sto­ji vi­sok ri­zik od kr­va­re­nja (iz­ra­že­na
ko­la­te­ral­na cir­ku­la­ci­ja) ili kod re­ko­ark­ta­ci­ja, dok je
kod mla­đih pa­ci­je­na­ta gde se oče­ku­je di­go­tra­jan efe­
kat le­če­nja hi­rur­gi­ja u pred­no­sti.12
KOM­PLEK­SNE SR­ČA­NE MA­NE
Eb­ste­i­no­va ano­ma­li­ja
Eb­stein - ova mal­for­ma­ci­ja je ret­ka i kom­plek­
sna uro­đe­na ma­na tri­ku­spid­ne val­vu­le i de­sne ko­
mo­re (oko 0,3 % svih uro­đe­nih sr­ča­nih ma­na).13
Pri­mar­ni pa­to­lo­ški na­laz je po­re­me­če­ni raz­voj tri­
ku­spid­ne val­vu­le sa po­me­ra­njem sep­tal­nog i po­
ste­ri­or­nog li­sti­ća na­ni­že, u šu­plji­nu de­sne ko­mo­re,
raz­dva­ja­ju­ći je na dva de­la:
• deo ko­ji le­ži su­pra­val­vu­lar­no, na atri­jal­noj
stra­ni tri­ku­spid­nog za­li­ska (tzv. atri­ja­li­zo­va­
na ko­mo­ra)
• ma­li, sub­val­vu­lar­ni, re­zi­du­al­ni deo de­sne ko­
mo­re (tzv. pra­va de­sna ko­mo­ra).
Anu­lus tri­ku­spid­nog za­li­ska i de­sna pret­ko­
mo­ra su sko­ro uvek di­la­ti­ra­ni, a tri­ku­spid­na val­
vu­la je ne­kom­pe­tent­na. Ovaj de­fekt se ka­rak­te­ri­še
iz­van­dred­nom mor­fo­lo­škom va­ri­ja­bil­no­šću i ši­ro­
kim spek­trom kli­nič­kih pre­zen­ta­ci­ja.9
Pa­rok­si­zmal­ne su­pra­ven­tri­ku­lar­ne arit­mi­je ja­
vlja­ju se u sli­u­ča­je­vi­ma od 25 do 40% bo­le­sni­ka i
naj­če­šće se uoča­va­ju kod ti­nej­dže­ra ili mla­đih od­
ra­slih. Po­sto­ja­nje ta­hi­kar­di­ja zbog abe­rant­nog pro­
vo­đe­nja (Wolf-Par­kin­son-Whi­te sin­drom) ja­vlja
se kod 10-18 % bo­le­sni­ka.13 Na­pra­sna smrt, usled
ven­tri­ku­lar­nih arit­mi­ja se de­ša­va od 5 do 7 % bo­le­
sni­ka. Naj­če­šći uzro­ci smr­ti su kon­ge­stiv­na sr­ča­na
in­su­fi­ci­jen­ci­ja i arit­mi­je.
Uzi­ma­ju­ći u ob­zir raz­li­či­te va­ri­je­te­te ove ano­
ma­li­je, Car­pen­ti­er je 1988 go­di­ne pred­lo­žio kla­si­fi­
ka­ci­ju, ko­ja je zna­čaj­na za iz­bor ope­ra­tiv­ne pro­ce­
du­re, kao i za pro­ce­nu ope­ra­tiv­nog ri­zi­ka.13
Tip A (mi­ni­mal­na bo­lest) – pri­po­ji sep­tal­
nog i po­ste­ri­or­nog li­sti­ća su vr­lo ma­lo po­me­re­ni
na­do­le u de­snu ko­mo­ru (DK), pri če­mu je atri­ja­li­

zo­va­ni deo DK ma­li, dok osta­je sa­ču­va­na re­la­tiv­no
ve­li­ka tra­be­ku­la­ri­zo­va­na de­sna ko­mo­ra. Pred­nji li­
stić je ve­li­ki i mo­bi­lan. Za­pre­mi­na pra­ve de­sne ko­
mo­re je ade­kvat­na (17 a).
Tip B (in­ter­me­di­jar­na bo­lest) – od­nos iz­
me­đu za­pre­mi­ne atri­ja­li­zo­va­nog de­la DK i pra­ve
DK je obr­nut. Kod ovog ti­pa po­sto­ji ve­li­ka atri­ja­
li­zo­va­na šu­plji­na i ma­la kon­trat­kil­na DK. Pred­nji
li­stić je ve­li­ki i mo­bi­lan (17 b) .
Tip C (te­ška bo­lest) – kod pred­njeg li­sti­ća
po­sto­ji re­strik­ci­ja u po­kre­ti­ma, pred­nji li­stić je če­
sto sra­stao ili s pred­njim zi­dom DK, ili s mi­šić­nom
tra­kom DK ili sa ne­an ­ a­tom­skim pri­po­jem hor­
di. Ova re­strik­ci­ja po­kre­ta pred­njeg li­sti­ća mo­že
uzro­ko­va­ti zna­čaj­nu op­struk­ci­ju iz­la­znog trak­ta
DK (Sli­ka 17c).
Tip D (tri­ku­spid­na sa­ku­lar­na le­zi­ja) – či­
ta­va, DK pred­sta­vlja jed­no ši­ro­ko, ad­he­rent­no, fi­
bro­zno tki­vo sa­sta­vlje­no od jed­nog li­sti­ća i sko­ro
kom­plet­no atri­ja­li­zo­va­nom DK iz­u­zev ma­log de­la
in­fun­di­bu­lu­ma. Zbog to­ga, ob­lik ce­le de­sne ko­mo­
re pod­se­ća na vre­ću, pa se ta­kva de­sna ko­mo­ra i
na­zi­va tri­ku­spid­na vre­ća (Sli­ka 17d).
Sli­ka 17. Kla­si­fi­ka­ci­ja Ep­ste­i­no­ve ano­ma­li­je po Car­
pen­ti­e­ru – tip a, b, c, d (adaptirano13)
Kod bo­le­sni­ka sa Ep­ste­i­no­vom ano­ma­li­jom
tri­ku­spid­na val­vu­la je ne­kom­pe­tent­na, ali ste­pen
in­kom­pe­ten­ci­je za­vi­si od ana­tom­skih ka­rak­te­ri­sti­
ka. Funk­ci­ja de­sne ko­mo­re mo­že bi­ti po­re­me­će­na
u raz­li­či­toj me­ri. De­sna pret­ko­mo­ra i atri­ja­li­zo­va­
ni deo de­sne ko­mo­re vre­me­nom po­sta­ju di­la­ti­ra­
ni, vr­lo če­sto u ve­li­kom ste­pe­nu. Kod bo­le­sni­ka sa
KARDIOVASKULARNA HIRURGIJA 1047
ASD-om, na­sta­je de­sno-le­vi šant ko­ji uzro­ku­je ci­
POGLAVLJE XV
ja­no­zu. Isto ta­ko, su­pra­ven­tri­ku­lar­ne i ven­tri­ku­lar­
ne arit­mi­je do­pri­no­se po­gor­ša­nju funk­ci­je de­sne
ko­mo­re.
Iako pri­mar­na pa­to­lo­gi­ja Ep­ste­i­no­ve ano­ma­li­
je ob­u­hva­ta de­snu ko­mo­ru, ova­kvi bo­le­sni­ci mo­gu
ima­ti ab­nor­mal­nu ge­o­me­tri­ju i funk­ci­ju le­ve ko­
mo­re. Te­ži­na dis­funk­ci­je le­ve ko­mo­re je udru­že­na
sa ste­pe­nom po­me­ra­nja tri­ku­spid­ne val­vu­le, ve­li­
či­nom i dis­funk­ci­jom de­sne ko­mo­re, i te­ži­nom pa­
ra­dok­sal­nih po­kre­ta in­ter­ven­tri­ku­lar­nog sep­tu­ma.
Le­če­nje bo­le­sni­ka sa Ep­štaj­no­vom ano­ma­li­
jom ima za cilj pre­ven­ci­ju i le­če­nje kom­pli­ka­ci­ja.
Ge­ne­ral­no, me­di­ka­men­to­zni tret­man je pre­po­ruč­
ljiv kod svih bo­le­sni­ka sa bla­gim simp­to­mi­ma i sa­
sto­ji se od le­če­nja sr­ča­ne in­su­fi­ci­jen­ci­je, arit­mi­ja i
an­ti­ko­a­gu­lant­ne te­ra­pi­je.
Kla­sič­ne in­di­ka­ci­je za hi­rur­šku in­ter­ven­ci­ju su
bo­le­sni­ci sa Ep­ste­i­no­vom ano­ma­li­jom ko­ji ima­ju:
Fuk­ci­o­nal­na pri­pad­nost NYHA III-IV kla­si
simp­to­ma, sig­ni­fi­kant­nu ili pro­gre­siv­nu ci­ja­no­zu,
pad to­le­ran­ci­je na na­por, ozbilj­nu kar­di­o­me­ga­li­ju
(kardi­o­to­ra­kal­ni in­deks ve­ći od 0, 65), udru­že­ne
ano­ma­li­je (uklju­ču­ju­ći i op­struk­ci­ju iz­la­znog trak­
ta de­sne ko­mo­re), re­frak­tor­ne su­pra­ven­tri­ku­lar­ne i
ven­tri­ku­lar­ne arit­mi­je, kao i anam­ne­zu o pa­ra­dok­
sal­nim em­bo­li­za­ci­ja­ma.13 U slu­ča­ju pri­su­stva te­ške
in­su­fi­ci­jen­ci­je tri­ku­spid­ne val­vu­le i uve­ća­nja DPK
tre­ba što ra­ni­je ko­ri­go­va­ti ma­nu.
Cilj hi­rur­ške in­ter­ven­ci­je kod bo­le­sni­ka sa Ep­
ste­i­no­vom ano­ma­li­jom je po­ve­ća­nje pro­to­ka kr­vi
kroz plu­ća, sma­nje­nje tri­ku­spid­ne re­gur­gi­ta­ci­je,
re­duk­ci­ja ili eli­mi­ni­sa­nje de­sno-le­vog šan­ta, op­ti­
mi­zo­va­nje funk­ci­je de­sne ko­mo­re, i re­duk­ci­ja ili
eli­mi­ni­sa­nje arit­mi­ja. Ide­al­no je, da se tri­ku­spid­
na val­vu­la re­pa­ri­ra, či­me se mo­že iz­be­ći za­me­na
val­vu­le bi­o­lo­škom pro­te­zom i po­tre­ba za bu­du­ćim
za­me­na­ma ve­štač­ke val­vu­le.
Po­sto­je dva osnov­na ti­pa hi­rur­škog le­če­nja:
– za­me­na tri­ku­spid­ne val­vu­le bi­o­lo­škom ili
me­ha­nič­kom pro­te­zom
– re­kon­struk­ci­ja (pla­sti­ka) tri­ku­spid­ne val­vu­
le.
Za­me­na tri­ku­spid­ne val­vu­le je in­di­ko­va­na
sa­mo uko­li­ko tri­ku­spid­na val­vu­la ni­je po­god­na
za re­kon­struk­ci­ju i to usled
– ne­do­stat­ka val­vu­lar­nog tki­va
– tip D le­zi­je po Car­pen­ti­e­ru (le­zi­ja po ti­pu
tri­ku­spid­ne vre­će).
Po­sto­je dve teh­ni­ke za­me­ne val­vu­le (me­ha­nič­
ke ili bi­o­lo­ške); a to su:
Stan­dar­na im­plan­ta­ci­ja bez pli­ka­ci­je atri­ja­li­
zo­va­ne šu­plji­ne, gde se pro­te­za po­sta­vlja na pra­vi,
ana­tom­ski anu­lus, ta­ko da atri­ja­li­zo­va­na šu­plji­na
osta­je iz­nad pro­te­ze.
1048 KARDIOLOGIJA
Stan­dard­na im­plan­ta­ci­ja sa pli­ka­ci­jom atri­ja­
li­zo­va­ne šu­plji­ne ko­ja se do­da­je za­me­ni val­vu­le, pri
če­mi se li­sti­ći val­vu­le ne eks­ci­di­ra­ju, već osta­vlja­ju,
pri če­mu i ko­ro­nar­ni si­nus osta­je sa pret­ko­mor­ske
stra­ne.)
Od­lu­ka o ti­pu ve­štač­ke pro­te­ze obič­no se do­
no­si u do­go­vo­ru i uz sa­gla­snost bo­le­sni­ka, ko­ji se
pot­pu­no in­for­mi­še o nji­ho­vim pred­no­sti­ma i ne­
do­sta­ci­ma.
Re­pa­ra­ci­ja tri­ku­spid­ne val­vu­le ima pred­nost
u od­no­su na za­me­nu, jer se ti­me iz­be­ga­va­ju pro­ble­
mi ka­sni­je dis­funk­ci­je val­vu­le, an­ti­ko­a­gu­lant­na te­ra­
pi­ja, i po­tre­ba za po­nov­nom za­me­nom val­vu­le (bi­
o­lo­ška). Pre­ma raz­li­či­tim pre­po­ru­ka­ma, tri­ku­spid­na
val­vu­lo­pla­sti­ka je iz­vo­dlji­va ot­pri­li­ke od 40 do 98 %
Sli­ka 18. Tehnika korekcija Ep­ste­i­no­ve ano­ma­li­je vertikalnom plikacijom po Carpentier-u (adaptirano13)
LI­TE­RA­TU­RA
1. Stark J, Tsang VT. Secundum Atrial Septal Defect
and Partial Anomalous Pulmonary Venous Rerturn. U
knjizi: Stark J, De Leval MR, Tsang VT, urednici, Surgery
for Congenital Heart Defecta. John Wiley&Sons Ltd.,
Chichester, West Sussex, England, 2006: 343-355.
2. Backer LC. Ventricular Septal Defect. U knjizi: Gardner
TJ, Spray TL.Operative Cardiac Surgery, Hodder Arnold,
London, 2004: 673-688.
3. Van Doorn C, De Leval MR. Ventricular Septal Defects. U
knjizi: Stark J, De Leval MR, Tsang VT, urednici, Surgery
for Congenital Heart Defecta. John Wiley&Sons Ltd.,
Chichester, West Sussex, England, 2006: 355-373.
4. Stark J, Hjortdal V.. Persistent DuctusArteriorus. U
knjizi: Stark J, De Leval MR, Tsang VT, urednici, Surgery
for Congenital Heart Defecta. John Wiley&Sons Ltd.,
Chichester, West Sussex, England, 2006: 275-285.
5. Laks H, Marelli D, Plunkett M, Myers J. Adult Congenital
Heart Diseases. U knjizi:Cohn LH, urednik. Cardiac
Surgery in the Adult. McGraww Hill, New York, 2008:
1431-1463
6. Brizard CRP, Sohn YS, Mas C, Cphrane AD, Karl TR.
Trans-atrial trans-pulmonary repair of Tetralogy of
Fallot with anomalous coronary arteries. J Thoracic
and Cardiovasc. Surg. 1998:116, 770-9.
7. Karl TR, Brizard PRC. Tetralogy of Fallot.U knjizi:
slu­ča­je­va, sa sto­pom re­o­pe­ra­ci­ja od 3 do 15 %.13 Pre­
po­ru­ču­ju se broj­ne hi­rur­ške teh­ni­ke i mo­di­fi­ka­ci­je.
Postoje pet osnovnih tehnika reparacije Epsteinove
anomalije od kojih se najčešće primenjuju tehnika
horizontalne plikacije atrijalizovane komore po
Danielsonu i vertikalne plikacije po Carpentieru.
Re­zul­ta­ti le­če­nja su za­do­vo­lja­va­ju­ći, sa ra­nim
mor­ta­li­te­tom od 2,9 do 8 % u raz­li­či­tim se­ri­ja­ma i
sto­pom pre­ži­vlja­va­nja od 90 % pr­ve go­di­ne, i oko 80
% dru­ge go­di­ne.13 Po­bolj­ša­nju uspe­šno­sti hi­rur­škog
le­če­nja Eb­ste­i­no­ve ano­ma­li­je je do­pri­neo i raz­voj
me­to­da ne­far­mo­ko­lo­škog tret­ma­na arit­mi­ja po­put
elek­tro­a­bla­tiv­ne RF te­ra­pi­je arit­mi­ja (in­tra­o­pe­ra­tiv­
na RF Ma­ze pro­ce­du­re, RF abla­ci­ja ak­ce­sor­nih AV
pu­te­va).
Gardner TJ, Spray TL.Operative Cardiac Surgery,
Hodder Arnold, London, 2004: 689-704
8. Bove EL, Hirsch JC. Tetralogy of Fallot. U knjizi: Stark J,
De Leval M, Tsang VT, urednici, Surgery for Congenital
Heart Defecta. John Wiley&Sons Ltd., Chichester, West
Sussex, England, 2006: 399-411
9. Khonsari S, Sintek SF. Surgery for Congenital Heart
Diseases. U knjizi : Khonsari S, Sintek SF, urednici,
Cardiac Surgery-Safeguards and Pitfals in Operative
Techniques, Lippincot Williams &Wilkins, 204-333.
10. Kouchoukos TN, Blackstone HE, Doty BD, Hanley LF,
Karp RB. Congenital Aortic Sdtenosis. U knizi : Kirklin
WJ, Barratt-Boyes GB, urednici..Cardiac Surgery,
Churchill Livingstone, Philadelphia 2003: 1265-1315.:
11. Rosencranz ER. Congenital Cardiac Anomalies.
U knjizi : Soltoski PR, Karamanoukian HL, Salerno
AT. Cardiac Surgery Secrets, Halney and Belfus,
Philadelphia.2004:61-75.
12. Tsang VT, Stark J. Coarctation of the Aorta. U knjizi:
Stark J, De Leval M, Tsang VT, urednici, Surgery for
Congenital Heart Defecta. John Wiley&Sons Ltd.,
Chichester, West Sussex, England, 2006: 285-299
13. Hetzer R, Pasic M. Ebstein s Anomaly. U knjizi: Gardner
TJ, Spray TL.Operative Cardiac Surgery, Hodder Arnold,
London, 2004: 651-672.