CT aortografija: anatomija, protokol

pregleda i osnovne CT karakteristike

oboljenja

DR MED. MILOŠ DUJOVIĆ

SPEC. RADIOLOGIJE
CT anatomija

Aorta je najveći krvni sud čoveka.

Njen kalibar varira i zavisi od segmenta u kome se meri.
Aorta počinje aortičnim otvorom (ostium aortae) koji se nalazi na
bazi leve komore.

S obzirom na pravac i položaj na aorti se razlikuje nekoliko

delova.:
•Ushodni deo aorte lat. aorta ascendens s. pars ascendens
•Luk aorte lat. arcus aortae
•Nishodni deo aorte lat. aorta descendens s. pars descendens
•Grudna aorta lat. aorta thoracica
•Trbušna aorta lat. aorta abdominalis

U nivou IV lumbalnog pršljena aorta se završava podelom na:

•Zajednička leva ilijačna arterija lat. a. iliaca communis sinistra
•Zajednička desna ilijalna arterija lat. a. iliaca communis dextra
•Srednja krsna arterija lat. a. sacralis mediana
CT anatomija

Grafički prikaz aorte

sa očekivanim
dijametrima kod
zdrave odrasle
osobe
CT anatomija – aksijalni preseci
Asc. aorta

desc. aorta
 Kompjuterizovana tomografska angiografija - CTA
CTA je novija metoda volumetrijskog
prikaza kontrastom ispunjenih krvnih
sudova.
Preduslov za njeno izvođenje je spiralni CT
ili MSCT jer omogućuju brzo skeniranje
velikog anatomskog volumena uz
istovremenu aplikaciju iv kontrasta pomoću
automatskog injektora.

SOFTVERSKI PAKETI
• Približavanje izotropskom imidžingu, prostorna rezolucija podjednaka u
svim pravcima
• Mogućnost da se anatomske strukture podjednako kvalitetno
vizualizuju u svim ravnima
VRSTE ANGIOGRAFIJA

 DSA
⚫ Invazivna-kateter
⚫ Koristi x-zrake
 CTA
⚫ Kontrastno sredstvo-braunila
⚫ Koristi x-zrake
 MRA
⚫ Magnetno polje
⚫ kontrastna
CTA

 Kontrast se aplikuje kroz malu perifernu venu

 Vizualizuje protok kroz arterije i/ili vene
 Bazni skenovi postprocesing
INDIKACIJE ZA CTA

 Cerebralna angiografija - aneurizme, AVM, vaskulitisi

 Karotidne arterije
 Koronarne arterije
 Pulmonalna angiografija – tromboembolije
 Oboljenja aorte - aneurizme, disekcija, ruptura
 Oboljenja visceralnih grana aorte
 Prikaz aa hranilica u tumoru
 Povrede arterija
 INDIKACIJE ZA CTA
Preoperativna priprema

⚫ Vaskularni hirurški zahvati

⚫ Interventni tretman
⚫ Preoperativna priprema kod
transplantacija i drugih
operativnih zahvata
Indikacije za CTA
Postproceduralna praćenja

Interventne procedure
Hirurške procedure
PRIPREMA PACIJENTA ZA CTA

 Bez hrane (sem dijabetičara)!  Ranije bolesti?

⚫ srce, bubrezi, štitasta ž., DM,
 2 h pre bez tečnosti!
⚫ Kreatin i urea
 Terapiju uzimati!
 Bez metalnih predmeta!  Premedikacija sedativima
⚫ Klaustrofobija
 Alergije? ⚫ Hroničnični bol

 Trudnoća?
 Obaveštenje o pregledu radi bolje
 Dojenje? saradnje sa pacijentom
PROTOKOL PREGLEDA
 Pozicioniranje (bolesnik na ledjima)
⚫ Bandažne trake
⚫ Topogram: regija od interesa (npr. abd. Aorta od
dijafragme do simfize)
⚫ Respiratorne instrukcije:kratko zadržavanje disanja
 Punkcija kubitalne vene (igla 18-22G)
 Injekcija-I.V.kontrast
⚫ Automatski injektor – protok kontrasta
⚫ Test bolus – tracking, triggering
⚫ Optimalna doza-1.5ml/kg 80-120ml /3-4-5ml/s +20ml
NaCl 0.9%
 Odloženo 5-10 sec
 Skeniranje 20sec
 Pregled:10 min.
 Obrada podataka: oko 1h
PROTOKOL PREGLEDA
• Za Th i ThAbd Ao
 bolus tracking u ARCUS na 120HU

• Za Abd Ao
 bolus tracking kod dijafragme na 120 HU

• Isključena Care dose!

• Ukljucen Extended CT scale za
uklanjanje artefakata

• Rekonstrukcije na 1.0
• Kernel 20 smooth
PROTOKOL PREGLEDA – ostale regije
• Osnovni položaj – pacijent leži na leđima
• gentri u odnosu na uzdužnu osovinu tela 90°

Feed per flow/sec Delay

Slice rotation Increment Quantity ml second
Organ
mm mm

CT Angio coronary 3 5 2 120-140 4 15

Circle of Willis 1 2 0.5 100 4 15-18
Pulmonary arteries 3 5 2.5 120-140 4 15-20
Liver arteries 2 3 1 100 4 25
Renal arteries 2 3 1-2 100-120 4 15-20
Aorta thoracic Aorta 120-140 4 12-15
3 6 2
abdominal 130-150 4 13-17
Pancreas
5 8 4 100-120 4 40
(pancreatitis)
Kidneys 3 6 4 100-120 3 40
Whole abdomen 10 15 8 120 2 60
TEHNIKA TRIGERINGA
Bolus - trigering tehnika
TEHNIKA PODELJENOG BOLUSA
Venska faza za 35-40sec - tehnika sa podeljenim bolusom:
• 30ml x 3ml/sec
• 70ml x 5ml/sec
• 20ml NaCl 4ml/sec
POSTPROCESING

Multiplanar reformations (MPR)

Maximum intensity projections (MIP)

Volume rendering techniques (VRT)

Curved planar reformation (CRP)

Shaded Surface Displays (SSD)

Virtuelna angiografija
MIP

projekcija maksimalnog intenziteta

▪ najbolje prikazani pikseli ili vokseli sa
visokim denzitetima

▪ bolje izdvajanje vaskularnih struktura sa

kontrastom od okolnih mekih tkiva

▪ odličan prikaz kalcifikacija

▪ moţe često da dovede do precenjivanja

stenoze

▪ ne prikazuje adekvatno "dubinu",

odnosno treću dimenziju
MPR
projekcija u paralelnim ravnima

▪ brz prikaz anatomske strukture u

odabranim ravnima

▪ mana prikaz struktura samo u jednoj

ravni

▪ simultana analiza parenhimatoznih

organa i vaskularnih struktura
VRT
volume rendering tehnika

▪ omogućava sagledavanje
struktura u 3D

▪ moguće manipulacije objektom u

svim ravnima

▪ olakšana procena angulacija

krvnih sudova
CPR
zakrivljena planarna rekonstrukcija

▪ dozvoljava analizu odabrane

zakrivljene ravni - tortuozni krvni sudovi

▪ omogućava u jednom prikazu analizu

volumen krvnog suda

▪ direktno zavisi od iskustva

radiologa (oprez pri interpretaciji
nalaza)
SSD
Shaded Surface Displays

• na osnovu odabranog
raspona /rendža/ denziteta
rekonstruišu se površine
/konture/ tela ili organa
Virtuelna angiografija

Dinamičan prikaz virtuelnog prolaska

kroz unutrašnjost krvnog suda.

▪ Evaluacija aneurizme
▪ Evaluacije disekcije (pravi lumen/lažni lumen)
▪ Informacije za navodjenje procedure
▪ Virtuelna vaskularna CT endoskopija
“fly through views”:
Potvrda feeding krvnog suda
Procena vrata (klipsa/emobolizaciju)
Kalcifikacije
Mali trombi
Virtuelna angiografija

Ograničenja:

Kalcifikacije
Kontrast
Niski SNR (signal to noise ratio)
ANEURIZMATSKA BOLEST AORTE

 Aneurizma je trajno koncentrično ili

ekscentrično segmentno proširenje krvnog suda najmanje za 1,5 puta u
odnosu na uobičajene vrednosti.

 Aneurizma abdominalne aorte (AAA) - dijametar 3cm i više

 90% aneurizmi abdominalne aorte je lokalizovano infrarenalno ( 10% supra ili

juxta renalno)

 Mortalitet se povećava sa povećanjem aneurizme

ANEURIZMATSKA BOLEST AORTE

Šta očekujemo od CT pregleda?

- ruptura
- disekcija
- dijametar-tri dimenzije
- angulacije
- trombotične mase-morfologija
- kalcifikacije zida
- inflamatorna aneurizma – perianurizmatska fibroza
- udaljenost aneurizme od renalnih arterija
- zahvaćenost ili stenoza AMS, AMI i Tr.coeliacus-a
- zahvaćenost aortne bifurkacije i ilijačnih arterija
 MIKOTIČNA / INFLAMATORNA aortna
aneurizma

 Mikotične aneurizme su tipično ekscentrične i sakularne

 Perianeurizmatsko tkivo je inflamirano
MIKOTIČNA / INFLAMATORNA aortna
aneurizma

 Tipično – postkontrasno potkovičasti hiperdenzitet oko aneurizme

Postkontrastno, u kasnijoj fazi

jače prebojavanje
perianeurizmatskog
tkiva
POSTTRAUMATSKA PSEUDOANEURIZMA
ATEROSKLEROTSKE ANEURIZME
Aortna aneurizma

Aneurizma i intimalni flap :

Virtelna angiografija
MPR
KOMPLIKACIJE AORTNE ANEURIZME

 ruptura
 periferna embolija
 infekcija
 spontana okluzija aorte

RUPTURA!!!
SIMPTOMI RUPTURE AORTNE ANEURIZME
 Iznenadni jak bol
 Slabost
 Sinkopa
 Hipotenzija
CT znaci preteće rupture

„High attenuating“ znak

polumeseca, kod suptilnog lika uz
psoas

„High
attenuating znak
polumeseca

„Draped aorta“
 ZNACI RUPTURE AORTNE ANEURIZME

 Ekstravazacija kontrasta
 Trakasti infiltrati paraaortalnog
tkiva
 Paraaortni hematom
 Hiperdenzni ascites, slobodna
tečnost u abdomenu
 Prekid kontinuiteta kalcifikovanog prstena
oko aneurizme +-
 Pomeranje bubrega ventralno
 DISEKCIJA AORTE

 Dolazi do rascepa na intimi krvnog suda; krv prodire u sam zid cepajuci ga
dalje longitudinalno, odvajajuci intimu od medije. Na ovaj nacin se
formira pravi i laţni lumenkrvnog suda.

Faktori rizika i predispozicija:

 Hipertenzija
 Cistična nekroza medije
 Marfanov sy
DISEKCIJA AORTE I GLAVNIH GRANA

Disekcija od torakalne
aorte, intimalni flap
izmedju pravog i laţnog
lumena

Disekcija
ispod
račve
aorte
DISEKCIJA AORTE I GLAVNIH GRANA

INTIMALNI
FLAP INTIMALNI FLAP
DISEKCIJA AORTE

Hipodenzni
intimalni flap
DISEKCIJA AORTE

Nepravilni entry tear

(ulazno mesto
rascepa):

Virtuelna angiografija
MPR
DISEKCIJA AORTE

Tanak intimalni flap:

Virtuelna angiografija
MPR
VR
DISEKCIJA AORTE

Spiralni intimalni flap :

Virtuelna angiografija
MPR
Vizualizacija intimalnog flapa

ZAVISI

Stepen atenuacije
Prisustvo artefakata

NE ZAVISI

Tip disekcije

Stanford B klasifikacija
DISEKCIJA AORTE - klasifikacija

DeBakey klasifikacija Stenfordska klasifikacija:

 tip I – zahvaćena ascedentna i  Tip A ascedentna aorta (nezavisno

descedentna aorta od mesta rupture i distalnog
širenja)
 tip II ograniceno na ascendentnu aortu i
arkus aorte
 Tip B arkus i/ili descedentna aorta
 tip III zahvata samo descedentnu aortu (bez širenja na ascedentnu)
EVAR - Endovaskularna reparacija
aneurizme abdominalne aorte
 EVAR

 komplikacije:
endoleak
EVAR

 komplikacije: occlusio rami dex

kinking
VISCERALNE GRANE AORTE
 celijačno stablo - varijacije
CELIJAČNO STABLO

 Stenosis tr.coeliaci
 Aneurysma aortae
suprarenalis
 Tu renis l.dex
MEZENTERIJALNA ISHEMIJA
AKUTNA ISHEMIJA – embolija, tromboza
kl. slika: akutni abdomen

HRONIČNA ISHEMIJA – progresivna ateroskleroza,

kl. slika: gubitak telesne težine, anginozni bol u abdomenu

Kl. slika: difuzan abdominalni bol i dijareja

Defekt punjenja u a. mesenterica sup.
MEZENTERIJALNE ARTERIJE
Postproceduralna praćenja

Stenoza a. mesenterica superior

Stent u AMS-u Intimalna hiperplazija

15 meseci posle stenta
MEZENTERIJALNA ISHEMIJA

A. mesenterica
superior
Distalna obstrukcija
a. mesentericae sup.
CT nalaz MEZENTERIJALNE ISHEMIJE

 Zadebljanje zida creva, edem i/ili hemoragije

 Pneumatoza creva, gas u portalnoj veni,

pneumoperitoneum

 Izostanak postkontrastnog prebojavanja – infarkcija

 Intraluminalni tromb u zahvaćenom krvnom

sudu
MEZENTERIJALNA ISHEMIJA

Gas u portalnoj veni

Tromb
u AMS

Pneumomatoza creva
RENALNE ARTERIJE

• anatomija
• varijacije
RENALNE ARTERIJE

• stenoza renalne arterije

RENALNE ARTERIJE

Aneurizma renalne arterije

normalna širina renalnih arterija 4-5mm
RENALNE ARTERIJE

bazni skenovi su najvažniji

 PREDNOSTI CTA NEDOSTACI CTA

 Preciznost  Zračenje
⚫ veća od UZ i MR
 Detaljnost  Alergija - premedikacija 24h pre
⚫ jasno evaluira dalje procedure pregleda
 Bezbednost
⚫ tanka braunila vs. kateter  Ekstravazacija kontrasta pod kožu
⚫ kubitalna v. vs. veliki krvni sudovi
 Trajanje  Pauza 24h kod dojenja
OGRANIČENJA CTA
 Gojazni pacijenti

 Bolesti bubrega-nemogucnost aplikacije IV kontrasta

 Teška respiratorna oboljenja

 Disfunkcija rada srca

Zaključci – virtuelna
angiografija
▪ Dobra vizualizacija intravaskularno
Aneurizme
Disekcija/intimalni flap
Intramuralna ulceracija
▪ Priprema za interevenciju