Akutni fibrinozni pericarditis komplikacija infarkata miokarda karakterise je pojava temperature,bola I perikardnog trenja tokom prva cetri dana

nakon razvoja infarkta miokarda. Vazan je jer moze da se zameni sa akutnim virusnim ili idiopatskim perikarditisom. Perikarditis u Dresslerovom sindromu koji je oblik postkardiotraumatskog perikarditisa I koji se javlja nedelju ili dve nakon infarkta miokarda. Cesta je dijagnosticka greska pretpostavka da akutni virusni ili idiopatski pericarditis predstavljaju akutni infarct miokarda I obrnuto. Akutni pericarditis koji se javlja u sklopu postkardiotraumatskog sindroma najcesce se zamenjuje sa akutnim idiopatskim perikarditisom. Perikarditis koji se razvija sekundarno nakon ostecenja srca razlikuje se od akutnog idiopatskog perikarditisa uglavnom po vremenu nastajanja.Pojavi li se unutar nekoliko nedelja od infarkta miokarda ili udarca u grudni kos,moze biti opravdano zakljuciti da pericarditis u vezi sa tim dogadjajem. Od akutnog idiopatskog perikarditisa vazno je razlikovati pericarditis izazvan sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva (kolagenozama).Najvazniji u DD je pericarditis uzrokovan: sistemskim eritemskim lupusom:bol je cesto prisutan,ponekad se pericarditis javlja kao asimptomatski izliv,a tamponada se retko javlja. Lekovi koji mogu uzrokovati pericarditis: prokainamid Hidralizin Izoniazid Kromolin Minoksidil Perikarditis u akutnoj reumatskoj groznici obicno je povezan sa znacima teskog pankarditisa I pojavom srcanih sumova. Piogeni (purulentni) pericarditis obicno se javlja nakon kardiotorakalnih operacija uz imunosupresivnu terapiju,rupture jednjaka u perikardnu vrecu ili rupturu apscesa u bolesnika sa infektivnim endokarditisom ili u septikemiji koja komplikuje asepticni pericarditis. Sad je redak uzrokovan pneumokoknom pneumoniom I pleuritisom,pre je bio najcesci uzrok. Tuberkulozni pericarditis moze biti akutni pericarditis sa temperaturom,gubitkom tezine I drugim klinickim manifestacijama aktivne sistemske tuberkuloze. Na dijagnozu moze upucivati apozitivni tuberkulinski test I dokaz plucxne ili medijastinalne tuberkuloze. tuberkulozni pericarditis se moze ocitavati kao hronicni asimtomatski izliv,kao subakutni eksudativnokonstrikciski pericarditis ili kao jasno izrazen konstrikciski pericarditis. Uremiski pericarditis javlja se kod jedne trecine bolesnika sa hronicnom uremijom I vidi u bolesnika na hronicnoj dijalizi. Moze biti fibrinozan ili udruzen sa hemoragicnim izlivima. Perikardno trenje je cesto,ali je bol obicno odsutan.

Perikarditis uzrokovan neoplazmama posledica je sirenja ili prodora primarnih ili metastatskih tumora (najcesce karcinom pluca I dojke,maligni melanoma,limfom I leukemija) na perikard.Moguce komplikacije su bol,atrijalna aritmija I tamponada. Zracenje medijastinuma zbog neoplazme moze uzrokovati pericarditis nakon eredikcije tumora. Neuobicajeni uzroci akutnog perikarditisa su: sifilis,gljivice Hronicni perikardni izliv: Tuberkuloza: cest je uzrok hronicnog perikardnog izliva. Simptomi su cesto oni hronicne sistemske bolesti osoba s preikardnim izlivom. Vazno je misliti na ovo stanje kada se u sredovecnih ili starijih osoba sa temperaturom nadje jasno prosirenje srcane senke nejasnog uzroka sa ili bez porasta venskog pritiska. Ponekad se opazaju gubitak na tezini,temperature I umor. Treba uraditi sve testove vezane za tuberkulozu rtg toraksa I traziti ognjista tuberkuloze. Ako se pronadje tuberkuloza onda se leci antituberkuloznim lekovima najmanje 24 meseca. Ostali uzrocnici perikardnog izliva: Miksedem. Holesterolska bolest perikarda stvara velike perikardne izlive s visokim sadrzajem holesterola koji moze podstaknuti zapaljenski odgovor I dovesti do konstriktivnog perikarditisa. KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS Poremecaj nastaje kad je izlecenje akutnog fibrinoznog ili serofibrinoznog perikarditisa ili hronicnog perikardnog izliva praceno obliteracijom perikardne supljine I stvaranjem granulacionog tkiva.On se postepeno kontrahuje I cini cvrst oklop oko srca obavijajuci ga I ometajuci punjenje komora. U nekim istrazivanja visok je postotak svih slucajeva tuberkulozne prirode. Hronicni konstriktivni pericarditis takodje moze nastati I na bazi gnojne ifekcije,srcene operacije bilo kog tipa,zracenja medijastinuma.histoplazmoze,neoplazme I akutnog virusnog perikarditisa. Osnovni fizioloski poremecaj u bolesnika sa hronicnim konstrikcijskim perikarditisom kao I u onih sa tamponadom srca je nesposobnos komora da se adekvatno napune u dijastoli zbog otpora koji pruza rigidni,zadjebljani perikard ili perikardna tecnost pod pritiskom u tamponadi.

Medjutim u konstrikciskom perikaditisu punjenje ventrikula neometano je za vreme rane dijastole,ali naglo prestaje kada se postigne elasticni limit perikarda. U tamponadi srca punjenje je onemoguceno kroz citavu dijastolu. U hronicnom konstrikcijskom perikarditisu udarni volume je smanjen ,a pritisak na kraju

dijastole u obe komore,srednji pritisak u pretkomorama,plucnim

venama I sistemskim venama poviseni su do priblizno podjednake vrednosti.

I ako postoje ove hemodinamske promene funkcija miokarda moze biti zaista normalna ili blago ostecenja

U konstrikcijskom perikarditisu centralni venski pritisci u levom I desnom atrijumu pokazuju oblik slova M sa izrazenim talasima x i y,talas y (odsutan ili smanjen u tamponadi srca) najprominentnija je defleksija,a prekinut je brzim porastom pritiska za vreme (rane ili kasne)? dijastole,kad je punjenje ventrikula onemoguceno zadebljanim perikardom
U konstriktivnom perikarditisu krivulja pritiska u oba ventrikula pokazuje karakteristican znak drugog stepena za vreme dijastole. Ove promene iako karakteristicne nisu patognomonicne za konstriktivni pericarditis,mogu postojati u kardiomiopatijama karakterisucim restrikcijom ventrikularnog punjenja. KLINICKA SLIKA: Cesti su slabost,umor,gubitak tezine i anoreksija. Bolesnici cesto izgledaju hronicno bolesno sa smanjenjem skeletne misicne mase I prominirajucim abdomenom. Suprotno cestom misljenju,zadihanost premda odsutna ili slabo izrazena u mirovanju,cesto je prisutna u naporu. Ortopnea,premda nije jaka isto se tako cesto nalazi u hronicnom konstriktivnom perikarditisu.Medjutim akutno popustanje leve komore I plucni edem se nikad ne javljaju.

Vratne vene su nabrekle I mogu ostati tako I nakon intenzivnog diuretskog lecenja. Vensiki pritisak se ne smanjuje tokom inspirijuma (Kusmalov znak).
U oko 1/3 bolesnika se nalazi paradoksalni puls.

U oko 1/3 bolesnika izrazina je kongestivna hepatomegalija,a funkcija jetre moze biti poremecena:ascites je cesta I obicno izrazeniji od perifernih edema.
Apikalni impuls je smanjenje jacine uvlaci se u sistoli,a odize u dijastoli.

Srcani tonovi mogu biti tihi (udaljeni),cesto se moze cuti rani 3 srcani ton-PERIKARDNI UDARAC koji se javlja 0,06 do 0,12 sekundi nakon zatvaranja aortne valvule I poklapa se sa iznenadnim smanjenjem punjenja ventrikula,dok sumova obicno nema. Ictus cordis slabo se pipa
Zbog stalnog povecanog venskog pritiska dolazi do zastojne splenomegalije,pipa se povecana slezina

ELEKTROKARDIOGAM Niska voltaza QRS-a I difuzno aplatirane ili inverzne T talase U bolesnika sa sinusnim ritmom moze se naci P mitrale EHOKARDIOGRAM Pokazuje obicno ali ne obavezno,zadebljanje perikarda I redukovane amplitude kretanja zidova leve komore,povecano punjenje u ranoj dijastoli I normalno veliku levu komoru Sistemska ili plucna venska kongestija u pocetku je posledica poremecenog punjena komora uzrokovanog restriktivnim ucinkom neelasticnog perikarda.Medjutim.proces fibroze moze se prosiriti I na miokard : tad vensku kongestiju moze uzrokovati kombinacija ucinka miokardne I perikardne lezije. Ostecenje punjenja I smanjen srcani rad mogu dovesti do atrofije miokarda koja verovatno je odgovorna za zakasneli oporavak nakon operativnog lecenja koji se radi kod bolesnika sa uznapredovalom bolesti

Uobicajeni fizikalni znakovi bolesti srca (sumovi ,prosirenje srca) mogu biti neprimetni ili odsutni u hronicnom konstriktivnom perikarditisu,s druge strane nalaz HEPATOMEGALIJE I DISFUNKCIJE JETRE UDRUZENE SA UPORNIM ASCITESOM mogu voditi ka pogresnoj dijagnozi ciroze jetre Ova se greska moze izbeci pazljivim pregledom VRATNIH VENA u svih bolesnika sa ascitesom I hepatomegalijom U SLUCAJU UPRAVO OVE OPISANE KLINICKE SLIKE KOJA NALIKUJE NA CIROZU JETRE UZ NALAZ NABREKLIH VENA TREBA PAZLJIVO TRAZITI EVENTUALNE KACIFIKACIJE PERIKARDA NA RTG TORAKSA,DIJASKOPIJOMK I EHOKARDIOGRAFIJOM CIME SE MOZE POTVRDITI DIJAGNOZA OVE IZLECIVE BOLESTI Kalcifikacije se javljaju u oko polovine bolesnika kod onih sa dugotrajnom konstrikcijom perikarda. U vecini bolesnika sa hronicnim konstriktivnim perikarditisom ehokardiograsfski se moze pronaci zadebljanje perikarda,medjutim ehokardiografski se bolest ne moze sigurno iskljuciti.Mr I CT su tacniji nego eho u potvrdjivanju ili iskljucivanju nalaza zadebljalog perikarda. Nalaz zadebljalog perikarda I kalcifikacije ne potvrdjuju dijagnozu konstriktornog perikarditisa jer se one mogu naci I bez ozbiljnih poremecaja punjenja ventrikula DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:] 1.PLUCNO SRCE Slicno plucnom srcu hronicni K pericarditis moze biti propracene teskom sistemskom hipertenzijom a sa blagom ili bez plucne kongestije,srce obicno nije prosireno,a moze biti prisutan znacajni inspirijumski pad krvnog arteriskog pritiska. Medjutim u slucaju plucnog srca uznapredovala bolest plucnog parenhima je obicno ocigledna a venski pritisak pada za vreme inspirijuma KUSMALOV ZNAK JE NEGATIVAN. 2.TRIKUSPIDALNA STENOZA: moze liciti na hronican K pericarditis,kongestivna hepatomegalija,splenomegalija,ascites I distenzija vratnih vena mogu biti podjednako izrazene a manifestacije levostrane srcane insuficijencije neprimetne. Medjutim u trikuspidalnoj stenozi nalaz karakteristicnog suma,gotovo uvek istodobna prisutnost mitralne stenoze,odsutnost paradoksalnog pulsa I odsutnost strmog I dubokog talasa Y,pracenog

brzim uzlazom na krivi jugularnog venskog pulsa (sto se manifestuje dijastolnim odizanjem pripalpaciji odnosno nalazom perikardnog udarca pri auskultaciji) olaksava klinicko raspoznavanje. Zbog lecenja (hiruskog) vazno je razlikovati hronicni K pericarditis od drugih razlicitih oblika bolesti srca koje karakterise slicni patofizioloski poremecaj tj. RESTRIKCIJA PUNJENJA KOMORA. 3.RESTRIKTIVNE KARDIOMIOPATIJE one mogu liciti na konstriktivni pericarditis a ukljucuju endomiokardnu fibrozu I infiltracijske kardiomiopatije,kao sto su amiloizdoza,hemohromatoza,sarkoidoza,sklerodermija I idiopatska hipertrofija miokrada. Nalazi koji upucuju na dijagnozu jedne od gore pobrojanih kardiomiopatija su: -dobro palpabralan iktus kordis -prosirenje srca -izrazena ortopnea s atakoom akutnog popustanja leve komore -hipertrofija leve komore -nalaz galopa (umesto perikardnog udarca) -blok grane -I u nekim slucajevima,znacajni Q-zubac na EKGu EHOKARDIOGRAFIJA: nalazi se zadebljanje zidova komora KATETERIZACIJA: kod hronicnog K perikarditisa Obicno bolesnici imaju pritisak u levom atrijumu ili plucni kapilarni pritisak jednak pritisku desnog atrijuma koji cesto prelazi 15mmHg I pored medikamentozne terapije srcane insuficijencije. Sistolni pritisak u plucnoj arteriji cesto je nizi od 50mmHg,a endijastolni pritisak desne komore cesto doseze trecinu sistolnog pritiska:minutni volume je blago smanjen Kod bolesnika sa KARDIOMIOPATIJOM pritisak u levom atrijumu je obicno visi od pritiska u desnom za vise od 5mmHg;srednji pritisa u desnom atrijumu cesto je nakon intezivnog lecenja diureticima nizi od 15mmHg:sistolni pritisak u plucnoj arterije cesto prelazi 50mmHg,a enddijastolni pritisak u desnoj komori obicno je nizi od trecine sistolnog pritiska dok je minutni volumen znacajno smanjen. VOLUMENI U OBE KOMORE KOD HRONICNOK K PERIKARDITISA ANGIOGRAFSKI I EHOKARDIOGRAFSKI: su obicno karakteristicno smanjenji ili normalni,a EJEKCIONA FRAKCIJA normalna ili gotovo normalna. Volumen leve komore na kraju dijastole takodje moze biti normalan u nekih kradiomiopatija,dok je kod drugih u kojoj je EJEKCIONA FRAKCIJA znacajno smanjena povecan. Ovaj nalaz izrazito govori protiv konstriktivnog perikarditisa. EHOKARDIOGRAM: u hornicnom k perikarditisu karakteristicno pokazuje zadebljanje perikarda tj. Pojacan odsjaj iza senke levog ventrikulai paradoksalno ljuljanje septum.Zid leve komore se naglo rastegne u ranoj dijastoli I ostane ravna. PRITAJENA KONSTRIKCIJA: Bolesnici s ovim poremecajem mogu imati neobjasnijiv umor,gusenje,bol u grudima. Nema ocitih manifestacija konstriktivnog perikarditisa ALI NAKON BRZE INTRAVENSKE INFUZIJE JEDNE LITRE FIZIOLOSKOG RASTVARA MOZE SE JAVITI IZJEDNACENJE PRITISKA ATRIJUMA I VENTRIKULA U DIJASTOLI,STO JE INACE OBELEZIJE JASNO

IZRAZENOG KONSTRIKTIVNOG PERIKARDITISA.Iako se perikardiotomijom moze poboljsati ona nije indikovana kod asimtomatskih bolesnika. LECENJE: Resekcija perikarda je jedino konacno resenje lecenja konstriktivnog perikarditisa,a za vreme preoperaciske pripreme korisni su smanjen unos soli I primena diuretika. Digitalis moze biti koristan u sprecavanju srcane insuficijencije nakon resekcije zadebljalog perikarda I omoguci povecan priliv krvi u ventrikule koji predstavlja povecano opterecenje za atrofican miokard

SUBAKUTNI IZLIVNI PERIKARDITIS Ovaj oblik bolesti perikarda karakterise izliv u perikardni proctor I konstrikcija srca zadebljalim perikardom Pokazuje brojne karakteristike kao kompresija srca uzrokovana perikardnim izlivom tako I konstricije zadebljalim perikardom. Moze biti uzrokovan: -tuberkulozom -multiplim recidivima akutnog idiopatskog perikarditisa -zracenjem -traumatskim perikarditisom -uremijom -sklerodermijom Srcana senka je obicno povecana Nalazi se paradoksalni puls I prominentni X talas (bez izrazenog Y talasa) na krivi pritiska atrijuma Nakon perikardiocenteze nalazi se mogu promeniti:iz nalaza tamponade srca u nalaz perikardne kostrikcije s postojanjem znaka drugog korena na krivulji pritiska ventrikula I prominentnim Y talasom. Na krivoj pritiska atrijuma I jugularnog venskog pulsa. Kod vecine bolesnika stanje progredira u hronicni konstriktivni pericarditis.