NUKLEARNOMEDICINSKA

ENDOKRINOLOGIJA
 Štitasta žlezda
Paraštitaste žlezde
Nadbubrežne žlezde
 NORMALAN SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE
(99mTc)
AP

LEVI
DESNI
LOBUS
LOBUS

ISTMUS
NORMALAN SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE
(99mTc)

DESNI LEVI
LOBUS LOBUS

ISTMUS
 Gama kamera sa

pinhoul kolimatorom
 Radiofarmaci za scintigrafiju
štitaste žlezde
Na131I Na123I (jodid)
Tireociti preuzimaju i organifikuju jodid (fiksacija); ugrađuju
ga u tirozin → tireoglobulin ↔ koloid

Na299mTcO4 (pertehnetat)
Tireociti preuzimaju ali ne organifikuju pertehnetat
(ispiranje)
Kinetika RF u štitastoj žlezdi
 Varijacije

• Oblik leptira
• Desni lobus nešto veći
• Nedostatak ili visak tkiva u istmusu,
asimetrija, funcionalno tkivo u piramidalnom
lobusu.
LOBUS PYRAMIDALIS (Riedel)

AP

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
 INDIKACIJE
ZA SCINTIGRAFIJU ŠTITASTE ŽLEZDE

• ektopična štitast žlezda

• retrosternalna struma
• nodozna struma
• Karcinom
• hipertireoza
• Hipotireoza
• Tireoidits
UROĐENE ANOMALIJE RAZVOJA ŠTITASTE ŽLEZDE

1. ATIREOZA (odsustvo štitaste žlezde)

2. HEMIAGENEZIJA (nedostatak jednog režnja)
3. EKTOPIJA (štitasta žlezda nije na svom mestu)
4. AKCESORNA ŠT. ŽL. (dodatna št. žl.)
5. POREMEĆAJI TIREOGLOSNOG KANALA
6. TERATOMI štitaste žlezde
 HEMIAGENEZIJA

AP

PRISUTAN JE SAMO
JEDAN LOBUS
ŠTITASTE ŽLEZDE

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
↑↑ TSH kod neonatusa
ATIREOZA

DESNI PROFIL

A
P
99m
Tc
u mekim
tkivima.

Nema
štitaste
žlezde

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
↑ TSH kod neonatusa
EKTOPIČNA TIREOIDEA
(THYREOIDEA LINGUALIS)
DESNI PROFIL
DESNI PROFIL

P A

Nakupljanje
99m
Tc
u predelu
baze jezika

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
↑ TSH
EKTOPIČNA TIREOIDEA
(THYREOIDEA LINGUALIS)
AP

Nakupljanje
99m
Tc
u predelu
baze jezika

UOBIČAJENA
LOKACIJA
ŠTITASTE
ŽLEZDE
SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE
(99mTc)
 ↑ TSH
EKTOPIČNA TIREOIDEA

AP Tc u usnoj duplji
99m

Glandula parotis
THYREOIDEA
Glandula
LINGUALIS
submandibularis

THYREOIDEA
ACCESSORIA

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
 Razlozi ne-prikazivanja
• Uzimanje velike količine joda u hrani,
lekovima ili radiološkim sredstvima
• Supresija hormonima štitnjače ili tireostatskim
lečenjem (ne važi za tionamide –PTU ne utiče
na scintigram pomoću 99mTc)
• Hipotireoza, tireoiditis, ektopično tkivo štitaste
žlezde
 LOŠ SCINTIGRAFSKI PRIKAZ ŠTITASTE ŽLEZDE

PRETERAN UNOS JODA KONTROLNI PREGLED

(lekovi, namirnice) (uredan nalaz)
AP AP

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc) (99mTc)
 Nodusi

• “Hladni” u 90% benigni

• “Topli”, uglavnom isključuje malignitet

- autonomni → toksični
STRUMA NODOSA LOBI DEXTRI
GLANDULAE THYREOIDEAE

AP

U 20%
ovakvih nodusa
se krije maligno tkivo.

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
ADENOMA AFUNCTIONALE
 STRUMA NODOSA LOBI DEXTRI
GLANDULAE THYREOIDEAE

AP

U samo 2 %
ovakvih nodusa
se krije maligno tkivo.

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)

ADENOMA HYPERFUNCTIONALE
 Tireoiditis

• Slabija i neravnomerna akumulacija (upala i

supresija oslobođenim hormonima).
Hashimoto.
 THYREOIDITIS SUBACUTA
(↑FT3, ↑FT4, hipermetaboličan pacijent)
U TOKU TIREOIDITISA 4 meseca kasnije: uredan nalaz
(Nema vezivanja tehnecijuma-99m) RESTITUTIO AD INTEGRUM
AP AP

MARKER U MARKER U
FOSSI JUGULARIS FOSSI JUGULARIS

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc) (99mTc)
 Difuzna struma
• Eutireoidna, uvećana, homogena
distribucija rf.
• Vremenom, distribucija postaje
neravnomerna, sa zonama pojačanog i
smanjenog nakupljanja, zbog razvoja
nodularnosti. Dalje mogu nastati
autonomni čvorovi i hipertireoza.
 STRUMA POLYNODOSA

AP

“Mrljasto”
vezivanje
99m
Tc

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
STRUMA POLYNODOSA

A B
 Retrosternalna struma
• Obično ekstenzija multinodularne
strume ili nodusa ispod jugularne jame.

Jugularna jama

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(123I)
STRUMA POLYNODOSA
RETROSTERNALIS

AP

NIVO STERNUMA

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(123I)
HYPERTHYREOSIS

MORBUS GRAVES-BASEDOW

LOBUS PYRAMIDALIS
AP (RIEDEL-ov)

DIFUZNO POJAČANO
VEZIVANJE 99mTc
U CELOJ ŠTITASTOJ ŽLEZDI

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
 HIPERMETABOLIČAN
PACIJENT

• thyreoiditis subacuta
• Morbus Graves-Basedow
• adenoma toxicum
• struma polynodosa toxica
 ADENOMA HYPERFUNCTIONALE
EUTHYREOSIS
AP

SCINTIGRAFSKA EVOLUCIJA
HIPERFUNKCIONOG NODUSA

1
SOLITARNI
AUTONOMNI NODUS TOKSIČNI AUTONOMNI NODUS
Aplatiran TRH test, normalan FT3
(↑FT3, HYPERTHYREOSIS)
AP
AP

2 3
 SOLITARNI TOKSIČNI
AUTONOMNI NODUS AUTONOMNI NODUS
 AFUNKCIONI NODUS ŠTITASTE ŽLEZDE

AP

U 20%
“HLADNO” POLJE ovakvih nodusa
se krije maligno tkivo.
 LEČENJE HIPERTIREOZE
RADIOJODOM - indikacije

• Toksični (solitarni) adenom

• Polinodozna struma
• Mb. Graves-Basedow
 Apsolutne kontraindikacije za
LEČENJE HIPERTIREOZE RADIOJODOM

1. Trudnoća
2. Laktacija

Relativna kontraindikacija:
1. Teži egzoftalmus
 LEČENJE HIPERTIREOZE
RADIOJODOM- komplikacije

• Radijacioni tireoiditis (bol, osetljivost, povećanje nivoa

hormona u krvi 3-14 dana posle lečenja, vrlo retko
tireotoksična kriza). Kod starijih i kardioloških
bolesnika preporučuje se prethodno lečenje
tireostaticima.

• Hipotireoza (višom dozom, brže dolazi do hipotireoze,

mada do toga neminovno dolazi i dugotrajnim
ponavljanjem nižih doza).
 LEČENJE TOKSIČNOG
ADENOMA RADIOJODOM
• Veće Th doze nego kod Gravesove bolesti
(10-60 mCi). Veće doze, brže nastaje eutireoza i
smanjenje čvora.
• Ako normalno tkivo nije potpuno suprimirano, pre
Th se vrši supresija davanjem T3 i T4 . Ako je za
prikazivanje suprimiranog tkiva prethodno
primenjena TSH stimulacija, lečenje se odgađa za
nedelju dana.
• Može se ponoviti više puta. Vrlo retko je
komplikacija hipotireoza.
 Diferentovani CaŠTITASTE ŽLEZDE
PAPILARNI i FOLIKULARNI
nakupljaju jod

1. DIJAGNOSTIČKA DOZA 131I ili 123I:

• za snimanje celog tela
• test fiksacije : ukoliko se u predelu vrata
nakuplja > 0,5 % 131I:

2. TERAPIJSKA DOZA joda-131,

u cilju ablacije zaostalog tkiva štitaste žlezde i/ili metastaza.
Status post thyroidectomiam totalis pp
Ca papillare

AP

RECIDIV

METASTAZA
St. post thyreoidectomiam totalis propter Ca papilare
AP

BROJNE METASTAZE

SCINTIGRAFIJA CELOG TELA (131I)

PODRUČJE GLAVE I VRATA 48 h p. i.
 MEDULARNI Ca NE PREUZIMA JOD

1. TOTALNA TIROIDEKTOMIJA
2. ODREĐIVANJE NIVOA KALCITONINA I CEA U KRVI. Kod
porasta:
3. SCINTIGRAFIJA TUMOROTROPNIM RADIOFARMAKOM 99mTc
(V)-DMSA
St. post thyreoidectomiam totalis pp Ca medulare
SCINTIGRAFIJA CELOG TELA 99mTc (V) – DMS, 2h p. i.

AP

BROJNE
METASTAZE

PODRUČJE GLAVE I VRATA

18
FDG - PET/CT
 I negativan
131
18
FDG PET pozitivan
F / 62yrs

I-131 scan F-18 FDG PET

metastaza papilarnog
karcinoma
 I negativan
131
18
FDG PET pozitivan
LEČENJE DIFERENTOVANOG
Ca ŠTITASTE ŽLEZDE

• Totalna tireoidektomija (ređe subtotalna)

• I
131

• Radioterapija (spoljašnja)

• Hemioterapija
 Na šta deluje 131I-trapija ?

• Ostatak ili recidiv Ca na mestu

odstranjene žlezde

• Eventualni ostatak zdravog tkiva

žlezde posle hirurškog zahvata

• Metabolički aktivne metastaze

 Razlozi za ablaciju
• Uništavanje mikroskopskih metastaza u
limfnim čvorovima vrata ili udaljenim
organima
• Uništenje ostatka tkiva štitaste žlezde koje bi
bilo u kompeticiji za 131I
• Jednostavnije praćenje jer se prati nivo Tg
• Ablacija je uspešna kad nema vidljivog
nakupljanja u ležištu štitaste žlezde i kad je
test fiksacije 131I <0.1% na kontroli posle
godinu dana.
 Neželjeni efekti 131I-trapije
• Simptomi radijacione bolesti (mučnina,
povraćanje, zamor, glavobolja)
• Supresija kostne srži: anemija, leukopenija,
trombocitopenija. Ovi efekti su retko trajni.
• Pneumonitis
• Destvo na reproduktivne organe (supresija f.
ovarijuma i azospermija, mutacije). Najmanje
3 meseca posle Th kontrola začeća.
• Mijeloidna leukemija (vrlo retko, visoke doze)
• dediferencijacija
 PRAĆENJE posle radiojodne terapije
diferentovanog Ca štitaste žlezde

• Snimanje celog tela 5-7 dana posle

radiojodne Th.

• Snimanje celog tela svake godine pomoću 131I

dok nalazi ne budu negativni

• Pratiti dve godine posle toga a posle svakih

5 godina
Scintigrami celog tela pomoću 131I
Tireoidektomija zbog papilarnog karcinoma

Negativan nalaz
 Scintigrami celog tela pomoću 131I
Tireoidektomija zbog papilarnog karcinoma

Nekoliko dana posle terapijske doze 131I :

lokoregionalni ostatak tumora i multiple metastaze u kostima
Paratiroidne žlezde
 VARIJABILNA LOKALIZACIJA

retrofaringealna
retrolaringealna
normalna gornja intratireoidna
karotidna normalna donja

retroezofagealna cervikalna

posteriorni anteriorni
medijastinum medijastinum
INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
PARATIREOIDNIH ŽLEZDA

1. hiperplazija
• primarna (idiopatska)
• u sklopu MEN 1 i MEN 2
2. Adenom
3. Karcinom
4. hiperparatireoidizam
• sekundarni i
• tercijarni
 SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
Radiofarmak: 99mTc-MIBI
Pozicija: AP; kolimator: pinhole
Adenoma glandulae parotis

(DESNO) (LEVO) (DESNO) (LEVO)

15 min. 2h
 SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA

Tc-MIBI
99m

20‘ 2 h‘

99m
Tc
 Radiofarmaci

• 99mTc-metoksiizobutilizonitril (MIBI)
• 99mTc-tetrofosmin

• 201TlCl
SUPTRAKCIONA SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
(oduzimanje 99mTc od 201Tl scintigrama)

adenom
201
Tl 99m
Tc
- = paratiroidee
Hirurška gama scintilaciona detektorska sonda
 SCINTIGRAFIJA NADBUBREGA

PA

gl. suprarenalis sin. gl. suprarenalis dex.

1. SRŽ: 123
I-MIBG (meta jod benzil gvanidin)

RF
2. KORA: 131I-NP59 (6-beta jodometil 19 norholesterol)
 SCINTIGRAFIJA TUMORA
SRŽI NADBUBREGA I APUD SISTEMA
(tumori porekla nervnog grebena)

RADIOFARMAK: 123
I / 131I-MIBG (meta jod benzil gvanidin)
• VISOKO SPECIFIČAN (samo 1-5% lažno pozitivnih nalaza)
• PREGLED CELOG TELA
• EFEKTIVNIJI OD UZ I RTG, JEDNAK CT-u I MR

• struktura odgovara noradrenalinu (NA),

• aktivno se preuzima na membranama simp. n.s. i srži nadbubrega
• transportuje se i prolongirano zadržava u vezikulama za skladištenje kateholamina,

razlikuje se od NA:
- ne vezuje se za postsinaptičke receptore
- metaboliše se u manjem obimu
 INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
TUMORA SRŽI NADBUBREGA I APUD SISTEMA

1. HIPERPLAZIJA SRŽI NADBUBREGA

 MEN 2A (medulski Ca št. žl, feohromocitom, hiperparatireoidizam)

2. FEOHROMOCITOM i PARAGANGLIOM

3. NEUROBLASTOM

4. DRUGI NEUROENDOKINI TUMORI

• Medularni Ca štitaste žlezde
• Karcinoidni tumori
 INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
TUMORA SRŽI NADBUBREGA I APUD SISTEMA

 staging i re-staging
 praćenje efekta terapije
 otkrivanje rezidualnih tumora
 rana DG recidiva
 planiranje Th pomoću 131I-MIBG
tumori koji slabo koncentrišu MIBG
nefunkcionalni paragangliomi I-MIBG je bolji
123

meko-tkivne metastaze NB (u jetri, limf. čv.)

male lezije (1-2 cm) od 131I-MIBG
 FEOHROMOCITOM

PA
AP

JETRA
JETRA

131
I-MIBG I-MIBG
131

NORMALNA SRŽ NADBUBREGA se:

• retko vidi pomoću 131I-MIBG
• često vidi pomoću 123I-MIBG
 PARAGANGLIOM
(feohromocitom van srži nadbubrega)

AP

JETRA
 PARAGANGLIOM
(feohromocitom van srži nadbubrega)
AP

JETRA

MOKRAĆNA
BEŠIKA

I-MIBG
131
NEUROBLASTOM (IV stadijum – invazija kostne srži)

GLAVA,
desni profil
AP PA

131
I-MIBG

AP AP
 KORA NADBUBREGA
zona glomerulosa, fasciculata, reticularis

RADIOFARMACI:
:

• 75
Se-selenometil-norholesterol (SCINTADREN)

• 131
I-NP59 (6-beta jodometil 19 norholesterol)
INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
KORE NADBUBREGA

1. CUSHING-ov sindrom

2. HIPERALDOSTERONIZAM

3. ADRENALNI HIPERANDROGENIZAM

4. INCIDENTALOM
 CUSHING-ov Sy. (zona fasciculata)

ACTH ZAVISNI
• Cushingova bolest (adenom hipofize)
• ektopični ACTH sindrom

ACTH NEZAVISNI
• adenom (kontralateralno nema preuzimanja RF zbog
supresije ACTH sekrecije).

• karcinom (obično ne vezuje RF a kontralateralna strana se

ne prikazuje, kao kod adenoma)

• hiperplazija (↑ bilateralno, često asimetrično

preuzimanje RF)
 ADENOMA GLANDULAE SUPRARENALIS SINISTRI
CUSHING-ov SINDROM

JETRA

PA

L D

SCINTIGRAFIJA KORE NŽ CT
(3. dan)
U normalnom korteksu desne NŽ nema vezivanja RF zbog produžene supresije sekrecije ACTH,
 SCINTIGRAFIJA NEUROENDOKRINIH
TUMORA

somatostatinskih receptora

Radioobeleženi analog somatostatina – oktreotid

(OC)

•111In-DTPA-OC (pentetreotid) SPECT

•99mTc-HYNIC-TOC SPECT
•68Ga-DOTA-TOC PET
 NET (GEP) tumori

• Karcinoidi (osetljivost > 90%)

• Glukagonom, gastrinom, VIP-om
• Paragangliom, feohromocitom,
neuroblastom
• Tu hipofize
• Meningeomi
• Insulinom
• MTC
 111
In-pentetreotid

hipofiza

slezina

bubreg

AP Metastaze karcinoida PA
 68
Ga-DOTATOC
PET

(kost)

ŠŽ

(kost)
J J
(jetra) (pluća)

(jetra)
AP B S PA

Metastaze karcinoida
 TERAPIJSKA PRIMENA 131-I MIBG

• 131-I MIBG nakuplja se u:

- neuroblastomu
- Feohromocitomu
- Metastazama medularnog karcinoma
štitaste žlezde
- metastazama karcinoida,
131
I-mIBG kod feohromocitoma

Posle prve
terapije

Posle treće
terapije
Terapija radioobleženim peptidima,
analozima somatostatina (PRRT)

90 Y-DOTA-TOC

90 Y-DOTA-TATE

117 Lu DOTA-TATE