INTERNA

MEDICINA

SV
1. Šta je anamneza i iz kojih poglavlja se sastoji?
2. Koje metode fizikalnog pregleda se koriste i šta obuhvata opšta inspekcija?
3. Koja je razlika između morfoloških i morfofunkcionalnih dopunskih metoda pregleda koje se koriste u
internoj medicini i nabroj one koje se najčešće koriste?
4. Koji terapijski postupci se koriste u lečenju internističkog bolesnika?
5. Arterijska hipertenzija
6. Ishemijska srčana bolest
7. Dijagnostičke procedure u pulmologiji
8. Nespecifične upale pluća
9. Specifične upale pluća
10. Bronhijalna astma
11. Hronične opstruktivne bolesti pluća – HOBP
12. Tromboembolija pluća
13. Tumori pluća – dijagnostički i terapijski principi
14. Specifičnosti lečenja zloćudnih tumora
15. Hronična bubrežna insuficijencija
16. Reumatodini artritis i inflamatorne artropatije
17. Šta je osteoporoza po definiciji i do čega ona dovodi?
18. Koja metoda merenja koštane mase predstavlja „zlatni standard“ za dijagnozu osteoporoze, na kojim
lokacijama se vrši merenje i na osnovu kog parametra se postavlja dijagnoza?
19. Šta je to „prelom na malu traumu“ i zašto je on važan za donošenje odluke o uvođenju medikamentne
terapije osteoporoze?
20. Koje su indikacije za uvođenje medikamentne terapije osteoporoze?
21. Koji medikamenti se danas koriste u lečenju osteoporoze i na koji način oni deluju?
22. Kakav je značaj vitamina D u nastajanju i terapiji osteoporoze?
23. Koje su posledice preloma kičmenih pršljenova a koje preloma kuka u obolelih od osteoporoze?
24. Zašto je osteoporoza mnogo češća bolest u žena nego u muškaraca i koji su faktori rizika za pojavu
osteoporoze?
25. Periferna arterijska okluzivna bolest
26. Dijabetesna polineuropatija
27. Šta je steatoza jetre?
28. Koji etiološki faktori dovode do oštećenja jetre?
29. Opišite kliničku sliku i dijagnostičke postupke hepatične encefalopatije
30. Šta je portna hipertenzija?
31. Terapija ascitesa kod bolesnika sa cirozom jetre
32. Dijagnoza i procena težine anemije
33. Sideropenijska anemija i stanja
34. Anemije u inflamatornim bolestima
35. Intravaskularna hemoliza i mehaničke hemolizne anemije
36. Hemofilija A i B
37. Trombocitopenije i trombocitopatije
38. Hipoprotrombinemija
39. Multipli mijelom
40. Limfomi
41. Akutne i hronične leukemije
 1. Šta je anamneza i iz kojih poglavlja se sastoji?

Anamneza je postupak prikupljanja podataka o subjektivnim tegobama (prikupljanje simptoma bolesti) koji su se
javili kod bolesnika od početka bolesti do momenta uzimanja anamneze. Podaci za anamnezu prikupljaju se od
samog bolesnika, ali i od članova porodice ili od lica iz bolesnikove okoline, ako to metodologija utvrđivanja bolesti
zahteva. Anamneza se obično smatra prvim i najvažnijim korakom postavljanja dijagnoze.
Dobra anamneza je 60% dijagnoze!

Anamneza obuhvata:
- generalije (ime, prezime, datum rođenja, zanimanje,...)
- glavne tegobe (taksativno navesti glavne tegobe, rečima pacijenta)
- sadašnja bolest (razrada glavnih tegoba, bliže objašnjenje, početne tegobe, hronologija i dosadašnje lečenje)
- ranije bolesti
- anamneza po sistemima (opšti simptomi, koža, respiratorni sistem, kardiovaskularni sistem, gastrointestinalni,
urogenitalni, lokomotorni, čula i nervni sistem, endokrinologija i metabolizam)
- lična anamneza (lične navike pacijenta, status)
- porodična anamneza
- socijalno-epidemiološka anamneza
- anamnezni zaključak

2. Koje metode fizikalnog pregleda se koriste i šta obuhvata inspekcija?

Metode fizikalnog pregleda su:

1. Inspekcija (opšti utisak) - ono što vidimo na pacijentu: stanje svesti, stav pacijenta, visina, telesna masa,
konstitucija, simetričnost tela, razvijenost muskulature, koža, disanje.
2. Palpacija - je pregled metodom pipanja vrhovima prstiju pojedinih delova tela
Može biti: A. površna
B. duboka
A. površna - služi za identifikaciju površnih organa, tumora, bolne osetljivosti,
procenu defansa (trbuh tvrd kao daska zbog povećanog tonusa trbušne muskulature).
- kod peritonitisa (upala peritoneuma - membrana koja oblaže p.šupljinu i abdominalne organe)
B. duboka - služi za određivanje položaja i veličine dubokih organa (bubreg, appendicitis itd.)

3. Perkusija je metoda gde se kucanjem po površini tela na osnovu kvaliteta perkutornog zvuka dobijaju podaci o:
konzistenciji i veličini organa, patološkom sadržaju kao i o patološkim stanjima.
Primenjuje se:
A. direktna perkusija - kucanjem direktno vrhovima prstiju po telu (test fluktuacije za ascites)
B. indirektna perkusija(prstom o prst) - po distalnoj falangi srednjeg prsta se udara srednjim prstom druge šake sa
udaljenosti 10 - 15 cm iz zgloba ručja; prst po kome se kuca ne treba pritiskati jako na telo već ga treba prisloniti na
telo.
Vrste perkutornog zvuka:
a. tmuo - butina
b. potmuo - jetra, slezina, srce
c. sonoran - normalna pluća
d. hipersonoran - želudac
e. timpaničan – abdomen (creva), pneumotoraks; ovaj zvuk se čuje kao naduven obraz.

4. Auskultacija je metoda slušanja stetoskopom

- grudnog koša (kvaliteta i intenziteta disajnog šuma kao i propratnih šušnjeva)
- srca (F.R.T.U.S - frekfenca, ritam, tonovi, udvajanje, šumovi)
- abdomena (crevne peristaltike - motiliteta, vaskularnih šumova - stenoza renalne arterije i aorte, perihepatičkog
trenja itd.)
 3. Koja je razlika između morfoloških i morfofunkcionalnih dopunskih metoda pregleda koje se koriste u
internoj medicini i nabroj one koje se najčešće koriste.

Osnovne dijagnostičke metode:

- Biohemijske analize (standardne i specifične)
- Bakteriološki pregledi
- Genetska ispitivanja
- Patohistološka ispitivanja

Dopunska ispitivanja:
- EKG, EMG, EEG
- Endoskopska ispitivanja (gastro-duodenoskopija, kolonoskopija)
- Morfološka dijagnostika (UZ, RTG, CT, MR)
- Morfofunkcionalna dijagnostika (scintigrafija, PET scan)

Morfofunkcionalna metoda pregleda omogućava istovremeno ispitivanje morfologije i funkcije organa.

Npr. Zbog činjenice da PET meri metabolizam, dok MR i CT “vide” strukturu, PET može biti superiorna procedura
posebno u razlikovanju benignih lezija od tumora i diferencijaciji maligniteta od ne-maligne mase do visokog
stepena maligniteta. PET se često koristi zajedno sa CT ili MR da bi se dobila trodimenzionalna slika organa i
lokacija tumora u odnosu na organ.

4. Koji terapijski postupci se koriste u lečenju internističkog bolesnika?

- Primena lekova (per os, i.v., i.m., transdermalno, transrektalno, vaginalno)

- Endoskopsko lečenje
- Hirurško lečenje
- Radiološka terapija
- Fizikalna terapija
 5. Arterijska hipertenzija

Art. hipertenzija predstavlja porast krvnog pritiska iznad definisanih visoko normalnih vrednosti (139/89mmHg).

Etiologija:
- Esencijalna: genetski, u fetalnoj dobi, pod uticajem faktora sredine (gojaznost, povećan unos soli i
alkohola, stres), humoralni mehanizmi (renin-angiotenzin natriuretski peptid), insulinska rezistencija
- Sekundarna: bubrežnog porekla (80%), feohromocitom, adrenalin hiperplazija, Kušingov sindrom,
koartrakcija aorte, akromegalija.

Patofiziologija:
- Esencijalna: nejasan mehanizam, rano može doći do porasta minutnog volumena, frekvence, cirkulišućih
kateholamina, menja se osetljivost baroreceptora i nastaje porast krvnog pritiska.
- Sekundarna: minutni volumen je normalan u hroničnoj hipertenziji, povećanje periferne rezistencije (male
arterije i arteriole koje se strukturno menjaju u hipertenziji), mogu se promeniti i veliki krvni sudovi.

Stadijumi:
- Rana, labilna hipertenzija
- Definisana, stabilna hipertenzija
- Uznapredovala hipertenzija

Simptomi: često vrlo dugo asimptomatska glavobolja, vrtoglavica, smetnje vida, smetnje sluha, srčane tegobe
(dispnea, angina pektoris, poremećaji ritma, edemi), bubrežni poremećaji (nikturija, poliurija, disurija, kolike).

Redosled ispitivanja:
- Anamneza/Objektivni nalaz/Merenje TA
- RTG srca/pluća
- EKG, ehokardiogram i doppler pregled
- Holter
- Lipidni status, glikemija, ureja, kreatinin, K, Na, Ca, analiza urina
- Dopunska ispitivanja: ukoliko je potreban EHO abdomena, Doppler renalnih arterija, pregled očnog dna
- Neurološki pregled, CT, NMR, aortografija/renovazografija

Komplikacije: hipertrofija leve komore, ishemijska bolest srca, disekcija aorte, CVI, bubrežna ili srč. insuficijencija.

Lečenje: cilj lečenja je krvni pritisak spustiti ispod 140/90, kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom
i dijabetesom, težiti vrednostima 130/80. Modifikovanje načina života (redukcija telesne težine, promena načina
ishrane, smanjen unos soli, fizička aktivnost, umereno konzumiranje alkohola). Za dobru regulaciju krvnog pritiska
većina zahteva dva leka. Primenjuju se β-blokatori, ACE inhibitori, diuretici, Ca antagonisti, blokatori H2 receptora,
a sekundarno α-metil-dopa (kod trudnica).

Ne bi trebalo kombinovati β-blokatore sa Ca antagonistima, β-blokatore i blokatore H2 receptora.

Dobra kombinacija je ACE inhibitori zajedno sa diureticima, a po novom ACE inhibitori sa Ca antagonistima.

Maligna hipertenzija – hipertenzivna kriza – prisutna je ako je dijastolni pritisak 120-160 mmHg bez simptoma ili sa
akutnom retinopatijom. Može biti prisutna retinalna hemoragija, edem papile, encefalopatija, intrakranijalna
hemoragija, disekcija aorte, akutni edem pluća. Terapija je parenteralna (Na-nitroprusid, nitroglicerin ako postoji
ishemija miokarda, labetalol).
 6. Ishemijska srčana bolest

Govorimo o bolesti leve i desne arterije srca. One mogu biti sužene ili potpuno zatvorene. Metabolizam srčanog
mišića zavisi od dotoka O2. Zbog suženog krvnog suda javlja se bol i to je znak angine pektoris. Taj bol je jak, javlja
se iza grudne kosti, širi se u ruku, ramena i leđa. Pored bola simpotimi su još i grudno gušenje (dispnea), poremećaj
srčanog ritma, srčana dekompenzacija (bolesnik ne može da se nadiše) kao i iznenadna srčana smrt.

Ishemijska bolest srca se deli na:

- Stabilnu anginu pektoris: sa stabilnim aterosklerotskim plakom i bolom koji se javlja u naporu
- Akutni koronarni sindrom (ACS): odnosno nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda, sa i bez ST elevacije.

Terapija mora da se bazira na vodiču terapije. Patofiziologija ACS-a i potencijalni ciljevi farmakoloških intervencija:
1. Ruptura plaka – holesterol (statini, antibiotici)
2. Adhezija/aktivacija/agregacija tromba (klopidogrel, glikoprotein IIb/IIIa inhibitori)
3. Aktivacija koagulacije kaskade – trombin (heparin/LMWH - low-molecular-weight heparin)
4. Nishodna posttrombotska miokardna ishemija (β-blokatori, nitrati i sl.)

Koronarografijom možemo da vidimo krvne sudove srca.

Terapija: od najblaže medikamentozne terapije, stenta, pa do najteže - bajpas hirurgije.

U akutnoj fazi infarkta umire 20-40% ljudi, zbog toga je bitno što pre javiti se lekaru i uticati na faktore rizika
(↑holesterol, ↑šećer, pušenje, gojaznost, ↑TA = krvni pritisak).

Normalan krvni sud se sastoji iz intime i medije. Prvo se javlja endotelna disfunkcija, pa dolazi do taloženja masnih
naslaga i do formiranja fibrozne kape. Kada ona pukne, trombociti stvaraju tromb.

Trijaža u hitnoj pomoći:

- Bol u grudima (u epigastrijumu) tipičan za miokardnu ishemiju ili infark miokarda
- Substentalna kompresija ili cepanje, stezanje, pritisak, grčenje
- Neobjašnjiv poremećaj varenja, podrigivanje, epigastrični bol
- Širenje bola u vrat, vilicu, ramena, leđa, jednu ili drugu ruku
- Pridružena dispnea, mučnina i/ili povraćanje, preznojavanje

Ako su ovi simptomi prisutni, treba uraditi EKG. Dijabetičarima treba posvetiti više pažnje jer je kod njih oštećeno
tj. postoji oštećenje nervnih završetaka i oni ne osećaju bol. Ovi pacijenti, uglavnom, češće umiru od infarkta
miokarda.

Veoma je bitno detaljno uraditi anamnezu, obaviti fizikalni pregled (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija).
Kardijalni markeri (vađenje krvi): Tnl, TnT, TnC… (troponin I, T i C)

Kod poremećaja ritma srca:

- Do 6 – salve ekstrasistola
- Od 6 – ventrikularna tahikardija

Kada primimo pacijenta bez ST elevacije, uradimo EKG. Ako je nalaz normalan, rade se kardijalni markeri. Bolesnik
se dobro oseća, na observaciji je 4-8h. Nakon toga se šalje kući, ali ambulantno se radi test opterećenja. Ako je EKG
loš, pacijent ostaje u bolnici, koronarni markeri su tada, uglavnom, pozitivni.
Lečenje:
- Aspirin (300mg) + klopidogrel (oralni antitrombinski agens)
- Niskomolekularni heparin
- β-blokatori (↓kontraktilnost srčanog mišića)
- Antiaritmici
- Diuretici
- Antihipertenzivi
- Statini
- Dijeta
- Edukacija bolesnika

Rehabilitacija KVS bolesnika

Cilj:
- Fizička mogućnost
- Psihološka mogućnost
- Profesionalna mogućnost

Bitno je sprečiti anksioznost, održati stav i samopoštovanje. Imobilizacija dovodi do smanjenja mišićne mase,
smanjenja volumena krvi, sniženih refleksa i uvećanje tromba. Fizički trening je od velikog značaja. Naš zadatak
jeste da ublažimo simptome, smanjimo dane hospitalizacije, poboljšamo psihičko stanje i vratimo pacijenta na
posao.

Faktori rizika: pušenje, holesterol, gojaznost, hipertenzija.

Rehabilitacija pacijenta sa AIM-akutnim infarktom miokarda:

- I faza: intrahospitalna rehabilitacija
- II faza: rekonvalescencija - oporavljanje
- III faza: banjsko lečenje

Kod malih infarkta rehabilitacija se započinje brzo a kod težih pacijenata nakon rešavanja komplikacija. Vežbe
gornjih i donjih ekstremiteta (5 pa do 8x dnevno) u smislu fleksije i ekstenzije. U prva 2-3 dana, toaleta se obavlja u
postelji. Bitne su vežbe disanja. Posle par dana, bolesnik sedi na ivici postelje, kasnije se osposobljava da hoda uz i
niz stepenice, pa i u obavljanju svakodnevnih aktivnosti. Produženje rehabilitacije se radi kod pacijenata iznad 65
godina i kod onih kod kojih se javi re-infarkt. Bitan je higijensko-dijetetski režim ishrane (regulacija telesne težine,
dnevni, nedeljni i godišnji odmor, prekomerno unošenje soli i kafe). U kasnijoj rehabilitaciji, vežbe se izvode u
sedećem ili stojećem položaju, dok izometrijske vežbe treba izbegavati.

7. Dijagnostičke procedure u pulmologiji

To su anamneza, fizikalni pregled: (oblik grudnog koša), broj respiracija ( 12 do 16 ), tip disanja , disajni fenomeni..
Spirometrija, gasne analize, laboratorija, alergološka i imunološka ispitivanja, radiološka ispitivanja*, endoskopije,
punkcija pleure.

*Metode pregleda plućnog parenhima:

1. Rendgenografija pluća, 6. Kompjuterizovana tomografija
2. rendgenoskopija, 7. Magnetna rezonanca
3. Bronhografija, 8. Fluorografija
4. Kimografija, 9. Angiografija
5. Tomografija (10. Dijagnosički pnuemotoraks)
 8. Nespecifične upale pluća

Pneumonija je patomorfološki entitet koji se karakteriše stvaranjem eksudata (izliv tečnosti) u plućnim alveolama i
infiltrate u interalveolarnim prostorima sa konsolidacijom plućnog parenhima. Manifestuje se različitom kliničkom
slikom i neodovljno definisanim sindromom. Može biti akutna i hronična.

Etiologija: izazivači pneumonije osim tuberkuloze mogu biti:

- Bakterije (pneumokok, streptokok, stafilokok, klebsijela, hemofilus influence i sl.)
- Mikoplazma pneumonije, rikecije, hlamidija
- Virusi (influenca A i B, adenovirusi, respiratorni virusi)

60-80% su uzrokovane bakterijama – bakterijske pneumonije, ostali izazvani virusima – virusne pneumonije.

Podela:
- Bolnički stečene pneumonije: pneumonija kod osoba koje se nalaze najmanje 48h u bolnici i koje nisu bile
u inkubaciji pneumonije pre prijema u bolnicu.
- Vanbolnički stečene pneumonije: akutna infekcija plućnog parenhima, sa simptomima akutne infekcije i
pojavom akutne infiltracije u plućnom parenhimu viđenom na rentgenogramu pluća ili auskultatornim
nalazom suspektnim na pneumoniju kod bolesnika koji nisu bili u bolnici/u kolektivu najmanje 14 dana pre
pojave simptoma.

Dijagnoza: klinička slika je različita kod pneumonija i zavisi od uzročnika koji je izazvao, uzrasta, lokalizacije lezije
odnosno od otpornosti domaćina. Klasična klinička slika odnosi se na pneumokoknu pneumoniju u kojoj dominiraju
nagli početak sa temperaturom, groznica, ispljuvak obilan rđaste boje.

Laboratorijski metod: dijagnoza se postavlja dokazivanjem uzročnika i porastom titra specifičnih antitela, pa je od
bolesnika potrebno uzeti sledeći materijal:
1. Sputum (određivanje dominantnog uzročnika)
2. Bris žlezda (mikoplazma i virusi)
3. Krv za serološku analizu i hemokulturu dva uzorka
4. Urin (mikobakterijum TBC, gljivice)

Rezervoar, izvor zaraze i putevi prenosa: za većinu rezervoar je čovek a izvor sekreti iz disajnih puteva, za neke su
rezervoari domaće i divlje životinje a sasvim retko biljke i tlo (paraziti). Zaraznost varira i zavisi od uzročnika, kod
nekih nema značaja, a značajna je kod tuberkuloze i nekih zoonoza (kuga i antrax). Putevi prenosa najznačajniji su
direktni, kapljičasti prenos u zatvorenom prostoru i preko vlažnih predmeta i igračaka.

Epidemiološko javljanje: oboljenje se javlja sporadično, retko u manjim epidemijama u kolektivima i grupnom
smeštaju, u svim klimatskim pojasevima ali sa sezonskim razlikama i maksimalno u zimsko-prolećnim mesecima.
Kada je u pitanju uzrast češća je kod dece i starijih ali je skoro fatalna kod imunofdeficijentnih.

Klasifikacija:
- Primarne i sekundarne
- Lobarne i lobularne

Prevencija i suzbijanje: opšte mere prevencije su potrebne i korisne kod svih respiratornih infekcija. Specifične
mere hemioprofilaksa (antibiotici) i imunizacija koja daje smanjanje broja obolelih od pneumonija. Suzbijanje se
vrši antibioticima za bakterijske infekcije koje karakterišu: visoka leukocitoza, ubrzana sedimentacija sa opštim i
lokalnim simptomima. Za pneumokoknu i streptokoknu pneumoniju lek izbora je penicilin a za terapiju na slepo
opravdana je primena antibiotika širokog spektra.

Lečenje: ambulantno, hospitalno ili u jedinici intenzivne nege (oko 20% se leči hospitalno a oko 80% ambulantno).
Terapija: antimikrobna (empirijska – odmah, etiološka – prema uzročniku) i dodatne mere (rehidracija, analgetici,
antipiretici, oksigenoterapija). Uzimajući u obzir uslove pod kojima je pneumonija nastala (uzrast pacijenta, alergija
na lekove) – svaki pacijent je jedinstven. Primena lekova može biti per os ili parenteralno.
„Switch therapy“ = 3 dana parenteralna terapija pa posle per os. Trajanje terapije treba da bude 5-7 dana (kod
povoljnog toka), 10 i više dana (kod težih oblika) i od 14 do 21 dan (kod retkih slučajeva).

Kod lake pneumonije = azitromicin, penicillin sa klavulanskom kiselinom

Kod teške pneumonije = cefalosporini III.generacije (Longacef), Penicilin + azitromicin, posle tri dana cefalosporini i
azitromicin; retko se daju cefalosporini IV.generacije a hinoloni samo kod jako teških slučajeva.

9. Specifične upale pluća

U specifične upale pluća spada tuberkuloza (TBC) pluća. To je zarazna bolest uzrokovana mycobacterium
tuberculosis koja u prvom redu pogađa bronhopulmonalni sistem, ali i sve druge organe.

Karakterisitke:
- Posebni imunološki procesi
- Hroničan tok
- Uticaj socio-ekonomskih faktora
- Epidemijsko širenje

Širenje zavisi od prirode uzročnika, otpornosti čoveka, od higijenskih i socijalno-ekonomskih uslova života.
Otpornost je promenljiva: loši socijalni uslovi, porast populacije, HIV pandemije, migracije stanovništva, produženi
životni vek u razvijenijim zemljama. Tuberkuloza je svetski problem. Ulazna vrata su pluća.

Izvori zaraze:
- Oboleli od TBC
- Pluća su najčešće mesto porekla bacila tuberkuloze (ređe urin, urogenitalni sekret, feces, lezije na koži,
kolikvirane limfne žlezde, kosti)
- Zatvorena kazeozna lezija promera 2cm ima 100-1000 bacila, dok kaverna iste veličine sadrži preko 100
miliona bacila
- Najzarazniji direktno pozitivni bolesnici (preko 50 000 bacila/ml)
- Oboleli od hronične tuberkuloze (rezistentni bacili)

Razvoj tuberkuloze:
- I početni stadijum
- II stadijum simbioze
- III stadijum inicijalne kazeozne nekroze
- IV stadijum granuloma
- V stadijum oštećenja tkiva

Vrste:
- Primarna tuberkuloza (maligni i benigni oblici)
- Postprimarna tuberkuloza (hematogeni i bronhogeni oblici)

Širi se bronhogeno, limfogeno i hematogeno. Patohistološki oblici: kazeozne forme, fibrokazeozna forma i
hematogena forma.

Klinička slika: opšti, plućni simptomi, tuberkulozni pleuritis, tuberkuloza vanplućne lokalizacije.

Dijagnoza: RTG snimak je osnov dijagnostike (standardni i PA snimak) i CT grudnog koša. Sputum se šalje na
mikrobiološki pregled. Invazivna dijagnostika: bronhoskopija, punkcija, pleuralna biopsija.
Terapija: ciljevi su brza eradikcija uzročnika, sprečavanje recidiva, sprečavanje rezistencije, kombinacija lekova (3 ili
4 leka) a traje 6, 8 ili 12 meseci. Vrše se bakteriološke, radiološke kontrole, kontrola jetre i kompletna krvna slika.

Antituberkulotici prvog reda su:

- Izoniazid
- Rifampicin
- Pirazinamid
- Streptomicin
- Etambutol
- Tioacetazon

Principi lečenja TBC:

- Korišćenje više lekova
- Loš odgovor – test rezistencije – promena terapije
- Lekovi se uzimaju u jednoj dnevnoj dozi
- Neophodna je produžena hemioterapija
- Kontrola bolesnika (DOTS – strategije direktno opservirane terapije)

Prevencija: radiografija, radiološki screening, blagovremeno i pravilno lečenje, BCG vakcina, zdravstveno
vaspitanje, globalno rešavanje životnog standarda.

10. Bronhijalna astma

Astma je hronična opstruktivna zapaljenska bolest disajnih puteva koja uzrokuje probleme pri disanju. Karakterišu
je jak imunološki odgovor i hronična upala traheobronhijalnog stabla. Bolest se kod osetljivih osoba manifestuje
otežanim disanjem, zviždanjem u grudima (vizing) i kašljem, udruženim s opstrukcijom u disajnim putevima, često
reverzibilnom, spontano ili usled terapije. Bolest se karakteriše pojačanom reaktivnošću bronhija na različite
nadražaje. Javlja se u epizodama, tj. akutna pogoršanja bolesti izmenjuju se periodima u kojima nema simptoma
astme. Do napada dolazi pri pogoršanju upale, obično jer je u neposrednoj okolini prisutan neki provokativni faktor
astme.

Uzrok nastanka
Nasleđe može igrati određenu ulogu u nastanku astme, ali postojanje astme u porodici ne znači da će osoba
definitivno oboleti od astme. Nasleđuje se sklonost prema bolesti, a ne sama bolest. Astma se često prvi put javlja
u detinjstvu, češće kod dečaka nego devojčica.

Nisu svi oblici astme alergijski niti sve alergije dovode do astme. Alergijski uzročnici najčešće pripadaju grupi
inhalacionih alergena (kućna prašina, grinje, perje, životinjske dlake, buđ, različiti poleni). Pri dolasku u dodir s
prethodno senzibilisanim organizmom, izazivaju simptome astme. Smatra se da je za nastanak bolesti kod jedne
trećine obolelih odgovoran imunološki mehanizam.

Poznato je da neke vrste lekova izazivaju akutni napad astme. To su acetilsalicilna kiselina, beta-adrenergijski
antagonisti, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, tartarazin (sredstvo za bojenje prehrambenih proizvoda) i drugi.
Porast atmosferskog zagadenja i loši klimatski uslovi pogoršavaju astmu. Dobro je poznat takav efekat duvanskog
dima, ozona, azot-dioksida i sumpor-dioksida (u velikim koncentracijama). Profesionalni faktori koji izazivaju astmu
su brojni. Sreću se u različitim proizvodnim procesima i granama, kao što su obrada metala (hrom, nikl, platina),
drveta, biljnih prerađevina, plastičnih masa i životinjskih produkata. Infekcija u disajnom sistemu najčešće uzrokuje
akutno pogoršanje astme.
Mikrobiološki uzročnici su različiti: kod dece se nalazi respiratorni sinicijalni virus i virus parainfluence, dok kod
odraslih dominira virus influence i rinovirus. Mehanizmi putem kojih virusi provociraju astmu nisu poznati, ali se
verovatno dešavaju inflamacijske promene u sluzokoži disajnih puteva, koje dovode do pada odbrambenih
sposobnosti i veće osetljivosti na egzogene (spoljašnje) faktore. U toku fizičkog naprezanja povećava se minutna
ventilacija pluća tako da u donje disajne puteve dospeva veća količina nezagrejanog vazduha. Istovremeno menja
se sadržaj tečnosti u epitelnim ćelijama sluznice. Dva fizička faktora, hladnoća i promena osmolarnosti, deluju na
iritantne završetke nerva Vagusa i pokreću napad astme. Astma izazvana naporom dešava se najčešće u toku
trčanja, a znatno ređe pri plivanju.

Klinička slika
Astma se manifestuje nedostatkom vazduha (dispneja), zviždanjem u grudima (vizing) i kašljem. Ova tri simptoma
su obično udružena. Gušenje se javlja u vidu napada (paroksizmi dispneje) između kojih su faze remisije. Intenzitet
napada, njihova učestalost i trajanje su varijabini. Za vreme napada bolesnik diše ubrzano, čuje se vizing, preznojen
je i uplašen. Zauzima sedeći položaj i oslanja se na ispružene ruke, da bi fiksirao mišiće ramenog pojasa, što
omogućava upotrebu pomoćne disajne muskulature. Kraj napada je često obeležen kašljem s iskašljavanjem guste
sluzi. Astma se obično pogoršava noću, a napadi se javljaju između 2 i 4 sata ujutro. Najteži klinički oblik astme
jeste akutni teški napad (status asthmaticus) u kome je bolesnik životno ugrožen.

Dijagnoza
Dijagnoza astme postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka, fizikalnog pregleda, kožnih testova, ispitivanja
funkcije pluća (spirometrija, bronhoprovokacioni testovi), laboratorijska ispitivanja.

Lečenje
Cilj lečenja astme jeste uklanjanje simptoma i uspostavljanje normalne ili što je moguće bolje funkcije pluća, kao i
smanjenje rizika od pojave teških napada. Uz to, lečenje treba da redukuje broj i težinu napada i omogući bolesniku
normalan život, uključujući i sportske aktivnosti. Ispunjenje navedenih ciljeva treba obezbediti uz minimalne
sporedne efekte terapije. Oblik i težina opstrukcije ključni su parametri pri donošenju odluke o lečenju astme.

Određivanje težine bolesti bazira se na kombinaciji kliničkih kriterijuma i praćenju objektivnih pokazatelja
opstrukcije. Kada su poznati prouzrokovači astme, izbegavanje alergena ubraja se u osnovne mere zbrinjavanja
astme. Ovaj postupak je od posebnog značaja u profesionalnoj astmi. U medikamentnom lečenju astme postoji
nekoliko grupa lekova koji se najčešće koriste: sredstva za prevenciju opstrukcije (antiinflamatorni lekovi) i za
otklanjanje opstrukcije (bronhodilatatori). Prema savremenim stavovima, astma je inflamatorna (zapaljenska)
bolest i u lečenju se potencira rano uvođenje antiitnflamatorne terapije. Ova strategija lečenja zasnovana je na
utvrđenoj ulozi inflamacije u pojavi hiperreaktivnosti i kliničkih manifestacija astme.

Prihvata se stepenasti pristup u terapiji astme, s promenom stepena zavisno od postignutih rezultata. Da bi se
primenio navedeni stav, neophodna je procena težine bolesti na osnovu kliničkih i funkcijskih kriterijuma. Terapija i
težina bolesti stavljaju se u međusobnu relaciju i usklađuju u zavisnosti od postignutog, tj. od uspeha u
kontrolisanju bolesti.

Prevencija
Astma se može sprečiti. Kod dece u čijim je porodicama zabeležena astma ili atopija (alergijska bolest), početni
razvoj astme se može sprečiti izbegavanjem izloženosti pasivnom pušenju i kućnoj prašini, alergenima u hrani,
alergenima koji potiču od mačaka ili drugih životinja, grinju, polenu… Savremena terapija astme pomaže
bolesnicima da spreče većinu napada, reše se problematičnih noćnih i dnevnih simptoma i ostanu fizički aktivni.

Da bi se postigla kontrola astme, potrebno je:

 odabrati odgovarajuće lekove i individualno ih dozirati;
 usvojiti dugoročni pristup lečenja astme;
 lečiti akutne napade astme;
 identifikovati i izbegavati faktore koji pogoršavaju astmu;
 11. Hronične opstruktivne bolesti pluća – HOBP

HOBP je oboljenje koje karakteriše nepotpuno reverziblna opstrukcija disajnih puteva. Bronhokonstrikcija je obično
progresivna i udružena sa promenjinim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne čestice ili gasove.

Faktori rizika za HOBP:

- Od strane domaćina: genetski, bronihjalna hiperreaktivnost, rast i razvoj pluća
- Iz spoljne sredine: pušenje, prašina i hemikalije, aerozagađenje, infekcije, socioekonomski status.

Poremećaji razmene gasova:

- Hipoksemija: u početku samo pri fizičkom naporu, kada je FEV1 < 1 litar < 40%
- Mehanizmi nastanka: kod blaže HOBP poremećaj odnosa VA’/Q’, kod emfizema smanjenje K co usled
destrukcije alveola i smanjenja krvotoka u plućima
- Hiperkapnija: pridružuje se hipoksemiji kasnije i održava poremećaj funkcije disajnih mišića i alveolnu
hipoventilaciju

Plućna hipertenzija kod HOBP:

- Kasna promena: u domakloj HOBP sa PaO2 < 8,0 kPa, često i sa hiperkapnijom
- U početku: samo pri fizičkom naporu
- Sporo napreduje, ali loša prognoza
- Mehanizmi nastanka: vazokonstrikcija (hipoksija), zadebljanje i suženje lumena arterija pluća, emfizem:
destrukcija plućne kapilarne mreže

Hronično plućno srce u HOBP:

- Definicija: hipertrofija desne komore srca nastala usled plućne bolesti
- Mehanizmi nastanka: plućna hipertenzija i redukcija vaskularne mreže usled emfizema
- Komplikacije: slabost desne komore srca, venska staza i tromboza, plućna embolija.

Osnovna dijagnostika za hroničnu obstruktivnu bolest pluća jeste spirometrija koja predstavlja zlatni standard.
Zatim RTG (PA pravac) i CT grudnog koša.

Bolesnici sa HOBP imaju povećan rizik od:

- Infarkta miokarda i angine
- Osteoporoze
- Respiratornih infekcija
- Depresije
- Dijabetesa i karcinoma pluća

Ciljevi zbrinjavanja pacijenata sa HOBP:

- Otkloniti simptome - Sprečiti progresiju bolesti
- Poboljšati podnošenje fizičkog napora - Poboljšati zdravstveno stanje
- Sprečiti i lečiti komplikacije - Sprečiti i lečiti egzacerbacije i smanjiti mortalitet

Klasifikacija težine bolesti:

1) Blaga HOBP
2) Umerena HOBP
3) Teška HOBP
4) Vrlo teška HOBP

Farmakoterapija: bronhodilatatori (β2-agonisti, antiholinergici, teofilin i kombinacije ovih lekova)

Kortikosteroidi (inhalacioni glikokortikoidi), antibiotici, vakcine

Smanjivanje faktora rizika: prestanak pušenja.

 12. Tromboembolija pluća

Plućna tromboembolija je vaskularno oboljenje koje nastaje kao komplikacija venske tromboze i otkidanja tromba
(ugruška) koji nošen cirkulacijom dospeva u pluća. Od veličine i broja okludiranih (začepljenih) plućnih arterija
zavisi i klinička slika.

Klasifikacija:
- Kod masivnih plućnih embolija (kada je začepljeno više od 50% cirkulacije) razvija se tipična klinička slika
sa simptomima: otežano disanje, bol u grudima u vidu probadanja, nadražajni kašalj sa hemoptizijama,
lupanje srca, strah od bliske smrti i karakteristični znaci stanja šoka (pad krvnog pritiska, ubrzan i jedva
opipljiv puls uz cijanozu – plavetnilo usnica i orošenost hladnim znojem)
- Kod nemasivnih plućnih embolija klinička slika može biti znatno blaža, uz prisustvo samo ponekog od
nabrojanih simptoma i znakova, a bolesnici su hemodinamski stabilni. Ishodište tromba najčešće je iz
tromboziranoh dubokih vena donjih ekstremiteta i potkolenice, površnih vena, vena male karlice, donje
šuplje vene, šupljina desnog srca, a ređe i vena gornjih ekstremiteta.

Riziko faktori: trauma, prelomi. Naročito velikih kostiju donjih ekstremiteta, ortopedske operacije (naročito kuka i
kolena), velike abdominalne, ginekološke, grudne, operacije vena, KVS oboljenja praćena kardijalnom
dekompenzacijom i aritmijama, septična stanja, maligna oboljenja (naročito karcinom pankreasa,
gastrointestinalnog trakta, dojke, prostate, bronha), autoimuna oboljenja, abortus, porođaj, dugotrajna
imobilizacija, gojaznost, upotreba hormonskih kontraceptivnih sredstava.

Dijagnoza: se postavlja na osnovu RTG pregleda pluća, gasnih analiza, EKG, ehokardiografije, koagulacionog
statusa, enzimskog i biohemijskog statusa, a potvrđuje se CTPA – kompjuterizovanom plućnom angiografijom i
perfuzionom scintigrafijom pluća. Uporedo nastoji se utvrditi odakle je krenuo ugrušak, odnosno radi se ultrazvučni
pregled vena donjih ekstremiteta.

Terapija: zavisi od masivnosti plućne embolije. Masivna pluća embolija leči se fibrinolitičkom terapijom, uz
monitorisanje pacijenta u intenzivnoj jedinici, a nemasivna plućna embolija leči se antikoagulantnom terapijom, u
početku preko infuzije, a nakon stabilizacije stanja u vidu tableta (farin, sintrom, sinkumar, markumar). Kada se
postigne zadovoljavajući terapijski efekat, bolesnik se otpušta kući, uz obaveznu kontrolu u ambulanti za prevenciju
tromboze. Prva kontrola sledi 7-10 dana nakon otpusta i tokom prvog meseca, a kasnije, kada je terapija dobro
regulisana, jednom mesečno.

Neki lekovi, ako se daju zajedno sa antikoagulantnim, mogu da pojačaju/umanje njihov efekat pa svako njihovo
uključenje u terapiju/isključenje iz nje zahteva češću kontrolu protrombinskog vremena. Bolesnicima se savetuje da
od analgetika ne uzimaju preparate acetilsalicilne kiseline (aspirin, andol) i NSAIL (brufen) jer mogu pojačati efekat
antikoagulantne terapije i izazvati krvarenje. U slučaju potrebe za analgeticima, preporučuju se Panadol, febricet,
baralgin, analgin, trodon.

U ishrani se ne preporučuje obilno unošenje kupusa, kelja, spanaća, zelene salate, brokolija pošto sadrže velike
količine vitamin K, takođe treba izbegavati masnu hranu. U slučaju potrebe za hirurškom
intervencijom/ekstrakcijom (vađenje) zuba, bolesnik treba da se javi u ambulantu radi dogovora o obustavi
antikoagulantne terapije.

Bolesnici nakon preležane plućne embolije i dok je prisutna venska tromboza (zapaljenje vena uzrokovano
ugruškom), nisu sposobni za poslove vezane za teže fizičko naprezanje, dugo, neprekidno stajanje i sedenje.
 13. Tumori pluća – dijagnostički i osnovni terapijski principi
(karcinom bronha i mezoteliom pleure)

15% od ukupnog broja obolelih živi duže od 5 godina, zbog metastaza i ima visoku brzinu širenja malignih ćelija.

Etiologija: pušenje, pasivno pušenje, izloženost azbestu (maligni mezoteliom), kontakt sa arsenom, hromom,
oksidima gvožđa – ugroženi su pacijenti koji su dugo radili na benzinskim pumpama.

Patologija: mikrocelularni (imaju najveću stopu maligniteta, prisutan u 15-20%), nemikrocelularni (skvamozni –
100% pušački)

Simptomi: kašalj, bol u grudima, hemoptizije, dispneja, gubitak telesne mase, malaksalost, promuklost. Bolesnici
često sami primate promene u karakteru kašlja. Bol u grudima počinje bolom u ramenu, pacijent ide pola godine
na rehabilitaciju, pa tek na kraju uradi PA snimak pluća, što je pogrešno. Što znači, kod svakog bola u ramenu
pacijent se šalje da uradi RTG snimak u PA pravcu. Hemoptizija je iskašljavanje male količine krvi a hemoptoja
velike količine krvi. Mora se raditi bronhoskopija. Posle smanjene telesne težine javlja se promuklost. Na osnovu
ovih simptoma pravi se prognostički indeks (smanjena telesna masa 5% i više je loš progonostički znak). Što je
prognostički indeks veći, to je bolja prognoza.

Dijagnostički algoritam: anamneza (predstavlja polovinu dijagnoze), fizikalni pregled, EKG, laboratorija, biohemijske
analize, plućna funkcija, PA i bočni RTG snimak, CT grudnog koša, bronhoskopija, pleularna punkcija, UZ gornjeg
abdomena, CT i MR glave, scintigrafija kostiju. STAGING – određivanje stepena proširenosti bolesti. Bronhoskopija
nam može dati patohistološku dijagnozu.

TNM klasifikacija:
- T: veličina tumora
- N: zahvaćenost limnfih čvorova (nodusa)
- M: metastaza

Stadijumi:
- I. Stadijum: 1a – manji od 3cm, 1b – od 3 do 5cm
- II. Stadijum: 2a – od 3 do 5cm, 2b od 5 do 7cm
- III. Stadijum: 3a – hemiradioterapija se daje, 3b – uznapredovali stadijum
- IV. Stadijum – uznapredovali stadijum

Lečenje: hirurško, hemioterapija (za poboljšanje kvaliteta života) i radioterapija

Kod mikrocelularnog hemioterapija je osnovno lečenje, preparatima na bazi platine (cisplatin)

Mezoteliom je redak tumor mezotelnih ćelija povezan sa azbestom.

Pojavljuje se u svoja tri oblika: epiteloidni, sakromatoidni i mešoviti.
Leči se hemioterapijom (pemetreksatom i cisplatinom)
 14. Specifičnosti lečenja zloćudnih tumora

Tumori mogu biti: benigni, maligni (rak), solidni (karcinom, sarkom). Niti rak mora biti tumor, niti tumor mora biti
rak. Biološke karakteristike raka su: autonomno, atipično, neprestano i nesvrsishodno bujanje sopstvenih ćelija.

Kod benignog tumora nemamo neprestano bujanje, on raste ekspanzivno, a maligni raste infiltrativno (urastanje) i
metastatski. I benigni tumor može da ubije ako je na nezgodnom mestu. Tumor je u 90% slučajeva svog rasta
klinički nem. Oni imaju svoju specifičnu brzinu rasta, preferiraju metastaziranju (rak dojke metastazira u kosti, rak
želuca u jetru i jajnike) i različito reaguju na lekove. Ako se rak ne leči, pacijent umire, mada rak može I spontano da
nestane. Lečenje raka je neprijatno, opasno, složeno, skupo.

Faktori rizika:
- Endogeni: nasleđe, hormonski status (rak dojke), imunitet (urođen, slab), AIDS, hronična oboljenja
(hronični gastritis, pankreatitis,…)
- Egzogeni:
1) Fizički: zračenje, solarijum, trauma, starost (65+)
2) Hemijski: duvan, benzin, dim, voda, hrana,
3) Biološki: Epstein Barov virus, Helikobakter pilori, paraziti u žučnim putevima

Radikalna terapija (iščupati koren raka) = otklanjamo tumor u celini.

Palijativna terapija: privremeno ublažiti smetnje npr kod raka grkljana stavlja se cevčica kroz koju će pacijent moći
da diše (nije izlečen ali neće umreti).

Cilj je izlečiti pacijenta, ukloniti sve do poslednje ćelije a to se može postići na 3 načina:
1) Hirurški
2) Zračnjem
3) Sistemski (hemioterapija, citostatici)

Personalni (funkcionalni) status:

- PS0: zdrava osoba
- PS1: može da se stara sama o sebi
- PS2: za bolovanje, srednje teški bolesnici
- PS3: težak bolesnik, u krevetu je ali može da ustane (ne dajemo citostatike)
- PS4: vezan za krevet, ne može da ustane (ne dajemo citostatike)

Citostatike ne dajemo sve dok snimak ne pokaže da je rak nestao. Kod metastaze dajemo citostatike dokle god
deluju ili dok pacijent ne može da izdrži. Postoji i zaštitno delovanje citostatika, pa se oni nekada daju i u tim
slučajevima. Kod karcinoma dojke se daje 4 meseca, kod karcinoma creva 6 meseci.

Bolesti možemo lečiti hormonima i to tumore koji nastaju u tkivima koji su pod uticajem hormona. Moguća je i
imunoterapija, ali je ona još uvek u razvoju (interferon, tumorske vakcine, aktiviranje imunih ćelija, monoklonska
antitela)...

Suportivno lečenje: morfijum, transfuzija, infuzioni rastvori, faktori rasta, antikoagulantna terapija, psihološka
podrška.

Rehabilitacija: posle operacije dojke, pošto se vade žlezde iz aksile, onda žene obično štede tu ruku a mi odmah
posle operacije dolazimo da vežbamo, odižemo ruku dokle god možemo tj. do granice bola, zbog otoka ruke, radi
se masaža ruke.
 15. Hronična bubrežna insuficijencija

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) postepeno se razvija kao posledica skleroze, hijalinizacija i smanjenja
velikog broja nefrona u funkciji. Proces je ireverzbilian. Prouzrokuju ga mnoge, pre svega difuzne bolesti bubrega. S
obzirom na to, njen tok i razvoj može da se podeli u dva, tri , četiri ili pet stadijuma. Prvi znak je smanjenje
glomerulske filtracije, uz ostale simptome i znake osnovne bolesti bubrega, ispoljava se pojavom bubrežne poliurije
i hipoizostenurije. Postepeno smanjenje glomerulske filtracije dovodi do retencije azotnih materija u krvi, koja
može dugo biti kompenzovana. U sledećem stadijumu se razvija bubrežna anemija, te elektrolitski poremećaji,
oligurija, metabolijska acidoza, renalna osteodistrofija, što sve čini sliku remije sve do uremijske kome u
terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji. Bubrezi su, po pravilu, smanjeni, skvrčeni, sem kod policističnih bubrega,
hidronefroze, dijabetesne nefropatije.

Najčešći uzroci HBI su dijabetesna glomeruloskleroza, hipertenzija, glomerulonefritisi, zatim pijelonefritisi,

policistični bubrezi, endemska nefropatija, analgetička nefropatija, arterio-arterioskleroza i druge obostrane
difuzne bolesti.

Potrebno je po mogućnosti utvrditi uzrok HBI i stadijum u kome se ona nalazi, radi odluke o načinima lečenja, koje
može biti konzervativno, aktivno hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom ili transplatacijom bubrega.

16. Reumatodini artritis i inflamatorne artropatije

Reumatoidni artritis je hronična, autoimunska, sistemska zapaljenska bolest koja dovodi do progresivnog oštećenja
zglobova sa smanjenjem radne sposobnosti i razvojem invalidnosti. Do 3x je češći kod žena koje boluju uglavnom u
srednjem životnom dobu. Cilj je što ranije postaviti dijagnozu tj da prepoznamo bolest u ranom stadijumu (u prvih
6 – 12 meseci). Rani RA dovodi do razvoja kliničkih oštećenja a uznapredovali RA vodi u nepovratno oštećenje.

Etioptogeneza: javlja se upala sinovije i dolazi do formiranja panusa. Javljaju se znaci destrukcije hrskavice i kosti, a
pri tome su povećani svi medijatori inflamacije (citokini) i dolazi do razaranja hrskavice. U sinovijalnoj tečnosti su
dominantni granulociti. IgM reumatoidni faktor je lociran na CH2-CH2, mada se i druge bolesti mogu manifestovati
sa IgM. Promene u sinoviji su po tipu limfocitnog agregata (prisutni su T i B limfociti). Hroično stanje nastaje nakon
6 meseci bolesti. B limfociti stvaraju antitela koja luče citokine i doprinose stvaranju novih limfocita.

Klinička slika:
- Bol u zglobovima inflamatornog karaktera koji se pogoršava pokretom (zglob u fleksiji)
- Otok zglobova kao rezultat akumulacije sin.tečnosti, hipertrofije sinovije i zadebljanja zglobne kapsule
- Jutarnja ukočenost – dužina trajanja ukočenosti može se uzeti kao grubo merilo aktivnosti bolesti
- Poremećaj funkcije zglobova
- Sistemski simptomi

Bolest se razvija postepeno, javlja se simetrično na sitnim zglobovima šake i stopala, javlja se zamor i simptomi su
slični gripu. CRP je povišen i pre pojave prvih simptoma. Oštećenja zglobova nastaju još u početku bolesti. Koštane
erozije nastaju rano, kod većine bolesnika na RTG snimku se vide promene nakon 2 godine. Kvalitet života je
poremećen od samog početka bolesti. 50% bolesnika ima neki stepen invaliditeta a 80% pacijenata postaju invalidi.

Ekstraartiklarne manifestacije: noduli – burze olekranona, proksimalni segment ulne, Ahilova tetiva. Javlja se
atrofija jukstaartikularne muskulature, vaskulitisi (polineuropatija – mononeuritis multiplex, ulceracija kože,
gangrene prstiju itd.) mogu se javiti i plućne manifestacije (pleuritis, plućni noduli), Fedyijev i Sjorgenov sindrom,
osteoporoza.

Dijagnoza: ACR kriterijumi – minimum 4 (od ukupno 7) kriterijuma prisutni bar 6 nedelja, dobro uzeta anamneza,
fizikalni pregled, laboratorija.

Laboratorija: RF, anti-CCP, ubrzana Ser, povećan CRP i fibrinogen, anemija.

RTG promene (stadijumi):
1) Otok mekih tkiva zglobova
2) Jukstaartikularna osteoporoza
3) Erozija i destrukcija zglobne hrskavice i erozije kostiju
4) Subluksacije zglobova

Procena RA: aktivnost bolesti, razaranje zglobova, invalidnost – DAS 28, VAS

Terapija: rana dijagnoza, odrediti prognostičke faktore, rano agresivno, kombinovano lečenje. Daje se metotreksat.
Uvodi se postepeno, 3-4 meseca se čekaju rezultati. Kombinujemo sa kortikosteroidima ili sa NSAIL. Kako
metotreksat počinje da deluje, tako smanjujemo kortikosteroide. Veoma je važna i fizikalna terapija (očuvati snagu
i pokretljivost), a u krajnjem slučaju se radi i hirurška intervencija uklanjanja reumatodinih čvorića.

17. Šta je osteoporoza po definiciji i do čega ona dovodi?

Osteoporoza je oboljenje koje karakteriše promena čvrstine kostiju i povećan rizik od fraktura.
Osteoporoza može biti:
- Primarna: evolutivna (postmenopauzalna - tip 1, i senilna - tip 2) i idiopatska (deca i odrasli)
- Sekundarna: nastala usled ranijih oboljenja (endokrinopatije, jatrogena, hronična inflamatorna oboljenja,
hematološka oboljenja, imobilizacija, urođena osteoporoza).

Značajni elementi kosti su njena gustina i kvalitet. Lokalizacija preloma zavisi od mehaničke sile a može se javiti i na
malu traumu. Najčešće lokalizacije preloma su prelomi radiusa, pršljenskih tela (prednji klinasti), prelomi kuka.

Klinička slika:
- U ranim stadijumima gubitak koštane mase, nema bola ni drugih simptoma
- Bol u leđima, koji može biti jak ako postoji prelom pršljena
- Prevremeni gubitak visine praćen pogrbljenim stavom – deformiteti, gibus
- Prelom pršljena, ručja ili kukova
- Smanjena funkcija pluća
- Smanjen kvalitet života

Faktori rizika:
- Pol: 2x češće kod žena (duže žive, imaju iznenadan pad estrogena u menopauzi, niže i slabije žene češće)
- Muškarci sa malim nivoom testosterona, preko 75 godina
- Starost: rizik raste sa starošću
- Rasa – belci i azijati češće oboljevaju
- Porodična anamneza o spontanim prelomima kuka
- Duvan i alkohol
- Rana menopauza – menopauza nastala pre 45
- Poremećaji ishrane: anorexia nervosa i bulimija
- Kortikosteroidna terapija: prednizon, kortizon i deksametazon
- Reumatoidni artritis
- Tireoidni hormoni: hipertireoidizam ili tireodini hormoni kao lek za hipotireoidizam
- Lekovi: heparin, antikonvulzivi, metotreksat, diuretici, Al-antacidi

Dijagnoza: FRAX upitnik je sredstvo za procenu desetogodišnjeg rizika od preloma kuka kod osteoporoze. DXA je
zlatni standard za dijagnostiku osteoporoze i merenje koštane mase. Biohemijski markeri: aktivnosti osteoblasta i
osteoklasta, oni brzo pokazuju efekat nekog leka. Povećan rizik imaju svi oni koji su imali prelom uz „malu traumu“
Prevencija osteoporoze: bifosfonati inhibišu koštanu resorpciju i smanjuju broj osteoklasta. Primenjuju se per os
(ujutru na prazan stomak sa 2 dl vode i period doručka da se provede u kretanju). Parenteralno se daju kod
metastaza. Pre upotrebe bifosfonata, vrednosti Ca moraju biti normalne.

Neželjena dejstva: epigastrični bol, muka, dijareja, kožne rekacije, hipokalcemije, osteonekroza vilice i sl.

Anabolici su druga grupa lekova u terapiji osteoporoze. Teriparatid je parathormon koji stimuliše stvaranje kosti
(osteoblaste). Bivalos je sledeći predstavnik (stonicijum-renelat). Efikasnot se procenjuje na osnovu lečenja
pacijenta da bi sprečili neko neželjeno dejstvo. Starije osobe su sklone nedostatku vitamina D. Kod odraslih dolazi
do osteomalacije a kod dece do rahitisa.

18. Koja metoda merenja koštane mase predstavlja „zlatni standard“ za dijagnozu osteoporoze, na kojim
lokalizacijama se vrši merenje i na osnovu kojeg parametra se postavlja dijagnoza?

Merenje mineralne gustine kosti metodom dvostruke apsopciometrije X-zraka (DXA) smatra se zlatnim
standardom za dijagnozu osteoporoze. Ovo je jedina osteodenzitometrijska metoda koja daje visokokvalitetne
snimke i precizna merenja anteroposteriorne kičme, lateralne kičme, proksimalnog femura, celog tela, podlaktice i
pete. Princip merenja apsorpcije X-zraka jednostavan je i zasniva se na razlici u merenjima X-zraka koji su
apsorbovani atomima kalcijuma u kosti i X-zraka koji su propušteni kroz kost. Merenje BMD od presudnog je
značaja za otkrivanje osteoporoze i meri se na dva načina: kao volumen kosti (g/cm3) i naziva se volumenski
denzitet i na poznatoj površini kosti (g/cm3) i naziva se prostorni denzitet. Kao standard za normalnu koštanu
gustinu uzet je prosek koštane gustine kod zdrave žene stare 25-30 godina. Ta vrednost u DXA merenjima označava
se kao T-skor. Odstupanja BMD od tog proseka DXA skener izražava u standardnim devijacijama (SD). Na osnovu
odstupanja BMD u odnosu na T-skor, koji se izražava u SD napravljena je skala po kojoj se stepenuje gubitak
koštane mase. Denzitrometrijski kriterijumi DXA za stepenovanje osteoporoze su:

- Normalno – razlika u BMD u odnosu na T-skor iznosi do -1 SD.

- Osteopenija – razlika BMD u odnosu na T-skor iznosi od -1 SD do -2,5 SD.
- Osteoporoza – razlika BMD u odnosu na T-skor iznosi više od -2,5 SD.
- Teška osteoporoza – razlika BMD u odnosu na T-skor iznosi više od -2,5 SD uz prisustvo jedne ili više
patoloških fraktura.

19. Šta je prelom „na malu traumu“ i zašto je on važan u donošenju odluke o uvođenju medikamentne
terapije osteoporoze?

Najveći značaj osteoporoze je pojava fraktura, koje su najčešće lokalizovane na kuku, ručju i kičmenim
pršljenovima. Ove osteoporotske frakture su vrlo česte na malu traumu ili asimptomatski, odnosno osteoporoza
dugo protiče bez ikakvih tegoba i najčešće se pacijenti javljaju kada se pojave frakture.
 20. Koje su indikacije za uvođenje medikamentne terapije osteoporoze?

Povećan rizik imaju svi oni koji su imali prelom uz „malu traumu“, T-skor < -2,5 SD itd.

Lečenje:

- Hormonska terapija: tamoksifen (blokira dejstvo estrogena na dojke ali deluje stimulativno na kosti)
Raloksifen (izbegavati ovaj lek kod tromboza)
- Vežbe ekstenzije donjeg dela kičme (30 min ujutru, 30 min popodne u 10 ponavljanja)
- Prestanak pušenja
- Izbegavanje alkohola
- Smanjenje uzimanja kafe
- Dobro držanje tela
- Prevencija padova

Prevencija:
- Uzimanje dovoljnih količina Ca i vitamina D (najveće potrebe su detinjstvu, trudnoći i tokom dojenja)
- 1200 mg Ca i 800-1000 IU vitamina D svaki dan
- Vitamin D dozvoljeno je do 2000 IU, dobar je i za mišićnu snagu
- Badem, brokoli, kelj i soja su bogati kalcijumom
- Vežbe: šetanje, džogining, trčanje, penjanje uz stepenice, preskakanje konopca, skijanje.

21. Koji medikamenti se danas koriste u lečenju osteoporoze i na koji način oni deluju?

Prevencija osteoporoze: bifosfonati inhibišu koštanu resorpciju i smanjuju broj osteoklasta. Primenjuju se per os
(ujutru na prazan stomak sa 2 dl vode i period doručka da se provede u kretanju). Parenteralno se daju kod
metastaza. Pre upotrebe bifosfonata, vrednosti Ca moraju biti normalne.

Neželjena dejstva: epigastrični bol, muka, dijareja, kožne rekacije, hipokalcemije, osteonekroza vilice i sl.

ANABOLICI su druga grupa lekova u terapiji osteoporoze. Teriparatid je parathormon koji stimuliše stvaranje kosti
(osteoblaste). Bivalos je sledeći predstavnik (stonicijum-renelat). Efikasnot se procenjuje na osnovu lečenja
pacijenta da bi sprečili neko neželjeno dejstvo. Starije osobe su sklone nedostatku vitamina D. Kod odraslih dolazi
do osteomalacije a kod dece do rahitisa.

Prevencija:
- Uzimanje dovoljnih količina Ca i vitamina D (najveće potrebe su detinjstvu, trudnoći i tokom dojenja)
- 1200 mg Ca i 800-1000 IU vitamina D svaki dan
- Vitamin D dozvoljeno je do 2000 IU, dobar je i za mišićnu snagu
- Badem, brokoli, kelj i soja su bogati kalcijumom
- Vežbe: šetanje, džogining, trčanje, penjanje uz stepenice, preskakanje konopca, skijanje.
 22. Kakav je značaj vitamina D u nastajanju i terapiji osteoporoze?

ZNAČAJ VITAMINA D — Vitamin D smanjuje gubitak koštane gustine i smanjuje rizik od preloma, naročito kod
starijih muškaraca i žena. Zajedno sa kalcijumom, vitamin D pomaže u prevenciji i tretmanu osteoporoze.
Odgovarajuća količina vitamina D je neophodna kako bi se kalcijum apsorbovao na odgovarajući način.
Vitamin D se obično proizvodi u koži nakon izlaganju sunčevoj svetlosti.
Preporuke za vitamin D — Aktuelna preporuka je da odrasli treba da unose barem 800 internacionalnih jedinica
vitamina D dnevno. Niže doze vitamina D nisu efikasne, dok su više toksične, naročito ako se unose duži vremenski
period.
Vitamin D postoji kao zaseban suplement, ali nalazi se i u najvećem broju multivitaminskih dodataka, kao i u nekim
suplementima kalcijuma. Mleko je najbolji izvor vitamina D, sa oko 100 IU po šolji.

23. Koje su posledice preloma kičmenih pršljenova a koje preloma kuka kod obolelih od osteoporoze?

Prelomi kostiju su najčešći problemi uzrokovani osteoporozom. Najcešce dolazi do preloma kuka, kičmenih
pršljenova i ručnog zgloba. Najteži su prelomi kuka, s obzirom da mogu dovesti do trajnog onesposobljavanja,
dugotrajnog bolničkog lečenja i gubitka samostalnosti. U ranim stadijumima osteoporoza ne pokazuje nikakve
simptome, ali dovodi do krtosti i slabljenja kostiju do tačke kada se veoma lako lome – naročito na ručnim
zglobovima i kukovima. U ozbiljnijim slučajevima dovodi do krivljenja ili čak i lomljenja kičme.

24. Zašto je osteoporoza mnogo češća bolest kod žena nego kod muškaraca i koji su faktori rizika za pojavu
osteoporoze?

Osteoporoza se javlja češće kod žena nego muškaraca, a naročito je izražena posle menopauze. Kod žena se sa
smanjivanjem funkcije ovarijuma (nakon menopauze) koštana masa naglo smanjuje. Tokom postmenopauze je
prisutan hipoestrogenizam, koji je uzrok disbalansa između resorpcije i formiranja kostiju. Formiranje odnosno
remodeliranje zahvata trabekularnu i kortikalnu kost a zavisi od hormona koji regulišu metabolizam kalcijuma i
lokalnih citokina. Estrogen u ovom procesu igra značajnu ulogu – smatra se da smanjena količina estrogena
povećava senzitivnost skeleta na resorptivno dejstvo PTH. Estrogen deluje preko dva tipa receptora na mnoga tkiva
pa i na skelet. Identifikovani su receptori za dejstvo estrogena na osteoblastne linije, a smatra se da i osteoklasti
imaju receptore za estrogen. Faktori rizika nakon menopauze su:
- Rasna pripadnost (češće bela rasa u odnosu na crnu)
- Pozitivna porodična anamneza
- Nizak rast, mala telesna težina
- Rana menopauza
- Smanjena funkcija ovarijuma pre menopauze
 25. Periferna arterijska okluzivna bolest

Periferna arterijska bolest (PAOB) obuhvata sve poremećaje uzrokovane opstrukcijom velikih arterija u rukama i
nogama. Periferna arterijska bolest se deli u nekoliko faza (Fontenovi nivoi):

I. Blaži bol u toku šetnje (klaudikacije)

II. Teži bol u toku šetnje na relativno kraćim relacijama (intermitentna klaudikacija)
III. Bol u toku mirovanja
IV. Izumiranje tkiva (gangrena)

Znaci:
- Bol, slabost, utrnulost i grčevi u mišićima
- Skraćenje “hodne pruge”
- Kožni čirevi, promena boje kože, promena temperature kože
- Smanjen rast
- Slab ili odsutan puls

Dijagnoza: na osnovu anamneze (bol, klaudikacije, kasnije “rest pain”, dijabetes, KV incidenti, trofični ulkusi),
neinvazivnih testova i invazivnom arteriografijom.

Terapija:
- Konzervativna: odvikavanje od pušenja, redovna fizička aktivnost
- Fizikalna terapija i rehabilitacija, hiperbarična oksigenoterapija
- Higijensko-dijetetski režim ishrane
- Lekovi: aspirin, klopidogrel, antihipertonici, vazodilatatori, polivitaminska terapija
- Hiruško lečenje

Komplikacije: najteža komplikacija jeste gangrena kao posledica ishemije, što dovodi do amputacije ekstremiteta.
26. Dijabetesna nefropatija

Dijabetesna nefropatija se definiše kao funkcionalni ili strukturni poremećaj nerava u dijabetes melitusu. U
etiopatogenezi najveći značaj pridaje se promenama na krvnim sudovima nerava (vasa nervosum) u smislu
mikroangiopatskih promena, i metaboličkim promenama u smislu nagomilavanja sorbitola u Schwanovim ćelijama,
što u krajnjoj liniji dovodi do razvoja demijelinizacije.

Na osnovu kliničkih manifestacija razlikuje se više oblika dijabetesne neuropatije, mada najčešće nije moguće jasno
izdvojiti posebne kliničke forme. Polineuropatija se može manifestovati na perifernom i/ili vegetativnom nervnom
sistemu.

Najčešće korišćena klasifikacija dijabetesne polineuropatije:

1. supklinička neuropatija
2. klinička neuropatija
2.1. difuzna neuropatija
2.1.1. distalna simetrična senzorna i motorna neuropatija
2.1.2. autonomna neuropatija
a. abnormalna reakcija zenice
b. submotorni poremećaj
c. genitourinarna autonomna neuropatija
d. gastrointestinalna autonomna neuropatija
e. autonomna neuropatija kardiovaskularnog sistema
2.2. fokalna neuropatija
1. mononeuropatija
2. multipla mononeuropatija
3. pleksopatija
4. neuropatija kranijalnih nerava

Najčešća klinička manifestacija je distalna senzorna i motorna neuropatija, te bolesnik najčešće navodi ispade
senzibiliteta u vidu rukavica i čarapa, parestezije, grčeve mišića, noćne bolove u esktremitetima. Fokalne
neuropatija se manifestuju subjektivnim tegobama, zavisno od lokalizacije.

Vegetativna neuropatija je posledica oboljenja simpatikusa i parasimpatikusa, najčešće zahvata kardiovaskularni,

gastrointestinalni sistem (atonija jednjaka, želuca, holeciste, enteropatija, proliv, megakolon), urogenitalni sistem
(neurogenska bešika, impotencija, retrogradna ejakulacija), poremećaj kožne termoregulacije (anhidroza,
hiperhidroza) i vazomotorni poremećaji.

Dijabetesno stopalo je poseban oblik manifestacije polineuropatije i karakteriše se pojavom bezbolnog ulkusa
stopala uzrokovanim neprimetnim početkom ulkusa usled ispada senzibiliteta, kada na mestu najvećeg pritiska pri
hodu dolazi do neprimetnih malh trauma. Identičnu etiologiju ima Charcotov zglob, oblik posebne deformacije
stopala nastale usled neprimerenih trauma pri hodu zbog ispada senzibiliteta.

Dijagnoza dijabetesne polineuropatije postavlja se na osnovu karakteristika neurološkog pregleda,

elektromioneurografskog pregleda i histopatoloških promena na nervu i mišiću.

Osnovni terapijski princip jeste dobra regulacija dijabetesa, primena vazoaktivnih lekova i vitamin B grupe, koji
dovode do ublažavanja tegoba, a posebno je uobičajeno ublažavanje senzitivnih smetnji primenom alfaliponske
kiseline. Od koristi je primena analgetika, hipnotika, antidepresiva i fizikalna terapija.
27. Šta je steatoza jetre?

Masna jetra (steatoza) predstavlja patološko nagomilavanje masti u jetrenim ćelijama uzrokovano različitim
etiološkim faktorima, od kojih su najčešći gojaznost i alkoholizam.

Uzrok nastanka Steatoza se javlja u alkoholizmu, gojaznosti, gladovanju, šećernoj bolesti, trovanju (fosfor,
tetrahlorugljenik), toksičnom dejstvu tetraciklina, Reyeovom sindromu, u bolesnika na totalnoj parenteralnoj
ishrani. Pojačano je oslobađanje masti iz perifernog masnog tkiva, smanjena oksidacija masnih kiselina u jetri,
pojačana sinteza masnih kiselina u jetri, povećana esterifikacija masnih kiselina u trigliceride, smanjeno izlučivanje
ili oslobađanje masti iz jetre.

Klinička slika Masna jetra najčešće prolazi asimptomatski, sa uvećanjem jetre, koja je meka, zaobljenih ivica.
Nekada se javlja tišteći bol pod desnim rebarnim lukom i lake tegobe sa varenjem. Kod teških alkoholičara može se
razviti akutni oblik masne jetre, sa insuficijencijom jetre, portnom hipertenzijom i fatalnim ishodom.

Komplikacije Masna jetra je benigno i reverzibilno stanje i prva faza oštećenja jetre. U izvesnim slučajevima može
doći do steatonekroze hepatocita i fibroze sa prelaskom u alkoholnu cirozu.

Dijagnoza Postavlja se na osnovu laboratorijskih analiza (lako uvećanje aminotransferaza, gama-GT, bilirubinemija,
blag pad faktora koagulacije), ultrazvuka, biopsije jetre i histološkog pregleda.

Lečenje Svodi se na apsolutnu zabranu konzumiranja alkohola, primenu hepatoprotektivnih lekova i unosa većih
količina ugljenih hidrata i proteina u ishrani.

28. Koji etiološki faktori dovode do oštećenja jetre?

Kao faktore rizika treba ispitati zanimanje i moguću izloženost toksinima (ugljentetrahlorid, vinil hlorid), kao i rad sa
krvlju i krvnim derivatima (zdravstveni radnici), blizak kontakt (familijarni ili seksualni) sa osobama koje su zaražene
žuticom, i.v. narkomani (B i C hepatitis), konzumaciju alkoholnih pica (dnevna količina u gramima, dužina
konzumiranja; dnevna količina od 40 do 60 g kod žena, i 60-80 g kod muškaraca svakodnevnom upotrebom
predstavlja značajan rizik ).

U porodičnoj istoriji treba insistirati na prisutnim hroničnim oboljenjima jetre, jer se nesumnjivo zna da su
hemohromatoza, Wilsonova bolest i deficit alfa1-antitripsina genetski poremećaji.

29. Opišite kliničku sliku i dijagnostičke postupke hepatične encefalopatije

Hepatična encefalopatija (HE) ili portosistemska encefalopatija (PSE) dva su izraza koji se koriste za složeni,
potencijalno reverzibilni neuropsihijatrijski sindrom koji se javlja kao komplikacija akutnog ili hroničnog zatajivanja
jetre. Pojam PSE naglašava važnost odvođenja portne krvi iz jetre, a izraz HE, koji je prikladniji, naglašava
hepatocelularno zatajivanje bez većeg odvođenja portne krvi.

Danas se u kliničkoj praksi koristi podela encefalopaije na tri tipa:

Tip A: akutno zatajivanje jetre
Tip B: dominira portosistemski bajpas bez ciroze
Tip C: hronična bolest jetre/ciroza sa ili bez portosistemskih šantova

Hepatična encefalopatija, edem mozga i porast intrakranijalnog pritiska odgovorni su za mentalne i neurološke
poremećaje. Na početku encefalopatije obično nema povišenog intrakranijalnog pritiska, a u III i IV stadijumu
encefalopatije postoji veliki rizik od nastanka edema mozga.
Klinička slika

Simptomatologija ovog sindroma vrlo je složena, prisutni su neurološki i psihijatrijski simptomi. Dominacija jednih
ili drugih simptoma takođe je karakteristika HE. Važno je naglasiti da nijedan od simptoma nije specifičan za
hepatičnu encefalopatiju pa istovremeno prisustvo neuroloških simptoma i simptoma bolesti jetre nije dovoljno za
dijagnozu HE. Najlakši način procene jetrene encefaloptatije je stepenovanje psihičkog stanja na osnovu kliničkog
nalaza. U kliničkoj praksi najčešće se koristi stepenovanje u kome razlikujemo četiri stadijuma (I do IV) HE.
U III i IV stadijumu Glasgow skala za komu (Glasgow Coma Scale) dodatni je koristan klinički parametar.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Na hepatičnu encefalopatiju treba misliti kada su prisutna četiri glavna faktora:

1. akutna ili hronična hepatocelularna bolest i/ili porto-sistemski kolateralni šantovi
2. mentalni poremećaji koji se mogu manifestovati zaboravnošću, konfuzijom, stuporom i komom
3. kombinacije neuroloških znakova, kao što su flapping tremor (asterixis), rigidnost muskulature,
hiperrefleksija, ekstenzorni plantarni znaci, spor i monoton govor, karakteristike parkinsonizma,
nepokretno lice.
4. Na elektroencefalogramu slika karakterističnih (ali nespecifičnih), simetričnih, trifaznih sporih talasa.

Flapping tremor (asterixis) je “lepršanje” (nagli pokreti fleksije i ekstenzije) ispruženih šaka. Najlakše se ispituje kod
bolesnika sa ispruženim rukama i raširenim prstima uz dorzalnu fleksiju šaka. U takvom položaju dolazi do tremora
šaka u vidu naglih pokreta sa naizmeničnom fleksijom i ekstenzijom što podseća na lepšranje krila ptica.
Ovaj tremor je karakterističan ali nije specifičan za HE jer se nalazi I kod bolesnika sa drugim metaboličkim
poremećajima (uremija).

Psihomterijski testovi
Klasifikacijom HE u četiri stadijuma ne može se dokumentovati poboljšanje ili pogoršanje hepatične encefalopatije.
Jednostavni testovi kao što su pisanje (potpis), crtanje likova i prisećanje tekućih događaja, korisni su u kliničkoj
praksi ali im nedostaje preciznost i teško ih je kvantifikovati. Sa psihometrijskim testovima kvantifikujemo
funkcionalne poremećaje mentalne funkcije kod bolesnika sa blažim stadijumima HE. Najčešće se koristi test
povezivanja brojeva.
Opšti problem kod psihomotornih testova je njihova nespecifičnost, odnosno svaka promena moždane funkcije
rezultiraće abnormalnim rezultatom testa.

Laboratorijski testovi
Najveći značaj laboratorijskih testova je u diferencijalnoj dijagnostici drugih metaboličkih encefalopatija
(hipoglikemija, uremija, intoksikacije) ili u otkrivanju precipitirajućih faktora. Koncentraciju amonijaka u krvi, kod
bolesnika sa HE, treba određivati jer će od toga zavisti terapijski pristup. Arterijska koncentracija amonijaka
odražava koncentraciju amonijaka u krvno-moždanoj barijeri. Koncentracija amonijaka korelira sa stepenom
encefalopatije samo ako su vrednosti amonijaka dvostruko veće u odnosu na normalu. Svako dalje povećanje
koncentracije amonijaka ne doprinosi daljoj evoluciji HE. Postprandijalna koncentracija amonijaka je u užoj vezi sa
supkliničkom encefalopatijom nego njegova koncentracija izmerena našte. Zato amonijak treba određivati nakon
standardnog obroka ili nakon opterećenja glutaminom.

Kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonancija (MR)

Kompjuterizovana tomografija (CT) indikovana je kod svakog bolesnika sa HE da bi se isključila druga oboljenja sa
istom ili sličnom simptomatologijom, kao što su subduralni hematom, moždani apsces i tumori. CT može dokazati
prisustvo generalizovanog ili lokalizovanog moždanog edema (prisutan u IV stadijumu HE). MR beleži snažan signal
u bazalnim ganglijama, najverovatnije zbog depozita mangana.
Kod mladih bolesnika sa bolešću jetre i neurološkim poremećajima mora se isključiti Wilsonova bolest.
30. Šta je portna hipertenzija?

Portna hipertenzija je čest klinički sindrom koji se karakteriše patološkim povećanjem portnog venskog pritiska.
Njegovim povećanjem raste i gradijent pritiska između portne vene i donje šuplje vene (portni perfuzioni pritisak
jetre ili gradijent portnog pritiska) iznad normalnih vrednosti (1-5mmHg). Klinički značajna portna hipertenzija
definisana je porastom gradijenta portnog pritiska iznad 12 mmHg (normalni portni pritisak je od 5 do 10 mmHg),
jer tada nastupaju komplikacije portne hipertenzije.

Klinička slika
Glavne kliničke manifestacije portne hipertenzije su:
- Krvarenje iz gastroezofagealnih i anorektalnih variksa
- Portna hipertenzivna gastropatija
- Vidljivi kolateralni krvni sudovi na prednjem trbušnom zidu (caput medusae)
- Splenomegalija sa hipersplenizmom
- Ascites
- Akutna ili hronična hepatična encefalopatija

S obzirom na to da portni venski sistem nema valvula dolazi do retrogradnog (hepatofugalnog) toka krvi iz portnog
venskog sistema sa povišenim pritiskom u sistemsku vensku cirkulaciju sa niskim pritiskom, odnosno, nastaje
kolateralna cirkulacija između vene porte i velikih šupljih vena. To su portosistemske kolaterale, koje se javljaju na
nekoliko glavnih lokalizacija:
- Kardioezofagealni spoj – oko kardije, leva gastrična vena portnog sistema se anastomozira sa pritokama
vene azigos koja se uliva u venu kavu superior. Posledice ovih kolaterala su varikoziteti u donjoj trećini
jednjaka i gornjim partijama želuca.
- Rektum – gornja hemoroidalna vena sliva vene porte se anastomozira sa donjim srednjim hemoroidalnim
venama, granama vene kave inferior. Kao posledica ovih kolaterala nastaju hemoroidi.
- Retroperiotonealni prostor i ligamentum falciforme jetre (periumbilikalne vene ili kolateralne vene
prednjeg trbušnog zida). Kolaterale prednjeg trbušnog zida mogu biti tortuozne vene koje se šire od
umbilikusa prema ksifoidnom nastavku i rebrima (caput medusae).

Progresivno smanjenje broja trombocita je znak ciroze jetre kod bolesnika sa hroničnom boleću jetre.

Krvarenje iz varikoziteta veoma je ozbiljna komplikacija sa srednjom stopom smrtnosti od oko 30%. Znatno
sniženje portnog pritiska (za više od 20% bazalne vrednosti) znatno smanjuje mogućnost recidivantnog krvarenja, a
do ponovnog krvarenja neće doći ako se HVPG snizi ispod praga od 12 mmHg.

31. Terapija ascitesa kod bolesnika sa cirozom jetre

Bolesnici sa cirozom jetre često nisu u mogućnosti da održe normalni volumen ekstracelularne tečnosti (ECV), što
dovodi do nakupljanja velike količine tečnosti u peritonealnoj i/ili pleuralnoj šupljini i intersticijalnom tkivu. Tečnost
u peritonealnoj šupljini naziva se ascitesom.

Terapija

- Restrikcija natrijuma
Prvi korak u lečenju bolesnika sa cirozom jetre i ascitesom je restrikcija natrijuma. Količina natrijuma koja se
zadržava u organizmu zavisi od ravnoteže natrijuma koji je unesen hranom i natrijuma koji je izlučen urinom. U
blažim oblicima retencije natrijuma restrikcija natrijuma u hrani na 40 do 60 mmol/d dovodi do negativne
ravnoteže natrijuma i do povlačenja ascitesa i edema. Kod bolesnika sa umerenom i znatnom retencijom natrijuma
ovo ograničenje natrijuma nije dovoljno za postizanje negativne ravnoteže natrijuma, ali može usporiti nakupljanje
tečnosti. Ovi bolesnici zahtevaju restrikciju natrijuma na 20mmol/d, što znatno remeti način ishrane bolesnika.
 - Diuretska terapija
Lečenje blažeg i umerenog ascitesa sastoji se u davanju diuretika, lekova koji povećavaju izlučivanje natrijuma
urinom, tako što smanjuju tubularnu reapsorpciju natrijuma. Sve donedavno, odnosno do ponovnog uvođenja
terapijske paracenteze, diuretici su bili jedina terapija kod bolesnika sa cirozom jetre i ascitesom.

Indikacije za diuretsku terapiju kod bolesnika sa cirozom jetre

- Lečenje bolesnika koji nisu podobni za paracentezu zbog malog volumena ascitesa
- Prevencija ponovnog nakupljanja ascitesa nakon paracenteze
- Lečenje bolesnika sa pleularnim izlivom ili edemom bez ascitesa
- Prevencija stvaranja ascitesa ili edema kod bolesnika koji pokazuju pozitivan odgovor na dijetu koja sadrži
male količine natrijuma, ali ne podnose dugotrajnu restrikciju natrijuma.

Od diuretika najčešće se koriste spironolakton furosemid.

Spironolakton (50 do 400 mg/d) je lek koji je u kompeticiji sa aldosteronom u vezivanju za
mineralokortikosteroidne receptore na epitelnim ćelijama sabirnih tubula.
Furosemid (20 do 160 mg/d) je diuretik koji deluje na Henleovu petlju.
Ovi diuretici se mogu koristiti sami ili se kombinuju. Terapijski efekat diuretske terapije treba redovno procenjivati
merenjem telesne težine (gubitak od jednog kilograma), volumenom diureze (više od jednog litra od unete
količine) i izlučivanjem natrijuma. Nedostatak restrikcije natrijuma čest je uzrok neuspeha diuretske terapije. Na
ovo treba posumnjati kada se telesna masa i ascites ne smanjuju uz veliku diurezu. Oko 10% bolesnika ne reaguje
na diuretsku terapiju ili se javljaju komplikacije diuretske terapije (elektrolitski disbalans, encefalopatija, poremećaj
renalne funkcije, ginekomastija i grčevi mišića) koje onemogućavaju upotrebu većih doza diuretika. To stanje je
poznato kao refrakterni ascites i zahteva hitnu primenu drugih metoda lečenja.

32. Dijagnoza i procena težine anemije

Opšti principi dijagnostike anemije

Upoređivanjem vrednosti broja eritrocita, koncetracije hemoglobina i hematokrita sa njihovim normalnim
vrednostima otkriva se anemija i njen stepen. Važna je detaljno uzeta anamneza u odnosu na subjektivne tegobe ili
simptome vezane za druga oboljenja, npr. krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, ulkusnu bolest, obilne i neuredne
menstruacije, ishrana (vegeterijanska, neredovna ishrana bez mesa). Dobro je imati podatak u alkoholizmu,
izloženosti dejstvu olova i navikama o uzimanju raznih toksičnih lekova. Detaljnim kliničkim pregledom traže se
znaci anemije, žutice, petehije angiektazije, kao i znaci poremećenog rada srca.

Laboratorijska dijagnostika
Obuhvata: brojčane vrednosti eritrocita, leukocita, trombocita i eritrocitnih konstanti, pregled razmaza periferne
krvi radi morfološke ocene eritrocita, kao i ocene hemoglobinizacije. Potrebno je uraditi i diferencijalnu krvnu sliku
i odrediti eritrocitne konstante. Važno mesto ima određivanje broja retikulocita. Smanjivanje ukazuje na veoma
slabu hematopoezu, npr. kod aplastične anemije, a skok označava intenzivnu hematopoezu. Redovno se određuje
serumsko gvožđe i vrednost ukupnog transferina (TIBC), indeks saturacije transferina, bilirubin, Coombsov test. Ovi
laboratorijski pregledi su neophodni za prvi uvid u vrstu anemije. Moraju se koristiti i dopunske metode ispitivanja
kao što su: punkcija ili biopsija kostne srži. Na taj način dobija se podatak o proliferativnoj sposobnosti kostne srži,
odnosima između hematopoetskih loza, njihovom diferentovanju, sazrevanju i mogućim promenama. Pregledom
kostne srži dobija se informacija o broju mitoza, o međusobnom odnosu ćelijskih loza, sazrevanju. U kostnoj srži se
mogu naći pored parenhimskih ćelija i ćelije retikuluma, osteoklasti, osteoblasti ili ćelije strane srži. Bojenjem na
nehomoglobinsko gvožđe može se odrediti procenat sideroblasta. Nekada su u postavljanju dijagnoze anemije
potrebna i posebna, specifična ispitivanja kao što su: imunološka, citogenetska, primena radioaktivnih izotopa, kao
i razni radiološki pregledi. Neophodno je što pre naći uzrok anemije da bi se promenilo etiološko lečenje.
33. Sideropenijska anemija i stanja

Sideropenijske anemije se dele na:

- Hipohromne
- Mikrocitne

Nastaju zbog nedovoljnog stvaranja eritrocita tj. nedostaju supstance koje stimulišu eritropoezu. Najčešća su grupa
anemija i nastaju zbig deficita Fe u organizmu.

Etiopatogeneza:
- Nedovoljan unos Fe hranom
- Loša resorpcija Fe u organima za varenje (celijačna bolest, ahlorhidrija, gasterktomija...)
- Povećan gubitak Fe iz organizma (krvarenja, kamen u bubregu, ulkus, variksi jednjaka. hernija)
- Povećane potrebe organizma za Fe (pubertet, trudnoća. dojenje)

Deficit Fe prolazi kroz tri faze:

- Prelatentni period: pražnjenje rezerve Fe, još uvek nema biohemijskih i hematoloških znakova
- Latentni period: smanjenje rezerve Fe u serumu, još nema anemije
- Period deficita sa anemijom: Fe u kosnoj srži je sada nedovoljan za sintezu hemoglobina

Klinička slika: kod većine pacijenata tegobe počinju da se javljaju u naporu, jer je tada povećana potreba za O2.
Tegobe su uslovljene hipoksijom tkiva. Javlja se otežano disanje, lupanje srca, zamaranje, slabost, razdražljivost,
glavobolja, promene na jeziku: helitis, angulitis, disfagija, gastritis, bleda koža i vidljive sluznice, sedefast sjaj sklera,
nokti krti (koilonihija), kosa krta, neuralgija ekstremiteta.

Laboratorija: u perifernoj krvi: anemija sa mikrocitozom i hipohromijom eritrocita, ↓Hb, ↓Fe, ↓Ht, ↓Er
U kostnoj srži: hiperplazija sa povećanim brojem eritrocita, anizocitoza = različiti oblici eritrocita.

Terapija: preparati Fe, oralno (Ferosulfat, Feroglukonat) ili parenteralno (Fedex), vitamin C.

Dijagnoza: kod dijagnostifikovanja ove vrste anemije, važno je otkriti etiološki faktor, jer je ova anemija pretežno
sekundarna, te je često znak nekog hroničnog ili malignog oboljenja.

34. Anemije u inflamatornim bolestima

Anemije u hroničnim inflamatornim zapaljenskim oboljenjima

Anemija je pratilac hroničnih infektivnih i neinfektivnih zapaljenskih oboljenja, a težina anemije zavisi od težine i
trajanja osnovnog oboljenja.

Etiologija
Anemija se razvija u infekcijama koje traju duže od dva meseca. Upotreba antibiotika učinila je da mnoge
bakterijske infekcije (osteomijelitis, bakterijski endokarditisi, tuberkuloza, apscesi) ne traju dugo i ne izazivaju
anemije, a da su u prvom planu hronične gljivične infekcije i infekcije izazvane nekim virusima (HIV, parvovirusi,
adenovirusi, virusi hepatitisa). Izuzetak su hronične bakterijske infekcije urogenitalnog trakta koje i pored
antibiotske terapije često imaju hroničan tok. Najčešće neinfektivne zapaljenske bolesti praćene anemijom su
reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus i druge sistemske bolesti vezivnog tkiva, sarkodioza, ulcerozni kolitis
i regionalni enteritis.

Klinička slika Anemija je blaga i maskirana simptomima osnovne bolesti. U retkim slučajevima postoji teška
anemija koja dominira kliničkom slikom.
Laboratorijski nalazi i dijagnoza
Anemija je normohromna i normocitna, dok se kod bolesnika sa pratećim krvarenjem javlja mikrocitoza i
hipohromija. Deficit vitamina B12 može učiniti da je anemija pretežno makrocitna. Koncentracija hemoglobina je
80-110 g/L, a broj retikulocita može biti snižen, normalan ili povišen, dok je korigovani broj retikulocita uvek nizak.
Serumsko gvožđe je nisko kao i nivo ukupnog transferina, tako da je saturacija transferina gvožđem normalna. Nivo
feritina je povišen, izuzev kod bolesnika sa pratećim krvarenjem. U kostnoj srži smanjen je broj eritroblasta, a
specijalnim bojenjem nalazi se da je količina nehemoglobinskog gvožđa velika u makrofagima i mala u
eritroblastima.

Terapija izbora je lečenje osnovnog oboljenja. Preparati gvožđa su korisni kod bolesnika sa niskim serumskim
feritinom, a terapija vitaminom B12 kod bolesnika sa regionalnim enteritisom. U teškim oblicima anemija korisno
je davanje eritropoetina i transfuzija eritrocita.

35. Intravaskularna hemoliza i mehaničke hemolizne anemije

Mehaničke hemolizne anemija se dele na mikroangiopatske i makroangiopatske.

Prve nastaju oštećenjem eritrocita o fibrinske niti u sitnim krvnim sudovima, a sreću se u diseminovanoj
intravaskularnoj koagulaciji, hemolizno-uremijskom sindromu, trombotičnoj trombocitopeničnoj purpuri,
vaskulitisima i drugim mikroangiopatijama. Karakterišu se anemijom udruženom sa trombocitopenijom (potrošnja
trombocita) i prisustvom fragmentisanih eritrocita (shizociti i eritrociti u obliku šlema) u razmazu periferne krvi.
Makroangiopatske hemolizne anemije su posledica razbijanja eritrocita o kalcifikovane srčane zaliske, veštačke
srčane zaliske i arterijske graftove ili u ekstrakorporalnom krvotoku. Hemoliza je blaga, intravaskularna i praćena
sideriurijom, zbog čega je pored folne kiseline često potrebna nadoknada gvožđa. Primena kortikosteroidna nije
opravdana dok je direktni Coombsov test negativan. Poseban oblik mehaničke hemolizne anemije je
hemoglobinurija zbog marša, koja nastaje zbog oštećenja eritrocita u krvnim sudovima stopala usled ritmičnih
pokreta na tvrdoj podlozi (marš, trčanje, karate).

*Intravaskularna hemoliza je razaranje unutar vaskularnog sistema (mehaničko oštećenje eritrocita).

36. Hemofilija A i B

Hemofilija A (klasična hemofilija) je nasledni hemoragijski sindrom izazvan poremećenom sintezom koagulacijskog
dela molekula VIII činioca koagulacije. Hemofilija je bolest muškaraca, dok su žene prenosioci patološkog gena.
Krvarenja su najčešće lokalizovana u zglobovima i mišićima i uzrok su invalidnosti.

Klinička slika
Krvarenja kod hemofiličara počinju u rano detinjstvu, a težina krvarenja zavisi od nivoa VIII:C i intenziteta traume.
Prema nivou VIII:C bolest se deli na tri stepena: teški, srednje teški i laki oblik. Težak oblik bolesti postoji kada je
nivo VIII:C do 1% normalnih vrednosti. Spontana krvarenja su česta i teška. U srednje teškom obliku bolesti nivo
VIII:C je 2-5%, spontana krvarenja su retka i obično su lokalizovana u velikim zglobovima – hemartroze. Krvarenja
se najčešće javljaju posle manjih povreda i hirurških intervencija. Bolesnici sa blagim oblikom bolesti imaju 6-25%
VIII:C, krvarenja se javljaju posle težih trauma i u toku hirurških intervencija, dok su spontana krvarenja retka.

Krvarenja su najčešće lokalizovana u velikim zglobovima (75%), obično u kolenu, laktu i skočnom zglobu, jer su u
njima mikrotraume najčešće. Neposredno posle početka krvarenja javlja se bol pri pokretu i dodiru, topao otok i
ograničena pokretljivost zgloba. Sa napredovanjem krvarenja tegobe se intenziviraju. Zglob u kome je jednom
došlo do krvarenja je više sklon novim krvarenjima od intaktnih zglobova zbog promena na sinoviji, a ponavljanja
krvarenja dovode do ankiloze.

Krvarenje u meka tkiva izaziva trauma. Hematom je lokalizovan duboko u mišiću, ređe se javljaju potkožni
hematomi. Krvarenje u mišiće prati stvaranje otoka bolnog na pokret i dodir. Veliki hematom može pritiskati vene i
arterije i kompromitovati cirkulaciju. Pritisak na nerve može izazivati njihovo oštećenje. Krvarenja u desni m.psoas
mogu izazvati tegobe slične tegobama u akutnom apendicitisu i biti povod za hiruršku intervenciju, koja bez
pripreme bolesnika može biti fatalna. Fatalna mogu biti i krvarenja u pod usne šupljine, jezik i vrat, jer mogu
dovesti do ugušenja.

Hematurija može biti posledica urolitijaze kada renalne kolike prethode makrohematuriji. Ako su krvarenja
spontana ili posledica urinarne infekcije može se stvoriti krvni ugrušak koji izaziva renalne kolike u toku ili posle
hematurije. Krvarenja iz digestivnog trakta obično su posledica ulkusne bolesti. Intrakranijalna krvarenja su
posledica traume koja može biti i minimalna. Glavobolja je najvažniji simptom, javlja se neposredno posle traume,
ponekad tek posle nekoliko dana ili nedelja. Epistakse, pleularna, pulmonalna i intraokularna krvarenja su retka i
posledica su traume ili drugih patoloških stanja. Krvarenja posle vađenja zuba i drugih hirurških intervencija mogu
da budu vrlo ozbiljna.

Komplikacije
Komplikacije se posledica krvarenja (ankiloza zglobova, atrofija mišića, pseudotumori, pritisak na nerve, krvne
sudove i disajne puteve) i antihemofilne terapije.
Terapijske komplikacije čine prenos zaraznih bolesti krvnim preparatima i stvaranje antitela protiv FVIII.
Donedavno korišćenje preparata FVIII humanog porekla u kojima nisu uništeni virusi dovelo je do toga da danas
20% svih hemofiličara i skoro 90% bolesnika sa teškim oblikom bolesti ima anti-HIV antitela. Petina seropozitivnih
bolesnika oboleva od AIDS. Koncentrati FVIII koji se danas koriste su bezbedni, naročito rekombinantni FVIII.
Serološkim pregledima antitela na hepatitis B virus se otkrivaju kod 5%, a na hepatitis C kod preko 50% bolesnika,
sa visokim rizikom razvoja ciroze i karcinoma jetre.
Inhibitori FVIII se nalaze kod 15% hemofiličara, češće kod bolesnika sa teškim oblikom hemofilije i kod bolesnika
lečenih rekombinantnim FVIII:C. Prisustvo inhibitora zahteva znatno veće doze FVIII u zaustavljanju krvarenja kao i
upotrebu drugih terapijskih sredstava.
Dijagnoza
Dijagnoza hemofilije A se postavlja lako na osnovu podataka o sklonosti krvarenju od ranog detinjstva kod
muškaraca, pozitivne porodične anamneze, krvarenja u velike zglobove i laboratorijskih nalaza. U hemofiliji A
produženo je aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme (APTT) dok su proptrombinsko vreme (PT) i vreme
krvarenja normalni. Najvažniji je nalaz niske biološke aktivnosti FVIII. Istovremenim merenjem VIII:C i VIII:Ag može
se razlikovati kvalitativni od kvantitativnog poremećaja sinteze FVIII. Nivo vWF u krvi je normalan. U toku bolesti
potrebno je pratiti nivo inhibitora na FVIII i testirati bolesnike na HIV i viruse hepatitisa.

Diferencijalna dijagnoza
Klinička slika, porodična anamneza, nizak nivo VIII:C u plazmi i normalno vreme krvarenja najčešće su dovoljni za
razlikovanje hemofilije A od hemofilije B, von Willenderove bolesti, drugih naslednih koagulopatija i stečene
hemofilije.

Tok bolesti i prognoza

Zahvaljujući savremenoj antihemofilnoj terapiji smrtnost od krvarenja je samo 17%, procenat ranog invaliditeta sve
niži, prosečan vek hemofiličara 65 godina. Međutim, ranija upotreba kontaminiranih preparata FVIII učinila je da
bolesnici najčešće umiru od AIDS (55%) i ciroze jetre (15%). Psihosocijalni problemi koji prate bolesnike sa
hemofilijom A uzrok su hroničnog stresa, što pokazuje i pet puta češća pojava ulkusne bolesti i visoka stopa
samoubistava (1.5% svih uzroka smrti).

Terapija
Cilj lečenja je zaustavljanje krvarenja podizanjem nivoa VIII:C u krvi bolesnika. Nadoknada se postiže primenom
krioprecipitata ili koncentrata humanog FVIII. Preparati se daju 2-3 puta dnevno jer je poluživot FVIII 8-12 sati.
Transfuzije krvi i zamrznute sveže plazme imaju male količine FVIII i u normalnim prilikama se ne koriste za
zaustavljanje krvarenja.
Krioprecipitat se dobija precipitacijom plazmatskih belančevina na niskoj temperaturi. Sadrži FVIII, fibrinogen i
FXIII. Koncentrat humanog FVIII i rekombinantni VIII:C su najefikasniji preparati u zaustavljanju krvarenja. Jedna
jedinica koncentrata povećava FVIII u krvi za 2%. Za zaustavljanje spontatnih i posttraumatskih krvarenja dovoljno
je postići koncentraciju od 30-60%, a u pripremi za hirurške intervencije potrebno je postići 70-100%. Zaustavljanje
lakših oblika krvarenja može se pokušati primenom DDAVP (sintetski vazopresin), dok se prevremena razgradnja
formiranog tromba usled sekundarne fibrinolize može sprečiti primenom antifibrinolitika.

Hemofilija B
Hemofilija B (Christmanova bolest) je nasledni, kvalitativni (CRM+) ili kvantitativni (CRM-) defekt u sintezi devetog
činioca koagulacije (FIX). Nasleđuje se recesivnim genom na X-hromozomu i pet put je ređa od hemofilije A.

Klinička slika
Bolest ima kliničku sliku sličnu hemofliji A, ali su krvarenja ređa i blaža. Težina bolesti zavisi od nivoa biološke
aktivnosti FIX (teški, srednje teški i laki oblik).

Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, porodične anamneze i određivanjem nivoa aktivnosti FIX. U toku
bolesti potrebno je pratiti nivo inhibitora FIX i antitela na HIV i viruse hepatitisa.

Terapija i prognoza
Terapija je supstituciona i zasniva se na primeni koncentrata FIX. Jedna jedinica koncentrata povećava FIX u krvi za
1%. Poluživot FIX je 18-24 sati. Prognoza je bolja nego u hemofiliji A jer su krvarenja, invaliditet i terapijske
komplikacije ređi.
37. Trombocitopenije i trombocitopatije

Trombocitopenije
9
O trombocitopeniji govorimo kada se utvrdi smanjene broja trombocita ispod 150 x 10 /L. Znaci krvarenja
9
(petehije, epistakse, menometroragije, hematurija) javljaju se obično kod pada broja trombocita ispod 50 x 10 /L.
Vreme krvarenja je produženo. Krvarenja su teža ukoliko je broj trombocita niži. Kod oko 2% obolelih može da se
javi i intrakranijalno krvarenje.

- Uzroci trombocitopenije:
Stečene trombocitopenije

Skraćen vek trombocita (1)

Imune trombocitopatije Neimune trombocitopatije
Imuna trombocitopenijska purpura (ITP) Trombozna trombocitopenijska purpura (Sy. Moschkowitz)
ITP u toku sistemskog eritemskog lupusa Hemolizno-uremijski sindrom (HUS)
ITP u toku autoimune hemolizne anemije (Sy.Evans) DIK
ITP u toku hipertireoidizma, HLL, AIDS posle ugrađivanja veštačkih zalizaka
Trombocitopenije kao posledica senzibilizacije na lek akutne postinfektivne trombocitopenije
Izoimune (učestale transfuzije trombocita, neonatalne) hemodijaliza

Smanjeno stvaranje trombocita (2)

Hipoplazija ili aplazija kostne srži (aplastična anemija, citostatici) – amegakariocitne
Potiskivanje normalne hematopoeze (leukemije, limfoproliferativna oboljenja, metastaze)
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
Nedostatak nutritivnih činilaca (megaloblastne anemije)
U toku virusnih oboljenja (morbili, infektivna mononukleoza)

Poremećena raspodela trombocita (3)

Splenomegalija (hipersplenizam)

Urođene trombocitopenije
Wiscott-Aldrichov sindrom
Fanconijer sindrom
May-Hegglinov sindrom
Bernard-Soulierov sindrom

Kvalitativni poremećaji trombocita – trombocitopatije

U ovim oboljenjima javlja se poremećaj funkcije trombocita pri njihovom normalnom broju.
Dele se na nasledne i stečene.

I Nasledne trombocitopatije uzrokovane su defektom gena zbog čega nastaje poremećaj: adhezije, agregacije,
sekrecije i prokoagulantne aktivnosti trombocita. Testovi za postavljanje dijagnoze obuhvataju određivanje broja
trombocita, procenu njihove veličine, vreme krvarenja. Produženo vreme krvarenja uz normalan broj trombocita
ukazuje na njihov kvalitativni poremećaj.
- Poremećaj adhezije trombocita – Bernard-Soulierov sindrom
- Von Willebrandova bolest (vWB)
- Poremećaj agregacije trombocita – Glanzmannova bolest
- Poremećaji trombocitne sekrecije
II Stečene trombocitopatije, javljaju se češće od urođenih. Postoji normalan broj trombocita uz produženo vreme
krvarenja. Obično se javljaju uz neka patološka stanja kao što su: uremija, mijeloproliferativne bolesti, oboljenja
jetre, deficit vitamina C, disproteinemije i hiperfibrinolize, kao i pod uticajem nekih lekova (acisal, dipridamol,
pirazolon, sulfonamidi i dr.) Kliničke manifestacije u vidu krvarenja mogu biti blage, a nekada i veoma teške.
Lečenje obuhvata primenu zamrznute sveže plazme, transfuziju trombocita i lečenje osnovne bolesti.
38. Smanjena sinteza činilaca protrombinskog kompleksa – hipoprotrombinemija

Smanjena sinteza činilaca koagulacije II, V, VII, IX i X koji čine protrombinski kompleks, najčešća je stečena
koagulopatija. Hipoprotrombinemija se sreće u hipovitaminozi K, oboljenjima jetre, hemoragijskoj bolesti
novorođenčadi i kao komplikacija terapije oralnim antikoagulansima.

Klinička slika
Hemoragijski sindrom se manifestuje krvarenjima u potkožno tkivo, mišiće, desni, gastrointestinalni i urogenitalni
trakt. Krvarenja u zglobove se, po pravilu, ne javljaju. Fatalna mogu biti krvarenja u CNS, pod usne šupljine ili vrat.
Krvarenja se javljaju kada je PT ispod 10% normalnih vrednosti i brzo prestaju na terapiju vitaminom K.

Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, anamneznih podataka o činiocima ili stanjima koja su dovela do
deficita protrombinskog kompleksa i laboratorijskih nalaza. Protrombinsko vreme je znatno produženo, najčešće
ispod 10% normalnih vrednosti, dok je APTT normalno ili umereno produženo. Trombocitopenija sa produženim
vremenom krvarenja može postojati u oboljenjima jetre praćenim portnom hipertenzijom ili diseminovanom
intravaskularnom koagulacijom. Vrlo je važno odrediti nivo činilaca protrombinskog kompleksa u plazmi. U
hipovitaminozi K, opstruktivnoj žutici i kod predoziranja oralnih antikoagulanasa u plazmi je snižen nivo F II, VII, IX i
X dok je nivo F V normalan. Svi činioci protrombinskog kompleksa su sniženi u insuficijenciji jetre. Davanje vitamina
K može popraviti samo sintezu F II, VII, IX i X i nema efekta u insuficijentnim hepatocitima (nizak nivo II, V, VII, IX i X
činioca). Nivo proteina C i proteina S u plazmi je snižen.

Terapija
Cilje terapije je zaustavljanje krvarenja nadoknadom vitamina K i krvnim derivatima. Zamrznuta sveža plazma se
daje u svim krvarenjima bez obzira na etiologiju deficita protrombinskog kompleksa. Početna doza je 8-10 ml/kg
plazme u brzoj infuziji, a zatim 3-5 ml/kg u infuzijama na svakih 6-8 h do zaustavljanja krvarenja. Kod krvarenja u
CNS ili drugih krvarenja koja ugrožavaju život bolesnika treba oprezno primeniti koncentrovane činioce
protrombinskog kompleksa, vodeći računa o mogućoj pojavi tromboza. Nadoknada vitamina K može biti
parenteralna (10-15 mg dnevno), a u lakšim oblicima deficita vitamina K peroralna. Ako je uzrok krvarenja oralna
antikoagulantna terapija, ona se prekida a započinje se davanje heparina u profilaktičkim dozama (5000j 2-3 puta
dnevno s.c.). Kada krvarenje prestane i PT se normalizuje ponovo se uvode oralni antikoagulansi zajedno sa
heparinom dok se PT ne produži ispod 20-25% od normalnih vrednosti. Tada se heparinska profilaksa prekida.
Lečenje vitaminom K nema efekta ukoliko je uzrok hipoprotrombinemije insuficijencija hepatocita sa smanjenom
sintezom F II, V, VII, IX i X.

39. Multipli mijelom

Oboljenja plazmocitne loze su maligne bolesti ćelije B-limfocitnog porekla sposobnih da stvaraju imunoglobuline.
Ove bolesti se odlikuju nakupljanjem patoloških plazmocita, limfoplazmocita ili limfocita u kostnoj srži i limfnim
organima i podukcijom monoklonskog proteina (M-protein). M-protein može biti molekul imunoglobulina ili
njegovi delovi (laki i teški lanci).
Oboljenjima plazmocitne loze pripadaju multipli mijelom, plazmocitom, plazmocitna leukemija, primarn
makroglobulinemija (Waldenstromova bolest), bolest teških lanaca, benigna monoklonska gamapatija i primarna
amilodoza.

Multipli mijelom (Morbus Kahler)

Multipli mijelom karakteriše, infiltracija kostne srži patološkim plazmocitima, multipla osteolitička žari+ta i
prisustvo M-proteina. Incidencija bolesti je 3-4/100.000 stanovnika godišnje. Najčešća je u sedmoj deceniji života, a
vrlo retka kod osoba mlađih od 30 godina. Češća je kod muškaraca. Crnci obolevaju dva puta češće od belaca.

Etiologija
Uzrok oboljenja je nepoznat. Mogući etiološki činioci su genetska predispozicija, hronična antigenska stimulacija,
jonizirajuće zračenje, derivati benzena. Kod nekih bolesnika postoji pojačana ekspresija myc i ras onkogena.
Najčešća citogenska abnormalnost je t(11;14).
Klinička slika
Bol u kostima je najčešći simptom koji bolesnika dovodi lekaru. Obično je lokalizovan u kičmenom stubu i rebrima,
ređe na drugim pljosnatim i cevastima kostima. Bol je tišteći, konstantan i pojačava se pri pokretima i palpaciji.
Palpacijom se mogu naći deformiteti kostiju. Nagli i oštar bol može biti znak spontane frakture kosti. Kompresivne
frakture kičmenih pršljenova mogu biti praćene smanjenjem telesne visine i neurološki ispadima.

Anemija je prisutna kod 80% bolesnika u vreme postavljanja dijagnoze i može biti vrlo izražena. Infekcija je prisutna
kod četvrtine boelsnika u vreme postavljanja dijagnoze mijeloma, a skoro svi bolesnici imaju jednu ili više infekcija
u toku bolesti. Najčešće su to pneumonije i pijelonefritis. Izazivači pnuemonije su Streptococcus pneuminiae,
Klebsiella pneumoniae i Staphylococcus aureus, a izazivači urinarnih infekcija Esch. coli i druge gram- bakterije.
Krvarenje po koži, sluzokožama i očnom dnu, ređe u telesnim šupljinama su posledica trombocitopenije,
hipokoagulabilnosti krvi i hiperviskoznosti plazme. Obično su blaga i dobro reaguju na potpornu terapiju i
plazmaferezu. Krvarenja u centralni nervni sistem mogu biti fatalna.

Neurološki poremećaji su posledica prisustva M-proteina i hiperviskoznosti plazme, hiperkalcemije, uremije,

fraktura kičmenih pršljenova i infiltracije centralnog nervnog sistema plazmocitima. Najlakši neurološki poremećaj
su bolna senzomotorna polineuropatija (polineuropatije druge etiologije nisu praćene bolovima) i sindrom
karpalnog tunela (posledica taloženja amiloida). Najteži neurološki poremećaji su kvadriplegija i donja paraplegija
usled frakture kičmenih pršljenova i koma. Hiperkalcemija se manifestuje mukom, povraćanjem, opstipacijom,
poliurijom i polidipsijom, kasnije somnolencijom, smetenošću, komom i poremećajima u kardiovaskularnom
sistemu. Muka, gađenje, povraćanje, vrtoglavica, smetnje vida i različite neurološke promene od polineuropatije
do paraproteinske kome posledica su hiperviskoznosti plazme. Raynaudov sindom se javlja kod bolesnika čiji
M-protein ima osobine makromolekula (IgA, IgM i IgG3) ili krioglobulina. Manifestuje se bolnim crvenilom vrhova
prstiju, obično posle izlaganja nižim temperaturama. Kod nekih bolesnika dolazi do taloženja amiloida u koži,
digestivnom traktu, srcu, jetri i bubrezima, što izaziva oštećenja ovih organa.

Četvrtina bolesnika u vreme postavljanja dijagnoze mijeloma ima bubrežnu insuficijenciju. Ona ječešće hronična
nego akutna. Izazvana je amiloidozom, hiperkalcemijom, hiperurikemijom, rekurentnim urinarnim infekcijama i
plazmocitnom infiltracijom bubrega. Akutna pogoršanja bubrežne funkcije mogu biti izazvana dehidracijom i
nefrotoksičnim antibioticima i drugim lekovima. Tubulska lezija je relativno specifični poremećaj bubrega u
mijelomu i posledica je izlučivanja lakih lanaca koji direktno ili preko lizozomnih enzima oštećuju tubulski epitel.
Klinički se manifestuje selektivnom proteinurijom bez hipertenzije i poremećajem elektrolitske i acido-bazne
ravnoteže. Limfadenomegalija i splenomegalija su retke, iako je multipli mijelom limfoproliferativno oboljenje.

Dijagnoza
Dijagnoza multiplog mijeloma postavlja se lako ako je prisutan trijas: više od 10% plazmocita u kostnoj srđi,
osteolitične lezije i M-protein u krvi ili mokraći. Ukoliko nema osteolitičkih lezija dijagnoza mijeloma psotavlja se na
osnovu prisustva M-proteina i generalizovane osteoporoze i nalaza preko 30% plazmocita u kostnoj srži.
Nesekretorni mijelom postoji ako je procenat plazmocita u kostnoj srži veći od 10% uz prisustvo osteolitičkih
žarišta, a M-protein se ne može dokazati standardnim metodama. Posebnim tehnikama M-protein se može
dokazati u citoplazmi ili membrani plazmocita.

Terapija
Cilj terapije je produženje života bolesnika i poboljšanje kvaliteta življenja. Izlečenje se može postići primenom
intenzvivne citostatske terapije sa transplantacijom hematopoeznih matičnih ćelija. Terapija je usmerena na
smanjenje tumorske mase (citostatici, radioterapija, interferon), uklanjanje M-proteina (plazmafereza) i lečenje
infekcija i drugih komplikacija bolesti.
Tok bolesti i prognoza
Multipli mijelom ima hronični i progresivni tok i završava se akutnom terminalnom fazom rezistentnom na lečenje.
Oko 10% mijeloma ima vrlo sporu progresiju koja traje godinama (indolentni mijelom). Polovina bolesnika umire u
prva tri meseca terapije ili u hroničnoj fazi bolesti, a polovina bolesnika u terminalnoj fazi bolesti. Najčešće uzroci
smrti su infekcije, bubrežna insuficijencija i druge komplikacije bolesti.
40. Limfomi

Limfomi spadaju u zloćudna hematološka oboljenja. Nastaju neoplastičnom transformacijom ćelija poreklom iz
limfonog tkiva, većinom od limfocita, a u manjem broju od histiocita. Neoplastični proces zahvata ćelije u raznim
fazama razvoja, što značajno utiče na njihove karakteristike, evoluciju bolesti i u neposrednoj je vezi sa
reagovanjem na lečenje. Limfoimi najčešće nastaju u limfnim čvorovima, odakle se proces može dalje širiti u druge
lokalizacije limfnog tkiva (nazofarinks, gastrointestinalni trakt, timus, slezina, kostna srž) i druge nelimfocitne
strukture. U manjem broju primarni rast limfoma je u ekstranodusnim strukturama limfocitnog tkiva. Prodiranjem
limfomskih ćelija u perifernu krv nastaje slika leukemije. Spadaju u grupu limfoproliferativnih oboljenja sa akutnom
limfoblastnom i hroničnom limfocitnom leukemijom.
Limfomi se dele na Hodgkin limfom (HL) ili Hodgkinovu bolest (HB) i Non-Hodgkin limfome (NHL). Bez obzira na
zajedničko poreklo iz limfnog tkiva između njih postoje značajne biološke i kliničke razlike.

NON-HODGKIN LIMFOM
Non-Hodgkin limfomi obuhvataju onu grupu limfoma u kojih zahvatanjem ćelija limfnog tkiva raznih stupnjeva
zrelosti malignim procesom nastaje veoma heterogena grupa oboljenja. Kod većine NHL tumorsko tkivo čine
transformisani limfociti, a mali broj je poreklom od histiocita. Primarna lokalizacija je najčešće u limfnim
čvorovima, ređa je u drugim strukturama, mada se u NHL ekstranodusna lokalizacija nalazi mnogo češće u HL.
NHL se sreću i u ekstralimfatičnom tkivu. NHL se razlikuju prema poreklu ćelija i histološkim karakteristikama.
Među njima veoma je raznolikost kliničke slike i evolucije bolesti, imunološke karakterisitke i prateće laboratorijske
promene, što utiče na reagovanje pojedinih NHL na primenjeno lečenje i na prognozu bolesti.

Epidemiologija
NHL su kod muškaraca 1,5-3,5 puta češći nego kod žena. U Americi su u porastu, sa incidencijom 7 na 100.000
stanovnika; belci obolevaju češće. NHL čine 6% svih malignih tumora. U poslednje vreme sa porastom incidencije
stečenog imunodeficijentnog sindroma (AIDS) i njihov broj značajno raste. Češći su kod odraslih nego kod dece.
Kod dece NHL je češći u Africi nego u Evropi, posebno oblik tzv. Burkittovog limfoma koji je 40 puta češći kod dece
Afrike nego Amerike. Smatra se da su limfomi najčešća maligna oboljenja kod osoba od 20 do 40 godina života.
Čine 60% svih limfoma i nalaze se na četvrtom mestu u ukupnom mortalitetu među kancerima.

Etiologija
Pravi etiološki činilac nastajanja NHL je nepoznat. Smatra se da se radi o više činilaca koji uzajamno deluju na
maligni preobražaj limfnog tkiva. Značajno utiču urođeni i stečeni imunološki poremećaji, kao što su urođeni i
stečeni deficit imuniteta, ranija i aktuelna autoimuna oboljenja, genski i nasledni činioci. Izlaganje potencijalnim
toksinima sredine (organski rastvarači, benzen, herbicidi, lekovi itd.), kao i jonizujućim zračenjima, povećava rizik
nastanka NHL, ali je njegov uticaj manje značajan nego u nastanku leukemija. Uticaju virusa sve se više pridaje
značaj u etiopatogenezi NHL. Dokazano je da u nastanku limfoidnih neoplazmi patogenu ulogu imaju limfotropni
virusi. Tako se Epstein-Barrov virus smatra uzročnikom Burkittovog limfoma i limfoma B-limfocita nastalkih kod
bolesnika sa transplantiranim organima. Dokazano je i da humani limfotropni virus, koji spada u podgrupu C
humanih retrovirusa tip I (HTLV-I), prouzrokuje neke oblike kožnih T-NHL. Citogenske anomalije su prisutne u NHL
ili su s njim udružene kod 80-90% obolelih; radi se o promeni broja hromozoma ili o njihovim strukturnim
izmenama. Izvesne od njih su karakteristične za pojedine vrste NHL; najčešće su to recipročne translokacije,
delecije i duplikacije. Kod Burkittovog limfoma najčešća je translokacija 8;14. Ovde se dešavaju strukturne
promene na dugom kraku 14.hromozoma (14q+) gde se nalaze strukturni geni za kodiranje teških lanaca
imunoglobulina. Numeričke i strukturne promene dešavaju se i na drugim hromozomima. Smatra se da u NHL u
citogenetskim promenama posreduju aktivisani ćelijski onkogeni. Npr. C-myc (na 6.hromozomu) i c-ras (na
11.hromozomu), kao i onkogen bcl-2 koji se u recipročnoj translokaciji sa dugog kraka 18.hromozoma premešta na
dugi krak 14.hromozoma u području gena za teške lance. Može da prolongira ćelijsko preživljavanje blokiranjem
apoptoze uzrokovane cittoksičnim hemoterapijskim agensima. Utvrđeno je da je visok stepen relapsa bio kod
bolesnika čiji je tumor pokazivao povećanu produkciju bcl-2 proteina, ali ne i kod bolesnika čiji je limfom imao
samo translokaciju t(14;18). U nekim NHL bakterijska infekcija kao što je Helicobacter pylori i Borrelia burgdorferi
bile su udružene sa nastupom prvih znakova koji su vodili do razvoja limfoma.
Klinička slika
Bolest počinje bezbolnim uvećanjem perifernih limfnih čvorova kod preko polovine bolesnika. U vreme
postavljanja dijagnoze najčešće se nalaze uvećani limfni čvorovi iznad i ispod dijafragme, zatim samo iznad, najređe
samo ispod dijafragme. Pojavljuju se opšti simptomi: mršavljenje, febrilnost i nočno znojenje (B-simptomi), ali ređe
nego u HL (kod 25% bolesnika). U NHL ekstranodusna lokalizacija je česta i javlja se kod preko 50% bolesnika, a
širenje procesa ide najčešće hematogenim putem. Zato bolesnici sa NHL imaju plućnu, abdomensku i
ekstranodusnu lokalizaciju. Preko 20% bolesnika ima medijastinalnu lokalizaciju; ukoliko je tumorksa masa veća
intenzivnija je simptomatologija suvog kašlja, bolova u grudima, sindroma nabreklih vena i sindroma gornje šuplje
vene, što se češće vidi u NHL T-limfocita.

Kod ovih bolesnika uvek je rendgenski nalaz na plućima patološki. Retroperitoneumski, mezenterijski i pelvični
limfni čvorovi su zahvaćeni kod preko 50% bolesnika.
Zahvaćenost jetre, slezine, bubrega i dr. intraabdominskih organa je češća nego u HL. Kao posledica ekstranodusne
lokalizacije limfoma mogu da se jave smetnje gutanja i gušobolja, znaci opstrukcije organa za varenje, krvarenja iz
gastrointestinalnog trakta. Simptomi ekstranodusne lokalizacije su češći u difuznom obliku NHL. U ovih oblika su
češći i kutani infiltrati, solitarni koštani tumori i infiltracija meninga. Primarni NHL mozga su ređi, javljaju se u 1%
slučajeva; mogu da se jave glavobolja, znaci ispada kranijalnih nerava i multifokalnih leukoencefalopatija. Ako je
zahvaćena kičmena moždina javljaju se parestezije, bolovi u kičmi, inkontinencija. Infiltracija kostne srži se javlja
češće u nodulskim oblicima limfocitnih limfoma (oko 80% u početku bolesti). Pregledom bolesnika u momentu
postavljanja dijagnoze nalazi se najčešće limfadenomegalija razne lokalizacije, limfni čvorovi su veličine 1-4cm,
elastični su, bezbolni, pojedinačni ili srasli u pakete, posebno u histiocitnom obliku, neizmenjene kože iznad njih.

Često se nalazi hepato-splenomegalija, može se naći asimetrično uvečanje tonzila, patološki nalaz na plućima, ili
palpabilna žlezdana tumorska masa u abdomenu, kao i neurološka simptomatologija ako je NHL lokalizovan u tom
sistemu. Koža i vidljive sluzokože su bleđe, ponekad su prisutni kožni limfomski infiltrati uz opštu simptomatologiju.
Ređe mogu biti prisutni poremećaji metabolizma.

Dijagnoza
Za dijagnozu NHL potrebno je uzeti detaljnu anamnezu, izvršiti fizički pregled bolesnika, hematološke preglede krvi
i punktata kostne srži sa biopsijom iste, uraditi laboratorijske analize koje ukazuju na stanje biohemizma krvi,
imunološke testove (imunoelektroforeza seruma i urina, imunoglobulini kvantitativno), bioptirati uvećani limfni
čvor ili drugi tumorom zahvaćeni organ, izvršiti histološki pregled i utvrditi patohistološki tip promena. Metode
imunoloških, molekulskih i citogenetskih analiza primenjuju se za potvrđivanje i preciznije utvrđivanje promena,
što se kasnije koristi i u određivanju prognoze bolesti. Stadijum proširenosti utvrđuje se rendgenskim pregledima,
ultrasonografijom, kompjuterizovanom tomografijom, magnetnom rezonancijom i scintigrafskim metodama.
Staging laparotomija se u NHL radi izuzetno retko u dijagnostičke svrhe.

Diferencijalna dijagnoza
Pri pojavi uvećanog limfnog čvora potrebno je da se ispitaju svi infektivni uzročnici bakterijske i virusne prirode,
parazitarna oboljenja, koje dovode do benignih limfadenomegalija i da se ispita mogućnost malignog procesa u
uvećanom limfnom čvoru, bio da se radi o limfomu, metastazama solidnog karcinoma ili leukemiji. Prihvaćen je
stav da se svaki uvećani limfni čvor veličine preko 1 cm koji perzistira 4-6 nedelja bioptira i histološki ispita radi
blagovremene dijagnoze.
Terapija
Lečenju NHL pristupa se nakon postavljanja patohistološke dijagnoze, određivanja prirode tumora i stepena
proširenosti bolesti. U lečenju se koristi radioterapija, citostatska mono ili polihemioterapija, hirurške operacije, a
poslednjih godina primenjuju se biološka i genska terapija, kao i transplantacija matičnih ćelija hematopoeze u
kombinaciji sa polihemioterapijom. Lečenje često zahteva kombinaciju više modalitet terapijskih postupaka.
Faktori koji se uzimaju u obzir u odnosu na izbor i ishod lečenja su višebrojni; to su histološki tip NHL i njegova
proširenost (klinički stadijum), prisutni opšti simptomi, godine bolesnika, njegov opšti status, visina LDH u serumu i
ekstranodusna lokalizacija.

Danas se koristi Internacionalni prognozni indeks (IPI) koji najbolje označava prognozu bolesnika sa NHL. IPI skor se
bazira na prisutnosti ili odsutnosti 5 nepovoljnih prognoznih faktora tzv. faktora rizika (FR). To su:
- godine bolesnika ›60 godina
- povišen nivo vrednosti serumske LDH (laktat-dehidrogeneze)
- aktivnost bolesnika – performance status › 2 (ECOG) ili ‹ 70 (Karnofski)
- klinički stadijumi III i IV (Ann Arbor)
- › 1 mesta ekstranodusne lokalizacije

Prema IPI, na osnovu broja faktora rizika (klinički stadijum I, II prema III, IV, normalna ili povišena LDH, očuvana ili
smanjena aktivnost) postoje 4 grupe rizika: nizak rizik (nema FR), nizak intermedijarni rizik (1 FR), visok
intermedijarni rizik (2 FR), visok rizik (3 FR).
Petogodišnje preživljavanje lečenih bolesnika sa agresivnim NHL, do 60 godina starosti, u grupi niskog rizika je 83%,
a u grupi visokog rizika samo 32%. Kod bolesnika starijih od 60 godina uspeh lečenja je manji, a odnos
preživljavanja u dve navedene grupe iznosi 56% prema 21%.

Prognoza
Ishod raznih oblika NHL značajno se promenio zadnjih godina, pre svega zahvaljujući smišljenijem i adekvatnijem
terapijskom pristupu raznim oblicima NHL i mogućnostima novih oblika lečenja. Bazu za bolji terapijski pristup
činila su potpunija saznanja vezana za histološku građu limfoma i biološke karakteristike bolesti, što je uslovilo
bolju klasifikaciju i poznavanje faktora rizika i prognoze. U grupi NHL niskog stepena malignosti i dalje ostaje pitanje
primene terapije koja može da eradicira maligni klon, kao što su biološka i genska terapija. U grupi NHL srednjeg
stepena malignosti prognoza je lošija, naročito u difuznim oblicima III i IV KS, no upotrebom agresivne citostatske
terapije postižu se bolji rezultati. Iako je prognoza NHL visokog stepena malignosti loša, primena transplantacije
matične ćelije hematopoeze, nakon visokih doza citostatika, značajno je poboljšala mogućnosti lečenja ovog oblika
limfoma.
HODGKINOVA BOLEST
Hodgkinova bolest (HB) je maligno oboljenje limfonog tkiva koje je prvi opisao engleski lekar Thomas Hodgkin
1832.godine. Karakteriše ga narušena građa limfnih čvorova i prisustvo višejedarnih Reed-Sternbergovih ćelija. U
grupi limfoma kojoj pripada, HB je zastupljena sa 30-40% ali se po histološkoj slici i kliničkom toku značajno
razlikuje od drugih NHL.

Epidemiologija
Oboljenje spada među ređe maligne bolesti, pošto godišnja incidencija u populaciji nije veća od 4 obolele osobe na
100.000 stanovnika. Bolest se može javiti u svim životnim dobima; češće obolevaju odrasle osobe i muškarci, a
retko deca. U Zemljama Evrope i SAD zapaženo je učestalije javljanja HB u grupi mlađih, od 15 do 30 godina, kao i
kod osoba starijih od 50 godina. Ovo bimodalno javljanje HB prati određena histološka odlika, koja se kod mlađih
osoba pretežno javlja kao nodulska skleroza i limocitna predominacija, a kod starijih osoba kao tip mešovite
celularnosti i limfocitnog deficita. Ali to nije odraz različite etiologije HB, već je slika progresije ove maligne bolesti.
Zapažena je veća učestalost oboljenja među identičnim blizancima što ukazuje na značaj genetskog faktora. Rizične
grupe za nastanak HB predstavljaju osobe sa imunim deficitom i autoimunim oboljenjima. Navodi se da je
povećana učestalost HB registrovana i među osobama koje su imale infektivnu mononukleozu ili infekciju humanim
herpes virusom 6 (HHV-6). Uzrok bolesti nije poznat, ali povišen titar antitela na Epstein-Barrov virus kod obolelih,
kao i nalaz genoma ovog virusa u Reed-Sternbergovim ćelijama u 30-70% bolesnika sugeriše virusnu etiologiju u
nastanku HB, posebno oblika sa mešovitom celularnošću. Horizontalna ili vertikalna transmisija bolesti nije
dokazana. Može se konstatovati da infektivni (EBV, HHV-6) i toksični agensi imaju velik značaj u nastanku HB kod
osetljivih osoba.

Klinička slika
HB počinje postepenim i bezbolnim uvećavanjem limfnih čvorova vrata u 70% bolesnika ili perifernih limnih
čvorova drugih regija. U manje od 10% slučajeva prva lokalizacija HB je u limfnim čvorovima grudne ili trbušne
duplje, a sasvim retko u vanlimfatičnim organima. Limni čvorovi su tvrdo-elastični, pokretni i neosetljivi, a koža
iznad njih je nepromenjena. Kod oko 30% bolesnika prisutne su opšte pojave: povišena temperatura, obilno noćno
znojenje, gubitak na telesnoj težini, a nekad i izražen svrab. Povišena temperatura intermitentnog tipa javlja se u
intervalima koji traju desetak i više dana, a koje smenjuju periodi afebrilnosti. Ovaj tip febrilnosti poznat je kao Pel-
Epsteinov talasasti tip temperaturne krivulje, koji nastaje kao posledica hematogenog širenja HB.

U fizičkom pogledu nalaze se limfni čvorovi opisanih karakteristika, koji u daljem toku bolesti mogu da srastu
međusobno ili sa okolinom i postati čvrsti. Nekada se limfni čvorovi ne menjaju mesecima ili se čak periodično
smanjuju. Sama lokalizacija uvećanih limfnih čvorova može značajno da promeni kliničku sliku HB, kako na početku
bolesti, tako i kasnije pri njenom širenju. Uvećani limfni čvorovi u medijastinumu i u hilusima nalaze se kod preko
50% bolesnika. Ređe su primarno uvećani, kao kod HB skleronodoznog histološkog tipa. Značajno uvećanje ovih
limfnih čvorova može da dovede do kompresije gornje šuplje vene i n.recurensa. Zahvaćenost pluća i pleure se
često viđa pri diseminaciji HB, ali se nekad otkriva i na njenom početku. Kašalj, bolovi u grudnom košu, dispnea i
cijanoza prate infiltrate na plućima i pleuralni izliv. Prelazak bolesti sa uvećanih limfnih čvorova na plućno tkivo ne
smatra se diseminacijom bolesti. Splenomegalija se retko sreće u ranoj fazi bolesti, dok je kasnije umereno
uvećana slezina prisutna kod trećine bolesnika. Veoma retko slezina predstavlja primarno žarište. Uvećana slezina
ukazuje najverovatnije na prisustvo HB, kao i na mogućnost daljeg hematogenog i limfogenog širenja. No vredi
naglasiti i činjenicu da su histološki pregledi slezina uklonjenih hirurškim putem često ukazivali na prisustvo
RS-ćelija, iako nisu bile uvećane. Jetra je retko uvećana na početku bolesti, ali se kasnije često nalazi, posebno kod
bolesnika sa uvećanom slezinom. Ipak, manja ognjišta HB u jetri ne mora uvek pratiti hepatomegalija. Uvećana
jetra može dovesti do pojave ascitesa i žutice. Želudac, ekstralimfatični organ, retko je primarno zahvaćen bolešću.
Tada klinička i radiološka slika veoma podsećaju na karcinom. Zahvaćenost creva, praćena prolivima, poremećajem
pasaže i gubitkom na tečesnoj težini odigrava se najčešće u domaklom stadijumu bolesti. Ređa lokalizacija HB je u
koži, CNS, endokrinim žlezdama, bubrezima, kostima i kostnoj srži. Proces se prenosi na kožu sa zahvaćenih
lokalnih limfnih čvorova, a ređe je rezultat diseminacije bolesti. HB u kostnoj srži uvek je znak diseminacije bolesti i
označava IV klinički stadijum.
41. Akutne i hronične leukemije
Među maligna oboljenja hematopoeznog sistema ubrajaju se akutne i hronične leukemije, limfomi i bolesti
plazmocitne loze.

Hronična granulocitna leukemija (HGL) je klonska bolest pluripotentne matične hematopoeze. Odlikuje se
prisustvom Philadelphia (Ph) hromozoma, niskim indeksom alkalne fosfataze u leukocitima, leukocitozom i
splanomegalijom. Tok HGL je bifazan, jer posle hronične faze bolesti dolazi do transformacije u akutnu leukemiju
(blastna transformacija). Blastnoj transformaciji često prethodi faza akceleracije.
Incidencija HGL je oko 1-1,5/100.000 godišnje. Javlja se u svim starosnim kategorijama stanovništva, najčešće u
četvrtoj i petoj deceniji. Podjednako je češto i kod mušakaraca i žena.
Etiologija
Uzrok bolesti je nepoznat. Zapažena je 2-3 put veća učestalost HGL kod stanovništva Hirošime koje je preživelo
atomsko bobardovanje, Rizik obolevanja je bio proprcionalan dozi ozračenja, a najveći broj bolesnika je registrovan
6-8 godina posle bombardovanja. Veća učestalost HGL je zabeležana i posle dugotrajne profesionalne izloženosti
derivatima benzena.

Hronična limfocitna leukemija (HLL) spada u malgine hemopatije sa progresivnim tokom i lošim ishodom. Ubraja
se u imuno, odnosno limfoproliferativne bolesti. Razlikujemo leukemijski i limfomski oblik, a u odnosu na
proliferacju limfocita, B i T varijante. Imunološka, citomorfološka i citohemijska ispitivanja ukazuju da HLL u preko
95% slučajeva nastaje klonskim bujanjem izmenjenih B-limfocita poreklom iz kostne srži. Neoplastične ćelije se
karakterišu: prisustvom monoklonskog površinskog imunoglobulina tipa IgM (25%), igD (55%), lakim lancem
ograničenim na postojanje samo kapa i lambda i imaju receptore za mišje eritrocite. Limfociti CDS antigen pozitivni
(pan T-ćelijski antigen), koji je karakterističan za mlade limfocite u fetalnom dobu, a prisutan je kod obolelih od
HLL. Mogu se dokazati i drugi antigeni na limfocitima: CD19, CD20, CD23, CD38, CD43, CD52, CD79b. Oni su FMC7 i
cylin D1 negativni. Stvara se klon limfocita koji izgledaju normalno, ali se sporo dele, imaju dug život što vodi
njihovom nagomilavanju u limfnim organima.
Epidemiologija
HLL je najčešći oblik leukemije u Evropi (20%). Dva puta češće se javlja kod muškaraca nego kod žena, i to u starijoj
životnoj dobi, iznad 60 godina života. Retka je pojava u dobi ispod 45 godina.
Etiologija i patogeneza
Ističe se značaj genetskih činilaca u nastanku ovog oblika leukemije, što se dokumentuje pojavom HLL u više
članova iste porodice ili se u istoj porodici javlja HLL ili neko drugo limfoproliferativno oboljenje. Nasledni i stečeni
poremećaj imuniteta ima ulogu u nastanku i patogenezi HLL. Ukazuje na smanjenu aktivnost NK limfocita, ćelija
koje imaju ulogu u imunitetu protiv malignih tumora, Dejstvo leukemogenih virusa (Epstein-Barr), može dovesti do
malignog preobražaja B limfocita. U slučaju T-HLL govori se o nastanku oboljenja pod uticajem retrovirusa HTLV.

Akutne leukemije (Al) su zloćudne bolesti krvi nastale klonskom proliferacijom matičnih ćelija hematopoeze,
praćene poremećajem njihovog diferentovanja i sazrevanja. Kao posledica tih promena javljaju se simptomi
poremećaja funkcionisanja hematopoeze.
Epidemiologija
Leukemije obuhvataju 3% svih kancera, najčešće se među malignim oboljenjima uzrasta do 15. godine. Češće su u
urbanim sredinama. Učestalost leukemija i broj obolelih su varijabilni, zavise od brojnih činilaca: pola. Životinjskog
doba, etiničke pripadnosti, geografskih karakteristika. AL čine oko 50% svih leukemija. Akutne limfoblastne
leukemije (ALL) su češće u dečijem uzrastu i posle 70.godine, akutne mijeloblastne leukemije (AML) su u porastu
posle 14.godine. Muškarci češće obolevaju. Za Vojvodinu za period 1987-1991. Postoje podaci da je prosečno
godišnje obolevalo 2,32 na 100.000 stanovnika.
Etiologija
Etiologija je nepoznata. Na nastanak leukemija utiče veći broj leukemogenih činilaca. Neki faktori povećavaju rizik
od nastanka leukemija, kao što su zračenje, neke hemijske materije, lekovi, genski činioci, a u poslednje vreme sve
više se povezuje njihov nastanak sa virusnom infekcijom. Zna se da humani T-virus I (HTLV-I) izaziva nastanak
T-oblika ALL kod čoveka. Za razvoj AL neophodno je sadejstvo više leukemogenih činilaca; činioci iz spoljne sredine
su spoljašnji činioci, a oni u ljudskom organizmu su endogeni. U spoljašnje činioce spadaju: jonizirajuća značenja,
hemijska jedinjenja, neki lekovi i leukemogeni virusi.