1 Uvod

Želja za potomstvom kod većine žena toliko je jaka da čak ignorišu i po život opasne bolesti
koje su njihov hronični pratilac. Jedna od takvih je dijabetes, koji, ukoliko se ne kontroliše, u
trudnoći može da dovede do ozbiljnih problema.

Dijabetes ili šećerna bolest je hronični poremećaj metabolizma glukoze, koji dovodi do
poremećaja metabolizma masti i proteina. Uzrok je genetski faktor, razni štetni činioci, loši
uslovi života, a posledica je apsolutan ili relativan nedostatak insulina. Ako se ne leči,
progresivno oštećuje krvne sudove, dolazi do poremećaja rada bubrega, srca, očiju, nerava.
Trudnice mogu da imaju dva oblika dijabetesa, hronični sa kojima ulaze u trudnoću i
gestacijski koji se javlja kao posledica graviditeta i traje koliko i drugo stanje. Trudnički
dijabetes je posledica hormonskog disbalansa i nestaje čim se hormoni vrate na normalan
nivo. Zato je važno da se bolest na vreme otkrije i primeni odgovarajuća terapija. Lek izbora
u trudnoći je insulin, podeljen u više doza. Oralni antidijabetici su kontraindikovani, mogu da
dovedu do anomalija kod ploda.
2 Dijabetes u trudnoći

Šećerna bolest može se u trudnoći ispoljiti u dva oblika: pregestacioni i gestacioni dijabetes.
Pregestacioni dijabetes je tip 1 ili tip 2 dijabetesa koji postoji pre začeća.

Gestacioni dijabetes definiše se kao oštećena tolerancija na glukozu koja se prvi put zapaža u
toku trudnoće i obično nestaje kada se trudnoća završi. Iako u oba slučaja postoji
intolerancija na glukozu pregestacioni i gestacioni dijabetes potpuno su različita stanja.

2.1 Pregestacioni dijabetes

Pregestacioni dijabetes predstavlja visok akušerski rizik. Loša glikoregulacija pre začeća i u
toku organogeneze (prvih meseci trudnoće) predstavlja veliki rizik da se pojave malformacije
ploda, naročito srčane i neurološke. Trudnice koje imaju pregestacioni dijabetes imaju visok
rizik od pojave dijabetesne ketoacidoze i potrebno im je vrlo često i pažljivo praćenje kako bi
se rešile njihove kompleksne potrebe za glikoregulacijom. Takođe, potrebna je česta kontrola
fetusa kako bi se predupredile moguće komplikacije.

Kada žena koja ima tip 2 dijabetesa poželi potomstvo, pre svega mora imati u vidu da bebe
žena sa dijabetesom imaju veći rizik za urođene mane a i ona sama izložena je povećanom
riziku od pobačaja. Ipak, važno je da zna da dobra priprema pre trudnoće i nega u toku
trudnoće pomenute rizike znatno smanjuje.

Najvažnije je da žena ne zatrudni dok glikoregulacija ne bude idealna. To podrazumeva

dobru kontracepciju pre planirane trudnoće. Pre zatrudnjivanja treba isključiti sve lekove za
koje se ne zna kako deluju na trudnoću. To važi i za većinu tableta koje se koriste za lečenje
dijabetesa pa je najbolje pre zatrudnjivanja započeti insulinsku terapiju.

Kao i svim ženama u trudnoći i ženama sa dijabetesom škodi pušenje duvana, alkohol ili
upotreba psihoaktivnih supstancija. Treba razmotriti i postojanje drugih naslednih oboljenja.
Kao i sve trudnice i one treba da uzimaju folnu kiselinu u preventivne svrhe.

Kada žena sa tipom 2 dijabetesa zatrudni važno je da u celoj trudnoći glikemija bude idealno
regulisana. Svaka trudnica sa tipom 2 dijabetesa treba da ima glukomer i bude dobro
edukovanja za samokontrolu. Glikemiju je obično potrebno raditi ujutro, pre i posle obroka,
pre spavanja i oko 4 sata posle zaspavljivanja (da bi se izbegle noćne hipoglikemije).

1
Glikemije treba da budu 4.4 - 6.1 mmol/l pre obroka i manje od 8.6 mmol/l posle obroka
(prema preporukama ADA).

2.2 Gestacioni dijabetes

Obično se reguliše dijetom, a samo poneka trudnica mora da dobija insulin i ovaj tip
dijabetesa, kada se otkrije ne predstavlja veliki rizik za majku i bebu. Kod ovog tipa
dijabetesa problem je što trudnica najčešće nema nikakvih tegoba pa veliki broj gestacionih
dijabetesa ostane nedijagnostikovan. Tamo gde se ne radi sistematsko otkrivanje gestacionog
dijabetesa na njega se može posumnjati naknadno kada se rodi beba teža od 4 kg ili je javi
neka akušerska komplikacija u vreme porođaja. Ovaj tip dijabetesa mora se aktivno tražiti.

2.3 Uzroci gestacionog dijabetesa

Sama trudnoća je dijabetogeno stanje. Hormoni koji stimulišu rast i razvoj ploda mobilišu
rezerve žene kako bi one bile na raspolaganju fetusu i to prvenstveno glukoza. Humani
horioni gonadotrpin (HCG), humani placentarni laktogen (HPL), estrogen i progesteron
dramatično rastu u drugom delu trudnoće. HPL ima vodeću ulogu u promenama koje vode ka
glukoznoj intoleranciji. Ovaj hormon ima jak antiinsulinski i lipolitički efekat. Periferna
osetljivost na dejstvo insulina smanjuje se za 50% u poslednjem trimestru trudnoće u odnosu
na onu u prvom a produkcija glukoze u jetri 30% je povećana. Kombinacija smanjene
osetljivosti na dejstvo insulina i povišena mobilizacija glukoze dovodi do pojave dijabetesa u
toku trudnoće. To se ne dešava kod svih žena već samo kod onih koje izlučuju manje insulina
kao odgovor na opterećenje glukozom.

2.4 Dijagnoza gestacionog dijabetesa

Kako trudnica sa gestacionim dijabetesom nema nikakvih tegoba, ovaj poremećaj treba se
aktivno tražiti. Testiranje na gestacioni dijabetes radi se između 24. i 28. nedelje trudnoće.
Standardni test za rano otkrivanje gestacionog dijabetesa je opterećenje sa 50g glukoze i
merenje glikemije 1 sat posle opterećenja. Nije neophodno da trudnica gladuje pre testa niti je
važno u koje doba dana se test radi (test je napravljen da se radi u ginekološkom
ordinacijama). Kao pozitivna računa se glikemija veća od 7,8 mmol/l. Senzitivnost ovakvog
testa je 80 - 84%. Definitivna dijagnoza postavlja se trosatnim testom sa 100 g glukoze.

2
3 Lečenje

Odmah se mora pristupiti promeni stila života (svakodnevne šetnje i fizička aktivnost) i
pristupanju pravilnom načinu ishrane (hrana sa dosta dijetnih vlakana a malo masnoća i
kalorija). Većina trudnica ovakvim pristupom ima zadovoljavajuću glikoregulaciju. Ako se u
roku od 2 nedelje to ne postigne ordinira se insulinska terapija, najčešće u 4 doze. Kako
gestacioni dijabetes traje dok traje trudnoća, ova terapija se odmah i bez odlaganja prekida
posle završetka trudnoće.

Trudnice koje se leče dijetom kontrolišu glikemiju pre i 2 sata posle doručka dok one koje se
leče insulinom moraju raditi celodnevne glikemijske profile zbog prilagođavanja doze
insulina. Oko 85% trudnica sa gestacionim dijabetesom regulisaće se dijetom i promenom
stila života. Lečenje dijabetesa obuhvata dijetetski režim, kontrolu glikemije i po potrebi
insulinsku terapiju.

Ako se kod žene sa gestacijskim dijabetesom postigne zadovoljavajuća regulacija dijabetesa i

ako nema ubrzanog porasta ploda, dalji tok trudnoće se prati kao svaka druga normalna
trudnoća.

Ako su glikemije neadekvatno regulisanei posle primene korekcija dijete i insulina i ako plod
pokazuje ubrzan rast u praćenje trudnoće se mora uključiti intenzivno i specijalista
dijabetolog, koji sprovodi intenzivni monitoring glikemija sa stalnim korekcijama doza
insulina do postizanja zadovoljavajućih glikemija.

Žene sa gestacijskim dijabetesom bi trebalo da budu pod intenzivnom terapijom sa

adekvatnom ishranom ali insulinom kada postoji sumnja na makrosomiju ploda ili ako su
glikemije u rangu koji odgovara dijabetesu.

Lečenje dijabetesa obuhvata dijetetski režim, kontrolu glikemije i po potrebi insulinsku

terapiju. Komplikacije pre porođaja češće su kod trudnica koji imaju gestacioni dijabetes i
najčešće je to pre eklampsija i porođaj pre termina.Treba nedeljno kontrolisati krvni pritisak i
tražiti proteine u mokraći jer to omogućava rano otkrivanje hipertenzije i pre eklampsije.

Prevremeni porođaj drugačije se definiše u gestacionom dijabetesu u odnosu na normalnu

trudnoću. Dokazano je da hiperinsulinemija ploda odlaže sazrevanje pluća, često do 38

3
nedelje. Zbog toga porođaj pre 38 nedelje kod gestacionog dijabetesa spada u prevremene
porođaje i zahteva pažljivo praćenje i intenzivnu negu novorođenčeta.

Komplikacije kod ploda / novorođenčeta uključuju one koje su posledice preteranog rasta
ploda(što zavisi od postignute glikorestencije) i one koje su posledica težine dijabetesa i
njegovih efekata na majku. Bez obzira na veličinu ploda, kod žena koje dobro regulišu
dijabetes dijetom nikakva intervncija nije potrebna (osim ako uđu u 41 nedelju trudnoće).
Trudnice koje dijabetes regulišu insulinom, u principu treba da se podvrgnu neinvazivnim
testovima svake druge nedelje počevši od 32-36.nedelje.

Kada je glikoregulacija dobra a trunoća je nekomplikovana, veličena ploda je glavni faktor

odluke da li porođaj indukovati pre nego što spontano započne. Kod normalne veličine ploda
ne interveniše se do 41-42. nedelje. Ako je plod veliki, za one manje od 4000 gr moguće
raditi indukciju porođaja, za veće od 4500 gr treba raditi carski rez.

4 Moguće komplikacije kod novorođenčeta

Osim komplikacija koje se mogu javiti zbog veličine ploda, tipa distorzija ramena i slično,
moguće neonatalne komplikacije gestacionog dijabetesa su hipoglikemija, policitemija i
respiratorni distres.

Hipoglikemiju uzrokuje fetalna hiperinsulinemija do koje dolazi kod loše glikoregulacije

trudnice. Hipoglikemija se obično rešava hranjenjem bilo mlekom, bilo rastvorom glukoze.
Glikemije se satno kontrolišu do stabilizacije. Bilo bi dobro da ne čekamo da beba dobije
simptome hipoglikemije već svim bebama čije majke nisu idealno bile regulisane odmah
uvodimo infuziju lukoze. To im ništa ne škodi a štiti ih od komplikacija.

Policitemija je posledica insuficijencije posteljice usled loše glikoregulacije. Posledica toga je

dugotrajna neonetalna žutica ovih beba.

Respiratorni distres je najopasnija komplikacija. Bebe čije majke imaju gestacioni dijabetes
imaju 5/6 puta veći rizik za nezrelost plućau odnosu na bebe majki koje nisu imale dijabetes.
Kiseonična terapija, asistirana ventilacija i nadoknada surfaktanta mogućnosti su kojestoje na
raspolaganje neonatologu.

4
5 Komplikacije tokom trudnoće u žena sa dijabetesom

Kod žena sa dijabetesom češće se javljaju ginekološke komplikacije kao što su hipertenzija i
rizik od tromboembolije, prevremeni porođaj, opšerativno završen porođaj.

Komplikacije vezane za dijabetes su sledeće:

 Metaboličke komplikacije – tokom trudnoće hipoglikemije su česte. Ketoacidoze se

mnogo brže razvijaju. Zato članovi porodice moraju biti edukovani da prepoznaju
hipoglikemiju i da umeju da daju i.m. glukagon. Takođe je važno da i bolesnica i
njena porodica prepoznaju ketoacidozu kako bi bila što pre podvrgnuta lečenju.
 Mikrovaskularne komplikacije – dijabetesna retinopatija i nefropatija se mogu
pogoršati tokom trudnoće. Na progresiju retinopatije posebno nepovoljno utiče
hiprglikemija u prvom trimestru trudnoće kao i hipertenzija.

Skrining za GD – veoma je važno da se tokom trudnoće identifikuju žene sa poremećnom

tolerancijom glikoze, tj.sa tipom 1 ili tipom 2 dijabetesa. Prva mera je da se prati da li postoji
glikozurija i to na svakom pregledu tokom trudnoće. Obavezno seodređuje glikemija u 28.
nedelji trudnoće.

6 Praćenje pacijentkinje sa DM

Nadzor pacijentkinje pre koncepcije

Pre koncepcije potrebno je postići idealnu glikoregulaciju humanim insulinom – optimalna

glikemijska kontrola sa vrednostima HbA1c ispod 6,5%, šuk našte do 6,5 mmol/l, pp 7,6-9,0
mmol/l.

Potrebno je zameniti oralnu terapiju insulinskom kod bolesnica sa DM2, isključivanje

teratogenih medikamenata: AC inhibitora, statina.

 Uvođenje folne kiseline minimalno 6 meseci pre trudnoće.

 Ishrana treba da je bogata ribljim uljem.
 Zabranjeno je pušenje i konzumiranje alkohola.
 Kontroliše se TSH, FT4, FT3
 Procenjuje se prisustvo i određuje terapija chr.komplikacija.

5
  Odredi se postojanje i stepen vaskulopatije (očno dno, EKG, klirensi bubrega,
proteinurija, dopler)
 Kontracepcija se preporučuje do postizanja napred navedenih preporuka
 Pacijentkinja se obuči samokontroli

Kontraindikacije za trudnoću kod dijabetesnih bolesnica su klinički manifestna dijabetesna

nefropatija sa redukcijo, angina pektoris ili dijabetesna kardiomiopatija kao i proliferativna
retinopatija.

7 Praćenje ploda tokom trudnoće kod žena sa dijabetesom

Tokom trudnoće žena sa dijabetesom, neophodan je stalni monitoring razvoja ploda zbog
visokog rizika po plod. Ako majka ima dijabetesne komplikacije, rizik po plod je veći,
posebno ako postoji dijabetesna nefropatija ili ako se razvije preeklampsija.
Potrebna je redovna kontrola kod ginekologa u okviru koje se UZ praćenjem omogućava
procena starosti ploda, njegov rast sa ciljem rane dijagnostike makrozomije, zastoja u rastu,
polihidramniona, praćenje feto-maternalne cirkulacije kao i detekcija kongenitalnih
malformacija.
U okviru detekcije anomalija potrebno je uraditi UZ pregled od 11 do 14 g.n. (pregled
anatomije, merenje NT a) kao i biohemijski skrining (free beta HCG I PAPPA), na osnovu
čega se procenjuje rizik od hromozomopatija .
Dalje praćenje fetusa detaljnim UZ pregledima između 16 I 18 g.n., kao I ehokardiografija od
22-24

U drugom i trećem trimestru prati se dinamika rasta ploda mesečno do 34 g.n. potom na 2
nedelje do 36 n.g. I jednom nedeljno do kraja trudnoće.
Kardiotokografija (NST) se preporučuje nedeljno od 28.-32.n.g., dva puta nedeljno od 32.-
36.n.g., potom svakodnevno.
Trudnica prati pokrete ploda u trećem trimestru .
Procene zrelosti fetalnih pluća se vrši u slučaju potrebe za ranijim završavanjem porođaja.

6
8 Praćenje žene sa DM tokom trudnoće

Trudnica sa DM treba u toku trudnoće radi laboratorijske analize i to:

KKS, ŠUK, urin, urinokultura, kreatinin, klirens kreatinina, urea, proteinurija, glikozilirani
hemoglobin(HbA1c) mesečno, TSH, T4 (u prvom trimestru), samokontrola glikemije /iz
kapilarne krvi 4-7 puta dnevno/.
Pregled kod oftalmologa i kardiologa – u svakom trimestru.
Redovna kontrola kod dijabetologa mesečno u I trimestru, na 2-3 nedelje u II I III trimestru.
Potrebna je hospitalizacija u svakom trimestru i redovna ambulantna kontrola.

Prva hospitalizacija – na početku trudnoće

o Osnovne laboratorijske analize, urea, kreatinin, 24 h proteinuriju, klirens

kreatinina, KKS, urin, urinokultura ,TSH ,fT3,fT4, pregled oftalmologa,
kardiologa
o Dnevni profili glikemije, HbA1c
o Doziranje th, potreba za insulinom
o Pregled ultrazvukom

Druga hospitalizacija – 20.-24. gestacijska nedelja

Svi postupci kao u prvoj hospitalizaciji + Fetalna ehokardiografija

Treća hospitalizacija – u 34. gestacijskoj nedelji

o Ponovi sve postupke iz prethodnih hospitalizacija

o Praćenje biofizičkih parametara stanja fetusa
o Konzilijarno odlučiti za svaku pacijentkinju o vremenu i načinu porodjaja

Željena glikemija:

Našte izmedju 3 i 5 mmol/L, do 6.5 mmol/L

2h postprandijalno manje od 6 mmol/L, toleriše se do 9 mmol/L
HbA1c – 4-6%

7
9 Porođaj kod žena sa dijabetesom

Porođaj kod žena sa regulisanim dijabetesom se očekuje u 40. nedelji trudnoće ukoliko je
postignuta idealna metabolička kontrola, nema znakova fetalnog distres sindroma – nema
komplikacija.
Žene sa dijabetesom su sa povećanim rizikom od prevremenog porođaja, a porođaj se dosta
često završava carskim rezom. Carski rez se preporučuje ako je dete teže od 4.5kg.
Tokom porođaja ženi se daje infuzija insulina i glukoze radi održavanja glikemije između 4 i
7 mmol/L, intrapartalno se određuje glikemija na 1-2 h.
Porođaj se mora anteponirati ukoliko postoji metabolički disbalans, ubrzan ili usporen rast
fetusa, FDS, komplikacije, prevremena ruptura plodovih ovojaka (PROM).

10 Novorođenče majke sa dijabetesom

Veoma je važna nega novorođenog deteta čija je majka dijabetičar, jer se mogu javiti
komplikacije. Dete mora da pregleda pedijatar odmah po rođenju. Povećan je rizik od RDS,
hipoglikemije, hipobilirubinemije, hipokalcemije. Obavezna je kontrola glikemije. Vrednost
glikemije manja od 2.6 mmol/L ukazuje na hipoglikemiju. Rano hranjenje novorođenčeta se
predlaže kako bi se kod njega izbegla hipoglikemija. Preporučuje se dojenje.

11 Nega posle porođaja

Posle porođaja kod žena sa dijabetesom se pored iscrpljenosti može destabilizovati dijabetes,
je nije uzimala hranu tokom samog porođaja kao i zbog velikog fizičkog naprezanja.
Zato je potrebna revizija predhodne terapije i korigovanje doza insulina ako ga je primala.

8
12 Zaključak

Planiranje i proširenje porodice predstavlja važnu životnu odluku. Žene koje su obolele od
dijabetesa, do pre nekoliko decenija su imale veliki problem da normalno iznesu trudnoću.
Pre otkrića insulina, trudnoća je za ženu obolelu od šećerne bolesti predstavljala stanje
opasno po život. Međutim, zahvaljujući napretku na području dijabetologije i akušerstva, kao
i timskom radu stručnjaka, malformacije (deformiteti) ploda i smrtnost majki su svedene na
najmanju meru.

Tokom perioda priprema za trudnoću, važna je i kontrola krvnog pritiska i telesne težine, kao
i otkrivanje i lečenje eventualno prisutne mokraćne infekcije. Cilj je da se proširi saznanje o
neophodnosti prethodne dobre glikoregulacije (regulacije nivoa šećera u krvi), koja će
eliminisati većinu mogućih rizika za plod trudnice obolele od dijabetesa.

Literatura

1. http://www.stetoskop.info/Dijabetes-u-t rudnoci-1285-c25-sickness.htm
(09.01.2018,11:00)
2. http://www.novosti.rs/vesti/zivot_+.304.html:595536-Dijabetes-u-
trudnoci(10.01.2018., 18:00)
3. Dragomir Mladenović, Zorica Mladenović-Bogdanović, Aleksandra Mladenović-
Mihailović, Ginekologija i akušerstvo; Beograd, 2005
4. http://www.drveber.com/dijabetes-u-trudnoci/ (10.01.2018, 18:50)
5. http://diabetes.rs/trudnoca.htm (09.01.2018, 23:40)