Deja hirurgija
KaraKteristiKe deje hirurgije
Deja
hirurgija
Urednik poglavlja:
Prof. Dr Dragan Zamaklar
neonatalna hirurgija
Doc. dr M. Luka,
Doc. dr D. Jovanovi,
Doc. dr S. Sini-Antunovi
najee uroene mane lica i vrata
Prof. dr D. Zamaklar,
Asist. dr B. Trifunovi
Deja gruDna hirurgija
Prof. dr I. Milovi
hirurko leenje uroenih mana srca
Doc. dr S. Ili
Deja abDominalna hirurgija
Prof. dr Z. Golubovi,
Doc. dr N. Jani
Deja urologija
Prof. dr Z. Krsi ,
Prof. dr M. orevi
Doc. dr V. Vukadinovi,
Doc. dr Z. Radojii
Deja ortoPeDija
Prof. dr R. Brdar
maligni tumori Dejeg Doba
Asist. dr D. Vukani
Postoje mnoge razlike u funkciji organizma
deteta u odnosu na organizam odraslih. Razlike su
vie izraene to je dete mlae. Najizraenije su kod
novoroeneta (prvi mesec ivota) i odojeta (prva
godina ivota). Zbog nepotpune razvijenosti
organskih sistema deca su sklonija hipotermiji,
dehidrataciji, zatajivanju funkcije bubrega, srca i
plua i brem razvoju oka. Primer je razliito izra-
unavanje potreba za elektrolitima i koloidima kod
opekotina dece i kod odraslih.
1. Otpornost prema infekciji (opta i lokalna) je
kod dece manja nego kod odraslih. Primer je
nemogunost dejeg organizma da ogranii
infekciju kod perforativnog apendicitisa, te
umesto stvaranja periapendikularnog infiltra-
ta uvek nastupa difuzni peritonitis.
2. U dejem uzrastu postoje drugaiji tumori
nego kod odraslih i principi deje hirurke
onkologije razlikuju se od principa koji se pri-
menjuju kod odraslih, a prognoza bolesti esto
zavisi od sasvim drugih inilaca (npr. genske
malformacije kod neuroblastoma su najvaniji
prognostiki faktor). Kod dece su ei tumori
porekla mezenhimalnih tkiva (sarkomi), a kar-
cinomi su retki.
3. Kod dece postoje mnoge uroene anomalije
koje se manifestuju ili odmah posle roenja ili
tokom prve godine ivota.
4. Zbog nenosti i vulnerabilnosti tkiva kod
dece tokom hirurkih intervencija mnogo vea
panja mora da se posveti preciznoj hirurkoj
tehnici prilikom manipulacije tkivima i
postavljanju avova. Na primer, nepaljivim
ekartiranjem jetre kod novoroeneta moe
da nastane ruptura kapsule koja ne moe da se
uije jer svako postavljanje avova izaziva sve
vee cepanje kapsule i sve jae krvarenje.
5. etiologija mnogih hirurkih bolesti kod dece je
razliita od etiologije istih bolesti kod odra-
slih, te se u vezi s tim primenjuju razliite
hirurke tehnike. Primer je uroena prepon-
ska kila kod dece koja nastaje zbog perzisten-
cije processus vaginalisa i koja se operie raz-
liitom hirurkom tehnikom nego preponska
kila kod odraslih.
Deja hirurgija 937
 hirurgija Za stuDente

NeONatalNa hirurgija udruene anomalije. Udruene anomalije u

preko polovine pacijenata prate atreziju jednjaka.
atrezija ezOfagusa i traheOezOfagealNa fistula Najee su anomalije srca, zatim gastrointestinalne,
urogenitalne, skeletne i neuroloke anomalije.
definicija. Atrezija jednjaka (AE) je uroena
Najei sindrom, koji podrazumeva prisustvo
anomalija kod koje postoji prekid u kontinuitetu
najmanje 3 anomalije je VaCterl (vertebral,
jednjaka u nivou drugog ili treeg grudnog prljena.
anorectal, cardiac, traheoesophageal, renal, limb).
Gornji, slepo zavreni kraj jednjaka je proiren,
dijagnostika. Kod ove anomalije se na
hipertrofinog zida, zbog pokuaja gutanja plodove
ultrazvunom pregledu trudnica via polihidra-
vode, a donji je slabo razvijen, uzak i tankog zida.
mnion, te se na osnovu njega moe prenatalno
Klasifikacija. Atrezija ezofagusa se na osnovu
posumnjati, pa ak i dijagnostikovati atrezija
postojanja i utoka treheoezofagealne fistule (TEF)
jednjaka ukoliko je bez TEF-a. U tom sluaju nema
deli u pet tipova (slika 1). Najee je zastupljena
sadraja u gastrointestinalnom traktu fetusa.
AE sa fistulom distalnog okrajka jednjaka (82,8%),
Najlaki nain za postnatalno postavljanje dijagnoze
koji se uliva u traheju. Po uestalosti zatim sledi AE
atrezije jednjaka je nemogunost plasiranja vre
bez fistule 8,4% (slika 2). Najree je zastupljena
nazogatrine sonde i aspiracije gastrinog sadraja,
AE sa proksimalnim TEF-om (2,1%).
to se rutinski obavlja u porodilitu. Na radiograf-
epidemiologija. Incidencija atrezije jednjaka je
skom snimku grudnog koa vidi se sonda i na osnovu
1 na 3500 ivoroene dece. ee se javlja u
njene dubine procenjuje visina atrezije. Ukoliko
blizanakim trudnoama. Teratogeni uticaj lekova
postoji dvoumljenje oko dijagnoze, mogue je
(thalidomida, progesterona, estrogena) je znaajan.
nainiti kontrastno snimanje sa malom koliinom
embriologija. Ne postoji jedinstvena embriolo-
hidrosolubilnog kontrasta, koji ocrtava gornji, slepo
ka teorija koja uspeno objanjava sve anatomske
zavreni okrajak jednjaka (slika 2). Potreban je veliki
varijante atrezije jednjaka i traheoezofagealne fistule.
oprez zbog mogue aspiracije kontrastnog sredstva.
genetika. Sporadino javljanje atrezije jednjaka
transport. Novoroene kod koga se posumnja
u vie generacija ukazuje na poligensku naslednu
na AE neophodno je to pre transportovati u
etiologiju. Rizik od pojave atrezije jednjaka u istoj
porodici, ukoliko je jedno dete obolelo iznosi 0,5
2%, a raste na 20% ukoliko je obolelo i drugo dete.
Klinika slika. Novoroene sa atrezijom jednjaka
ima tekoa sa gutanjem pljuvake, te se javljaju
hipersalivacija, zagrcavanje, kaljanje i prolazna
cijanoza nakon roenja. Ukoliko se ova simptomatolo-
gija ne prepozna i zapone hranjenje, veoma brzo se
razvija respiratorni distres praen aspiracionom
pneumonijom.

slika XXVii- 2. AE bez TEF. Gornji kraj jednjaka ispunjen kon-

slika XXVii-1. Tipovi atrezije ezofagusa trastom.

938 Deja hirurgija

 Deja hirurgija
tercijarnu zdravstvenu ustanovu. Neophodno je
ukljuiti intravensku rehidrataciju (s obzirom da je
najstroe zabranjen unos na usta), dati antibiotsku
terapiju, H2-blokator (da bi se smanjila kiselost
eludanog sadraja zbog mogueg prelivanja kroz
TEF u plua), postaviti sondu u proksimalni kraj
ezofagusa pomou koje e se kontinuirano
aspirirati pljuvaka. Transport se obavlja u izoleti
sa podignutim uzglavljem deteta da bi se spreilo
prelivanje sadraja u plua.
leenje. Cilj leenja AE je uspostavljanje
kontinuiteta jednjaka, to se najee postie
primarnom anastomozom njegovih krajeva i
podvezivanjem TEF-a. Ukoliko stanje deteta
dozvoljava, operacija se radi u prvom danu ivota. U
sluajevima kada su krajevi jenjaka na velikoj
distanci (veoj od 6 cm), nemogua je primarna
anastomoza, te se otvaraju ezofagostoma i
gastrostoma i planira zamena jenjaka. Najee se
koristi debelo crevo ili eludani tubus.
Mogue su tri glavne komplikacije operativnog
leenja: poputanje anastomoze, stenoza i ponovna
pojava TEF-a.
Prognoza. Preivljavanje pacijenata sa atrezijom
jednjaka zavisi od poroajne teine, prisustva
uroenih anomalija (najvei znaaj imaju srane
anomalije) i, po nekim autorima, od prisustva
respiratornog distres sindroma (RDS). Uticaj tipa
atrezije ima manji znaaj, osim atrezije sa velikom
distancom izmeu okrajaka, gde je vei morbiditet i
mortalitet nego u ostalih tipova. Spitz i sar. su dali
jednostavnu klasifikaciju preivljavanja zasnovanu na
prisustvu sranih mana (tabela 1).
tabela XXVii- 1. Klasifikacija po Spitzu
Preivlja-
grupa Karakteristike
vanje
Telesna teina > 1500 g,
I 97%
bez velikih sranih mana
Telesna teina <1500 g,
II 59%
ili velika srana mana
Telesna teina < 1500 g,
III 22%
i velika srana mana
literatura.
Harmon CM, Coran AG: Congenital anomalies of the esophagus. In:
O, Neill Ja Jr et al editors. Pediatric Surgery. 5th edn. St Louis:
Mosby, 1998:94167
Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, Drake DP: Oesophageal atresia: at
risk groups for the 1990s. J Pediatr Surg 1994; 29:7235
atrezija PilOrusa i PrePilOriNa
aNtralNa dijafragma
Opstrukcije na izlaznom delu eluca u
novoroeneta mogu biti pilorina atrezija,
antralna membrane ili hipertrofina stenoza
pilorusa. Najei uzrok opstrukcije je hipetrofina
stenoza pilorusa.
PilOriNa atrezija
definicija. Pilorina atrezija je retka kongeni-
talna mana, koja se javlja u manje od 1% svih atrezija
ili dijafragmi gastrointestinalnog trakta.
Opisuje se familijarno javljanje. Smatra se da se
nasleuje autozomno recesivno.
U 30% ovih pacijenata javlja se udruena
epidermolysis bullosa.
U sluajevima atrezije pilorusa dijagnoza se
moe postaviti prenatalno na osnovu nalaza
distenzije eluca i odsustva sadraja u distalnim
delovima gastrointestinalnog trakta.
Klinika slika. Novoroene sa atrezijom
pilorusa veoma esto ima epigastrinu distenziju i
brzo nakon roenja poinje da povraa eludani
sadraj bez primesa ui.
dijagnostika. Ehosonografski se vide distenzija
eluca i nedostatak sadraja u crevima. Ne prikazuje
se pilorini kanal. Nativni radiografski snimak
trbuha u stojeem stavu potvruje dijagnozu. Vidi se
distendiran eludac sa jednim hidroaerinim
nivoom, a distalno nema sadraja u gastrointestina-
lnom traktu.
transport pacijenta. Kada se postavi dijagnoza ili
posumnja na atreziju pilorusa, pacijentu se postavlja
nazogastrina sonda i ukljuuje intravenska
rehidratacija (zbog velikog gubitka eludanog
sadraja brzo dolazi do razvoja metabolike alkaloze).
Ukoliko je pokuano hranjenje, lavaom eluca sa
toplim fiziolokim rastvorom odstrane se ostaci
mleka ili zgusnute sluzi.
leenje. Leenje je operativno. Metoda izbora je
piloroplastika, pri kojoj se naini uzduna incizija
od eluca ka duodenumu, te se paljivo iseca
membrana, a pilorus popreno uije, da bi se
spreila stenoza.
Prognoza. Ukoliko je anomalija izolovana i na
vreme dijagnostikovana, prognoza je veoma dobra.
PrePilOriNa aNtralNa dijafragma
Prepilorina antralna dijafragma je retka
anomalija koja se sastoji iz submukozne dijafragme,
Deja hirurgija 939

izgraene od eludanog tkiva i pokrivene eluda-
nom sluznicom. Ponekad ne opstruira u potpunosti
antrum, te se tegobe javljaju kasnije u ivotu.
Klinika slika. U neonatalnom uzrastu povra-
anje eludanog sadraja u mlazu predstavlja
glavni simptom. Moe biti praeno apneom,
cijanozom i slabim napredovanjem u teini.
dijagnoza. Dijagnoza se najee postavlja
kontrastnim ispitivanjem, pasaom gastrointestina-
lnog trakta. U starije dece moe da se koristi i
gastroskopija.
leenje. Leenje je operativno, a takoe se
preporuuje i ekscizija membrane sa piloroplasti-
kom, kao i u sluaju pilorine atrezije.
PerfOraCija eluCa
Perforacija eluca se retko javlja u neonatalnom
periodu, ali je praena visokim stepenom
morbiditeta i mortaliteta.
epidemiologija. Spontana perforacija eluca se
javlja u 1: 3000 ivoroenih. I na nju otpada 10 do
15% svih gastrointestinalnih perforacija u
novoroenadi.
etiologija. Gastrina perforacija moe biti
spontana (idiopatska), ishemijska ili traumatska, ali
je esto multifaktorijalna. Spontana gastrina
perforacija se najee javlja u novoroeneta na
velikoj krivini eluca i ne moe se utvrditi uzrok.
Neka novoroenad su normalne teine, a moe se
javiti i kod prevremeno roene dece. Spontana
ishemijska perforacija se javlja u sluaju
prekomernog rastezanja ili ishemije eluca.
Ishemija moe biti uzrokovana asfiksijom, sepsom
ili nekrotinim enterokolitom. Prevelika distenzija
eluca, uzrokovana hiperventilacijom na masku,
moe dovesti do traumatske perforacije.
Klinika slika. Perforacija eluca se veinom
javlja u prvih 5 dana ivota. Novoroene je
najee prevremeno roeno ili ima podatke o
asfiksiji ili hipoksiji. Bolest moe poeti odbijanjem
hrane i povraanjem koje moe da sadri tragove
krvi. Veoma brzo se javlja velika distenzija eluca,
praena nastankom respiratornog distresa i
hemodinamskim poremeajem i okom
(hipotermija, cijanoza, smanjena diureza, slaba
periferna perfuzija).
dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na osnovu
anamneze, fizikalnog pregleda i radiografije
abdomena. Fizikalnim pregledom se uoava izuzetno
napet i distendiran trbuh, sa izraenim hipersonor-
nim nalazom pri perkusiji. Na radiografiji bebe u
940 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
uspravnom poloaju vidi se masivni pneumoperi-
toneum sa gasom ispod dijafragme, a eludac se ne
moe uoiti. Moe se videti nazogastrina sonda izvan
eluca. Ukoliko elimo da potvrdimo dijagnozu,
potrebno je ubrizgati malu koliinu hidrosolubilnog
kontrasta kroz sondu i uoiti njegovo razlivanje po
trbunoj duplji.
leenje. im se posumnja na perforaciju daju se
antibiotici irokog spektra, plasira se nazogastrina
sonda i ukljuuje intravenska rehidratacija. Ukoliko
je distenzija trbuha velika i razvija se respiratorni
distres, intravenskom kanilom se hitno punktira
trbuh radi brze evakuacije vazduha. esto
respiratorni distres zahteva hitnu intubaciju i
mehaniku ventilaciju. Definitivno leenje je
operativno, a izbor tehnike zavisi od veliine
perforacije. Ukoliko je ona manjeg obima (najee
zahvata veliku krivinu eluca), uini se osveenje
ivica i uivanje u dva sloja. Ukoliko zahvata veu
povrinu, potrebna je suptotalna gastrektomija sa
ezofagogastrinom anastomozom.
OPstruKCija duOdeNuma
definicija. Kongenitalna opstrukcija duodenu-
ma moe biti uzrokovana unutranjim, spoljanjim
ili kombinovanim lezijama. Moe se ispoljiti pot-
punim prekidom u prolaznosti duodenuma atrez-
ijom, ili deliminim stenozom.
Klasifikacija. Unutranja opstrukcija duodenuma
moe biti uzrokovana atrezijom duodenuma,
stenozom, dijafragmom, perforiranom dijafragmom
ili istegnutom membranom. Spoljanji uzroci
duodenalne opstrukcije mogu biti izazvani anularnim
pankreasom, malrotacijom ili preduodenalnom
slika XXVii- 3. Varijacije duodenalne opstrukcije: a) slepi
krajevi potpuno razdvojeni b) krajevi se dodiruju c) krajevi
spojeni fibroznom trakom d) stenoza duodenuma e) komplet-
na duodenalna membrana f) perforirana dijafragma g) isteg-
nuta membrana h) anularni pankreas
 Deja hirurgija

venom porte. Uobiajena klasifikacija atrezija

duodenuma je u tri grupe (slika 3):
tip i (najei): atrezija sa mukoznom pregradom
koja ima uredno razvijen miini sloj;
tip ii: kratka fibrozna traka spaja dva atretina
kraja duodenuma;
tip iii: potpuna separacija atretinih krajeva.
Osim ovih tipova postoje i drugi, kao to je
perforirana membrana, rastegnuta membrana ili
anularni pankreas.
epidemiologija. Incidencija unutranje duodena-
lne opstrukcije je 1:5000 novoroenadi. U dece sa
Downovim sindromom je mnogo vea (46 na 1000).
embriologija. Duodenalna atrezija, membrana ili
slika XXVii- 4. Potpuna atrezija duodenuma sa dva mehura
stenoza najee se javljaju u drugom delu
duodenuma, blizu utoka unog i pankreasnog voda. U im udruenim anomalijama, kao i za hromozomskim
ranom embrionalnom ivotu, izmeu 5. i 10. nedelje anomalijama, pre svega trizomiji 21, te je obavezno
gestacije, duodenum je ispunjena traka, a lumen mu uraditi kariotip. Ukoliko se radi o multiplim
se stvara vakuolizacijom i rekanalizacijom. Duodena- anomalijama ili udruenim hromozomopatijama
lna atrezija i stenoza nastaju poremeajem u ovoj fazi postavlja se pitanje daljeg nastavka trudnoe.
razvoja. Anularni pankreas nastaje poremeajem u Postnatalno se dijagnostika bazira na radiograf-
razdvajanju prednjeg i zadnjeg pupoljka pankreasa, te skom ispitivanju. Ukoliko se radi o atreziji
se formira prsten koji obuhvata drugu porciju duodenuma, patognomonian je nalaz dva mehura sa
duodenuma. U 80% anomalija se nalazi na ili ispod hidroaerinim nivoom, praen odsustvom gasa u
utoka Vaterove ampule. distalnim delovima creva, na uspravnoj radiografiji
genetika. Za sada se ne smatra da se anomalija trbuha (slika 4). Ukoliko se radi o deliminoj
nasleuje. opstrukciji, osim dva mehura distalno se vidi manja
udruene anomalije. Visoki je procenat koliina gasa (slika 5). U sluajevima delimine
udruenih anomalija koje prate unutranje lezije opstrukcije (perforirana dijafragma) nativni snimak
duodenuma, a 30% pacijenata ima Downov sindrom. abdomena moe pokazivati normalan raspored gasa,
Od ostalih anomalija znaajan broj ima anularni a simptomatologija moe biti odloena za neko vreme.
pankreas, uroene mane srca, malrotaciju, atreziju transport. Beba se transportuje sa plasiranom
jednjaka, anomalije urotrakta, atrezije anusa, nazogastrinom sondom i umerenom aspiracijom u
vertebralne anomalije. polupodignutom poloaju. Primenjuju se
Klinika slika. Oko polovina novoroenadi sa intravenska rehidratacija i antibiotska terapija
anomalijom duodenuma je prevremeno roena i irokog spektra.
male telesne teine. Povraanje se javlja prvog dana
ivota, a s ozirom da je 80% opstrukcija lokalizovano
distalno od Vaterove papile, sadraj je prebojen sa
ui. Abdominalna distenzija je minimalna ili odsutna
jer je prepreka visoka. U prvom danu ivota moe se
ponekad eliminisati oskudna mekonijalna stolica.
Ako se ne zapone brzo sa rehidratacijom, razvijaju
se dehidratacija i elektrolitni disbalans. Ukoliko je
opstrukcija nekompletna, simptomatologija se
sporije razvija.
dijagnostika. Najkonstantniji znak u prenatalnoj
dijagnostici koji govori u prilog postojanju anomalije
duodenuma je polihidramnion. Ultrazvuna
dijagnostika poiva na prikazivanju duplog mehura,
koji se javlja zbog istovremene distenzije eluca i slika XXVii- 5. Atrezija duodenuma sa perforiranom mebra-
bulbusa duodenuma. U tom sluaju se traga za mogu- nom Strelice pokazuju dilatiran eludac i bulbus duodenuma

Deja hirurgija 941

 hirurgija Za stuDente

leenje. Leenje anomalije duodenuma je

operativno, a tehnika zavisi od tipa anomalije. U
sluajevima atrezije duodenuma, stenoze ili
anularnog pankreasa savetuje se
duodenoduodenostomija. U sluajevima
perforirane dijafragme ili membrane preporuuju
se delimina resekcija i duodenoplastika.
Prognoza. Na morbiditet i mortalitet ovih
pacijenata utiu prisustvo udruenih anomalija i
mala poroajna teina, tj. prematuritet. Ukoliko je
duodenum veoma distendiran, postoperativni tok
komplikuje dug period adinaminog ileusa.
Razvojem totalne parenteralne ishrane i neonatalne slika XXVii- 7. Atrezija tip IIIa
intenzivne nege ovaj faktor ima manji znaaj.

literatura
Gray SW, Skandalakis JE: Embryology for Surgeons. The embriolo-
gical basis for the treatment of congenital defects. Philadelphia:
Saunders, 1972: 1478

jejuNOilealNa atrezija i steNOza

definicija. Jejunoilealna atrezija je kongenitalna
anomalija kontinuiteta creva, u kojoj postoji
potpuna ili delimina neprolaznost tankog creva.
Klasifikacija. Klasifikacija jejunoilealnih atrezija
je izvrena na tri tipa, a trei je podeljen na dve
podgrupe. Kod prvog tipa membrana deli
proksimalni dilatirani i distalni kolabirani kraj creva.
Crevo i mezenterijum su u kontinuitetu. Kod atrezije
drugog tipa slepo zavreni krajevi creva su povezani
fibroznom trakom, a mezenterijum moe biti, a i ne
mora, u kontinuitetu (slika 6). Atrezija treeg tipa
prve podgrupe (IIIa) ima krajeve koji se slepo
zavravaju, ne dodiruju i postoji defekt u
mezenterijumu (slika 7). Druga podgrupa (IIIb) se
karakterie krajevima koji se ne dodiruju, a pored
defekta u mezenterijumu dominira vaskularna
anomalija mezenetrijuma, te se distalne vijuge
ileuma snabdevaju iz kolaterala desnog kolona,
slika XXVii- 6. Atrezija tip II
slika XXVii- 8. Atrezija tip IIIb
uvijajui se oko mezoa i imaju izgled spiralno
oljutene kore jabuke (slika 8). Tanko crevo u ovih
pacijenata je skraeno, a esto ga prate i multiple
atrezije i malrotacija. Od tipa atrezije zavisi prognoza
pacijenta. Tip IIIb ima veoma lou prognozu. U
stenozi tankog creva postoji kontinuitet i creva i
mezenterijuma, a dva segmenta su povezana
kratkim suenim, ponekad rigidnim delom.
epidemiologija. jejunoilealne atrezije ine 80
95% svih atrezija creva. Incidencija im je od 1:330
do 1: 1500 ivoroenih.
embriologija. Razliite teorije pokuavaju da
objasne nastanak atrezije. Po jednima je to izostanak
rekanalizacije vrste vrpce, a po drugima vaskularna
teorija.
genetika. Ova anomalija nema genetsku
osnovu, osim u sluaju tipa IIIb.
udruene anomalije su veoma retke.
Klinika slika. Simptomi se razvijaju odmah
nakon roenja, a dominiraju znaci crevne
opstrukcije: povraanje zelenog sadraja od prvog ili
drugog dana ivota. Od nivoa opstrukcije zavisi

942 Deja hirurgija

 Deja hirurgija
koliko brzo e se javiti povraanje. Kod niskih
opstrukcija dominira distenzija trbuha za razliku od
visokih, te se povraanje javlja kasnije. Poremeena
je i evakuacija mekonijalne stolice. Ona moe biti
potpuno odsutna, a moe se javiti u manjoj koliini i
kod atrezije ili stenoze. Ukoliko se ne dijagnostikuje
na vreme, moe dovesti do perforacije creva ili
razvoja respiratornog distresa.
leenje. im se jave prvi simptomi opstrukcije
neohodno je plasirati nazogastrinu sondu radi
dekompresije i spreavanja aspiracije. Ukljuuje se
intravenska rehidratacija i daju antibiotici. Hirurko
leenje podrazumeva odstranjenje prepreke i
anastomozu creva kojom se uspostavlja kontinuitet.
Ukoliko je crevna vijuga iznad prepreke dilatirana,
neophodna je njena resekcija ili suavanje da bi se
lake uspostavio motilitet creva. S obzirom da
adinamini ileus moe da potraje due vreme,
ukljuuje se totalna parenteralna ishrana.
dijagnostika. Prenatalno se vidi polihidramnion,
koji ukazuje na mogunost postojanja atrezije
digestivnog trakta. Nakon roenja se na osnovu
nativne radiografije trbuha u stojeem stavu i
prisustva hidroaerinih nivoa posumnja na crevnu
opstrukciju. Kontrastno ispitivanje, irigografija, radi
se da bi se razlikovala atrezija tankog i debelog creva.
Kod atrezija tankog creva kolon je slabo razvijen,
nekorien (mikrokolon). Ukoliko se radi o deliminoj
neprolaznosti tankog creva, radi se kontrastno
ispitivanje, pasaa, da bi se ustanovili priroda i nivo
prepreke.
transport. Novoroene se obavezno
transportuje sa plasiranom nazogastrinom
sondom, ukljuenom rehidratacijom i antibiotskom
terapijom u izoleti.
Prognoza. Preivljavanje iznosi 90%.
literatura
Prem Puri: Newborn Surgery, 2003.
aNOreKtalNe aNOmalije
definicija. Anorektalne anomalije ine spektar
anomalija zavrnog dela debelog creva. S jedne
strane mogu biti minimalne uroene mane debelog
creva, a sa druge veoma kompleksne regionalne
anomalije koje zahvataju vie organskih sistema i
daju veoma bolesno dete. Podrazumevaju slepo
zavren rektum koji se najee fistuloznim
kanalom uliva u urinarni (deaci) ili genitalni trakt
(devojice). Ukoliko se uretra, vagina i rektum
zavravaju u zajednikom kanalu, koji jednim
otvorom komunicira sa spoljanjom sredinom, radi
se o kloaki (slika 12). Ona predstavlja najtei oblik
anomalija u devojica.
Klasifikacija. Klasifikacija atrezija anusa prema
visini fistule (slike 911) prihvaena je zbog
prognostikog znaaja. to je via anomalija, to je
vea uestalost udruenih anomalija, a prognoza u
smislu postizanja fekalne kontinencije manja.
Deaci
niske anomalije: rektoperinealna fistula, analna
stenoza, analna membrana (slika 14)
rektouretralna fistula (bulbouretralna ili
rektoprostatina)
rektovezikalna fistula
atrezija anusa bez fistule
atrezija ili stenoza rektuma
Devojice
rektoperinealna fistula
rektovestibularna fistula
rektovaginalna fistula
kloaka
atrezija anusa bez fistule
atrezije i stenoze rektuma
kompleksne i retke anomalije.
epidemiologija. Uestalost iznosi 1:4000 do
1:5000 novoroenih.
genetika. Genetika anorektalnih anomalija se
ispituje. Smatra se da one imaju multifaktorijalno
poreklo, a u sluaju nekih sindroma koji ukljuuju i
ove anomalije definisana je genetska osnova.
udruene anomalije. U anorektalnih anomalija
vema esto su prisutne udruene anomalije
urotrakta, genitalnog trakta, digestivnog trakta
(atrezije i stenoze), sakruma, srane mane, mane
lokomotornog sistema, anomalije spinalnog kanala,
VACTERL sinsrom.
Klinika slika. Klinika slika zavisi od tipa
anomalije. Dominiraju znaci niske crevne opstru-
kcije (distenzija trbuha, povraanje). Od udruenih
anomalija zavisi kompleksnost klinike slike. esto
uroloke (VUR, hidronefroza) ili genitalne
anomalije (hidrokolpos) dovode veoma brzo do
razvoja sepse, te je njihovo reavanje urgentno
(slika 13).
leenje. Nakon postavljanja dijagnoze
anorektalne anomalije i odreivanja tipa, donosi se
odluka o otvaranju kolostome. U veine anomalija
ona je neophodna da bi se omoguilo pranjenje
Deja hirurgija 943

slika XXVii- 9. Rektoperinealna fistula
slika XXVii- 10. Rektobulbouretralna fistula
slika XXVii- 11. Rektovezikalna fistula
creva do definitivne rekonstrukcije koja se radi za
nekoliko meseci (2 do 4 meseca, a kod kloake
nakon 6 meseci). Sasvim niske anomalije tipa
membrane ili stenoze anusa mogue je operisati u
prva 24 h dok ne doe do bakterijske kolonizacije
debelog creva. Kolostoma se otvara na sigmoidnom
kolonu i uvek se otvaraju dve odvojene stome (slika
944 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 12. Kloaka
slika XXVii- 13. Hidrokolpos
slika XXVii- 14. Rektoperinealna
15). Rekonstruktivna operacija je sloena i
podrazumeva razdvajanje urinarnog i genitalnog
trakta od rektuma, kao i plasiranje rektuma u
sredite analnog sfinktera.
dijagnostika. Veina anomalija moe da se
dijagnostikuje inspekcijom perineuma: nedostatak
 Deja hirurgija
slika XXVii- 15. Kolostoma
mara, postojanje uskog fistuloznog kanala pomere-
nog unapred ili samo jedan otvor na perineumu
devojice (kloaka) ukazuju na anorektalnu
anomaliju. Visina anomalije i taan tip se odreuju
na osnovu distalnog kolostograma (koji se radi pre
definitivne operacije). U svim ovim sluajevima
mora se tragati za udruenim anomalijama.
transport. Pacijent se transportuje u izoleti, sa
plasiranom nazogastrinom sondom i zatien
standardnom kombinacijom antibiotika u sluaje-
vima opstrukcije creva (pentrexyl i gentamycin)
Prognoza. Prognoza zavisi od kompleksnosti
anomalije. Cilj leenja je uspostavljanje fekalne i
urinarne kontinencije i normalna seksualna i
reproduktivna funkcija. Ukoliko postoji anomalija
sakruma (nedostatak vie od 2 prljena ili deformitet
sakruma), nema izgleda za uspostavljanje fekalne
kontinencije. U sluajevima kompleksne kloake
najee je poremeena i urinarna kontinencija.
Veoma je esto prisustvo neurogene beike. Napredak
hirurgije je ostvaren na polju rekonstrukcije anusa,
vagine i uretre, ali ne i na poboljanju funkcije ovih
organa ukoliko za to nema anatomskih uslova. S
obzirom da se radi o regionalnoj anomaliji,
poremeena je i inervacija ovih organa.
atrezija uNih PuteVa
definicija. Atrezija unih puteva je neonatalna
holestatska bolest, uzrokovana kompletnom
organskom opstrukcijom ekstrahepatinih unih
puteva, najverovatnije uroene prirode. Intrahepa-
tini uni putevi su takoe zahvaeni periholangea- Podjednako su zahvaena deca oba pola. Primeeno
lnom fibrozom.
etiologija. Etiologija bolesti nije poznata.
epidemiologija. Javlja se u 1 na 10000 ivoro-
ene dece.
Klinika slika. U klinikoj slici dominiraju
aholina stolica i utica, koja perzistira due od 2.
nedelje ivota. Razvijaju se abdominalna distenzija
i hepatosplenomegalija. U starije odojadi razvijaju
se ascit, izraen venski crte na trbuhu,
malnutricija, palmarni eritem i batiasti prsti.
dijagnostika. Dijagnostika je usmerena na
diferencijaciju izmeu atrezije unih puteva i
drugih uzroka uticom proizvedenog hepatitisa
(virusni, alfa-1-antitripsin deficijencija, neonatalni
hepatitis). Dijagnostike procedure obuhvataju:
laboratorijske analize, ultrazvuni pregled (odsu-
stvo une kese i fibrozna masa u predelu porte
hepatis su karakteristini za atreziju), histoloko
ispitivanje uzorka jetre uzeto perkutanom
biopsijom, test izluivanja ui u duodenum,
radiografsko ispitivanje unih puteva.
leenje. Optimalan period za operativnu
korekciju atrezije unih puteva je do 3 meseca.
Nakon toga i pored uspostavljanja toka ui dolazi do
definitivnog oteenja jetre i smrtnog ishoda unutar 2
godine ivota. Operativno leenje podrazumeva
portoenterostomiju, to jest rekonstrukciju unih
puteva uspostavljanjem anastomoze izmeu porte
hepatis i gastrointestinalnog trakta (najee
jejunuma po tipu Roux-en-Y). Postoperativno se
sprovodi produena antibiotska terapija radi
prevencije holangitisa.
aNOmalije PredNjeg trbuNOg zida
Gastroschisa i omphalocela
definicija. Gastroschisa je mali defekt prednjeg
trbunog zida, ne vei od 2 cm, neposredno sa
desne strane pupka, uz normalno poloen
pupanik, odvojen uskim mostiem normalne koe.
Druge udruene anomalije su retke (hromo-
zomske skoro nikada), izuzev intestinalnih atrezija
ili stenoza ije prisustvo komplikuje gastroschisu u
1015% ovih pacijenata. Atrezija creva nastaje kao
posledica intrauterinog volvulusa ili prekida u
cirkulaciji segmenta creva koji je stegnut uskum
otvorom na prednjem trbunom zidu. Crevo moe
biti perforirano u 56% pacijenata. Trbuna duplja
je mala u odnosu na gestacionu starost deteta jer se
creva razvijaju izvan trbuha vei deo trudnoe.
je da su majke u 2025% sluajeva tinejderke, a
40% pacijenata je prevremeno roeno ili malo za
gestacionu starost.
Omfalocela je uroeni defekt prednjeg trbunog
zida u sredinjem delu kroz koji prolabiraju trbuni
organi u pupanu vrpcu (slike 16, 17).
epidemiologija. Omfalocele se javljaju u 1:4000
novoroenih, a gastroschise u 1:6000.
Deja hirurgija 945

slika XXVii- 16. Omfalocela
slika XXVii- 17. Omfalocela sa rupturom opne
embriologija. Tokom 6. gestacione nedelje
creva poinju brzo da rastu i migriraju u umbilika-
lnu vrpcu. Do 10. nedelje se crevne vijuge vraaju u
trbunu duplju, rotirajui se za 270 stepeni
suprotno od kazaljke na asovniku i zauzimaju svoj
uobiajeni poloaj. Mogue je da gastroschisa
nastaje kao posledica defekta na mestu involucije
desne omfalomezenterine arterije. Omfalocela
nastaje kao posledica odloenog zatvaranja latera-
lnih listova trbunog zida i perzistencije velikog
pupanog prstena kroz koji creva nastavljaju da
prolabiraju umesto da se vrate u trbunu duplju.
genetika. Nasledna komponentna u gastro-
schisa nije dokazana. Omfalocela moe da ima
genetsku komponentu, s obzirom da je esto
udruena sa drugim anomalijama i hromozomskim
aberacijama.
Klinika slika. U gastoschisa kroz defekt
najee prolabiraju creva i eludac, a povremeno i se javljaju udruene anomalije gastrointestinalnog
testisi, ovarijumi i beika (slika 19). Nikada ne
postoji pratea kesa, nego organi slobodno prolabi-
raju izvan trbune duplje. Iritacija creva izloenih
dejstvu amnionske tenosti manifestuje se
zadebljanjem zida evisceriranih organa pod uticajem
hemijskog peritonitisa. Zid creva moe biti toliko
946 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 18. Gastroschisa sa atrezijom creva
slika XXVii- 19. Gastroshisa sa crevima i beikom
zadebljao i edematozan da oteava ili onemoguava
njihovo vraanje u trbunu duplju. Nonrotacija i
nonfiksacija uvek prate ovu anomaliju.
U omfalocele u providnoj kilnoj kesi se nalaze
creva, jetra, a esto i slezina i jajnici. S obzirom da se
rotacija creva odvija nakon povratka creva u
trbunu duplju, obino je prisutna malrotacija.
Kilna kesa je izgraena od peritoneuma, Wartonove
pihtije i amnionske opne. Nalazi se u predelu
pupka, ali moe biti i u predelu epigastrijuma, kada
je udruena sa sranom manom ili ispod pupka,
najee praena ekstrofijom kloake ili beike.
udruene anomalije. Gastroschise su veoma
retko udruene sa ostalim anomalijama. Najee
trakta (1015%), atrezije ili stenoze creva, kao
posledica ishemije nastale na mestu pritiska malog
krunog otvora kroz koji prolabira crevo (slika 18).
Omfalocele su veoma esto udruene sa drugim
anomalijama (do 72%), a najee su srane mane i
trizomije.
 Deja hirurgija
Prenatalna dijagnostika. Gastroschise se esto
otkrivaju prenatalno, a karakteristino je prisustvo
dilatiranih crevnih vujuga koje slobodno plivaju u
amnionskoj tenosti, pored normalno pripojene
pupane vrpce. Prisustvo udruenih anomalija
creva nije indikacija za prekid trudnoe.
Omfalocele se takoe otkrivaju prenatalno, ali se
creva nalaze u kesi, skupa sa slezinom i jetrom. S
obzirom da su u pacijenata sa omfalocelom
genetske anomalije veoma este, obavezno se radi
kariotip u svih prenatalno dijagnostikovanih
anomalija prednjeg trbunog zida.
Ukoliko se radi o pacijentima sa gastroschisom
ili manjom omfalocelom, nain poroaja (prirodni
ili carski rez) nije bitan za prognozu. Ovakva
trudnica se upuuje na poroaj u tercijarni centar
sa slubom deje hirurgije koja moe odmah
zbrinuti novoroene nakon poroaja.
leenje. Novoroenad sa gastroschisom
zahteva hitno operativno leenje i vraanje
abdominalnih ogana u trbunu duplju, praeno
uivanjem defekta. Ovo se najlake postie u
porodilitu odmah nakon roenja. Ukoliko se velika
masa creva nalazi izvan abdomena, a uz to su creva
promenjene strukture, zadebljalog zida i dilatirana, a
trbuna duplja slabo razvijena, nemogue je
reponirati sadraj. Tada se creva stavljaju u
specijalnu plastinu kesu koja se uiva za otvor na
prednjem trbunom zidu i postepeno se reponiraju u
trbuh, da bi se nakon 7 do 10 dana zaio defekt na
prednjem trbunom zidu. Ukoliko postoji atrezija ili
stenoza creva, ona se operie 2 do 4 nedelje nakon
roenja, poto zaraste rana na prednjem trbunom
zidu. Postoperativni tok u ovih beba je komplikovan
dugotrajnim paralitinim ileusom i hipomotilitetom
creva koja postepeno uspostavljaju peristaltiku.
Totalna parenteralna ishrana (TPN) je u ovom
periodu neophodna (slika 20).
slika XXVii- 20. Postoperativni rezultat gastroschise
slika XXVii- 21. Ventralna hernija
Ukoliko je omfalocela manja i creva mogu da se
vrate u trbunu duplju, a da se zbog poveanog
intraabdominalnog pritiska ne ugroze disanje i
cirkulacija, novoroene se operie po stabilizaciji
opteg stanja. Creva se reponiraju u trbunu duplju,
kao i parenhimatozni organi, a defekt na trbunom
zidu se zatvara. Ukoliko je omfalocela velika, kesa se
moe ostaviti nedirnuta i previjati antiseptinim
rastvorima dok spontano ne granulira i epitelizuje.
Tako se omfalocela prevodi u kilu prednjeg trbunog
zida (slika 21). Nakon rasta i razvoja deteta, za to je
potrebno nekoliko godina, rade se ekscizija kilne
kese i plastika prednjeg trbunog zida.
transport. Transport bebe sa gastroschisom ili
omfalocelom se obavlja u izoleti. Potrebno je
plasirati nazogastrinu sondu, ukljuiti antibiotsku
terapiju i intravensku rehidrataciju. Creva se
obmotaju sterilnom najlon kesom da bi se sauvala
vlanost, a spreilo odavanje toplote.
Prognoza. Prognoza pacijenata sa gastroschisom
zavisi od stanja creva, udruenog prematuriteta bebe
i postojanja lokalne anomalije gastrointestinalnog
trakta. Preivljavanje je visoko i iznosi preko 90%.
Prognoza novoroenadi sa omfalocelom zavisi od
prisustva i ozbiljnosti udruenih anomalija, pre svega
srca i plua.
duPliKaCije gastrOiNtestiNalNOg traKta
definicija. Duplikacije gastrointestinalnog
trakta predstavljaju sferine ili tubularne strukture
koje mogu da se nau bilo gde du gastrointestina-
lnog trakta.
embriologija. Embrioloki se dele na duplikacije
prednjeg, srednjeg i zadnjeg creva. Postoje mnogo-
brojne teorije koje pokuavaju da im odgonetnu
poreklo.
epidemiologija. Veoma su retke.
Klinika slika. Zavise od dela gastrointestinalnog
trakta od koga potiu, od toga da li komuniciraju sa
Deja hirurgija 947

ostatkom gastrointestinalnog trakta i od sluznice koja
ih oblae. Ukoliko su u toraksu, vre kompresiju
jednjaka ili plua, te se najee manifestuju
respiratornim distresom, povraanjem ili disfagijom.
Ukoliko su obloene sluznicom eluca ili pankreasa,
moe se razviti peptiki ulkus i krvarenje. Du
gastrointestinalnog trakta esto izazivaju kompresiju
te se manifestuju znacima crevne opstrukcije.
leenje. Odstranjuju se operativno ili im se
lumen spaja sa organom uz koji se nalaze.
dijagnoza. Dijagnoza se postavlja ultrazvunim
i kontrastnim ispitivanjem gastrointestinalnog
trakta, uz CT i MRI ukoliko je potrebno.
Prognoza. S obzirom da su udruene anomalije
retke, osim u sluajevima duplikacija rektuma
(anorektalne anomalije, presakralni tumori),
prognoza je dobra.
CistiNi higrOm
definicija: Cistini higrom ili cistini limfa-
ngiom je benigni, multilokularni, cistini tumor
porekla limfnih sudova.
epidemiologija: Javlja se kod 1 od 6000
ivoroene dece. Najea lokalizacija (u oko 75% higrom praen komplikacijama, operacija se
sluajeva) je u predelu vrata, u oko 20% sluajeva
javlja se u predelu aksile, a u ostalih 5% sluajeva se
moe nai u medijastinumu ili nekom drugom delu
tela.
etiopatogeneza: Limfni kanalii nastaju nizom
rascepa u mezenhimalnom tkivu embriona u toku
6. nedelje gestacije. Od njih nastaju manja cistina
proirenja, koja se izduuju u limfne sudove i
spajaju sa venskim sistemom da bi se obezbedila
drenaa limfe. Ukoliko ovo izostane, zaostaju
dezorganizovani, cistino izmenjeni, limfni sudovi
koji se, izraeni u ekstremnoj formi, ispoljavaju kao
cistini higrom, tj. cistini limfangiom.
Klinika slika. Cistini higrom se najee metoda u neoperativnom leenju cistinog higroma.
manifestuje kao mekotkivna, tumorska masa, nejasno
ograniena od okoline, koja je najveim delom
dostupna palpaciji. Ukoliko je velikih dimenzija, moe
pritiskati na traheju i uzrokovati opstrukciju disajnih
puteva, zbog ega je veoma vano da se na vreme
dijagnostikuje propagacija tumora prema podu usne
duplje, drelu ili medijastinumu.
dijagnostika. Dijagnoza cistinog higroma posta-
vlja se fizikalnim pregledom. Takoe je neophodno
uraditi i radiografiju grudnog koa, kojom se otkriva
eventualna ekspanzija tumora u medijastinum.
Kompjuterizovana tomografija (CT) ili magnetna
948 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 22. Cistini higrom (limfangiom) vrata
rezonanca daju detaljne podatke o ekstenzivnosti
tumora i njegovom odnosu prema susednim,
neurovaskularnim i drugim strukturama, koje su od
vitalne vanosti.
diferencijalna dijagnoza utvruje vaskularne
malformacije, hemangiome i druge tumore vrata.
terapija. Leenje je hirurko. Ukoliko je cistini
preduzima odmah u trenutku postavljanja dijagnoze.
Ako postoji potreba za ekstenzivnom hirurkom
intervencijom, kao to je to kod prevremeno roenih,
ili ukoliko su tumorom zahvaene znaajne
neurovaskularne strukture, koje su u ranom uzrastu
fragilne, operacija se moe odgoditi do 2. godine
ivota, kada e biti manje opsena i kada e vitalne
strukture biti lake uoljive.
Ukoliko se cistini higrom sastoji od velike,
unilokularne ciste, moe se pokuati i sklerozacija
injekcijom picibanila (ili OK-432), sredstva koje u
sebi sadri penicilin i atenuisane streptokoke, a koje
se, u novije vreme, pokazalo kao efektna, terapijska
Prognoza. Recidiv cistinog higroma kod
kompletnog uklanjanja iznosi oko 10%, dok je taj
procenat i vei ukoliko je ostavljeno vie rezidualnog
tkiva tumora oko znaajnih neurovaskularnih eleme-
nata.
literatura
Albanese CT, Wiener ES: Cystic hygroma. In: Spitz L, Coran AG, eds.
Pediatric Surgery. London: Chapman & Hall; 1995:9499
Feins NR, Raffensperger JG: Cystic hygroma, lymphangioma, and
lymphedema. In: Raffensperger JG, ed. Swensons Pediatric Surgery.
5th ed. Norwalk; 1990:167172
 Deja hirurgija
KONgeNitalNa dijafragmalNa
herNija
definicija. Kongenitalna dijafragmalna hernija
podrazumeva prodor abdominalnih organa u grudni
ko kroz defekt na dijafragmi. Jo 1848. godine Viktor
Bochdalek, profesor anatomije iz Praga, prvi je opisao
hernijaciju abdominalnih organa kroz posterolate-
ralni otvor na dijafragmi, to je najei oblik
kongenitalnih dijafragmalnih hernija. Mogu biti
razliite veliine, u zavisnosti od defekta na dijafragmi
i obino su unilateralne. Bilateralne dijafragmalne
hernije nisu uobiajene i najee su fatalne.
Klasifikacija. Postoje tri osnovna tipa
kongenitalnih dijafragmalnih hernija:
1. Bochdalekova kroz posterolateralne otvore na
dijafragmi
2. Morgagnijeva kroz prednje parasternalne
otvore na mestu pripoja fibroznog septuma
dijafragme za prednji zid grudnog koa i
3. Kongenitalna hijatusna hernija, protruzija organa
kroz ezofagealni hijatus, prirodni otvor na
dijafragmi kroz koji prolazi jednjak.
epidemiologija. Javlja se kod 1 od 2500
ivoroene dece, ili u 8% ukupnog broja teih
kongenitalnih anomalija. Najee, u preko 90%
sluajeva se javlja sa leve strane kroz posterolate-
ralni, Bochdalekov otvor na dijafragmi. ee su kod
muke dece, neznatnih 3:2, u odnosu na enski pol.
etiopatogeneza. Dijafragma se anatomski sastoji
iz nekoliko struktura: centralnog fibroznog septuma
na prednjoj strani; cirkumferentnog miinog dela;
posterolateralnih, pleuroperitonealnih membrana i
zadnjeg dela na kojem se nalaze prirodni otvori za
aortu, jednjak i donju uplju venu. Embrionalni
razvoj dijafragme zavrava se u 2. mesecu gestacije
i, ukoliko je on nepotpun, zaostaju otvori na
dijafragmi kroz koje u 3. mesecu gestacije
abdominalni organi prolaze u grudni ko. Ako je
hernija sa leve strane, u grudni ko najee prolaze
tanko i debelo crevo, eludac, ali i slezina i deo jetre,
a ako je hernija sa desne strane, najee su to samo
deo jetre i eventualno deo debelog creva.
Defekt na dijafragmi moe biti razliitih veliina:
od prisustva patolokih otvora, kao to su
Bochdalekov i Morgagnijev, do potpunog odsustva,
odnosno agenezije dela ili cele dijafragme, to je
najee inkompatibilno sa ivotom. Pluno krilo na
strani hernije je obino malo i koprimovano, sa
razliitim stepenom plune hipoplazije, kako na toj,
tako i na kontralateralnoj strani: bronhijalno stablo
slika XXVii- 23. Anatomija dijafragme sa prirodnim i
patolokim otvorima
je oskudno, ukupna alveolarna povrina smanjena,
a pluna cirkulacija zadrava karakteristike fetalne
cirkulacije sa znacima plune hipertenzije.
Klinika slika. Simptomi zavise od stepena
hernijacije: ukoliko je hernija mala, moe proi
neprimeeno i moe se sluajno otkriti u znatno
kasnijem uzrastu; ukoliko je hernija velika ve na
roenju se manifestuju simptomi tekog respirator-
nog distresa: dispneja, cijanoza i tahikardija, koji se
pogoravaju kako dete guta vazduh i dolazi do
distenzije intratorakalnog eluca i crevnih vijuga, to
jo vie pomera medijastinum na suprotnu stranu i
poveava kompresiju na pluno tkivo. Dijametar
grudnog koa je veliki, dok je abdominalna duplja
slabije razvijena i skafoidnog oblika. Kongenitalna
dijafragmalna hernija je esto udruena sa drugim,
najee kardiovaskularnim, ali i urogenitalnim,
gastrointestinalnim i hromozomskim malformaci-
jama.
dijagnoza. Dijagnoza kongenitalne dijafragmalne
hernije se danas uglavnom postavlja pre roenja.
Otkriva se prenatalnim, ultrazvunim pregledom u
poodmakloj trudnoi, kada se moe proceniti izvestan
stepen plune hipoplazije, pomeranje medijastinuma,
razvijen polihidramnion i cistine formacije u
grudnom kou, koje potiu od crevnih vijuga.
Postnatalno, dijagnoza se potvruje radiogra-
fijom grudnog koa, na kojoj se vide vazduhom
ispunjene crevne vijuge ili hidroaerini nivoi, obino
u levom hemitoraksu, dok se u njegovom gornjem
delu nalaze komprimovani manji delovi plunog
parenhima, a srana senka i medijastinum su
pomereni u suprotnu stranu. Nazogastrinom
sondom u elucu se radiografijom moe otkriti
njegova intratorakalna lokalizacija. Veoma retko i u
Deja hirurgija 949

slika XXVii- 24. Kongenitalna dijafragmalna hernija sa leve strane (Bochdalek) i nativna radiografija, na kojoj se uoavaju vaz-
duhom ispunjene crevne vijuge u levom hemotoraksu
manje jasnim sluajevima crevne vijuge u grudnom
kou se mogu vizualizovati i irigografski.
Auskultatorno, disanje je oslabljeno, skoro
neujno, na strani hernije, dok se srana radnja uje
na suprotnoj strani.
Kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna
rezonanca mogu pomoi u diferencijalnoj dijagnozi
kongenitalne dijafragmalne hernije i tumora
grudnog koa, posebno kada se ona manifestuje u
kasnijem uzrastu.
diferencijalna dijagnoza. Mogu se utvrditi
respiratorni distres i cistine promene u grudnom
kou razliite etiologije: aspiracioni sindrom sa
pneumatocelom, kongenitalna pneumonija, bronho-
gene i druge medijastinalne ciste, cistina adenoma-
toidna malformacija plua, pneumotoraks itd.
terapija. Leenje je hirurko, ali tek po
preduzetim merama za stabilizaciju opteg stanja i
korekciju respiratornog distresa, to podrazumeva
intubaciju i mehaniku ventilaciju novoroeneta,
plasiranje nazogastrine sonde i korekciju acidoze.
Kod operacije hernije sa manjim dijafragmalnim
defektom, po repoziciji organa u abdominalnu duplju,
ivice defekta se direktno uiju, dok se kod veih defekt
na dijafragmi mora nadoknaditi implantacijom
sintetikog, aloplastinog materijala (npr. goreteksa).
Prognoza. Prognoza zavisi od veliine defekta i
stepena plune hipoplazije: hernije sa manjim
defektom imaju dobru prognozu, dok hernije sa
velikim defektom na dijafragmi i izreenim stepenom
plune hipoplazije imaju letalitet oko 50%.
literatura
Bohn DJ, Pearl R, Irish MS: Postnatal management of congenital diap-
hragmatic hernia. Clin Perinatol 1996 Dec; 23(4):84372
Clark RH, Hardin WD Jr, Hirschl RB: Current surgical management of
congenital diaphragmatic hernia: a report from the Congenital Diap-
hragmatic Hernia Study Group. J Pediatr Surg 1998 Jul; 33(7):10049
950 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
relaKsaCija (eVeNtraCija)
dijafragme
definicija. Relaksacija dijafragme znai posto-
janje tanke, labave i abnormalno elevirane dijafra-
gme sa jedne, najee leve strane, ili obostrano.
Moe biti kongenitalna ili steena.
etiopatogeneza. Kongenitalna relaksacija
dijafragme je posledica anomalije u razvoju miinog
dela dijafragme, koji nedostaje ili je tanak, fibrozan i
ekstremno hipoplastian, dok je steena uzrokovana
paralizom n. phrenicusa, najee zbog poroajne
traume, kada je obino udruena sa paralizom plexus
brachialisa ili je posledica operativne traume.
Klinika slika. Klinika slika zavisi od nivoa
elevacije dijafragme. Kod ekstremno izraene
elevacije ve na roenju dominiraju simptomi
respiratornog distresa, slino kao kod kongenitalne
dijafragmalne hernije: dispneja, cijanoza i tahikar-
dija, dijametar grudnog koa je vei, dok je
abdominalna duplja slabije razvijena i trbuh moe
poprimiti skafoidan oblik. Kod manje izraene
elevacije dijafragme dominiraju simptomi
ponavljanih respiratornih infekcija praenih kaljem
i povraanjem, a obino se javljaju i kod starije dece.
dijagnoza. Dijagnoza se postavlja radiografijom
grudnog koa na kojoj se, slino kao kod
dijafragmalne hernije, mogu videti vazduhom
ispunjene crevne vijuge ili hidroaerini nivoi, u
projekciji, obino levog hemitoraksa, u gornjem delu
komprimovani delovi plunog parenhima, kao i
pomeranje medijastinuma u suprotnu stranu, ali je
granica prema plunom tkivu pravilna i moe se
uoiti kontinuitet tanke dijafragme.
Auskultatorno, disanje je oslabljeno, ili neujno,
na strani relaksacije.
 Deja hirurgija
slika XXVii- 25. Viestruka plikacija dijafragme
diferencijalna dijagnoza. Mogu se dijagnostiko-
vati kongenitalna dijafragmalna hernija, kongenita-
lni lobarni emfizem, cistina adenomatoidna
malformacija plua, tumor grudnog koa, ciste plua
i pleuralne efuzije.
terapija. Leenje se simptomatsko i neoperati-
vno, u sluajevima sa slabije izraenom klinikom
slikom. Ukoliko dominiraju simptomi respiratornog
distresa, tretman je slian kao i kod kongenitalne
dijafragmalne hernije: intubacija i mehanika
ventilacija radi stabilizacije respiratorne funkcije, a
potom hirurko leenje, koje podrazumeva
viestruku plikaciju mlitave dijafragme razliitim
operativnim metodama.
Prognoza je dobra.
literatura
Green DW. Neonatal radiology case book. Neonatal eventration of
the diaphragm. J Perinatol 1991; 11:3945
Malone PS, Brain AJ, Kiely EM, Spitz L. Congenital diaphragmatic de-
fects that present late. Arch Dis Child 1989; 64:15421544
Ciccolella DE, Daly BD, Celli BR: Improved diaphragmatic function
after surgical plication for unilateral diaphragmatic paralysis. Am
Rev Respir Dis 1992 Sep; 146(3):7979
herNije PredNjeg trbuNOg zida
umbiliKalNa herNija
definicija. Umbilikalna hernija je protruzija
abdominalnih organa u peritonealnom saku kroz
potkoni umbilikalni otvor.
epidemiologija. Umbilikalna hernija se javlja u
prvom mesecu ivota kod oko 80% novoroene
dece, telesne mase izmeu 1000 i 1500 g i u oko
20% dece preko 2500 g.
etiopatogeneza. Umbilikalni otvor, kroz koji
prolaze umbilikalni krvni sudovi za vreme fetalnog
razvoja, zaostaje kao slabo mesto na prednjem
trbunom zidu, ak i po otpadanju pupanika
neposredno posle roenja. Kroz njega, u stanju
slika XXVii- 26. Umbilikalna hernia
povienog intraabdominalnog pritiska, pri plau,
kalju, defekaciji ili bilo kakvom drugom napinjanju
moe doi do hernijacije abdominalnih organa, to
se manifestuje povremenim ili progresivnim
prominiranjem u predelu pupka. Umbilikalna
hernija se javlja po tipu prave hernije, gde kilnu
kesu ine koa, potkono tkivo i sak od parijetalnog
peritoneuma, a sadraj su obino omentum ili
crevna vijuga. S vremenom dolazi do retrakcije
umbilikalnog otvora i spontanog povlaenja
hernije, najee do kraja prve godine ivota.
Klinika slika. Umbilikalna hernija dovodi do
prominirajueg deformiteta pupka i okolne regije i
moe biti praena lokalnim bolom. Hernija je
obino palpatorno meka, lako reponibilna, osim u
sluaju inkarceracije, koja se kao komplikacija
retko javlja i to kod umbilikalnog otvora manjeg
promera od oko 1,52 cm.
dijagnoza. Dijagnoza se postavlja klinikim
pregledom: inspekcijom i palpacijom, kojom se
odreuje priblian promer umbilikalnog otvora.
diferencijalna dijagnoza moe da utvrdi
tumor i aterom umbilikalne regije.
terapija. Kako najee dolazi do spontanog
povlaenja umbilikalne hernije do kraja prve,
odnosno etvrte, pete godine ivota, do tada obino
treba saekati sa operacijom. Hirurko leenje se
sastoji u pristupu kroz donji, koni nabor pupka,
repoziciji kilne kese u abdomen, zatvaranju i
ojaanju umbilikalnog otvora fascijom i
rekonstrukciji konog pupanog nabora.
Prognoza je dobra.
Deja hirurgija 951
 hirurgija Za stuDente

literatura Mekelov divertikulum podrazumeva zaostatak

Kapur P, Caty MG, Glick PL: Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr
Clin North Am 1998 Aug; 45(4):77389
Scherer LR 3d, Grosfeld JL: Inguinal hernia and umbilical anomalies.
Pediatr Clin North Am 1993 Dec; 40(6):112131
suPraumbiliKalNa herNija
Kroz defekt u srednjoj liniji prednjeg trbunog
zida, neposredno iznad, na oko 1 cm od umbilika-
lnog otvora, obino manjeg promera, uloivog za
vrh prsta, u stanju povienog intraabdominalnog
pritiska, moe doi do prominiranja tzv.
supraumbilikalne hernije.
S obzirom da se ne radi o prirodnom otvoru, ne
moe doi ni do njegove spontane retrakcije, tako
da je leenje ove hernije iskljuivo operativno,
obino posle prve godine ivota.
ePigastriNa herNija
Kroz defekt na linei albi, lokalizovan obino na
sredini izmeu processus xsyphoideusa i pupka,
epigastrina hernija se najee pojavljuje prolabira-
njem preperitonealnog lipoma, koji se u tom regionu
esto sree. Potkoni pseudotumor se postepeno
poveava, povlaei za sobom peritonealni sak, koji je
obino bez sadraja, ili sadri samo deo omentuma.
Leenje je operativno i ne odnosi se samo na
odstranjenje lipoma, ve i na zatvaranje i ojaanje
defekta na linei albi, fascijom ili uz korienje
sintetikog materijala (MESH mreice) u sluaju
veeg defekta.
omfaloenterinog kanala na strani prema crevu i
njegovu komunikaciju sa lumenom creva, dok je
ostali deo kanala obliterirao. Spada u prave
divertikulume jer sadri sve slojeve crevnog zida. U
oko 75 % je slobodnog vrha. Nalazi se na ileumu, na
oko 60 cm od ileocekalne valvule i u 3050%
sluajeva moe sadrati gastrinu, ektopinu
mukozu ili u oko 5% sluajeva ektopino,
pankreasno tkivo.
Umbilikalna fistula podrazumeva postojanje
kompletnog omfaloenterinog kanala, koji sa jedne
strane komunicira sa lumenom creva, a sa druge se
izliva u spoljanju sredinu kroz centralni deo pupka.
Umbilikalni sinus nastaje gotovo potpunom
obliteracijom omfaloenterinog kanala osim
njegovog spoljanjeg kraja, koji se u obliku slepo
zavrenog depa prua u dubinu pupka.
Cista nastaje obliteracijom omfaloenterinog
kanala na krajevima, dok izostaje obliteracija
centralnog dela, ispunjenog mukusom.
Fibrozna traka od zida ileuma do unutranje
povrine pupka nastaje samo obliteracijom, ali ne i
nestajanjem omfaloenterinog kanala i moe biti
prisutna izolovano, ali i kao pratea anomalija u
svim pomenutim varijetetima.
Klinika slika. Mekelov divertikulum je u
najveem broju sluajeva asimptomatski i moe se
nai sluajno, prilikom neke abdominalne opera-
cije, najee apendektomije. Obino se manifestuje

PerzisteNtNi OmfalOeNteriNi
KaNal i meKelOV diVertiKulum

definicija. Omfaloenterini (omfalomezenteri-

ni, vitelinski) kanal u ranom embrionalnom
razvoju povezuje primarno crevo sa umananom
kesom, a normalno obliterira i nestaje oko 7.
nedelje gestacije. Ukoliko ovo deavanje izostane,
zaostaje neka od nekoliko razliitih tipova
anomalija embrionalnog omfaloenterinog kanala i
povezanost tankog creva (ileuma) sa pupkom.
epidemiologija. Mekelov divertikulum se javlja
u oko 0,53% sluajeva u optoj populaciji.
Patogeneza. Postoji nekoliko rezidualnih varije-
teta, od kojih su najei: 1. Mekelov divertikulum u
97% sluajeva, 2. umbilikalna fistula, 3. umbilikalni
sinus, 4. fibrozna traka koja polazi sa ileuma do
slika XXVii- 27. Rezidualni varijeteti d.omphaloentericusa:
unutranje povrine pupka i 5. cista omfaloenteri- Meckel-ov divertikulum, bez i sa fibroznom trakom do
nog kanala. pupka,fibrozna traka, perzistentni omfaloenterini kanal,
umbilikalni sinus i cista omfaloenterinog kanala

952 Deja hirurgija

 Deja hirurgija

krvarenjem iz ulkusa, koji je posledica sekrecije

ektopne gastrine mukoze, a esto moe biti taka
vodilja u nastanku invaginacije.
Sekrecija iz pupka, ako je ukasto-beliasta,
obino je posledica infekcije umbilikalnog sinusa, a
ako je uto-zelenkasta, sa mehuriima gasa, kada
lii na crevni sadraj, gotovo sigurno je posledica
perzistentnog omfaloenterinog kanala i umbilika-
lne fistule.
Cista omfaloenterinog kanala je obino asimpto-
matska ili daje sliku intraabdominalnog tumora.
Postojanje fibrozne trake je asimptomatsko, ali
moe biti uzrok tekog strangulacionog ileusa u
bilo kom periodu ivota.
dijagnoza. Dijagnoza Mekelovog divertikuluma
se postavlja scintigrafijom sa tehnecijumom, koji se
specifino vezuje za gastrinu mukozu.
Umbilikalna fistula se dokazuje instilacijom
kontrasta pod kontrolom rendgena, dok se cista slika XXVii- 28. Rezidualni varijeteti urahusa: urahusna fis-
omfaloenterinog kanala moe dokazati ultrazvu- tula, umbilikalni sinus, divertikulum mokrane beike i
nim pregledom. urahusna cista
diferencijalna dijagnoza utvruje krvarenje iz
epidemiologija. Ostaci i fistule urahusa su
drugih partija digestivnog trakta, peptiki ulkus
veoma retki i obino nisu uzrok znaajnog morbidi-
druge lokalizacije, invaginaciju, volvulus, tumor
teta u populaciji.
abdomena.
etiopatogeneza. Slino omfaloenterinom kanalu,
terapija. Leenje je hirurko: kroz rez na
i ostaci urahusa imaju nekoliko rezidualnih varijeteta:
prednjem trbunom zidu naini se ekscizija embrio-
1. divertikulum, na fundusu mokrane beike, 2.
nalnog zaostatka. Mekelov divertikulum se resecira
urahusnu fistulu pupka, 3. urahusni sinus pupka, 4.
klinasto ili sa delom creva, ukoliko je iroke baze, da
urahusnu cistu i 5. fibroznu traka, koja se prua sa
bi se sa sigurnou odstranila ektopina gastrina
fundusa mokrane beike do unutranje povrine
mukoza, a potom se naini crevna anastomoza.
pupka kao medijalni vezikoumbilikalni ligament.
Prognoza je dobra.
Klinika slika. Vodei simptom kod fistule
literatura urahusa je urinarna sekrecija na pupku, koja postoji
Brown CK, Olshaker JS: Meckels diverticulum. Am J Emerg Med 1988 od roenja i dovodi do iritacije i infekcije pupka.
Mar; 6(2):15764 Ree moe doi i do nastanka urinarne infekcije.
Brown RL, Azizkhan RG: Gastrointestinal bleeding in infants and chil- dijagnoza. Dijagnoza se postavlja ultrazvunim
dren: Meckels diverticulum and intestinal duplication. Semin Pediatr pregledom, a definitivno potvruje mikcionom
Surg 1999 Nov; 8(4):2029
cistouretrografijom.
Van Hee R, Brewaeys P, Buyssens N: Ileal intussusception due to in-
vagination of Meckels diverticulum. Acta Chir Belg 1992 Jan-Feb; diferencijalna dijagnoza ukazuje na omfalitis
92(1):559 druge etiologije, granulom pupka, perzistentan
omfaloenterini kanal, urahusni sinus itd.
terapija. Leenje je iskljuivo hirurko i
fistule urahusa podrazumeva kompletnu resekciju urahusne fistule
ili drugog urahusnog ostatka.
definicija. Urahus je kanal koji povezuje fetalnu Prognoza je dobra.
beiku i alantois, strukturu koja ulazi u sastav
umbilikalne vrpce i koji u jednom trenutku literatura
Cilento BG, Nguyen HT: Bladder Diverticula, Urachal Anomalies, and
embrionalnog razvoja obliterira, transformiui se Other Uncommon Anomalies Of The Bladder. In: Gearhart JP, Rink
u solidnu vrpcu i nestaje. Ukoliko obliteracija RC, Mouriquand P, eds. Pediatric Urology. Philadelphia, Pa: WB Saun-
urahusa izostane, ostaje otvorena fistula izmeu ders; 2001.
mokrane beike i pupka. Cilento BG Jr, Bauer SB, Retik AB: Urachal anomalies: defining the
best diagnostic modality. Urology 1998 Jul; 52(1):1202

Deja hirurgija 953


hiPertrOfiNa steNOza PilOrusa (hsP)
definicija. Hipertrofija glatkog miia pilorusa
dovodi do ekstremne stenoze pilorusnog kanala, to
onemoguava pranjenje eluca i manifestuje se
povraanjem, najee u uzrastu od 4. do 6. nedelje
ivota.
epidemiologija. HSP se javlja sa incidencijom od
1,5 do 4 na 1000 ivoroene dece i ea je kod
mukog pola (25:1).
etiopatogeneza. Definitivan uzrok HSP nije
jasan. Zna se da nastaje kod protrahovanog
pilorospazma i da uticaj za nastajanje mogu imati
retke i nezrele ganglijske elije u zidu pilorusa.
Progredijentna stenoza pilorusnog kanala uzrokuje
snane peristaltine talase eluca, koji dovode do
elongacije antruma i zadebljanja zida dvostruko vie
nego to je normalno.
Klinika slika. HSP se manifestuje povraanjem
posle obroka, koje poinje u 3. ili 4. nedelji ivota i
koje je u poetku 23 puta dnevno. Broj povraanja
se sa progresijom bolesti poveava, a vreme od
obroka do povraanja skrauje tako da odoje u fazi
razvijene bolesti povraa posle svakog obroka.
Povraanje je u mlazu i bez primesa ui i ukoliko
takvo stanje due traje dovodi do dehidratacije,
gubitka u teini, elektrolitnog disbalansa:
hipohloremije, hiponatremije i letargije.
dijagnoza. Dijagnoza se danas postavlja
klinikim i ultrazvunim pregledom, dok se
nekadanja, radiografska dijagnostika metoda
kontrastna pasaa gastroduodenuma sve ree
slika XXVii- 29. UZ-na slika xxv- hipertrofinog pilorusa i suenog pilorusnog kanala (levo) i Duhamel-ov koni na kontrastnoj
radiografiji eluca (desno)
954 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
koristi. Klinikim pregledom u stanju mirovanja
odojeta moe se kroz prednji trbuni zid palpirati
hipertrofian pilorus, oblika masline, na spoljanjoj
ivici desnog m. rectus abdominisa, ispod ivice jetre.
Dijagnoza se potom potvruje ultrazvunim
pregledom, kojim se mogu lako odrediti dimenzije
hipertrofinog pilorusnog miia, kao i promer
suenog pilorusnog kanala.
Radiografskom kontrastnom metodom dijagnoza
HSP se postavlja na osnovu postojanja tankog, tzv.
Duhamelovog konia, kontrasta u suenom
pilorusnom kanalu.
diferencijalna dijagnoza. Na osnovu tipine
anamneze i pomenutih metoda, dijagnoza HSP se
moe lako i egzaktno postaviti, mada diferencijalno
dijagnostuki u obzir najee mogu doi gastro-
enteritis, gastroezofagealni refluks, intestinalna
malrotacija itd.
terapija. Leenje moe biti neoperativno,
atropinom, u sluajevima manje izraene hipertofi-
ne stenoze, do 5 mm debljine pilorusnog miia.
Ukoliko medikamentna terapija nema efekta i
ukoliko je debljina pilorusnog miia vea od 5 mm,
leenje je hirurko. Uobiajena operativna tehnika
je ekstramukozna piloromiotomija po Fredet-
Ramstedtu.
Prognoza. Ukoliko se leenje preduzme na
vreme, prognoza je dobra.
literatura
Schwartz MZ: Hypertrophic Pyloric Stenosis. Pediatric Surgery 1998;
11111118
Gasseling J: Hypertrophic pyloric stenosis. Radiol Technol 2004 Mar-
Apr; 75(4):3146
 Deja hirurgija
slika XXVii- 30. Ekstramukozna piloromiotomija po Fredet-
Ramstedt-u
meKONijalNi ileus
definicija. Mekonijalni ileus je najei uzrok
intestinalne opstrukcije kod novoroeneta, uzro-
kovane zgusnutim mekonijumom u terminalnom
ileumu. U preko 95% sluajeva osnovni uzrok ovog
oboljenja je cistina fibroza.
epidemiologija. Javlja se u 933% svih
sluajeva neonatalne intestinalne opstrukcije i kao
prva manifestacija bolesti kod 1620% bolesnika
sa cistinom fibrozom.
etiopatogeneza. Cistina fibroza je autozomno
recesivno oboljenje kod koga postoji poremeaj u
produkciji normalnih sekreta i ekskreta u organi-
zmu, posebno u pluima, pankreasu i digestivnom
traktu i karakterie se postojanjem veoma guste,
hiperviskozne sluzi, abnormalnog elektrolitnog
sastava, snienog sadraja vode i izuzetno visoke
koncentracije proteina. Zbog toga kod mekonijalnog
ileusa postoji izuzetno gust mekonijum koji se
formira jo in utero i u obliku vrstih, fasetiranih,
mekonijalnih perli opstruira srednji i terminalni
ileum, uzrokujui proksimalnu dilataciju,
zadebljanje zida creva i kongestiju, a distalno
mikrokolon jer izostaje pasaa mekonijuma.
Klinika slika. Klinikom slikom dominira
klasian trijas simptoma: progresivna abdominalna
distenzija, izostanak mekonijalne stolice i bilozno
povraanje. Abdominalna distenzija moe uzroko-
vati respiratorni distres. Kliniki znaci infekcije,
edem i eritem abdominalnog zida, distenzija i
palpatorna osetljivost ukazuju na razvoj mekonija-
lnog peritonitisa.
dijagnoza. Prenatalnom ultrazvunom dijagno-
stikom se nalazom intraabdominalnih hipereho-
slika XXVii- 31. Distendirane vijuge tankog creva, mehurii
gasa u lumenu creva pomeani sa zgusnutim mekonijumom i
slobodan gas u trbuhu u vidu subdijafragmalnog srpa (gore)
i irigografija ukazuje na mikrokolon i nemogunost prelaska
kontrasta u tanko crevo (dole)
genih masa moe postaviti sumnja na mekonijalni
ileus (zgusnuti mekonijum). Ove mase sa dilatira-
nim crevnim vijugama i odsustvom une kese
mogu pobuditi sumnju da se radi o cistinoj fibrozi.
U tom sluaju je potrebno uraditi neophodne
testove i DNK analizu fetalnih uzoraka, kako bi se
ova sumnja proverila.
Na nativnoj radiografiji abdomena, postnatalno, u
oko 70% sluajeva nekomplikovanog mekonijalnog
ileusa mogu se videti dilatirane vijuge proksimalnog
creva. Hidroaerine senke zbog viskoznog mekoni-
juma obino izostaju, a vide se mehurii gasa,
pomeani sa zgusnutim mekonijumom, kao pena od
sapunice (Neuhauserov znak). Radiografski znaci
komplikovanog mekonijalnog ileusa mogu biti
razliiti. Najee razbacane, mrljaste kalcifikacije,
koje se postnatalno vide na nativnoj radiografiji
abdomena, ukazuju na intrauterinu intestinalnu
perforaciju i mekonijalni peritonitis. Jasna
Deja hirurgija 955
 hirurgija Za stuDente

NeKrOtiNi eNterOKOlitis (NeC)

definicija. NEC je jedno od najteih oboljenja

koje se javlja kod prevremeno roene dece, u 2. i 3.
nedelji ivota, a karakterie se nastankom
ishemijskih promena u gastrointestinalnom traktu.
epidemiologija. NEC se javlja sa incidencijom
od 1 do 3 sluaja na 1000 ivoroene dece, a ei
je u neonatalnim jedinicama intenzivne nege, gde je
incidencija 22,5%.
etiopatogeneza. U pitanju je multifaktorijalno
oboljenje. Nema specifinog etiolokog faktora za
razvoj ove bolesti, ali se smatra da su 3 glavna
razloga za razvoj NEC-a prematuritet, hipovolemija
slika XXVii- 32. Enterostoma po Bishop-Koop-u za postoper- i infekcija. Nezrelost gastrointestinalnog trakta kod
ativnu irigaciju distalnog creva prevremeno roene dece i brojni fiziki i
imunoloki nedostaci crevne sluznice ine ga
opstrukcija i velika intraabdominalna masa sa
posebno osetljivim na stanje hipovolemije u
kalcifikacijama po obodu ukazuju na postojanje
intestinalnim krvnim sudovima i hipoksije, koji
pseudocistine formacije.
dovode do nastanka ishemijskih promena na
Irigografijom se konstatuje postojanje mikroko-
crevima, razliitog stepena: od oteenja sluznice
lona i to nije metoda izbora za dijagnostiku
do nekroze punog zida creva i perforacije. U stanju
mekonijalnog ileusa. U terapiji nekomplikovanog
mekonijalnog ileusa koristi se hiperosmolarna
gastrografinska klizma.
terapija. Leenje nekomplikovanih formi
mekonijalnog ileusa moe biti neoperativno,
korienjem pomenutih hiperosmolarnih klizmi, sa
dodatkom N-acetil-cisteina za razlaganje zgusnutog
mekonijuma u laganoj infuziji, pod kontrolom
rendgena, da ne bi dolo do perforacije. Ukoliko se
otklone znaci opstrukcije, moe se zapoeti sa
ishranom nakon 48 h, uz obavezno dodavanje
pankreasnih enzima.
Ukoliko konzervativna terapija nema oekivani
efekat, kao i u sluajevima komplikovanog mekoni-
jalnog ileusa, leenje je hirurko. Postoji nekoliko
hirurkih tehnika (najee koriene su tehnike po
Mikuliczu, Bishop-Koopu i Santulliju), koje se svode
na najmanju moguu resekciju creva i formiranje
enterostomije kroz koju e biti mogua
postoperativna irigacija. U narednom aktu treba
planirati zatvaranje stome i crevnu anastomozu.
Prognoza. Prognoza mekonijalnog ileusa je
dobra, posebno ako nije komplikovan infekcijom i
tada preivljavanje iznosi ak oko 90%. Prognoza
udruene cistine fibroze je znatno loija.

literatura:
Andrassy R, Nirgiotis J: Meconium disease of infancy: meconium
ileus, meconium plug syndrome, and meconium peritonitis. Pedia-
tric Surgery 1990; 33140 slika XXVii- 33. Eritem na prednjem trbunom zidu i
ishemine promene na tankom crevu kod NEC-a

956 Deja hirurgija

 Deja hirurgija
slika XXVii- 34. Pneumatosis intestinalis, granulirani oblik (levo) i linearni oblik, koji ocrtava dvostruku konturu crevnog zida,
kao i gas u v.portae, koji se vidi kroz senku jetre (desno)
tako oteene crevne barijere dolazi do prodora,
odnosno translokacije bakterija, posebno anaeroba,
iz lumena u zid creva i sistemsku cirkulaciju, to
dovodi do nastanka i irenja opte infekcije. U ovoj
fazi bolesti, sa oteenim integritetom crevnog zida
i prodorom anaeroba dolazi do nakupljanja mehu-
ria gasa submukozno i supserozno, to se radio-
grafski vidi kao pneumatoza creva, patognomoni-
an znak za NEC.
Klinika slika. Simptomi zapoinju razvojem
abdominalne distenzije i povraanjem, a neto
kasnije i pojavom krvi u stolici. Sa napredovanjem
bolesti dolazi do pogoranja abdominalne distenzije,
razvoja edema i eritema abdominalnog zida, kao i
pogoranja opteg stanja sa znacima hipoglikemije,
letargije, bradikardije, apnee i stanja oka.
dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu
klinike slike i radiografskih nalaza tipinih za NEC.
Pored pomenute pneumatoze creva, lokalizovane
uglavnom u predelu terminalnog ileuma i
ascedentnog kolona, gas u portalnoj veni porekla je
bakterija koje su prodrle iz creva. Da bi se pratio
razvoj distenzije i uoila stalna crevna vijuga i
eventualni pneumoperitoneum, potrebno je praviti
serijske radiografije u kontinuiranim vremenskim
razmacima, na svakih 6 h. Pneumoperitoneum je
znak perforacije creva i to je apsolutna indikacija za
operativni tretman nekrotinog enterokolitisa.
Paracenteza se koristi kao pomona dijagnosti-
ka metoda. Ukoliko se paracentezom dobije
braonkast teni sadraj , nalaz se smatra pozitivnim
i suspektan je na intestinalnu nekrozu.
diferencijalna dijagnoza. Mogu se utvrditi
intestinalna malrotacija, volvulus, neonatalna
sepsa, M. Hirschprung itd.
terapija. Terapija NEC-a zapoinje konzervati-
vnim tretmanom koji podrazumeva obustavu
peroralnog unosa, plasiranje nazogastrine sonde za
abdominalnu dekompresiju, parenteralnu ishranu i
intravensku antibiotsku terapiju i rehidrataciju. U
fazi uznapredovale bolesti, ali bez znakova
perforacije creva, preduzima se paracenteza.
Pozitivna paracenteza predstavlja relativnu
indikaciju za hirurku intervenciju. Jedina apsolutna
indikacija za operaciju je pneumoperitoneum,
prisustvo slobodnog gasa u trbuhu. Hirurkom
intervencijom se oisti abdominalna duplja od
detritusa, resecira devitalizovani, nekrotini deo
creva i zdravi krajevi se izvedu na prednji trbuni zid
u obliku enterostoma. Plasiranje irokog
intraabdominalnog drena u ovoj fazi bolesti
privremena je alternativa hirurkoj intervenciji, dok
se opte stanje bolesnika ne stabilizuje da moe
podneti operaciju.
Prognoza. Preivljavanje kod nekrotinog
enterokolitisa, ukoliko nije komplikovan perforaci-
jom i peritonitisom, kree se i do 80%. Ukoliko se
radi o teem toku bolesti, komplikovanim
perforacijom, peritonitisom i razvojem teke opte
infekcije, smrtnost je preko 50%. Od bolesnika koji
preive, 50% razvija kasne komplikacije, od kojih
su najee intestinalne strikture i sindrom tankog
creva.
literatura:
Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al: Neonatal necrotizing enteroco-
litis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg
1978 Jan; 187(1):17
Kosloske AM: Indications for operation in necrotizing enterocolitis
revisited. J Pediatr Surg 1994 May; 29(5):6636
Deja hirurgija 957
 hirurgija Za stuDente

iNtestiNalNa malrOtaCija

definicija. Intestinalna malrotacija znai

abnormalan raspored i pravac pruanja creva u
trbunoj duplji.
epidemiologija. Intestinalna malrotacija se
javlja kod 1 na 500 ivoroene dece. Veina dece sa
intestinalnom atrezijom, gastroshizom, omfaloce-
lom i kongenitalnom dijafragmalnom hernijom ima
udruenu malrotaciju. Neto se ee javlja kod
muke novoroenadi u odnosu na ensku (2:1).
etiopatogeneza. U toku embriogeneze od
primitivnog creva izduivanjem i diferencijacijom
ne nastaju samo razliiti delovi intestinalnog trakta,
ve se creva slau u abdominalnu duplju po
odreenim zakonitostima rotacije, koja se odvija u
dva stadijuma i fiksaciji za retroperitoneum, koja se
deava u treem stadijumu. Duodenojejunalna
vijuga na prednjem delu primitivnog creva rotira iz
pozicije iznad a. mesentericae superior, udesno za
90, nanie za 90 i ulevo za 90, obrnuto kretanju
kazaljke na asovniku, za ukupno 270. Cekokolina
vijuga na zadnjem delu primitivnog creva rotira iz
pozicije ulevo i ispod a. mesentericae superior
navie za 90, udesno za 90 i nanie za 90,
obrnuto kretanju kazaljke na asovniku, takoe za slika XXVii- 35. Normalna intestinalna rotacija po stadiju-
mima, u toku embriogeneze: duodeno-jejunalna vijuga iznad
ukupno 270 i ispred duodenojejunalne vijuge. Na a.mesentericae sup.(A) rotira udesno (B), nanie (C) i ulevo (D
taj nain je zavrena rotacija creva. U treem i E); ceko-kolina vijuga, ulevo od a.mesentericae sup.(A i B),
stadijumu se cekum sputa u desni donji kvadrant i navie (C), udesno (D) i nanie (E)
mezenterijum se fiksira irokom bazom prema
retroperitoneumu, od cekuma u desnom donjem rotacija duodenojejunalne vijuge potpuno izostane, a
kvadrantu do duodenojejunalne vijuge u levom cekokolina vijuga normalno rotira, ovo moe
gornjem kvadrantu abdomena. iroka baza zarobiti celo tanko crevo u mezenterijum debelog
mezenterijuma daje stabilnost ukupnoj duini creva i tako nastaje desna mezokolina
creva i onemoguava uvrtanje oko njene ose. (paraduodenalna) unutranja hernija.
Klasifikacija. iii Inkompletna fiksacija nastaje kada doe do
i Nonrotacija je poloaj i raspored intestinalnog prekida u III fazi razvoja intestinalnog trakta i kad
trakta koji nastaje ukoliko se proces rotacije prekine izostane retroperitonealna fiksacija i duodenuma i
u I stadijumu: duodenojejunalna vijuga lei udesno kolona. Tanko crevo, koje migrira u levi gornji
od a. mesenterice superior, a cekum je podignut kvadrant abdomena, moe biti zarobljeno u
navie prema srednjoj liniji, zbog ega je baza mezenterijumu debelog creva i tako nastaje leva
mezenterijuma uzana i podlona uvrtanju oko svoje mezokolina unutranja hernija. Takoe, nefiksiran i
ose u pravcu kretanja kazaljke na asovniku, to slobodan cekum moe dovesti do nastanka volvulusa
predstavlja predispoziciju za nastajanje volvulusa. terminalnog ileuma, cekuma i ascendentnog kolona.
ii Inkompletna rotacija nastaje ukoliko se proces Klinika slika. Simptomi zavise od tipa malro-
prekine u nekoj fazi II stadijuma. Za nju je tipina tacije. Klinika slika prema tome moe odgovarati: 1.
visoka pozicija cekuma, tako da kongenitalne akutnoj ili hroninoj stenozi duodenuma, kada se
peritonealne bride koje polaze od cekuma prema manifestuje biloznim povraanjem i nenapredova-
mezenterijumu obino komprimuju treu porciju njem u teini, 2. akutnom ili hroninom volvulusu,
duodenuma. U zavisnosti od toga koliko je rotacije kada se manifestuje biloznim povraanjem i
obavljeno, baza mezenterijuma opet moe biti uzana abdominalnom distenzijom, a u kasnijem toku i
i predisponirana za nastajanje volvulusa. Ukoliko hematemezom i krvavim stolicama i 3. unutranjoj

958 Deja hirurgija

 Deja hirurgija
slika XXVii- 36. Najei oblici malrotacije: A. Nonrotacija, B. Nepotpuna rotacija za 180, C. Malrotacija duodeno-jejunalne
vijuge za 90, a nonrotacija kolona , D. Desna mezokolina hernija
slika XXVii- 37. Shematski prikaz nastanka volvulusa i intraoperativni nalaz: izgled devitalizovanih vijuga na gotovo celoj dui-
ni tankog i delu debelog creva.
hernijaciji, kada se manifestuje rekurentnim i
intermitentnim znacima subokluzije tankog creva i
abdominalnim kolikama.
dijagnoza. Dijagnoza se u sluaju akutnih
simptoma obino postavlja urgentno, na osnovu
klinike slike i nativnih radiografija abdomena u
uspravnom stavu, na kojima se u zavisnosti od
nivoa opstrukcije vide double-bubble kod stenoze
duodenuma, distendirane proksimalne vijuge,
retko hidroaerini nivoi, ponekad bez gasa u
crevima ili sa slobodnim gasom u trbuhu u sluaju
perforacije. Ukoliko se radi o bolesniku dobrog
opteg stanja i sa hroninim simptomima, mogu se
uraditi kontrastne radiografije gornjih delova
gastrointestinalnog trakta, mada i one nekad mogu
biti neodreene po pitanju pozicije
duodenojejunalne vijuge. Tada irigografija moe
pomoi u odreivanju pozicije cekuma.
Danas se takoe i ultrazvuni pregled abdomena
smatra suverenim u otkrivanju intestinalne
malrotacije, posebno ako njime moe da se utvrdi
inverzija a. mesenterice superior i prikae v.
mesenterica superior.
diferencijalna dijagnoza. Mogu se otkriti
atrezija duodenuma i tankog creva, gastroezofa-
gealni refluks, nekrotini enterokolitis, neonatalna
sepsa itd.
terapija, Leenje je hirurko, Laddovom proce-
durom, koja podrazumeva redukciju volvulusa ako
postoji, resekciju svih kongnitalnih brida, apende-
ktomiju i smetanje tankog creva na desnu i
debelog creva na levu stranu abdomena.
Prognoza. Postoperativna prognoza je uglav-
nom dobra, ukoliko posle volvulusa ne zaostane
sindrom kratkog creva.
literatura
Smith EI: Malrotation of the Intestine. In: Welch KJ, Randolph JG, Ra-
vitch MN, et al, eds. Pediatric Surgery. 4th ed. Vol 2. St Louis, Mo:
Mosby-Year Book; 1986: 88295
Feitz R, Vos A: Malrotation: the postoperative period . J Pediatr Surg
1997 Sep; 32(9):13224
Deja hirurgija 959

KONgeNitalNi megaKOlON
Kongenitalni megakolon je uroena anomalija
koja se kliniki manifestuje parcijalnom ili
kompletnom opstrukcijom kolona, uzrokovanom
odsustvom ganglijskih elija u distalnom kraju
intestinalnog trakta.
embriologija i etiologija. U normalnom razvoju
embriona neuroenterine elije migriraju iz
neuralnog grebena do gornjeg kraja embrionalnog
alimentarnog trakta, a zatim nastavljaju migraciju u
distalnom pravcu. Do 12. nedelje stiu u distalni
kolon. Veina istraivaa sugerie da je u pitanju tip
nasleivanja vezan za X hromozom sa varijabilnom
jainom penetracije.
Patologija i patofiziologija. Makroskopski iz-
gled kolona varira u zavisnosti od duine trajanja
bolesti. Najuoljiviji makroskopski patoloki nalaz je
proiren proksimalni deo creva koji postepeno ili
naglo prelazi u distalni deo normalnog kalibra (slika
38). Prelazna zona tipino ima izgled levka ili
konusa. Odsustvo ganglijskih elija u distalnom
crevu je glavno obeleje kongenitalnog megakolona.
Aganglionoza tipino dosee do rektosigmoidne
regije u priblino 80% sluajeva. Skoro uvek je kon-
tinuirana i neprekinuta sve do proksimalnog gan-
glionarnog creva. Moe da zahvati samo najdistalniji
deo rektuma, ali i itavu duinu kolona. Nema ko-
relacije izmeu duine aganglionarnog segmenta i
teine simptoma.
Propulzivni motilitet kolona nastaje kontrakcijom
kojoj uvek prethodi talas relaksacije. Ovu miinu ak-
tivnost regulie unutranja inervacija creva koja se
sastoji od holinerginih ekscitatornih i adrenerginih
slika XXVii- 38. Karakteristian nalaz sa prelaznom zonom
u sigmoidnom delu kolona, uzrast bolesnika 3 godine
960 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
inhibitornih vlakana. Kod kongenitalnog megakolona
postoji poremeaj normalnog motiliteta kolona i nor-
malnog mehanizma defekacije.
incidencija. Incidencija kongenitalnog megako-
lona je 1:5 000 ivoroene dece. Bolest je etiri puta
ea kod deaka.
udruene anomalije. Najea je udruenost
kongenitalnog megakolona i Downovog sindroma, a
mogue su i atrezija tankog i debelog creva.
simptomi. Izostanak normalne evakuacije
mekonijuma due od 48 h kod, u drugom pogledu
zdravog, novoroeneta, glavna je karakteristika
bolesnika s kongenitalnim megakolonom. Bolest se
posle izostanka normalne evakuacije mekonijuma
moe manifestovati slikom kompletne intestinalne
opstrukcije, perforacijom cekuma ili blaim
simptomima opstipacije, koju smenjuju epizode
enterokolitisa(tab. 2).
tabela XXVii-2. Glavni simptomi i znaci kongenitalnog
megakolona
Izostanak normalne evakuacije mekonijuma
Povraanje
Odbijanje hrane
Distenzija abdomena
Epizode opstipacije se smenjuju s epizodama enterokoli-
tisa
Slabije napredovanje
Kliniki nalaz. Abdomen je najee distendiran.
Pri rektalnom pregledu obino se nailazi prazna
ampula rektuma i ima se utisak da je suena ili
spastina, zbog ega se ponekad postavlja pogrena
dijagnoza stenoze anusa.
Klasinu kliniku sliku imaju deca s hroninim
tokom bolesti. Za njih je karakteristian distendiran
abdomen sa vidljivom peristaltikom i opipljivim
fekalnim impakcijama. Ova deca nisu inkontinentna
i ne prljaju ve. (tab. 3)
Obian snimak abdomena se radi uvek pre
ispitivanja kontrastom.
Dilatacija kolona i odsustvo vazduha u rektumu
trebalo bi da pobude sumnju na kongenitalni
megakolon (slika 39).
tabela XXVii-3. Dijagnoza kongenitalnog megakolona
Nativan snimak abdomena u uspravnom poloaju
Irigografija
Anorektalna manometrija
Transanalna biopsija rektuma pune debljine ili sukciona
Biopsija ex tempore kod otvaranja stome ili odreivanja
nivoa resekcije
 Deja hirurgija
slika XXVii- 39. Obian snimak abdomena s tipinom dilat-
acijom kolona i odsustvom vazduha u rektumu, uzrast
bolesnika 3 meseca
Nalaz nije uvek karakteristian i moe pokazivati
sliku mnogobrojnih nivoa kakva se sree kod drugih
vidova niske intestinalne opstrukcije.
Irigografija s barijumom treba da vizualizuje
prelaznu zonu zbog ega je obavezan snimak iz
profila (slika 40), a potom i posteroanteriorni
slika XXVii- 40. Irigografija kod novoroeneta u uzrastzu
od 15 dana: na profilnom snimku vidi se prelazna zona na sig-
moidnom delu kolona
tabela XXVii-4. Diferencijalna dijagnoza crevne opstrukci-
MEHANIKE OPSTRUKCIJE FUNKCIONALNE OPSTRUKCIJE
Mekonijumski ileus Prematuritet
Sindrom malog levog kolona
Atrezija distalnog
ileuma ili kolona Sindrom mekonijumskog epa
Sepsa i elektrolitski disbalans
Anus imperforatus
Hipotireoidizam
Stenoza tankog creva Funkcionalna opstipacija
Intestinalna neuralna displazija
snimak sa kompletno ispunjenim kolonom, kao i
snimak 24 sata posle irigografije, na kome se vidi
retencija barijuma.
hirurko leenje. Danas se primenjuju tri
klasine operativne tehnike: Swenson, Duhamel i
Soave, kao i njihove brojne modifikacije. Zajednika
karakteristika svih operacija je resekcija agangliona-
rnog kolona i rektuma sa kolorektalnom anastomo-
zom. Hirurgija uroenog megakolona znaajno je
unapreena primenom laparoskopske resekcije
kolona. Za uspeno hirurko leenje najvanija je
rana dijagnoza bolesti.
Najee urOeNe maNe
liCa i Vrata
OrOfaCijalNi rasCePi
Po svome izgledu i funkcionalnim smetnjama,
anomalije lica predstavljaju i medicinski i socijalni
problem, a zbog sloenosti zahtevaju multidisciplina-
rno leenje koje traje od roenja do adultnog perioda.
Uestalost ovih anomalija je dosta esta (priblino
1:700 ivoroene dece). Rizini period u nastanku
ovih anomalija su prva tri meseca trudnoe.
U najveem broju sluajeva rascepi nastaju
sinergistikim dejstvom brojnih faktora, ali se ipak
smatra da postoji odreena genetska predispozicija,
koja e u sadejstvu sa spoljanjim iniocima
(infekcijom, stresom, lekovima, zraenjima) dovesti
do poremeaja u embriogenezi orofacijalne regije.
U toku embriogeneze lica nastaju prvo usna,
alveolarni luk i deo tvrdog nepca. Poto ova struktura
prvo nastaje, oznaava se kao primarno nepce.
Kasnije nastaju tvrdo nepce, meko nepce i uvula. Zbog
ega se ovaj deo oznaava kao sekundarno nepce.
Na osnovu ovakvih embrionalnih saznanja bazira
se i dananja klasifikacija, tako da rascepe usne i
nepca delimo u etiri grupe:
Deja hirurgija 961

slika XXVii- 41. Subtotalni rascep primarnog nepca
I grupa: izolovani rascepi primarnog nepca (Schisis
palati primaria), koji po svom intenzitetu mogu
biti suptotalni ili totalni, a po strani rascepa
levostrani, desnostrani, medijalni i obostrani;
II grupa: izolovani rascepi sekundarnog nepca
(Schisis palati secundaria), koji mogu biti
suptotalni ili totalni to se tie stepena rascepa, a
po strani levostrani desnostrani ili obostrani;
III grupa: udrueni rascepi primarnog i sekundarnog
nepca (Schisis palati primaria et secundaria) u
razliitim kombinacijama to se tie stepena i
strana rascepa;
IV grupa: retki kraniofacijalni rascepi, koji mogu po
svom intenzitetu biti vrlo teki i da daju teke
klinike slike. Zavisno od smera pruanja linije
rascepa oznaavaju se npr. orookularni,
orotemporalni itd.
Najblai tip rascepa je tzv. utinuta usna (slika
41), gde rascep zahvata samo rumeni deo usne,
vermilion. Najtei oblici su obostrani totalni rascepi
slika XXVii- 42. Obostrani totalni rascep primarnog i sekun-
darnog nepca
962 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
primarnog i sekundarnog nepca, gde iroko
otvorena nosna i usna upljina komuniciraju sa
spoljanou (slika 42).
Rascepi usne i nepca predstavljaju funkcionalni i
estetski problem, gde dete teko guta, podlono je
infekcijama gornjih disajnih puteva i aspiraciji hrane.
Kasnije ima probleme sa zubima, razvojem vilice,
eventualno sluha i govora, zatim sa javljaju psihiki
problemi. Sve te tegobe zahtevaju dugotrajno i
multidisciplinarno leenje lakara raznih specijalnosti.
Osnovno leenje je hirurko leenje, gde se prvo
radi rekonstrukcija usne (cheiloplastica) krajem prvog
meseca ivota, a rekonstrukcija nepca (palatoplastica)
se radi oko 10. meseca ivota. Najee postoperativne
komplikacije su fistula nepca, nepravilan nos i kratko
nepce.
Zbog toga je posle hirurkog leenja potrebno
sprovoditi ortodonski tretman vilice i vebe govora
od strane logopeda.
aNOmalije NOsa
Nos se formira u sedmoj gestacionoj nedelji,
spajanjem nazolateralnih i nazomedijalnih
pupoljaka od strane maksilarnog i frontalnog
pupoljka. Ukoliko se kompromituje njihova fuzija,
nastaju razni tipovi anomalije nosa: dupli nos, bifidni
nos sa ili bez respiratnornih smetnji, zavisno od
stepena anomalije.
Atresio choani congenita predstavlja ozbiljnu
respiratornu smetnju novoroenetu, gde je dolo
obino do obostrane ili ree jednostrane osptrukcije
nosnog hodnika na prelazu nosne upljine u
nazofarinks. Opstrukcija moe biti mebranozna ili
kotana. Klinikom slikom kod novoroeneta
dominiraju jaka uznemirenost i cijanoza i beba ne
moe da die na nos, to je za nju normalno. Dijagnoza
se postavlja plasiranjem silikonskog katetera
transnazalno, koji ne moe da pasira nosni hodnik.
Leenje se sastoji u perforaciji atretine
membrane iljatim instrumentom, postavljanjem
silikonskog katetera u trajanju od 6 nedelja, kako bi
se uspostavio nosni kanal.
aNOmalije uNe KOljKe
Una koljka se embrionalno razvija nezavisno
od srednjeg uha i unutranjeg uha, tako da ove
anomalije ne moraju da budu praene poremeajem
sluha ali mogu biti i udruene tako da postoje i
auditivni problemi. Anomalije uke se dele na:
I. Aplasio i microtio auriculae: kod aplazije ne
postoji nikakav koni nabor, dok je kod mikrotije
prisutan u razliitom obliku. Ova grupa anomalija
 Deja hirurgija

moe biti sa ili bez unog kanala, istovremeno CistiNe aNOmalije Vrata
praena sa anomalijama srednjeg uha. Ukoliko
Medijalna cista vrata (slika 43) predstavlja
ima indikacija da se radi rekonstrukcija srednjeg
reziduu neobliteriranog kanala ductus thireogossua
uha, nju treba uiniti oko 2. godine ivota, dok se
koji se prua od baze jezika i slepo se zavrava. Nalazi
una koljka zbog rasta, iz estetskih razloga,
se u medijalnoj liniji vrata neto ispod hioidne kosti.
operie posle 5. godine ivota. Ove operacije su
Kliniki se prezentuje kao sferina tumorozna forma-
viestepene, komplikovane, a skelet une koljke
cija, pokretna, bezbolna, sa neizmenjenom koom.
se pravi od rebarne hrskavice.
Obino se pojavljuje oko 3-4. godine ivota ili kasnije.
ii. anomalije gornje ili srednje treine uke se Pored klinikog pregleda potrebno je uraditi ultra-
prezentuju u razliitim oblicima. zvuk vrata, kako bi se odredila pozicija titne lezde,
iii.Klempave ui (otapostasis) su anomalija gde je jer diferencijalno-dijagnostiki dolazi u obzir
aurikulocefalini ugao vei od 30 stepeni. ektopina titna lezda. Po postavljanju dijagnoze
Predstavlja estetski problem, a operacija se izvodi se operativni zahvat, pri emu je potrebno ura-
izvodi u predkolskom periodu ili kasnije. diti i resekeciju tela hioidne kosti jer je kanal ciste u
iV. Macrotio su jako uveane une koljke, bilo da se neposrednom kontaktu sa kosti. Ukoliko se cista in-
radi o primarnom uveanju ili je uveanje flamira ili se neuspeno operie nastaje sekundarna
uslovljeno limfangiomom ili hemangiomom uke. komplikacija, medijalna fistula vrata iz koje secernira
Sve operacije na unoj koljki izvode se posle 6. pljuvaka. Leenje fistule je hirurko.
godine ivota jer se do toga vremena uka lateralne ciste vrata i fistule (slika 44)
intenzivno razvija. predstavljaju ostatke poremeene embriogeneze
krnih lukova, a kliniki se prezentuju kao cistine
aNOmalije jeziKa formacije, fistule ili sinusi. Nalaze se du prednje
ivice sternokleido-mastoidnog miia. U usnoj duplji
Microglossio, jako mali jezik, retka je anomalija komunikacija je u visini tonzilarne loe. Jednostrane
i ne predstavlja smetnje u gutanju, dok kasnije mogu su ee od obostranih. Leenje je operativno.
nastati problemi sa govorom.
Ankyloglossio je anomalija gde je jezik prirastao
za pod usne duplje celom svojom duinom. Lei se
hirurkim odvajanjem jezika. Novonastali defekt se
pokriva konim transplantatom koji vrlo brzo
metaplazira u sluznicu.
Frenulum linguae breve je skraenje resice,
veze jezika za pod usne duplje, tako da dete ne moe
da isplazi jezik i ima smetnje sa izgovorom
prednjenepanih suglasnika. Lei se presecanjem
ove veze, to treba uraditi im se postavi dijagnoza.
Macrogossio je uvean jezik, bilo da se radi o
primarnom uveanju ili posledici hemangioma ili
limfangioma. Kada je jezik jako velik, izlazi iz usne
duplje, sasuuje se i predstavlja velike funkcionalne slika XXVii- 43. Medijalna cista vrata
smetnje u gutanju, disanju i govoru. Jezik moe biti
relativno uvean, kada je on normalan, ali je usna
duplja mala, kao npr. kod Pire-Robinovog
sindroma.Kod ovog sindroma dete ima rascep
sekundarnog nepca, hipoplaziju mandibule, relativnu
makroglosiju i pri tome jezik zapada i dete se gui,
oteano die i ne moe normalno da jede. Ove smetnje
mogu biti razliitog stepena. Zavisno od stanja, leenje
se sastoji od postavljanja deteta u poloaj potrbuke
do hirurkog fiksiranja jezika za desni. Ovi problemi
obino nestaju oko 4-5. meseca ivota.
slika XXVii- 44. Laterarne ciste i fistule vrata

Deja hirurgija 963


slika XXVii- 45. Cisticni higrom vrata
dermoidna cista vrata nalazi se neto lateralnije
od srednje linije vrata, a nastaje kao posledica
embrionalne sekvestracije koe zajedno sa
adenaksama koja se u dermalnom sloju nezavisno
razvija, a kliniki se prezentuje kao sferina, cistina
promena neto ispod koe. Sadraj ciste je loj. Leenje
je hirurko.
CistiNi limfaNgiOm (hygrOma) Vrata
Nastaje u sklopu poremeaja razvoja limfnih
sudova vrata. Prezentuje se kao unilateralna
policistina formacija, ree unilokularnog tipa,
slika XXVii- 46. Hemangion lica
964 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
razliite veliine i obino na bonoj strani vrata. Koa
je normalne boje i reljefa. Moe biti razliite veliine
(slika 45). Ponekad se prua od povrnih struktura
vrata pa sve do drela, jednjaka i traheje sa
infiltracijom miine mase. Zavisno od veliine i
kompresije moe dati razliitu simptomatologiju
smetnje sa disanjem i gutanjem. Zbog toga stepen
hirurkog leenja zavisi od mogunosti odstranjivanja
limfangioma a da se ne ugroze vitalne funkcije.
Ukoliko se radi o unilokularnoj cistinoj formaciji,
moe se pokuati se konzervativnim leenjem,
lokalnom instalacijom lekova sa ciljem da se izazove
nespecifina zapaljiva rekacija sa sekundarnom
fibrozom i konsekutivnom obliteracijom cistine
upljine.
U cilju postavljanja dijagnoze obino su dovoljni
kliniki pregled i ultrazvuk, ali je ponekad potrebno
uraditi MR.
HAEMANGIOMI I VASKULARNE MALFORMACIJE na vratu
takoe se esto prezentuju kao cistine promene u
razliitoj veliini (slika 46). Kod ovih anomalija
obino postoji diskoloracija koe, crvenoplavkasta.
Ove opromene esto se spontano povlae.
Ukoliko su po svom obimu velike i prave smetnje u
disanju i gutanju, u terapijskom postupku se ve u
toku prvih 6 meseci ivota moe pokuati sa
terapijom kotrikosteriodima ili interferonom.
literatura
J.M.Converse: Plastic reconstructive surgery, W.B.Saunders company,
Philadelphia /London, 1987.
Serafin and N. Georgiade: Pediatric plastic surgery, Mosby company,
Toronto, 1984.
McCarthy: Plastic surgery, W.B.Saunders company, London/To-
ronto/Tokio, 1990.
deja grudNa hirurgija
Uroene anomalije respiratornog sistema esto
se manifestuju respiratornim distresom novoro-
eneta. Respiratorni distres je nesposobnost
novoroeneta i odojeta da odre adekvatnu
oksigenaciju udisanjem sobnog vazduha. Simptomi
respiratornog distresa su tahipneja, cijanoza,
ekspiratorni stridor i inspiratorno uvlaenje sa
upotrebom pomone disajne muskulature.
Uzroci respiratornog distresa novoroeneta
mogu da budu pulmonalni (bolest hijalinih
membrana, aspiracioni sindrom, pluna hemora-
gija, pneumonija, pluna nezrelost) i ekstrapulmo-
nalni (uroene srane mane, metaboliki i
 Deja hirurgija

hematoloki poremeaji, oteenja centralnog

nervnog sistema).
Meutim, postoje i uzroci respiratornog distresa
novoroeneta i odojeta koji mogu hirurki da se
lee.

POremeaj PrOhOdNOsti disajNih PuteVa

Atrezija hoana
Kongenitalna prepreka na mestu hoanalnih
otvora moe da bude jednostrana ili obostrana,
totalna ili parcijalna. Prepreka je izgraena od
vezivnog tkiva (membranozna atrezija hoana) ili od
kosti, a prua se od zadnjeg kraja tvrdog nepca do
tela sfenoidne kosti. Poto novoroene die slika XXVii- 47. Cistini higrom na vratu novoroeneta
uglavnom kroz nos, obostrana atrezija hoana moe
da bude uzrok tekog poremeaja disanja. Dete je
cijanotino i ne moe da se hrani. Meutim,
prilikom plaa tegobe nestaju. Vea deca sa
atrezijom hoana diu na usta, govore bez nosnih
suglasnika, imaju obilnu sekreciju iz nosa a usta su
im suva. Novoroenetu sa atrezijom hoana koje
teko die treba kroz usta da se uvede
orofaringealni airway. Novoroene se neguje i
hrani se kapaljkom ili kaiicom.
Obostrane atrezije hoana koje su praene tekim
simptomima treba da se operiu prvih nedelja iv-
ota, a unilateralne prepreke mogu da se uklone i
kasnije.
Operacija se sastoji od transnazalnog kiretiranja
membranoznih prepreka. Kostnim atrezijama
pristupa se transpalatalno. Poto se podigne reanj
mukoze, kostna pregrada se uklanja, a podignuti slika XXVii- 48. Kompjuterizovana tomografija (CT) bron-
hogene ciste: traheja je komprimovana i lii na usku pukotinu
reanj sluzokoe se vraa na svoje mesto.
Pierre-Robinov sindrom Intratorakalna opstrukcija traheje
Novoroene sa Pierre-Robinovim sindromom Medijastinalne ciste poreklom od prednjeg creva
ima hipoplastinu mandibulu, rascep sekundarnog (bronhogene i enterogene ciste) mogu da budu
nepca, pravu ili relativnu makroglosiju, a jezik je uzrok respiratornog distresa. bronhogene ciste
pomeren pozadi. Dete treba da lei licem nadole ili nalaze se blizu traheje i glavnih bronha (slika 48).
na stranu, sa zabaenom glavom, kako bi se olakalo enterogene ciste koje se nalaze u zadnjem
disanje. Novoroene sa ovim sindromom moe da medijastinumu mogu da komprimuju traheju i
se hrani kroz polietilensku cevicu. Hirurko leenje bronhe jer ponekad brzo rastu zahvaljujui sekreciji
se sastoji od zatvaranja rascepa sekundarnog nepca, mukusa. Ciste su u bliskom kontaktu sa jednjakom,
a postoji i operaciona tehnika pomeranja jezika imaju zajedniki miini zid, ali ne komuniciraju sa
zahvatom na sluzokoi poda usne duplje. lumenom jednjaka (slika 49). Usled sekrecije kiselog
sadraja mogu da nastanu ulceracije, hemoragije i
Tumorske kompresije u vratu erozije na pluima, bronhima ili jednjaku.
Respiratorni distres novoroeneta moe da Enterogene ciste, za razliku od bronhogenih cista,
bude izazvan tumorima vrata ili poda usne duplje imaju u svom zidu plexus myentericus (Auerbach).
koji pomeraju jezik ili prominiraju u farinks. Najei Zahvaljujui embriolokoj vezi izmeu neuro-
tumori su hemangiomi i cistini higromi (slika 47). ektoderma i prednjeg creva, enterogene ciste mogu

Deja hirurgija 965


slika XXVii- 49. Cistina duplikatura jednjaka koja ne komu-
nicira sa lumenom jednjaka
da budu udruene sa malformacijama kimenog
stuba (spina bifida, hemivertebre).
Hirurko leenje se sastoji od ekscizije ciste,
osim dela koji je neposredno srastao uz jednjak jer
postoji opasnost od otvaranja lumena jednjaka
poto imaju zajedniki miini zid.
lObarNi emfizem
Zarobljavanje vazduha u jednom lobusu plua
moe da izazove respiratorni distres novoroeneta
i odojeta jer emfizematozni reanj potiskuje zdrave
delove plua i pomera medijastinum i srce ka
suprotnoj strani. Lobarni emfizem nastaje zbog
parcijalne opstrukcije lobarnog bronha i ventilnog
mehanizma usled odsustva hrskavice u zidu bronha.
Ovom boleu su najee zahvaeni gornji renjevi
plua.
slika XXVii- 50. Kongenitalni lobarni emfizem: emfizema-
tozni reanj zauzima ceo desni hemitoraks a srce i medi-
jastinum su pomereni ulevo
966 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
simptomi poinju kratko vreme posle roenja ili
neto kasnije, tokom prvih nedelja ivota. Meutim,
iako simptomi esto poinju u ivotnoj dobi
novoroeneta, mnogi bolesnici se operiu tokom
prve godine ivota zbog iznenadnog pogoranja
respiratorne funkcije.
radiografija grudnog koa deteta sa lobarnim
emfizemom pokazuje veliko rasvetljenje sa
pomeranjem srca i medijastinuma ka suprotnoj
strani (slika 50).
Kongenitalni lobarni emfizem, koji se
manifestuje simptomima u neonatalnom ivotnom
dobu, obino mora da se lei operacijom koja se
sastoji od lobektomije. Meutim, kod odojadi i
bolesnika sa blagim simptomima postoji i
mogunost spontanog oporavka. Emfizem kod
starije dece uvek treba da pobudi sumnju na strano
telo u bronhu. U ovim sluajevima su indikovani
bronhoskopija i vaenje stranog tela.
KONgeNitalNa CistiNa bOlest Plua
Embriolokom malformacijom plunog pupoljka
nastaju kongenitalne ciste. esto se nalaze
aberantni krvni sudovi koji iz aorte idu u oboleli
lobus. Ciste komuniciraju sa bronhalnim stablom i
lako se inficiraju aerogenim putem.
infekcija moe da nastane vrlo rano, u prvim
mesecima ivota, ili tek posle nekoliko godina. U
ovim sluajevima kongenitalna cista se manifestuje
simptomima i znacima apscesa plua.
Druga manifestacija kongenitalnih cista plua je
respiratorni distres usled distenzije ciste koja se
puni vazduhom tzv.tenziona cista plua (slika 51).
hirurko leenje se sastoji od lobektomije, a
ponekad je mogua i cistektomija ako je cista na
slika XXVii- 51. Tenziona kongenitalna cista plua kod
novoroeneta: vidi se veliko rasvetljenje u levom hemitorak-
su a srce i medijastinum su pomereni udesno
 Deja hirurgija
periferiji jasno ograniena te moe lako da se
izljuti iz okolnog plunog tkiva. Deca dobro
podnose resekciju dela plua pod uslovom da je
ostatak plua zdrav jer je dokazano da se nove
alveole stvaraju sve do sedme godine ivota.
PNeumOtOraKs NOVOrOeNeta
etiologija i patogeneza. Slobodan vazduh u pleuri
novoroeneta (pneumotoraks) ili u medijastinumu
(pneumomedijastinum) postoji u oko 1% novoroene
dece. Uzrok ovoj pojavi je nejednaka aeracija alveola
posle roenja. Naime, prilikom prvih udaha stvara se
velika razlika u pritiscima izmeu alveola u koje je
vazduh uao i bezvazdunih alveola. Alveolarni zidovi
u normalnim uslovima ne pucaju jer je ekspanzija
plua novoroeneta ravnomerna, a razlika u
pritiscima kratkotrajna. Meutim, prilikom aspiracije
mekonijuma, amnionske tenosti ili krvi tokom
poroaja moe da nastane atelektaza dela plua.
Pritisak u alveolama u koje je uao vazduh poveava se
sve vie, zidovi alveola se kidaju a vazduh se probija
du vaskularnih elemenata do medijastinuma, pleure,
potkonog tkiva i perikarda. Pneumotoraks je ei
kod prematurusa, kod novoroeneta sa
respiratornim distresom i tokom asistiranog disanja.
dijagnoza. Nad hemitoraksom se ne auskultuje
disajni um, a na radiografiji se vide rasvetljenje i
kolaps celog plunog krila (slika 52).
leenje. Pneumotoraks ili pneumomedijastinum
sa simptomima respiratornog distresa lee se
torakalnom podvodnom drenaom. U lakim
sluajevima bez respiratornog distresa i uz
slika XXVii- 52. Pneumotoraks novoroeneta: desni hemi-
toraks je pun vazduha a celo pluno krilo je kolabirano
minimalnu koliinu slobodnog vazduha u pleuralnom
prostoru drenaa nije potrebna, ali novoroene
mora paljivo da se posmatra zbog mogunosti
nastanka ventilnog pneumotoraksa i brzog
pogoranja respiratornog distresa.
tumOri medijastiNuma KOd deCe
Hirurka anatomija medijastinuma
Za tumore medijastinuma u dejem uzrastu
karakteristino je da se javljaju u odreenim
delovima medijastinuma, te se na osnovu njihove
lokalizacije sa velikom verovatnoom moe postaviti
preliminarna dijagnoza o vrsti i poreklu tumora.
Medijastinum moe da se podeli na prednji,
srednji, zadnji i gornji (slika 53).
slika XXVii- 53. Hirurka anatomija medijastinuma u vezi sa
tumorima kod dece
gornji medijastinum je prostor iznad linije
koja spaja 4. torakalni prljen i manubrijum
sternuma. U njemu su najei tumori cistini
higrom (limfangiom).
Prednji medijastinum je prostor iza
sternuma i ispred srca (perikarda). U njemu
nastaju teratomi, dermoidne ciste, tumori timusa i
limfomi ( Hogkin i non-Hodgkin limfomi).
srednji medijastinum je prostor u kome se
nalaze srce i veliki krvni sudovi. U njemu su
najei tumori hemangiomi.
zadnji medijastinum je prostor iza srca
(perikarda) i ispred kimenog stuba. U njemu su
najei tumori neurogenog porekla i cistine
duplikature jednjaka (slika 54).
Deja hirurgija 967

slika XXVii- 54. Lokalizacija najeih tumora u medijastinu-
mu dece
Neuroblastom
Neuroblastom je najei tumor u medijastinumu
dece. Ovi tumori, porekla simpatikog nervnog
sistema, postaju od prekursora ganglijskih elija i
mogu da budu nezreli (neuroblastom) ili su
izgraeni od potpuno zrelih elemenata (ganglione-
urom). Izmeu ovih oblika po svojim histolokim
osobinama nalaze se ganglioneuroblastomi, kod
kojih se uz maligne elije nalaze i zrele ganglijske
elije sa nervnim vlaknima. Neurogeni tumori mogu
da se pojave na svim mestima dokle dopire migracija
prekursora ganglijskih elija: u vratu, medijasti-
numu, nadbubrenim lezdama, retroperitonealnom
prostoru i u karlici. Najee su lokalizovani
retroperitonealno (6075%) i u zadnjem medijasti-
numu (1520%) (slika 55). Pre navrene prve
godine ivota javlja se 3040% neuroblastoma, a pre
8. godine ak 95% ovih tumora.
Neuroblastomi sintetiu i razgrauju
kateholamine. Krajnji produkti razgradnje su
homovanilska kiselina (HVA) i vanilil-mandelina
kiselina (VMA). Ovi produkti katabolizma
neuroblastoma oslobaaju se u cirkulaciju, izluuju
se putem urina i dokazuju se laboratorijskim
testovima. Identifikacija ovih metabolita i njihovo
praenje korisni su za procenu uspeha leenja.
Simptomi neuroblastoma su malaksalost,
febrilnost, periorbitalne metastaze sa proptozom i
krvnim podlivima oko oiju, anemije i bolovi u
kostima zbog metastaza. Neuroblastomi u zadnjem
medijastinumu manifestuju se nespecifinim
respiratornim infekcijama, kao i simptomima
968 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 55. Kompjuterizovana tomografija (CT)
grudnog koa: u zadnjem medijastinumu uz kimeni stub vidi
se senka neuroblastoma
kompresije na krvne sudove, ivce i jednjak. Cilj
hirurkog leenja je potpuno uklanjanje celog
tumora, ukljuujui i limfne lezde. Ako postoje
simptomi kompresije kimene modine zbog
urastanja tumora u kimeni kanal (tumori iji oblik
podsea na peani sat), prvo treba da se da se
ukloni epiduralni deo tumora ili da se uradi samo
biopsija torakalnog dela tumora, jer radikalna
operacija na torakalnom delu tumora moe usled
krvarenja i edema da izazove akutnu kompresiju
kimene modine. Posle operacije leenje
neuroblastoma nastavlja se radioterapijom i
hemioterapijom.
Prognoza je bolja kod dece mlae od godinu
dana zbog spontane regresije i sazrevanja
neuroblastoma. Prognoza zavisi i od genskih
malformacija koje postoje kod neuroblastoma.
hirurKO leeNje urOeNih
maNa srCa
Istorijat
Henry Souter je 1925. godine u uvodu za British Medical
Journal napisao da je srce pogodno za hirurko leenje kao i bilo
koji drugi organ, jer je veina bolesti koje zahvataju srani mii
u osnovi mehanike prirode. Iako je uspeno zbrinjavanje
laceracione povrede srca objavljeno jo 1896. godine (Ludwig
Rehn), poetak moderne kardiohirurgije se obino vezuje za ime
Roberta Grossa i ligaturu duktus arteriozusa, uraenu 1938.
godine u Bostonu. Od tada zapoinje intenzivno izuavanje
anatomije i patofiziologije uroenih mana srca. Clarence
Crawfoord je 1944. godine uradio resekciju koarktacije aorte i to
je bila druga po redu uspena operacija srca. Trea, objavljena
takoe 1944. godine, bila je operacija sistemsko-pulmonalnog
anta (Alfred Blalock i Helen Taussig). Ove tri hirurke
procedure, koje predstavljaju kamen temeljac moderne
 Deja hirurgija

tabela XXVii-5. Uestalost uroenih mana srca

Uroena srana mana (USM) % od svih USM

Ventrikularni septum defekt (VSD) 25-30

Atrijalni septum defekt sekundum (ASD) 6-8
Otvoren duktus arteriozus (PDA) 6-8
Koarktacija aorte (COA) 5-7
Tetralogija Fallot (TF) 5-7
Stenoza pulmonalne valvule (PS) 5-7
Stenoza aortne valvule (AS) 4-7
D-transpozicija velikih arterija (D-TGA) 3-5
Hipoplazija leve komore 1-3
Hipoplazija desne komore 1-3
Zajedniki trunkus arteriozus (TAC) 1-2
Totalna anomalna pulmonalna venska
1-2
konekcija (TAPVC)
Atrezija trikuspidne valvule 1-2
Jednokomorsko srce 1-2
Dvostruko ishodite velikih arterija iz
1-2
desne komore (DORV)
Ostale USM 5-10
kardiohirurgije, primenjene su u leenju pacijenata sa uroenim
manama srca. Razvoj mehanikog aparata za privremenu
zamenu srca i plua (John H Gibbon Jr.) i korienje ukrtene
cirkulacije (C. Walton Lillehei) omoguili su prve operacije na
otvorenom srcu sa direktnom vizualizacijom sranih anomalija.
etiologija. Kongenitalne strukturne anomalije
srca se javljaju sa uestalou od 5 do 8 na 1000
ivoroene dece. Neke od njih su hemodinamski
trivijalne, dok druge prouzrokuju znaajan morbiditet
i mortalitet. Oko 30% uroenih sranih mana (USM)
uzrokuje simptome ve u prvim mesecima ivota. I
pored napretka u dijagnostici i leenju, USM su i dalje
vodei uzrok smrti kod dece sa kongenitalnim
malformacijama. Za veinu USM se smatra da su
nastale kao rezultat kombinacije genetske
predispozicije i faktora sredine. Relativna uestalost
najeih uroenih mana srca je prikazana u tabeli 5.
KlasifiKaCija i NOmeNKlatura
urOeNih maNa srCa
Sagledavanjem spektra razliitih kongenitalnih
mana srca odmah se moe uoiti da je svako srce
sastavljeno od tri segmenta, atrijalnog, ventrikular-
nog i segmenta velikih arterija, koji mogu
pokazivati varijacije nezavisno jedan od drugog
(slika 56). Zbog toga, identifikacija sranih upljina
i velikih arterija ini osnovu nomenklature
uroenih mana srca.
slika XXVii- 56. Tri segmenta srca: atrijalni, ventrikularni i
segment velikih arterija
1. Sekvencijalna analiza upljina srca
Sekvencijalnom analizom se opisuje morfoloka
ureenost srca, ne obraajui panju na embrioloke
procese koji su doveli do anomalije. Konekcija se
definie kao normalna ako se sistemske vene
dreniraju u morfoloki desni atrijum, pulmonalne
vene u morfoloki levi atrijum, oba atrijuma prazne
kroz odgovarajue atrioventrikularne valvule u
morfoloki konkordantne komore i komore daju
ishodite odgovarajuim velikim arterijama. Veina
kongenitalnih mana srca se sree upravo kod
normalne konekcije srca. Tako atrijalni situs solitus
predstavlja uobiajenu organizaciju pretkomora sa
morfoloki desnim atrijumom u poziciji koja je
desno od morfoloki levog atrijuma, dok u situs
inversusu postoji reverzna organizacija po tipu slike
u ogledalu. Kod situs ambiguusa postoji tendencija
ka izomerizmu, tj. duplikaciji levostranih ili
desnostranih struktura na obe strane srca,
ukljuujui i gornju uplju venu i hepatine vene.
2. Patofizioloka klasifikacija
Druga, tradicionalna i esto koriena klasifika-
cija uroenih mana srca je bazirana na slinostima
patofiziolokih poremeaja koje one prouzrokuju.
Neke uroene mane srca se mogu uklapati u vie
patofiziolokih grupa. Prema ovoj klasifikaciji,
postoji 6 karakteristinih grupa:
Lezije opstrukcije i regurgitacije primer
opstruktivne lezije je stenoza aortne valvule ili
koarktacija aorte; ove lezije dovode do
hipertrofije leve komore. Regurgitacija jedne od
valvula srca (aortne, mitralne, trikuspidne ili

Deja hirurgija 969


pulmonalne) dovodi do dilatacije srane upljine
koja je locirana proksimalno u odnosu na
zahvaenu valvulu.
Lezije levo-desnog anta najee lezije koje se izbora je hirurka atrijalna septostomija (Blalock-
svrstavaju u ovu grupu su atrijalni i ventrikularni
septum defekti, zatim atrioventrikularni kanal i
prohodni duktus arteriozus. Povean pulmonalni
protok krvi uzrokuje sranu insuficijenciju zbog
volumenskog optereenja leve komore.
Lezije desno-levog anta primer je tetralogija
Fallot, a kao rezultat desno-levog anta
desaturisana krv prelazi u sistemsku cirkulaciju i
uzrokuje cijanozu.
Lezije zajednike mikcije krvi krv se moe
meati ve od nivoa ulaska sistemskih vena u
srce (totalni anomalni utok plunih vena u gornju
uplju venu), pa sve do nivoa izlaska iz srca
(trunkus arteriozus).
Lezije transpozicije kod transpozicije postoji
ventrikuloarterijska diskordanca, tj. aorta izlazi
iz morfoloki desne komore,a pluna arterija iz
morfoloki leve komore.
Funkcionalne lezije ukljuuju bradiaritmije i
tahiaritmije u odsustvu makroskopskih struktur-
nih anomalija srca.
PalijatiVNe hirurKe PrOCedure u leeNju
KONgeNitalNih maNa srCa
Palijativne hirurke procedure, kao i interventne
kateterizacione procedure na srcu, omoguavaju
preivljavanje kritino bolesnog novoroeneta,
pripremaju cirkulaciju za kasniju korektivnu
hirurgiju i omoguavaju bolji kvalitet ivota
pacijentima sa kompleksnim manama srca koje ne
mogu biti korigovane (definitivna palijacija).
Palijativne hirurke procedure su osmiljene tako da
poboljaju hemodinamske abnormalnosti pojedinih
uroenih mana srca i mogu se podeliti u nekoliko
grupa, a najznaajnije su:
Procedure kojima se poboljava mikcija
sistemskog i pulmonalnog dotoka krvi
Transpozicija velikih arterija je predstavnik lezija
kod kojih je desaturacija rezultat neadekvatne
mikcije sistemskog i pulmonalnog venskog dotoka
krvi. Inicijalni palijativni tretman je Rashkindova
procedura kojom se kateter sa balonom transve-
nozno dovede do srca i kroz foramen ovale uvede u
levu pretkomoru, napuni kontrasnim sredstvom i
povue unazad, cepajui interatrijalni septum, to
dovodi do poboljane mikcije na atrijalnom nivou.
Procedura se izvodi u kateterizacionoj laboratoriji, a
970 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
u poslednje vreme sve ee u jedinici intenzivne
nege pod kontrolom ultrazvuka. U starijem uzrastu
ili ako je potreban vei dijametar otvora, procedura
Hanlonova septostomija).
Procedure kojima se poveava pulmonalni protok
krvi
Ove procedure su indikovane kod grupe sranih
anomalija koje se prezentiraju cijanozom zbog
redukovanog pulmonalnog protoka krvi (tetralogija
Fallot, pulmonalna atrezija). Ako je kod neonatusa
izraena cijanoza, infuzija prostaglandina E1
privremeno otvara duktus arteriozus i poboljava
saturaciju kiseonika u arterijskoj krvi. Kod mnogih
pacijenata sa izraenom cijanozom ipak je
neophodno uraditi palijativnu hirurku proceduru
sistemsko-pulmonalnog anta, kojom se poveava
pulmonalni protok krvi. U neonatalnom periodu
operacija izbora je periferni modifikovani Blalock-
Taussigov ant. Operacija se radi pristupom iz
lateralne torakotomije (najee IV meurebarni
prostor) i podrazumeva anastomozu sintetikog
PTFE (polytetrafluoroethylene) grafta sa levom ili
desnom arterijom supklavijom i ipsolateralnom
granom plune arterije (slika 57). Kod starije dece,
posebno kod one sa nekorektibilnom malformacijom
srca neophodna je trajna palijacija, a klasian Blalock-
Taussigov ant obezbeuje odlian dugotrajni
rezultat. Ova procedura podrazumeva direktnu
anastomozu izmeu desne ili leve arterije supklavije
sa ipsolateralnom granom plune arterije. Prednost
ovog anta je to ne koristi sintetiki materijal, a s
obzirom da arterija supklavija raste sa rastom deteta,
omogueno je poveanje protoka krvi u pluima.
Centralni antovi, Waterstonov ant (fenestracija
slika XXVii- 57. Nakon putanja vaskularnih klema, ipsolat-
eralna grana plune arterije se proiri zbog dodatnog proto-
ka krvi kroz ant
 Deja hirurgija
slika XXVii- 58. Bidirekciona Glenn-ova anastomoza
izmeu ascendentne aorte i desne grane plune
arterije) kao i Pottsov ant (fenestracija izmeu
descendentne aorte i leve grane plune arterije) se u
dananje vreme retko koriste zbog nekontrolisanog
protoka krvi i poviene incidencije pulmonalne
vaskularne opstruktivne bolesti.
Modifikacija Glennove operacije (bidirekcioni
Glenn) podrazumeva anastomozu gornje uplje vene
sa desnom granom plune arterije po tipu end-to-side
anastomoze (slika 58). Vano je napomenuti da se
ova palijativna procedura koristi samo kod
pacijenata kod kojih je indikovana jednokomorska
korekcija (Fontanova operacija) i ne moe biti
primenjena kod neonatusa zbog visoke pulmonalne
vaskularne rezistencije. Najee se radi kod odojadi
starijih od 6 meseci. Ako se koristi kao jedini izvor
snabdevanja za pulmonalnu cirkulaciju, rast plune
arterije e s vremenom biti kompromitovan. Glennov
ant obezbeuje pulmonalni protok krvi samo iz
gornje vene kave, to kod odojeta predstavlja oko
60% sistemskog venskog dotoka, a s vremenom se taj
procenat smanjuje.
Kada je smanjen pulmonalni protok krvi
uzrokovan valvularnom opstrukcijom, treba
proiriti otvor pulmonalne valvule. Procedura
izbora je balon dilatacija valvule arterije pulmona-
lis sa paljivo odabranom veliinom balona, mada
je hirurko uveanje izlaznog trakta desne komore
povremeno neophodno.
Procedure kojima se smanjuje pulmonalni protok
krvi
Nakon normalnog pada pulmonalne rezistencije
(obino krajem prvog meseca ivota), kod pacijenata
sa velikim levo-desnim antom pulmonalna
slika XXVii- 59. Trunkus plune arterije suen baby tape-om
cirkulacija postaje preplavljena ogromnim
protokom krvi i izloena sistemskom pritisku. To
dovodi do kongestivne srane insuficijencije i
poveanog rizika za ireverzibilnu pulmonalnu
vaskularnu bolest. Kod pacijenata sa multiplim
ventrikularnim defektima (Swiss cheese septum)
ili udruenim defektima poput koarktacije aorte,
pulmonalnu cirkulaciju treba zatititi suavanjem ili
bandingom arterije pulmonalis (PAB). Baby tapeom
ili heavy silk ligaturom se zauzda trunkus plune
arterije i zatee dok se ne postigne eljeni odnos
izmeu distalnog pulmonalnog pritiska i sistemskog
pritiska uz zadovoljavajuu saturaciju kiseonika u
arterijskoj krvi (slika 59).
VaNtelesNi KrVOtOK (KardiOPulmONalNi byPass)
Kardiopulmonalni bypass (KPB) omoguava
izvoenje hirurke intervencije na otvorenom srcu
koje miruje, obezbeuje beskrvno operativno polje, a
ulogu srca i plua privremeno preuzimaju mehanika
pumpa i oksigenator. Za veinu operacija na
otvorenom srcu hirurki pristup je medijalna
sternotomija. Incizija na koi poinje neposredno
ispod jugularne jame, a zavrava se na kraju
ksifoidnog nastavka. Sternum se uzduno razdvoji
testerom, otvori se perikard, pacijent se heparinizira
i pristupi se velikim krvnim sudovima. Za aortnu
kanilaciju se postave dva ava duvankese kroz
adventiciju ascendentne aorte neposredno ispod
ishodita trunkusa brahiocefalikusa. Za vensku
kanilaciju se postavi av duvankese na apendiksu
desne pretkomore. Aortna kanila se zatim plasira u
aortu i osigura sa dva prethodno postavljena ava.
Vazduh se paljivo odstrani iz aortne kanile koja se
Deja hirurgija 971

slika XXVii- 60. Venski rezevoar skuplja desaturisanu krv iz
gornje i donje uplje vene, prolaskom kroz oksigenator krv
dobija kiseonik, a pumpa distribuira oksigenisanu krv u aortu
zatim spoji sa aortnom linijom KPB-a. Venska kanila
se postavi u desni atrijum, osigura postavljenim
avom duvankese i povee venskom linijom KPB-a.
Pri operacijama uroenih mana srca, venska drenaa
se obezbeuje pomou dve venske kanile, plasirane u
gornju i donju uplju venu, ime je omoguen
transatrijalni pristup za korekciju uroene mane srca
(slika 60). Kada su kanile povezane sa odgovarajuim
linijama, maina (pumpa) za vantelesni krvotok
preuzima cirkulaciju i tada se prekida ventilacija
pacijenta. Telesna temperatura se obino sniava da
bi se smanjili metaboliki zahtevi tkiva. Nakon
klemovanja aorte, srce se zaustavlja kardioplegijom i
izoluje od ostatka cirkulatornog sistema.
Nakon intrakardijalne korekcije vazduh mora biti
paljivo evakuisan iz svih sranih upljina. Oslobodi
se klema sa aorte, uspostavi koronarna perfuzija i
srce spontano pokrene, temperatura pacijenta se
vrati na normalnu, koriguju se eventualno prisutne
acidoza i hipokalijemija, uspostavi se ventilacija.
Zatim se smanjuje doprinos KPB-a, to omoguava
venskoj krvi da ispuni desnu pretkomoru i srce
postepeno preuzima cirkulaciju od maine za
vantelesni krvotok. Kada se hirurg uveri da je
funkcija srca dobra i krvni pritisak normalan,
prekida se KPB i vadi venska kanila. Krv iz venskog
rezervoara oksigenatora se kroz aortnu kanilu moe
dati pacijentu, a zatim se daje protamin da bi se
uklonili efekti heparina i uspostavila hemostaza.
defeKt VeNtriKularNOg sePtuma
definicija. Defekt ventrikularnog septuma
predstavlja otvor ili multiple otvore na
interventrikularnom septumu i najei je od svih
uroenih mana srca (2530%).
972 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 61. Defekt ventrikularnog septuma VSD (1) sa
tipinim levo-desnim antom
Patofiziologija. Glavna anatomska varijabla koja
odreuje stanje odojeta sa ventrikularnim septum
defektom je veliina defekta. Kada je veliina defekta
priblino jednaka veliini aortnog anulusa, postoji
veoma mala rezistencija protoku kroz defekt, a smer
protoka je zavisan od relativne rezistencije u
pulmonalnoj i sistemskoj cirkulaciji (slika 61).
Nakon roenja, male muskularne pulmonalne
arterije se od fetalnog tipa, koji karakteriu uzan
lumen i zadebljao muskularni sloj (visoka
rezistencija), menjaju u pravcu adultnog tipa, koji
karakteriu tanak zid i irok lumen (niska
rezistencija). Ve nakon prve dve nedelje ivota
normalan pad vaskularne rezistencije u pluima
rezultira pritiskom u desnoj komori i plunoj arteriji
koji je blizak adultnom nivou. Meutim, kod
pacijenata sa velikim defektom ventrikularnog
septuma, pulmonalna vaskularna rezistencija ostaje
visoka, jer muskularni sloj medije pulmonalnih
arteriola ostaje kontrahovan due vremena.
Klinika slika. Klinike manifestacije kod
odojeta sa velikim defektom nastaju nakon
nekoliko nedelja ivota. Najee se zapaaju
tahipneja i dispneja za vreme hranjenja, nedovoljan
kalorijski unos i nenapredovanje. Povean disajni
rad zahteva dodatne kalorije, a koliina unete hrane
je smanjena zbog dispneje tokom hranjenja.
Prirodni tok bolesti pacijenata sa defektom
ventrikularnog septuma zavisi od pozicije defekta na
interventrikularnom septumu, njegove veliine, kao i
prisustva drugih udruenih sranih anomalija.
Spontano zatvaranje defekta ventrikularnog
septuma je esto. Meu kliniki znaajnim defektima
spontano zatvaranje se moe oekivati kod oko 25%
pacijenata, najee sa malim muskularnim i
perimembranoznim defektima. Mehanizam zatva-
 Deja hirurgija

ranja je rast fibroznog tkiva na marginama defekta,

kao i adhezije sa tkivom trikuspidne valvule. Za male
defekte bez prisutne plune hipertenzije prognoza je
odlina i bez hirurkog zatvaranja. Kod ovih
pacijenata je indikovana samo antibiotska profilaksa
bakterijskog endokarditisa.
dijagnostika. Uvoenje kolor-dopler ehokardio-
grafije ranih devedesetih godina prolog veka
omoguilo je neinvazivnu dijagnostiku defekata
ventrikularnog septuma sa senzitivnou i
specifinou slinom onoj koju prua angiografija.
Kateterizacija srca sa angiografijom je u dananje
vreme retko korien metod u dijagnostici defekta
ventrikularnog septuma kod odojeta ili starijeg
deteta, pa ak i kod pacijenata kod kojih je defekt
ventrikularnog septuma deo kompleksne anomalije.
slika XXVii- 62. VSD zatvoren PTFE patch-om koji je u delu
leenje. suture koja prolazi kroz bazu septalnog kuspisa TV osiguran
1. Suportivne mere i medikamentna terapija trakom od perikarda
Ako su kod odojeta prisutni znaci kongestivne
srane insuficijencije zbog volumenskog optereenja 3. Nehirurko zatvaranje defekata ventrikularnog
levog srca treba primeniti diuretike da bi se smanjila septuma
pulmonalna i sistemska venska kongestija. Inhibitori Transkatetersko zatvaranje defekata je tehniki
angiotenzin konvertujueg enzima (ACE inhibitori), komplikovana i zahtevna procedura i treba je raditi
kao to je captopril, pomau u smanjenju levo- samo u centrima koji imaju razvijen program
desnog anta. Druge pomone mere ukljuuju interventnih kateterizacionih procedura. Najvei
primenu nazogastrine sonde u ishrani da bi se broj defekata (perimembranoznih) treba i dalje
poveao kalorijski unos, este male obroke sa upuivati na hirurko leenje sve dok se ne razviju
koncentrovanom formulom, toaletu disajnih puteva okluderi koji nee kompromitovati funkciju valvule,
aspiracijom i posturalnom drenaom. Ukoliko i a katetersko zatvaranje (slika 63) treba preporuiti
pored medikamentnog tretmana perzistiraju znaci za hirurki visokorizine pacijente sa muskularnim
srane insuficijencije, odoje ne napreduje u telesnoj defektima, rezidualnim defektima u okolini patcha i
masi ili ima este respiratorne infekcije, indikovana defektima septuma nakon infarkta miokarda.
je rana hirurka intervencija.
2. Hirurki tretman atrijalNi defeKt sePtuma
Defekt ventrikularnog septuma se zatvara definicija. Atrijalni defekt septuma (ASD
koristei KPB i standardnu bikavalnu kanilaciju (sa ili
sekundum, primum ili sinus venozus) se moe
bez duboke hipotermije). Skoro svi defekti
nalaziti na bilo kom delu interatrijalnog septuma, u
ventrikularnog septuma (perimembranozni, outlet,
zavisnosti od toga koji se deo septuma tokom
inlet i veina muskularnih) mogu biti vizualizovani
transatrijalnim pristupom. Defekt se obino zatvara
PTFE patchom, a avovi se postavljaju na desnu
stranu interventri-kularnog septuma (slika 62). Da bi
osigurali integritet trikuspidne valvule, avovi koji
prolaze kroz bazu septalnog kuspisa obino sadre
pledete od sintetikog materijala ili perikarda. Patch
treba da bude prilagoen veliini defekta da bi
spreio distorziju trikuspidne valvule i rezidualni
defekt. U dananje vreme, rani mortalitet u leenju
velikog izolovanog defekta ventrikularnog septuma
je nii od 2% u veini centara. Vii hirurki mortalitet
(1015%) postoji nakon hirurke korekcije multiplih
ventrikularnih septum defekata. slika XXVii- 63. Amplatzer septalni okluder

Deja hirurgija 973


slika XXVii- 64. ASD (1)
embriogeneze nije razvio normalno. Retko,
kompletan septum moe nedostajati sa formiranjem
funkcionalne pretkomore. Izolovani ASD predstavlja
oko 7% svih uroenih mana srca.
Patofiziologija. Stepen levo-desnog anta zavisi
od veliine defekta, kao i od relativne komplijanse
desne i leve komore i relativne vaskularne
rezistencije izmeu pulmonalne i sistemske
cirkulacije (slika 64).
Klinika slika. Deca sa defektom interatrijalnog
septuma su najee bez simptoma; ak i veliki ASD
retko prouzrokuje kliniki evidentne znake srane
insuficijencije tokom detinjstva.
Populaciona ispitivanja su pokazala da 25%
zdravih osoba ima otvoren foramen ovale sa
kompetentnom valvulom. U toku prve godine ivota
1422% hemodinamski znaajnih izolovanih
defekata atrijalnog septuma se spontano zatvara,
dok je nakon prve godine spontano zatvaranje retko.
Defekt se obino dobro tolerie u detinjstvu i
simptomi se ne javljaju do tree dekade ivota. Samo
0,1% od svih pacijenata sa neleenim defektom
interatrijalnog septuma umire u prvoj godini ivota,
dok se taj procenat poveava na 515% u treoj
deceniji, sa znacima plune hipertenzije i
Eisenmengerovog kompleksa.
dijagnostika. Levo-desni ant na nivou
interatrijalnog septuma se dijagnostikuje primenom
pulsnog i kolor-doplera. Pacijenti sa klasinim
znacima hemodinamski znaajnog defekta, kod kojih
je ehokardiografski potvren veliki izolovani
sekundum defekt, ne zahtevaju dodatne dijagnosti-
ke metode, sa izuzetkom pacijenata u odmaklim
godinama kod kojih kateterizacija srca moe
potvrditi ili iskljuiti pulmonalnu vaskularnu bolest.
974 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 65. Sekundum ASD - zatvaranje direktnom suturom
leenje.
1. Hirurki tretman
Hirurko zatvaranje defekta interatrijalnog
septuma treba uraditi kod svih simptomatskih, ali i
kod asimptomatskih pacijenata kod kojih je odnos
pulmonalnog i sistemskog protoka vei od 2:1. Za
pacijente sa malim sekundum defektom
interatrijalnog septuma i malim levo-desnim antom
uspostavljen je konsenzus da zatvaranje defekta nije
potrebno. Vreme za elektivno zatvaranje je nakon
prve godine ivota do polaska deteta u kolu.
Operacija se radi na otvorenom srcu sa mortalitetom
niim od 1%. Defekt se zatvara pristupom iz
medijalne sternotomije uz primenu KPB-a sa
jednom aortnom i dve venske kanile. Pristupom kroz
desni atrijum defekt moe biti zatvoren direktno,
primarnom suturom ili korienjem patcha od
perikarda. Direktna sutura se primenjuje kod
pacijenata sa sekundum defektom koji obino ima
dovoljno tkiva u fosi ovalis (slika 65).
2. Nehirurko zatvaranje defekata atrijalnog
septuma
Atrijalni septalni okluderi koji se implantiraju
transvenozno tokom kateterizacije srca uli su u
upotrebu tokom poslednjih desetak godina.
Transkatetersko zatvaranje dobija sve vie na
znaaju kao primarna terapija za pacijente sa
sekundum defektom interatrijalnog septuma.
zajedNiKi atriOVeNtriKularNi KaNal
definicija. Zajedniki atrioventrikularni kanal (AV
kanal) predstavlja oko 3% svih uroenih mana srca.
AV kanal je takoe poznat i kao: atrioventricularis
communis, AV septalni defekt, zajedniki AV
orificijum, ostium primum ASD ili defekt
 Deja hirurgija
endokardijalnog jastueta. ak do 50% pacijenata sa
ovom malformacijom ima udruen Downov sindrom.
Razliiti tipovi AV kanala su svrstani zajedno zbog toga
to predstavljaju spektar osnovne embrioloke
abnormalnosti i deficijencije membranoznog i/ili
muskularnog dela atrioventrikularnog septuma. Sa
jedne strane spektra malformacija je parcijalni AV
kanal (ostium primum ASD), kod koga postoji
interatrijalna komunikacija, nema defekta
ventrikularnog septuma, a prisutna je konekcija
varijabilne irine izmeu levog superiornog i levog
inferiornog premoavajueg kuspisa, pa je tako
zajednika AV valvula ve podeljena na dva dela,
mitralnu i trikuspidnu komponentu. Sa druge strane
spektra je kompletni AV kanal kod koga postoji velika
atrijalna i velika ventrikularna komponenta defekta i
zajedniki AV orificijum, tj. jedna, obino petozalisna
AV valvula.
Patofiziologija. Bazina abnormalnost kod
pacijenata sa parcijalnim AV kanalom je kombinacija
levo-desnog anta kroz atrijalni ostium primum
defekt i mitralne (ponekad i trikuspidne)
insuficijencije. ant je obino srednji ili veliki, dok je
stepen mitralne insuficijencije najee blag, a
pritisak u plunoj arteriji normalan ili umereno
povien. Patofiziologija ove lezije podsea na
sekundum ASD.
Kod pacijenata sa kompletnim AV kanalom levo-
desni ant postoji i na atrijalnom i na ventrikular-
nom nivou. Zbog odsustva atrioventrikularnog
septuma postoji i dodatni ant direktno izmeu
leve komore i desne pretkomore (slika 66). Povien
pritisak u pluima i sklonost ka ranom razvoju
pulmonalne vaskularne opstruktivne bolesti se
slika XXVii- 66. Kod pacijenata sa kompletnim AV kanalom
levo-desni ant postoji i na atrijalnom (1) i na ventrikularnom
(4) nivou
esto sreu ak i u ranom uzrastu. Sa progresijom
pulmonalne vaskularne bolesti poveava se desno-
levi ant i nastaje kliniki vidljiva cijanoza.
Klinika slika. Klinika prezentacija odraava
morfoloki spektar AV kanal defekata. U prisustvu
atrijalne komunikacije sa kompetentnom levom
atrioventrikularnom valvulom simptomi podseaju
na atrijalni septum defekt. Na drugom kraju spektra
su pacijenti sa zajednikom atrioventrikularnom
valvulom i levo desnim antom na atrijalnom i
ventrikularnom nivou, koji razvijaju simptome
srane insuficijencije ubrzo nakon roenja
(tahipneja, hepatomegalija, oslabljena periferna
perfuzija, nenapredovanje); 86% pacijenata sa
kompletnim AV kanalom umire u toku prve dve
godine ivota bez hirurke intervencije. Uznapredo-
vala pluna vaskularna opstruktivna bolest se
najee javlja u uzrastu izmeu 6 meseci i 1 godine.
dijagnostika. Ehokardiografija je dijagnostiki
metod izbora koji adekvatno prikazuje anatomiju i
funkciju atrioventrikularnih valvula. Pulsni i kolor-
dopler prikazuju levo-desni ant na atrijalnom,
ventrikularnom ili ventrikulo-atrijalnom nivou i
semikvantifikuju stepen insuficijencije AV valvula.
Kateterizacija srca obino nije indikovana kod
nekomplikovanih sluajeva, a treba je uraditi ako se
sumnja na pulmonalnu vaskularnu opstruktivnu
bolest i udruene srane lezije.
leenje
1. Suportivne mere i medikamentna terapija
Mali broj pacijenata sa parcijalnim AV kanalom
ima jasne znake kongestivne srane insuficijencije u
doba odojeta, posebno ako je mana udruena sa
znaajnom regurgitacijom AV valvule. Kod ovih
pacijenata treba primeniti antikongestivnu terapiju
kojom e simptomi biti ublaeni. Profilaksa
bakterijskog endokarditisa je indikovana kod svih
pacijenata sa regurgitacijom AV valvula. Veina
pacijenata sa kompletnim AV kanalom zahteva
inotropnu i diuretsku terapiju prvih nedelja ili
meseci ivota, kako bi se kontrolisali simptomi
kongestivne srane insuficijencije.
2. Hirurki tretman
Hirurki tretman pacijenata sa parcijalnim AV
kanalom je indikovan nakon ehokardiografske
potvrde dilatacije leve komore. Operacija je
elektivna i veina defekata se zatvara u uzrastu od
2 do 5 godina. Pacijente sa kompletnim AV kanalom
treba operisati do uzrasta od 4-5 meseci, da bi se
spreio razvoj ireverzibilne pulmonalne vaskularne
bolesti.
Deja hirurgija 975

slika XXVii- 67. VSD se zatvara PTFE patch-om uivenim
posteriorno za desnu stranu kreste interventrikularnog sep-
tuma, a anteriorno pojedinanim avovima koji dele
zajedniku valvulu na mitralnu i trikuspidnu
U zavisnosti od uzrasta pacijenta i tipa defekta,
hirurka korekcija se radi uz pomo KPB-a, u
umerenoj hipotermiji ili u dubokoj hipotermiji.
Ciljevi kompletne korekcije su zatvaranje atrijalne i
ventrikularne komunikacije, prezervacija kompe-
tentnosti ili korekcija atrioventrikularnih valvula i
prezervacija sprovodnog sistema srca (slika 67).
Rezultati hirurke korekcije parcijalnog AV
kanala su odlini. Rani mortalitet u veini
objavljenih serija je manji od 1%, a incidencija
reoperacija oko 3%. Rani mortalitet nakon
korekcije kompletnog AV kanala je oko 1,5%, a ako
je prisutna regurgitacija AV valvule preoperativno
rani mortalitet je i do 10%.
PrOhOdaN arterijsKi duKtus
definicija. Duktus arteriozus je fetalna arterija
koja spaja stablo plune arterije sa descendentnom
torakalnom aortom. Kod terminskog novoroeneta
funkcionalno zatvaranje duktusa se dogaa nekoliko
minuta do nekoliko sati nakon roenja, kada zbog
povienog parcijalnog pritiska kiseonika doe do
njegove konstrikcije. Tada nastaju dve funkcionalno
odvojene cirkulacije, pulmonalna i sistemska. Kod
prematurusa je zatvaranje duktusa odloeno ili do
njega uopte ne dolazi.
Patofiziologija. Normalno je rano zatvaranje
duktusa dirigovano kompleksnom interakcijom
izmeu kiseonika, lokalnih i cirkuliuih neuro-
humoralnih faktora i glatkih miinih elija duktusa.
Poveana koncentracija kiseonika uzrokuje
konstrikciju duktusa, dok hipoksemija uzrokuje
relaksaciju duktusa.
976 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 68. Simptomi i znaci otvorenog duktus arteri-
ozusa (1) su posledica levo-desnog anta
Klinika slika. Simptomi i znaci otvorenog
duktus arteriozusa posledica su levo-desnog anta, a
veliina anta zavisi od veliine duktusa i plune
vaskularne rezistencije (slika 68). Novoroene sa
velikim duktusom je tahipnoino, tahikardino,
iritabilno, ne napreduje, dolazi do gubitka telesne
mase, moe se razviti edem plua.
Spontana okluzija duktusa kod odojeta roenog
u terminu retko se deava nakon 35 meseci ivota,
a kod prematurusa je spontana okluzija mogua i
kasnije. Ukoliko se ne preduzme adekvatno leenje,
ak i do 30% pacijenata sa izolovanim velikim
duktusom umire do navrene prve godine ivota.
Otvoren duktus moe biti uzrok plune vaskularne
opstruktivne bolesti (Eisenmengerov kompleks),
mada retko pre pete godine ivota. Umereno veliki i
mali duktus su obino asimptomatski. Glavni rizici
za ove pacijente su bakterijski endokarditis i retka
ali mogua pojava aneurizme duktusa.
dijagnostika. Ehokardiografija je dovoljan
dijagnostiki metod kod veine pacijenata. Kateteri-
zacija srca je indikovana samo ako postoji sumnja na
uznapredovalu plunu vaskularnu opstruktivnu
bolest.
leenje
1. Suportivne mere i medikamentna terapija
Inicijalni tretman novoroeneta sa simptoma-
tskim duktusom ukljuuje restrikciju tenosti,
diuretike, korekciju anemije i acido-baznog statusa.
Kada i pored adekvatnog tretmana simptomi i dalje
perzistiraju, indomethacin je terapija izbora kod
prematurusa. Uspeno zatvaranje primenom ove
terapije postie se kod 7090% neonatusa. Ipak,
stepen reotvaranja nije mali (2035%).
 Deja hirurgija
slika XXVii- 69. Pristupom kroz levu torakotomiju duktus se
dvostruko ligira heavy silk-om
2. Hirurki tretman
Do 1991. godine standardni operativni pristup je
bio ligatura duktusa kroz levu posterolateralnu
torakotomiju (slika 69). Tokom narednih godina
video-asistirana hirurgija je doivela ekspanziju u
tretmanu mnogih kardiovaskularnih bolesti, pa i
ligature duktus arteriozusa.
3. Nehirurko zatvaranje
Transkateterska tehnika coil embolizacije se
takoe razvijala poslednjih godina i s vremenom je
postala preferirani metod u veini centara kod starije
dece sa malim ili srednjim otvorenim duktusom.
Nakon hirurke ligature rekanalizacija duktusa je
veoma retka. Perioperativni mortalitet je kod
prematurusa visok (1030%), a kod ostalih je
zanemarljiv.
slika XXVii- 70. Koarktacija aorte (1)
KOarKtaCija aOrte
definicija. Koarktacija aorte je kongenitalno
suenje descendentne torakalne aorte neposredno
distalno od ishodita leve arterije supklavije, uz mesto
insercije duktus ateriozusa (ligamentum arterio-
zuma), koje prouzrokuje razliku u pritisku iznad i
ispod mesta suenja (slika 70). Bonnet je jo 1903.
godine predloio kliniko-patoloku klasifikaciju
koarktacije aorte na infantilni i adultni tip. Karakteri-
stike infantilnog tipa su srana insuficijencija u doba
odojeta, difuzno suenje luka aorte nazvano
tubularna hipoplazija, udruenost sa iroko otvorenim
duktusom i drugim uroenim manama srca. Adultni
tip karakterie jasno ogranieno suenje kratkog
segmenta aorte, obino na mestu pripoja duktusa ili
ligamentuma. Udruene srane mane se retko javljaju,
a simptomatologija obino nije izraena.
Patofiziologija. Neposredno po roenju duktus
arteriozus je otvoren i omoguava da krv zaobie
posteriorni opstruktivni koarktacioni shelf, tako da
novoroene sa izolovanom koarktacijom obino
pokazuje normalan nalaz sa palpabilnim femoralnim
pulsevima. Zatvaranje duktusa zapoinje na
pulmonalnom kraju, a aortni kraj se obino zatvara
izmeu desetog i etrnaestog dana ivota i tada
nastaje znaajna aortna opstrukcija.
Klinika slika. Kod novoroeneta sa kritinom
koarktacijom se nakon zatvaranja duktusa razvija
akutna aortna opstrukcija praena kardiogenim
okom, acidozom i renalnom insuficijencijom. Ukoliko
se ne primeni adekvatno leenje, ovo stanje
multiorganske disfunkcije se ubrzo zavrava smru.
Ree se izolovana koarktacija manifestuje hroninom
sranom insuficijencijom u toku prvih nekoliko
meseci ivota. Koarktacija je kod starije dece najee
asimptomatska, a dijagnoza se postavlja na rutinskom
ispitivanju na osnovu prisutnog uma, hipertenzije ili
odsustva femoralnih pulseva.
U bilo kom periodu ivota rizik od smrti kod
pacijenata sa izolovanom koarktacijom je znaajno
vii nego u zdravoj populaciji. Oko 10% neonatusa
sa izolovanom koarktacijom umire u toku prvog
meseca ivota, a narednih 20% umire do kraja prve
godine ivota zbog srane insuficijencije i njenih
sekvela.
dijagnostika. Kod pacijenta sa koarktacijom
aorte karakteristian nalaz je razlika u kvalitetu
arterijskog pulsa i sistolnog pritiska izmeu gornjih
i donjih ekstremiteta. Dvodimenzionalna
ehokardiografija (2-D), pulsni i kolor-dopler su
neinvazivni metodi koji omoguavaju procenu
Deja hirurgija 977

anatomije i fiziologije koarktacije aorte kod veine
pacijenata. Kod neonatusa je ehokardiografija
dijagnostiki metod izbora i kateterizacija srca
obino nije potrebna.
leenje
1. Suportivne mere i medikamentna terapija
Infuzija PGE1 kod neonatusa moe da otvori duktus
i tako pobolja perfuziju donjeg dela tela uz korekciju
metabolike acidoze i oligurije, ime je omoguena
hirurka korekcija u optimalnijim uslovima. Respira-
tornu insuficijenciju treba leiti intubacijom i
mehanikom ventilacijom. Neophodna je korekcija
metabolike acidoze, a inotropna potpora (dopamin)
moe ublaiti simptome kongestivne srane
insuficijencije.
2. Hirurki tretman
Tri tehnike hirurke korekcije su zadrane u
svakodnevnoj praksi: resekcija sa end-to-end
anastomozom (R-ETE), angioplastika renjem arterije
supklavije (SFA) i patch aortoplastika (PA). Izbor
operativne tehnike zavisi od morfologije same
koarktacije, uzrasta pacijenta i preference hirurga.
Meu specijalistima za kongenitalne bolesti srca
najpopularnija je tehnika R-ETE jer omoguava
najbolju anatomsku korekciju opstrukcije, ima
najniu incidenciju rekoarktacije i verovatno najniu
incidenciju kasnog formiranja aneurizme.
Grudni ko se otvara levom posterolateralnom
torakotomijom kroz etvrti meurebarni prostor,
kompletno se mobilie aorta, poev od distalnog
transverzalnog luka, preko istmusa, koarktacionog
segmenta i duktusa, do ishodita treeg, odnosno
etvrtog para interkostalnih arterija na descenden-
tnoj aorti. Nakon ligature duktusa (ligamentuma) i
postavljanja proksimalne i distalne kleme sledi
resekcija kompletnog koarktacionog segmenta
slika XXVii- 71. Nakon ligature duktusa i resekcije koarkta-
cionog segmenta anastomoziraju se proksimalni i distalni
otvor kontinuiranim avom
978 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
zajedno sa duktusom (slika 71). Kod novoroeneta i
mlaeg odojeta neophodna je resekcija kompletnog
duktalnog tkiva koje se protee po unutranjem zidu
aorte. Anastomoza se najee radi kontinuiranim
(produnim) avom.
3. Balon angioplastika
Perkutana transluminalna balon angioplastika
je postala alternativna terapijska procedura u
leenju koarktacije aorte. Uvedena je sredinom
osamdesetih, inicijalno kao tretman rekoarktacije,
a kasnije i neoperisane (nativne) koarktacije.
Incidencija hospitalnog mortaliteta izolovane
koarktacije kod novoroeneta i mlaeg odojeta je
od 2 do 10%; rani mortalitet je oko 1% u starijem
uzrastu pacijenta.
tetralOgija fallOt
definicija. Tetralogija Fallot je uzrokovana
primarnim embrionalnim poremeajem, anterosupe-
riornom devijacijom ventrikularnog outlet septuma.
Kao posledice primarne nastaju tri sekundarne
abnormalnosti: veliki malalignment VSD (obino
dijametra aortnog anulusa), opstrukcija izlaznog
trakta desne komore i dekstropozicija aorte.
Tercijarna abnormalnost, hipertrofija desne komore,
razvija se kao posledica opstrukcije izlaznog trakta
desne komore (slika 72).
Patofiziologija. Pulmonalni protok krvi je
redukovan stenozom valvule arterije pulmonalis
(6070% pacijenata), kompletnom atrezijom
valvule arterije pulmonalis, supravalvularnom
stenozom, stenozom na bifurkaciji plune arterije,
lokalizovanom stenozom ili atrezijom jedne od
slika XXVii- 72. Tetralogija Fallot: stenoza izlaznog trakta
desne komore (1), hipertrofija desne komore (2), dekstropozi-
cija aorte (3) i VSD (4)
 Deja hirurgija
grana ili hipoplazijom intrapulmonalnih grana
arterije pulmonalis. Kao posledica desno-levog anta
na VSD-u javlja se cijanoza.
Klinika slika. Pacijenti sa znaajnom infundibu-
larnom i valvularnom stenozom/atrezijom su
cijanotini od roenja, a cijanoza se progresivno
poveava sa vremenom. Za razliku od njih, kod
pacijenata sa dominantno infundibularnom
stenozom cijanoza se javlja kasnije i karakteristine
su cijanogene krize zbog spazma infundibuluma
desne komore. Tokom krize odoje je uznemireno,
ubrzano die, bori se za vazduh, cijanoza se
pojaava, to moe biti praeno sinkopom. Krize se
najee javljaju u jutarnjim satima nakon buenja
ili nakon plaa. Krize obino traju od nekoliko
minuta do nekoliko sati, ali su retko fatalne. Krize su
povezane sa redukcijom inae malog pulmonalnog
potoka, koji dovodi do sistemske hipoksije i
metabolike acidoze. U vreme kada dete prohoda
cijanoza je skoro uvek udruena sa dispnejom i
uanjem, to predstavlja prirodni pokuaj da se
povea pulmonalni protok krvi poveanjem
sistemske arterijske rezistencije. Starija deca sa
dugotrajnom cijanozom imaju plavu kou, sive
sklere sa izraenim venskim crteom i batiaste
prste na rukama i nogama.
Pacijenti sa tetralogijom Fallot su izloeni
komplikacijama koje su na sreu retke, ali neke
mogu biti veoma ozbiljne. U stanjima dehidratacije i
izraene policitemije moe doi do cerebralne
tromboze i apscesa mozga. Kod starijih pacijenata
ruptura bronhijalnih kolateralnih sudova moe
dovesti do masivne hemoptizije. Prirodni tok pacije-
nata sa tetralogijom Fallot je veoma nepovoljan;
25% neleenih pacijenata umire u prvoj godini
ivota, 40% do navrene tree godine i 70% do
desete godine ivota.
dijagnostika. Rendgen grudnog koa prikazuje
tipinu konfiguraciju srca sa uskom bazom, izrae-
nim konkavitetom leve ivice srane siluete (predeo
koji normalno zauzima pluna arterija) uz normalnu
veliinu srca. Ova slika se obino opisuje kao izma
ili klompa. Dijagnoza se postavlja 2-D-ehokardio-
grafijom, uz informacije o stepenu dektropozicije
aorte, mestu i stepenu suenja izlaznog trakta desne
komore, veliini plune arterije i poziciji luka aorte.
leenje. Dijagnoza tetralogije Fallot je ujedno i
indikacija za operaciju zbog nepovoljnog prirodnog
toka bolesti. S obzirom na brojne morfoloke i
klinike varijacije bolesti, veoma je vano svakom
pacijentu pristupiti individualno u proceni vremena
i tipa hirurke intervencije kojoj e biti podvrgnut.
slika XXVii- 73. Izlazni trakt desne komore rekonstruisan
primenom transanularnog patch-a
1. Palijativne operacije
Cilj palijativnih hirurkih intervencija je da
poveaju pulmonalni protok krvi i da podstaknu
rast dijametra hipoplazinih pulmonalnih arterija.
Blalok-Taussig ili modifikovani Blalock-Taussig
ant su i dalje antovi izbora u uzrastu odojeta jer
omoguavaju kontrolu pulmonalnog protoka krvi.
2. Kompletna korekcija
Princip kompletne korekcije tetralogije Fallot je
zatvaranje VSD-a i oslobaanje opstrukcije izlaznog
trakta desne komore. To ukljuuje resekciju miia
infundibuluma, oslobaanje opstrukcije na valvuli
plune arterije, trunkusu i granama plune arterije,
kao i plastiku izlaznog trakta desne komore i
hipoplazinog pulmonalnog anulusa. Pristup za
kompletnu korekciju je medijalna sternotomija, a
operacija se radi uz pomo KPB-a u sistemskoj
hipotermiji. Ako je za rekonstrukciju neophodan
transanularni patch, odmah treba napraviti
vertikalnu inciziju na infundibulumu desne komore
i produiti je preko anulusa valvule u trunkus plune
arterije (slika 73). Ako je anulus valvule plune
arterije dobrog kalibra, rekonstrukcija moe biti
uraena transatrijalnim pristupom.
Operativni mortalitet nakon modifikovanog
Blalock-Taussigovog anta kod dece sa nekompliko-
vanom tetralogijom Fallot je nizak (0,12,5%). Ipak,
kod neonatusa sa pulmonalnom atrezijom je znatno
vii (1015%). S obzirom na to da je tetralogija
Fallot morfoloki i kliniki veoma varijabilan entitet,
teko je napraviti generalizaciju hirurkih rezultata.
Ipak, hospitalni mortalitet kod pacijenata sa
nekomplikovanom tetralogijom je stalno opadao
Deja hirurgija 979

tokom poslednje tri dekade i sada iznosi 48%.
Rezultati dugog praenja u smislu kasnog
preivljavanja i kvaliteta ivota su odlini. Kasne
komplikacije su retke; najee dolazi do restenoze
izlaznog trakta desne komore ili regurgitacije na
pulmonalnoj valvuli sa znaajnom dilatacijom desne
komore. Ove komplikacije su praene aritmijama i
oslabljenom funkcijom desne komore i zahtevaju
reoperaciju sa ugradnjom valvuliranog konduita.
Znaajne promene su se desile u protokolu
tretmana tetralogije Fallot. Ove promene
karakterie trend ka ranoj primarnoj korekciji i
proporcionalno vei broj korekcija transatrijalnim
pristupom. Na bazi ispitivanja fizioloke tolerancije
i mortaliteta optimalan uzrast za kompletnu
korekciju tetralogije Fallot je izmeu 3 i 11 meseci.
traNsPOziCija VeliKih arterija
definicija. Transpozicija velikih arterija (D-TGA)
je najei uzrok neonatalne cijanoze i predstavlja oko
5% svih uroenih mana srca. Osnovna karakteristika
ove anomalije je da aorta izlazi iz desne komore, a
pluna arterija iz leve (ventrikulo-arterijska
diskordanca).
Patofiziologija i klinika prezentacija. Kod
izolovane transpozicije velikih arterija pulmonalna i
sistemska cirkulacija su paralelne (a ne normalno u
seriji) i ne postoji mogunost da se krv bogata
kiseonikom dopremi tkivima, to rezultira cijano-
zom, izraenom acidozom i miokardnom ishemijom.
Preivljavanje pacijenata sa transpozicijom velikih
arterija zavisi od stepena meanja krvi izmeu
sistemske i pulmonalne cirkulacije. Nedostatak
adekvatnog meanja krvi moe dovesti do smrti ve
tokom prva 24 sata ivota (slika 74). Kod neleenih
pacijenata normalan fizioloki proces zatvaranja
ovalnog foramena i duktusa rezultira smrtnim
ishodom kod 90% pacijenata tokom prvih 6 meseci
ivota.
dijagnostika. Pojava cijanoze ubrzo nakon
roenja je inicijalni nalaz kod pacijenata sa
transpozicijom velikih arterija. Parcijalni pritisak
kiseonika u arterijskoj krvi (pO2) je nizak i ne raste
pri udisanju 100% kiseonika (hiperoksi test).
Rendgen srca i plua prikazuje suenje superiornog
medijastinuma, uzrokovano anteroposteriornim
odnosom aorte i arterije pulmonalis. Poslednjih
godina 2-D i dopler ehokardiografija zamenili su
kateterizaciju srca kod pacijenata sa izolovanom
transpozicijom velikih arterija i transpozicijom
udruenom sa defektom ventrikularnog septuma.
980 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 74. D-TGA: sistemska i pulmonalna cirkulacija
su paralelne, a meanje krvi u nivou otvorenog ovalnog fora-
mena (1) i prohodnog duktusa (3)omoguava preivljavanje
u perinatalnom periodu
Ehokardiografijom je mogue prikazati proksimalni
deo koronarnih arterija, tako da kateterizaciju srca
treba uraditi samo ako postoji sumnja na anomalno
ishodite koronarnih arterija (1015% pacijenata).
leenje
1. Suportivne mere i medikamentna terapija
Kada se posumnja na transpoziciju velikih arte-
rija, odmah treba zapoeti sa infuzijom prostaglan-
dina E1 da bi se odrala prohodnost duktus
arteriozusa i popravila oksigenaciju. Pacijenta treba
utopliti jer hipotermija dodatno produbljuje
metaboliku acidozu nastalu hipoksijom. Takoe je
neophodna brza korekcija acidoze i hipoglikemije.
2. Balon atrijalna septostomija (Rashkind)
Naredna mera je Rashkindova atrijalna septosto-
mija, koju treba sprovesti kod svih pacijenata ako ne
postoje uslovi za brzu hirurku intervenciju. Ovom
procedurom se postie adekvatno meanje izmeu
sistemske i pulmonalne cirkulacije.
3. Hirurki tretman
Bazini princip definitivnog tretmana je kreiranje
cirkulacije u seriji umesto dve paralelne cirkulacije. To
se moe postii ukrtanjem cirkulacije ili na atrijalnom
nivou (Senningova operacija) ili na nivou velikih
krvnih sudova. Atrijalni switch je procedura koja je
veoma uspeno primenjivana kod pacijenata starijih
od 6 nedelja tokom dugog niza godina (rano
preivljavanje u oko 90% sluajeva). Procedura
podrazumeva dosta rada na pretkomorama i esto je
praena kasnim komplikacijama (bolest sinusnog
vora sa tahiaritmijama ili bradiaritmijama, atrijalni
flater, iznenadna smrt).
 Deja hirurgija
slika XXVii- 75. Anatomska korekcija arterijski switch
Anatomska korekcija (arterijski switch)
podrazumeva transekciju aorte i trunkusa arterije
pulmonalis. Nakon paljive eksploracije koronarne
anatomije, ostijumi koronarnih arterija se ekscidiraju
sa dugmetom okolnog aortnog tkiva i reimplantiraju
u neoaortu (slika 75). Pri reimplantaciji koronarnih
arterija ne sme biti angulacija, kinkinga ili tenzije.
Neopulmonalna arterija (iz koje su ekscidirane
koronarne arterije) se reparira perikardijalnim
patchom. Pre izvoenja anastomoze neoaorte sa
distalnom aortom najee se izvodi Lecompte
manevar (pulmonalna bifurkacija se dovede u poziciju
ispred aorte), ime je olakana direktna anastomoza
izmeu proksimalne plune arterije i distalne
bifurkacije plune arterije. Zatvaranje defekta
interatrijalnog septuma se izvodi tokom kratkog
perioda cirkulatornog arresta u dubokoj hipotermiji.
Anatomsku korekciju je najbolje uraditi tokom prve
dve nedelje ivota, pre nego masa leve komore
postane neadekvatna da podri sistemsku cirkulaciju.
Za ovu operaciju postoji kriva uenja, a centri sa
iskustvom objavljuju rani mortalitet od 2 do 5%.
Rezultati srednjeg i dugog praenja pacijenata kod
kojih je uraena anatomska korekcija ukazuju na
normalnu veliinu i funkciju leve komore, a testovi
optereenja su normalni.
literatura
Ohye RG, Bove EL.: Advances in congenital heart surgery. Curr Opin
Pediatr. 2001 Oct;13(5):473-81. Review.
Talner NS.: Large ventricular septal defects in infants. Prog Pediatr
Cardiol. 14 (2001) 153-162
Sanders SP.: Diagnostic imaging of ventricular septal defect. Prog Pe-
diatr Cardiol. 14 (2001)133-151
Garabedian CP, Hellenbrand WE.: Device closure of ventricular sep-
tal defects. Prog Pediatr Cardiol. 14 (2001) 181-186
Kirklin, J.W., Barratt-Boyes, B.G.: Cardiac surgery. 2nd ed. New York:
Churchill Livingstone, 1993.
van Praagh R, Litovsky S.: Pathology and embryology of common
atrioventricular canal. Prog Pediatr Cardiol. 10 (1999)115-127
Daebritz S, del Nido PJ.: Surgical management of common atrioven-
tricular canal. Prog Pediatr Cardiol. 10 (1999) 161-171
Apfel HD, Gersony WM.: Clinical evaluation, medical management
and outcome of atrioventricular canal defects. Prog Pediatr Cardiol.
10 (1999) 129-136
Kertesz NJ.: The conduction system and arrhythmias in common
atrioventricular canal. Prog Pediatr Cardiol. 10 (1999) 153-159
Nelson textbook of pediatrics.17th ed. / [edited by] Richard E. Be-
hrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson.
Pham JT, Carlos MA.: Current treatment strategies of symptomatic
patent ductus arteriosus. J Pediatr Health Care. 2002 Nov-
Dec;16(6):306-10
Wyllie J.: Treatment of patent ductus arteriosus. Semin Neonatol.
2003 Dec;8(6):425-32. Review.
Kaemmerer H, Meisner H, Hess J, Perloff JK.: Surgical treatment of
patent ductus arteriosus: a new historical perspective. Am J Cardiol.
2004 Nov 1;94(9):1153-4.
Jacobs JP, Giroud JM, Quintessenza JA, Morell VO, Botero LM, van Gel-
der HM, Badhwar V, Burke RP.: The modern approach to patent duc-
tus arteriosus treatment: complementary roles of video-assisted
thoracoscopic surgery and interventional cardiology coil occlusion.
Ann Thorac Surg. 2003 Nov;76(5):1421-7; discussion 1427-8.
Hirsch JC, Mosca RS, Bove EL.: Complete repair of tetralogy of Fallot
in the neonate: results in the modern era. Ann Surg. 2000
Oct;232(4):508-14.
Van Arsdell GS, Maharaj GS, Tom J, Rao VK, Coles JG, Freedom RM, Wil-
liams WG, McCrindle BW.: What is the optimal age for repair of tetra-
logy of Fallot? Circulation. 2000 Nov 7;102(19 Suppl 3):III123-9.
George B, DiSessa TG, Williams R, Friedman WF, Laks H. Coarctation
repair without cardiac catheterization in infants. Am Heart J 1987;
114: 1421-1421.
deja abdOmiNalNa hirurgija
sPeCifiNOsti abdOmiNalNe traume dejeg dOba
Trauma je vodei uzrok morbiditeta i mortali-
teta u pedijatrijskoj populaciji. Posle povreda glave
i ekstremiteta, povreda abdomena je na treem
mestu uestalosti prema anatomskim regionima.
Leenje abdominalnih povreda kod dece je
poslednjih godina umnogome napredovalo.
Neoperativno leenje dece sa tupom povredom
abdomena je uspeno u vie od 95% sluajeva.
Neke specifinosti anatomije i fiziologije dejeg
organizma su razlog drugaijeg odgovora dejeg
organizma na traumu. Zid abdomena je slabije
muskulature, pa zato slabije titi unutranje organe.
Rebra su elastinija i na taj nain slabije podlona
prelomima, ali ovo istovremeno poveava
komplijansu inei ih manje efikasnim pri
rasporeivanju energije i na taj naina manje
efektnim u zatiti organa gornjeg abdomena (jetre,
slezine). Uz ovo, parenhimatozni organi su kod dece
Deja hirurgija 981

proporcionalno vei u odnosu na odrasle, ime su
vei delovi eksponirani traumi. Manjak masnog tkiva
i elastinije veze unutranjih organa smanjuju
apsorpciju mehanike energije i poveavaju
mobilnost i vulnerabilnost unutranjih organa
(bubrega, creva).
Zbog izraenih kompenzatornih mehanizama
povreenog deteta, hipotenzija i posledini
hipovolemijski ok se prepoznaju kasno, pa je
neophodna rana agresivna nadoknada tenosti kod
povreene dece. Zbog disproporcije u smislu vee
povrine tela, kao i slabije razvijenog termoregulacio-
nog mehanizma, od velikog znaaja je i odravanje
temperature povreenog deteta.
Pregled povreenog deteta posle sprovedenih
mera opte reanimacije i zapoinjanja rehidratacije
ukljuuje inspekciju, palpaciju i auskultaciju.
Inspekcijom se uoava eventualna distenzija
abdomena i spolja vidljive povrede. U sluaju
postojanja traumatske dijafragmalne hernije postoji
skafoidan izgled abdomena. Na primer, postojanje
okruglog hematoma u predelu epigastrijuma uz
podatak o padu sa bicikla upuuje nas na pretposta-
vku o moguoj povredi pankreasa.
Od laboratorijskih analiza u prvom trenutku
neophodni su i dovoljni pregled urina i krvne slike.
ak i mikrohematurija upuuje na mogunost
ozbiljne povrede urotrakta, a svaki pad hemoglo-
bina, hematokrita i eritrocita na potencijalno
unutranje krvarenje. Laboratorijski testovi funkcije
jetre i nivo amilaza imaju promenljivu senzitivnost i
ne treba se na njih u potpunosti oslanjati.
Dalja dijagnostika procedura je ehosonografski
pregled, koji nam daje dovoljno informacija o
povredama parenhimatoznih organa i eventualnom
postojanju tenosti (krvi) u abdominalnoj duplji.
Nativna radiografija abdomena moe pokazati
postojanje slobodnog gasa u abdomenu kao
posledicu perforacije upljih organa. Savremeni
standard pregleda hemodinamski stabilnog deteta
sa povredom abdomena je kompjuterizovana
tomografija sa dvostukim kontrastom (peroralnim i
intravenskim) Dijagnostika peritonealna lavaa u
savremenim uslovima gubi na znaaju, ali je i dalje
jedna od vanih dijagnostikih procedura.
Konzervativni pristup u leenju dece sa
povredom abdomena (parenhimatoznih organa) je
apsolutno prihvaen i uspean. ak i povrede
pankreasa i bubrega mogu biti leene bez laparoto-
mije, tj. perkutanom drenaom ili nefrostomijom.
Kad je u pitanju povreda slezine, najvaniji razlog za
insistiranje na konzervativnom leenju je prevencija
982 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
mogue pojave fudruajantne sepse kod pacijenata
posle splenektomije.
Kad su u pitanju povrede upljih organa, vano je
postaviti dijagnozu na vreme jer rana hirurka
intervencija smanjuje mogunost veih posttrauma-
tskih komplikacija.
sPeCifiNOsti aKutNOg aPeNdiCitisa
u dejem uzrastu
Apendicitis predstavlja akutnu upalu crvuljka i
detaljno je opisan u drugom poglavlju. Ovde emo se
samo osvrnuti na specifinosti upale crvuljka u
dejem uzrastu. Javlja se u svim uzrasnim grupama,
mada je do tree godine redak. Ova injenica dovodi
do toga da se na ovu bolest retko pomilja kod ovako
male dece, a pri tom simtomi i znaci nisu specifini i
jasno izraeni kao kod odraslih. Sve ovo ima za
posledicu da je perforativni apendicitis pre pravilo
nego izuzetak u toj uzrasnoj grupi. Tome doprinose
i drugi patoanatomski inioci zbog kojih se kod dece
apendicitis razvija mnogo bre i moe doi do
perforacije ve u prvih 12 sati od poetka bolesti.
Zbog mobilnosti (nefiksiranosti) ileocekuma i
kratkog omentuma ne dolazi do ograniavanja
procesa u sluaju perforacije, ve ista dovodi do
difuznog peritonitisa sa svim posledicama za tako
mlado dete.
Najvea incidencija apendicitisa u dejem uzrastu
je od 8 do 12 godina.
Za dijagnozu je neophodan paljiv i pre svega
nean kliniki pregled, u kome pokuavamo da
uspostavimo specifian odnos sa malim pacijentom i
da pri tom iz njegovih reakcija, pa ak i pogleda
zakljuujemo o postojanju i specifinosti bola na
palpaciju. Ne postoji siguran metod za dijagnostiku
ovog oboljenja, zato dijagnoza lii na sklapanje kockica
od veeg broja razliitih informacija, kao to su bol,
povraanje, poviena temperatura, leukocitoza,
palpatorna osetljivost, defans itd. U poslednje vreme,
uz kliniki pregled je od najveeg znaaja
ehosonografski pregled ija specifinost i preciznost u
rukama iskusnog dijagnostiara dostie i 90%.
Diferencijalno-dijagnostiki se mogu razmatrati
mnoga oboljenja iz domena deje abdominalne
hirurgije (konstipacija, invaginacija), iz domena deje
urologije (renalna kalkuloza, infekcija urotrakta, torz-
ija testisa), ginekologije (ciste i torzije ovarijuma) itd.
Osim toga, razliita pedijatrijska oboljenja daju sline
simptome i treba ih diferencirati, a to su pneumonija,
dijabetesna ketoacidoza, porfirija, Henoh enlajn pur-
pura, reumatska groznica itd.
 Deja hirurgija
Leenje je hirurko, a u savremenim uslovima la-
paroskopska apendektomija sve vie predstavlja
metodu izbora.
meKelOV diVertiKulum
definicija. Mekelov divertikulum je najee
prstoliki izvrat na antimezenterijalnoj strani ileuma
na udaljenosti od 50 do 100 cm od ileocekalne
valvule, histoloke grae kao i ileum. Predstavlja
embrionalni ostatak neobliteriranog ostatka ductus
omphalo-mesentericusa. Istovremeno je najea
kongenitalna anomalija digestivnog trakta. U nekim
sluajevima se u mukozi divertikuluma mogu nai
ostrvca eludane sluzokoe ili tkiva pankreasa i to
su razlozi razliitih manifestacija i komplikacija ove
anomalije.
incidencija se kree od 1,3 do 2,2%, sa neto
eim javljanjem kod mukaraca.
dijagnoza. Anomalija najee ostaje
neotkrivena tokom ivota (u oko 70%). U sluaju
pojave upale, krvarenja ili invaginacije daje
simptome vezane za ove komplikacije i zato se
hirurki intervenie. Ponekad se otkriva kao
uzgredni nalaz pri eksploraciji tankih creva kod
operacije upale apendiksa i tada se preventivno
odstranjuje. Kod pacijenata sa manifestnim
komplikacijama Mekelovog divertikuluma dijagnoza
se najee postavlja u prve tri godine ivota.
Krvarenje
Najee se manifestuje kao bezbolno profuzno
krvarenje iz donjih partija digestivnog trakta sa
pojavom melene ili hematohezije. Krvarenje je
posledica postojanja ektopine eludane sluzokoe slika XXVii- 76. Invaginacija
koja lui eludanu kiselinu, a ista stvara eroziju
nezatiene crevne mukoze. Zbog profuznosti
krvarenja moe doi do pada hemoglobina i pojave
drugih znakova akutne hemoragije kod malog
deteta. Pri sumnji na krvarei Mekelov divertikulum
potrebno je uraditi scintigrafiju sa Tc99m (koja se i
naziva Mekel scintigrafija) koja e pokazati
postojanje ektopine sluzokoe eluca.
Upala, divertikulitis
Pacijenti sa postojanjem upale Mekelovog
divertikuluma imaju veinu znakova postojanja
akutnog apendicitisa. U sluaju operacije apendicitisa
sa neubedljivim nalazom upale crvuljka neophodna
je paljiva eksploracija ileuma sa ciljem eventualnog
pronalaenja upaljenog Mekelovog divertikuluma.
Opstrukcija
Mekelov divertikulum moe dovesti do
intestinalne opstrukcije na vie naina, kao taka
vodilja za invaginaciju ili kao brida oko koje se uvru
creva kod volvulusa. Klinika slika i dijagnoza zavise
od patoanatomskog supstrata, a leenje je najee
hirurko jer ileoilealne i jejunoilealne invaginacije
najee ne mogu biti dezinvaginirane hidrostatskim
pritiskom.
Leenje je hirurko i najee se radi klinasta
resekcija dela ileuma sa odstranjenjem diverti-
kuluma i termino-terminalnom anastomozom.
ITussuscePTIO (iNVagiNaCija)
definicija. Invaginacija je specifina vrsta
strangulacionog ileusa koja se javlja najee kod
dece uzrasta 5 do 10 meseci i predstavlja proces
uvrtanja i uvlaenja jednog dela creva u drugo, slino
uvlaenju teleskopskih antena (slika 76).
Javlja se u dve osnovne varijante:
idiopatska obino je ileocekokolina i javlja se
kod odojadi i male dece bez jasno vidljivog
uzroka, tj. take vodilje
sa postojeom takom vodiljom kod starije dece
obino je ileo-ilealna, jejunoilealna ili jejuno-
jejunalna. Najee je udruena sa drugim
oboljenjima kao to su Mekelov divertikulum,
Henoch-Schnlein purpura, polipoza creva,
cistina fibroza itd.
Patogeneza. Pretpostavlja se da nastaje kao
posledica disbalansa longitudinalnih sila du
intestinalnog zida, iji je uzrok nepravilna peristaltika
creva, kod postojanja enterokolita ili pri oporavku od
postoperativnog ileusa i sl. Kao rezultat ovog
disbalansa uvre se i uvlai jedan deo creva u drugi a
crevna peristaltika gura taku vodilju napred uvlaei
Deja hirurgija 983
 hirurgija Za stuDente

sve vei deo creva i njemu pripadajui mezenterijum. tip II divertikulum ekstrahepatinog bilijarnog
Nekad to ide tako daleko da invaginat moe plorabirati duktusa
kroz analni otvor slino prolapsu rektuma. Zbog tip III holedohocela
postojanja pritiska unutar invaginisanog dela creva tip IV multiple ciste intra- i/ili ekstrahepatinog
prvo se javlja venska staza, ime se jo poveava duktusa
pritisak i uzrokuje arterijski zastoj. Mukoza, koja je tip V pojedinane ili multiple intrahepatine ciste.
najdalja od krvnih sudova koji ishranjuju zid creva,
Patogeneza. Uzrok ostaje nerazjanjen, a
najosetljivija je na ishemiju i dolazi do njenog
pominju se slabost zida holedoha, opstrukcija
propadanja koje se manifestuje u vidu pojave krvi u
distalnog dela holedoha, kombinacija slabosti i
stolici sa kasnijom tipinom stolicom izgleda elea od
opstrukcije i refluks pankreasnih enzima u
malina. Ako se ranije ne intervenie dolazi do
holedohus zbog anomalije pankreatobilijarnog spoja.
transmuralne gangrene i perforacije.
Pojava maligniteta, tj. karcinoma holedohusa ili
incidencija. Znaaj i uestalost ove bolesti
intrahepatinih unih vodova je oko 20 puta ea
ilustruje podatak da jedna etvrtina svih hitnih
kod pacijenata leenih zbog ciste holedohusa nego
hirurkih intervencija kod dece do 5 godina starosti
u ostaloj populaciji.
otpada na leenje invaginacije, to u ovoj uzrasnoj
incidencija. Incidencija ove anomalije varira u
grupi prevazilazi i upalu crvuljka. Istovremeno,
zavisnosti od rase i podneblja, tako da se najee
invaginacija je i najei uzrok intestinalne
javlja u Japanu. Prema tipu ciste najee se javlja
opstrukcije kod dece mlae od tri godine.
prvi tip, a prvi i etvrti tip su ei kod enske
dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma i
populacije. Mogu se pojaviti u bilo kom uzrastu, a
znakova ove bolesti, klinikog pregleda i metodama
najee se javljaju do desete godine starosti.
ultrazvone ili rendgenske dijagnostike.
dijagnoza. Klinika prezentacija je razliita i
Tipian trijas za postavljenje sumnje na
zavisi od uzrasta pacijenta. Kod malih beba teko je
invaginaciju su kolini bolovi u trbuhu, povraanje i
diferencirati od atrezije unih puteva.U starosnoj
pojava krvi u stolici. Bol je po tipu kolika izrazito jak
grupi do godinu dana manifestuje se kao
pri emu beba gri i podie noice i plae. Izmeu
hepatomegalija sa opstruktivnom uticom i aholi-
dva napada bola beba se potpuno smiruje i esto
nim stolicama. Najee se moe otkriti tumefakt,
zaspi, a zatim je bol ponovo budi iz sna. Periodi
bilo klinikim bilo ehosonografskim pregledom.
pospanosti traju od 15 do 30 minuta. Roditelje
Ostali simptomi, kao to su povraanje, bol i
obino najvie uplai pojava krvavo sluzave stolice,
temperatura, izuzetno su retki. Nasuprot tome, u
opisane kao ele od malina.
grupi dece starije od godinu dana kod takozvane
Klinikim pregledom mogue je napipati
adultne forme ciste holedohusa postoji jedna ili vie
kobasiasti tumefakt u desnom donjem kvadrantu
komponenti klasine trijade: bol, utica, i plapabilini
abdomena (invaginacija), a definitivna dijagnoza se
tumefakt.
postavlja ultrazvukom ili irigografijom.
Nedijagnostikovana cista holedohusa dovodi do
Ove dve dijagnostike metode su istovremeno i
holedoholitijaze, ciroze sa portalnom hipertenzi-
uvod za pokuaj neoperativnog leenja tj.
jom, rupture ciste i bilijarnih karcinoma.
hidrostatske redukcije. Hidrostatska redukcija se
Za dijagnozu je obino neophodan a i dovoljan
vri pod kontrolom rtg ili ultrazvuka, ubrizgavanjem
kvalfikovani ehosonografski pregled, eventualni
ili barijuma ili fiziolokog rastvora kroz rektalnu
ERCP, a intraoperativna holangiografija je obavezna.
sondu pod pritiskom od oko 100 cm vodenog stuba.
Leenje je operativno, a opasnost od maligne
U sluaju neuspeha ove terapija zbog
alteracijije indikuje uklanjanje ciste sa hepatojeju-
uznapredovalosti bolesti ili postojanja take vodilje
nostomijom.
pristupa se hirurkom leenju.
gastrOezOfagealNi refluKs
Cista hOledOhusa
definicija. Predstavlja inkompetenciju donjeg
definicija. Cistina dilatacija ductus choledohusa
ezofagealnog sfinktera koja za posledicu ima
je kongenitalna anomalija koja se u savremenoj
vraanje eludanog sadraja u ezofagus. To je i
literaturi svrstava u 5 tipova:
najee oboljenje ezofagusa u dejem uzrastu i
tip I kesasto difuzno proirenje ekstrahepatikog
ujedno naei uzrok zbog kojeg se odoje javlja na
bilijarnog duktusa
leenje kod gastroenterologa.

984 Deja hirurgija

 Deja hirurgija
GER se klasifikuje kao:
1. Funkcioni GER kod pacijenata bez drugih
predisponirajuih faktotra ili stanja. Rast i
razvoj su normalni i obino nije neophodna
nikakva terapija.
2. Patogeni GER ili refluksna bolest, kod koje se
javljaju komplikacije u vidu suenja, malnutri-
cije, respiratorne tegobe, ezofagitisi, krvarenja
itd. Ovi pacijenti zahtevaju paljivo praenje i
terapiju.
3. Sekundarni GER kod pacijenata kod kojih neki
drugi uzroci izazivaju pojavu refluksa (hijatus
hernija, opstrukcija na izlazu iz eluca)
dijagnoza. Kontrastno snimanje gornjih partija
digestivnog trakta nije vie metoda izbora, ali se tom
metodom mogu konstatovati anatomske i
funkcionalne anomalije, kao i uzgredne pojave:
stenoze, malrotacije, hijatus hernije itd.
Scintigrafija gastoezofagusa je ponekad u
upotrebi i pored postojanja refluksa mogue je
dokazati izotop u pluima, to govori o
eventualnom aspiracionom sindromu.
Glavni dijagnostiki test danas je 24-asovni pH
monitorning, plasiranjem sonde u lumen jednjaka
kojom se meri pH sredine.
Ezofagealna manometrija se koristi za prikaz
kontraktilnosti ezofagusa i ezofagealnih sfinktera.
Endoskopija slui za vizualizaciju, a biopsija
ezofagealne mukoze za dijagnozu ezofagitisa,
striktura ili Baretovog esofagusa.
Terapija je u poetku konzervativna, uz
postavljanje deteta u polusedei poloaj, sa eim
manjim obrocima i zgunjavanjem tene hrane kod
beba. Histamin-2 blokatori i inhibitori protonske
pumpe su se pokazali kao efikasni, a hirurko leenje
je rezervisano za sluaj neuspeha kozervativne
terapije. Najee upotrebljavana operacija je
Nisenova funduplikacija, pri kojoj se fundusom
eluca obmotava distalni deo jednjaka.
laParOsKOPija u dejOj hirurgiji
Iako je prva upotreba laparoskopije u dejoj
hirurgiji u dijagnostici nepalpabilnog testisa
objavljena od strane N. Cortesija jo 1986. godine,
laparoskopija kao moderna i minimalno invazivna
hirurka tehnika doivljava svoj procvat u dejoj
hirurgiji poslednje decenije dvadesetog veka, a njen
razvoj se nastavlja i iri uporedo sa usavravanjem
laparoskopske opreme, instrumentarijuma i
poboljanjem laparoskopskih tehnika.
Danas praktino svaka abdominalna i uroloka
hirurka intervencija moe da se ivodi i izvodi se na
laparoskopski nain.
Tehnika izvoenja laparoskopskih intervencija
kod dece slina je kao kod odraslih pacijenata, osim
instrumentarijuma i opreme koja je sofisticiranija i
prilagoena dejem uzrastu.
Dijagnostika laparoskopija se najee kao
metoda izbora koristi u dijagnostici nepalpabilnih
(intra-abdominalnih) testisa, interseksualnih
anomalija, abdominalne traume, cista jajnika itd.
Dijagnostika laparoskopija je tehniki lako
izvodljiva, kratkog je trajanja (do 5 minuta), retkih
kantraindikacija i komplikacija. Najvee vrednosti su
minimalna invazivnost u odnosu na hirurku
eksploraciju i vea pouzdanost od nehirurkih
metoda u dijagnostici mnogih stanja u hirurgiji, te
mnogi pacijenti izbegnu nepotrebnu hirurku
eksploraciju (slika 77).
Operativna laparoskopija se u dejoj hirurgiji
najee koristi kod apendektomije, varikocelekto-
mije, holecistektomije, nefrektomije, Nissenove
funduplikacije, ciste ovarijuma, ovariektomije,
adneksektomije, orhiektomije, orhiopeksije, Fowler-
Stephensove procedure, adheziolize (postopera-
tivne), cista abdomena, splenektomije, Meskelovog
divertikuluma, ehinoko-kusa jetre, herniorafije,
subdijafragmalnog apscesa itd.
Prednosti laparoskopskih operacija nad
klasinim hirurkim metodama su:
manja trauma tkiva, postoperativna bolnost,
infekcije rane i postoperativne komplikacije,
vea je preglednost i komoditet pri radu,
bolji je pristup organima i estetski rezultat i
krai boravak u bolnici, izostanak iz kole i
rekonvalescentni period.
slika XXVii- 77. Laparoskopski vien testis u abdominalnoj
poziciji
Deja hirurgija 985

literatura
James ONeill et all.: Pediatric surgery, fifth edition
Mosby, Philadelphia/London, 1998.
Lewis Spitz, Arnold Coran: Operative pediatric surgery, sixth edition,
Hodder Arnold, London/New York, 2006.
Ian Ackerman et all.: Pediatric surgery diagnosis and operative treat-
ment, G.M.Summers company, London, 2006.
deja urOlOgija
Deja urologija se, za razliku od adultne, bavi
uglavnom uroenim anomalijama. Malo je steenih
(trauma, kalkuloza i tumori koji su takoe u dece u
osnovi embrionalni). Kongenitalne anomalije ne
moraju biti oigledne po roenju. Neke se otkriju
kasnije, mada se mnoge uspeno dijagnostikuju ve
i prenatalno. Prenatalna hirurgija takoe ve postaje
realnost. S obzirom da se radi o populaciji kojoj tek
predstoji rast i razvoj, deja urologija ima izrazitih
medicinskih i socijalnih specifinosti u odnosu na
adultnu. Nikad ne treba zaboraviti naslednost i
familijarnu ekspresiju, ali i injenicu da su anomalije
urotrakta esto udruene sa anomalijama drugih
organskih sistema, to zahteva koordinirani rad
razliitih supspecijalnosti deje hirurgije.
aNatOmija, fiziOlOgija i PatOfiziOlOgija
dejeg urOtraKta
Gornji urotrakt ine bubreno tkivo,
pijelokaliksni sistem bubrega i ureter, znai
anatomske strukture sve do mokrane beike. Donji
urotrakt se odnosi na mokranu beiku, uretru i
pratee sfinkterne strukture. Patologija gornjeg
urotrakta, uni- ili bilateralna, uglavnom nema
posledica na donji urotrakt. Meutim, oboljenja
donjeg po pravilu imaju posledina oteenja
gornjeg urotrakta, uni- ili bilateralno. Vrlo praktina
injenica je da su bubrezi deteta voluminozniji i
manje zatieni rebarnim lukovima i snagom
trbunog zida nego kod odraslih, a time vie
izloeniji traumi. Bubreni parenhim ini tkivo koje
je iskljuivo odgovorno za formiranje mokrae. Broj
i funkcija nefrona zdrave osobe su takvi da je jedna
treina od normalnog broja dovoljna za normalan
ivot. Sve ostale anatomske strukture (kaliksi,
pijeloni, ureteri, mokrana beika i uretra) ine
kolektorni sistem. Svaka kap urina koja nastane na
vrhu bubrene papile niz kolektorni sistem
urotrakta biva anterogradno sprovedena neprome-
njena u spoljnu sredinu, tj. ista po sastavu kao u
986 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
momentu nastanka jer urotel nema niti sekretornih
niti apsortivnih svojstava. Deja urologija zapravo
direktno na bubrenom parenhimu ima malo
patologije i mogunosti za njenu korekciju. Ako
izuzmemo tumore i ciste bubrega, kada se leenje
uobiajeno zavrava kompletnom ili parcijalnom
nefrektomijom, sva dalja hirurka patologija se
deava na kolektornom sistemu. Osnovne anomalije
sprovodnog sistema urotrakta koje retrogradno
naruavaju bubrenu funkciju, uni- ili bilateralno, u
osnovi su ili opstruktivne anomalije ili refluks.
Opstruktivne anomalije podrazumevaju
postojanje suenja koje oteava, usporava ili gotovo
prekida distalnu pasau urina. Proksimalno od mesta
opstrukcije nakuplja se urin, dilatira sabirni sistem i
retrogradno, uglavnom pritiskom, naruava i oteuje
funkciju bubrenog tkiva. Naravno da u takvom
staznom sistemu postoji mogunost pojave urinarne
infekcije kao dodatnog mehanizma oteenja
bubrenog tkiva. Ovakva mogunost je verovatnija u
sluajevima kada je opstruktivna anomalija nia, tj.
blia spoljnoj sredini jer urinarna infekcija uglavnom
nastaje unoenjem bakterije iz spoljne sredine.
Meutim, u praksi je urinarna infekcija ree prisutna
u klinikoj slici opstruktivnih anomalija, za razliku od
refluksivnih, gde je dominantna. Opstruktivne
anomalije nastaju rano i jo intrauterino oteuju
bubreg staznim pritiskom. Jasno je da prenatalno, za
razliku od pritiska, nema urinarne infekcije kao
eventualnog dodatnog mehanizma oteenja.
Refluksivne anomalije podrazumevaju manji ili
vei retrogradni tok urina suprotno fiziolokoj
anterogradnoj pasai kroz urotrakt. Za razliku od
opstruktivnih, koje mogu biti na bilo kom nivou,
refluks se deava samo na spoju uretera i mokrane
beike te otuda naziv vezikoureterni refluks (VuR).
Na spoju uretera i mokrane beike postoji valvularni
mehanizam koji se ponaa neopstruktivno i
nerefluksivno. To znai da svaka kap urina iz uretera
bez otpora prelazi u mokranu beiku (sem ako nije
prepuna), a sa druge strane niti jednoj kapi nije
dozvoljen povratak iz beike u ureter. Ako je ovaj
valvularni mehanizam naruen, zavisno od stepena
oteenja postoji manji ili vei povratak urina iz
beike ka gornjem urotraktu (VUR). Poto se urin
vraa iz donjeg ka gornjem urotraktu, pojava urinarne
infekcije (uI) sa ili bez pijelonefritisa dodatno je
naglaena. Svaki pijelonefritis ostavlja manji ili vei
oiljak na bubregu i time nepovratno redukuje
njegovu funkciju. Dodatno oteenje kod VUR-a
pritiskom refluksirajueg urina nije ni priblino kao
usled UI. Refluks nastaje u najranijem embrionalnom
 Deja hirurgija
razvoju i na osnovu dilatacije gornjeg urotrakta
mogue je prenatalno indirektno posumnjati na VUR,
kao i na opstruktivne anomalije. Najtea oteenja
kod VUR-a nastaju u prvoj godini ivota.
I opstruktivne i refluksivne anomalije mogu biti
unilateralne ili bilateralne, ali i kombinovane (sa
jedne strane opstruktivna, a sa druge refluksivna).
Istostrano mogu postojati udrueno. Sa iste strane
u isto vreme na nivou ureterovezikalnog spoja mogu
postojati i refluks i opstrukcija (verovatno
najpogubnija kombinacija po bubreg)! Opstruktivne
anomalije urotrakta takoe mogu biti na dva nivoa
(npr. ureteropijelini i ureterovezikalni spoj).
I opstrukcija i refluks mogu biti primarni ili
sekundarni. Kod primarnih su i opstrukcija i refluks
oboljenja sama za sebe (karakteristinije za
opstruktivne anomalije), dok su kod sekundarnih
posledica nekih drugih oboljenja koja sekundarno
dovode do njih (karakteristinije je ipak za refluks).
U sluajevima sekundarnih oblika vano je otkriti
primarni uzrok, a ne leiti samo posledicu. Leenje
posledice bez otkrivenog pravog uzroka je u startu
osueno na neuspeh, bez obzira na savreno
izvedenu operaciju. Tako, na primer, valvule zadnje
uretre kod muke dece imaju za posledicu teka
oteenja beike i posledine opstruktivne ili
refluksivne megauretere. Hirurko leenje samo
opstrukcije uretera ili refluksa u ovakvim
sluajevima nije dovoljno ako se ne ree valvula
uretre i naruena funkcija beike! Isto tako,
karakteristino za devojice, mikcione disfunkcije i
neuropatski oblici mokrane beike sa posledinim
refluksima zahtevaju ne samo leenje VUR-a kao
posledice ve i osnovnog uzroka!
Po uspeno reenoj opstruktivnoj anomaliji po
pravilu nema daljeg oteenja bubrega. Ono to je od
bubrenog parenhima ostalo neoteeno po pravilu
nastavlja svoju dalju funkciju. Naalost, kod refluksa
pria ponekad nema srean zavretak. Iako je
refluks zauvek uspeno otklonjen, proces oiljavanja
neretko nastavlja svoj tok (refluksna nefropatija) i
dovodi do daljeg propadanja bubrega, pa i bubrene
insuficijencije.
dijagNOstiKa u dejOj urOlOgiji
Anamneza u dejoj urologiji ima specifinosti,
kao i u celokupnoj dejoj hirurgiji. Sreom, sve vie je
prisutna prenatalna dijagnostika.. Ultrazvuno se
sa velikom sigurnou moe registrovati postojanje
uroloke anomalije i to indirektno (oligohidra-
mnion) i direktno, vizualizacijom pojedinih
struktura urotrakta. Isto kao i postnatalno,
prenatalno se mogu jasno razaznati i opisati broj i
poloaj bubrega, kvalitet bubrenog parenhima, kao
i postojanje bilo kakve dilatacije pijelokaliksnih
sistema ili uretera. Veliina beike, debljina njenog
zida i njeno ciklino punjenje i pranjenje takoe su
prenatalno dostupni. Sve ovo je vaan podatak koji
moe postnatalno zahtevati dalju evaluaciju zarad
ranog otkrivanja i leenja anomalije.
Inspekcijom abdomena se ponekad mogu uoiti
proireni sabirni sistemi, uni- ili bilateralno, kod
teih opstruktivnih ili refluksivnih anomalija
neonatusa (abdominalne mase neonatusa su
najee urolokog porekla). U sluaju postojanja
teih genitalnih anomalija treba posumnjati i na
uroloke, zbog este udruenosti. Palpacija se u
principu ne razlikuje od palpatornog pregleda
adultnih pacijenata. Meutim, inspekcijska i
palpatorna ogranienja, kada je u pitanju
specifinost patologije dejeg urotrakta, treba
dopuniti ultrazvunim nalazom.
Od laboratorijskih analiza najvanija je
potvrda ili iskljuenje urinarne infekcije. Kod
urinarne infekcije je uglavnom prilino izraena
leukocitoza, kao i bogat nalaz u nativnom urinu.
Nalaz urinokulture je pak vrlo diskutabilan, zbog
uvek mogue sekundarne kontaminacije s obzirom
na nain kako se urin moe rutinski i bezbedno
uzeti u dejem uzrastu. U praksi je jedini taan
nalaz urinokulture sterilan nalaz, jer kao takav ne
moe biti lano pozitivan. Zbog toga nalaz UK kod
dece treba uvek razmotriti u kombinaciji sa
nalazom nativnog urina. Malo je verovatno da se
uistinu radi o urinarnoj infekciji ako je nalaz
nativnog urina praktino normalan, a u
urinokulturi je bogat. To pre govori o sekundarnoj
kontaminaciji, a ne o pravoj urinarnoj infekciji.
Ostali laboratorijski nalazi u dijagnostici urinarnih
infekcija u dejoj urologiji nemaju specifinosti u
odnosu na one kod adultnih, osim drugaijih
referentnih vrednosti u odnosu na dob.
S obzirom da anamneza, klinika slika i kliniki
pregled i laboratorija uglavnom nisu dovoljni za
preciznu dijagnozu obolelog dejeg urotrakta, dalja
ispitivanja se inicijalno nastavljaju ehosonogra-
fskim pregledom.
ultrazvuk je od neprocenjivog znaaja u
skriningu, dijagnostici i praenju anomalija u dejoj
urologiji. Pouzdano opisuje poloaj, oblik i veliinu
bubrega, kao i debljinu i kvalitet parenhima.
Debljina i ehogenost parenhima, kao i ciste
Deja hirurgija 987

korteksa, od velikog su prognostikog znaaja. Kod
neobolelog urotrakta kaliksi, pijelon i ureteri su na
ultrazvunom pregledu gotovo kolabirani, te je
svaka dilatacija sumnjiva na postojanje anomalije,
opstruktivne ili refluksivne. Debljina i izgled zida
beike takoe se ultrazvuno mogu evaluirati.
Sadraj (urin) sabirnog sistema moe biti
vizualizovan (zamuen sugerie infekciju). Ipak, za
definitivnu dijagnozu ultrazvuk esto nije dovoljan,
te se pristupa daljim urografskim ispitivanjima.
Mikciona cistouretrografija (McuG) i
ekskretorna ili intravenska urografija (IVu) su
sledee radioloke metode u algoritmu evaluacije
obolelog urotrakta. Indikacije i tehnike ovih
klasinih urografskih metoda trebalo bi da su
poznate, te e biti opisane samo specifinosti vezane
za deji urotrakt. McuG prua vane informacije o
donjem urotraktu. Oblik beike, njena veliina (mada
ne najpreciznije), oblik vrata i anatomija uretre,
pogotovu muke, jasno su vidljivi. Na MCUG-u se
pouzdano moe videti odsustvo ili postojanje
vezikoureternog refluksa i, to je jo vanije,
precizno odrediti stepen (I do V). IVu direktno prua
informacije o anatomskom stanju gornjeg urotrakta.
Indirektne informacije o funkciji bubrenog
parenhima nemaju vie tolikog znaaja, s obzirom na
mnogo preciznija scintigrafska funkcionalna
ispitivanja. Na IVU jasno se vidi postojanje bilo kakve
dilatacije gornjeg urotrakta i precizno lokalizuje
mesto stenoze. Tako je, na primer, u sluaju
opstrukcije pijeloureternog spoja pijelokaliksni
sistem na IVU manje ili vie proiren (hidronefroza),
zavisno od stepena opstrukcije, dok je distalno od
suenja ureter prikazan slabije, gracilan ili se uopte
ne prikazuje ako je stenoza jako izraena. Ako postoji
stenoza na uretetovezikalnom spoju, onda se na IVU
ureter i pijelokaliksni sistem vide dilatirani
(ureterohidronefroza), razliitog stepena zavisno od
stepena stenoze.
U sluaju i dalje nejasne dijagnoze pristupa se cT-
u ili MR-u (uglavnom u dijagnostici tumora),
scintigrafskim ispitivanjima, urodinamskoj
evaluaciji i endoskopskim pretragama.
Scintigrafije bubrega (statika i dinamska), kao i
scintigrafska MCUG, precizne su za procenu realne
bubrene funkcije i eventualnog postojanja oiljaka
bubrega (statika), realnog postojanja opstrukcija
gornjeg urotrakta (dinamska) i sofisticiranog
dokazivanja refluksa (nuklearna MCUG).
Urodinamska ispitivanja predstavljaju najpreciznija
funkcionalna ispitivanja donjeg urotrakta. Ona mogu
dati sve informacije o realnom kapacitetu beike,
988 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
pritiscima u njoj u fazi punjenja i fazi pranjenja, a
mogu i da izmere adekvatnost protoka urina kroz
uretru u spoljnu sredinu. Urodinamska ispitivanja su
danas neophodna za preoperativnu i postoperativnu
evaluaciju donjeg urotrakta. Endoskopske pretrage u
dejoj urologiji u smislu dijagnostikih ili
terapeutskih indikacija i procedura ne razlikuju se
bitno od onih u adultnoj. S obzirom na usavrenost i
minimalizam dijametara dejih endoskopa, ove
metode su vrlo prisutne u dejoj urologiji. One su
invazivnije po prirodi nego u adultnoj, treba ih
sprovoditi samo kada su zaista neophodne, pogotovu
to svaka nosi rizik od unoenja infekcije iz spoljne
sredine u deji urotrakt, koji je imunoloki znaajno
manje otporan nego kod odrasle populacije.
U neonatusa se radioloki algoritam evaluacije
urotrakta donekle razlikuje utoliko to se IVU,
usled fizioloke nezrelosti bubrega, moe tumaiti
pouzdano tek po etvrtoj nedelji od roenja.
Zahvaljujui ultrazvuku, IVU se esto moe izbei.
MCUG se moe raditi odmah.
aNOmalije bubrega
Bubreno tkivo nastaje u maloj karlici od
mezenhimske strukture, poznate kao metanefriki
blastem. Bubreg je inicijalno poloen u maloj
karlici sa pijelonima, orijentisanim ka napred.
Potom se penje (ascensus), rotirajui medijalno i
zauzima poloaj sa pijelonima usmerenim ka
kimenom stubu.
Anomalije broja bubrega
Anomalije broja podrazumevaju bilateralnu ili
unilateralnu ageneziju ili, pak, prekobrojan bubreg.
Bilateralna agenezija nastaje sekundarno, usled
izostanaka razvoja ureteralnih pupoljaka. Placenta
je prenatalno savren dijalizator. Iako na ovaj nain
biva nadometena funkcija bubrega, fetus pati.
Amnionska tenost, koju produkuju majka i fetus
luenjem fetalnog urina, u sluaju bilateralne
agenezije je smanjena (oligohidramnion ili
anamnion). Fetus je u uterusu stenjen sa
razvojnim posledicama. Najtea je hipoplazija
plua. Bilateralna agenezija je inkompatibilna sa
postnatalnim ivotom. Teke bilateralne
opstruktivne anomalije po istom principu za
posledicu imaju oligohidramnion, ali obino sa
blaim posledicama. unilateralna agenezija
nastaje iz istih razloga kao i bilateralna. Nije toliko
retka. Jedan bubreg je dovoljan za ivot. Ipak, takav
bubreg treba detaljno ispitati da bi se otklonila bilo
kakva sumnja na postojanje oboljenja. To
 Deja hirurgija
podrazumeva laboratorijska ispitivanja, EHO
pregled, MCUG i IVU (u sluaju normalnog EHO bez
IVU). Definitivna potvrda unilateralne agenezije
potom je scintigrafska (primarno DMSA). Tada se
tek zakljuuje da li je agenezija stvarna ili je bubreg
ipak nekad postojao, a potom se tek i ugasio. U
takvom sluaju je neophodno ukloniti
afunkcionalne reziduume zbog mogunosti kasnijih
komplikacija. Prekobrojni bubreg moe biti uni- ili
bilateralan. Kvalitet zavisi od embrionalne
doreenosti (videti anomalije poloaja). Postojanje
i procena ovakvih bubrega otkrivaju se uobiajenim
dijagnostikim algoritmom.
Anomalije poloaja i rotacije bubrega
U ascenzusu bubreg moe zaostati na bilo kom
nivou ili zauzeti viu poziciju no obino, ak
torakalnu. ektopinim podrazumevamo svaki
bubreg koji je van uobiajenog postnatalnog
poloaja i opisujemo ih kao pelvine, ilijane,
abdominalne ili torakalne (najree). Ektopian
bubreg nije tzv. etajui (karakteristiniji za
odrasle!). Dijagnostika ovakvih bubrega ima isti
algoritam opisan ranije. Vano ih je notirati da
kasnije ne bi bili pogreno proglaeni tumorima,
pogotovu pelvini i kod enskog pola. Vana
injenica je da su ovakvi bubrezi (sem torakalnih)
ipak loijeg kvaliteta i podloniji internistikim i
hirurkim oboljenjima i traumi. injenica je da je
bilo koje tkivo ili organ, to je blie svom
embrionalnom ishoditu, podloniji anomalijama,
funkcionalno manje vredan i u krajnjem sluaju
docnije u ivotu maligno potentniji.
Reeno je da bubreg embrioloki nastaje u maloj
karlici i da je takav pijelonima orijentisan ka napred.
Prilikom ascenzusa pijeloni se orijentiu rotacijom
medijalno. Stoga je i malrotacija uobiajena za nie
ektopije, mada u razliitom stepenu moe biti
prisutna i u normalno lociranih bubrega. Mogua je i
suprotna rotacija. Malrotacija bubrega obino ima i
proiren pijelokaliksni sistem, dajui morfologiji
sabirnog sistema bizarniji izgled koji esto moe biti
protumaen na osnovu EHO i klasine IVU kao
posledica nepostojee opstrukcije. U ovakvim
sluajevima jedino diuretski renogram (deo
dinamske scintigrafije) otkriva pravu prirodu
dilatacije.
Anomalije poloaja i fuzije
U razvoju jedan ili oba bubrega mogu prei na
kontralateralnu stranu i ak meusobno biti spojeni.
Kvalitet ovakvih bubrega je, kao kod ve opisanih
anomalija, zavisan od embrioloke doreenosti, tj.
stepena ascenzusa. Dijagnostika je takoe ista.
Najei oblik anomalija poloaja i fuzije jeste
potkoviasti bubreg. Kod ove anomalije bubrezi
zadravaju svoju istostranost, ali su polovima (ee
donjim) fuzionisani u potkoviastu formu,
simetrino ili asimetrino. Spoj moe biti tanak,
afunkcionalnog parenhima ili voluminozan od
funkcionalnog bubrenog tkiva. Potkoviasti bubreg
je obino nie poloen nego to je uobiajeno, te je
zavisno od toga uglavnom manje ili vie loijeg
kvaliteta. Pijelokaliksni sistem je esto dilatiran, ali
uglavnom nije posledica opstrukcije (to se dokazuje
diuretskim renogramom). U sluajevima da ipak
postoji opstrukcija koja se mora hirurki korigovati,
treba voditi rauna o neuobiajenoj vaskularizaciji i
nepredvidivim krvnim sudovima.
Anomalije parenhima bubrega
(ciste bubrega)
Mogu biti pojedinane, multiple ili ak ceo
bubreg moe biti cistino izmenjen. Takoe mogu
biti obostrane. Postoje mnoge podele, to
nadmauje namenu ovog teksta. Pojedinane
anomalije, zavisno od veliine, uglavnom se kliniki
prezentuju bolom i karakteristinije su za stariji
uzrast. Mogu biti otkrivene i prenatalno. EHO nalaz
uglavnom je inicijalno dovoljan, mada je IVU
neophodna, kako radi potvrde, tako i radi daljeg
eventualnog tretmana. Terapija podrazumeva
perkutanu punkciju i sklerozaciju ciste, najee
apsolutnim alkoholom pod kontrolom ultrazvuka
(prethodno dokazati na IVU da ne postoji
komunikacija sa ostatkom pijelokaliksnog sistema).
Multicistini bubrezi su obino unilateralni.
Bubreg moe imati ipak dovoljno ouvanog
parenhima da ga valja prezervirati. Za razliku od
ovakvih, policistini bubrezi ne ostavljaju gotovo
nikakav zdrav parenhim, te zahtevaju nefrektomiju,
pogotovu usled mogue maligne alteracije.
Algoritam dijagnostike multi- i policistinih
bubrega ne razlikuje se bitnije od ranije opisanih.
Anomalije kolektornog sistema bubrega
Eliminacija urina iz bubrega je brza i potpuna, to
sabirnom sistemu na ultrazvunom pregledu
uglavnom daje kolabiran izgled. Na prelasku kaliksa
u pijelon moe postojati manja ili vea opstrukcija
koja oteava drenau, sa jasnom radiolokom slikom
ciste kaliksa. Parenhim je oko dilatiranog kaliksa
istanjen, esto afunkcionalan. Klinika prezentacija
je podrazumeva epizode bola, a infekcija esto
Deja hirurgija 989

izostaje. Leenje se sprovodi u sluaju bolova ili
infekcija parcijalnom nefrektomijom, obino gornjeg
pola, jer je cista najee te lokalizacije. stenoze
pijeloureternog segmenta (Pus) su najee
opstruktivne anomalije urotrakta. Razlozi mogu biti
van zida PUS-a, u zidu ili intraluminalni. Van zida je
najei krvni sud donjeg pola koji se prevremeno
odvaja od renalne arterije i nalee na PUS sa prednje
strane. Intraluminalni je najee kalkulus. Meutim,
najei od svih je adinamini segment Pus-a. Radi
se o funkcionalnoj opstrukciji, gde adinamini PUS
nema peristaltiku i oteava pasau distalno u ureter.
Stepen opstrukcije moe biti razliit. Mehanizam
oteenja bubrega opisan je ranije, kao i radioloka
evaluacija. Ukoliko se ve ne dijagnostikuje
prenatalno, znaajan broj stenoza PUS-a protie
asimptomatski i postnatalno se uglavnom otkriva
prilikom EHO kontrole kukova, kada se obavezno
praktikuje i ehosonografski skrining urotrakta.
Kliniki ova anomalija dugo moe ostati nema (sem
u sluajevima superponiranja pijelonefrita), pri
emu se postepeno oteenje bubrega nastavlja, ali
po pravilu nikad koliko u embrionalnom periodu.
Kod starijeg deteta pri hiperhidrataciji moe doi do
akutnih dilatacija pijelokaliksnog sistema, koje se
manifestuju bolom. Ovakvi bubrezi su podloniji
rupturi pri tupoj traumi. EHO je tipian i pokazuje
dilataciju pijelona i kaliksa (hidronefroza). Dilatiran
pijelokaliksni sistem i odsustvo vizualizacije uretera
na EHO indikativni su za stenozu PUS-a, ali nisu
dovoljni za definitivnu dijagnozu i odluku o
operativnom leenju. IVU, a pogotovu scintigrafska
ispitivanja, postavlja definitivnu potvrdu. Diuretski
renogram i separatni klirensi najverodostojnije
ukazuju da li je dilatacija opstruktivna ili ne.
Ponavljamo da postoji prilian broj dilatacija koje su
postnatalno prolazne i stoga nemaju potrebe za
operacijom. Kod opstrukcija gornjeg urotrakta po
pravilu je potreban MCUG zbog mogue udruenosti
sa refluksom i injenice da stenoza PUS-a moe biti
sekundarna, ba usled refluksa. Stenoza PUS-a moe
biti udruena sa jukstavezikalnom stenozom uretera
(dvospratne opstrukcije) i moe biti obostrana.
Oteeni bubreg koji je zadrao bar 10% funkcije
(procenjuje se scintigrafski) mora biti prezerviran
operativno. Princip leenja podrazumeva reavanje
opstrukcije bilo odstranjivanjem adinaminog
segmenta, bilo transpozicijom PUS-a anteriorno u
odnosu na krvni sud koji izaziva opstrukciju ili
ekstrakcijom intraluminalnog sadraja koji se
ponaa opstruktivno. U sluaju funkcije manje od
10% bubreg se odstranjuje
990 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
aNOmalije uretera
Anomalije broja
Kad umesto jednog ureteralnog pupoljka nastanu
dva,govorimo o duplikaciji uretera, uni- ili
bilateralnoj. Najee je kompletna, to znai da
bubreg dreniraju dva uretera koja se u beiku ulivaju
sa dva odvojena ua. Obino svaki drenira polovinu
bubrega. Kod kompletne duplikacije uvek postoji
ukrtanje uretera, tako da se onaj koji drenira gornji
pol bubrega uliva u beiku nie od onog koji drenira
donji. Kod kompletne duplikacije je obino jedan
refluksivan (ee) ili opstruktivan (ree). Mogue
je da su oba obolela (bilo koja kombinacija) ili da su
oba bez anomalija. U sluaju da su jedan ili oba
obolela, dijagnostikuju se i lee po principima
leenja refluksivnih ili opstruktivnih uretera.
Duplikacija moe biti i inkompletna, kada postoje
dva uretera ali se na nekom nivou spajaju u
zajedniki, koji se uliva jednim uem u beiku (Y
ureter). I ovakav ureter moe biti refluksivan ili
opstruktivan i lei se po istim principima.
Anomalije u predelu
ureterovezikalnog spoja
Mogu biti opstruktivne i refluksivne. Veziko-
ureteralni refluks je, zbog svog znaaja, izdvojen.
Opstrukcija uretera na ulasku u beiku (jukstave-
zikalno) moe biti uni- i bilateralna. Postoje kombi-
nacije sa stenozom ureteropijelinog spoja
ipsilateralno i kombinacije opstrukcije s jedne i reflu-
ksa sa druge strane. Ureter i pijelokaliksni sistem su
dilatirani (opstruktivna ureterohidronefroza ili
opstruktivni megaureter). Postoji primarna
(oboljenje samo za sebe, najee adinamian
segment analogno stenozi PUS-a) ili sekundarna
anomalija (uzrok loa funkcija beike ili
infravezikalna opstrukcija). Kod primarnih leenje
podrazumeva reimplantaciju uretera u beiku, dok se
kod sekundarnih mora korigovati i osnovni uzrok.
ureterocela je cistina dilatacija submukoznog
intravezikalnog dela uretera i najee je
opstruktivna. Normalno se ureter po ulasku u beiku
prua submukozno u odreenoj duini i tek tad
otvara u lumen beike. Ako je otvor suen, prvo se
cistino dilatira taj submukozni deo uretera i tek
potom retrogradno ceo ureter i pijelokaliksni sistem,
analogno opstruktivnom megaureteru. Dijagnosti-
kuje se ultrasonografski i urografskim ispitivanjima.
Terapija moe biti ili endoskopska (resekcija ili
punkcija ureterocele) ili klasino operativna,
reimplantacijom uretera u beiku. Ureterocele su
znaajno ee kod duplikacija uretera.
 Deja hirurgija
ektopian ureter je onaj koji se ne uliva na
precizno definisanom mestu na beici, ve negde
iznad (refluks) ili ispod (opstrukcija), ali se u praksi
pod ektopinim podrazumeva iskljuivo onaj koji se
uliva nie. Ponaa se uvek manje ili vie
opstruktivno. Klinika prezentacija i dijagnostika je
u smislu opstruktivnog megauretera, ali ako je odve
nisko, moe imati i dodatne specifinosti. Kod
mukih se moe ulivati nisko bilo gde, ak i u semene
kanale (embrioloko objanjenje je jasno), ali je uvek
suprasfinkterino i nema inkontinencije. Kod
devojica embriologija dozvoljava ektopiju uretera
i ispod sfinktera, te kao takvi mogu dati
inkontinenciju. U svakom sluaju, to je ektopija nia
stepen opstrukcije i oteenje bubrega su izraeniji
i esto se zavravaju nefrektomijom. Ektopija
uretera je ea kod duplih uretera.
VeziKOureteralNi refluKs
Vezikoureteralni refluks je najvanija anomalija
dejeg urotrakta. U svetu i kod nas prvi je uzrok
hronine bubrene insuficijencije. Ureterovezikalni
spoj normalno ne doputa urinu povratak iz beike u
ureter. Ako je valvularni mehanizam oteen, u gornji
urotrakt se vraa manje ili vie urina. Moe biti uni- ili
bilateralan, razliitog stepena na dve strane ili
udruen sa opstruktivnim anomalijama, istostrano ili
kontralateralno. Postoji kao primaran ili
sekundaran. Nastaje rano embrionalno, ali pravu
patologiju pokazuje tek po roenju jer urinarne
infekcije kao mehanizam oteenja bubrega nastaju
tek postnatalno. U klinikoj slici dominira febrilna
urinarna infekcija (pijelonefriti). Klasina MCUG
jedina moe precizno da utvrdi stepen refluksa.
Nuklearna MCUG je senzitivnija u detekciji, ali ne
moe da stepenuje VUR niti da prikae uretru
(pogotovu muku) kao klasina MCUG. Prema nalazu
koliko i dokle kontrast retrogradno ispunjava ureter
i pijelokaliksni sistem postoji pet stepeni VUR-a.
Stepen VUR-a je vaan jer se na osnovu stepena i
uzrasta odluuje o vrsti leenja. to je dete manje a
stepen nii, vee su anse da refluks s vremenom
nestane uz medikamentozni tretman. Obrnuto, to je
dete starije a stepen VUR-a vei, tretman je pre
hirurki. Moe biti endoskopski, kada se u predeo
ua uretera ubrizgava posebna pasta koja formira
antirefluksivni mehanizam, ili klasino operativni.
Kod visokih stepena VUR-a i pored korekcije
anomalije bubreg moe da nastavi postepeno
propadanje (refluksna nefropatija).
aNOmalije beiKe
ekstrofija beike je anomalija gde beika nije
formirana kakvom je znamo, ve kao manja ili vea
tzv. beina ploa na donjem prednjem trbunom
zidu. Tkivo beike je izmenjeno u dodiru sa
amnionskom tenou. Ureteri se ulivaju u beinu
plou i slobodno prazne, te promena na gornjem
urotraktu u momentu roenja nema. Javlja se kao
ekstrofija epispadija kompleks gde, sem ekstrofije,
postoji i epispadija (videti u genitalnoj hirurgiji). U
svakom sluaju, beika kao urinarni rezervoar ne
postoji, dok uretra i sfinkteri takoe nisu formirani.
Leenje podrazumeva rekonstrukciju beike, uretre i
sfinkternih mehanizama, najbolje u toku prvih 48
asova po roenju.
Mikcione disfunkcije i razliite forme
neuropatskih beika su oblast od izrazite vanosti.
Beika ima ulogu urinarnog rezervoara niskog
pritiska u fazi sakupljanja urina i vieg pritiska samo
u mikciji. Ovu funkciju mogu naruiti najrazliitija
anatomska i funkcionalna oboljenja. Povieni
intravezikalni pritisci refluksom ili opstrukcijom
retrogradno oteuju gornji urotrakt i imaju
negativan efekat na kontinentnost. Ovakve
disfunkcije se kreu od diskretnijih do izrazitih, kao
to je sluaj kod meningomijelocela (spina bifida).
Dijagnostika je uveliko zavisna o preciznom
urodinamskom ispitivanju. Po postavljanju dijagnoze
terapija moe biti medikamentozna, selektivnim
lekovima na telo ili vrat beike, ili u teim sluajevima
operativna, kada se sem hirurkih metoda za
korekciju povienih intravezikalnih pritisaka esto
mora obezbediti i alternativni put pranjenja urina,
kao jedini ili dodatni put (ista intermitentna
kateterizacija kroz razliite kontinentne stome).
aNOmalije uretre
Anomalije enske uretre su retke, za razliku od
mukih. Opstruktivne anomalije su po pravilu
funkcionalne. Stenoza spoljanjeg meatusa nema
toliki znaaj kako se do skoro mislilo.
Anomalije muke uretre mogu predstavljati
jedne od najteih opstruktivnih anomalija uopte.
Valvula zadnje uretre je teka anomalija, nastaje
rano i predstavlja velik otpor oticanju fetalnog urina
iz beike. Beika trpi jer se bori da savlada otpor
izazvan valvulom, hipertrofira i funkcionie pod
mnogo viim pritiscima no normalno. Ovakav
pritisak oteuje retrogradno ureterovezikalan spoj
u smislu refluksa ili opstrukcije. Refluksivne i
opstruktivne anomalije se, kao posledice valvula,
Deja hirurgija 991

mogu javiti obostrano ili kombinovano. Mogua je
prenatalna dijagnostika valvule (oligohidramnion,
zadebljan zid beike i dilatacija gornjeg urotrakta),
kao i prenatalna privremena korekcija antiranjem
urina iz beike. Postnatalno dijagnostiku potvruje
MCUG (moe odmah po roenju). Hirurka
intervencija podrazumeva hitnu drenau,
endoskopskom ablacijom valvule ili nekom od
urostoma (veziko- ili uretero-). Ako s vremenom ne
doe do rezolucije, dalja terapija podrazumeva i
korekciju sekundarnih refluksa ili opstrukcije
ureterovezikalnog spoja, kao i rekonstrukciju same
funkcije beike kao urinarnog rezervoara niskog
pritiska. Valvule prednje uretre i stenoze prednje
uretre takoe su mogue, ali nemaju ni priblino
opstruktivni znaaj kao zadnje. Korekcija je
jednostavnija i uspenija.
PatOlOgija testisa i sKrOtuma u dejOj hirurgiji
Stanje u kome se testisi ne mogu lokalizovati u
skrotumu obuhvata razliite varijetete, poev od
pravih nesputenih, ektopinih, retraktilnih, pa do
agenezije testisa.
Pravi nesputeni testis (retencija testisa) se
moe nai na bilo kom nivou normalnog puta
sputanja (descensus) testisa. ektopini testis
prolazi delom normalan descensus, ali se njegov
put ne zavrava u skrotumu, ve negde van
uobiajenog, najee lateralno od spoljanjeg
otvora ingvinalnog kanala. Oba stanja se opisuju
kao kriptorhidizam, ili skriveni testisi.
Incidencija je visoka kod roenih u terminu (3,4%)
i jo je vea kod prematurusa. Posledice
kriptorhidizma se ispoljavaju sterilitetom, torzijom
nesputenog testisa, moguim psiholokim
poremeajima zbog praznog skrotuma i pojavom
tumora. Infertilitet se javlja kod netretiranih
nesputenih testisa. Ouvan fertilitet obino postoji
u manje od 30% pacijenata sa bilateralnim
kriptorhidizmom, tretiranih tokom detinjstva. Kod
jednostranih nesputenih testisa stopa infertiliteta
je slina kao u optoj populaciji. Nesputeni testis je
u histolokom smislu normalan na roenju, ali se
poremeaj razvoja i atrofija javljaju ve krajem prve
godine ivota, dok je krajem druge godine broj
germinativnih elija u aficiranom testisu izrazito
redukovan. Zbog toga rana hirurka korekcija
nesputenog testisa doprinosi veoj stopi fertiliteta
kasnije. Pacijent sa neoperisanim kriptorhidizmom
ima vei rizik za razvoj malignog tumora testisa u
treoj ili etvrtoj dekadi ivota. Pacijenti sa
992 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
netretiranim intraabdominalnim testisima ili oni
kod kojih je izvrena korekcija tokom ili nakon
puberteta takoe imaju vei rizik za nastanak
malignih tumora testisa. Iako hirurka korekcija
kriptorhidizma ne menja generalno rizik od
maligne transformacije, veoma mali broj tumora se
javlja kod pacijenata kod kojih je hiruka korekcija
izvrena pre 8. godine ivota. Najei tumor koji se
razvija kod nesputenih testisa je seminom. Torzija
i infarkcija nesputenog testisa javljaju se zbog
ekscesivne mobilnosti ovakvih testisa. Preporuuje
se rani tretman jednostrano nesputenih testisa
tokom druge godine ivota. Veina ekstraabdomi-
nalnih testisa se moe spustiti u skrotum
(orhidopeksija). Kada je testis nepalpabilan,
neophodna je dijagnostika detekcija
(ultrasonografija, NMR, laparoskopija) njegove
lokalizacije. U veini sluajeva je orhidopeksija
intraabdominalnih testisa teko izvodljiva, dok se u
sluajevima izrazito atrofinih testisa preporuuje
orhidektomija. Ukoliko odsustvo testisa ima
nepoeljne psihike efekte, kod starije dece i
adolscenata se preporuuje testis proteza. Kada su
testisi nepalpabilni, neophodna je diferencijalna
dijagnoza u odnosu na ageneziju, merenjem nivoa
serumskog testosterona pre i posle stimulacije
humanim horionskim gonadotropinom.
Retraktilni (migrantni) testisi nastaju kad se
zbog refleksa kremastera testisi povremeno
retrahuju u ingvinalni kanal. Refleks kremastera je
slab ili odsutan na roenju. Kada su testisi
palpabilni na roenju, a kasnije postanu
nepalpabilni, treba posumnjati na retraktilne
testise. Oni se mogu dovesti u skrotalnu poziciju
paljivom palpacijom relaksiranog deteta, dok se
pregled skrotuma izvodi dok dete zauzima poloaj
unja. esto je neophodan vei broj pregleda da bi
se postavila pravilna dijagnoza. Retraktilni testisi
zauzimaju normalnu poziciju neposredno pre ili
tokom puberteta, ne ostavljajui pritom posledice
kao kod pravih nesputenih ili ektopinih testisa i
zato se ne operiu.
Agenezija testisa se javlja u 20% nepalpabilnih
testisa. Kongenitalno odsustvo testisa je mogue,
mada je vrlo retko i moe biti udrueno sa izvesnim
stepenom feminizacije unutranjih organa. Fetalni
testisi ee nestaju nakon diferencijacije unutra-
njih i spoljnih polnih organa (vanishing testis, nestali
testis) to se pripisuje vaskularnom akcidentu koji se
dogodio prenatalno ili neposredno nakon roenja.
Prilikom eksploracije se evidentiraju spermatini
krvni sudovi i duktus deferens, koji se slepo
 Deja hirurgija
zavravaju u ingvinalnom kanalu ili skrotumu. Iz
razloga to se ovo stanje esto pripisuje torziji
testisa, neki autori preporuuju fiksaciju kontralate-
ralnog testisa da bi se spreila torzija tog testisa.
Torzija testisa i apendiksa testisa zahteva
brzu dijagnozu i tretman, u nastojanju da se sauva
testis. Torzija testisa je u 40% sluajeva uzrok
akutnog skrotalnog bola i otoka kod pacijenata
mlaih od 6 godina. Uzrokovana je abnormalnom
fiksacijom testisa, visokim insercijom tunike
vaginalis na funikularnu peteljku, to dozvoljava
tzv. intravaginalnu torziju. Torzija testisa izaziva
akutni bol i otok skrotuma. Skrotum je oteen i
veoma osetljiv na manipulaciju. Refleks kremastera
je odustan. Ovo stanje se razlikuje od ukletene
ingvinalne kile po odsustvu otoka u ingvinalnoj
regiji. Diferencijalna dijagnoza obuhvata torziju
nekog od testikularnih apendiksa ili appendiksa
epididimisa (embrioloki zaostaci), koji obino
izazivaju slian bol i otok. Nekada je diferencijacija
ovih stanja mogua samo hirurkom eksploracijom.
Kod dece starije od 13 godina diferencijalna
dijagnoza mora da obuhvati i epididimitis. Ukoliko
se testis eksplorie unutar 6 asova od trenutka
torzije, 90% gonada e opstati nakon detorzije i
fiksacije za skrotum. Preivljavanje tkiva rapidno
opada nakon 6 asova i takvi sluajevi obino
zavravaju orhiektomijom. Preporuuje se fiksacija
kontralateralnog testisa radi prevencije mogue
torzije. U sluajevima neonatalne torzije mehani-
zam torzije se razlikuje. Ovakva torzija je obino
ekstravaginalna, pri emu se testis i tunica vaginalis
rotiraju unutar rastresitog potkonog tkiva
skrotuma. Ovakav tip torzije je mogu intrauterino
ili se javlja na roenju. Preivljavanje testisa sa
neonatalnom torzijom je izuzetno retko. Mnogi
autori preporuuju eksploraciju i uklanjanje
nekrotinog testisa, kao i fiksaciju kontralateralne
strane, zbog zabeleenih sluajeva kasnije torzije
drugog testisa.
epididimitis je akutna inflamacija epididimisa
sa akutnim skrotalnim bolom i otokom. Redak je
pre puberteta i postavlja sumnju na kongenitalnu
anomaliju Wolfovog kanala, kao to je ektopini
ureter koji se uliva u vas deferens. Nakon
puberteta, epididimitis je znatno ei i predstavlja
glavni uzrok akutnog bolnog otoka skrotuma kod
mladia. Tretman obuhvata mirovanje i antibiotike.
Diferencijacija od torzije testisa je oteana, zbog
ega se kod dece preporuuje hirurka eksploracija.
Varikocela je dilatacija pampiniformnog
venskog pleksusa i nastaje kao posledica valvularne
inkompetencije spermatine vene. Varikocele se
dominantno javljaju sa leve strane, bilateralne su u
10% sluajeva, a retko se javljaju samo sa desne
strane. Sa desne strane uvek treba iskljuiti
mogunost ekspanzivnog procesa karlice ili
abdomena kao uzroka desne varikocele. Retke su pre
desete godine ivota, a prisutne su u 15% odraslih
mukaraca. Udruene su sa smanjenjem testisa i
karakteristinim histolokim promenama. Zbog toga
mogu da uzrokuju poremeaj fertilnosti. Izraene
varikocele mogu biti bolne, posebno tokom jae
fizike aktivnosti. U stojeem stavu venski
varikoziteti se mogu palpirati du spermatine
vrpce. Hirurki tretman ligiranje interne
spermatine vene, preporuuje se kod adolescenata
radi uklanjanja bolova ili da bi se omoguio
normalan razvoj testisa. Efekti rane hirurke
korekcije varikocele na fertilitet su nepoznati. Kod
adolescenata su dokazana poboljanja rasta testisa
nakon hirurke korekcije varikocele.
aNOmalije PeNisa i uretre
Agenezija penisa je vrlo retka i obino je
udruena sa anorektalnim i renalnim anomalijama.
Ako preivi udruene anomalije, dete se odgaja kao
da je enskog pola, uz kasniju rekonstrukciju
genitalija. Mikropenis nastaje zbog primarnog ili
sekundarnog poremeaja fetalnog testisa po
svrenoj morfogenezi. Penis u novoroeneta je
normalno dugaak 3,5 0,7 cm. Tretman je
hormonski, a u sluaju neuspeha dete se odgaja kao
da je enskog pola, uz kasniju genitalnu
rekonstrukciju. Hipospadija se javlja na 200 do
300 novoroenadi. Spoljanji otvor uretre se ne
otvara na vrhu glansa, ve proksimalno na
ventralnoj strani penisa. Koa penisa je nepravilno
rasporeena, sa ventralne strane nedostaje
prepucijum, a dorzalno postoji viak koji kao
kapuljaa prekriva glans. Frenulum je odsutan. U
najblaim sluajevima meatus se otvara na
ventrumu glansa. Sa veim stepenom anomalije
penis pokazuje izraeniju ventralnu kurvaturu,
uretra je progresivno kraa, mada rastojanje
izmeu glansa i meatusa nije pravo merilo u
definisanju forme hipospadije. Iz tih razloga je
pogreno klasifikovati hipospadiju samo na osnovu
lokalizacije meatusa. Kod najteih formi meatus je u
nivou penoskrotalnog spoja ili ak na perineumu.
Ovo je obino praeno rascepom skrotuma, koji se
prua do baze dorzuma maksimalno iskrivljenog
penisa (penoskrotalna transpozicija). U nekim
Deja hirurgija 993

sluajevima postoji ventralna kurvatura penisa, pri
emu je uretralni meatus uredno pozicioniran
(hipospadija sine hipospadija). Nesputeni testisi
i ingvinalne kile se esto javljaju sa hipospadijom.
Kod svih pacijenata sa hipospadijom i kriptorhi-
zmom je bez izuzetaka neophodan kariotip jer
diferencijalna dijagnoza najteih formi penoskrota-
lnih i perinealnih hipospadija i nesputenih testisa
ukljuuje neke forme interseksualnosti. Leenje
blagih formi ima kozmetski znaaj, dok je u teim
sluajevima rekonstrukcija neophodna kako bi se
omoguile mikcija u stojeem stavu, normalna
seksualna funkcija u budunosti i izbegle psihike
traume vezane za malformisane genitalije. Trend je
rekonstrukcija u prvoj godini ivota. epispadija
predstavlja anomaliju kod koje se spoljanji otvor
uretre nalazi na dorzumu penisa. U zavisnosti od
poloaja meatusa, razlikuju se glandijalne, penilne i
penopubine epispadije. Karakteristino je
postojanje iroko zjapee uretralne ploe na
dorzumu penisa, koja se prua od meatusa ka
glansu. Na ventralnoj strani postoji viak koe sa
prepucijumom, koja prekriva glans koji je spljoten.
Penis je usled dorzalne kurvature povijen prema
prednjem trbunom zidu. Inkontinencija se javlja
uvek kad rascep uretre dosee vrat beike. Najee
udruene anomalije su kriptorhizam i preponske
kile. Epispadija se ree javlja kod devojica, gde
postoje kratka rascepljena uretra i bifidan klitoris.
Epispadija se esto javlja udruena sa ekstrofijom
mokrane beike (ekstrofija epispadija
kompleks). Fimoza je nemogunost retrakcije
prepucijuma u uzrastu kada bi trebalo da bude
retraktibilan. U 90% deaka prepucijum postaje
retraktibilan do 3. godine. Nemogunost retrakcije
prepucijuma pre ovog uzrasta nije patoloka. Moe
biti uroena ili sekvela inflamacija. Prava fimoza
zahteva hirurko proirenje fimotinog prstena ili
cirkumciziju. Parafimoza nastaje kada se fimotini
prepucijum retrahuje iza koronarnog leba, posle
ega nije mogua redukcija. Nastaje venska staza sa
edemom, bolovima i nesposobnou redukcije
prepucijuma. Otkrivena na vreme, tretira se
redukcijom uz lubrikaciju, u lakoj sedaciji ili
kratkotrajnoj optoj anesteziji. Nekad je neophodna
hitna cirkumcizija.
iNgViNalNa herNija u dejem dObu
Ingvinalna kila je najei razlog operativnog
leenja kod dece. Ona je (gotovo uvek) indirektna i
kongenitalna. Kilna kesa se pojavljuje potkono
994 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
tek po prolasku kroz ceo ingvinalni kanal (ulazi u
kanal kroz unutranji otvor, prolazi du kanala do
spoljanjeg otvora, gde nastavlja ka skrotumu). Kila
koja se najee javlja kod odraslih predstavlja
direktnu i steenu ingvinalnu kilu.
Descenzus testisa (iz retroperitoneuma kroz
ingvinalni kanal do skrotuma) prati izvrat peri-
toneuma (procesus vaginalis peritonei). U 8090%
sluajeva ovaj proces u celini obliterira. Ukoliko do
obliteracije ne doe, mogu nastati razliite varijaci-
je anomalije:
ingvinalna kila (procesus vaginalis nije obliteri-
rao proksimalnim delom ili celom duinom)
hidrocela (proksimalno je obliteriran deo proce-
sus vaginalisa, dok distalno nije) i moe se javiti
kao
komunikantna (postoji mikrokomunikacija
sa trbuhom) i
nekomunikantna (nema nikakve komu-
nikacije sa trbuhom)
funikularna cista (procesus vaginalis nije obli-
teriran u srednjem delu)
Kod enske dece, ukoliko processus vaginalis ne
obliterira, du ligamenta rotunduma e dati:
ingvinalnu kilu (processus vaginalis nije obli-
teriran proksimalnim delom ili celom duinom)
Nuckovu cistu (procesus vaginalis nije obliteri-
ran u srednjem delu).
Ingvinalna kila se javlja u 35% na vreme rone
dece (sa desne strane u 60%, levo 25% i obostrano
15%). ea je kod muke dece (4:1). Uestalost je
poveana kod prematurusa, u sluaju povienog in-
traabdominalnog pritiska i bolesti vezivnog tkiva. In-
gvinalna kila se prezentuje kao tumefakt u predelu
ingvinuma ili skrotuma. Pri naprezanju i plakanju
tumefakt se jasnije vidi. Kod enske dece tumefakt
se vidi u predelu ingvinuma ili velikih usana. Dete
treba pregledati u leeem i stojeem poloaju. Pal-
pacijom se moe napipati irok spoljni otvor ingv-
inalnog kanala. Nekada samo roditelji daju podatak
da povremeno vide izboenje u predelu ingvinuma.
Ipak, pre odluke za operaciju lekar mora dokumen-
tovati prisustvo hernije.
Hidrocela testis (vodena klia) je ne reponabilna,
a kako je u njoj tenost ona je transluminiscentna.
Inkarcerirana (ukletena) kila je nereponabilna
masa, koja nosi rizik od vaskularne kompromitacije
ukletenog sadraja (strangulacije). Uestalost uk-
letenja je najvea u prvoj godini ivota. Najee su
ukleteni tanko crevo i ovarijum. Kliniki se manifes-
tuje kao bolan, edematozan i eritematozan akutno
 Deja hirurgija

nastao tumefakt. Po dijagnozi ukletene kile dete se

relaksira i postavi u Trendelenburgov poloaj, a zatim
se pokua paljiva repozicija (taxis). Ukoliko je prolo
vie od 12 sati od ukletenja ili ukoliko se ne uspe re-
pozicija, dete se operie kao hitan sluaj. U toku op-
eracije mora se verifikovati stanje ukletenog organa.
Do spontanog izleenja kongenitalne indirektne
ingvinalne kile ne dolazi. Zbog rizika od
inkarceracije, elektivna operacija se planira odmah
po postavljanju dijagnoze. Hidrocela se operie posle
uzrasta od dve godine jer do tada postoji mogunost
njene spontane obliteracije. Sutina operacije kile je
preparacija kilne kese i njeno podvezivanje na nivou
unutranjeg ingvinalnog otvora. Treba imati na umu
da ovarijum, a nekada i beika ili abdominalni organi
mogu initi zid kilne kese (sliding hernia). Na- slika XXVii- 78. Plastina deforamcija
jnoviji nain leenja ingvinalne kile je laparoskopski,
koji za sada nema veu primenu kod dece. uzrastom i progresijom endhondralne osifikacije.
Nezrela kost je meka na svijanje, ali apsorbuje
literatura mnogo energije pre nego to pukne. Mada plastina
Walsh, P.C., Retik, A.B., Vaughan, E.D., Wein. A. J: Cambells Urology, deformacija postoji i kod kosti odraslih, znatno je
Saunders, Elsevier Science, Philadelphia, 2003. izraenija kod dece. Mogunost angularne
Gerhart JP, Rink RC, and Mouriquand PDE : Pediatric Urology, deforamcije, savijanje bez pucanja ili sa pucanjem
Philadelphia, Saunders, 2001. jednog dela korteksa (po tipu zelene grane) obrnuto
Gillenwater, J. Y., Grayhack, J. T., Stuart S Howards, S.S. and Michael je proporcionalna uzrastu i koliini kortikale kosti
E Mitchell, M.E.: Pediatric Urology, Philadelphia, Lppincott Wlliams &
Wilkins, 2002.
(slika 78). Zbog iznesenih karakteristika kod dece
moe da se dogodi okultna mikrofraktura, koja se
radiografski verifikuje tek kada zarastanje pone, a
to znai 1014 dana posle povrede (slika 79).
deja OrtOPedija Sazrevanjem se organizacija kosti menja, a njena
veliina i jaina se poveavaju.
fraKture sPeCifiNe za deCu
Duge kosti imaju fize ili hrskavice rasta na obe
specifinosti skeleta dece strane. One su meke strukture i podlone su
Deja kost se razlikuje od kosti odraslih, kako po stimulaciji ili prekidu rasta usled povrede, to moe
fiziologiji, tako i po patolokom odgovoru na povredu.
Poznavanje specifinosti skeleta dece je vrlo vano
radi boljeg razumevanja traume i reparativnih
sposobnosti, dijagnostike i prognoze. Skelet dece je
podloan stalnim strukturnim i funkcionalnim
promenama. Njegov rast i razvoj kontroliu genetski
faktori i uticaji okoline.
Kod preloma kostiju dece i odraslih nalazi se
nekoliko znaajnih razlika. Najvanije je da se radi o
kosti koja raste i da prelom moe da zahvati zonu
rasta i tako da dovede do poremeaja rasta. Fize se
stalno menjaju: aktivno longitudinalnim i
dijametralnim rastom i mehaniki u donosu na
okolne faktore. Anatomske razlike skeleta dece i
odraslih mogu da oteaju identifikaciju preloma kod
dece. Deca imaju mnogo vei procenat hrskavice u
skeletu nego odrasli i njihova koliina se smanjuje
slika XXVii- 79. Stress fractura

Deja hirurgija 995


dalje da vodi ka razliitim deformacijama. Fize su
radiotransparentne i stoga nevidljive na radiografiji.
Paljivim klinikim pregledom nalazi se osetljivost,
a radiografskom studijom otok mekih tkiva na mestu
preloma. Osetljivost pojednih fiza zavisi od uzrasta.
Periost kod dece je debelo fibrozno tkivo koje
omotava kost. On obezbeuje tenziju kosti; jai je
nego kod odraslih i tee i ree puca na mestu
preloma, a tada obezbeuje neku vrstu futrole koja
olakava redukciju i odrava stabilnost preloma.
Periostalnim okotavanjem pospeuje se zarastanje.
Bioloki aktivan, periost deje kosti ima veliki
osteogeni potencijal. Brzina njegovog odgovora
zavisi od uzrasta; kod novoroenadi i odojadi se
moe dva dana nakom preloma nai periostalno
stvaranje kosti. Periost proimaju mnogobrojni
miini pripoji, to omoguava koordinisan rast
miia i kostiju to ne bi bilo mogue kada bi se
miii direktno spajali za kost ili hrskavicu.
Postoje specifini dijagnostiki problemi povreda
skeleta dece. Hondroosalne epifize su radiotranspa-
rentne, razliitog stepena, zavisno od uzrasta, pa je
radiografsko ispitivanje njihovih povreda teko. Da bi
se reila dilema u ovakvim sluajevima, korisno je
uraditi uporednu radiografiju povreene i zdrave
strane.
Specifinosti terapije povreda skeleta dece
proizilaze iz specifinosti grae, biolokog potencijala
i procesa remodeliranja kosti. Normalan proces
remodeliranja kosti moe poravnati u poetku
nedovoljno reponirane fragmente, to ini da je
potpuna anatomska repozicija manje znaajna nego
kod odraslih. I pored mogunosti spontane korekcije,
potpuna anatomska redukcija treba da bude cilj kad
god je mogue. Remodeliranje kosti i hrskavice javlja
se kao odgovor na normalan stres teine tela, miine
akcije i unutranje kontrolne mehanizme. to je dete
mlae, to je prelom blie fizi i to je angulacija blia
ravni kretanja zgloba, to je vea mogunost spontane
i kompletne korekcije. Mogunost spontane korekcije
angulacionih deformiteta izvan ravni kretanja zgloba
je minimalna. Rotacioni deformiteti se ne koriguju
spontano.
Prelomi nezrelih kostiju stimuliu longitudinalni
rast tako da izvesna najahivanja i skraenja mogu
biti prihvatljiva, ak i poeljna u nekom uzrastu,
naroito kod preloma dijafiza femura. Zarastanje
kosti dece je relativno brzo zahvaljujui debelom,
ekstremno osteogenom periostu i obilnoj
vaskularizaciji. Uzrast pacijenta ima veliku ulogu u
zarastanju kosti; to je dete mlae, zarastanje je
bre. Mesto preloma utie na brzinu zarastanja;
996 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
povrede u nivou fiza zarastaju za polovinu vremena
potrebnog za zarastanje metafiza i dijafiza.
Nezarastanja su kod dece izuzetno retka. Otvorena
redukcija i interna fiksacija kod dece su retko
indikovane i mogu uticati na normalno zarastanje.
Neki prelomi dejeg skeleta se najefikasnije lee
hirurki (lateralni kondil humerusa, prelom vrata
butne kosti, otvorene frakture i sl).
Ligamenti dece su veeg stepena elastinosti
nego kod odraslih. I pored toga, zglobne kapsule i
ligamenti dece su otporniji na traumu nego kosti i
hrskavice. Povreda ligamenata i diskolacija zglobova
kod dece su retke, a sazrevanjem postaju ee.
Poroajne povrede
Poroajne povrede su retke i po svemu specifine:
po mehanizmu nastanka, klinikoj slici, dijagnostici,
nainu leenja i prognozi. Nastaju prilikom
manipulacija tokom poroaja. ee su kod prvorotki,
karlinog poroaja i krupnih plodova. Klinika slika
je blaa i manje specifina, te moe lako da se pomea
sa septinim artritisom ili osteomijelitisom. Fizikalni
pregled povrede novoroeneta moe biti
nepouzdan. Dijagnostika moe da bude teka.
Radiografija preteno hrskaviavog skeleta lako moe
da zavede. Poroajni prelomi brzo zarastaju velikim
kalusom, dobro i brzo se remodeliraju a skraenja se
nadoknauju ubrzanim rastom (slika 80).
slika XXVii- 80. Zarastanje velikim kalusom
Leenje je stoga lako, a prognoza dobra.
Repozicija je retko indikovana. Ovi prelomi se
imobilizacijom. Najea povreda je prelom kljune
kosti (oko 92%), zatim dolaze prelom nadlakatne i
butne kosti. U poroajne povrede spadaju i povrede
ramenog spleta (plexus brachialis), povrede kimene
modine, povrede miia i tupe povrede trbuha sa
krvarenjem iz povreene jetre.
 Deja hirurgija
Prelom kljune kosti je najea poroajna znaajnog intenziteta. Drugi mogui uzroci su
povreda. Prvenstveno je povreena srednja treina.
Manifestuje se bolom, otokom, pseudoparalizom
ruke i krepitacijama. Neke su praene pravim
povredama ramenog spleta (plexus brachialis). U
leenju jedva da je potrebna bilo kakva imobilizacija
(ruka uz telo). Kalus je obino obilan i via se unutar
tri nedelje od poroaja. Roditeljima treba objasniti
da e se tumefakcija spontano izgubiti i da e svaka
nedovoljna korekcija da se koriguje rastom .
sindrom bolnog ramena oznaava stanja kod
kojih postoje bol u predelu ramena i smanjena
pokretljivost ruke. U obzir dolaze: epifizioliza
proksimalne epifize humerusa, osteomijelitis i
septini artritis ramena i paraliza pleksusa
brahialisa. Pored slinosti, ova stanja se i znatno
razlikuju po vremenu javljanja. Epifizioliza i paraliza
pleksusa brahialisa nastaju odmah po roenju, a
osteomijelitis i artritis nekoliko dan posle roenja.
Bol dominira kod epifiziolize i artritisa, a znatno je
manji ili odsutan kod paralize. Otok se javlja kod
epifiziolize odmah, a kod osteomijelitisa i artritisa
za nakoliko dana, dok se kod paralize ne javlja.
Infektivni sindrom karakterie artritis i
osteomijelitis. Radiografski i ehosonografski nalazi
su kod epifiziolize pozitivni od roenja, kod artritisa
kasnee nekoliko dana, a kod paralize su retko kad
pozitivni.
Povrede u nivou fiza
Cevaste kosti anatomski se dele na regione
dijafize, metafize, fiza i epifiza. Fize, spojne
hrskavice, hrskavice rasta, specifian su sloj tkiva,
jedinstven za nezreo skelet, koji obezbeuje
longitudinalni i dijametralni rast kostiju. Njihova
anatomija je specifina, menja se tokom rasta i od
velikog je znaaja u razumevanju i tumaenju
povreda u njihovom nivou. Nema pouzdanih
epidemiolokih podataka o povredama fiza. Svi
podaci se slau da su povrede kod deaka oko dva
puta ee. Mogue da je uzrok vea agresivnost u U dijagnostici povreda u predelu fiza nije pitanje samo
igri, ali i due odravanje otvorenosti fize. to se
uzrasta tie, najvea uestalost povreivanja kod tome treba prilagoditi tretman.
devojica je od 11 do 12, a kod deaka od 12 do 14
godina. Iako je sa biomehanikog stanovita fiza
najslabiji spoj nezrele kosti, ipak se u ovom predelu
nalazi svega 15 do 30% preloma kod dece.
Poremeaji rasta su na sreu retki i iznose od 1 do
10% svih povreda fize i pored tako estog
povreivanja u nivou spojne hrskavice.
Mehanizmi povreivanja fiza su razliiti. Najei klasifikaciji povreda u nivou fiza zbog svoje
uzrok povrede je trauma, koja je po poravilu
infekcija, tumori, ciste, radijacija, promrzavanja i
usled zamora ponavljanim supkritikim
optereenjem, to se deava kod gimnastiara,
dizaa tegova i dece koja se bave baletom.
Znaci i simptomi. Osnovni simptom je bol.
Obino je blai nego kod drugih preloma. Na
palpaciju se nalazi osetljivost u predelu fize. Otok,
hiperemija i deformacija u predelu fiza su osnovni
znaci njihovih povreda. Izraenost znakova zavisi od
vremena koje je proteklo od povreivanja do
pregleda, kao i od prve pomoi koja je prethodno
primenjena. Deformitet nije konstantan znak i zavisi
od stepena deplasmana fize. Dijagnozu treba uvek
potvrditi radiografijom. Mogue je da kod povreda
fize bez deplasmana ne moe da se nae
radiografska potvrda dijagnoze, pa je potrebno dete
tretirati na osnovu klinikog pregleda, a praenjem
i kontrolnom radiografijom tokom 2 do 3 nedelje
proveriti kliniku dijagnozu.
Radiografija i druga ispitivanja. U svim
medicinski opravdanim sluajevima treba uraditi
radiografsku proveru i verifikaciju preloma u predelu
fize. Snimanje se radi u dva pravca; jedan na drugi pod
uglom od 90 stepeni. U nejasnim sluajevima
potrebno je uraditi radiografiju simetrine fize
drugog, nepovreenog segmenta radi uporeivanja
nalaza i postavljanja dijagnoze povrede fiza. Ponekad
je potrebno raditi druga, specifina ispitivanja, kao to
su tomografija, kompjuterizovana tomografija i MR.
Ultrasonografija moe u nekim sluajevima biti
korisna u dijagnositici povreda u nivou fiza, naroito
u neonatalnom periodu. Kod preloma bez
deplasmana kliniki nalaz je presudan. Ponekad tek
ponovljena radiografija otkriva prelom na osnovu
znakova zarastanja. Uvek kada postoji sumnja na
prelom u predelu fize treba signalizirati roditeljima
mogunost povrede fize sa reperkusijama na rast.
Ukoliko ne bude reperkusija, bie sreni i roditelji i
lekar, a ukoliko ih bude, za to nee biti optuen lekar.
da li je do povrede dolo, nego i koji je tip povrede, pa
Klasifikacija povreda fiza. Treba teiti
jednostavnim i sveobuhvatnim klasifikacijama
povreda. Tokom godina su date brojne klasifikacije
povreda fize. u odnosu na spoljnju sredinu povrede
fiza dele se na otvorene i zatvorene. u odnosu na
zglob dele se na intraartikularne i ekstraartikularne.
Salter-Harisova klasifikacija se najee koristi u
Deja hirurgija 997

slika XXVii- 81. Tip I epifiziolize
jednostavnosti i upotrebljivosti. U osnovi
klasifikacija se bazira na radiografskom nalazu.
Prema ovoj klasifikaciji, povrede fiza su podeljenje
u pet grupa:
salter-Harris tip I je ista epifizioliza kod koje
prelomna linija ide du fize bez skretanja ka metafizi
ili epifizi. Javlja se kod mlae dece, naroito kod
novoroenadi ili kod dece koja boluju od rahitisa ili
skorbuta (patoloki prelomi). Kod ovog tipa povrede
izuzetno je retko oteenje rasta (slika 81).
salter-Harris tip II. Radi se o epifiziolizi sa
metafizarnim odlomom, gde prelomna linija prati
fizu pre nego to skrene ka metafizi. Neki taj
metafizarni fragment oznaavaju kao Thurston-
Holandov znak. Periost je na strani metafizarnog
odlomka ouvan i obezbeuje stabilnost pri
slika XXVii- 82. Tip II epifizuilize
998 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 83. Tip III epifiziolize
repoziciji. Ovo je najei tip preloma u nivou fiza i
uglavnom se deava kod dece starije od 10 godina.
Germinativni sloj kod tipa I i II nalazi se uz
dolomljenu epifizu. Poremeaji rasta su izuzetno
retki (slika 82).
salter-Harris tip III. Prelom je intraartikularan,
u sutini fizoepifizaran. esto se radi o avulzionom
prelomu. Prelomna linija prati fizu du
hipertrofinog sloja, a zatim skee prema epifizi
preko geminativnog sloja. Nije redak parcijalni
prekid rasta. Poremeaj linije hrskavice rasta i linije
zgloba zahteva idealnu repoziciju, a ona se najee
moe postii samo hirurkim putem (slika 83).
salter-Harris tip IV je epifizo-fizometafizarni
prelom, koji zahvata tri anatomska segmenta:
epifizu, fizu i metafizu. Prelom je po pravilu
intraartikularan, sa estim pomeranjem fragmenta
prema dijafizi. S obzirom da prolazi kroz
germinativni sloj ovaj prelom po svojoj prirodi nosi
slika XXVii- 84. Tip IV
 Deja hirurgija
veliki rizik od parcijalnog prekida rasta posle
saniranja. Neophodno je uspostaviti anatomsku
repoziciju zglobne povrine i hrskavice rasta, a to je
mogue uglavnom hirurkim putem (slika 84).
salter-Harris tip V je sabijanje epifizne ploe kao
rezultata kompresione sile bez radiografski vidljivog
pomeranja. U poetku se teko dijagnostikuje. Moe
da prati neki drugi tip preloma u predelu spojne
hrskavice. Na sreu je redak, sa loom prognozom;
uvek daje poremeaj rasta kosti.
Leenje povreda fiza. Osnovni princip leenja
povreda u predelu fiza su repozicija i odranje
prihvatljive redukcije bez oteenja hrskavice rasta.
U tretmanu postoje znaajne specifinosti. Pre nego
to zapone leenje povreda u nivou fiza, lekar mora
da objasni porodici i pacijentu prirodu povrede i
mogue posledice u pogledu daljeg rasta. On mora
da ima na umu sve faktore koji utiu na tretman i
prognozu kao to su uzrast pacijenta, lokacija i tip
povrede, potencijal rasta aktuelne fize, stepen
pomeranja i vremena koje je proteklo od
povreivanja do zapoetog leenja. to se ranije
uradi redukcija, sa to manje pokuaja i na najmanje
traumatian nain, prognoza je bolja. Najvanija
preporuka je da ove povrede ne treba rutinski leiti
nego da mora da se pravi individualni plan leenja
prema pacijentu i prirodi povrede.
Zatvorena redukcija. Redukciju treba raditi sa
to je mogue manje traume, u nekoj vrsti anestezije.
Ukoliko se uspostavi stabilna repozicija, dete uskoro
oseti olakanje. Veina sluajeva tipa I i II (Salter-
Harris) uspeno se lei zatvorenom manipulativnom
redukcijom. Kada se redukcija postigne, obino je
stabilna i lako se odrava dobro modeliranim
gipsom.
Hirurka repozicija. Povrede fize tipa III i IV
predstavljaju intraartikularne povrede i povrede
hrskavice rasta. One sadre dvostruku opasnost kod
dece: intraartikularni diskontinuitet moe dovesti
do ranog, posttraumatskog degenerativnog artritisa,
a diskontinuitet fize vodi poremeaju longitudina-
lnog rasta. Namee se zakljuak da anatomska,
hirurka repozicija fragmenata daje najvee anse
za izbegavanje navedenih opasnosti.
Imobilizacija. Posle zatvorene ili otvorene
repozicije potrebno je zatititi povreenu fizu i
zadrati redukciju. Vreme imobilizacije za povrede
tipa I i II je dva puta krae, a za prelom tipa III i IV je
isto kao za prelom dijafize iste kosti (6 nedelja).
Kontrola redukcije vri se neposredno posle
postavljanja imobilizacije, a kontrola imobilizacije
tokom naredna 24 sata. Nakon 3 do 5 dana potrebno
je uraditi kontrolnu radiografiju jer je to vreme u
kom se jo moe uspeno i bezbedno uraditi
ponovna repozicija loe nametene ili ponovo
skliznute epifize. Ukoliko je redukcija tipa I i II
preloma prihvatljiva, posle 7 do 10 dana u gipsu nije
verovatno da e se pozicija promeniti do potpunog
zarastanja. Tip III i IV preloma, leeni neoperativno,
zahtevaju ee kontrole, u poetku na drugi ili trei
dan i daleko dui sigurnosni period kontrole (oko 3
nedelje). Poto je zarastanje zavreno, rade se
redovne radiografske kontrole 3, 6 i 12 meseci posle
povrede. Ukoliko posle tog vremena nema
deformacija i fiza nastavlja normalno da raste, dalje
praenje nije potrebno.
Rezultati leenja. Rezultati leenja zavise
prvenstveno od inicijalne povrede fize. Kod
otvorenih preloma mogunost povrede je znatno
vea nego kod zatvorenih. Prolazak prelomne linije
kroz fizu, kao i anatomska lokacija ima znatnog
uticaja na prognozu. Leenje je sledei vaan faktor
u pogledu rezultata. Atraumatsko, paljivo i veto
leenje daje bolje rezultate. Nain leenja utie na
ishod: operativno tretirani tip III i IV imaju bolju
prognozu nego manipulativno tretirani. Uzrast
pacijenta u vreme povreivanja trei je faktor u
progledu ishoda leenja. to je dete mlae, to su mu
vei potencijal rasta, bolje zarastanje i mogunost
samokorekcije. S druge strane, oteenje rasta daje
vee probleme kod mlae dece.
Najvei broj pacijenata leenih manipulativno
ima potpunu anatomsku restauraciju i normalan
longitudinalni rast. Od preostalih pacijenata vei
broj ima usporen ili prekinut nego ubrzan rast.
Prelomi u nivou fiza mogu da se komplikuju
optim (loe srastanje, infekcija, neurovaskularni
problemi i osteonekroza) i specifinim problemima.
Nema boljeg leenja komplikacija od prevencije, ali
ti problemi mogu da se jave i pored najbolje panje.
Poremeaj rasta moe da bude dvojak: ubrzan i
usporen. Povreda fiza retko moe da dovede do
ubrzanog rasta. Usporenje rasta je mnogo vei i,
naalost, ei problem. Ukoliko je potpun prekid
rasta, nastaje razlika u duini udova u obrnutoj
zavisnosti od uzrasta. to je dete mlae, to je problem
vei. delimini prekid rasta je ei (slika 85). On
dovodi do stvaranja kotanog mosta koji, zavisno od
lokalizacije, progresivno dovodi do angularnih
deformacija kod perifernih premoavanja ili do
progresivnog skraenja kod centralnog prekida.
Nema dva ista poremeaja rasta. Svaki novi sluaj
zahteva individualni pristup u tretmanu.
Deja hirurgija 999

slika XXVii- 85. Prcijalin prekid rasta
Prelomi po tipu zelene grane
Prelomi po tipu zelene grane (greenstick) su
prelomi tipini za deji uzrast. Radi se o prekidu ili
istezanju jednog dela korteksa i periosta, dok je druga
strana nepovreena (slika 86). Po pravilu ti prelomi
su sa angulacijom, a ree i sa elementom rotacije.
Prilikom repozicije treba polomiti zdravi korteks i
korigovati angulaciju i rotaciju. Postoje miljenja da
nije potrebno lomiti zdravi korteks ve da je
dovoljno samo ispraviti krivinu jer tako prelom ostaje
stabilniji, a mogunost naknadnog krivljenja je mini-
nalna. U oba sluaja sledi imobilizacija u nadlakatnom
gipsu 34 nedelje. Minimalno deformisani prelomi po
tipu zelene grane mogu se reponirati tokom
modeliranja gipsa na podlaktici. Kontrola preloma se
vri 24 sata, a radiografska kontrola nakon repozicije,
zatim posle 57 dana i nakon 10 do 14 dana. Ukoliko
postoji tendencija ili ponovna angulacija, treba
promeniti gips i nainiti novu korekciju. Remodelacija
slika XXVii- 86. Prelom po tipu zelene grane
1000 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
dijafize je mala i krivine u tom delu se ne mogu
ostavljati da se spontano koriguju.
Monteggia prelom
Monteggia prelom karakteriu prelom lakatne
kosti i iaenje glave bice. U prelome specifine za
deji uzrast kvalifikuje ih prelom lakatne kosti koji
moe biti po tipu plastine deformacije, po tipu
zelene grane, ali moe biti i kompletan, nespecifian
prelom. On je u neposrednoj vezi sa anatomskim
odnosom kostiju podlaktice i lakta i sa funkcijom
lakta. Prstenasta veza (ligamentum anulare radii)
ima najvei znaaj od svih struktura u odravanju
glave radijusa na svom normalnom mestu. Vlakna
interosalne membrane idu koso, nanie od radijusa
ka ulni i odravaju meusobni odnos.
Klasifikacija. Postoje etiri tipa Moteggia
povreda:
Tip I: prednje iaenje glave bice sa prelomom
lakatne kosti i prednjom angulacijom. Ono je
najee. Na njega dolazi 7085% Monteggia
preloma (slika 87).
Tip II: zadnje iaenje glave bice sa prelomom i
zadnjom angulacijom lakatne kosti. Na njega
dolazi oko 5% preloma.
Tip III: spoljnje (lateralno) iaenje glave bice sa
prateim prelomom i lateralnom angulacijom
lakatne kosti. Ono je na drugom mestu po
uestalosti. Na njega dolazi 1525% preloma.
Tip IV: prelom gornje treine obe kosti podlaktice sa
prednjim iaenjem glave bice.
Za svaki tip postoji poseban mehanizam povrede.
U osnovi se radi o direktnom udarcu ili o
indirektnom dejstvu sile.
Klinika slika. Bol i osetljivost su lokalizovani
oko lakta. Pokreti, naroito prosupinacije su
slika XXVii- 87. Monteggia prelom
 Deja hirurgija
ogranieni. Otok lakta zavisi od vrste povrede, ali se
najjasnije vidi na spoljnjoj strani. Precizna dijagnoza
moe da se postavi radiografijom.
Radiografski nalaz. Obavezno je snimanje u dva
pravca, sa zahvatanjem podlaktice lakta.
Leenje. Monteggia povredu treba posmatrati
kao sloenu traumatsku celinu koja zahteva
kompletnu restituciju (Popovi, 1974). Monteggia
prelom kod dece u principu se lei manipulacijom i
zatvorenom repozicijom u optoj anesteziji. Repozi-
cija glave bice je osnovni, a korekcija preloma i
angulacije lakatne kosti je usputni zadatak. Ukoliko
manipulacijom glava bice ne moe da se vrati na
svoje mesto, indikovana je otvorena repozicija.
Blagovremeno uraena repozicija, zatvorena ili
hirurka, daje dobre funkcionalne rezultate, sa
retkim komlikacijama.
literatura
Herring JA et al.. Tachdjians Pediatric Orthopaedics 3rd Ed. Phila-
delphia: W. B. Saunders Company; 2002.
Rockwood CA, Wilkins KE, King RE et al.. Fractures in Children 3rd
Ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Company; 1991.
Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winters Pediatric Orthopae-
dics 6th Ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005.
urOeNi defOrmiteti stOPala
Stopalo slui za oslonac pri stajanju i za pokretanje pri hodu.
Na njemu se razlikuju zadnji deo u koji spada talus, kalkaneus i
navikularna kost, srenji deo koji ine kuboidna i kuneifirmne
kosti i prednji deo koji ine metatarzlane kosi i falange. Ono se
formira u prvih sedam nedelja intrauterinog ivota koji se
oznaava kao stadijum organogeneze. Uroeni deformiteti sto-
pala mogu da nastanu usled loeg, neprirodnog poloaja tzv. pos-
turalni deformiteti i usled poremeaja razvoja i grae stopala tzv.
strukturalini deformiteti ili malformacije. Prisilan poloaj deteta
u neprirodnoj poziciji IU moe da dovede do brojnih posturalnih
deformiteta udova i trupa. Oni nastaju u postembrinalnom pe-
riodu, kada je organogerneza zavrena. Kod njih dolazi do pro-
mene na normalno formiranom stopalu. Malformacije nastaju
tokom organogeneze pa se mogu svrstati u teratoloke embrio-
patije. S obzirom da je leenje posturalnih deformiteta ugalvnom
fizikalno a prognoza po pravilu dobra panju emo obratiti ka
strukturalnim defomitetima ili malforamcijama stopala.
Kongenitalni talipes equnovarus
Jedna od najeih malforamcija stopala je kon-
genitalni talipes eqinovarus (CTPEV) ili pes equino-
varus (PEV) poznata od prastarih vremena; prvi
pisani trag vodi od Hipokrata. Radi se o komleksnom
deformitetu koji ukljuuje najmanje etiri kompo-
nente: equnus, varus, adductus i excavatus. Equnus
znai da je stopalo oboreno nanie, plantarno flekti-
rano. Varus oznaava da je stopalo orijentisano ta-
banskim delom unutra. Aduktus znai da je prednji
deo stopala u medijalnoj devijaciji, a excavatus da je
svod stopala podignut. Patoloke promene zahvataju
celo stopalo i potkolenicu; radi se dakle o regional-
nom deformitetu. Najizrazitije promene su na nivou
talonavikularnog i kalkaneokuboidnog zgloba gde se
intruterino desila dislokscija. Primarne promene
kod CTPEV su na kostima i zglobovima a sekundarne
na mekim tkivima. Njegova epidemiogija zavisi od
rase, geografskog podruja i pola. Dva puta su ei
kod deaka. Na naem podruju bi se moglo rei da
je uestalost negde oko 3/000. U 50% sluajeva je
bilateralan.
uzrok CTPEV nije poznat. Nasleivanje ima ulogu u nasta-
janju CTPEV po tipu poligenetskog nasleivanja. Ukoliko niko u
porodici nema PEV verovatnoa da e se desiti mutacija gena i
PEV je oko 3/000, a ukoliko jedan od roditelja ima PEV
verovatnoa da e dete imati PEV je oko 3%. Ukoliko i roditelj i
jedno dete imaju PEV verovatnoa sa e sledee dete imati isti
deformitet je oko 30%. Znaaj IU mehanikih faktora nije do kraja
objanjen. Logino je da oni mogu pritiskom na stopala dovesti
do deformiteta stopala ali bi ova teorija bila prihvatljivija kod po-
loajnog PEV. Neuromuskularni defekti, paraliza miia (pero-
neusa), poremeaj balansa miia mogu biti uzronici
deformiteta tipa PEV u pojedinim sluajevima. Prekid fetalnog
razvoja se danas smatra kao nejverovatniji etioloki faktor u nas-
tanku PEV. Zato doe do usporenja te faze nije poznato. Mogue
je da se dogode promene na genima, da se dese promene na
krvnim sudovima potkolenice, da deluju razliiti hemijski, fiziki
faktori, lekovi, hormoni; sve to nije do kraja raieno. Sigurno
se zna da je kalibar a. tibialis ant. manji u odnosu na zdravu
stranu i da je protok kroz nju smanjen pa je zbog toga celo sto-
palo manje, potkolenica tanja a verovatno i slabija opskrbljenost
krvlju distalne fize tibije.
Klinika slika PEV je karakteristina. Ona je os-
nova dijagnostike CTPEV. Stopalo ima grudvast
oblik. (slika 88) Usmereno je nanie, rotirano unu-
tra, invertirano, sa malom podignutom petom.
Prednji deo stopala je u adukciji, u medijalnoj devi-
jaciji i invertirano, orijentisano unutra. Pasivna ko-
rekcija ekvinusa nije mogua zbog zatezanja Ahilove
tetive. Korekciju varusa i aduktusa spreavaju ligamenti, kap-
slika XXVii- 88. Klinika slika PEV
Deja hirurgija 1001

sula i tetive sa unutranje stane i sa tabanske strane stopala.U
poreenju sa zdravom stranom stopalo je uvek krae a podkole-
nica tanja. Deformitet je fiksiran i manuelno se samo delimino
koriguje. Ukoliko se stopalo ne lei deformacija se progresivno
poveava a kontakture postaju rigidnije. Dete hoda na sopljnjem
delu stopala i na spoljnjem maleolusu. Kretanje je oteano a hod
nespretan. Na spoljnjoj strani stopala se razvijaju kaloziteti.
Vano je razlikovati strukturalni od poloajnog PEV (nastao zbog
IU malpozicije). Poloajni deformitet je blai i mauelno se lako
koriguje. Stopalo je normalne veliine, a potkolenica normalne
mase. Stopalo je prilino fleksibilno. Ono je esto udrueno sa
drugim poloajnim deformitetima kao to su valgus drugog sto-
pala, kosa karlica i adukcionma kontraktura kuka i dr. Dete moe
da ima izgled stopala kao kod PEV kod hipolazije golenjae to se
lako razgraniava klinikim pregledom i radigrafijom. Struktu-
ralni CTPEV traba razlikovati od steenih PEV nastalih na bazi
spinalnih anomalija. Zbog toga u svim, pogotovo u nejasnim
sluajevima treba uraditi kompletan pregled stopala, potkolenice
i kime. U tom smislu treba uraditi radiografsko ispitivanje kime
i neuromiini pregled da bi se iskljuila paralitina oboljenja
(myelomenigocele, intraspinalni tumori, diastematomyelia, po-
liomyelitis, progresivna miina atrofija, CP, Guillain-Barre i dr).
Kako PEV moe da ide sa multipnim kongenitalnim anomalijama
ili da bude deo sindroma to nas prisiljava da uvek pregledamo
celo dete obolelo do PEV. Obostrani PEV moe da lii na
artrogipotino stopalo ali kod artrogripoze postoji kontaktura
najmanje jo jedanog zgloba.
Radigrafska potvrda PEV ima za cilj da se preci-
ziraju anatomski odnosi kostiju stopala. radiogra-
slika XXVii- 89. Radiografija stopala kod PEV, profilni sni-
mak
slika XXVii- 90. Radiografija stopala kod PEV, AP snimak
1002 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
fija se radi u dva pravca sa korekcijom: equnusa u
profilu i varusa na AP snimku. (slika 89). Za preciz-
nije merenje i uporeivanje promena i praenja
leenja mere se odreeni uglovi na RTG
snicima.(slika 90). Ct i mr nisu rutunska
dijagnostika sredsvta u dijagnostici PEV.
leenje PEV je komlesno i delikatno. Cilj laenja je
da se dobije dobro oblikovano, fleksibilno, fukcio-
nalno i bezbolno stopalo. Leenje treba da se zapone
to je mogue ranije, poeljno je odmah posle
poroaja. Prve tri nedelje ivota neki oznaavaju kao
zlatni period neoperativnog leenja jer su ligamenti u
tom periodu jako elastini i rastegljivi a pod dejstvom
majinih hormona ta osobina je jo izrazitija. Prvo
treba uplaenim roditeljima objasniti prirodu bolesti,
zatim vreme i nain leenja i mogunosti izleenja. U
svakom sluaju oni moraju da znaju da stopalo sa
CTPEV moe biti funkcionalno dobro ali nikada kom-
pletno normalno kao zdravo roeno stopalo. Potkole-
nica e uvek biti tanja i stopalo krae u poreenju sa
normalnim stopalom. Na taj nain se izbegavaju neki
kasniji nesporazumi. Leenje u osnovi moe biti neo-
perativno i operativno. Poeljno je postii izleenje bez
operacije ili sa to manje hirurgije. Sutina neopertiv-
nog leenja je pasivno istezanje mekotkivnih struktura
tj. prepreka (ligamenata, tetiva i kapsula) i korekacija
deformiteta. Neoperativno leenje se zasniva na
specifinosti grae ovih struktura koje su naroito kod
novoroeneta, jo uvek kod odojeta i do nekle kod
malog deteta sve do tri gdine bogate elijskim eleme-
natima i imaju talasastu grau pa je mogue njihovo
istezanje. Kada se postigne istezanje tih struktura one
odravaju u korigovanom poloaju (u gipsu) 7 dana
koliko je potrebno da se regeneriu vlakna i da po-
novo dobiju talasast oblik. Procedura se ponavlja 6 do
8 puta (slika 91). Ukoliko je stopalo iskorigovano
onda se odrava u cipelama (Denis Brownovn) ili u
gipsu sve dok se i kosti stopala ne izremodeliraju ras-
tom (do 3 godine) (Ponsetijev metod leenja, slika
slika XXVii- 91. Ponsetijev metod leenja PEV
 Deja hirurgija
slika XXVii- 92. Denis Brown-ove cipele (Ponseti metod)
92). Ukoliko se krekcija ne postie potpuno onda se
radi hirurka intervencija iji je cilj da se mekotkivne
prepreke preseku, da se dobije doba korekcija i posle
se stopalo takoe odrava u krigovanom poloaju sve
do remodelacije kostiju stopala. Samo u ireduktibil-
nim i/li kasno prispelim sluajevima se radi radiklana
hirurka korekcija (McKay) (slika 93). Do pet godina
operacije PEV se rade na mekim tkivima a preko pet
godina na kostima (Evans, tripla artrodeza i dr).
Najeee komplikacije u naoperativnom leenju
CTPEV dolaze od prekomerne upotrebe sile ili nade-
kavatnog gipsa i ogledaju se u nagneenju koe (de-
kubuts) ili oteenju mekih, najveim delom
hrskaviavih kostiju stopala (slika 94). Ukoliko doe
do oteenja kostiju, najee talusa, onda je takvo
stopalo definitivno oteenjo, smanjene elastinosti i
pokretljivosti. Komplikacija kod opretivnog leenja
su, mogue nespecifine standardne komplikacije,
koje se mogu javiti kod svake intervencije u vezi sa
ranom i specifine, vezane za PEV kao to su preko-
merna korekcija: kalkaneusni deformitet, talovalgus
stopala, nedoviljna korekcija koja se manifestuje ek-
vinusom ili recidivom PEV, smanjena poketljivost sto-
pala, oteenje rasta tibijalne fize i/ili fibularne fize.
CTPEV se esto pobrka sa posturalnim PEV koje je nastao in-
truternom loom, neprirodnom pozicijom. Po mnogoemu pos-
turalni PEV lii na CTPEV ali je klinika slika blaa, manuelna
korekcija je lake izvodliva, nema hipotrofije miia potkolenice
i stopalo nije krae. Posturalni pes varus takoe moe da daje
slika XXVii- 93. Radikalno hirurko leenje PEV (McKay)
slika XXVii- 94. Neadekvatna primena gipsa
diferencijalne probleme sa PEV. Prednji deo stopala je u adukciji
i inveziji, a zadnji deo u iverziji, ali je ekstenzija stopala normlna
(za razliku od CTPEV). Nema promena na kostima tarzusa. Lei
se pasivnim istezanjem mekotkivnoh struktura, a postignuta ko-
rekcija se odrava u gipsu do sledee procedure za 7 dana. Kada
se postigne korekcija nakon 4 do 6 procedura stanje se odrava
u cipelema sa korigovnom varusom nekoliko meseci. Prognoza je
dobra ali uvek treba misliti na mogue udruene deformacija
koje su posledice poveanog pritiska IU i smanjene pokretljivosti
kao to su RPK, torikolis i kongenitalna skolioza.
Kongenitalni pes metatarzus varus (PMV)
Radi se o medijalnoj subluksaciji tarzometatar-
zalnih zglobova sa adukcijom i inverzijom svih pet
metatrzalnih kostiju. Zadnji deo stopala je nejee u
normalnoj poziciji.
Poloajni metatarsus vrus koji je posledica nepri-
rodnog poloaja i pritiska IU lako se koriguje (esto
spontano) i ima odlinu prognozu. Sturukturalni
PMV je IU nastala subluksacija i njegovo stanje se po-
gorava ukoliko se ne lei. Po uestalosti je odmah
iza PEV; javlja se kod 1/000 ivoroene dece. ee
se deava kod devojica. Nastaje delimino nasled-
nim faktorima a delimino faktorima okoline.
Klinikim pregledom kongenitali PMV se lako
primeuje na roenju ali nije retkost da se previdi
deformacija. Inspekcijom sa tabanske strane kons-
tatuje se da je prednji deo stopala u medijalnoj dvi-
jaciji. Pored varusa prednjeg dela stopala primeuje
se tarzometarazalna brazda se medijalne strane sto-
pala, smanjena fleksija stopala i zatezanje tetive ti-
bialis anterior. Aktivna i pasivna abdukcija stopala
nije mogua do neutralnog poloaja. Kada dete pro-
hoda prsti stopala idu unutra.
radiografija nije potrebna za postavljanje dija-
gnoze ali potvruje adukciju i inverziju na nivou
tarzo-metarzalnih zglobova.
Funkcionalni MTV moe da pravi diferencijalno
dijagnostike tekoe sa kongenitalnim MTV. On
nastaje usled hiperaktivnosti aduktora palca i krat-
kih pregibaa prsta. Njihovim podraajem stopalo
Deja hirurgija 1003

ide u fleksiju i mdijalnu devijaciju. U relaksiranom
poloaju stopala dobiju normalan oblik i postie se
normalna abdukcija. Posturalni MTV nastaje zbog
prinudnog poloaja ali nema luksacija tarzo-meta-
razalnih zglobova. Varusna pozicija je fleksibilna.
Aktivno a naroito pasivno prednji deo stopala se
dovodi u neutralnu poziciju.
leenje PmV se zapoinje odmah po roenju ili
po postvljanju dijagnoze. Prva tri meseca ivota se
smatraju zlatnim peridom neoperativnog leenja
PMV. Nije rekost da se pacijenti sa malim deformite-
tom zadravaju na posmatranju iekujui da e se on
spontano korigovati. On se tako vremenom poveava,
postaje rigidniji i rezistentniji na korekciju. Neopera-
tivno leenje se sastoji u istezanju skraenih mekot-
kivnih struktura i odravanju postignute korekcije u
gipsu. Procedura se ponavlja svake nedelje 4 do 6 ne-
delja. Kada se postigne korekcija odravanje korek-
cija se vri gipsom, cipelama sa zglobom za korekciju
varusa ili Denos Brownovim cipelama. Kada se paci-
jent vidi kasno, posle godinu dana leenje je opera-
tivno. Kod dece do tree godine operacija se radi na
mekim tkivima medijlanim pristupom, od 3 do 7 go-
dina oslobaanjem mekotkovnih prepreka na nivou
svih tarzo-metarazalnih zglobova, dozralnom pristu-
pom, a kod dece preko 7 godina rade se intervnecije
na metarazlanim kostima.
Pes cavus
Pes kavus je fiksirani ekvinus prednjeg dela sto-
pala sa naglaeno podignutima medijlanim lukom.
Njegova patogeneza nije poznata. esto je manifes-
tacija neuromuskularnih oboljenja i javlja se kod vie
lanova iste porodice. Lezije mogu biti na nivou
miia (miopatski), perifernih nerava, spinalnih pu-
teva, piramidalnog i ekstrapiramidalnog sistema ili
slika XXVii- 95. Pes cavus, klinika slika
1004 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
cerebralnog koretksa. U osnovi bolesti nalazi se
poremeaj balansa miia. U patolokoj slici domini-
raju sputene metatarzalne kosti u odnosu na petu sa
naglaenim medijalnim lukom. Prsti u poetku mogu
biti normalni ali se prigresivno deformiu; javlja se hi-
perekstenzija na nivou metarzo falangealnih zglobva
a fleksija na nivou intefalangealnih zglobova. Prsti po-
primaju ekiast izgled. (slika 95). Obino ga prati
kontraktura m.triseps sure. Veina teine tela se pre-
nosi na glavice metatarzalnih kostiju to dovodi do
bolnih kaloziteta, zadebljanja koe pa i ulceracija. U
poetku su tegobe minimalne ali se vremenom
pojaavaju. Pored kaloziteta na nivou glavica meta-
tarzalnih kostiju javljaju se klavusi sa dorazalne
strane pokupljenjih prstiju i bolovi u predelu tarzusa
kao posledica artroze tarzalnih zglobova. radiogra-
fija stopala u profilu potvruje kliniki nalaz.
U dijangostici pes cavusa treba uzeti porodinu
anamnezu, uraditi ispitivanje miia, uraditi neuro-
loki pregled, radiografiju kime, utvrditi provodl-
jivst nerava (NEMG) a u nekom sluajevima uraditi
i CT kime.
Konzervativno leenje indikovano je u ranom sta-
dijumu i u blagim sluajevima. Pasivno istezanje
skraenih mia i plantarne aponeuroze se vri neko-
liko puta dnevno. Noenje uloaka se vri radi preras-
podele opetereenja. Operativno leenje indikovano je
kada je deformitet izraen i kada ometa dete u svkod-
nevnim aktivnostima..
Vertikalni talus
(kongenitalni konveksini pes valgus)
Kongenitalni konveksni pes valgus predstavlja
teratoloku dorzolateralnu dislokaciju talo-kalka-
neo-navikularnog zgloba. Moe da bude izolovan de-
formitet ili da bude udruen sa abnormalnostima
CNS ili muskukoskeltnog sistema. uzrok izolovanog
oblika nije poznat. Hereditet moe da bude faktor
nastanka vertikalnog talusa. Izuzetano redak defor-
mitet. Incidenca nije poznata. ei je kod deaka.
Moe biti obostran ali nije retko da sa druge strane
bude sasvim druga vrsta deformiteta stopala (kal-
kaneovalgus, PEV, PMV).
U osnovi patologije se nalazi iaenje naviku-
larne kosti koja sedi dorzalno kao u sedlu na vratu
talusa i odrava ga, fiksira u vertiklanoj poziciji.
Klinika slika. Rigidni deformitet stopala se na-
lazi na roenju. Svod stopala se konveksan. Glava ta-
lusa na medijalnoj i plantarnoj strani stopala. Prednji
deo stopala je u abdukciji i u dorzalnoj fleksiji. Zadnji
deo stopala je u equinusu i valgusu. (slika 96). Pro-
hodavanje ne kasni. Dete stoji na unutranjoj ivici
 Deja hirurgija
slika XXVii- 96. Vertikalni talus, klinika slika, kod majke i
kereke
slika XXVii- 97. Radiografija vertikalnog talusa, profil u
plantarnoj fleksiji
stopala i glavi talusa. Manje je stabilno. Obua se de-
formie i cepa na unutranjoj strani.
Definitvna dijagnoza se postavlja radiografski sa
profilnim snimkom u maksimalnoj plantarnoj flek-
siji prednejg dela stopala. Vertiklani talus nod
novorieneta i odojeta se esto pobrka sa kalke-
novalgusom i sa pes valgusom paralitinog sto-
pala.(slika 97)
leenje. U osnovi leenje se operativno mada
uvek traba zapoeti leenje neoperativno: istezanjem
skraenih struktura i imobilizacijom u gipsu u kori-
govanom poloaju. Princip neoperativnog leenja ja
kao to je kod PEV samo je modalitet, istezanje ma-
kotkivnih struktura u drugom smeru i imobilizacija
dugaija (u poloaju PEV).
Ravno stopalo (Pes planus)
Termin rano stopalo obuhvata sva stanja kod
kojih je svod stopala smanjem ili ne postoji. On
obuhvata veliki broj stanja razliite etiologije, pato-
logije, izraenosti, prognoze i razliitog naina
leenja. Termin poblie oznaavaju pridevi: rigidni,
fleksibilni, kongenitalni, paralitini ili steeni. Ri-
gidno ravno stopalo pokazuje sputen svod stopala i
pri optereenju i bez optereenja. Fleksibilno stopalo
postaje ravno samo pri stajanju a bez optereenja ili
pri hodu na prstima svod stopala se potpuno for-
mira, anatomski se normalizuje. Kako ga esto prati
izvestan stepen everzije pete neki autori ga nazivaju
pes planovalgus. Uzduni i popreni svod zavisi od
konfiguracije tarzalnih kostiju, zglobova, ligamenata
i donekle miia.
Klinika slika. Ravno stopalo postoji kod sve
novoroene dece i predstavlja u najveem broju
sluajeva prolaznu fazu. U ovom uzrastu bogato
masno jastue u predelu tabna daje stopalu izgled
ravnih tabana. Formiran svod stopala kod
novoroeneta vie zabrinjava nego ravno stopalo.
Hodanjem i formiranjem hoda i opterenja stopala
te gubitkom masnog tkiva dolazi do formiranja
svoda stopala tako da dete od tri godine ivota ima
priblino normalan oblik stopala. Njegovo formi-
ranje i razvoj nastavlja do 10 godina ivota tako da
u uzrastu oko 10 godina samo oko 5% dece ima
ravna stopala. To su ustvari ona stopala koja zahte-
vaju panju. Kliniki fleksibilna ravna stopala su
uglavnom asimptomatska. Prisutvo bola indikuje
prisustvo nekih drugih patolokih stanja. Postoje tri
stepena ravnih stopala: Prvi stepen ili blago spu-
teni svodovi stopala kod koga je pri stajanju svod
stopala sputen ali vidljiv; drugi stepen, umereno
sputen svod stopala kod koga je svod stopala pot-
puno sputen, poravnat sa podlogom i trei jako iz-
raen stepen kod koga svod stopala ne postoji ve
postoji medijlano luk stopala sa glavom talusa koja
prominira medijlano i nanie. (slika 98). Pregledom
slika XXVii- 98. Klinika slika, trei stepen ravnih tabana
Deja hirurgija 1005

slika XXVii- 99. Minimano invazivna hirurgija zavrtnjem
kod ravnih tabana
dece esto se nalazi preterana generalizovana liga-
mentarana labavost i poveana pokretljivost veine
zglobova ruku i nogu. Ispitivanjem miia treba
iskljuiti miinu slabost, a neurolokim ispitivan-
jem iskljuiti neuroloke poremeaje. Kod odraslih
moe doi do postepenog sputanja medijalnog (uz-
dunog) i porenog svoda stopala i do razvoja trans-
verzoplanusa to dovodi do poremeene statike i
moe dovesti, naroito pri duem optereenju, do
bola u stopalima, kolenima i u kimi.
leenje. Do uzrasta od tri godine leenje nije po-
trebno ve samo praenje razvoja. Rastom se masno
jastue povlai, ligamenti postaju vri i razvija se od tipa RPK kuka poev od hipertofije, istezanja i pucanja liga-
normlan svod stopala. Obua standardna. Leenje
ravnih stopala zavisi od (1) uzrasta deteta, (2) ste-
pena deformiteta, (3) simptoma i (4) cepanja obue.
Blago i umereno sputeni svodovi fleksibilnog stopala
bez simptoma ne zahtevaju leenje. Treba imati akti-
van odnos prema podlozi (da deca hodaju bosi) i no-
siti standardnu obuu. Umereno sputeni svodovi
stopala dece sa simptomima zahtevaju leenje ulo-
cima ili ortopedskim cipelama. Stopala treeg stepena
treba leiti ortozama za ravna stopala (foot orthosis)
ili ortopedskim cipelama. Operativno leenje treba
razmotriti kada postoji izraena simptomatolgija rav-
nih stopala koja se ne moe reiti konzervativnim
tretmanom i kada je dete starije od 10 godina. Postoji
vei broj intervencija na kostima i minimalno inva-
zivne intervneije sa podupiruim zavrtnjem. Hirurke
intervnecije poboljavaju ali ne normalizuju svod sto-
pala i otklanjaju tegobe. (slika 99)
razVOjNi POremeaj KuKOVa
Razvojni poremeaj kukova je termin koji je prih-
vaen u literaturi zahvaljujui naem ortopedu (dr
P. Klisiu), kojim se naglaava da se radi o dinami-
noj malformaciji razliitog spektra abnormalnosti.
1006 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
Obuhvata niz abnormalnosti poev od nestabil-
nosti kuka sa labavom kapuslom do kompletnog
ieenja glave butne kosti izvan anomaline aice.
Preteno zahvata osobe enksog pola; njihov
odnos je 3:1 do 10:1 u korist enskog pola.Veoma je
neravnomerno rasporeen rasno, geografski i etiki.
Njegova uestalost zavisi i od naina ispitivanja i
osetljivosti metode: klinikim pregledom uestalost
je najmanja, radiografski vea a ultrasonografski
najvea uestalost. U naim krajevima takoe pos-
toje regionalne varijacije ali se moe uzeti da je
prosana uestalost oko 3 . Termin Razvojni
poremeaj kuka (RPK) ima za cilj da naglasi da
poremeaj kuka ne mora biti uvek uroen ve da
nastaje posle roenja pod dejstvom spoljnjih faktora
i da se ne radi uvek o iaenju ve o razliitom ste-
penu poremeaja meusobnih odnosa zglobnih po-
vrina kuka. (slika 100).
Patoloke promene kod RPK zahvataju sve strukture kuka.
Stepen promena zavisi od tipa RPK i one se menjaju tokom raz-
voja i uzrasta. Poetne promene mogu biti vrlo blage tipa dipla-
zije i da se spontano razvijaju preko subluksacije do kompletnog
iaenja. Acetabulum je kod RPK plii naroito u njegovom
prednje-gornjem delu i vie orijentisan napred. Hrskaviavi rub
acetabuluma, limbus je spljoten, naroito u prednje-gornjem
delu, postupno moe da se pretvori u leb kroz koji klizi glavica
ili da se uvrne u aicu, invertiran limbus, naroito kod iaenja
kuka. Ligamentum tetes moe biti razliito promenjen zavisno
menta. Zglobna kapsula najee je razlabavljena, moe da bude
istegnuta, nekada suena u obliku peanog sata ili zadebljala.
Glava butne kosti moe biti razliitog oblika, najee je sman-
jena i sa zadnje strane spljotena. Vrat butne kosti trpi razliite
promene ali je najee poveana prednja orijentacija tj. antever-
zija i skraen vrat. to se miia tie oni su razliito promenjeni
ali je njznaajnije skraenje iliopsoasa i aduktora kuka.
Klinika slika se menja zavisno od uzrasta i tipa
RPK. Kako je najvanije da se RPK prepozna rano i
da se leenje zapone to ranije to treba posebnu
panju obratiti klinikim znacima RPK u doba
slika XXVii- 100. Luksantni fetalni poloaji
 Deja hirurgija
slika XXVii- 101. Poloaj deteta pri pregledu
slika XXVii- 102. Abdukcioni, repozicioni poloaj
novroroeneta i odojeta. Kliniki znaci RPK se dele
u dve grupe: sigurni kliniki znaci i nesigurni kliniki
znaci RPK. U sigurne klinike znaka RPK spadaju
znaci preskakanja u kuku. Poloaj deteta pri ispiti-
vanju je leni sa svijenim kukovima i kolenima od
90. (slika 101) Ukoliko se poinje od addukcije, tj
sa primaknutim nogama postepeno se vri irenje
nogica (abdukcija) pri emu se srednjim prstom po-
tiskuje veliki trohanter navie i ka acetabulumu
(slika 102). U momentu prebacivanja glavice preko
zadnjeg ruba acetabuluma moe da se oseti i/li da
se uje fenomen preskoka odnosno repozicije gla-
vice u aicu onda se to oznaava kao fenomen repo-
zicije ili Ortolanijev znak. Kada se poinje od poloaja
rairenih nogu i noge se polako privode ka srednjoj
liniji (addukcija) i pri tome se vri pritisak sa unu-
tranje strane butne kosti negde u visini malog to-
rohantera onda se moe osetiti i/li uti znak
preskoka glavice preko zadnjeg ruba aice i onda je
to znak luksacije glavice iz acetabuluma tj. luksacioni
fenoman. (slika 103) Ukoliko se po prestanku dejs-
tava sile glavica butne kosti spontano vrati u aicu
onda je to znak nestabilnosti kuka ili Palmen-Bar-
lowljev znak prvog stepena. Ukoliko glavica ostane
izvan aice onda je to Palmen-Barlowljev znak dru-
gog stepena tj. znak luksabilnosti kuka. Dakle Orto-
lanijev znak i Palmen-Barlowljev znak su sigurni
znaci iaenja kuka. Svi ostali znaci su nesigurni
slika XXVii- 103. Luksacioni fenomen (Palmen-Barlow)
znaci RPK a tu spadaju: ograniena abdukcija, nesi-
metrija butnih, vulvarnog i glutelnog nabora, nejed-
nake dune natkolenica, denivelacija kolena,
poniranje famura, Klisiev znak i kada detete prohoda
Trendelenburgov znak.
Kako u nastanku RPK mogu uestvovati istovre-
meno mnogobrojni egzogeni i endogeni faktori oni
(faktri) mogu dovesti do udruenih poremeaja. Pri-
sustvo drugih , udruenih poremeaja upuuje na
postojanje RPK. Njih nazivamo znaci rizika. Njihovo
prisustvo zahteva deteljno kliniko i ultrasono-
grafsko ispitivanje kuka naroiro kod
novoroeneta i odojeta kako bi se dijagnoza pos-
tavila blagovremeno i leenje poelo na vreme. U te
faktore rizika spadaju: (1) pozitivna porodina
anamneza, (2) enkski pol, prvoroenje, karlini
poroaj, (3) oligogydramnion, (4) blizanaka ili vi-
eplodna trudnoa, (5) krivoija (torticollis) i pla-
giocepahalia, (6) infantilna skolioza, (7)
hiperekstanzija kolena i kuka, (8) kosa karlica sa ab-
dukcionom kontrakturom jednog i adukcionom kon-
trakturaom drugog kuka, (9) deforemacije stopala
tipa metatarsus varus ili calcanovalgus.
Novoroenad sa rizikom treba paljivo pregledati
kliniki i ehosongrafski na roenju, a zatim od 6 ne-
delja od 3 meseca i do 6 meseci.
Nakon brojnih studija ehosongrafske dijagnostike RPK danas
imamo dva metoda utvrivanja dijagnoze: (1) statiki metod
(Graf) i (2) dinamiki metod (Hurcle, Keller, Novick, Boal i
Clarke). Ultrasonografija je nejonizujua, atraumatina, ne-
kodljiva metoda. Njome se vrlo dobro vri procena kotanih i
naroito hrskaviavih struktura. Jednostavna je i moe se po-
navljati bez iole znaajnog rizika. Ona po pravilu dolazi posle
klinikog pregleda, ne moe ga zameniti i predstavlja njegov
logian nastavak.Veliki broj autora smatra da ultrasongrafiju ku-
Deja hirurgija 1007

slika XXVii- 104. Lealjka za UZ pregled kukova
kova treba raditi samo kod dece sa kliniki rizinim nalazom na
kukovima jer je zanemarljiv boj kukova koji imaju normalan
kliniki nalaz a patoloki ehosonografski nalaz pa je prema tome
ehosonografija kod sve dece veliki troak (anglosaksonska kola,
Schulz i sar). Druga grupa autora (centralnoevropska kola) sma-
tra da ultrasonografiju treba raditi kod dece sa (1) pozitivnim
klinikim nalazom, (2) pozitivnom porodinom anamnezom, (3)
karlinom prezentacijom,(4) prisutnost drugih kongenitalnih
anomalija lokomotornog aparata, (5) oligohidramanion, (6)
poroaj carskim rezom, (7), viestruka trudnoa, (8) odravane
trudnoe, (9) deca sa rizinih podruja, a to praktino znai kod
sve dece. Oni smatraju da je mani troak da se ehosongrafija radi
kod sve dece nego to je troak leenja dece kod koijih se dija-
gnoza na postavi na vreme
Pregled se vri u specijalnoj lealjci ili sa detetom
postavljenim na bok sa kukovima blago savijenim i
rotiranim unutra linearnom sondom ( slika 104).
Morfoloki se procenjuju lateralni kotani ugao,
erker, hrskaviavi deo acetabuluma, labrum, kotani
deo acetabuluma, krov i poloaj osifikacionog jezgra
epifize butne kosti (slika 105). Kod nestabilnih ku-
slika XXVii- 105. UZ nalaz normalnih kukova
1008 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 106. Ombredanne-ova shema
kova se nastavlja ispitivanje dinamikom ehosono-
grafijom iji je cilj da se utvrdi reponibilnost kuka.
Ultrasonografija kuka ograniena je uzrastom odno-
sino zavisi od okotalosti zgloba i veliine osifika-
cionog jezgra. Sonografski tip I nije patoloki nalaz s
tim da je tip I-a ne zahteva ni dalju kontrolu a tip I-b
zahteva kontrolu za dva do tri meseca. Ultrasono-
grafski nalaz II-a (+) i II-a (-) se nalaze u uzrastu do
3 meseca i predstavljaju fizioloku nezrelost kuka s
tim da tip II-a(-) zahtva i neko leenje. Ehosono-
grafski nalaz II-b i nadalje zahteva praenje i leenje
s tim da II-c i II-d treba uz odgovarajue leenje pra-
titi jednom meseno dimanikim isptivnjem. Decn-
trirane i luksirane (tip III-a, III-b i tip IV) kukove
traba odekvatno leiti i pratiti jednom meseno.
Utrasonografsko ispitivanje novoroeneta i
odojeta su slina samo se leenje razlikuje. Defini-
tivna sonografska procena se vri u uzrastu od 9-12
meseci to zavisi od kotanog sazrevanja.
Radiografska dijagnostika zgloba kuka se moe
koristiti posle tri meseca ivota i ona je pouzdanija
to je dete starije i to je osifikacija skeleta izrae-
nija. Dete mora biti propisno zatieno i pravilno
postavljeno pri radiografiji da bi se smanjila
mogunost greke pri interpretaciji snimka. Za pre-
ciznije merenje i bolju komunukaciju koriste sd neke
standarane sheme i merenje odreenih uglova. Om-
brendanne-ova shema (slika 106) je vrlo jednos-
tavna i slui za brzu orijentaciju; normalno se zrno
okotavanja nalazi u donjem unutranjem lvadrantu.
Shenton-Menardova shema slui da procenu pome-
ranja glavice izvan acetabuluma; njen prekid je pa-
toloki nalaz (slika 107). Za preenje oblikovanja
krova acetabuluma koristi se acetbulani index (slika
108). Okvirno se moe rai da acetabulani ugao
manji od 25 predsavlja normlanu vrednost.
Artografija zgloba kuka daje podatke o obliku i od-
 Deja hirurgija
slika XXVii- 107. Shenton-Menard-ova shema
slika XXVii- 108. Acetabularni index
nosu delova zgloba, prikazuje i meke strukture kuka
kao i prepreke za repoziciju kod iaenih kukova.
Agresivna metoda, praena radijacijom i sve manje se
koristi u savremnoj dijagnostici RPK. CT i NMR kao
vrlo informativne metode u dijagnostici RPK koriste
se samo u okviru nekog drugog ispitvanja.
leenje RPK treba za poeti to ranije i ono treba
da bude u poetku neoprativno. Za ovakvo leenje
koristi se plastinost i reverzibilnost defromiteta
deejeg kuka, osobina koja je uslov konzervativnog
leenja. Ova osobina je izraenija to je dete mlae.
Neoperativno leenje je pogodno za novoroenad,
odojad i malu decu do 15 meseci. S obzirom da su
sktrukture kuka u ovom uzrastu jako nene mora se
voditi rauna da leenje bude neno i atrumatsko pa
prema tome da ne bude kodljivo. Zbog toga leenje
mora bidi pod stalnom kontrolim i praenjem kako
bi se uoili problemi i blagovremeno reavali. Pavli-
kovi remenii su metod izbora u leenju RPK (slika
109). Podeavaju se da odravaju fleksiju oko 90-
100 i abdukciju od 45do 60. Oni ograniavaju eks-
slika XXVii- 109. Pavlikovi remenii
tenziju i adukciju kukova; odravaju kuk i najboljoj
poziciji za njihov razvoj a dozvoljavaju zadovolja-
vajui stepen pokreta tj. dinamiku stimulaciju raz-
voja zgloba kuka. Moe se primeniti kao primarno
leenje, kao nastavak, intenziviranje leenja ili kao
produeno leenje. Postavljanje remenia vri
lakar. On obuava majku o daljim postupcima sa
aparatom i detetom. Uslov za postavljanje aparata
su slobodne abdukcije. Ukoliko abdukcija nije slo-
bodna, tj. postoji addukciona kontraktura ili
skraenje aduktora kuka onda je potrebno pre apli-
kacije aprata savladati kontrakturu vebama ili ab-
dukcionim ekstenzijama. Aparat treba da je dovoljno
komforan i dete ne sme da plae kada se on postavi.
Ukoliko je dete uznemireno i plae mora se konsul-
tovati lekar koji je postavio aprat zbog moguih
komplikacija odnosno oteenja glave butne kosti
koje se javlja uglavnom u prvih 48 sati. Ta oteenja
su definitivna i to je najosetliviji period noenja apa-
rata. Redovna kontrole se vre na 7 dana, mesec
dana i dalje na tri meseca.
Plastina savitljiva ina, Fon Rosen, se upotre-
bljava za odravanje reponiranog kuka. Ona dozvol-
java izvesne rotatorne pokrete pa prema tome ne
vri imobilizaciju ali daje manji stepen vrstine pa i
veu mogunost reluksacije. Aplikuje je i kontrolie
lekar.
Terapijske gaice se primenjuju uglavnom kod
novoroeneta i odojeta do tri meseca sa blaima
stepenom RPK (slika 110).
Kada kod deteta postoji ogranienje abdukcije ili
kada se repozicija kuka ne moe postii dinamikim
metodama onda se koristi kontinuirana trakcija.
Njen cilj je da se postupnim progrsivnim istezanjem
skraenih mekih tkiva u predelu kuka i natkolenice
Deja hirurgija 1009

slika XXVii- 110. Terapijske gaice po Pajiu
uradi repozicija glave u aicu uz postupnu adapta-
ciju neurovaskularnih elemenata. Bitno je da se iz-
begnu vaskularne komplikacije i meusobni pritisak
delova zgloba kuka. Sprovodi se u bolnikim uslo-
vima. Postoje dva tipa trakcija, vertikalna, i horizon-
talna (slika 111). Leenje kontinuiranom trakcijom
traje dve do tri nedelje. Njena uspenost se kontro-
lie radiografijom u krevetu. Ona predstavlja fazu
leenja i obavezno se nastavlja nekom drugom me-
todom. Ukoliko je repozicija stabilna leenje se nas-
tavlja Pavlikovim remeniima, ukoliko je repozicija
postignuta ali nije stabilna ona se odravanje repo-
niranog kuka vri imobilizacijom u gipsu. Ta imobi-
lizacija uvruje meka tkiva, ali moe da dovede do
komplikacija naroito ako se stavi u poloaj eks-
tremne abduckije. Zbog toga imbilizaciju treba
odravati u poloaju najmanjeg rizika i najveeg
komfora a to je humani poloaj (slika 112). Kuk se
u gipsu odrava od dve do est nedelja, najee
etiri nedelje, a posle se nastavlja leenje nekim od
aparata. Sledea mogunost je da se repozicija
uopte ne moe postoi. U tom sluaju se mora hi-
rurkim putem (Ludlolfov pristup) otkloniti prepreka,
(skraeni aduktori, suena kapsula, invertiran lim-
bus, hipertrofisan lig.teres i pulvinar), a zatim nas-
taviti leenje imobilizacijim u tajanju od etiri
slika XXVii- 111. Horizontalna trakcija
1010 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
slika XXVii- 112. Gips Human position
nedelje. Posle gipsa nastavlja se leenje aparatima.
Deava se da se deca ne jave na vreme na pregled,
da pregled ne bude adekvatan, da leenje ne bude
uspeno, da se leenje ne zapone na vreme i da je
konzervativno leenje veoma rizino u smislu nas-
tanka komlikacija. Bioloki potencijal, plastinost
dejeg kuka se uzrastom znatno smanjuje tako da
postoji sve manje opravdanja za forsiranje konzer-
vativnog leenja. Praktino od godinu dana je bio-
loki potencijal dejeg kuka toliko smanjen a rizik od
postredukcnog osteohodnritisa toliko povean da
treba prekunuti konzervativno leenje i planirati
operativno leenje. Hirurke intervncije male dece se
svrstavaju u dve grupe: intervencije na gornjem delu
butne kosti sa ciljem korekcije poveane anteverzije
i intervencije na karlici sa ciljem preorijentacije ace-
tabuluma i smanjenja njegove zakoenosti.
Klasine operacije na dejem kuku tipa Saltera (slika 113) i
ree Pembertona se vre u uzrastu od dve godine mada se u pos-
lednje vreme ta granica sputa na 18 pa na 15 meseci. Rana hi-
rurka intervencija omoguava dobru preorijentaciju, a preostali
biloki potencijal acetabuluma dobru remodelaciju aice. I u da-
nanje vreme se deava da se deca javljaju na preglede kasnije
kada su ve pola u kolu ili da prethodno leenje nije bilo us-
peno. U tom uzrastu je preorijentacija acetabuluma teka i
smanjena, rast acetabuluma je smanjen a njegova remodelacija
praktino ne postoji pa se rade druge vrste operacija. Njihova je
svrha prerijentacija aice bez poveanja zapremine ili acetbu-
loplastike sa poveanjem njenog obima i dubine. U prvu grupu
intervncija spdaju duple (Sutherland), triple (Steel, Tnnison),
slika XXVii- 113. Salterova inominatna osteotomija
 Deja hirurgija
periacetabulane (Vladimirov,Gntz), a u drugu grupu spadaju Chi-
rai-eva iniminalta osteotomija, Wilson-ova shelf procedura i Sta-
heli-eva augmntaciona procedura i dr.
Komplikacije leenja RPK su brojne. Najea i najznaajnija
komplikacija konzervativnog ili operativnog leenja RPK je
ishemina nekroza (bolji izraz nego avaskularna) glave butne
kosti i oteenje rasta proksimalne fize femura. Uzrokovana je
leenjem dakle uvek je jatrogena. Bazira se na oteenju cirkula-
cije kuka. Njena uestalost zavisi od metode leenja RPK. Najei
uzroci su prevelika upotreba sile ili ekstremnost poloaja pri
leenju. Razliiti su stepeni oteenja pa i posledice. Ishemina
nekroza dovodi do trajnih deforamcija tokom rasta to uzrokuje
manje vredan kuk sa degernativnim promenama i na kraju do
invalidnosti kod odraslih. Leenja ishemine nekroze su palija-
tivnog karaktera, pa je prema tome najbolji nain leenja pre-
vencija. Rana dijagnoza, nenost, savlaivanje prepreka
postupno, primena abdukcionih ekstenzija, repozicija nenim
manipulacijam, izbegavanje ekstremnih pozicija u leenju RPK
je najbolji nain leenja tj. spreavanja razvoja ishemine ne-
kroze
OsteOhONdrOze i sliNa staNja
Osteohondroze su grupa idiopatskih stanja koju
karakterie poremeaj enhondralne osifikacije i koje
spontano prolaze. Kod njih su primarno, pre
poremeaja, hondrogeneza i osteogeneza bile
normalne. Teorijski, osteohondroza moe da pogodi
svaku kost koja raste enhondralnom osifikacijom.
Svaka od osteohondroza nosi ime po autoru koji ju je
opisao. Klasifikuju se prema anatomskoj lokalizaciji
poremeaja:
i. artikularne osteohondroze
a. primarno zahvatanje zglobne i fizarne hrska-
vice (Freiberg npr.)
b. sekundarno zahvatanje zglobne i hrskavice
rasta (Legg-Calve-Perthes, Khler)
ii. neartikularne osteohondroze
a. na pripoju tetiva (Osgood-Schlatter)
b. na pripoju ligamenata
c. na mestu impakcija (Sever)
iii.fizarne
a. duge kosti (tibia vara)
b. kima (Scheuermann)
Opisaemo nekoliko najvanijih osteohondroza.
OsgOOd-sChlatterOVO ObOljeNje
Sindrom, a ne oboljenje, karakterie bol i otok u
predelu pripoja ligamentuma patele i proirenja
pripojita u predelu kvrice golenjae, tj. tuberculum
tibiae. Preteno jednostran, pogaa preadolescente,
ee deake uzrasta 11 do 15 godina, a ree
devojice, uglavnom uzrasta 8 do 13 godina.
Anamnestiki se dobija podatak da prethodno postoje
vrlo brzi rast i izraene fizike aktivnosti. Uzrok je
trauma. Stres jakih miia natkolenice preko patelarne
veze primarni je uzronik sindroma. Neregularna
osifikacija osifikacionog jezgra je sekundarna.
U klinikoj slici dominira bol ispod kolena.
Pojaava ga fizika aktivnost (tranje, skakanje,
sportske aktivnosti), a ublaava odmaranje.
Inspekcijom i palpacijom se nalazi proirenje i
osetljivost pripojita ligamentum patelle, tj.
tuberositas tibiae. Na zglobu nema patolokih
promena. Profilna radiografija potvruje
neregularnost epifizarnog jezgra, ali je od veeg
znaaja otok okolnih mekih tkiva.
Radi se o oboljenju koje samo prolazi. Leenje
zavisi od teine klinike slike. Kod svih oblika klinika
slika se ublaava posle mirovanja, pa se savetuje
redukcija (ne prekid) fizikih optereenja najmanje
tri meseca. Retko je potrebna poteda tog stepena da
dete hoda sa takama ili u tutor gipsu. Lokalno
ubrizgavanje kortikosteroida teko moe da se
opravda kod organizama koji rastu. Operacija je retko,
ako je ikada, indikovana. Uglavnom se primenjuje za
vaenje osikula formiranih u patelarnoj tetivi.
Mogue posledice su kostna prominencija u predelu
tuberositas tibiae (to ini estetski problem,
uglavnom kod devojica i oteava kleanje) i visoko
postavljena aica (patella alta), to kasnije moe
predisponirati luksaciju patele i hondromalaciju.
Khlerovo oboljenje pogaa navikularnu kost
stopala, koju karakteriu spljotenje i neregularna
osifikacija na radiografiji. Ova kost se nalazi na vrhu
uzdunog luka stopala i trpi najvee optereenje.
Nije esto oboljenje, javlja se kod predkolskog
uzrasta (45 godina), sa predominacijom kod
mukog pola.
Kliniki se uoavaju antalgian hod na spoljnjoj
ivici stopala i hramanje. Palpatorno se nalazi bol u
predelu navikularne kosti, a retko otok. Radiogrfaija
je karakteristina i potvruje dijagnozu. Leenje
zavisi od teine oboljenja. Redukcija optereenja i
uloci za rastereenje svoda stopala osnova su
tretmana. Nekada su potrebni potpuno rastereenje i
hod sa takama, a jo ree se daje gipsana izma za
hod. Prognoza je dobra. Restitucija se oekuje za 6 do
18 meseci, nekada do 3 godine.
freibergovo oboljenje ili Khler II pogaa
prvenstveno drugu metatarzalnu kost. Javlja se u
adolesecenata, obino posle 13 godina,
predominantno kod enskog pola. Etiologija je
poveani stres u predelu vrha poprenog svoda
stopala, gde se druga metatarzalna kost nalazi.
Manifestuje se bolom u predelu glavice
Deja hirurgija 1011

metatarzalne kosti, a moe da se nau i otok i
ogranienje pokretljivosti pripadajueg zgloba.
Radiografija potvruje spljotenje i neregularnost
glavice matatarzalne kosti. Leenje je uglavnom
konzervativno: rastereenje, uloci, retko gips izma.
Kada su bolovi jaki i onemoguavaju normalne
aktivnosti, naroito posle neuspeha konzervativne
terapije, indikovana je hirurka intervencija
(resekcija glavice pogoene metatarzalne kosti).
maligNi tumOri dejeg dOba
Incidencija i stopa mortaliteta malignih tumora
detinjstva su razliite u razliitim delovima sveta.
Smanjenje stope mortaliteta pedijatrijskih
maligniteta je jedan od najveih uspeha savremene
medicine u poslednjih tridesetak godina. Od solidnih
malignih tumora dejeg doba najvei procenat
otpada na tumore centralnog nervnog sistema,
neuroblastome, Vilmsov tumor i rabdomiosarkome.
VilmsOV tumOr (NefrOblastOm)
Vilmsov tumor je maligni embrionalni tumor
bubrega koji se sastoji od blastemskih, stromalnih i
epitelijalnih elija u razliitim kombinacijama.
Tumor se obino pojavljuje kod mlaih od 5
godina, ali se ponekad moe javiti i kod starije dece,
a sasvim retko i kod odraslih. Bilateralni tumori se
javljaju u oko 4% obolelih.
Najei nalaz na prezentaciji je palpabilna masa
u abdomenu. Od ostalih simptoma i znakova mogu
se javiti bolovi u trbuhu, hematurija, poviena
temperatura, gubitak apetita, munina i povraanje.
Hematurija se javlja u oko 1520% sluajeva i
ukazuje na prodor tumora u sabirni sistem bubrega.
Nekad se javlja i hipertenzija.
dijagnoza. Ultrazvuk abdomena otkriva cistinu
ili solidnu masu i eventualnu zahvaenost bubrene
vene ili donje uplje vene. Kompjuterizovana
tomografija abdomena je neophodna za odreivanje
irenja tumora, proirenosti na limfne vorove,
kontralateralni bubreg ili na jetru. Rendgenski
snimak grudnog koa je neophodan za otkrivanje
eventualnih metastaza na pluima u momentu
postavljanja dijagnoze.
Prognoza zavisi od histolokog izgleda tumora,
od stadijuma i od uzrasta bolesnika (mlai uzrast
ima bolju prognozu).
Nakon preoperativne hemioterapije, iji je cilj da
smanji tumor i redukuje hirurke komplikacije, vri
se hirurka nefrektomija. U zavisnosti od stadijuma
1012 Deja hirurgija
hirurgija Za stuDente
bolesti, ordinira se postoperativna hemioterapija sa
aktinomicinom D i vinkristinom, sa ili bez zrane
terapije.
NeurOblastOm
Neuroblastom je solidni tumor dejeg uzrasta
koji uglavnom nastaje u nadbubregu, ali moe nas-
tati i u bilo kom delu simpatikog nervnog sistema
van nadbubrega.
Oko 75% dece sa neuroblastomom je mlae od 5
godina. Kod jednog broja bolesnika prisutna je i po-
rodina predispozicija. Lokalizacija tumora je u oko
65% u abdomenu, a 1520% u toraksu. Preostalih
15% vode poreklo iz raznih lokalizacija kao to su
vrat ili karlica. Veina neuroblastoma produkuje ka-
teholamine koji se mogu otkriti u formi razgradnih
produkata u urinu pacijenata. Ganglioneurinom, koji
se obino javlja u odraslih, predstavlja potpuno di-
ferenciranu, benignu varijantu neuroblastoma.
Poetni simptomi i znaci zavise od mesta porekla
tumora i od stadijuma bolesti. Primera radi, bolest
se moe prezentovati kao palpabilna masa u abdo-
menu, ili uzrokuje probleme u disanju usled tumora
u grudnom kou. Ponekad prvi simptomi i znaci
mogu da budu posledica metastaza, npr. uveanje
jetre usled irenja tumora na taj organ; bolovi u kos-
tima usled kotanih metastaza; bledilo (anemija),
petehije (trombocitopenija) i leukopenija usled me-
tastaza u kotanoj sri. Metastaze se javljaju ree u
koi i mozgu. Krvarenje u tumoru, nekroza tumorske
mase i prelazak tumora preko srednje linije tela na
kontralateralnu stranu znaci su uznapredovalosti tu-
mora.
Dijagnoza. Postavlja se ultrazvukom i kompju-
terizovanom tomografijom radi procene prirode i
stepena proirenosti primarnog tumora. Za evalua-
ciju metastaznog irenja koriste se sledee metode:
biopsija kostne sri sa vie mesta, pregled skeleta,
scintigrafija kostiju, CT, a ponekad i radionuklidna
scintigrafija sa radioobeleivaem (131I-metajodo-
benzilgvanidin MIBG). Nivo vanilil-mandeline kis-
eline (VMA) u urinu je povien kod vie od 65%
pacijenata. Poviena VMA u kombinaciji sa povie-
nom homovanilinskom kiselinom (HVA) u urinu
identifikuje vie od 90% bolesnika.
Diferencijalna dijagnoza neuroblastoma obuh-
vata Vilmsov tumor, razne mase u bubregu, rabdo-
miosarkom, hepatoblastom, limfome i tumore
genitalnog porekla.
Hirurka ekscizija lokalizovanih primarnih lezija
prua najveu ansu za izleenje. Deca mlaa od go-
 Deja hirurgija

dinu dana, sa boleu niskog stadijuma i bez ampli-

fikacije N-MYC onkogena, imaju bolju prognozu. He-
mioterapija je obino neophodna za stariju decu (> 1
godine) ili za decu sa uznapredovalim stadijumom
bolesti. Zraenje je je ponekad neophodno kod uz-
napredovale bolesti.

rabdOmiOsarKOm
Rabdomiosarkom (RMS) je najea forma sar-
koma mekih tkiva dejeg uzrasta. RMS je tumor po-
rekla embrionalnih mezenhimalnih elija, od kojih
se normalno razvija miino i vezivno tkivo.
Klasino se RMS histoloki deli u dve forme: emb-
rionalni, koji ini oko 80% svih RMS i alveolarni
RMS. Ovaj tumor se moe javiti na skoro svim ana-
tomskim lokalizacijama, iako se najee javlja u
glavi, vratu i urogenitalnom traktu. Tumori urogeni-
talnog trakta mogu dovesti do opstrukcije na nivou
beike ili prostate ili se prezentuju kao paratestiku-
larna skrotalna masa, kao vaginalni polip ili samo
kao pojaana sekrecija iz vagine (u sluaju tumora
vagine i uterusa). U retkim sluajevima, moe se ja-
viti metastazna bolest bez jasnog dokaza primarnog
tumora, a dijagnoza se potvruje pregledom kostne
sri.
Dijagnoza. Dijagnostika primarnog tumora se
sprovodi kompjuterizovanom tomografijom ili
magnetnom rezonancom, uz adekvatnu procenu
mesta potencijalnog metastaznog irenja (rendgen
plua, scintigrafija skeleta, ultrazvuk abdomena,
pregled bioptata kostne sri). Definitivna dijagnoza
se postavlja biopsijom tumora i to najbolje
otvorenim pristupom.
Terapija ovih pacijenata se sprovodi
kombinacijom hirurgije, hemioterapije i zrane
terapije. Primarna resekcija tumora se vri ukoliko
nema dokaza o zahvaenosti limfnih vorova ili
udaljenih metastaza i ako se tumor moe ekscidirati
u potpunosti, bez funkcionalnog oteenja ili
mutilacije pacijenta.

literatura
James ONeill et all.: Pediatric surgery, fifth edition
Mosby, Philadelphia/London, 1998.
Lewis Spitz, Arnold Coran: Operative pediatric surgery, sixth edition,
Hodder Arnold, London/New York, 2006.
Ian Ackerman et all.: Pediatric surgery diagnosis and operative treat-
ment, G.M.Summers company, London, 2006.

Deja hirurgija 1013

 hirurgija Za stuDente

1014 Deja hirurgija