KRANIOCEREBRALNE POVREDE

Traumatske kraniocerebralne lezije su glavni uzrok mortaliteta u starosnoj grupi od

15. do 44. godine, a najei uzrok trajnog morbiditeta. Takoe su i trei uzrok smrtnosti,
iza kardio i cerebrovaskularnih oboljenja i malignih tumora, u celoj populaciji. Oko 2/3
rtava su ljudi u drugoj i treoj deceniji ivota, tako da je teko pretpostaviti postojanje
preegzistirajuih intrakranijalnih lezija, pa sve lezije pronaene u toku pregleda treba
tretirati kao posledice traume.
Vie od polovine kranijalnih povreda zadobija se u saobraajnim nesreama, tako da
su posledino najei mehanizmi povreda akceleracija- deceleracija.
Ostali uzroci kranijalne traume su povrede na poslu i u kui, sportske povrede,
posledice nasilja i ostalo.

Lezije Fraktura lobanje Fokalne Difuzne

Frakture svoda Kontuzije Concussion
- Blag,
- Klasian.
- Linearne, - Coup,
Difuzna aksonska
Primarne - Zvezdaste, - Contre coup,
lezija (DAL):
- Depresivne. - Intermedijarne.
- Blaga,
- Umerena,
- Teka.
Frakture baze
Hematomi: Difuzna hipoksina
- Epiduralni, lezija
Sekundarne
- Subduralni,
- Intracerebralni. Edem mozga

Klasifikacija kraniocerebralnih povreda

Uopteno sve povrede glave se mogu podeliti na povrede mekih tkiva poglavine i
kraniocerebralne povrede koje ukljuuju i ovu prvu grupu. Kraniocerebralne povrede se
dalje mogu klasifikovati na primarne koje nastaju u vreme povreivanja i sekundarne koje
se javljaju izvesno vreme posle povreivanja.
Primarne traumatske lezije su direktna posledica inicijalnih kontaktnih, odnosno
inercionih sila u vreme povrede. Nastupaju pre hospitalizacije i ireverzibilne su. Bez obzira
na veoma brojne vrste i kombinacije istih, one su u velikom stepenu predvidljive ako se zna
mehanizam povrede, a, sa druge strane, lokalizacija lezija je esto tipina ako se ne
zaboravi nain njihovog nastanka. Grupu primarnih lezija ine:
- difuzna aksonska lezija,
- intracerebralna kontuzija- hematom,
- primarna povreda modanog stabla,
- epiduralni hematom,
- subduralni hematom,
- subduralni higrom,
- intraventrikularna hemoragija (IVH),
1
 - subarahnoidalna hemoragija (SAH),
- povreda poglavine i lobanje,
- vaskularna disekcija/ transekcija/ laceracija/ fistula,
- akutna povreda kranijalnih nerava.
Sekundarne traumatske kranijalne lezije su posledica patolokih procesa koji
predstavljaju odgovor mozga na povredu. Mogu nastupiti nekoliko minuta do nekoliko
godina posle povreivanja. Sekundarni efekti povrede esto iniciraju zaarani krug
patofiziolokih procesa, koji, ukoliko se ne prekine, vodi do difuzne cerebralne infarkcije,
zatim cerebralne hernijacije i letalnog ishoda. Ovi procesi su preventabilni i predvidivi, pa
je itav smisao terapeutskog pristupa i dijagnostike, u stvari, prevencija sekundarnih lezija.
Grupu ovih poremeaja ine:
- posttraumatski infarkt,
- sekundarne povrede modanog stabla,
- posttraumatska infekcija,
- kompresivna nekroza,
- leptomeningealna cista,
- subakutna/ hronina lezija kranijalnih nerava.
U praktine svrhe kraniocerebralne povrede se mogu klasifikovati na jo nekoliko
naina, od kojih su bitna tri: klasifikacija na osnovu mehanizma povreivanja, morfologije i
teine povreda.
Na osnovu mehanizma povreivanja sve kraniocerebralne povrede se dele na
zatvorene i otvorene (penetrantne), uz napomenu da se one ne mogu striktno odvojiti , jer
na primer jedna fraktura lobanje moe pripadati obema kategorijama. U svakom sluaju,
zatvorene povrede najee nastaju u saobraajnim udesima, pri padovima i u tuama, a
otvorene pri povreivanju vatrenim orujem i ubodom tupim ili otrim predmetima.
Na osnovu morfolokih karakteristika, zatvorene kraniocerebralne povrede se mogu
dalje klasifikovati na frakture lobanje i intrakranijalne lezije, a one se dalje mogu podeliti
na fokalne i difuzne povrede.
Difuzne povrede predstavljaju iroko rasprostranjenu modanu disfunkciju koja
nastaje obino bez makroskopskih strukturnih oteenja. One se mogu podeliti na
funkcionalne, tj. potres mozga ili ''concussion'' i strukturne, tj. difuznu aksonsku leziju. Ove
povrede ine oko 40% svih kraniocerebralnih povreda i uestvuju u jednoj treini njihovog
mortaliteta, a pored toga su vodei uzrok nastanka perzistentnih neurolokih sekvela kod
preivelih.
Fokalne povrede se javljaju kod oko polovine pacijenata sa tekom
kraniocerebralnom povredom, a obuhvataju kontuziju mozga i intrakranijalne hematome.
To su uglavnom povrede koje zahtevaju hirurko leenje i ono to je bitno, uestvuju u
mortalitetu oko 2/3 tekih kraniocerebralnih povreda.
Logino je da se pojedini tipovi ovih povreda, fokalnih i difuznih, mogu javiti
istovremeno.

Klinika slika

Klinika karakterizacija teine kranijalne lezije se izraava GCS (Glasgow Coma

Scale), klasifikacijom koja brojano vrednuje grupu klinikih znakova, odnosno simptoma:
blaa povreda ima vrednost 13- 15, srednja 9- 12, a teka 3- 8.

2
 Spontano 4
Na poziv 3
Otvaranje oiju (E)
Na bol 2
Ne 1
Izvrava naloge 6
Lokalizuje bol 5
Normalna fleksija (povlaenje) 4
Motorni odgovor (M)
Abnormalna fleksija (dekortikacija) 3
Ekstenzija (decerebracija) 2
Ne (flakcidnost) 1
Orijentisan 5
Konfuzan 4
Verbalni odgovor (V) Neodgovarajue rei 3
Nerazumljivi zvuci 2
Ne 1
GCS skor (E+ M+ V)= minimalno 3, maksimalno 15 Coma= GCS 8

Dijagnostika

Radioloka dijagnostika pacijenata sa povredom glave obuhvata nativne radiografije

i CT pregled.
Nativne radiografije obuhvataju snimanje glave, vratne kime, grudnog koa,
karlice i ekstremiteta, a od posebnog znaaja kod kraniocerebralnih povreda su prve dve
grupe radiografija.
Indikacije za nativne radiografije lobanje su:
- podatci o postojanju gubitka svesti,
- krvni podlivi i laceracije poglavine,
- fokalni neuroloki deficit,
- poremeeno stanje svesti,
- tekoe u proceni stanja pacijenta (mala deca, uzimanje lekova, alkohola i sl.),
- nazo- i otolikvoreja,
- glavobolja i povraanje,
- nejasan poremeaj stanja svesti.
Standardne radiografije lobanje upuhvataju AP snimak, lateralni (profil) i
poluaksijalni (Towne) snimak u cilju prikazivanja skvame okcipitalne kosti do velikog
potiljanog otvora (foramen magnum). Zadatak nativnih radiografija lobanje je da se
ustanovi postojanje preloma i utvrdi da li postoji utisnue fragmenata ili ne. Prelomi baze
lobanje se teko prikazuju na specijalnim snimcima baze i obino se dijagnostikuju na
osnovu indirektnih znakova. Na nativnim radiografijama se moe prikazati i strano telo, pre
svega ako je metalne prirode.
Radiografije kime se pre svega odnose na vratni deo kimenog stuba, a po potrebi i
ostale delove u zavisnosti od mehanizma povreivanja u klinikom nalazu. Snimanjem
vratne kime se mora obuhvatiti ceo region u AP i profilnoj projekciji, a kod svesnog
pacijenta i odontoidni nastavak snimkom kroz usta. Najea mesta povreivanja su C1- C2
i C5- C7, a lateralni snimak mora ukljuiti i nivo C7- Th1. Na ovim snimcima se trae
sledee karakteristike:
- poremeaj osovine prljenskog tela,
- kostni prelomi ili kompresije,
- poremeaj osovine fasetnih zglobova,
3
 - otok prevertebralnih mekih tkiva.
Ukoliko se otkriju neke od ovih anomalija, ostavlja se ranije postavljena
imobilizacija vrata i nastavlja dijagnostika.
CT pregled- postoji razliit pristup irini indikacija za CT pregled. Ovo je grupa
najirih indikacija:
- GCS < 15,
- impresiona fraktura lobanje > 1 cm,
- smanjenje GCS za 3 i vie,
- penetrantna povreda glave,
- preegzistirajua hemoragina dijateza ili antikoagulantna terapija,
- intoksikacija,
- starost pacijenta < 2 i > 60 godina.
Po pravilu, dovoljno je uraditi CT bez aplikacije i.v. kontrasta. Osnovna stanja koja
se dijagnostikuju CT- om su:
- krvarenja (hemoragije i hematomi)
ekstraaksijalni- epiduralni i subduralni hematom,
SAH,
ICH i hemoragina kontuzija,
IVH
- hidrocefalus,
- edem mozga,
- modana ishemija,
- prelomi lobanje, ukljuujui i bazu,
- ishemiki infarkt,
- pneumocefalus,
- strana tela.
Potrebno je nainiti nativan digitalni snimak koji obuhvata i vratnu kimu i, po
potrebi, proiriti pregled na gornje cervikalne segmente (C1 i C2).
Magnetna rezonancija (MR) po pravilu nije od velike koristi u akutnoj fazi
kraniocerebralnih povreda zbog duine trajanja pregleda, teeg pristupa pacijentu i
injenice da MR moe biti manje osetljiva u otkrivanju krvi od CT- a. prednosti ovog
metoda mogu doi do izraaja u kasnijoj fazi, u evaluaciji traumatskih promena na
modanom stablu.

Povrede mekih tkiva poglavine

U povrede mekih tkiva poglavine spadaju ekstrakranijalni hematomi i laceracije

poglavine. Ekstra, odnosno perikranijalni hematomi ukljuuju krvarenje na tri nivoa mekih
tkiva poglavine i mogu se prema tome klasifikovati na subkutani (potkoni), subgaleatini i
subperiostalni hematom.
Subkutani hematom se javlja kratko vreme posle povrede i moe se iriti na
velikoj povrini, ponekad i obostrano. ei je kod dece. Moe biti lokalizovan na bilo kom
delu poglavine, ali je ei u eonom i temenom predelu. Orbitalni hematom koji se javlja
posle nekoliko sati ili narednog dana ukazuje na postojanje frakture. Hematom se spontano
resorbuje za nekoliko dana, a ponekad i nedelja.
Subgaleatini hematom se naziva i subaponeurotini hematom. Sobzirom na
lokalizaciju i strukturu prostora u kome se javlja, moe se proiriti po celoj poglavini. esto
se javlja kod novoroenadi, a kod odojadi moe postojati sa ili bez frakture lobanje. Krv

4
se akumulira u prostoru u periodu od 1 do 15 dana posle povrede i resorbuje se za naredne
jednu do etiri nedelje. Od subkutanog hematoma ga razlikuje njegova ekstenzivnost.
Subperiostalni hematom (kefalhematom) je obino rezultat poroajne traume i
ogranien je na jednu kost zbog adherencije periosta za avove. Obino je lokalizovan
temeno. Lako se razlikuje od potkonog hematoma jer je vre konzistencije, atee od
subgaleatinog hematoma, pogotovo to i on moe rasti u prvim danima posle povrede.
Prelom lobanje je prisutan u oko 25% sluajeva. Subperiostalni hematom se spontano
resorbuje, a u oko 10% sluajeva kalcifikuje.
Laceracije poglavine su znaajne ukoliko su veih dimenzija, jer tada mogu
prouzrokovati znaajan gubitak krvi.

Prelomi (frakture) lobanje

Frakture lobanje su posledica sile deformacije koja prevazilazi elastina svojstva

kosti. Mogu nastati bez ozbiljnijih posledica po stanje pacijenta, kao to i teko oteenje
mozga moe nastati bez preloma lobanje. Prelom lobanje ukazuje na povreivanje velikom
silom koja, ukoliko je predmet koji nanosi povredu povrine vee od 5 cm2 dovodi do
deformacije lobanje i njenog linearnog prskanja, a ukoliko je povrina predmeta manja,
ee nastaje depresivna fraktura, penetracija ili perforacija lobanje.
Prelomi lobanje se dele na prelome svoda i baze lobanje, a prelomi svoda, koji ine
oko 80% svih preloma lobanje, na linearne, zvezdaste (kominutivne), depresivne (ili
impresivne), penetrantne i perforantne prelome, odnosno povrede. Prelomi svoda lobanje se
mogu podeliti i na otvorene i zatvorene, u zavisnosti od ouvanosti integriteta svoda
poglavine. Otvoreni prelomi nose rizik od nastanka intrakranijalne infekcije, posebno ako
postoji rascep dure.

Linearni prelomi

Linearni prelomi svoda lobanje, pored rizika od nastanka intrakranijalne infekcije,

nose i rizik od nastanka najozbiljnije komplikacije preloma lobanje, epiduralnog hematoma
(rizik raste i do 200 puta u odnosu na pacijente bez preloma lobanje). Linearni prelomi
lobanje, ukoliko ne dovode do komplikacija, ne zahtevaju specifinu terapiju, a vremenom
zarastaju i kod dece se RTG ne prikazuju posle 6- 12 meseci. Kod odraslih zarastanje traje
od 1- 3 godine i esto je delimino, tako da frakturna linija dobija sklerotine ivice i postaje
samo mestimino premoena.
Posebnu grupu meu linearnim prelomima predstavljaju prelomi baze lobanje. Ovi
prelomi najee nastaju irenjem preloma svoda, ali mogu nastati i direktnim dejstvom
sile. Prelomi baze lobanje se tretiraju kao otvoreni prelomi zbog mogue komunikacije sa
PN ili pneumatskim upljinama mastoida i preko njih sa intrakranijalnim prostorom.
Prelomi koji zahvataju ove delove lobanje i dovode do rascepa dure izlau pacijenta
visokom riziku od razvoja infekcije, tj. meningitisa ili ak apscesa mozga. Prisustvo ove
duralne fistule se manifestuje postojanjem likvorne fistule (rinlikvooreja ili otolikvoreja) i/
ili intrakranijalnim prisustvom vazduha (traumatski pneumocefalus). Pored toga, ovi
prelomi mogu dovesti do oteenja kranijalnih nerava i krvnih sudova, prouzrokujui
nastanak karotiko- kavernozne fistule, traumatske aneurizme petroznog ili kavernoznog
dela ACI i ree okluziju njenog intrakranijalnog segmenta. U zavisnosti od sprata baze
lobanje koji je zahvaen prelomom, postoje specifinosti u klinikoj slici:
- prelomi prednjeg sprata:

5
 nazolikvoreja (rinoreja) koja moe nastati odmah po povreivanju, a
prestaje spontano u 85% sluajeva u prvoj nedelji, ili odloeno zbog
tamponade defekta na tvrdoj modanoj opni,
periorbitalni hematom (''hematom u obliku naoara'') koji je
patognomonian ukoliko se javlja posle 24 asa od povreivanja.
Takoe, pouzdaniji znak preloma prednjeg sprata baze lobanje od
periorbitalnog hematoma je postojanje krvnog podliva u unutranjem
uglu gornjeg onog kapka,
povreda olfaktoriusa.
- prelomi srednjeg sprata zahvataju uglavnom piramidu temporalne kosti i ine
75% svih preloma baze lobanje. U odnosu na osovinu piramide mogu se podeliti
na poprene (10- 30% sluajeva) i uzdune (70- 90% sluajeva). Popreni
prelomi mogu biti unutranji kada zahvataju unutranji sluni kanal i pu ili
spoljni kada zahvataju labirint. Osnovne klinike karakteristike ovih preloma su:
povreda facijalisa koja kod poprenih preloma nastaje u oko 50%
sluajeva i obino neposredno po povreivanju, a kod uzdunih u 10-
25% sluajeva, odmah ili odloeno posle jednog do etiri dana,
oteenje sluha zbog povrede nerva, pua ili osikularnog lanca,
poremeaj ravnotee koji se obino spontano oporavlja i vrtoglavica koja
moe ostati kao trajna posledica u vidu napada, a koji nastaju zbog
povrede labirinta,
hematotimpanon kod poprenih preloma, jer tu ne postoji rascep bubne
opne,
otoragija kod uzdunih preloma zbog rascepa bubne opne,
otoreja koja po pravilu spontano prestaje u prvoj nedelji. Ukoliko je
ouvana bubna opna, likvor se iz srednjeg uva moe slivati kroz
Eustahijevu tubu u drelo,
retroaurikularni petehijalni krvni podliv (Battle' s znak).
- prelomi zadnjeg sprata baze lobanje imaju oskudnu simptomatologiju.
Lokalizovani su u predelu klivusa i mogu prouzrokovati povredu abducensa sa
konvergentnim strabizmom.
Prelomi baze lobanje se teko prikazuju na radiografijama lobanje i obino je
potreban CT pregled u kotanom prozoru. Terapija je, kao i kod linearnih preloma svoda,
simptomatska i antibiotska, uz leenje eventualnih komplikacija.

Zvezdasti prelomi

Zvezdasti prelomi se u literaturi mogu sresti pod nazivom multilinearni ili

kominutivni prelomi. Praktino imaju isti kliniki znaaj kao i linearni prelomi.

Depresivni prelomi

Ovi prelomi predstavljaju prelome sa utisnuem kotanih fragmenata. Oko polovina

ovih preloma nastaje u saobraajnim udesima, a druga polovina pri padu predmeta na glavu
ili udarcem tekim tupim predmetima povrine do 5 cm 2. Oko polovine ovih preloma su
otvoreni, a mogu dovesti i do oteenja dure ili fokalnog oteenja mozga. Povreda mozga
obino nije praena gubitkom svesti, ali ukoliko je lokalizovana u funkcionalnoj zoni moe
prouzrokovati nastanak neurolokog deficita. Krvarenje iz ivica prelomljene kosti, dure ili
oteenog mozga moe dovesti do nastanka intrakranijalnog hematoma. Otvoreni
6
depresivni prelomi sa laceracijom dure, nose visok rizik od nastanka intrakranijalne
infekcije. Opti je stav da kostni fragmenti koji su utisnuti za debljinu kosti i vie, moraju
biti podignuti.

Perforantne i penetrantne povrede (prelomi)

Ove povrede, odnosno prelomi nastaju dejstvom projektila ispaljenih iz vatrenog

pruja (penetrantne povrede) ili dejstvom otrih predmeta koji daju punktiformne ili ubodne
rane (perforantne povrede).
Perforantne povrede su ee kod dece, jer je kod njih kost tanka, a iz istog razloga
su este i u predelu orbita i prednje lobanjske jame (povreivanje kroz nos). One mogu
prouzrokovati neuroloki deficit ukoliko su locirane u funkcionalnoj zoni ili izazvati
krvarenje ili nastanak hematoma. U veini sluajeva u poetnoj fazi nema funkcionalnih
ispada. Dijagnostika je teka i kliniki i radiografski, naroito ako je predmet kojim je
naneta povreda tanak i odstranjen po povreivanju, a pacijent je posle povrede gubio svest.
U ovim sluajevima povreda se neretko otkriva tek posle razvoja infektivnih komplikacija,
meningitisa ili apscesa. Ove komplikacije se mogu javiti i relativno kasno, naroito ako
ostane deo predmeta, najee drvo, koje se teko uoava na radiografijama lobanje, a na
CT- u se prikazuje kao hipodenzna zona.
Penetrantne povrede nastaju dejstvom projektila ispaljenih iz vatrenog oruja, a
teina oteenja je uslovljena kinetikom energijom koju projektil prenosi na tkivo, to je
pre svega funkcija njegove brzine. Pored toga na stepen oteenja utiu i masa projektila,
ugao udara u lobanju, njegova deformacija ili fragmentacija, tip kretanja u tkivu i strukture
na koje projektil nailazi. Dejstvom projektila dolazi do rascepa poglavine i kominutivnog
preloma lobanje, a fragmenti kosti i projektila mogu delovati kao sekundarni projektili. U
zavisnosti od njegove kinetike energije projektil moe ostati u mozgu, rikoetirati o kost i
stvoriti jo jedan strelni kanal, izai iz lobanje stvarajui veu povredu zbog tumbanja i
suporenja, pri emu se predaje vea koliina kinetike energije ovim tkivima. Oteenje
modanog tkiva nastaje zbog dejstva tri mehanizma ije uee zavisi od brzine projektila:
- direktna laceracija zbog mehanikog dejstva projektila,
- udarni talasi trajanja 1- 20 ms koji se brzinom zvuka ire od prednjeg dela
projektila, a sumacijom daju znaajan gradijent pritiska koji oteuje strukture
udaljene od strelnog kanala,
- kavitacija koja je posledica dejstva centrifugalnih sila u modanom tkivu, a
rezultira nastankom privremene upljine koja je i 30 do 40 puta vea od
dijametra projektila. Privremena upljina kolabira za 10- 20 ms, a ciklus se
ponavlja 5- 6 puta. Pri tome se u upljini formira i negativan pritisak koji
prouzrokuje aspiraciju stranog sadraja u kanal. Kavitacija je karakteristina
samo za projektile velike brzine.

Ekstraaksijalne lezije

Ovu grupu ine: epiduralni hematom (EDH), subduralni hematom (SDH),

intraventrikularna hemoragija (IVH) i subarahnoidalna hemoragija (SAH).
Pneumocefalus se moe nai u bilo kojoj od ovih lokacija, ali bez efekta mase.

7
Epiduralni hematom (EDH)

Predstavlja kolekciju krvi izmeu lobanje i spoljanjeg- periostealnog lista dure, i

direktna je posledica povrede jedne ili vie epiduralnih- periostealnih arterija, najee
grana srednje meningealne arterije u podruju skvame temporalne kosti. Ovi hematomi su
relativno retki i javljaju se kod manje od 1% kraniocerebralnih povreda i 9% povreenih
komatoznih pacijenata. Oko 90% EDH je udrueno sa frakturom lobanje, a 99% nastaje na
''coup'' strani, odnosno strani dejstva sile. Uslov za nastanak EDH je odlubljivanje dure od
kosti izazvano udarcem, a prelom lobanje doprinosi nastanku hematoma povredom krvnih
sudova. Uopteno, ovi hematomi nastaju zbog povrede arterijskih sudova, to je najee,
venskih sinusa, diploinih i emisarnih vena. Potuje suture (izuzev sagitalne), ali se moe
prostirati i supra-i infratentorijalno. Kompresivni efekat je proporcionalan veliini
hemoragine kolekcije. Prema lokalizaciji se mogu podeliti na:
- tipine (temporalne), koji ine oko 80% EDH, a karakterie ih prelom skvame
temporalne kosti sa povredom stabla ili grane srednje meningealne arterije.
- atipine, u koje spadaju subfrontalni, parijetalni, okcipitalni i hematomi zadnje
lobanjske jame. Subfrontalni hematomi najee nastaju zbog povrede prednje
meningealne arterije, koja je grana etmoidalne arterije. Oni imaju specifine
klinike manifestacije koje karakterie psihoorganski sindrom i retroorbitalni
bol sa tendencijom hroninog toka. Hematomi zadnje lobanjske jame esto su
venskog porekla i nastaju najee povredom emisarne vene za transverzalni
sinus, npr. pri dijastazi lambdoidne suture, ili povredom cirkularnog sinusa
foramen magnuma kod preloma potiljane kosti. Ovi hematomi, takoe imaju
atipian tok sa produenim periodom dobrog stanja pacijenta, uz postojanje
nespecifinih tegoba , kao to su glavobolja, prinudni poloaj vrata, hipotonija
ekstremiteta, iza kojih sledi naglo pogoranje sa gubitkom svesti i
kardiorespiratornim poremeajima.
Oigledno je da EDH mogu pokazati tendenciju ka hroninom toku, pa se prema
vremenu pojave klinikih manifestacija mogu podeliti na:
- akutne, koji se manifestuju u prva tri dana nakon povrede, a najee u prvih 6
do 12 sati posle povrede,
- subakutne, koji se manifestuju od 4 do 14 dana,
- hronine, koji se manifestuju posle 14 dana.

CT pregled

Izgle EDH na CT pregledu je tipino, jasno ograniena, bikonveksna, hiperdenzna

kolekcija, koja pomera kortikomedularnu granicu put unutra, najee unilateralna. Oko 2/3
lezija pokazuju uniformno poveanje atenuacije, dok 1/3 ima hipodenzne fokuse, kao znak
perakutnog, aktuelnog krvarenja. Najea lokalizacija EDH je temporalna i parijetalna
regija.
Prognoza EDH zavisi od veliine i lokalizacije hematoma, udruenih cerebralnih
povreda i brzine hirurke evakuacije. Promptna dijagnoza je od presudnog znaaja. U
veini sluajeva, posle promptne evakuacije, modane strukture se vraaju u normalnu
poziciju u toku 48 asova.

8
Subduralni hematom (SDH)

SDH je hemoragina kolekcija izmeu dure i arahnoidne ovojnice, uzrokovana

kidanjem kratkih premoujuih vena. to je prostor izmeu ovih ovojnica vei (kortikalna
atrofija mozga), vea je incidenca nastajanja SDH. SDH su ei od EDH i ine oko
polovinu intrakranijalnih hematoma. Ovi hematomi mogu biti posledica znaajne traume, a
u oko 1/3 sluajeva ne postoje podatci o povredi glave, posebno kod osoba starijih od 50
godina. Nastaje kao posledica dejstva sila inercije, uglavnom na ''contrecoup'' strani. SDH
kao ''coup'' lezija je posledica direktne kontuzije susednog modanog parenhima, koja se
iri u subduralni prostor. Stepen volumena hemoragije nije u korelaciji sa kompresivnim
efektom koji uzrokuje (uvek je vei), zbog udruenosti sa intraparenhimatoznim
povredama. Oko 95% svih SDH je supratentorijalno, a 15% je bilateralno. Kolekcija
potuje duralne pripoje. Najee je lokalizovana du konveksiteta velikog mozga, posebno
u parijetalnoj regiji. SDH lokalizovan uz tentorijum, uglavnom je karakteristika deijeg
uzrasta. U sutini, SDH nastaje na dva naina:
- oko laceracije mozga, kada je esto u kontinuitetu sa ICH i lokalizovan
frontalno ili temporalno. Ovi pacijenti se mogu pogorati posle tri do etiri dana
posle povrede, zbog razvoja edema mozga,
- rupturom krvnih sudova, obino mostnih vena zbog akceleracije, ali i povrede
kortikalnih arterija, najee zbog direktnog udarca. Ovi hematomi su obino
hemisferini. Prelom lobanje moe postojati kod SDH, ali mnogo ee postoji
teko difuzno oteenje mozga koje ini prognozu mnogo loijom nego kod
EDH.
Prema klinikom toku SDH se mogu podeliti na:
- akutne, koji se manifestuju u prva tri dana,
- subakutne, koji se manifestuju od 4 do 21 dana,
- hronine, koji se manifestuju posle 21 dana.
Ukoliko se hematom ne manifestuje u akutnoj fazi, poprima hronian tok sa
formiranjem kapsule i uveanjem hematoma. Kapsula poinje da se formira ve u prvom
danu taloenjem fibrina, posle pet do osam dana postoji vidljiva spoljna membrana, posle
13- 17 dana formira se unutranja membrana, a kapsula je kompletna posle 18- 26 dana.
Istovremeno, hematom raste osmotskim hidratisanjem i ponovnim krvarenjima iz
patolokih krvnih sudova kapsule. Kliniki ovi hematomi prolaze kroz tri faze:
- stvaranje hematoma sa nekarakteristinim tegobama,
- latentni period, koji traje od nekoliko nedelja do nekoliko meseci,
- dekompenzacija, koja se manifestuje na tri naina: povienim intrakranijalnim
pritiskom, fluktuirajuom pospanou ili progresivnom demencijom, naroito
kod osoba starijih od 75 godina.

CT pregled

Na CT pregledu SDH ima izgled polumeseaste hiperdenzne kolekcije neposredno

uz kalvariju. CT atenuacija i oblik lezija variraju sa vremenom, tako da je akutni SDH (1- 7
dana) predominantno hiperdenzna lezija, dok 70% subakutnih SDH (1- 3 nedelje) imaju
izodenznu strukturu. Hronini SDH (vie od 3 nedelje) ima u 76% sluajeva hipodenznu
strukturu. Ova podela je aproksimativna, s obzirom da atenuacija hematoma zavisi i od
evolucije hematoma u smislu ponovljenih krvarenja, hematokrita, udruenih koagulopatija i
udruenih povresa arahnoideje. Evolucija SDH, naroito u subakutnoj fazi, uzrokuje esto
heterogenost hemoragine kolekcije.

9
 Izodenzni SDH je uglavnom karakteristika subakutne faze i ima sledee CT
karakteristike: izoblien izgled bele mase iji crte dobija zaravnjene konture, nepravilna,
utisnuta kontura istostrane lateralne komore, pomeranje struktura mediosagitalne linije bez
vidljive mase, pomeranje istostrane kortikomedularne granice put unutra, zaravnjenost
kortikalnih sulkusa na strani hematoma, a posle aplikacije i.v. kontrasta, prikazuje se i
pomeranje kortikalnih vena put unutra.
Hipodenzni SDH je najee izgled hroninog SDH. Tipini hronini SDH izgleda
kao dobro ograniena ekstraaksijalna kolekcija niske atenuacije, koja esto sadri multiple
interne pregrade- septe i teno- tene nivoe. Ako nema rekurentne hemoragije u kolekciji,
ista moe biti i homogeno niske atenuacije.
U 25% sluajeva, hronini SDH su bilateralni. Najee se nalaze u populaciji
starijeg ivotnog doba, sa preegzistirajuom cerebralnom kortikalnom atrofijom.
Posle hirurke evakuacije SDH, rekurentna hemoragija u obimu koji bi izazvao
znaajan efekat kompresije na okolne strukture je retka. Intracerebralni edem, bilo
lokalizovan, bilo difuzan, predstavlja est postoperativni nalaz.

Subduralni higrom

Subduralni higrom predstavlja posledicu povrede arahnoideje koja dozvoljava

ulazak likvora u subduralni prostor bez adekvatne mogunosti resorpcije (poveanje
intrakranijalnog pritiska). Ima izgled polumeseaste hipodenzne ekstraaksijalne kolekcije,
odnosno izgled vrlo slian hipodenznom SDH. Atenuacija sadraja subduralnog higroma je
praktino ista kao i atenuacija likvora, dok je vrednost atenuacije hipodenznog SDH malo
vea od likvora.

Subarahnoidalna hemoragija (SAH)

Praktino postoje tri mehanizma traumatske SAH: direktna povreda pijalnih krvnih
sudova, progresija hemoragije iz kortikalnih kontuzija i refluks IVH kroz otvore IV
modane komore.
Predilekcione lokacije traumatske SAH su interpedunkularna cisterna i Sylvi- jeve
fisure. Postojanje ove vrste hemoragije pogorava prognozu konanog ishoda.
Komplikacija SAH je komunikantni hidrocefalus zbog poremeaja reapsorpcije
likvora na nivou arahnoidalnih granulacija.
Sam izgled traumatske SAH se ne razlikuje u odnosu na aneurizmatsku, dakle, u
vidu je tortuoznih, linearnih, hiperdenznih areala u kortikalnim sulkusima i cisternama.
Senzitivnost CT- a u odnosu na SAH zavisi od volumena krvi, hematokrita pacijenta i
vremenskog intervala od povrede. SAH stariji od 7 dana uglavnom nee biti detektovan
CT- om. Distribucija SAH nije povezana sa mestom dejstva sile. Ova vrsta traumatske
lezije je uglavnom udruena sa drugim vrstama intrakranijalnih povreda.

Intraventrikularna hemoragija (IVH)

IVH je posledica povrede subependimalnih vena, refluksa SAH kroz otvore IV

modane komore ili ekstenzije ICH. Prognoza ovog nalaza u traumi je loa.
Dijagnoza IVH na CT- u je jednostavna i prikazuje se kao hiperdenzni sadraj u
komornom sistemu.
Klasina komplikacija IVH je obino parcijalna ventrikulomegalija.

10
Pneumocefalus

Prisustvo vazduha u likvorskim prostorima je samo znak otvorene kranijalne

povrede, odnosno frakture, a bez drugog je klinikog znaaja, s obzirom na odsustvo
kompresivnog efekta intrakranijalnih kolekcija vazduha. I male kolekcije vazduha du
konveksiteta modanih hemisfera, intrahemisferino i u modanim cisternama, lako se
identifikuju na CT pregledu kao jasno ograniena, homogena ''crna kolekcija'' denziteta
gasa.

Intraaksijalne lezije

Ovu grupu traumatskih lezija ine difuzna aksonska lezija (DAL), kortikalna
kontuzija- hematom, lezije modanog stabla, intracerebralni edem i posttraumatski infarkt.

Difuzna aksonska lezija (DAL)

Difuzna aksonska lezija (DAL) predstavlja praktino najznaajniju primarnu

intrakranijalnu povredu, koja oznaava kidanje tkiva na nivou malih aksonskih trajektorija.
Posledica je neadekvatne rotacije i/ ili deceleracije susednih parenhimatoznih struktura
razliite gustine i elastinosti. Iz tih razloga, najee lokalizacije DAL su subkortikalna
bela masa i splenijum korpusa kalozuma.
DAL je dobro definisan kliniko- patoloki entitet koji je u klasinoj formi
karakterisan:
- primarnom komom posle povreivanja,
- perzistentnom komom, vegetativnim statusom ili tekom nesposobnou u
kasnijoj fazi,
- fokalnim lezijama u korpus kalozumu i dorzolateralnim kvadrantima gornjeg
dela modanog stabla,
- histolokim znacima difuzne povrede mijelinskih vlakana.
DAL se moe klasifikovati kao:
- blaga, sa besvesnim stanjem od 6 do 24 asa i mortalitetom oko 15%,
- umerena, sa besvesnim stanjem duim od 24 asa, ali bez znakova decerebracije
i mortalitetom oko 25%,
- teka, sa besvesnim stanjem duim od 24 asa, prisutnom decerebracijom i
mortalitetom oko 50%.

Dijagnostika

Manifestuju se kao multiple, fokalne, ovoidne, parenhimatozne lezije, koje su

hiperdenzne, odnosno hemoragine u manje od 25% sluajeva. Najee su hipodenzne i
dobro se prikazuju tek 3 do 7 dana posle povrede. CT je relativno nisko senzitivna metoda
za evaluaciju ovih lezija. MR je metoda izbora za dijagnostiku ovih vrsta traumatskih
lezija.

Kortikalna kontuzija- hematom

Termin kontuzija se odnosi na parenhimatozne mikrohemoragije i ima predilekciju

na povrinu mozga uz kalvariju (frontalni i temporalni reanj), odnosno krov orbita,

11
sfenoidnu kost i pod srednje lobanjske jame. Oko 30% parenhimskih hemoragija preraste u
hirurke intraparenhimatozne hematome.
Ova lezija ostavlja za posledicu podruje encefalomalacije sa porencefalinom
dilatacijom.

Povrede modanog stabla

Primarne povrede stabla su uglavnom lokalizovane dorzolateralno u gornjem delu

ponsa i udruene su sa supratentorijalnim lezijama, a bez uzrone veze sa hernijacijom.
Durret- ova hemoragija je sekundarna lezija udruena sa descendentnom
hernijacijom, sa istezanjem ili cepanjem paramedijalnih perforantnih krvnih sudova.
Tipino se prikazuje kao hiperdenzna lezija centralnog ponsa ili donjeg mezencefalona.

Intracerebralni edem

Cerebralni edem predstavlja poveanje modanog volumena zbog poveanja

koliine vode u modanom tkivu. Patofiziologija ove sekundarne traumatske lezije je
razliita (citotoksini, hidrostatski, vazogeni, hipoosmotski i intersticijalni). CT ne moe da
determinie odreeni patofizioloki tip, ali se edem generalno prikazuje kao fokalni ili
difuzni, u smislu redukcije volumena likvorskog prostora i nejasne kortikomedularne
granice, snienja atenuacije u odreenoj regiji ili difuzno. Podruja edema ne poveavaju
atenuaciju posle aplikacije i.v. kontrasta i zahvataju belu masu, izuzev citotoksinog edema.

Modane hernijacije

Generalizovano lokalizovano poveanje volumena intrakranijalnog sadraja dovodi

do pomeranja tkiva iz jednog prostora (kompartmenta) definisanog duralnim pripojima u
drugi, i takvi poremeaji se nazivaju hernijacijama. Najee su:
1. unkalna,
2. transtentorijalna (centralna),
3. subfalksna,
4. transkalvarijalna (eksterna),
5. ascendentna cerebelarna,
6. tonzilarna.

Subfalksna hernijacija

Subfalksna hernijacija je najei tip hernijacije i predstavlja deliminu ili

kompletnu dislokaciju cingulatnog girusa ispod falksa, a iznad korpusa kalozuma. Dolazi
do otoka modanog tkiva jedne od hemisfera i on gura cingulatni girus ispod falksa. Ova
vrsta hernijacije ne stvara veliki pritisak na modano tkivo, kao drugi tipovi hernijacija, ali
moe kompromitovati cirkulaciju u ACA. Moe progredirati u druge tipove hernijacija. CT
nalaz prikazuje pomeranje septuma pelucidi kontralateralno, amputaciju prednjeg dela
frontalnog roga istostrane lateralne komore, uz redukciju volumena kompletne lateralne
komore i dilataciju kontralateralne. Vizuelizuje se i sam dislocirani cingulatni girus, a posle
aplikacije i.v. kontrasta, prikazuje se i dislocirana perikalozna arterija. U klinikoj slici se
mogu javiti glavobolja i slabost kontralateralne noge. Komplikacija ove vrste hernijacije je
najee infarkcija vaskularne teritorije ACA zbog kompresije arterije subfalksno.

12
Transtentorijalna (centralna) hernijacija

Transtentorijalna hernijacija je najee descendentna i uzrokovana je

parasagitalnim masama, koje pomeraju kaudalno hemisfere (temporalne renjeve), bazalne
ganglije i na kraju diencefalon kroz tentorijalnu incizuru. CT pregledom se moe uoiti
pomeranje pinealne lezde put kaudalno, a kasnije i redukcija volumena ambijentalne,
kvadrigeninalne, interpedunkularne, gornje cerebelarne i supraselarne cisterne.
Komplikacija ove hernijacije je okcipitalni infarkt zbog kompresije ACP.

Unkalna hernijacija

Unkalna hernijacija predstavlja vanu podvrstu transtentorijalne, medijalne,

descendentne hernijacije i manifestuje se medijalnom dislokacijom unkusa temporalnog
lobusa. Unilateralna hernijacija je posledica mase u temporalnom lobusu, a bilateralna je
uzrokovana masivnim obostranim temporalnim kontuzijama ili velikom supratentorijalnom
masom. CT prikazuje redukciju volumena ambijentalnih i supraselarnih cisterni, a u
kasnijoj fazi, kompresiju ipsilateralnog cerebelarnog pedunkula. Bilateralna unkalna
hernijacija dovodi do kompresije mezencefalona koji smanjuje transverzalni i poveava AP
dijametar.

Transkalvarijalna (eksterna) hernijacija

Mozak je pritisnut kroz frakturu svoda lobanje ili otvor od trepanacije lobanje
(nakon kranektomije). Prikazuje se kao prolaps modanog parenhima kroz traumatski ili
jatrogeni defekt lobanje.

Ascendentna cerebelarna hernijacija

13
 Povean pritisak u zadnjoj lobanjskoj jami moe potisnuti cerebelum na gore, kroz
otvor na tentorijumu. Srednji mozak je potisnut kroz tentorijalnu incizuru. Ovo takoe
moe potisnuti srednji mozak na dole.

Tonzilarna hernijacija

Tonzilarna hernijacija predstavlja inferiornu dislokaciju cerebelarnih tonzila, koje

protrudiraju kroz foramen magnum, ak do gornjeg dela cervikalnog spinalnog kanala.
Uzrok je obino cerebelarni hematom ili veiinfratentorijalni EDH. Na aksijalnim
presecima su vidljive tonzile cerebeluma u nivou densa, a na sagitalnim presecima tonzile
su vie od 5 mm nie od nivoa foramen magnuma kod odraslih, a kod dece 7 mm.
Komplikacija ove hernijacije je letalni ishod.

Posttraumatski infarkt

Posttraumatsko ishemijsko podruje u modanoj supstanci nastaje zbog vazospazma

kod SAH, vaskularne raspodele zbog laceracije, direktne kompresije u predelu vrata,
povienog intrakranijalnog pritiska ili modane hernijacije, hipoksije/ anoksije ili tromboze/
embolizacije zbog distalne (ekstrakranijalne) povrede.

Komplikacije kraniocerebralnih povreda

Komplikacije kraniocerebralnih povreda se mogu ispoljiti neposredno po

povreivanju ili u kasnijoj fazi, a mogu biti posledica povrede duralnog omotaa,
modanog tkiva, neuralnih ili vaskularnih elemenata. U najee komplikacije spadaju:
- likvorne fistule (oto i nazolikvoreja),
- posttraumatska epilepsija,
- povreda kranijalnih nerava (od hirurkog znaaja su povrede optikusa i
facijalisa),
- hronini subduralni hematom, mada u sutini svi intrakranijalni hematomi
predstavljaju komplikacije kraniocerebralnih povreda,
- karotiko- kavernozna fistula,
- intrakranijalne infekcije.

14