Professional Documents
Culture Documents
легенда:
поднаслов
важан појам
појам за који је потребно додатно објашњење које се налази на
крају текста
www.belimantil.info
Краниоцеребралне повреде
Повреде поглавине
Може бити повређена кожа, поткожно ткиво и galea aponeurotica. Ове повреде
су врло честе, јако крваре, али не угрожавају живот повређеног уколико повреда
није удружена са повредом кости или мозга.
Важно код ове повреде је да се искључе тежа оштећења мозга, лобање или
интракранијално крварење одговарајућом дијагностиком.
Лечење се састоји у хемостази, хируршкој обради ране и евентуалним
реконструкцијама ткива.
Преломи лобање
Преломи лобање могу бити преломи калварије и базе лобање. Преломи костију
лица су описани на другом месту.
Преломи калварије: могу бити отворени и затворени, линеарни, звездасти,
импресиони, раздробљени. Пошто је за прелом лобање потребна велика сила,
врло је вероватно дошло до повреде мозга или до интракранијалног крварења.
Зато је потребно пажљиво дијагностиковати ове повреде.
Лечење може бити неоперативно или оперативно, зависно од врсте прелома.
Преломи базе лобање: прелом пода лобањске дупље, често је отворен, али
место прелома није доступно прегледу. Знаци су: хематоми око очију (знак
ракуна, што указује на прелом предње лобањске јаме), хематоми иза ушију
(Бетлов-Battle знак који указује на прелом у задњој лобањској јами), крварење
из носа и ушију, истицање ликвора из ушију или носа (otoliquorrhoea,
rhinoliquorrhoea). Код прелома базе лобање често је повређен фацијални нерв
(n.facialis)
Важно је спречити истицање ликвора и спречити настанак инфекције, пошто је
у питању отворена повреда
предња
лобањска
јама
средња
лобањска
јама
задња
лобањска
јама
знаци прелома базе лобање и база лобање, поглед одозго
www.belimantil.info
Повреде мозга
Разликујемо три врсте затворених повреда мозга:
1. Commotio (потрес)
2. Commpressio (притисак)
3. Contusio (нагњечење)
www.belimantil.info
не може регенерисати, на месту оштећења се формира неспецифично ожиљно
ткиво, које је склоно генерисању ненормалних електричних импулса што
доводи до настанка епилептичних напада.
www.belimantil.info
мозга према супротној страни што доводи до укљештења мозга кроз tentorium
cerebri.
Клиничка слика: Након ударца главе и кратког губитка свести наступа период у
коме се пацијент осећа добро (тзв. луцидни интервал). Након тога наступа
кома, раширене и фиксиране зенице и децеребрација
Дијагноза: потребно је сваком пацијенту који је имао јачи ударац у главу праћен
губитком свести, посебно ако је дошло до фрактуре лобање, урадити СТ скен
Лечење: Хитна евакуација изливене крви кроз краниотомију.
Питања:
1. Дијагностика краниоцеребралних повреда
2. Повреде поглавине
3. Преломи лобање
4. Шта је комоција и Глазгов кома скала?
5. Шта је компресија?
6. Шта је контузија?
7. Разлика између епидуралног и субдуралног хематома
Задаци:
Поновити хемостазу и хируршку обраду ране (хирургија за 3. годину)
Поновити механичке повреде (хирургија за 3. годину)
Поновити лекцију о епилепсији (неуропсихијатрија, 3. година)
Објашњење појмова:
Galea aponeurotica: везивни омотач поглавинског мишића (m.occipitofrontalis)
који прекрива кости поглавине (калварије)
Отворен прелом базе лобање: обично је пукотинаст прелом, али због близине
слузокоже и можданих опни долази до њиховог цепања и стварања
комуникације између спољашње средине (унутрашњости носа и увета) и мозга,
што се испољава кроз цурење ликвора у спољашњу средину.
Манитол: Осмотски диуретик, извлачи воду из ектраћелијског простора у
крвоток осмотским дејством, излучује се преко бубрега. (обновити Хирургију за
3. годину, инфузиони раствори)
Краниотомија: оперативно отварање лобање
Whiplash: енг. ударац бичем
Повећан интракранијални притисак: видети лекцију о туморима мозга
Кома: поремећај свести када се болесник не може пробудити ни применом
најјачих дражи
www.belimantil.info
Максилофацијална хирургија
Максилофацијалне повреде:
Преломи носа: Због свог истуреног положаја нос је често изложен
повредама.
Клиничка слика: зависи од интензитета повреде. Може бити
присутно крварење из носа (epistaxis), хематоми очних
капака, деформитет носа, отежано дисање и болови. Уколико
је присутан поремећај свести, указује на повреду мозга.
Дијагноза: клиничка слика и РТГ носних костију. Важно је
искључити повреду мозга.
Лечење: конзервативно,хемостаза тампонадом носа и
репозиција носних костију
www.belimantil.info
Клиничка слика: бол, који се појачава при загрижају, отежано дисање,
деформација лица, патолошка покретљивост горње вилице и крепитације.
Дијагноза: РТГ кранијума
Лечење: након изведене хемостазе, врши се оперативна реконструкција костију
лица са одговарајућом имобилизацијом. Неопходна је антбиотска профилакса.
Прелом пода орбите: Настаје као последица притиска очне јабучице на
танки под очне дупље услед дејства тупе силе (нпр. ударац песницом у око)
Клиничка слика: ограничена покретљивост ока, дупле слике услед пролапса
очне јабучице у максиларни синус који се налази испод пода орбите.
Лечење: оперативно, реконструкцијом коштаног пода орбите.
1. Носна шупљина
2. Максиларни синус
3. Усна дупља
4. Фронтални синус
5. Етмоидни синус
6. Носни септум
www.belimantil.info
Питања:
1. Максилофацијалне повреде
2. Хируршка обољења максилофацијалне регије
Задаци:
Погледати модел лобање у кабинету анатомије. Уочити односе максиле са
фронталном кости, етмоидном кости, подом орбите, зигоматичном кости.
Локализовати синусне шупљине (фронтални, максиларни синус)
Уочити близину синуса са можданом дупљом (ендокранијумом)
Објашњење појмова:
Крепитација: пуцкетање, крцкање које се јавља услед контакта две неравне
површине попут преломљених крајева костију
Мутилантно: унакажавајуће
www.belimantil.info
Повреде кичменог стуба и кичмене мождине
физиолошке
кривине завршетак
кичменог кичмене
стуба мождине
cauda
equina
кичмена
пршљен, поглед одозго поглед са стране пресек кроз пршљен мождина
www.belimantil.info
састоји од неколико физиолошких кривина (вратна, грудна, лумбална и
сакрална)
www.belimantil.info
Christopher Reeve у улози супермена Christopher Reeve након пада са коња
Питања:
1. Анатомске карактеристике кичменог стуба и кичмене мождине
2. Висока повреда кичмене мождине
3. Ниска повреда кичмене мождине
Задаци:
Обновити имобилизацију (хирургија 3.година).
На одељењу посматрати и евентуално учествовати у нези пацијента са
параплегијом и квадриплегијом. Уочити специфичне потребе повређених, и
захтевност неге.
Зашто се лумбална пункција ради испод 2. лумбалног пршљена?
Објашњење појмова:
Трајне последице након повреде кичмене мождине: истраживања у области
матичних ћелија дају наду за могућност регенерације оштећене кичмене
мождине, као и за репарацију оних ткива која се не могу регенерисати.
Остеопенија: смањење коштане масе, тј густине костију
10
www.belimantil.info
Интракранијални тумори, цереброваскуларне
болести и инфекције
Интракранијални тумори:
Тумори нервног система представљају 10% од свих
тумора, чешћи су код деце (до 20% свих тумора код
малигни деце). Од свих малигних болести деце, тумори ЦНС су
тумор на други по учесталости, након леукемија.
пресеку Тумори према својој хистолошкој грађи могу бити
мозга бенигни или малигни, али за све туморе мозга, без
обзира на хистолошку грађу кажемо да су малигни због
локализације. То значи да сви тумори који расту унутар
лобање заузимају место мозгу притискајући га што не
крају доводи до малигног исхода, тј. смрти.
Најчешћи тумори мозга су глиоми (до 50%),
менингеоми (до 20%), тумори хипофизе (до 15%), метастатски тумори (до 10%)
Клиничка слика: симптоми тумора мозга су генерализовани (услед повећаног
интракранијалног притиска) и локализовани (зависе од места деструкције или
иритације можданог ткива- фокални тј. жаришни симптоми)
Симптоми повећаног ИКП (интракранијалног притиска):
главобоља (услед растезања можданица)
повраћање централног типа (без најаве, у млазу)
мучнина без повраћања
поспаност или смањен ниво свести
успорене психичке функције
паријетални Фокални (локализовани) симптоми: зависе од
фронтални локализације тумора, као и од дејства (разарање
или иритација мозга)
окципиталн
Фронтални режањ: поремећаји планирања
и сложених покрета, поремећај расположења,
поремећај личности, успорено и неадекватно
темпорални размишљање
церебелум
мождано Паријетални режањ: поремећај читања, не
стабло препознавање делова тела, немогућност
читања и писања, немогућност раздвајања
пажње
Окципитални режањ: поремећај вида- не
препознавање боја, визуелне халуцинације и
илузије, дефекти видног поља, не препознавање речи
Темпорални режањ: не разумевање изговорених речи, не препознавање лица,
немогућност концентрације, губитак краткотрајне меморије, агресивно
понашање
Церебелум (мали мозак): поремећај координације покрета, вртоглавица,
тремор, испрекидан говор, немогућност хватања предмета
11
www.belimantil.info
Мождано стабло: поремећај гутања, поремећај дисања, несаница,
вртоглавица, отежано кретање, вегетативни поремећаји
Хипофиза: хормонски поремећаји
Дијагноза: ЕЕГ (електроенцефалографија), CT, NMR, церебрална ангиографија
Цереброваскуларне болести:
Исхемијске болести мозга: Настају због смањеног протока крви кроз
мозак. Најчеши разлог је сужење каротидне артерије услед атеросклерозе.
Исхемијске болести су:
ТИА (транзиторни исхемијски атак)- пролазна исхемија мозга испољава се
као хемипареза, хемианестезија, афазија, пролазно слепило. Траје најдуже 24
часа
РИНД (реверзибилни исхемијски неуролошки дефицит) уколико наведене
тегобе трају од 24 часа до 3 недеље, али се повлаче након тога
мождани удар- уколико је исхемијски дефицит трајан, тј. траје дуже од 3
недеље
Лечење: најважније је спречити настанак можданог удара тако што лечимо
узрок тј, лечимо сужење каротидне артерије.
12
www.belimantil.info
Субарахноидно крварење- најчешће услед руптуре анеуризме. Клиничка
слика: Јака изненадна главобоља, укочен врат, фотофобија, губитак
свести, симптоми повећаног ИКП. Дијагноза: Лумбална пункција доказује
присуство крви у ликвору.
Интравентрикуларно крварење: крварење у можданим коморама услед
руптуре анеуризме, артериовенских малформација
Интрацеребрално крварење: крварење у
можданом ткиву. Обично је изазвано
хипертензијом. Клиничка слика зависи од
локализације, а најозбиљније је крварење у
можданом стаблу које брзо доводи до коме
У лечењу интракранијалног крварења је важно
одржавати крвни притисак у нормали и у исто време не
дозволити повећање интракранијалног притиска.
Повећан интракранијални притисак и снижен крвни
притисак доводе до смањене прокрвљености мозга.
Интракранијалне инфекције:
Питања:
1. Интракранијални тумори
2. Клиничка слика тумора мозга
3. Цереброваскуларне болести
4. Интракранијалне инфекције
13
www.belimantil.info
Задаци:
Детаљно обновити анатомију ЦНС-а: грађа мозга, васкуларизација, мождане
коморе, ликвор, менинге.
Обновити поглавља о функцијама мождане коре из неуропсихијатрије.
Пронаћи текстове који говоре о новим начинима неге болесника након
операције мозга.
Објашњење појмова:
Главобоља: мождано ткиво нема рецепторе за бол, те је
потпуно болно неосетљиво. Управо због тога, могуће су
стереотаксичне операције при очуваној свести
Willis-ов
Willis-ов артеријски прстен: артеријски
артерије мозга каротидног и прстен
вертебралног слива чине
анастомотски прстен на бази
мозга, чиме се обезбеђује
константан прилив крви у мозак
Стереотаксична чак и онда када је једна од
операција артерија ван функције .
смањен
Нормалан проток
проток због
суженог
крвног суда
а б
Уравнотеженост ИКП и крвног притиска (а) насупрот повећаном ИКП и
сниженом крвном притиску (б)
14
www.belimantil.info
Дискус хернија
Хернијација
Нуклеус
нуклеус
пулпосуса и пулпосус
притисак на
нервни Анулус
корен фибросус
Нервни
корен Изглед нормалног
интервертебралног диска
15
www.belimantil.info
5. Немогућност ходања на прстима 6. Атрофија мишића
или пети, зависно од нивоа херније потколенице
Питања:
1. Патолошка анатомија и етиологија дискус херније
2. Клиничка слика лумбалне дискус херније
3. Дијагноза и лечење лумбалне дискус херније
4. Цервикална дискус хернија
16
www.belimantil.info
Задаци:
Поновити лекцију о повредама кичменог стуба. Упоредити клиничку слику
повреде нервних коренова и повреде кичмене мождине.
Објашњење појмова:
Латерални пролапс: чешћи је него медијални због јаких лигамената који
прекривају задњу страну пршљенског тела, те хернија ''склизне'' поред
лигамента на корен нерва.
Анталгичан: онај који спречава настанак бола, који делује супротно чиниоцима
који изазивају бол
Радикуларан: од речи radix, што значи корен. Радикуларан бол је бол ''из
корена'' нерва
Електромиографија: мерење брзине електричне спроводљивости нерва и
мишића
17
www.belimantil.info
Повреде периферних нерава
telo ćelije
18
www.belimantil.info
2. Аксонотмесис (Axonotmesis): Анатомско оштећење нервних влакана без
оштећења овојница. Уколико су овојнице неоштећене регенерација нерва
је успешна и функција се обнавља. Ова повреда настаје услед растезања
или дуготрајног притиска на нерв. Пример за ову повреду је синдром
карпалног тунела.
3. Неуротмесис (Neurotmesis): Прекид аксона и
омотача. Најтежа повреда, долази до
регенерације само у случају да су прекинути
крајеви близу један другом. Чак и када
наступи регенерација, функција се никада не
враћа у нормалу. Пример за ову повреду су
разне врсте отворених повреда код којих
долази до пресецања нерва.
Регенерација
Клиничка слика повреде зависи од типа нерва: нерва након
повреда моторног нерва: наступа парализа или потпуног
пареза, зависно од тежине повреде. Уколико прекида
не дође до регенерације нерва, наступа
атрофија мишића
повреда сензитивног нерва: настаје анестезија или парестезија, зависно
од тежине повреде. Уколико не дође до регенерације нерва, може да
настане каузалгија, патолошки хроничан бол у виду печења
повреда аутономног нерва: симпатички и парасимпатички нервни систем
регулише аутономну функцију коже, као и унутрашњих органа. Наступа
црвенило коже, појачано знојење, губитак длака, атрофија коже. Уколико
је оштећен аутономни нерв унутрашњег органа, настаје дисфункција тог
органа. (срце, ж.кеса, панкреас, итд.)
19
www.belimantil.info
Код доње повреде настаје парализа мишића шаке и флексора шаке,
сензибилитет је оштећен у пределу инервације улнарног нерва.
Повреда n. radialis-a: Пошто нерв пролази близу хумеруса, повреде су
честе услед притиска на надлактицу или прелома
надлактице.Доводи до парализе екстензора што даје
клиничку слику ''висеће шаке''. Сензибилитет је
незнатно оштећен, због прекривања инервације од
суседних нерава
Питања:
1. Типови повреде периферних нерава и лечење
2. Клиничка слика повреде појединих нерава
3. Синдром карпалног тунела
20
www.belimantil.info
Задаци:
Поновити анатомију и физиологију периферног нервног система. Направити
паралелу са истим поглављима из неуропсихијатрије.
Објашњење појмова:
Синдром карпалног тунела: Карпални тунел је узак пролаз у пределу зглоба
ручја кроз који пролазе нерви, крвни судови и тетиве за шаку. Услед разних
узрока (метаболичких, хормонских, трауматских) долази до сужења тог пролаза
и притиска на наведене структуре
Карпални тунел
кроз који пролазе
нерви, тетиве и
крвни судови
21
www.belimantil.info
Хируршка обољења једњака
Аорта
Трахеа
Горњи
Езофагус сфинктер
Доњи
сфинктер
Диафрагма
22
www.belimantil.info
слабост доњег езофагеалног сфинктера (хијатална хернија, урођена
слабост сфинктера, преједање)
недовољна покретљивост једњака (лежање након јела, смањено лучење
пљувачке, поремећај рефлекса гутања)
повећан притисак у желуцу (преједање, надимање желуца услед
неправилне исхране, сужење пилоруса, дилатација желуца)
Услед рефлукса киселог желудачног садржаја у једњак
настаје надражај слузокоже једњака, враћања тог
садржаја у уста.
Клиничка слика: горушица, подригивање, мучнина,
повраћање, бол у грудима, хронични кашаљ и
промуклост (услед преливања из једњака у ларинкс и
трахеју).
Компликације: Хронична болест може да доведе до
езофагитиса, стриктура (сужења), и Баретовог
езофагуса (види следећи поднаслов)
Дијагноза: ЕГДС (езофагогастродуоденоскопија),
езофагографија, манометрија сфинктера, pH
мониторинг.
Лечење: Конзервативно саветом да леже са подигнутим узглављем, да једу мање
а чешће, да избегавају одећу која стеже, да избегавају оброке пре спавања,
алкохол, кафу, чоколаду. Лековима: антацидима (Ranitidin, Controloc),
прокинетицима (Cisap).
Оперативно лечење: резервисано за пацијенте којима не помаже конзервативно
лечење, код којих се симптоми погоршавају и код оних који имају компликацију
рефлуксне болести. Операција се назива фундопликација
Barret- ов једњак: Стање трансформације слузокоже једњака у слузокожу
желуца. Ова промена се дешава услед хроничног
излагања једњака желудачном соку. Због такве
промене слузокоже једњака може да настане улкус
(чир) на једњаку, сужење једњака и најважније
карцином једњака.
Карцином једњака је 40 пута чешћи код пацијената
са Баретовим једњаком него у општој популацији.
Зато је оперативно лечење препоручено као мера
превенције компликације Баретовог једњака.
Поремећаји мотилитета:
Zenker-ов Zenker-ов дивертикулум: Настаје услед поремећене координације
дивертикулум мишића ждрела и једњака услед чега настаје повећање
притиска у почетном делу једњака при акту гутања. Услед
хронично повишеног притиска у једњаку зид једњака се
растеже кроз крикофарингеални мишић стварајући избочење
које се назива дивертикулум. Овај дивертикулум спада у
Ларинкс такозване ''пулзионе'' дивертикулуме
Клиничка слика: дисфагија (dysphagia - отежано гутање),
регургитација (повраћање несварене хране из једњака), задах
из уста (foetor ex ore или halitosis), појачано лучење пљувачке
Једњак (hypersalivatio). Услед поновљених аспирација хране честе су
хроничне респираторне инфекције.
23
www.belimantil.info
Дијагноза: контрастна езофагографија
Лечење: миотомија горњег езофагеалног сфинктера и
одстрањење дивертикулума.
Дивертикулуми тела једњака: могу да настану
услед поремећаја мотилитета једњака, нпр. услед
сегменталног спазма, дифузног спазма (''пулзиони''),
али могу да настану и тзв. ''тракциони''
дивертикулуми услед запаљења лимфних чворова
медијастинума.
Дијагноза: езофагографија, лечење: миотомија једњака
у случају поремећаја мотилитета или одстрањење
инфламираних лимфних чворова у случају тракционих дивертикулума.
Ахалазија: услед нервне дегенерације доњи езофагеални сфинктер постаје
престенотично хипертензиван и не успева да се релаксира како би пропустио
проширење храну у желудац. Једњак се шири изнад суженог сфинктера и то
проширење се назива престенотично проширење (пре стенозе-
сужења)
Клиничка слика: храна се задржава у једњаку и доводи до
дисфагије, регургитације, бола иза грудне кости.
Дијагноза: езофагографија, манометрија сфинктера. Лечење:
миотомија доњег езофагеалног сфинктера.
сужење
(стеноза) Езофагографија код ахалазије
Карцином једњака:
Настаје углавном код старијих особа, на бази Баретовог једњака, услед
хроничног алкохолизма и пушења дувана, као и због одређене врсте хране
(димљено усољено месо и конзерванси)
Клиничка слика: дисфагија, губитак телесне тежине су најчешћи симптоми. Код
неких пацијената клиничка слика се испољава тек када тумор захвати околне
органе. Карактеристика дисфагије је да је она прогресивна, што значи да
пацијент на почетку не може да гута чврсту храну, затим кашасту и на крају не
може да гута ни течности.
Карцином има лошу прогнозу пошто једњак нема серозни омотач услед чега се
несметано шири у околне органе.
Дијагноза: езофагографија која
Једњак слично као код ахалазије показује
конструисан престенотично проширење. ЕГДС са
од желуца у биопсијом.
природном Лечење: оперативно уклањање
положају једњака са околним лимфним
чворовима и хемотерапија. Исхрана
пацијента након такве операције
може бити помоћу гастростоме, или
једњак може бити реконструисан од
желуца, танког или дебелог црева.
Једњак
конструисан од
желуца постављен
иза стернума
24
www.belimantil.info
Повреде једњака:
Корозивне повреде једњака: Настају дејством корорзивних супстанци,
јаких база или киселина. Унос тих супстанци може бити намеран (покушај
суицида) или случајан (деца, старе и слабовиде особе).
Клиничка слика: јак бол у устима и иза стернума, повраћање крви. Касније
настаје дисфагија, услед сужења која настају због ожиљака на једњаку.
Лечење: у првој помоћи, током првог сата од повреде, могу се применити
неутрализујућа средства, зависно од агенса (за базе лимунов сок, сирће, за
киселине млеко, беланце). Контраиндиковано је изазивати повраћање, пошто се
оштећење може повећати и довести до перфорације.
Тимус Најважније у лечењу је спречити настанак перфорације
једњака. Зато избегавамо дијагностичке процедуре попут
срце, аорта, ЕГДС или контрастне езофагографије са баријумом.
трахеа, Инфузиони раствори се дају ради кориговања
бронхије хиповолемије, антибиотици да спречимо настанак
инфекције и исхрана је преко јејуностоме.
аорта,
једњак, Перфорација једњака: најчешће су последица
нерви дијагностичких и терапеутских процедура (ЕГДС, сонде).
Медијастинум и органи Долази до изливања садржаја једњака у медијастинум у
медијастинума коме се налазе витални органи и настанак
медијастинитиса који има изузетно лошу прогнозу
уколико се не уочи и лечи на време..
Важно је правовремено дијагностиковати перфорацију, пошто се клиничка
слика брзо развија и лечење постаје неизвесно.
Лечење: оперативно зашивање места перфорације, антибиотици и дренажа
медијастинума.
Питања:
1. Анатомија једњака
2. Рефлуксна болест и Баретов једњак
3. Поремећаји мотилитета
4. Карцином једњака
5. Повреде једњака
Задаци:
Посматрати постављање назогастричне сонде. Уколико је могуће, видети
гастростому и јејуностому и начин исхране кроз такве стоме.
Посматрати извођење езофагографије и ЕГДС и описати редослед поступака.
Каква се контрастна средства користе за езофагографију?
Објашњење појмова:
Рефлукс: повраћај, враћање, ток у супротном правцу од нормалног
Дилатација: проширење
Горушица: осећај киселости у устима праћен жарећим болом у грлу
Дивертикулум: кесаста избочина у цевастом органу, бочни изврат
Миотомија: myos-мишић+ tomos-пресек, оперативно пресецање мишића
Пулзионо: pulsio-притисак, напињање према споља
25
www.belimantil.info
Тракционо: tractio- вучење, потезање, истезање
Ширење карцинома: карцином је малигна болест која врши инвазију свих
структура, па и серозних опни, али серозна опна може донекла да успори раст
тумора и да га преусмери ка унутра услед чега тумор даје симптоме пре
инвазије околних структура.
Баријумска езофагографија: уколико се баријум кроз перфорацију једњака
излије у медијастинум, настаће хемијско запаљење медијастинума праћено
тешком инфекцијом. За дијагнозу перфорације једњака се могу користити јодна
контрастна средства.
26
www.belimantil.info
Хируршка обољења желуца и дуоденума - улкусна
болест, ерозивни гастритис и тумори
Улкусна болест:
Улкус или чир је рана на слузокожи желуца или
дуоденума настала корозивним дејством
хлороводоничне киселине
Етиологија: улкусна болест настаје због повећаног
лучења HCl или/и због смањене отпорности слузокоже
на дејство HCl. Фактори који доводе до ових промена
су: инфекција Helicobacter pylori бактеријом, хроничан
стрес, НСАИЛ (нестероидни антинфламаторни лекови-
аспирин, бруфен, диклофен...), алкохол, дуван,
поремећаји мотилитета желуца.
Клиничка слика: Доминантан симптом је бол у
горњој половини трбуха који се код дуоденалног
улкуса умањује узимањем хране, а код желудачног
желудачни улкуса појачава узимањем хране. Остали
симптоми су неспецифични, попут мучнине,
горушице, губитка апетита, смањења телесне
тежине.
Дијагноза: најважнији дијагностички поступци су
дуоденални
ЕГДС са биопсијом, гастродуоденографија и
тестови на присуство Helicobacter pylori.
Компликације:
27
www.belimantil.info
1. Крварење: може бити окултно (прикривено, макроскопски невидљиво) и
манифестно (макроскопски видљиво) што се испољава као мелена или
хематемеза. Због богате мреже крвних судова желуца и дуоденума ова
крварења су често обилна и животно угрожавајућа. Хронична крварења
доводе до настанка анемије.
2. Перфорација: настаје када улкус пробије целу дебљину зида желуца или
дуоденума и садржај се излије у трбушну дупљу или околне шупље
органе (нпр. колон). Услед изливања желудачног садржаја у трбушну
дупљу настаје надражај перитонеума тј. акутни абдомен.
3. Обструкција услед стенозе пилоруса: пилорус је најужи део желуца и
место где најчешће настаје улкус. Када улкус зарасте, ствара се ожиљак
који доводи до сужења пилорусног канала
4. Малигна алтерација: бенигни улкус ретко може да постане малигни
тумор, али малигни тумори желуца често изгледају као улкуси, и врло је
важно направити разликују између малигног тумора и бенигног улкуса.
Ерозивни гастритис:
Представља површинске ерозије желудачне слузокоже, за разлику од улкуса,
ове ерозије су на већим површинама и не продиру дубоко.
Ерозивни гастритис је изазван:
стресом (тешке повреде, велике опекотине, сепса)
уносом лекова и хемикалија (аспирин, NSAIL, алкохол)
повреда ЦНС (долази до појачаног лучења гастрина који стимулише
стварање хлороводоничне киселине)
Клиничка слика: крварење (хематемеза и мелена) које често није праћено болом.
Дијагноза: важно је разликовати ерозивни гастритис од крварења из улкуса.
Лечење се састоји у конзервативној контроли крварења лековима, надокнади
издубљене крви и испирању желуца.
Тумори:
Најзначајнији тумор желуца је карцином желуца који чини 95% свих малигних
тумора желуца.
Фактори ризика су конзерванси у храни, димљена храна, слана храна,
Helicobacter pylori инфекција, улкус на желуцу, дуван.
28
www.belimantil.info
Карцином желуца је подељен на четири типа према макроскопском
изгледу:
I. Полипоидни (вегетативни), изнад нивоа слузокоже, као полип
II. Улцерозни, испод нивоа слузокоже, подсећа на улкус
III. Улцерозно инфилтративни
IV. Инфилтративни (linitis plastica), у нивоу слузокоже, захвата све
слојеве зида
29
www.belimantil.info
Лечење: конзервативно, мањи оброци, лежање на високом узглављу, антациди.
Оперативно лечење се састоји у сужавању отвора на дијафрагми комбиновано
са фиксирањем желуца у трбушној дупљи.
Питања:
1. Анатомија и физиологија желуца и дуоденума
2. Улкусна болест: етиологија, клиничка слика, дијагноза и лечење
3. Компликације улкусне болести и лечење
4. Ерозивни гастритис
5. Карцином желуца
Задаци:
Поновити фармакологију улкусне болести. Посматрати гастроскопију и
постављање назогастричне сонде. Посматрати лаважу желуца.
Објашњење појмова:
Емулговање: емулзија је спој две међусобно нераствориве супстанце (нпр.
масти и воде) у јединствену течност финим распршавањем једне супстанце у
другој. Пример за емулзију је млеко у коме су честице масти фино распршене у
води али нису растворене. Да би настала емулзија потребно је помоћно
средство- емулгатор које одржава распршене честице у стабилном стању.
Пилорус: Сфинктер на завршном делу желуца који контролише пролаз хране у
дуоденум и спречава повратак садржаја из дуоденума.
30
www.belimantil.info
Хируршка обољења жучних путева и јетре
31
www.belimantil.info
Лечење: Оперативно одстрањење жучне кесе (cholecystectomia) која се може
извести класично или лапароскопски.
Холедохолитијаза (Choledocholithiasis):
Калкулуси у заједничком жучном каналу могу доспети
из жучне кесе (чешће) или могу настати у самом
жучном каналу (ређе). Доводе до застоја у току жучи,
накупљања жучи у јетри и настанка инфекције.
Клиничка слика: Услед немогућности отицања, жуч
се ресорбује у крвоток и настаје иктерус. Из крвотока
жуч се излучује урином и мокраћа је тамна (''као тамно
калкулус у пиво''). Пошто жуч не доспева у црева, нама
главном емулговања масти, столица је масна и светла
жучном воду (ахолична). Уколико настане инфекција жучних путева
дуоденум (холангитис) стање се драматично погоршава, настаје
сепса и септични шок што може да има фаталне
калкулус пред последице.
папилом Дијагноза: Дијагноза се поставља ултразвучним
прегледом, лабораторијским налазима крви и урина, и
ERCP
Лечење: Калкулуси се могу уклонити неоперативно, помоћу ERCP-а, или
оперативно уз уградњу тзв. Т дрена.
32
www.belimantil.info
путевима. Клиничка слика је тешка са знацима
сепсе. Лечење је антибиотицима и евентуланој
Абсцес оперативној дренажи абсцеса.
Гљивични абсцеси се јављају углавном код
имунокомпромитованих пацијената (АИДС)
Амебни абсцеси настају због инфекције
паразитом Entamoeba Histolytica (узрочник
амебне дизентерије). Клиничка слика амебног
абсцеса је слична као код пиогеног абсцеса, али
је блажа, са тенденцијом ка ширењу и
компликацији овог абсцеса. Лечење је углавном
конзервативно, антипаразитицима (метронидазол)
Питања:
1. Анатомија и физиологија жучи
2. Акутни и хронични холециститис
3. Холедохолитијаза
4. Хируршка обољења јетре
Задаци:
На одељењу пронаћи Т дрен. Видети Т дрен на пацијенту и садржај који се
празни кроз тај дрен.
Објашњење појмова:
ERCP-(Endoskopska Retrogradna Cholangio Pancreatografija): комбинација
контрастног радиографског прегледа и ендоскопије. Ендоскопом се долази до
отвора папиле у дуоденуму кроз коју се убризгава контраст у жучне и
панкреасне путеве. На снимку убризгани контраст приказује наведене
структуре. Осим дијагностичке употребе, користи се и терапијски за уклањање
калкулуса из жучних путева, проширење папиле, итд.
33
www.belimantil.info
Хируршка обољења панкреаса
панкреасни
жучна кеса вод
папила
34
www.belimantil.info
течности инфузионим растворима, и превентивно се могу дати антибиотици
широког спектра дејства.
Оперативно лечење је у случају појаве инфекције када се инфективно жариште
мора одстранити и дренирати. Такође, оперативно се може поставити катетер за
перитонеумску лаважу, тј. испирање трбушне дупље.
Хронични панкреатитис: Честа блага запаљења панкреаса доводе до
хроничног запаљења и постепеног разарања панкреасног ткива које бива
замењено ожиљним ткивом. Услед тога настаје панкреасна егзокрина и
ендокрина инсуфицијенција. Најважнији узрок хроничног панкреатитиса је
хронични алкохолизам.
Клиничка слика: Болови у трбуху слични као код акутног панкреатитиса, који
се периодично понављају. Како болест напредује, болови се јављају све чешће у
почетку неколико пута годишње, касније чак и свакодневно. Пацијент губи
телесну тежину зато што слаби егзокрина функција (недовољно варење хране-
недовољна ресорпција хранљивих материја). Развија се дијабетес мелитус због
ендокрине инсуфицијенције.
Дијагноза: дијагностички је врло важно разликовати хронични панкреатитис од
тумора панкреаса (ЦТ, НМР, ултразвук, ЕРЦП).
Лечење: Првенствено уклонити узрок, тј. забранити унос алкохола. Пошто је
оштећење панкреаса иреверзибилно, у случају панкреасне инсуфицијенције
надокнађивати панкреасне ензиме (капсулама ензима које се узимају са храном)
и инсулин. Оперативно лечење је неопходно у случају неиздржљивих болова
као и због сужења панкреасних водова ожиљком.
Тумори панкреаса:
Најчешћи тумор панкреаса је карцином панкреаса, који је малигни тумор
егзокриног панкреаса. Остали значајни тумори су ендокрини тумори (тумори
који луче ендокрине хормоне) као што су инсулином, гастрином,
соматостатином.
Карцином панкреаса: јавља се најчешће у глави панкреаса. Клиничка
слика: најважнији симптом је безболна жутица која се јавља због притиска
тумора на жучне путеве. Други симптом је бол који зрачи у леђа и указује да се
тумор проширио ка кичменом стубу што је лош прогностички знак. Дијагноза:
ЦТ, НМР, ултразвук, ЕРЦП са биопсијом. Лечење: Оперативно уколико тумор
није захватио околне органе и није дао метастазе. У супротним, лечење је
палијативно са циљем да се умање болови и омогући отицање жучи.
Ендокрини тумори: Ови тумори могу бити малигни или бенигни, а
заједничка карактеристика им је да неконтролисано луче ендокрине хормоне.
Први симтоми су ендокрини поремећаји, нпр. необјашњиве хипогликемије (код
инсулинома), појачано лучење желудачне киселине (гастрином), диабетес
мелитус и дијареја (соматостатином). Лечење: оперативно уклањање тумора.
Питања:
1. Акутни панкреатитис
2. Хронични панкреатитис
3. Тумори панкреаса
Задаци:
Обновити анатомију и физиологију панкреаса
35
www.belimantil.info
Хируршка обољења танког црева
отвор
апендикса
јејунум и
илеум апендикс
Илеус:
Илеус је непролазност црева за садржај тј. храну. Илеус може настати у било
ком цреву, од једњака до дебелог црева.
Постоје две врсте илеуса:
Механички илеус
Функционални (динамички) илеус
Механички илеус настаје због механичке препреке која сужава лумен црева.
Узрок може бити ван црева (ожиљци и тумори ван црева који притискају црево
и спречавају пролазак хране, килни отвори кроз које се црева укљеште), у зиду
црева (разни тумори и запаљења зида црева која доводе до задебљања зида) и у
лумену црева (страна тела, калкулуси, тумори који расту у лумен црева)
Функционални илеус може бити паралитички (када су црева непокретна тј.
потпуно опуштена) и спастички (када су црева у непрекидном грчу и
перисталтичких таласа нема те храна неможе да пролази). Узрок паралитичног
36
www.belimantil.info
илеуса је најчешће постоперативна парализа црева због дејства анестезије или
операција на цревима, која је пролазна, а узрок спастичног илеуса су тровања
тешким металима, метаболички поремећаји, неки лекови.
Клиничка слика:
1. Бол дифузно у трбуху у виду грчева (колике)
2. Мучнина и повраћање (садржај из желуца садржи остатке хране, из
дуоденума садржи жуч, из танког црева садржај је кашаст. Уколико
садржај у цревима стоји дуже време подсећа на фекалије и такво
повраћање се назива мизерере)
3. Метеоризам тј. надутост трбуха (црева су
испуњена гасом)
4. Пацијент нема столицу и гасове
Уколико илеус траје дуже време, у цревима се
стварају токсини и размножавају бактерије што
доводи до настанка септичног шока и смрти.
Дијагноза: поставља се на основу клиничке слике,
и нативне радиографије трбуха на којој се виде
течно-гасни нивои
Лечење: Механички илеуси се лече оперативно,
уклањањем узрока који је довео до прекида
пролазности црева. Функционални илеуси се лече
конзервативно: прекид уноса хране, дренажа
садржаја из црева, парентерална исхрана,
инфузиони раствори и лекови који убрзавају
перисталтику (само код паралитичног илеуса)
37
www.belimantil.info
Компликације су обструкција (услед сужења црева) што доводи до илеуса и
перфорација која доводи до акутног абдомена (уколико се садржај излије у
трбушну дупљу) или фистуле (уколико се садржај црева излива у шупљи орган)
Дијагноза: Контрастна радиографија (пасажа танког црева), нативна
радиографија (у случају обструкције). Често се дијагноза поставља на
операционом столу зато што је клиничка слика неспецифична и може подсећати
на акутно запаљење апендикса или гинеколошка обољења.
Лечење: Првенствено конзервативно, пошто је болест доживотна и циљ је да се
скрати период запаљења и продуже ремисије. Оперативно лечење се примењује
само у случају компликација, тј. обструкције и стенозе са циљем да се сачува
што је могуће више танког црева.
Питања:
1. Илеус
2. Кронова болест
3. Акутна оклузија мезентеријалне артерије
Задаци:
На одељењу се распитати о исхрани болесника. Када започињу ентералну
исхрану након операција, каква је ентерална исхрана и како се уводи.
Објашњење појмова:
Илеум-Илеус: Обратите пажњу на то да је илеум део црева а илеус болест
38
www.belimantil.info
Терминално: Завршно, у овом случају запаљење завршног дела танког црева
(илеума)
Аутоимуно: Уколико имуни систем организма препознаје сопствене ћелије као
стране, долази до аутоимуне реакције тј. разарања сопствених ћелија
Ремисија: Период без болести
Анастомоза: спој, пречица. Нпр. између артерија мозга постоје анастомозе у
виду Willis-овог артеријског прстена што спречава настанак исхемије мозга
уколико се једна од артерија запуши
Некроза танког црева: у току су експерименти трансплантације танког црева,
што уколико постане успешно даје наду пацијентима са овом фаталном
компликацијом.
39
www.belimantil.info
Хируршка обољења дебелог црева
Колон или дебело црево има улогу у ресорпцији воде и електролита и улогу у
одлагању фекалија и њиховој правовременој елиминацији.
Састоји се из: цекума (слепог црева), апендикса (црвуљка), асцедентног
(усходног) колона, хепатичне флексуре (кривине у близини јетре),
трансферзалног (попречног) колона, лијеналне флексуре (кривине у близини
слезине), десцедентног (нисходног) колона, сигмоидног колона, ректума и
ануса.
На почетку дебелог црева налази се тзв. илеоцекална валвула, тј. сфинктерни
мишић који дозвољава пролазак садржаја у јеном смеру, од илеума ка цекуму.
На крају дебелог црева, анусу, налази се други сфинктер, анални сфинктер, који
је под контролом наше воље и омогућава пражњење дебелог црева у
одговарајућим околностгима.
Дебело црево има своје перисталтичке покрете који мешају фекалне масе и
усмеравају их ка анусу.
лијенална
попречни флексура
колон
нисходни колон
хепатична
флексура
сигмоидни колон
усходни колон
цекум
ректум
апендикс
анус
40
www.belimantil.info
Клиничка слика:
прво настаје губитак апетита
затим настаје бол у доњој десној четвртини трбуха, изражен на додир
након тога повраћање
симптоми најчешће настају наведеним редоследом.
осим наведених симптома, јавља се:
повишена телесна температура, разлика између аксиларно и ректално
измерене температуре је већа од једног степена
дијареја, мучнина
акутни абдомен, у случају перфорације апендикса
Најважнија компликација је перфорација апендикса и изливање садржаја у
трбушну дупљу.
Дијагноза: основни дијагностички поступци (анамнеза и физикални преглед) су
најважнији и у већини случајева довољни за постављење дијагнозе. Могуће је
користити ултразвук да би смо искључили друга обољења.
Лечење: основни начин лечења је оперативно одстрањење апендикса.
Некомплокована запаљења се могу лечити и лапароскопским одстрањењем
апендикса.
41
www.belimantil.info
Бенигне болести колона и ректума:
Улцерозни колитис: запаљенско обољење дебелог црева, слично кроновој
болести, само што за разлику од ње напада искључиво дебело црево.
Клиничка слика: Дијареја, која може бити крвава и слузава, крварење,
грчевити болови и лажни позиви на столицу. Најважнија компликација је
малигна алтерација- ова запаљенска болест може изазвати настанак карцинома.
Друга важна компликација је изражено крварење.
Дијагноза: колоноскопија са биопсијом
Лечење: конзервативно са циљем да се продуже ремисије и умањи запаљење.
Оперативно лечење је одстрањење дебелог црева што се примењује у случају
неуспеха конзервативног лечења, услед израженог крварења и због ризика од
појаве карцинома.
Различите
локализације
абсцеса
42
www.belimantil.info
Питања:
1. Акутни апендицитис
2. Карцином колона
3. Бенигне болести колона и ректума- хемороидална болест, улцерозни
колитис, абсцеси и фистуле
Задаци:
На вежбама посматрати негу болесника са колостомом. Посматрати
колоноскопију и иригографију.
Објашњење појмова:
Апендикс: appendix vermiformis, у преводу црвуљасти додатак
Улога апендикса: претпоставља се да је у ранијим еволутивним етапама човека
апендикс имао извесну дигестивну функцију, која је касније замењена
имунолошком функцијом. Вероватно је апендикс закржљали део цекума који је
код наших предака био издужен.
Копролит: копрос (фекакалије)+ литос (камен). Стврднуте фекалије које зачепе
ионако узани отвор апендикса према цекуму, те се у апендиксу стварају услови
за настанак инфекције која неможе да се дренира у цекум.
Ректално измерена температура: Ректална температура је нормално већа од
аксиларне до 1 целзијусовог степена. Уколико је разлика већа, реч је о запаљењу
у трбушној дупљи, нпр. апендицитис, запаљења јајника, кронова болест и
слично.
Окултно: прикривено, скривено, које се неможе видети.
Хемиколектомија: Хеми (пола) + колектомија (одстрањење колона).
Одстрањење половине дебелог црева.
Колостома: колон (дебело црево) + стома (отвор). Отвор на трбушном зиду кроз
који је спроведено дебело црево ради његовог пражњења. Поред колостоме
постоји езофагостома, гастростома, јејуностома, илеостома, цекостома.
43
www.belimantil.info
Акутни абдомен
Симптоми и знаци акутног дифузног запаљења трбушне марамице
(перитонеума) називају се једним именом акутни абдомен.
Трбушна марамица обавија све унутрашње органе и трбушни зид и богата је
нервним завршецима. Осим тога, трбушна марамица има способност упијања
течности које се налазе у њој.
Запаљење трбушне марамице обично настаје због изливања контаминираног
садржаја из шупљих органа у трбушну дупљу нпр. услед перфорације желуца,
дуоденума, дебелог црева, жучне кесе услед чега настаје:
инфекција у трбушној дупљи, зато што је садржај из дигестивног тракта
контаминиран бројним микроорганизмима
хемијски надражај, посебно услед изливања желудачног (HCl и пепсин) и
панкреасног сока (панкреасни ензими)
паралитички илеус
токсични, тј. септични шок услед ресорпције изливеног садржаја у
системску циркулацију
Клиничка слика:
1. Дифузни бол, непрекидан, појачава се
при покретима и при додиру трбушног
зида
2. Спастична затегнутост трбушног зида,
која настаје рефлексно и ван је вољне
контроле. Каже се да је трбух ''тврд као
даска''
3. Знаци паралитичног илеуса- мучнина, повраћање, нема
перисталтичких покрета
4. Знаци септичног шока, висока температура, грозница, поремећај
свести
Дијагноза: поставља се на основу клиничке слике. Међутим, много је важније
открити узрок акутног абдомена
Лечење: код акутног абдомена лечимо узрок, тако да нпр. уклањамо жучну кесу
уколико је перфорирала, прешивамо желудац, уклањамо део црева, итд.
Акутни абдомен је хитно стање које се мора ургентно лечити хируршки.
Нелечени акутни абдомен доводи до сигурне смрти, тј. смртност код нелеченог
бактеријског перитонитиса је 100%
Питања:
1. Патофизиологија акутног абдомена
2. Клиничка слика и лечење
Задаци:
Поновити анатомију перитонеума и трбушне дупље
Објашњење појмова:
Акутни абдомен: није болест, већ скуп симптома заједничких за многе
хируршке болести
44
www.belimantil.info
Херније трбушног зида
Хернија или кила је пролапс абдоминалних органа ван перитонеалне дупље кроз
стечене или урођене дефекте трбушног зида.
Кила настаје када постоји слабост трбушног зида, тј. слабост мишића и њихових
овојница. Кроз те слабе тачке, услед притиска унутар трбуха, трбушни органи
обавијени перитонеумом пролазе кроз те дефекте у поткожно ткиво. Уколико је
килни отвор узак, може доћи до укљештења органа што може довести до
исхемије тог органа и његове некрозе са катастрофаним последицама.
Свака кила има килни отвор, килну кесу и садржај килне кесе. Отвор може бити
урођен дефект трбушног зида или стечен. Килна кеса је перитонеум, а садржај
су абдоминални органи (танко црево, оментум, дебело црево, апендикс,
оваријум)
Клиничка слика: услед присуства килне кесе у поткожном ткиву настаје оток
који се некада може потиснути назад у трбушну дупљу, а некада не. Кила је
болна у почетку, тј. у настајању када долази до растезања перитонеума. Уколико
дође до укљештења, бол је изражен, и клиничка слика зависи од укљештеног
органа (нпр. уколико је укљештено танко црево, храна не може да пролази кроз
црево, настаје илеус, услед исхемије и некрозе црева може да дође до
перфорације црева и акутног абдомена)
45
www.belimantil.info
Феморална кила: килни отвор је на месту где крвни судови из трбуха прелазе у
бут (феморални крвни судови). Чешћа је код жена.
Умбиликална (пупчана) кила: килни отвор је на пупчаном прстену. Обично
настаје код гојазних људи, у трудноћи, код пацијената са
асцитесом, када се трбушни зид развлачи и тиме шири
пупчани прстен.
Инцизионална кила: или кила у ожиљку, настаје након операција трбуха када
трбушни мишићи и њихобе овојнице не срасту довољно чвсто те килна кеса
прође кроз такав дефект.
Парастомалне киле: киле које настају поред стома (колостома, илеостома, итд.)
Питања:
1. Патофизологија и клиничка слика хернија
2. Врсте кила и лечење
Задаци:
На хируршком одељењу видети имплантате- мрежице које се уграђују код
хернија.
Објашњење појмова:
Херније: друге киле као што је хијатус хернија или дискус хернија су описане у
одговарајућим лекцијама
Мрежице: Направљене су од вештачких материјала који не изазивају
одбрамбену реакцију ткива, те их организам прихвата и не разграђује. Остају у
телу доживотно.
46
www.belimantil.info
Хируршка обољења врата
Анатомија врата:
Кроз врат пролазе или се у њему налазе витални органи: штитна жлезда,
каротидне артерије, југуларне вене, трахеја и ларинкс, једњак, вратни део
кичменог стуба са кичменим мождином. Осим тога, у врату се налазе бројни
мишићи, нерви и лимфни судови.
стерноклеидомастоидни
штитна мишић
жлезда
ларинкс и
каротидне артерије трахеја
и југуларне вене
једњак
вратни део
кичменог стуба
Због тога што се у врату налазе бројне виталне структуре смештене на малом
простору, врат се описује као посебна целина.
Најбитнија обољења врата су тортиколис, вратно ребро, тумори (урођене цисте
и фистуле врата), стеноза каротидних артерија (описана у поглављу обољења
крвних судова) и обољења штитне жлезде.
Тортиколис:
Тортиколис или кривошија је обољење код кога долази до кривљења врата због
раних узрока.
Чест разлог кривошије је порођајна повреда стерноклеидомастоидног мишића.
Услед такве повреде долази до кривљења врата на оболелу страну због ожиљног
скраћења мишића. На месту повреде мишића може се напипати квржица
(ожиљно задебљање). Уколико се не лечи на време долази до деформације
костију лобање.
47
www.belimantil.info
Вратно ребро (синдром торакалне апертуре):
Урођено обољење где се јавља прекобројно ребро у вратном делу кичменог
стуба, изнад нормалног првог ребра.
Такво ребро може бити једнострано или обострано. Доводи до притиска на
крвне судове руке и на нерве брахијалног плексуса вратно
(синдром торакалне апертуре). ребро
Услед притиска на артерију субклавију, долази до
појаве анеуризме у којој се формира тромб који се може
откачити и довести до емболизације артерија руку са
пратећом исхемијом.
Уколико је притиснута аксиларна вена, смањује се
отицање крви из вена руке што доводи до отока, цијанозе
и бола у руци.
Када су притиснути нерви, обично се јављају
симптоми повреде улнарног нерва.
Дијагноза се поставља радиографијом вратног дела
кичменог стуба, ангиографијом и неуролошким
прегледом.
Лечење је оперативно, уклањањем сувишног ребра, некада и уклањањем првог
ребра.
48
www.belimantil.info
прекомерног стварања хормона штитне жлезде што се испољава тзв.
тиротоксикозом.
Клиничка слика: класично се описују три знака Graves-ове болести:
1. струма (увећање штитне жлезде)
Оток врата
услед увећања
штитне жлезде
Егзофталмус
Хипотироидизам:
Недовољна функција штитне жлезде.
Уколико се хормони штитне жлезде не стварају у довољној мери током
феталног развоја и након рођења, настаје клиничка слика тзв. кретенизма
(ретардација менталног, неуролошког и физичког раста)
Хипотироидизам код одраслих најчешће настаје због разарајућег тироидитиса,
или јатрогено- лечењем којим се уклања ткиво штитне жлезде, без одговарајуће
надокнаде хормона.
Клиничка слика код одраслих је неспецифична: замор, добијање телесне
тежине, неподношење хладноће, опстипација. У тежим формама, настаје тзв.
микседем- оток меког ткива лица, око очију (лице постаје ''заокругљено''), кожа
је сува и рапава, губитак косе, деменција, брадикардија, хипотензија.
Дијагноза: лабораторијски се налазе ниске вредности хормона штитне жлезде.
Лечење: надокнада хормона штитне жлезде. Код деце је надокнаду потребно
започети што пре, да би се ублажило заостајање у развоју и настанак кретенизма
Тироидитис:
Запаљење штитне жлезде, најчешће аутоимуног узрока. Ређе се јављају гнојна
запаљења.
Клиничка слика: благо увећање штитне жлезде, која је тврда и безболна. Обично
је функција штитне жлезде очувана, мада може настати потпуно разарање
жлезде, или повећана функција (тиротоксикоза)
49
www.belimantil.info
Струма (нетоксична струма): Обична, нетоксична струма је увећање
штитне жлезде код пацијента са нормалном функцијом
жлезде, без појаве тумора или запаљења.
Може бити наследна (генетски поремећај) или ендемична
(настаје у крајевима у којима су воде сиромашне јодом-
источна Србија).
Клиничка слика: пацијенти се жале на осећај притиска у
врату, отежано гутање и дисање.
Дијагноза: битно је искључити друга обољења штитне
жлезде, посебно туморе.
Лечење: Ендемска струма се лечи и превенира додавањем
јода води и соли. У тежим случајевима, када је изразито
отежано дисање и гутање, одстрањује се део штитне
жлезде.
Тумори штитне жлезде:
Бенигни тумори: много чешћи од малигних. Често не захтевају никакво лечење,
али је неопходно обавити одговарајућу дијагностику, да би их разликовали од
малигних.
Малигни тумори: фактори ризика за настанак карцинома штитне жлезде су
излагање штитне жлезде јонизујућем зрачењу и наследни фактори (генетски)
Дијагноза: сцинтиграфија, која може да укаже на функцију штитне жлезде,
ултразвучни преглед, биопсија (класична, интраоперативна или пункциона
биопсија), и генетски преглед (претрага генома за одређеним онкогенима)
Пункциона Сцинтиграфски
биопсија снимак штитне
жлезде на коме
Лечење: Бенигни тумори се лече када праве одређене тегобе (притисак на се види тумор
структуре врата, нарушавање изгледа) или када дијагноза није јасна (није
сигурно да ли је тумор бенигни или малигни).
Малигни тумори се лече искључиво оперативно, уклањањем штитне жлезде и
лимфних чворова и каснијом надокнадом хормона. Јонизујуће зрачење може
бити допунско лечење.
Питања:
1. Тортиколис. Graves-ова болест
2. Вратно ребро. Тумори штитне жлезде
3. Тумори врата
4. Хипотироидизам, тироидитис, струма
Задаци:
Поновити дијагностичке методе- сцинтиграфија, биопсија, ултразвук (хирургија
3.година). Уколико је могуће, видети сцинтиграфски снимак штитне жлезде.
50
www.belimantil.info
Објашњење појмова:
Стерноклеидомастоидни мишић: (m. sternocleidomastoideus) мишић бочни
прегибач врата, припаја се на мастоидном делу лобање и стернуму (грудној
кости)
Вратно ребро: нормално, у вратном делу кичменог стуба се не налази ребро.
Прво ребро нормално полази са првог грудног пршљена.
Синдром торакалне апертуре: (thoracic outlet syndrome) торакална (грудна)
апептура је ''улаз'' у грудни кош, отвор кроз који пролазе крвни судови, нерви и
други органи из главе, врата и руку у грудни кош.
Фистула: патолошки отвор, пролаз између два шупља органа или између
шупљег органа и коже.
Онкоген: ген, део генома који доводи до трансформације нормалне ћелије у
малигну
51
www.belimantil.info
Повреде грудног коша
плућа и
плеурални
простор
Органи грудног коша су срце, велики крвни судови (аорта, вена кава, плућна
артерија и плућне вене), плућа и велики дисајни путеви (трахеја и главни
бронхи). Сви органи грудног коша су обавијени висцералном плеуром.
Физиологија дисања: Плућа су сунђерасти органи испуњени дисајним
путевима, алвеолама, крвним судовима, али плућа немају мишиће. Да би ваздух
улазио у плућа, неопходна је сила која ''растеже'' тј. шири плућа. Ту силу
стварају мишићи зида грудног коша, пре свега дијафрагма. Својом
контракцијом повећава запремину грудне дупље, стварајући негативни притисак
(вакум) што повлачи плућа тј. растеже их. Дакле, плућа се пасивно померају
према покретима зида грудног коша.
удисај издисај
(инспиријум) (експиријум)
Да би се покрети дисања одвијали без отпора, између паријеталне и висцералне
плеуре се налази мала количина течности која ''подмазује'' ове површине. Иначе
између две плеуре се осим те течности нормално не налази ништа, тј. ове две
површине су у блиском контакту- клизе једна преко друге.
Преломи ребара:
Могу бити
једноставни, преломи једног или два ребра
52
www.belimantil.info
серијски, преломи три или више ребара у једној линији
торакални капак, двоструки серијски прелом
Једноставни преломи: то су они преломи који не доводе до појаве
компликација. Обично је реч о прелому једног или два ребра. Лечење ових
прелома се састоји у смањењу болова аналгетицима, и забрани дуготрајног
мировања. Имобилизација је контраиндикована зато што постоји могућност
настанка пнеумоније, која се јавља када у плућима заостаје секрет због
недовољних дисајних покрета. Ово је посебно важно код старијих особа, код
којих је таква пнеумонија смртоносна.
Компликације прелома: уколико преломљени крајеви ребара повреде плућно
ткиво, може настати хемоторакс и пнеумоторакс који су описани касније.
Серијски преломи: уколико је преломљено више ребара, са преломима у
низу, дисање може бити отежано. Лечење је
углавном конзервативно, сузбијање бола,
повећавање обима дисајних покрета, а некада је
потребно оперативно лечење.
Торакални капак: Двоструки серијски прелом
ребара. Сегмент ребара између прелома је
нестабилан, и приликом дисајних покрета прави
тзв. парадоксалне покрете, што отежава дисање.
Уколико је торакални капак велики, може значајно
да омета дисање. Код мањих торакалних капака
лечење је углавном конзервативно, док је код
великих капака некада потребна вештачка,
асистирана вентилација уз оперативну
стабилизацију прелома.
Пнеумоторакс:
Пнеумоторакс је присуство ваздуха између висцералне и паријеталне плеуре.
Нормално се између ове две плеуре налази мала количина подмазујуће
течности, без присуства ваздуха. У овом простору влада негативан притисак
(вакум), и уколико овај простор дође у контакт са спољашњом средином, ваздух
ће се ''усисати'' и доћи ће до колапса плућа (плућа се скупе пошто више нема
вакума који држи плућа растегнутим)
колабирано
плућно крило
Ваздух у
грудном кошу
53
www.belimantil.info
Плеурални простор левог и десног плућног крила нису у комуникацији, те када
ваздух уђе у једну половину грудног коша, друга половина није поремећена.
Пошто плућно крило колабира, оно неможе да се вентилира и смањује се обим
размене гасова, што води у хипоксију и хиперкапнију.
Настаје због повреде зида грудног коша (''спољашњи'') или дисајних путева и
плућа (''унутрашњи'').
Врсте пнеумоторакса:
отворени: када ваздух слободно улази и излази из грудног коша. Отвор је
слободан, ваздух несметано циркулише између грудног коша и спољашње
средине
вентилни (тензиони): када ваздух улази у грудни кош, али не може да
изађе. Отвор кроз који улази ваздух се понаша као вентил- пропушта ваздух у
једном смеру. Клиничка слика наступа јако брзо са фаталним исходом.
спонтани: када настане због неких обољења плућа, као што је емфизем,
урођене буле (мехури ваздуха на површини плућа), неке инфекције, тумори,
итд. Назива се спонтани зато што настаје наизглед без узрока
Торакална
дренажа
54
www.belimantil.info
Хематоторакс:
Хематоторакс је присуство крви између паријеталне и висцералне плеуре.
Обично настаје због повреде интеркосталних артерија, код прелома ребара, али
и због повреде плућа и великих крвних судова у грудном кошу. Може бити
удружен са пнеумотораксом (хематопнеумоторакс).
Лечење је торакална дренажа уз хируршку хемостазу.
Питања:
1. Физиологија дисања
2. Преломи ребара
3. Пнеумоторакс
4. Хематоторакс и повреде органа грудног коша
Задаци:
Посматрати извођење торакалне дренажа.
Објашњење појмова:
Парадоксални покрети: нормално, при инспиријуму се грудни кош шири, а
при експиријуму скупља. Парадоксални покрети су супротни од ових покрета,
тј. приликом инспиријума торакални капак се увлачи, а приликом експиријума
избочује
Хипоксија и хиперкапнија: хипоксија је смањена концентрација кисоника у
крви, а хиперкапнија је повећана концентрација угљен диоксида у крви
55
www.belimantil.info
Хируршка обољења зида грудног коша и плућа
Плеурални излив:
Плеурални излив је накупљање течности у плеуралном простору. То није
болест, већ симптом неке болести која доводи до стварања те течности.
Постоје две врсте излива:
трансудат: излив у коме има мало протеина и мало крвних ћелија.
Настаје због повећања притиска у крвним судовима плућа услед чега се течност
''цеди'' кроз капиларе. Обично настаје због срчаних обољења, цирозе јетре,
обољења бубрега, итд.
ексудат: излив богат протеинима и крвним ћелијама. Настаје због
оштећења капилара плућа и плеуре неком инфекцијом или тумором
56
www.belimantil.info
Дијагноза: радиграфија грудног коша.
Лечење: антибиотици и дренажа (бронхоскопски или оперативно)
Бронхиектазије:
Бронхиектазије су проширења периферних бронха у којима се задржава
бронхијални секрет што погодује настанку хроничне инфекције. Могу бити
локализоване, у само једном сегменту плућа или дифузне, по целим плућима.
Клиничка слика: искашљавање слузаво гнојног секрета у великим количинама
(500 до 1000 мл на дан), умерена фебрилност или без фебрилности. Ови
симптоми се хронично јављају током више положајна
година. дренажа
Дијагноза: бронхоскопија, контрастна
бронхографија, CT скенер
Лечење: углавном је конзервативно, положајна
дренажа, физикална терапија, антибиотици.
Оперативно лечење је за оне пацијенте којима
конзервативно лечење не помаже, и код којих су
бронхиектазије локализоване, пошто се уклања
део плућа.
Тумори плућа:
Најважнији тумор плућа је карцином плућа.
Фактори ризика: најбитнији фактор ризика је дувански дим. Остали фактори
ризика су аерозагађење (издувни гасови, чађ), индустријске хемикалије (азбест)
и тешки метали (никл, хром)
Карцином плућа је најчешћа малигна болест људи, која се јавља код 70/100 000
мушкараца и 40/100 000 жена.
Клиничка слика: симптоми се могу поделити:
симптоми локалног раста тумора: хронични кашаљ, хемоптизије
симптоми услед локалног ширења: бол у грудима (захватање плеуре),
зачепљење горње шупље вене, диспнеја (због плућног излива), промуклост (због
захватања нерава)
симптоми метастатског ширења: најчешће у мозак или кости
Питања:
1. Урођени деформитети зида грудног коша и плеурални излив
2. Абсцес плућа и бронхиектазије
3. Карцином плућа
57
www.belimantil.info
Задаци:
Посматрати извођење плеуралне пункције.
На одељењу се распитати колико оболелих од карцинома плућа су пушачи
Објашњење појмова:
Excavatio: удубљење
Carina: кљун, кобилица
Трансудат, ексудат: трансудација- пролазак течности кроз неоштећене
мембране (транс- кроз), ексудација- пролазак течности кроз оштећене мембране
(екс- ван)
58
www.belimantil.info
Хирургија урођених срчаних мана
лево плућно
глава и крило
мозак аорта
вена
кава плућна
артерија
десно
плућно лева
крило десна преткомора
преткомора
лева комора
органи и
ткива трупа
десна комора
преграда између
леве и десне
половине срца
Запазити да кроз десну половину срца пролази
редукована, а кроз леву оксигенисана крв.
59
www.belimantil.info
Урођене срчане мане делимо у пет група:
1. Обструктивне левостране мане које отежавају проток крви ка органима
(стеноза аортне валвуле и аортна коарктација)
2. Мане са лево- десним шантом, тј. оптерећењем плућног крвотока
(атријални септални дефект, вентрикуларни септални дефект, дуктус
артериозус перзистенс)
3. Мане са десно- левим шантом које доводе до цијанозе (тетралогија
Fallot, атрезија плућне артерије, као и све оне мане код којих настаје
цијаноза)
4. Комбиноване мане (више удружених мана)
5. Мане са ненормалним положајем крвних судова (транспозиција крвних
судова, нпр. из десне коморе полази аорта, а из леве плућна артерија)
60
www.belimantil.info
АСД
ВСД
Кроз овакве ''рупе'' крв леве и десне половине срца се меша, прво крв из леве
половине срца прелази у десну, а затим како расте притисак у плућном
крвотоку, крв из десне половине прелази у леву половину срца.
Клиничка слика: пошто је притисак крви у левој половини срца већи него у
десној, крв ће из леве половине (преткоморе или коморе, зависно од дефекта)
прелазити у десну половину срца. То значи да ће већа количина крви пролазити
кроз десно срце, плућну артерију и коначно, кроз плућа. Услед тога долази до
оптерећења плућног крвотока и до његовог оштећења. Повећан притисак у
плућном крвотоку доводи до пуцања плућних капилара, хемоптизије, до
плеуралног излива (трансудат), оптерећења мишића десног срца.
Даље оштећење плућног крвотока доводи до повећања притиска у плућном
крвотоку, због чега овај шант мења смер, и крв из десне половине срца прелази
у лево, услед чега настаје цијаноза.
Лечење: потребно је оперативно затворити ове отворе пре него што дође до
оштећења плућног крвотока. Уколико дефекти нису велики, постоји могућност
спонтаног затварања до 3. године живота.
61
www.belimantil.info
крв почиње да тече из плућне артерије кроз дуктус у аорту, услед чега настаје
цијаноза.
Лечење: У почетку, у првим данима по рођењу дуктус се може затворити
медикаментозно у великом броју случајева. Уколико се дуктус не затвори,
потребно је оперативно затварање дуктуса, пре него што настане цијаноза.
3
1
Тетралогија Fallot:
четири поремећаја
2 4
Клиничка слика: цијаноза и диспнеја су главни симптоми. Дете успорено
расте, има повремене губитке свести. Карактеристичан симптом је чучање- деца
са овом маном се брзо замарају, те повремено током физичког напрезања (игре)
чучну.
Лечење: оперативним лечењем се коригују аномалије у раном детињству да се
омогући норалан раст и развој.
Питања:
1. Анатомија и физиологија срца
2. Подела срчаних мана. Стеноза аортне валвуле и коарктација аорте
3. Атријални и вентрикуларни септални дефект
4. Дуктус артериозус перзистенс
5. Тетралогија Fallot
Задаци:
У кабинету анатомије проучити грађу срца на моделу.
Објашњење појмова:
Плућна артерија, плућне вене: артерије су они крвни судови који воде крв од
срца, а вене су они крвни судови који воде крв ка срцу. У артеријама је
углавном оксигенисана крв, осим у случају плућне артерије која носи
62
www.belimantil.info
редуковану крв. Исто тако, плућне вене носе оксигенисану крв, док остале вене
носе редуковану крв.
Шант: ненормалан ток крви, мешање оксигенисане и редуковане крви. Лево-
десни шант значи да крв тече из леве у десну половину срца, десно- леви да крв
тече из десне у леву половину срца.
Атријум: преткомора
Вентрикулум: комора
Цијаноза: клинички симптом модре пребојености коже и слузница. Настаје
када је артеријска крв богата угљен диоксидом. Може бити централна (када се
венска крв меша са артеријском – код урођених срчаних мана или код обољења
плућа када се крв не оксигенише довољно) или периферна (када је ток крви
успорен и повећана елиминација угљен диоксида у периферни крвоток)
Чучање: Чучањем се код болесника са тетралогијом Fallot осим одмарања
повећава системски васкуларни отпор, чиме се крв усмерава ка плућима и тиме
побољшава оксигенација.
63
www.belimantil.info
Хирургија стечених обољења срца
Анатомија и физиологија:
Коронарне артерије, лева и десна, снабдевају крвљу срчани мишић. Коронарне
артерије полазе из корена аорте и воде крв ка мишићу леве и десне коморе.
Мишић леве коморе је развијенији од мишића десне коморе, зато што је
потребан већи рад за пумпање крви у системску циркулацију него у плућну.
Зато је и потрошња кисеоника много већа у у мишићу леве коморе. Мишић леве
коморе се снабдева крвљу углавном преко леве коронарне артерије, и уколико
престане доток крви кроз ту артерију, долази до исхемије и некрозе мишића-
инфаркт миокарда, и слабости срца.
десна коронарна
артерија лева коронарна
артерија
Перикард или срчана марамица облаже срце са спољашње стране. Има два
листа, један је висцерални, на срчаном мишићу, други је паријетални, обавија
висцерални лист. Између та два листа се налази простор испуњен малом
64
www.belimantil.info
количином бистре течности. Улога перикарда и ове течности је да смањи трење
срца са околним структурама приликом срчаног рада.
AV чвор
SA чвор
Пуркињијева
влакна
Коронарна болест:
Најчешћи узрок смрти у савременом друштву је коронарна болест, која чини
50% свих смртних случаја.
Основни узрок коронарне болести је атеросклероза коронарних артерија.
Атеросклероточне плоче доводе до зачепљења артерија, смањење протока крви
и исхемија миокарда са последичном некрозом. Тачан узрок настанка
атеросклерозе није познат, али су познати фактори ризика: дувански дим,
гојазност, хиперлипидемија, хипертензија, мањак телесних активности,
шећерна болест.
тромб у тромб који је
нормална зачетку запушио артерију
артерија
атеросклероза
атеросклеротска
плоча
Атеросклерозна плоча на коронарној артерији може да прсне, и доведе до
тромбозе, што резултира наглим зачепљењем артерије, наглом исхемијом тј.
инфарктом.
Постоје две врсте коронарне болести:
1. ангина пекторис: пролазна исхемија срчаног мишића, без некрозе
2. инфаркт миокарда: исхемична некроза срчаног мишића, која може да
доведе до изненадне смрти или до конгестивне срчане слабости
65
www.belimantil.info
Практично, ангина пекторис и инфаркт миокарда су два стадијума исхемије
миокарда- ангина пекторис настаје због мањег сужења коронарних артерија,
када се срчани мишић ''гуши'' али не умире, док је инфаркт стадијум у коме је
срчани мишић ''угушен'' тј. мртав.
Када дође до некрозе срчаног мишића, исход зависи од степена некрозе и
општег стања болесника. Мањи инфаркти код млађих људи могу проћи са
минималним тегобама са благо умањеном срчаном снагом, док код старијих
особа и мањи инфаркти могу довести до изненадне смрти или срчане слабости.
Клиничка слика:
Ангина пекторис: бол или стезање у грудима, иза грудне кости. Може бити
стабилна (када се јавља при напору) или нестабилна (када се јавља без видљивог
узрока). Стабилна се обично јавља због физичког напрезања, емотивног стреса
или након јела. Уколико је ангина пекторис нестабилна, бол се може јавити и
без видљивог узрока, у мировању. Осим бола у грудима, пацијент може имати
бол у раменима, доњој вилици, горњем делу трбуха.
66
www.belimantil.info
ултразвучног прегледа (доплер ултразвук)
лабораторијских претрага (ензими срчаног мишића који се ослобађају
услед оштећења мишића)
Лечење:
Не може се превише нагласити важност превенције- одвикавање од дувана,
смањење телесне тежине, снижење крвног притиска, физичка активност,
правилна исхрана, лечење дијабетеса, лекови за смањење липида у крви.
Основни принцип лечења је успоставити коронарну циркулацију. То
постижемо:
лековима: као што је нитроглицерин (којим се смањује периферни
васкуларни отпор), аспирин и хепарин (спречавамо тромбозу на атероматозној
плочи), антихипертензиви (смањују оптерећење срца), кисеоник (обогаћивање
крви кисеоником)
коронарни бај пас (bypass): заобилажење суженог сегмента коронарне
артерије венским крвним судом или артеријом са другог дела тела
горња
анастомоза са
аортом
bypass препрека
(атеросклероза)
доња анастомоза
са здравим делом
коронарне
артерије
балон дилатација
са уградњом
стента
Валвуларне болести:
На свакој валвули може да настане:
стеноза (сужење)
инсуфицијенција (када валвула пропушта крв у оба смера)
67
www.belimantil.info
комбинација стенозе и инсуфицијенције
Клиничка слика: зависи од врсте оштећења као и од валвуле.
У принципу, оштећења валвула леве половине срца доводе до оптерећења леве
половине срца и застоја крви у плућима (плућни едем, диспнеја, хемоптизије).
Оштећења валвула десне половине срца доводи до венског оптерећења (отоци
ногу, увећање јетре, асцитес)
Дијагноза: помоћу ултразвучног прегледа, ЕКГ-а, радиографије срца
процењујемо степен оштећења. Према томе се одлучујемо на оперативно или
конзервативно лечење.
Лечење: Имамо неколико врста оперативног лечења:
вештачке валвуле: валвуле од вештачких материјала,
најчешће од керамике. Предности ових валвула су дуго
трајање (доживотно), али велика склоност ка појави тромба на
валвули, па због тога пацијент доживотно узима
антикоагулантну терапију
валвуле од биолошког материјала: хомографти (валвуле
направљене од људског ткива), ксенографти (валвуле од
животињских ткива, најчешће говеда или свиње). Предност је да
обично није потребна антикоагулантна терапија, али је век ових
валвула ограничен (50% се мора заменити након 15 година)
поправка постојећих валвула: када оштећење није велико,
валвула се може преправити одређеним хируршким процедурама
Перикардитис:
Перикардитис може бити акутни и хронични.
Акутни перикардитис: може бити изазван вирусном инфекцијом,
бактеријском инфекцијом, траумом, туморима, итд. Доводи до перикардног
излива који притиска срчани мишић (тампонада срца)
Лечење: зависи од узрока перикардитиса. Уколико је излив велики, врши се
пункција перикарда и евакуација садржаја.
нормални
перикард перикардна
тампонада
68
www.belimantil.info
Хирургија аритмија:
Аритмије доводе до поремећене механичке функције срца, могу да прекину
срчану активност. Многе аритмије се могу лечити лековима, док је за неке
потребно оперативно лечење.
Врсте оперативног лечења:
пресецање патолошких или нормалних спроводних влакана срца. Тиме се
прекидају ненормални електрични импулси
уградња pace-maker-а (пејс мејкер).
Електрични уређаји који се уграђују поткожно, имају
жицу која доспева до преткомора преко које се
одашиљу електрични импулси у одређеном ритму.
На тај начин се срце вештачки стимулише.
уградња аутоматских дефибрилатора. У
случају изненадног срчаног застоја изазваног
аритмијама, аутоматски дефибрилатори се
активирају, пропусте струју кроз срце (''ресетују''
срце) након чега се успостави нормална срчана
активност.
Питања:
1. Анатомија и физиологија коронарних артерија, валвула, перикарда и
спроводног система срца
2. Коронарна болест
3. Обољења валвула
4. Перикардитис и хирургија аритмија
Задаци:
Посматрати извођење коронарографије и припрему болесника.
Објашњење појмова:
Хиперлипидемија: повећана количина масноћа у крви. постоји више фракција
липида, подељени према густини (LDL- low density lipoproteins, VLDL- very low
density lipoproteins, HDL- high density lipoproteins, холестерол)
Bypass: (by- поред; pass-пролаз) заобилазница
Тампонада срца: излив у срчаној кеси може да притисне срчани мишић са
спољашње стране, и да спречи срце да се контрахује. Излив може бити бистра
течност, као код перикардитиса, или крв, услед повреде срца.
Pace-maker: (pace: ритам; make: правити) онај који води ритам
69
www.belimantil.info
Хируршка обољења дојке
Дојка или млечна жлезда је на рођењу присутна код оба пола. Код жена у
пубертету долази до увећања млечне жлезде под утицајем женских полних
хормона. Код мушкараца ткиво дојке се нормално не увећава.
Основна улога дојке је лактација. Током трудноће долази до увећања ткива
дојке и лучења млека. Осим тога, током менструалног циклуса долази до
цикличног увећања и смањења дојке под утицајем полних хормона.
ареола
мамографски
приказ дојке
брадавица
пресек млечне
жлезде
Централни пигментовани део дојке се назива ареола, у чијем центру се налази
брадавица дојке. Лимфа из дојке се дренира највећим делом ка лимфним
чворовима пазушне јаме.
Преглед дојки:
Због честе појаве карцинома дојке, који је излечив у раним стадијумима (када се
открије на време), од изузетне важности је самопреглед дојке. Жена прегледа
своје дојке сама, одређеним редоследом.
Самопреглед дојки:
1. Прво се дојке посматрају испред огледала у усправном
положају са спуштеним, потом са подигнутим рукама,
са свих страна.
Посебно треба тражити:
увлачење брадавице
промена боје коже дојки
оток коже, у виду наранџине коре
чворићи на кожи
изразита асиметрија дојки
2. Затим се палпира дојка и пазушна јама целом шаком у
усправном положају. Почиње се од дојке, тако да се
пажљиво опипа цела дојка, посебно предео ареоле.
Важно је не пропустити ни један део дојке, зато се дојка
систематично прегледа. Након опипавања дојке, опипа
се пажљиво пазушна јама. Посебно треба тражити
израслине и тврде промене.
3. Овакву палпацију поновити у лежећем положају. Лежећи
положај омогућује да се ткиво дојке ''разлије'' по грудним
мишићима, услед чега се промене могу лакше напипати,
посебно код већих груди.
70
www.belimantil.info
Мамографија: Нативна радиографија дојке. Могу се дијагностиковати промене
од 5мм и веће. Ради се као прва дијагностичка метода код жена старијих од 35
година. Треба га избегавати код млађих жена због јонизујућег зрачења.
мамографија
пункциона оперативна
биопсија биопсија
71
www.belimantil.info
Лечење: није потребно посебно лечење, осим у случају да је промена сумњива
на малигну, када се мора оперативно одстранити.
Фиброаденом:
Клиничка слика: тврд, безболан тумор, јасно ограничен, обично
величине око 2-4цм. Настаје под утицајем естрогена.
Одстрањује се уколико је велики или се сумња на малигну промену.
Филодни тумори:
Углавном су бенигни, али одређени типови могу бити малигни. По
изгледу је мултицистичан, меснатог изгледа на пресеку. Клинички,
тумор је брзорастући, јасно ограничен, углавном је великих
димензија, преко 5цм. Велики тумори могу да деформишу изглед дојке.
Лечење: тумор се одстрањује у целости, и уколико је бенигни лечење је тиме
завршено. Уколико је малигни, оперише се као карцином дојке.
Гинекомастија:
Гинекомастија није тумор, већ представља увећање дојки код мушкараца. То
увећање настаје код млађих мушкараца, због хормонске неравнотеже, или код
старих мушкараца због недовољног лучења мушких полних хормона. Може
бити једнострана или обострана. Лечи се хормонском терапијом, осим уколико
се сумња на малигни тумор, када је операција као код карцинома дојке.
Карцином дојке:
Најчешћи малигни тумор жена, чини трећину свих карцинома.
Фактори ризика за настанак карцинома дојке су генетски (карцином дојке код
најближих чланова породице), жене које не рађају децу, жене које не доје,
јонизујуће зрачење, исхрана животињским мастима, гојазност.
Важно је нагласити да је излечење карцинома дојке могуће и са одличном
прогнозом уколико се карцином лечи у почетним стадијумима. Излечење је
мало вероватно уколико се са лечењем започне касно. Зато је од изузетне
важности рано откривање, тј. редовни самопреглед дојки.
Клиничка слика: Највећи дијагностички проблем код карцинома дојке је тај
што не даје скоро никакве посебне симптоме у почетку болести, када је
релативно лако излечив. Кад се јаве симптоми, болест је обично узнапредовала
и прогноза је лоша упркос лечењу. Дакле, једини начин да се тумор открије на
време је редовни самопреглед дојки и остали дијагностички поступци, пре него
што настану симптоми.
Симптоми узнапредовале болести: дојка је отечена, тврда, болна, кожа дојке је
црвена, наборана ''као поморанџина кора''. Дојка је асиметрична, деформисана.
Брадавица је увучена, појављује се секрет на брадавици. У пазушној јами се
могу напипати лимфни чворови.
кожа као
поморанџина
кора
увучена
брадавица
тврда,
отечена дојка
72
www.belimantil.info
Дијагноза: након самопрегледа дојке, уколико жена осети промену у дојци,
обавља се лекарски преглед, након чега се код млађих жена може урадити
ултразвучни преглед, код старијих мамографија. Након тога уколико је
потребно, ради се биопсија уочене промене.
Лечење: Стандардно лечење је оперативно одстрањење дојке и лимфних
чворова пазушне јаме – радикална мастектомија. Након операције може се
применити зрачење и/или хемиотерапија.
силиконски
имплантат
аугментација
здравих дојки
Питања:
1. Преглед дојки
2. Инфекције и бенигни тумори дојке
3. Карцином дојке
Задаци:
Едуковати жене из најближе околине за самопреглед дојки. Објаснити значај
самопрегледа и раног откривања тумора дојки.
73
www.belimantil.info
Објашњење појмова:
Тумори дојке код мушкараца: иако су ретки (100 пута ређи) од тумора дојки
жена, мора се мислити и на ту могућност уколико настане увећање мушких
дојки.
Самопреглед дојки: Важнији је од лекарског прегледа, зато што жена може
дојке пажљивије да прегледа, и са већом прецизношћу открије промене у својим
дојкама него лекар.
Аугментација: увећање
74
www.belimantil.info
Дијагностика обољења мокраћних путева
Анатомија и физиологија:
У мокраћне путеве спадају бубрези, уретери, мокраћна бешика и уретра.
Бубрези су органи у којима се крв филтрира, и из крви одстрањују отпадне
материје, токсини, заједно са електролитима и водом. Такав филтрат је урин. Он
се путем уретера из бубрежних чашица улива у мокраћну бешику. Из мокраћне
бешике се урин излива у спољашњу средину кроз уретру. На почетном делу
уретре се налази сфинктер који је под вољном контролом.
У мушке полне органе спадају: простата, тестиси, семеводи, семене кесице,
скротум, пенис.
бешика
ректум
простата
75
www.belimantil.info
Енуреза: невољно пражњење мокраћне бешике. Нормална је код деце до три
године. Може бити ноћна (enuresis nocturna) или дневна.
Пиурија: појава већег броја леукоцита у урину, гној у урину
Хематурија: крв у урину. Може бити микроскопска (присуство мањег броја
еритроцита у урину, без промене изгледа мокраће) и макроскопска (урин је
јасно црвен, крвав). Такође, може бити неопластична и узрокована бенигним
болестима. Неопластична хематурија је безболна, непровоцирана, обилна,
изненадно настаје и изненадно престаје, не смирује се са мировањем.
Хематурија изазвана бенигним болестима, као што је калкулоза, је провоцирана
болом, смирује се са престанком бола, тј. са мировањем и обично је
микроскопска.
Полиурија: измокравање веће количине урина (веће од 2 литре дневно)
Олигурија: смањено лучење мокраће (мање од 500 мл на дан)
Анурија: мокраћа не доспева до бешике, због нестварања мокраће у бубрезима
или због препреке у бубрезима или уретерима. Дневно излучивање је мање од
50 мл.
Бол: типичан бол бубрега или уретера се назива бубрежна или ренална колика.
То су јаки болови који се јављају у виду напада, шире се из лумбалне регије ка
напред према препонама и унутрашњој страни бутине.
Бол код обољења бешике се локализује у доњем делу трбуха, изнад пубичне
кости, и обично се појачава при мокрењу. Код обољења уретре болови се
јављају на почетку и на крају мокрења.
Лабораторијска испитивања:
Урин: анализира се биохемијски (киселост, специфична тежина, протеини),
микробиолошки (бактерије у седименту урина, уринокултура) цитолошки
(еритроцити, леукоцити, малигне ћелије)
Серум: анализом биохемијских параметара серума (уреа, креатинин, калијум ,
калцијум, натријум, фосфатаза) могу се утврдити поремећаји бубрежне
функције.
Налаз ПСА (Простата Специфичног Антигена) указује на постојање карцинома
простате.
Остала испитивања:
Ултразвук: могу се прегледати сви органи уринарног тракта као и простата и
тестиси. Због своје нешкодљивости и неинвазивности широко се користи у
урологији.
76
www.belimantil.info
Рендгенско испитивање:
Нативним снимком се могу видети калкулуси
Интравенска урографија (ИВУ) је контрастни преглед уринарног тракта
давањем контраста интравенски који се излучује путем бубрега.
Уретроцистографија: убризгавање контраста кроз
уретру у мокраћну бешику
Ретроградна уретеропијелографија: убацивање
контраста у уретере помоћу посебног кататера при чему се
приказују уретери и пијелон бубрега (бубрежне чашице)
Антероградна пијелографија: убризгавање контраста
директно у бубрежне чашице пункцијом преко коже.
Реновазографија: контрастно снимање крвних судова
бубрега
Сцинтиграфија бубрега: убризгавање радиоизотопа који
се везује за бубрежни паренхим.
Ендоскопско испитивање:
Уретроскопија и цистоскопија: ендоскопски преглед уретре и мокраћне
бешике
Трансуретрална ресекција (ТУР): посебан
ендоскоп којим се могу обавити мање интервенције
попут бипосија и уклањања мањих тумора са уретре,
простате и мокраћне бешике.
Катетери и бужије: катетери су цеви, чврсте и
мекане, које служе за евакуацију урина. Бужије служе
за дилатацију мокраћних путева, у облику шипки
различитих дебљина.
Питања:
1. Симптоми обољења мокраћних путева
2. Преглед уролошких болесника, лабораторијска и остала испитивања
Задаци:
Посматрати припрему болесника за дијагностичке процедуре. Посматрати
извођење дијагностичких процедура и описати их
Објашњење појмова:
Неопластично: неоплазма је ненормално бујање ткива, малигни тумор
Ретроградно: у супротном смеру од нормалног тока
Антероградно: у смеру тока
.
77
www.belimantil.info
Аномалије, повреде и инфекције урогениталних
органа
Урођене аномалије:
Аномалије бубрега:
Агенезија бубрега: недостатак једног или оба бубрега.
Једнострана агенезија је чешћа од обостране, и без симптома.
Битно је препознати ово стање, да би се у случају обољевања
јединог бубрега учинило све да се он не одстрани.
Потковичасти бубрег: аномалија код које су бубрези
спојени доњим половима, у облику потковице. Често је
удружена са другим аномалијама. Могу се јавити болови услед
притиска тако спојеног бубрега на нерве кичменог стуба. У
главном се не лечи. Важно је препознати ово стање да се не би
помислило да је реч о тумору, и одстранила оба бубрега.
Аномалије положаја (ектопије): бубрег може бити
локализован у карлици, илијачној јами, лумбално или чак у
грудном кошу. Такође, оба бубрега могу бити са десне или са
леве стране
Полицистична болест: наследни поремећај који карактерише
појава бројних цисти на бубрезима и осталим органима услед чега
долази до оштећења функције бубрега што води ка бубрежној
инсуфицијенцији.
Повреде:
Повреде бубрега: најчешћа повреда урогениталних
органа је повреда бубрега. Може бити отворена, најчешће убодна
рана или ватреним оружјем. Често је комбинована са повредама
других органа. Затворена повреда настају услед ударца тупог
предмета у предео бубрега или услед наглих покрета тела (приликом
пада или саобраћајних несрећа). Симптоми су бол, шок, мучнина,
хематоми лумбално, акутни абдомен, хематурија.
78
www.belimantil.info
Лечење зависи од тежине повреде, лаке повреде се лече конзервативно,
тешке повреде оперативно реконструкцијом повређеног ткива, а најтеже
повреде, попут разарања целог бубрега, нефректомијом тј. одстрањењем
бубрега.
Повреде мокраћне бешике: најчешће настају због ударца у пуну
мокраћну бешику приликом падова, саобраћајних удеса када долази до руптуре
бешике. Могу бити интраперитонеалне, када се урин излива у трбушну дупљу,
или екстраперитонеалне, када се урин излива у растресито везивно ткиво
ретроперитонеума. Услед ресорпције урина у крвоток, настаје токсични шок,
праћен септичним стањем због развоја инфекције услед изливања мокраће.
Лечење је оперативно, зашивањем бешике.
Повреде уретре: настају ударцем или падом на седални предео, или
јатрогено неопрезном катетеризацијом уретре. Руптура уретре може бити
комплетна или некомплетна. Лечење је углавном конзервативно, уз привремену
цистистомију
Повреде скротума и тестиса: настају због удараца у гениталном
пределу. Најважнији симптом је нагли јак бол често праћен стањем шока.
Лечење зависи од тежине повреде, код тежих повреда лечење је оперативно.
Инфекције:
Пијелонефритис: запаљење бубрега најчешће бактеријског узрока.
Клиничка слика: бол у слабинама, повишена температура, полакиурија. У урину
се могу наћи протеини и леукоцити. Лечење је углавном конзервативно,
антибиотицима, мировањем већом количином течности.
Пијелонефритис се може искомпликовати пурулентним нефритисом (гнојним
запаљењем бубрега) или перинефритичним абсцесом (абсцесом у околини
бубрега). Овакве компликације се често морају лечити оперативно, дренажом
гноја, али се понекад мора одстранити бубрег због разарања бубрежног
паренхима.
Секундарни пијелонефритис настаје због застоја у отицању мокраће, најчешће
због калкулуса, тумора или урођених аномалија.
Циститис: запаљење мокраћне бешике, најчешће изазван грам
негативним бактеријама, као што је Ешерихија коли. Чешће настаје код жена
због кратке уретре и близине аналног отвора отвору уретре.
Клиничка слика: полакиурија, никтурија, дизурија, хематурија, обично
микроскопска.
Лечење: мировање, унос веће количине течности, антибиотици према налазу
уринокултуре.
Акутни простатитис: простата је изложена инфекцији из мокраћних
путева. Настаје нагло и испољава се полакиуријом, дизуријом, боловима при
дефекацији и мокрењу.
Дијагноза се поставља ректалним прегледом простате која је увећана и изразито
болна. Присутна је пиурија и гнојни исцедак из простате након ректалног
прегледа.
Лечење је углавном конзервативно, антибиотицима, аналгетицима. Оперативно
лечење је потребно када се формира абсцес и онда је потребна дренажа абсцеса.
Хронични простатитис: настаје током дужег временског преиода,
узрочници су често бактерије, али се понекад узрочници не могу изоловати.
79
www.belimantil.info
Настаје код мушкараца у трећој и четвртој деценији живота, али се може јавити
и код младих мушкараца.
Клиничка слика је блажа од акутног запаљења, нема фебрилне реакције, бол је
туп и благ и појачава се након дужег седења или услед хладноће.
Лечење: антибиотици се примењују само када се докажу бактерије као
узрочници. У осталим случајевима лечење је симптоматско: веће количине
течности, више кретања, аналгетици, избегавање хладноће.
Орхитис и епидидимитис: орхитис је запаљење тестиса,
епидидимитис је запаљење семених канала уз тестис, епидидимиса. Епидидимис
и тестис су у блиском односу, те се запаљење једног органа преноси на други, тј,
назива се орхиепидидимитис.
Инфекција најчешће долази из мокраћних путева. Код млађих мушкараца
узрочници су бактерије које се преносе сексуалним контактом (хламидија,
микоплазма) док су код старијих мушкараца урзрочници грам негативне
бактерије из мокраћних путева.
Клиничка слика: оток тестиса, бол који је оинтензиван и често онемогућава
кретање и повишена телесна температура.
Дијагноза: изузетно је важно код млађих мушкараца правилно дијагностиковати
обољење које се може заменити са торзијом тестиса (видети у следећој лекцији)
Лечење: антибиотици, мировање, елевација скротума, и некад примена
локалних анестетика.
Посебна врста орхитиса је орхитис изазван вирусом мумпса (заушке). Клиничка
слика је слична као код бактеријског оргитиса, али је лечење искључиво
симптоматско, без примене антибиотика.
Питања:
1. Урођене аномалије урогениталних органа
2. Повреде урогениталних органа
3. Инфекције урогениталних органа
Задаци:
Посматрати катетеризацију мокраћне бешике код жена и мушкараца
Објашњење појмова:
Агенезија: нестварање. Генеза- стварање, агенеза- нестварање
Ектопија: ненормални положај
Еписпадија и хипоспадија: епи- изнад, хипо- испод
80
www.belimantil.info
Калкулоза, тумори и обољења мокраћних путева и
мушких полних органа
81
www.belimantil.info
Калкулоза уретера: реч је о калкулусу који је из бубрега застао у
уретерима.
Клиничка слика: слична је калкулози бубрега, уз иритацију мокраћне бешике и
клиничке слике циститиса. Калкулус може спречити отицање мокраће, услед
чега се мокраћа накупља у уретеру, настаје мегауретер (увећање уретера) и
хидронефроза.
Лечење: Најчешће помаже гореописана медикаментозна терапија, што доводи
до спонтане елиминације калкулуса. Уколико не помогне потребно је
применити разбијање калкулуса, или ређе, оперативно одстранити калкулус.
Калкулоза мокраћне бешике: настаје често код старијих мушкараца због
застоја мокраће услед тумора простате. Такође, може настати и због операција
на мокраћној бешици и присуства станих тела (нпр. хируршког конца) у
мокраћној бешици.
Клиничка слика: болови у пределу бешике који се појачавају при мокрењу и при
кретању. Присутна је хематурија. Калкулус може да нагло прекине млаз
мокраће током мокрења у усправном положају услед чега су пацијенти
принуђени да мокре у нефизиолошком положају (нпр. лежећи на леђима)
Лечење: одстрањење мањих калкулуса може бити спонтано, док се већи могу
разбити ендоскопски. Јако велики калкулуси се одстрањују оперативно.
Након одстрањења калкулуса потребно је отклонити узрок калкулозе (тумор
простате, стана тела, итд.)
82
www.belimantil.info
Лечење је првенствено оперативно, уклањањем дела мокраћне бешике уколико
је тумор у почетним фазама, или целе мокраћне бешике. Уколико се укони цела
бешика, пацијент мокри преко уретеростоме (уретери који се изводе на трбушни
зид) или се уретери могу извести на илеум, и мокраћа се празни преко црева.
Други начин лечења је формирање мокраћне бешике од црева (танког или
дебелог)
илеални кондуит-
резервоар мокраће
направљен од
танког црева
Пре После
операције операције
ТУРП ТУРП
83
www.belimantil.info
Малигни тумори тестиса: најважнији фактор ризика је крипторхизам,
неспуштен тестис (види даље).
Клиничка слика: безболно увећање тестиса, за разлику од болног увећања
тестиса код орхиепидидимитиса.
Дијагноза: битна је правилна дијагноза, да би се искључило запаљење тестиса.
Лечење: оперативно, ориектомија. Допунски се примењују хемио и
радиотерапија, пошто су ови тумори осетљиви на ову врсту терапије.
84
www.belimantil.info
Лечење: фимоза се лечи циркумцизијом (обрезивање). Парафимоза се лечи прво
мануелном репозицијом (уколико је изводива) и циркумцизијом, или хитним
пресецањем препуцијума
циркумцизија
лечење парафимозе
Питања:
1. Калкулоза мокраћних путева
2. Тумори уринарног тракта и обољења мушких полних органа
Задаци:
Посматрати извођење литотомије (екстракорпоралне литотрипсије)
Објашњење појмова:
Хидронефроза: разарања бубрега и претварање бубрега у афункционалну врећу
пуну урина.
Спазмолитици: лекови који опуштају глетке мишићне ћелије, од којих је
саграђен уринарни тракт. Када се опусте глаткомишићне ћелије долази до
попуштања бола.
85
www.belimantil.info
Хируршка обољења артерија
Артеријски систем чине аорта и њене гране. Артерије су сви крвни судови који
воде крв од срца, углавном носе оксигенисану крв, осим плуће артерије.
Артерије су еластичне цеви чији зид се састоји из три слоја:
1. Tunica intima: танак омотач од једног слоја ћелија који има и ендокрину
улогу (простагландини, тромбоксан, итд.)
2. Tunica muscularis (media): најдебљи слој састављен од мишићних влакана
које омогућавају контракцију зида артерија
3. Tunica adventitia: спољашњи омотач који је састављен од колагених и
еластичних влакана важних за јачину крвног суда
Анеуризме:
Анеуризме су локална трајна проширења крвних судова, тј. артерија.
Најчешћи узрок настанка анеуризми су атеросклеротичне промене, затим
повреде зида крвног суда, или инфекције.
Посебан облик анеуризми су дисекантне анеуризме, тј, анеуризме које настају
раслојавањем зида крвног суда. Услед цепања интиме и медије, крв се накупља
између медије и адвентиције.
Анеуризме се чешће јављају на абдоминалној аорти, поплитеалној, феморалној
и илијачној артерији. Дисекантне анеуризме се најчешће јављају на грудној
аорти.
Компликације анеуризми су притисак на околне структуре, руптура, тромбоза и
емболизација тромбом из анеуризме.
Анеуризме аорте: могу настати на било ком делу аорте,
али најчешће настају на абдоминалној аорти (око 90%).
Анеуризме абдоминалне аорте (скраћено ААА) настају
најчешће испод реналних артерија. ААА настаје најчешће
због атеросклерозе.
Болесници са ААА имају често знаке атеросклеротичне
болести других артерија (коронарне, каротидне, итд.)
Све ААА имају тенденцију ширења што води ка истањењу
зида и руптури анеуризме. Сматра се да је преживљавање код
ААА већих од 6 цм мање од 25% током 5 година живота (од
100 пацијената са анеуризмом већом од 6 цм након пет
година остаће живо 25).
ААА могу да руптурирају преко предњег зида у трбушну
дупљу што доводи до искрварења и смрти у року од неколико минута. У случају
руптуре преко задњег зида аорте, у ретроперитонеални простор, преживљавање
може бити неколико часова.
Закључак је да је руптура анеуризме фатална компликација, и да се мора
спречити правовременим дијагностиковањем и лечењем свих анеуризми преко 4
цм, док се анеуризме преко 6 цм морају хитно лечити.
Клиничка слика: највећи број анеуризми је без симптома. Изненадни јак бол,
хипотензија, бледило су знаци почетне руптуре.
Дијагноза: Најважнији дијагностички преглед је ултразвук. Дијагноза ААА се
често поставља узгредно, након прегледа других трбушних органа. Зато се
препоручује преглед аорте код сваког ултразвучног прегледа трбуха.
86
www.belimantil.info
Лечење: ресекција оболелог дела аорте и постављање графта од од вештачких
материјала. Свака ААА већа од 6 цм се мора што пре оперисати. ААА од 4-6 цм
се мора оперисати током одређеног временског периода, док се мање ануризме
морају пратити. Уколико се примети њихово увећање, и оне се морају оперисати
Клиничка слика: настаје јак бол у захваћеном делу тела, губитак пулса,
бледило, парестезије, парезе. Касније настају знаци некрозе и гангрене.
Клиничка слика зависи од захваћене артерије, нпр. емболија мезентеријалне
артерије доводи до исхемије танког црева (описано у дигестивној хирургији),
емболија и тромбоза коронарних артерија доводи до инфаркта миокарда
(описано у кардиохирургији), каротидних артерија до можданог удара описано у
неурохирургији), итд.
Дијагноза: клинички преглед, ултразвук (доплер), ЦТ скенер. Ангиографија се
користи као допунска метода.
Лечење: Прво је потребно утврдити узрок оклузије. Уколико је реч о тромбози
или емболији, лечење је медикаментно и хируршки. Хепарин служи да спречи
увећање насталог тромба. Тромболитица (урокиназа, стрептокиназа) служе за
растварање насталог тромба. Најчешће примењено хируршко лечење је
емболектомија- увођење катетера са балоном на врху у зачепљени крвни суд и
вађење тромба или емболуса. Остали узроци (екстралуминални) се лече
одговарајућом операцијом.
87
www.belimantil.info
Најчешће и најзначајније оклузије су
оклузија артерија ногу,
оклузија каротидних и вертебралних артерија (исхемијске болести
мозга),
коронарних артерија (коронарна болест).
Оклузије артерија доњих екстремитета: могу настати у три нивоа:
аортоилијачна регија (на рачви аорте), феморопоплитеална регија (у пределу
бута и потколенице) и круропедална регија (у пределу потколенице и стопала)
Клиничка слика: у зависности од степена оклузије, разликујемо четири
стадијума:
1. стадијум: осећај тежине, замора, трњење.
2. стадијум: појава интермитентне клаудикације (грчеви у мишићима због
исхемије) при оптерећењу. Пацијент има клаудикационе болове након
ходања на одређеној раздањини (нпр. бол се јавља након 50 метара хода,
200 метара хода, итд.). након престанка оптерећења, бол се повлачи
3. стадијум: бол у мировању. Степен сужења је такав, да мишићи не
добијају довољно кисеоника чак ни у мировању. Кожа је бледа, танка, без
длака. Рефлекси су ослабљени или угашени због исхемије нерава.
4. стадијум: стадијум некрозе. Настају улкуси, гангрена, инфекција. Овај
стадијум је иреверзибилан и једино лечење је ампутација.
Дијагноза: најважнији дијагностички поступак је ултразвучни преглед (доплер
ултразвук)
Лечење: код благих степена оклузије лечење је конзервативно: престанак
пушења, дијета без масноћа, свакодневне шетње. Од лекова, вазодилататорни
лекови, аспирин.
Хируршко лечење је за теже степене оклузије, састоји се у дилатацији, стенту,
бај пасу или постављање вештачког крвног суда.
Уколико је наступила некроза, једино могуће лечење је ампутација ноге, која
може бити у нивоу стопала, потколенице или натколенице, што зависи од нивоа
некрозе.
Дијабетесно стопало:
Дијабетичари имају склоност ка ранијем и бржем развитку атероматозних
промена на артеријама, еслед чега чешће и раније настаје исхемија ногу. Поред
тога, дијабетичари имају промене на периферним нервима (дијабетесна
полинеуропатија) услед чега не осећају бол и често настаје траума која се
искомпликује инфекцијом (тесна обућа нпр.)
88
www.belimantil.info
Клиничка слика: оток стопала, бол, црвенило. Некротичне ране на кожи
стопала из којих се често цеди гној, као и некроза појединих прстију.
Карактеристична је појава улкусне ране
Лечење: хируршко отклањање некротичног ткива и дренажа гноја, са
свакодневним превијањем, мировање, елевација ноге, антибиотици,. Поред тога,
потребна је регулација нивоа шећера у крви.
Ово обољење се лечи јако дуго, због слабе прокрвљености ткива. Често је
неопходна ампутација стопала уколико инфекција прети да се прошири навише.
Питања:
1. Анеуризме
2. Акутне оклузије артерија и дијабетично стопало
3. Хроничне оклузије артерија
Задаци:
Посматрати лечење дијабетичног стопала.
89
www.belimantil.info
Хируршка обољења вена
Вене су крвни судови који воде крв ка срцу. Обично носе редуковану крв,
богату угљен диоксидом. Вене су за разлику од артерија танких зидова, и у
њима влада мањи притисак негу у артеријама. Нпр. у артеријском систему
крвни притисак је реда величина око 100 mmHg, док је у венама крвни притисак
око 10 mmHg.
У артеријама крвни притисак мало зависи од положаја
тела, тј. од гравитације, док је у венама крвни притисак
под утицајем гравитације. тако, у стојећем положају у
вени кави притисак крви у нивоу срца износи мање од 10
mmHg док у венама ногу износи чак преко 100 mmHg. У
лежећем положају притисак у венама ногу значајно
опада.
Управо због тога, најчешће оболевају вене доњих
екстремитета.
На доњим екстремитетима постоје два слива вена:
површни и дубоки.
Површни слив вена чине вена сафена магна и вена сафена
парва које се налазе поткожно, и углавном дренирају крв
из коже поколенице и стопала. Кроз њих се дренира око
10% венске крви ногу.
Дубоке вене ногу се вене које прате артерије, и налазе се
дубоко испод мишића. Оне дренирају највећи део крви
ногу. Између површних и дубоких вена постоје
комуникације.
Вене ногу су карактеристичне по томе што имају залиске,
који као код срца, усмеравају крв према срцу, тј. спречавају враћање крви
уназад.
Крв из вена ногу се пумпа према срцу помоћу мишића потколеница:
контракције мишића потколеница наизменично притискају дубоке вене
истискујући крв из њих. Крв се усмерава ка срцу захваљујући залисцима.
90
www.belimantil.info
ванболничким условима. Постављају се ујутро и носе целог дана, а скидају се
пре спавања.
оперативно: уколико се проширене вене не могу контролисати
конзервативним мерама, потребно је њихово уклањање или лигирање.
склеротерапија: убризгавање склерозирајућег средства у вену што
доводи до ожиљавања те вене, тј, њене облитерације (претварање вене у
фиброзну траку без функције)
91
www.belimantil.info
подмукла (пошто је често без икаквих симптома). Потребно је убрзати ток
венске крви и смањити могућност коагулације давањем одговарајућих лекова.
Састоји се из:
1. Рана мобилизација: пацијент треба да устане што раније након операције
из постеље. Дуго лежање погодује појави тромба.
2. Примена еластичних завоја или чарапа који смањују промер венских
судова и на тај начин крв брже протиче
3. Смањење коагулабилности крви: хепарин (нискомолекуларни хепарин),
перорални антикоагуланси
Лечење: Спречавање увећања већ насталог тромба применом антикоагулантних
лекова, као што је хепарин, орални антикоагуланси.
Уклањање тромба оперативно, тзв. тромбектомија
Спречавање тромба да, уколико се откачи, доспе у плућну артерију помоћу тзв.
''кава филтера'' тј. мрежа које се оперативно постављају у доњу шупљу вену, и
заустављају тромбне масе из доњих екстремитета да дођу до срца и плућне
артерије.
Питања:
1. Проширене вене ногу
2. Тромбофлебитис
3. Флеботромбоза
Задаци:
Превенција тромбозе дубоких вена: практична примена
92
www.belimantil.info
Ортопедија- повреде
Ортопедска хирургија је грана хирургије која се бави повредама и обољењима
мишићно- скелетног система.
Повреде у ортопедији су увек сложене: често су у повреду укључени кости,
зглобови, мека ткива, мишићи, тетиве, лигаменти, крвни судови и нерви.
Повреде коштано зглобног система су фрактуре, луксације и дисторзије.
Фрактуре (преломи):
Прелом је прекид континуитета кости. Врсте прелома:
1. Непотпун прелом- фисура (напрслина)
2. Попречни прелом
3. Коси прелом, спирални прелом
4. Сегмантални прелом
5. Коминутивни (раздробљени) прелом
6. Интраартикуларни прелом (који захвата зглоб)
7. Дислоцирани преломи (промена положаја преломљених фрагмената у
односу на нормалан положај)
1 2 3 4 5 6 7
93
www.belimantil.info
Преломи појединих костију:
Преломи кичменог стуба: од изузетне важности због кичмене мождине и
кичмених нерава. (видети 1. област, неурохирургија)
Преломи карлице: за ове преломе је потребно дејство изузетно јаке силе, и
ови преломи спадају у најтеже, пошто су удружени са повредама осталих
органа. Све преломе карлице делимо на стабилне и нестабилне, где су
нестабилни преломи посебно захтевни за лечење.
Преломи горњих екстремитета:
Прелом клавикуле: чести преломи, посебно код деце. Пошто се кост
налази непосредно под кожом, дијагноза се поставља једноставно. Пацијент
придржава руку са повређене стране. Лечење је имобилизација завојем тзв.
''осмицом''. Оперативно се лече тежи преломи.
94
www.belimantil.info
компликације ових прелома због лоше васкуларизације: преломи споро
зарастају, честе су инфекције, настају тромбозе у дубоким венама. Лечење је
често оперативном имобилизацијом. У случају тешких компликација, некада је
потребна ампутација потколенице.
Луксације (ишчашења):
То су повреде зглобе код које су зглобне површине раздвојене.
Врсте луксација:
Трауматска луксација- луксација нормалног зглоба дејством јаке силе
Хабитуална луксација- ишчашење оштећеног зглоба, када је потребна
мала сила да избаци зглоб из лежишта. Зглоб може бити урођено слаб, или
ослабљен честим повредама или болестима.
Запуштена луксација- нелечена луксација, услед чега зглобне површине
дегенеришу, и зглоб трајно губи функцију.
Дијагноза: најсигурније се поставља рентгенским
прегледом
Лечење: репозиција зглоба. Често је потребно
репозицију обавити у општој анестезији, пошто се на тај
начин опуштају мишићи и пацијент не осећа бол. Након
репозиције потребна је имобилизација тог зглоба да би
се омогућио опоравак зглобних веза. Ова имобилизација
не сме да траје предуго, да не би дошло до укочења
зглоба.
Уколико је луксација удружена са преломом зглоба,
често је потребно оперативно лечење.
95
www.belimantil.info
репозицијом зглоба лакта лаганим увртањем подлактице.
Ишчашење зглоба кука: врло тешка повреда која настаје дејством јаких
сила. Може бити удружена са преломима главице фемура и чашице
(ацетабулума). Настаје дејством врло снажне силе, обично при саобраћајним
удесима ударац у колено са ногом савијеном у куку. Неопходна је хитна
репозиција зглоба кука да би се спречила некроза главице бутне кости.
Дисторзије (уганућа):
То су повреде лигамената и мишића који држе зглоб, при чему зглобне
површине нису раздвојене. Повреде лигамената могу бити подељене у три
нивоа тежине:
I. Истезање лигамената без прекида влакана
II. Делимични прекид лигамената (појединих влакана)
III. Потпуни прекид лигамента
Клиничка слика: бол, појачање бола при покретима зглоба, оток зглоба,
поткожни хематоми.
Дијагноза: поставља се клиничким прегледом. Потребно је искључити преломе
зглоба, као и ишчашења.
Лечење: први и други степен повреде се лечи конзервативно: мировање, хладни
облози у првих 24 часа, елевација ноге, имобилизација.
Трећи степен повреде се мора лечити оперативно, хируршким састављањем
прекинутог лигамента.
Дисторзије зглоба колена: зглоб колена је најчешће повређиван зглоб. Настају
најчешће код младих људи, спортиста. Зглоб колена има сложене унутрашње
везе, и повреда зависи од дејства силе.
Лечење дисторзија 1. и 2. степена је краткотрајна имобилизација и рана
рехабилитација. Уколико је дошло до повреде унутрашњих веза колена, лечење
је оперативно или артроскопски.
Дисторзије скочног зглоба: Обично је реч о дисторзијама 1. и 2. степена које
настају при спортским активностима, или услед хода по неравном терену у
неодговарајућој обући, када долази до ''искретања ноге''. Код дисторзија 3.
степена зглоб постаје нестабилан.
Лечење дисторзија 1. и 2. степена је конзервативно, мировање, аналгетици,
хладни облози у почетку, касније мировање, елевација ноге и имобилизација.
Дисторзије 3. степена се лече оперативном реконструкцијом лигамената.
Питања:
1. Фрактуре
2. Луксације и дисторзије
Задаци:
Обновити имобилизацију, хирургија 3. година
96
www.belimantil.info
Ортопедија- обољења
Развојна обољења:
Остеогенезис имперфекта: Стакласте, ломљиве кости. Урођено обољење
костију, где се због генетског дефекта не ствара квалитетна кост, те је она
подложна лаком ломљењу. Клиничка слика: кости се ломе при малим
повредама, због чега су преломи чести, деца заостају у развоју, тешко
проходају. Лечење: важна је превенција прелома. Болест је неизлечива.
Ахондроплазија: наследно обољење, узрок
патуљастог раста. Поремећен је развој хрскавице, која је
важна у расту дугих цевастих кости. Због тога су
екстремитети кратки док је труп нормално развијен, као и
већина костију главе. Висина таквих особа је око 100 цм.
Лечење код деце је оперативно, продужавањем костију
посебним врстама имобилизације (Илизаров)
Рахитис: настаје због недостатка витамина Д у
дечијем узрасту. Због тога су кости
мекане, криве се. Клиничка слика: глава је
велика, четвртаста, ноге су криве у облику
слова О или Х. Често је деформисана
кичма. Лечење је надокнада витамина Д,
сунчање, одговарајућа исхрана, касније и оперативно
исправљањем деформитета.
Остеопороза: губитак коштане масе. настаје због
метаболичких поремећаја, хормона, исхране, али и
физиолошки током процеса старења. најчешће ј е погођен
кичмени стуб на коме могу настати патолошки преломи.
Лечење се састоји у препознавању узрока и његовом лечењу.
97
www.belimantil.info
Дегенеративна и реуматска обољења:
Артрозе (дегенеративни артритис): настају због нормалног процеса
старења, због хроничног преоптерећења зглоба (поремећај положаја, одређене
професије), или због патолошких процеса у зглобовима (инфекције, реуматизам,
итд.). Клиничка слика: бол (у почетку само после напора, касније и у миру),
ограничење покрета (праћени ''крцкањем''- крепитацијама у зглобу),
контрактура зглоба (глоб се ''укочи'' у неком неприродном положају). Лечење је
неоперативно и оперативно. Неоперативно подразумева аналгетике и физикалну
терапију. Оперативно лечење се састоји у замени оболелог зглоба вештачким,
или укочење зглоба ради уклањања бола.
Гихт: настаје због поремећаја метаболизма пурина, и карактерише се
таложењем соли мокраћне киселине у везивним ткивима и зглобовима.
Клиничка слика: јак бол у захваћеном зглобу, најчешће зглобу палца на стопалу,
скочни зглоб, зглобови шака. Лечење је конзервативно, лековима који смањују
продукцију мокраћне киселине и повећавају излучивање.
Реуматоидни артритис: системско запаљење зглобова непознатог узрока.
Настаје разарање зглобних површина што води у деформацију и срастање
зглобова. Клиничка слика: карактеристична је јутарња укоченост зглобова, или
после дужег периода мировања. Касније
болови постају чешћи, покрети су ограничени.
На крају болести зглобови су укочени и
деформисани. Лечење је конзервативно,
нестероидни антиинфламаторни лекови,
кортикостроиди, имуносупресиви. Оперативно
лечење је замена оболелог зглоба вештачким,
или укочење зглоба ради престанка болова у
физиолошком положају.
Тумори кости:
Примарни тумори кости могу бити бенигни као што су остеом, хондром,
коштане цисте или малигни, као што је остеосарком, Јуингов (Ewing) тумор,
хондросарком. Тумори најчешће настају на дугим цевастим костима: фемур,
тибија, хумерус.
Од ових примарних тумора кости треба разликовати секундарне, метастатске
туморе, који су далеко чешћи од примарних тумора (25 пута чешћи). Најчешће у
кости метастазирају карциноми простате, дојке, плућа.
Клиничка слика: бол је најчешћи симптом, али пошто је неспецифичан, често
се занемарује. Други симптом су патолошке фрактуре
Лечење је првенствено оперативно, често су потребне ампутације екстремитета.
Додатно се лече хемиотерапијом и радиотерапијом
Обољења по регијама:
98
www.belimantil.info
Сколиозе: искривљеност кичменог стуба у фронталној равни (по страни,
на лево или десно). Постоје функционалне и структуралне сколиозе.
Функционалне су последица неког обољења или положаја тела (нпр. ношење
терета на једној страни тела). Структуралне сколиозе су последица урођених
или стеченох обољења кичменог стуба. Најчешће су структуралне сколиозе
непознатог узрока, у дечијем добу или адолесценцији. Клиничка слика:
асиметрија трупа, грудног коша, услед чега се смањује капацитет плућа и
отежава срчани рад. Лечење: за правилно лечење је важно рано откривање и
одговарајуће физикалне вежбе. веће сколиозе се лече имобилизацијом или
оперативно.
99
www.belimantil.info
Обољења доњих екстремитета:
Развојни поремећај кука (''урођено ишчашење кука''): испољава се као
ишчашење кука код деце, и као артроза код
одраслих. Настаје због урођене неразвијености
зглобне чашице кука (ацетабулум) и слабости
зглобних веза услед чега је зглоб нестабилан, и
лако се ишчаши. Да би се зглоб кука правилно
развио, потребно је да ацетабулум и глава
фемура буду у контакту. Најбољи контакт се
постиже када је нога савијена у куку и бутине
лако раширене. Уколико се ово обољење не лечи
на време, настаје трајно укочење зглоба кука.
Дијагноза овог обољења се поставља најбоље ултразвучним прегледом зглоба
кука. Лечење: да би се омогућио правилан развој зглоба кука, код здраве деце и
оне са недовољно развијеним зглобом, препоручује се широко повијање.
Уколико је нестабилност зглоба већа, примењују се гаћице по Пајићу,
Павликови ременчићи или имобилизација, некада са екстензијом. Код одраслих,
када је дошло до срастања зглоба кука, могуће је једино оперативно лечење.
100
www.belimantil.info
Артроза колена (гонартрозис): дегенеративно обољење хрскавице зглоба
коена. Настаје због старења, ендокриних поремећаја, повећане телесне тежине,
повреде. Клиничка слика: болесници храмљу, тешко исправљају или савијају
коена. Колено је отечено и деформисано. У колену се чују крепитације и
прескакање у зглобу. Лечење: конзервативно, мировање, аналгетици
имобилизација. Оперативно лечење је замена колена вештачким, или
оперативно фиксирање зглоба.
Пес еквино варус (згрчено стопало), пес калканео валгус (удичасто
стопало), пес кавус (издубљено стопало), пес планус (равно стопало): урођена
обољења. Згрчено и удичасто стопало су деформитети у нивоу скочног зглоба
који онемогућавају нормалан ход. Лече се у почетку физикалном терапијом и
имобилизацијом. У случају неуспеха ове терапије, лечење је оперативно.
Издубљено стопало има наглашен лук стопала што доводи до поремећаја
статике стопала, болова и деформитета прстију. Лечи се ортопедским улошцима
и ципелама, уколико конзервативна терапија не помогне, лечење је оперативно.
Равно стопало (равни табани) је чест поремећај, који се карактерише спуштањем
лука стопала при стајању. Лечење најчешће није потребно, саветује се удобна
обућа. У случају изражених тегоба при ходању, код одраслих, саветује се
оперативно лечење.
пес еквино пес кавус
варус пес калканео валгус
пес планус
Задаци:
Посматрати и изводити широко повијање
101
www.belimantil.info