Ургентна помоћ и сестринске интервенције код пацијената са дијароичним

синдромом (токсични шок)

Дијареја и симптоми који је прате чине дијароични синдром. Дијареја, односно пролив је
клинички симптом који се изненада јавља и одликује се честим, обилним и воденастим
столицама. Дијареја настаје као последица тровања храном, ентералних цревних инфекција,
вирусних инфекција, тровања гљивама, дијареја на путовању и психогено условљена.
Дијареја код деце – најчешћи узрок морбидитета и значајан чинилац морталитета одојчади.
Што је дете млађе, ток болести је тежи.
Дијареја доводи до дехидратације – недостатка или смањења количине воде и електролита у
организму. Степени дехидратације:
*блага дехидратација – жеђ, сув језик, подочњаци;
*умерена дехидратација – халониране очи, ушиљен нос, смањен тургор, олигурија;
*тешка дехидратација – знаци хиповолемијског шока – бледило, хладна и влажна кожа,
хипотензија, ситан, убрзан пулс, тахикардија, тихи срчани тонови, анурија, сопор и кома.
Токсични шок
Јавља се као последица наглог губитка течности или ослобађања токсина. Код ових пацијената
у клиничкој слици се запажа тешко стање, бледа кожа, хладан зној, опуштени образи, ушиљен
нос, суве усне, упале очи (facies abdominalis – хипократика), обложен језик. Слаб и промукао
глас, анурија, дисање је убрзано и површно, пулс ситан и убрзан, трбух увучен. Могу се јавити
поремећаји свести, сомноленција, сопор, а у најтежим случајевима и кома и смрт.
Помоћ на терену – давање течности (вода, чај, сокови) колико унесрећени прихвата.
Циљ ургентне помоћи – смањити хиповолемију како би се спречио настанак циркулаторног
колапса. Ако је у питању дете дати 20 ml/kg т.т. изотоничног раствора NaCl, Рингера, глукозе, у
току 15-30 мин директно из шприца. План за рехидратацију прави лекар.
Рехидратација се обавља у три фазе: I – нормализација циркулације – 30 минута
II – попуњавање губитака – 6-12 h
III – задовољавање физиолошких потреба – 24 h
Рехидратација код одраслих:
Тешка дехидратација: 1. 2 l инфузионих раствора за 30 мин. i.v. инфузијом
2. 100 ml/kg т.т. i.v. за 4h
3. 40 ml/kg per os за 3h
Умерена дехидратација: 1. 50 ml/kg т.т. i.v. за 4h
2. 100 ml/kg т.т. per os за 4 h
Блага дехидратација: 50 ml/kg т.т. per os за 4h.
Сестринске интервенције за време рехидратације:
  прати и бележи виталне параметре – палпира пулс на а.радиалис, мери крвни притисак,
мери диурезу, прати изглед и тургор коже, јер су то показатељи успешне рехидратације;
 уколико пацијент и даље губи течност, медицинска сестра прати промене и о свему
обавештава лекара;
 мери и бележи телесну тежину пацијента, број и квалитет респирација, количину и састав
повраћених маса (уколико пацијент повраћа) број и изглед столица;
 Узима биолошки материјал за лабораторијске анализе и изоловање узрочника (крв,
повраћене масе, мокраћу, столицу). Од лабораторијских анализа за дехидратацију су
најважнији: - Na, K, Cl у плазми;
- Уреа, pH, pCO2, HCO3 у крви
- Хематокрит
- pH, Na, K, Cl у мокраћи.
 Обезбеђује i.v. пут – 1 или 2 брауниле и укључује инфузиони раствор чији састав одређује
лекар. Састав течности за рехидратацију:
- 1 l воде
- 20 mg глукозе
- 4 g натријум – бикарбоната
- 4 g натријум – хлорида
- 1 g калијум – хлорида.

Ургентна помоћ и сестринске интервенције код ургентних стања у

неурологији: цереброваскуларни инсулт, статус епилептикус и конвулзије
Цереброваскуларни инсулт
ЦВИ представља фокални поремећај мождане функције настао као последица патолошког
процеса на крвним судовима мозга. ЦВИ узрокује: пролазну исхемију мозга, инфаркт и
емболију мозга и интракранијалне хеморагије.
Ургентна помоћ и сестринске интервенције код ЦВИ:
На терену:
 Проверити стање свести – уколико је у бесвесном стању, спонтано дише и не повраћа
поставити пацијента у бочни кома положај;
 Проверити проходност дисајних путева и какво је дисање – забацити главу пацијента
уназад и померањем доње вилице напред. Уколико постоји страно тело извадити га,
такође и зубну протезу, а повраћене масе уклонити аспирирањем или прстом који је
обложен газом. Уколико не дише спонтано, лекар изводи ендотрахеалну интубацију,а
медицинска сестра асистира при интервенцији. Обавеза сестре је да се стара о томе да
увек буду припремљени стерилни инструменти и материјал за ендотрахеалну интубацију,
аспирацију, као и стерилан комплет за трахеостомију.
 Проверити циркулацију: пулс се проверава на великим артеријама (а. феморалис,
а.каротис), измерити крвни притисак.
 Проверити стање зеница, девијацију очних јабучица, моторни немир;
 Отворити венски пут на здравом екстремитету
 Пратити и бележити виталне знаке, о свакој промени обавестити лекара.
У амбуланти:
 Медицинска сестра припрема болесника и асистира лекару при неуролошком прегледу
који подразумева:
- Процена степена помућења свести
- Начин дисања
- Промер и реактивност зеница
- Булбомоторика – покрети очних јабучица
- Моторика – тонус и рефлекси мишића
- Менингеални знаци – главобоља, повраћање, укочен врат, фотофобија,
фонофобија, Вујићев знак, горњи и доњи знак Бруџинског, Кернигов
знак;
 Узима материјал за лабораторијске анализе и отвара венску линију;
 Даје оксигенотерапију по налогу лекара;
 Даје медикаментозну терапију по налогу лекара – антиедематозна терапија (20%
Манитол), вазоактивни лекови (Трентал, Редергин, Оикамид), антихипертензивни лекови,
антипиретици, антибиотици,...
 Прати и бележи диурезу и виталне параметре.

Лумбална пункција
Медицинско техничка радња којом се узима узорак ликвора, једна од основних дијагностичких
метода у неурологији. Изводи је лекар, а медицинска сестра припрема потребан материјал и
болесника и асистира лекару.
Болесник се поставља у лежећи положај на боку, на ивици кревета, леђима окренут лекару.
Колена савијена ка трбуху, а чело према коленима, да би се постигла максимална лумбална
флексија и отворили интервертебрални простори. Медицинска сестра одржава пацијента у
положају за лумбалну пункцију.
Лекар дезинфикује место убода и заштити га стерилном компресом. Игла се уводи између L4 и
L5 пршљена, на линији која спаја обе criste iliace и заклапа угао од 30 степени у односу на
умбиликус. Када ликвор потече извлачи се мандрен из игле и игла се припаја на метални
трокраки конектор на који се спаја манометар да би се измерио притисак ликвора. Нормалан
притисак ликвора је 80-170 мм воденог стуба. После мерења се узима ликвор у епрувете за
анализе, а уколико треба дати лек интратекално потребно је узети онолико ликвора колико је
потребно убризгати лека. Сестра обележава епрувете и шаље у лабораторију. Место убода се
заштити стерилном газом, а пацијент лежи наредна 2 сата на леђима или стомаку, да би се
спречила постпункцијска главобоља. Сестра прати стање пацијента после пункције и о свим
променама обавештава лекара.

Остале дијагностичке процедуре у неурологији:

 Церебрална ангиографија – ртг снимање мозга после убризгавања контраста у артерије
мозга. Постоји вертебрална (контраст се убацује у а.вертебралис), каротидна
(а.каротис), дигитална (контраст се убризгава у вену) и панангиографија (контраст се
убризгава кроз а.феморалис и лука аорте у ушће одговарајуће артерије). Сестра објашњава
пацијенту како се изводи преглед, а затим га одводи у салу за снимање. Пацијент пре
 прегледа не доручкује, а пола сата пре прегледа добија премедикацију. Враћа се са
снимања лежећи на леђима.
 Доплер крвних судова врата – ултразвучно праћење протока крви кроз крвне судове врата.
Сестра објашњава пацијенту како се изводи снимање, поставља га у лежећи положај на
леђима.
 Компјутеризована томографија – снимање помоћу X-зрака које систем детектора претвара
у светлосне и електричне импулсе који се преносе у компјутер. Снимање почиње са врха
хемисфера ка доњим деловима задње лобањске јаме. Може да се користи контраст за бољу
видљивост – Урографин. Медицинска сестра објашњава пацијенту како се ради преглед и
да је безболан.
 Нуклеарна магнетна резонанца – снимање помоћу радиоталасног зрачења, не изазива
штетне ефекте по здравље као ртг снимање. Сестра објашњава пацијенту да је снимање
безболно, да траје око 30-40 минута, да ће чути лупање које је нормална карактеристика
апарата и да може да осети метални укус у устима. Пацијенти пре уласка у салу за НМР
треба да поскидају све метално са себе. Пацијенткињама се каже да скину шминку и лак
са ноктију. Пацијенти потписују сагласност за преглед. Контраиндикације за НМР:
пејсмејкер, метални имплантати, зубне и слушне металне протезе, страна метална тела
(шрапнели), интраутерина контрацептивна средства (спирала), алергија, клаустрофобија.

Статус епилептикус
Епилепсија је нагло настали, пролазни поремећај функције мозга, који нагло престаје, а може да
се понови у разним временским интервалима. Испољава се као епилептични напад у виду
конвулзија, поремећаја свести, надражајних феномена одређених делова мозга. Напад који траје
20-30 минута или више напада између којих пацијент не долази свести представља епилептични
статус.
Помоћ код епилептичног статуса на терену:
 Болесника ставити на тврду подлогу са меким узглављем, да не би дошло до повреда
главе;
 Отворити венску линију на местима где није могућа флексија;
 Орофарингеална интубација, или постављање шпатуле обложене газом између вилица
како не би дошло до западања језика или угриза током напада.

Ургентна помоћ у амбуланти:

 Отворити венску линију, доктор изводи ендотрахеалну интубацију, а сестра асистира при
интубацији и реанимацији;
 Дати антиепилептичку терапију по налогу лекара (Диазепам, Апаурин, Валиум) лагано
интравенски, док не престане напад;
 Медицинска сестра бележи виталне знаке, прикључује пацијента на мониторинг;
 Аспирација дисајних путева;
 Контрола хидроелектролитне равнотеже;
 Контрола гасова у крви (гасне анализе);
 Пласирање уринарног катетера;
 Хигијенско – дијететски режим.
Електроенцефалографија је метода праћења биоелектричне активности мозга помоћу
електрода које се постављају на површину лобање или коре мозга за време неурохируршких
операција. Медицинска сестра објашњава болеснику како се обавља снимање. Пола сата пре
прегледа болесник мора да једе да би се спречила хипогликемија, коса мора да буде чиста.
Објаснити пацијенту да треба да се опусти и да сарађује, а уколико не сарађује даје му се
ампула Апаурина пре снимања. Капа са електродама које су натопљене физиолошким
раствором поставља се пацијенту на главу која се такође премаже физиолошким раствором.
Болесник се постави у лежећи положај на леђа, а испод главе поставља се јастук у облику
ваљка. Електроде се спајају на апарат, а сестра укључује апарат који се налази у другој
просторији одвојеној стаклом. Апарат региструје активност мозга на специјални папир.
Медицинска сестра која ради у ЕЕГ кабинету пролази посебну обуку.
Мијелографија је снимање кичменог канала са контрастом. Болесник не доручкује, одвози се у
салу за снимање у лежећем положају. После снимања пацијент се поставља у високи седећи
положај, да се контраст не би задржао интракранијално. Компликације су: бол у пределу кичме,
мука и повраћање. Строго мировање и седећи положај 24 сата.
Електромиографија је регистровање акционих потенцијала мишића. Испитују се
неуромишићни спојеви, мишићи и периферни живци. Објаснити болеснику да треба да сарађује
како би се преглед адекватно обавио. Медицинска сестра дезинфикује место убода, а лекар
специјалном иглом за ЕМГ убада мишић и почиње снимање које је безболно. Медицинска
сестра треба да буде специјално обучена за рад у ЕМГ кабинету.