Acidobazni status

Intravenska
nadoknada
tečnosti
Prof.dr.Milanka Tatić
IOV Sremska Kamenica
Medicinski fakultet Novi Sad
Claude Bernard 1859. godine istakao važnost
održavanja stalnosti unutrašnje sredine

Cannon 1929. godine uveo termin homeostaza

Poremećaj acidobazne ravnoteže je
pokazatelj stanja a ne bolesti!!
U svakom vodenom rastvoru, molekul vode
reverzibilno disocira na jon vodonika i jon
hidrogena:

H2O ↔ H+ +OH-
H2CO3 ↔ H2O + CO2
pH = 7,36 - 7,44
PARAMETRI
ACIDOBAZNOG STATUSA
pH = 7,35 - 7,45
PCO2 = 4,8 - 5,9 kPa (36 - 44 mmHg)
PO2 = 11.9 - 13,2 kPa (90 - 100 mmHg)
HCO3 aktuelni = 22 - 26 mmol/L
HCO3 standardni = 22 - 26 mmol/L
Bazni eksces BE = -2,0 - +2,0 mmol/L
 BUBREZI * SPOR ODGOVOR
* REAPSORPCIJA HCO3-
U PROKSIMALNIM TUBULIMA
* ELIMINACIJA [H+] URINOM
* BRZ ODGOVOR
RESPIRATORNI * HEMORECEPTORI U
KAROTIDNOM TELU
SISTEM * PROMENA VENTILACIJE
* REGULACIJA PCO2

* NAJBRŽI ODGOVOR
* SLABE KISELINE I NJIHOVE
KONJUGOVANE BAZE
PUFERI  BIKARBONANTNI
 HEMOGLOBINSKI
 PROTEINSKI
 FOSFATNI
 PRIMARNO KOMPENZACIJA pH

METAB.
ACIDOZA HCO3 pCO2

RESPIRAT.
ALKALOZA pCO2 HCO3

RESPIRAT.
ACIDOZA pCO2 HCO3

METAB.
ALKALOZA HCO3 pCO2
 METABOLIČKA ACIDOZA

AKUMULACIJA GUBITAK
[ H+ ] JONA HCO3

 Teška ketoacidoza  GIT gubici

 Laktatna acidoza  Infuzija hloridnim
 Teška bubrežna rastvorima
insuficijencija  Renalna tubularna acidoza
 Teška rabdomioliza  Srednje teška bubrežna
 Intoksikacije insuficijencija
 METABOLIČKA ALKALOZA

HLORIDNO OSETLJIVA HLORIDNO

[ Cl - ] u urinu < 20mmol/l NEOSETLJIVA
[ Cl - ] u urinu > 20mmol/l

 Gubici iz gornjeg dela GIT-a  Hiperaldosteronizam

 Upotreba diuretika  Akutna primena diuretika
 Oporavak od hronične  Teška hipokalijemija
hiperkapnije  Ekscesivno uzimanje baza

*LAKŠE SE LEČI *LEČI SE OSNOVNI

NADOKNADA VOLUMENA UZROK,NADOKNADA
(NaCl) VOLUMENA OPASNA!
 BAZNI EKSCES
Koristan parametar za procenu metaboličkih
poremećaja acidobazne ravnoteže
Negativna vrednost znači metaboličku acidozu
Pozitivna vrednost znači metaboličku alkalozu

BE = -2 do +3 mmol/l

Vrednost BE omogućava izračunavanje količine

pufera koju treba dodati bolesniku sa poremećajem
acidobazne ravnoteže

BE x 0,3 x TM
 RESPIRATORNA ACIDOZA
 Primarni porast PaCO2, sa ili bez kompenzatornog porasta HCO3

AKUTNA HRONIČNA
Bubrezi još nisu stigli da Bubrezi kompenzuju nastalu
kompenzuju nastalu acidozu acidozu zadržavanjem
bikarbonata
ALVEOLARNA
HIPOVENTILACIJA

TH - ADEKVATNA VENTILACIJA
DAVANJE NaHCO3 JE
KONTRAINDIKOVANO!
 RESPIRATORNA ALKALOZA
 Primarno smanjenje PaCO2, sa ili bez kompenzatornog smanjenja HCO3

AKUTNA HRONIČNA
Bubrezi još nisu stigli da Bubrezi kompenzuju nastalu
kompenzuju nastalu alkalozu alkalozu izlučivanjem bikarbonata
(potrebni su dani)

ALVEOLARNA
HIPERVENTILACIJA
TH - ADEKVATNA VENTILACIJA
TEŠKA ALKALEMIJA ZAHTEVA I
DAVANJE HCl!
 KLINIČKA SLIKA
ACIDOZA ALKALOZA
CO , TA
VAZOKONSTRIKCIJA SNIŽEN KORONARNI
DILATACIJA ARTERIOLA PROTOK
PVR KONSTRIKCIJA ARTERIOLA
ARITMIJE ARITMIJE

KOMPENZATORNA KOMPENZATORNA
HIPERVENTILACIJA HIPOVENTILACIJA

POREMEĆAJI TETANIJA,
SVESTI KONVULZIJE
KOMA DELIRIJUM

INHIBICIJA ANAEROBNE GLIKOLIZE STIMULACIJA ANAEROBNE

INSULINSKA REZISTENCIJA GLIKOLIZE
HIPERKALIJEMIJA HIPOCa, HIPOMg,
DEMINERALIZACIJA KOSTIJU HIPOK, HIPOFOSFATEMIJA
INTRAVENSKA
NADOKNADA
TEČNOSTIMA
 Voda-supstancija koju sadrže sve ćelije našeg
organizma
Raspoređena je u telesnim tečnostima,
koje predstavljaju međusobno odvojene
prostore, koji se razlikuju po svom hemijskom
sastavu
 Balans

U organizmu-balans tečnosti i elektrolita

• Neutralan balans: unos = eliminacija
• Pozitivan balans: unos > eliminacija
• Negativan balans: unos < eliminacija

20
Poremećaji u prometu tečnosti
• Dehidratacija • Hipervolemija
• Hipovolemija • Intoksikacija vodom
 KLINIČKI ZNACI DEFICITA:
– Povišena temperatura
– Tahikardija, slabo punjen puls
– Posturalna hipotenzija
– Snižen CVP
– Mišićna slabost
– Oligurija
– Koncentrovan urin
– Vrtoglavica, konfuzija, iritabilnost, koma...
- Restriktivna nadoknada “dry”(1960-ih)
- Klasična, standardna (liberalna)
nadoknada (1980-90)
- “Goal directed fluid therapy”
 NADOKNADA TEČNOSTI

• Kristaloidi

• Koloidi

• Krv i derivati
 “Klasična” nadoknada tečnosti
• Deficit
• Održavanje
• “Treći prostor”
• Gubici krvi
 Deficit
• Procena
– Preoperativno NPO (broj sati gladovanja)
– Preoperativna priprema GIT(1-1.5 l)
– Preoperativni gubici krvi (trauma) ili tečnosti
(opekotine), povraćanje, infekcije, dijaliza...
 Održavanje

“4-2-1 pravilo”
Nadoknada zbog gubitaka u “treći prostor”
 Liberalni pristup
• 1999.g United Kingdom National Confidential
Enquiry into Perioperative Deaths
• Neadekvatna nadoknada je uzrok ozbiljnog
morbiditeta i mortaliteta postoperativno čak
u 20% pacijenata
 Restriktivna/liberalna nadoknada u
abdominalnoj hirurgiji

• Restriktivna = 4 ml/kg/hr (850ml)

• Liberalna = 10 ml/kg bolus + 12 ml/kg/hr

(3200ml)

• Ranije se uspostavlja crevna funkcija,

manji broj komplikacija, brži oporavak i
izlazak iz bolnice
 Goal-directed therapies GDT

Strategija nadoknade tečnosti u cilju

“optimizacije”:
– Fiziološke stabilnosti
– Kardiovaskularnog volumena
– Tkivne oksigenacije
– Mikrovaskularnog protoka
– Adekvatne perfuzije
 “Optimizacija” hirurškog pacijenta

– Sprečavanje dehidracije
– Održavanje “efektivnog” cirkulatornog
volumena
– Prevencija “neadekvatne” tkivne perfuzije
 Faze nadoknade tečnosti
Rescue, Optimization, Stabilization and De-escalation (ROS-D)

• Resuscitation: nadoknada tečnostima u cilju sprečavanja

oštećenja tkivne perfuzije i ugrožavanja stanja pacijenta.
• Titration (optimizacija/stabilizacija): izbor tečnosti, vrste i količine
u cilju optimizacije tkivne perfuzije
• De-escalation: minimizacija nadoknade tečnostima u cilju optimizacije
balansa tečnosti

• Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013; 369: 1726–34
• Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model E. A. Hoste K. Maitland, C. S. Brudney, R. Mehta, J.-
L. Vincent, D. Yates, J. A. Kellum, M. G. Mythen and A. D. Shaw for the ADQI XII Investigators Group. British
Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014)
IDEALNA TEČNOST
Dovodi do povećanja intravaskularnog volumena
Po hemijskom sastavu najbliža je ECT
Metaboliše se potpuno i izlučuje bez akumulacije
u tkivima
Ne dovodi do neželjenih sistemskih efekata
Isplativa je
 Na Cl Pufer

Plazma 140 100 Bikarbonat 25

NaCl 154 154 -

Hartman 131 111 Lactat 29

Ringer laktat 130 109 Lactat 28

Plasma Lyte 148 140 98 Acetat 23

HES 6% 154 154 -

 KOLOIDI

• Tečnosti “velikih molekula” koje se zadržavaju u vaskularnom

prostoru.

• Plazma
• Albumini
• Dekstrani,
• Hetastarch
• KRISTALOIDI • KOLOIDI
• Pro • Pro
• Bezbedni – Efekat volumena
– Cena
• Con
• Con – Sekundarni efekat
– Intersticijalni edem – Anafilaksa
– Cena
Brzina nadoknade
Monitoring
 Neinvazivni Hemodinamski Monitoring

• Neinvazivni (TA)
• HR, puls
• Mentalno Stanje
• Temperatura
• Capillary Refill
• Satna diureza

43
Invazivni hemodinamski monitoring
Individualni pristup!!!
 Zaključak
• Tačno postavljena dijagnoza poremećaja vode i
elektrolita- jedan od najsloženijih problema kliničke
medicine
 Zaključak

Neophodno poznavanje prometa vode i elektrolita,

prepoznati simptome i kl.sliku
 Zaključak
• Promene reverzibilne

• Individualni pristup !!!

Hvala na pažnji