ACIDO-BAZNA REGULACIJA,

POREMEĆAJ ADICOBAZNOG STANJA

(ACIDOZA I ALKALOZA)
PROF. DR ALEKSANDRA KEZIĆ
MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU
KLINIKA ZA NEFROLOGIJU, UKCS
 OSNOVNE ČINJENICE

• ODRŽAVANJE ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽE JE ODRŽAVANJE NORMALNOG PH.

• PO DEFINICIJI HEMIČARA BRONSTED-LOWRY (1923) KISELINE SU DONORI
VODONIČNOG JONA, DOK SU BAZE AKCEPTORI VODONIČNOG JONA.
pH=-log [H+]
• PH JE INDIREKTNA MERA KONCENTRACIJE VODONIČNIH JONA [H ]. NEUTRALNI
+

PH -7 JE FATALAN. NORMALAN PH PLAZME JE OD 7,35 DO 7,45.

• NORMALNA ISHRANA I METABOLIZAM PRODUKUJE KISELINE (PRIBLIŽNO 1 pH 7.40  40 nM
MMOL/KG TELESNE MASE). pH 7.00  100 nM
• ACIDEMIJA JE STANJE PLAZME U KOJOJ KONCENTRACIJA VODONIČNIH JONA pH 7.35  44 nM
REZULTUJE PH VREDNOŠĆU <7,35, DOK JE ALKALEMIJA STANJE PLAZME SA pH 7.45  36 nM
PH>7,35.
• ACIDOZA JE PATOFIZIOLOŠKO STANJE KOJE SE KARAKTERIŠE VREDNOŠĆU PH
NIŽIOM OD NORMALNOG RANGA, DOK JE ALKALOZA PATOFIZIOLOŠKO STANJE
ČIJI JE PH VIŠI OD 7,35.
2
METABOLIZAM I REGULACIJA ACIDOBAZNE
RAVNOTEŽE
• DNEVNO SE OKSIDATIVNIM METABOLIZMOM
UGLJENIH HIDRATA, MASTI I PROTEINA
PRODUKUJE IZMEĐU 15000 I 20000 MMOL CO2
(TZV. VOLATILNE KISELINE) KOJI SE ELIMINIŠE
PLUĆIMA.
• METABOLIZMOM PROTEINA SE PRODUKUJU I
NEVOLATILNE KISELINE KAO ŠTO SU HCL I H2SO4
KOJE SE TAKOĐE NEUTRALIŠU U REAKCIJI SA
BIKARBONATIMA PRI ČEMU SE NATRIJUMOVA SO
IZLUČUJE PUTEM URINA.
• U MANJOJ MERI SE METABOLIZMOM ORGANSKIH
ANJONA PRODUKUJU HCO3- , ALI JE IPAK REZULTAT
METABOLIZMA STVARANJE VIŠE KISELINA NEGO
BAZA.
3
 FIZIOLOGIJA PUFERA
• RASTVOR KOJI SADRŽI SLABO DISOSOVANU KISELINU I NJENU OH- + H2PO4- ↔ H2O + HPO42-
SO I ČIJA SE PH VREDNOST NE MENJA MNOGO KADA MU SE
DODA JAKA KISELINA ILI JAKA BAZA. HPO42- + H+ = H2PO4-

• INTRACELULARNI PUFERI: PROTEINI, FOSFORNA KISELINA/

HIDROGEN FOSFAT (H3PO4 / H2PO4- + HPO42-)
• EKSTRACELULARNI PUFERI: HB I BIKARBONATNI PUFER (H2CO3 /
HCO3-)
Dodatak 1 ml 0,1 M HCl u 9 ml H2O
dovede do porasta [H+] od10 -7 M na 10 H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2
-2
M tj. pad pH od 7 do 2 [H+ ]= Keq x [H2CO3 ]/[HCO3-]
Kada se 1 ml 0,1 M HCl doda u 9 ml Karboksilna grupa
fosfatnog pufera: H+ reaguje sa Henderson-Hasselbalch jednačina: oslobađa H+ , dok
[HPO42-] i daje [H2PO4- ] te pH pada pH = pK + log([HCO3-] / 0.03 pCO2) amino grupa akceptira
samo do 6.9 H+
pK=6,1
4
 KARAKTERISTIKE BIKARBONATNOG
PUFERA

• NATRIJUM BIKARBONAT (NAHCO3) I UGLJENA

KISELINA (H2CO3)
• ODNOS HCO3- : H2CO3 JE 20:1.
• PK BIKARBONATNOG PUFERA JE 6,1 ŠTO SE
ZNAČAJNO RAZLIKUJE OD NORMALNOG PH, ALI
ZNAČAJ OVOG PUFERSKOG SISTEMA SE OGLEDA
U TOME ŠTO SU NJEGOVE KOMPONENTE LAKO
OBNOVLJIVE.

TotalniCO2= [HCO3] + [H2CO3]+ [karbamino CO2]+ [rastvoreni CO2]

5
 RESPIRATORNA Metabolička acidoza
ACIDOZA H2CO3
- -
+
H + HCO3 CO2 + H2O H+ + HCO3 CO2 + H2O
CO2 CO2
80 40 80 40 20
50 50

40 40

30 30
- N -
HCO3 HCO3
20 20

10 10

0 0
6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0

6
 VAŽNOST INTRACELULARNOG PH

• Intracelularni pH se održava na oko 6,8 na 37˚C

jer su pri toj vrednosti svi metaboliti u jonskom
obliku i zarobljeni u ćeliji.

• Extracelularni pH je viši za 0,5 do 0,6 jedinica i

tako predstavlja četiri puta veći gradijent za
izlazak H+ iz ćelija. Dinamička ravnoteža između
ICT i ECT se postiže:

7
 ORGANI KOJI UČESTVUJU U ODRŽAVANJU ACIDO-BAZNE
RAVNOTEŽE

• REAPSORBUJE FILTROVANE BIKARBONATE: 4,000 DO 5,000 MMOL/DAN

• EKSKRECIJA FIKSNIH, NEVOLATILNIH KISELINA KAO ŠTO SU FOSFORNA, SUMPORNA, I
RAZNE ORGANSKE KISELINE (ANJON I H+): OKO 100 MMOL/DAN

• PRODUKCIJA CO2 KOMPLETNOM OKSIDACIJOM SUPSTRATA (20% DNEVNE PRODUKCIJE)

• METABOLIZAM ORGANSKIH ANJONA KAO ŠTO SU LAKTATI, KETONI
• METABOLIZAM AMONIJUM JONA (KONVERZIJA NH4+ U UREU PRODUKUJE EKVIVALENTNU
KOLIČINU H+ )
• PRODUKCIJA PLAZMA PROTEINA NAROČITO ALBUMINA ŠTO DOPRINOSI ANJON GEPU
• ANORGANSKI MATRIKS KOSTIJU SE SASTOJI OD KRISTALA HIDROKSIAPATITA
(CA10(PO4)6(OH)2] KOJI UČESTVUJE U PUFEROVANJU (KOSTI PRIHVATAJU H+ U ZAMENU ZA
CA2+, NA+ I K+ ILI OSLOBAĐAJU HCO3- ILI HPO42- )
8
KAKO BUBREG REGULIŠE ACIDO-BAZNU
RAVNOTEŽU?
Reabsorpcija bikarbonata

9
 KAKO BUBREG REGULIŠE ACIDO-BAZNU
RAVNOTEŽU?
Titrabilni aciditet Produkcija amonijaka i sekrecija NH4+

HPO42- + H+ ↔ H2PO4-
UAG=[Na]u+ [K]u – [Cl]u
10
UAG<0, povećana produkcija NH4Cl
UAG>0, defektna produkcija NH4Cl
FAKTORI KOJI UTIČU NA SEKRECIJU H+ I REGENERACIJU HCO3-

Stimulatori bubrežne neto sekrecije kiselina

• Kontrakcija ECV (dehidratacija)
Aktivira se RAAS te se preko dejstva ATII
stimuliše H+/Na+ antiport u
proksimalnim tubulima, dok se u
sabirnim tubulima stimuliše sekrecija H+
uz resorpciju Na+ i zadržavanje K+.
• Hiperaldosteronizam
• Hipokalemija
Stimulisana je sinteza NH3 iz glutamata,
a ujedno se na nivou distalnih tj.
sabirnih tubula čuva K+ umesto kojeg 11se
sekretuje H+.
 REFERENTNE VREDNOSTI OSNOVNIH PARAMETARA ACIDO-BAZNE
RAVNOTEŽE

Parametar Referentni rang Referentna

vrednost
pH 7,35-7,45 7,40
PCO2 33-44 mm Hg 40mmHg

PO2 75-105 mm Hg

HCO3- 22-28 mEq/l 24mEq /l

Anjon gep 8-12 mEq/l 10 mEq/l
BE od-2 do +2 mEq/l
12
 ANJONSKA PRAZNINA I BAZNI EKSCES

Anjonska praznina-anion gap

[Na+] + [K+] + [UC] = [Cl-] + [HCO3-] + [UA],
[Na+] + [K+] - [Cl-] - [HCO3-] = [UA] – [UC] = Anion gap
Albumin-korigovani Anion Gap = Anion Gap + 0,25 x ([Norm. Albumin] - [Izmeren Albumin])

Bazni eksces (BE) ili bazni deficit se koristi za „kvantifikovanje“ veličine poremećaja
metaboličke komponente acido-baznog poremećaja. Definiše se kao količina jake kiseline
ili baze koja se mora dodati u litar potpuno oksigenisane krvi da bi se pH vratio na 7,40 na
temperaturi od 37 ° C i pCO2 od 40 mmHg (5,3 kPa).
Na vrednost BE ne utiče samo anion gap uključujući i albumine, već i vrednost Cl. Porast13
[Cl] uz Cl:Na > 80% je acidifikujući faktor, dok je pad [albumina] alkalizujući faktor.
 NIVO KOMPENZACIJE U POREMEĆAJIMA ACIDO-BAZNE
RAVNOTEŽE
Primarni pH HCO3- PCO2 Kompenzacija
poremećaj
Respiratorna <7,35 Kompenzatorni Primarni porast Akutni: 1-2 mEq/l porastHCO3- za svakih 10
acidoza porast mm Hg porasta PCO2
Hronični: 3-4 mEq/l porasta HCO3- za svakih
10 mm Hg porasta PCO2
Respiratorna >7,45 Kompenzatorni Primarni pad Akutni: 1-2 mEq/l pada HCO3- za svakih 10
alkaloza pad mm Hg pada PCO2
Hronični: 4-5 mEq/l pada HCO3- za svakih 10
mm Hg pada PCO2
Metabolička <7,35 Primarni pad Kompenzatorni 1,2 mm Hg pada PCO2 za svakih 1 mEq/l pada
acidoza pad HCO3-
Metabolička >7,45 Primarni Kompenzatorni 0.6-0.75 mm Hg porasta PCO2 za svakih 1
alkaloza porast porast mEq/l porasta HCO3- ,PCO2 ne treba da raste
iznad 55 mm Hg u kompenzaciji 14
 METABOLIČKA ACIDOZA-UZROCI I MEHANIZMI
NASTANKA
• SMANJENA EKSKRECIJA KISELINA PUTEM BUBREGA AG↑
HBI - SMANJENA EKSKRECIJA NH4+
TIP I (DISTALNA) RENALNA TUBULARNA ACIDOZA - SMANJENA H+ SEKRECIJA
TIP 4 RENALNA TUBULARNA ACIDOZA (HIPOALDOSTERONIZAM) - SMANJENA AG
EKSKRECIJA NH4+ norm.
• DIREKTNI GUBICI BIKARBONATA (GIT ILI URIN)
GASTROINTESTINALNI (DIAREJA, INTESTINALNE FISTULE, URETEROSIGMOIDOSTOMIJA)
BUBREŽNI: TIP 2 (PROKSIMALNA) RENALNA TUBULARNA ACIDOZA,
TUBULOINTERSTICIJUMSKI NEFRITISI, INHIBITORI KARBOANHIDRAZE
• POVEĆANO STVARANJE KISELINA (EGZOGENI UNOS ILI ENDOGENA PRODUKCIJA)
LAKTIČNA ACIDOZA, DIJABETIČNA I ALKOHOLNA KETOACIDOZA, TROVANJA (SALICILATI, AG↑
ETILEN GLIKOL, METANOL)
15
 TUMAČENJE ACIDOZE

• PH<7,35 → ACIDOZA
• AKO JE POVIŠEN PCO2 → RESPIRATORNA ACIDOZA
• AKO JE SNIŽENA [HCO3] → METABOLIČKA ACIDOZA
• AKO SE UOČI DA JE KOMPENZATORNI PAD PCO2 MANJI NEGO PAD [HCO3] , POSTOJI UZ
METABOLIČKU ACIDOZU I RESPIRATORNA ACIDOZA.
• AKO UZ PAD [HCO3] POSTOJI VEĆI PAD PCO2 NEGO ŠTO BI SE OČEKIVALO U
KOMPENZATORNOJ REAKCIJI, POSTOJI UZ METABOLIČKU ACIDOZU I RESPIRATORNA
ALKALOZA. U OVAKVIM MEŠOVITIM POREMEĆAJIMA PH MOŽE BITI I NORMALAN.
• AKO POSTOJI SAMO METABOLIČKA ACIDOZA SA OČEKIVANIM KOMPENZATORNIM PADOM
PCO2, ONDA SE IZRAČUNAVA ANION GAP I Δ [HCO3] (RAZLIKA IZMEĐU NORMALNE
16

[HCO3] I AKTUELNE [HCO3]). MANJI PAD TJ. UTROŠAK [HCO3] NEGO ŠTO JE PORAST ANION
GAPA, UKAZUJE NA POSTOJANJE I METABOLIČKE ALKALOZE.
 ODNOS PROMENA NEMERLJIVIH ANJONA I
BIKARBONATA
𝛥 odnos = 𝛥AG/𝛥[HCO3-] = (AG – 12)/(24 - [HCO3-])
Delta odnos Patološka stanja
<0,4 Hiperhloremijska normal anion gap acidoza
Kombinovan poremećaj koji se sastoji od acidoze sa visokim AG i acidoze sa
0,4 – 0,8 normalnim AG. Ovaj odnos je uvek <1 kod acidoze udružene sa bubrežnom
insufic.
Nekomplikovana acidoza sa visokim AG
Laktična acidoza: prosečna vrednost oko1,6
1-2
DKA: ukoliko nema izražene dehidratacije, zbog gubitka ketonskih tela
urinom vrednost je oko 1
Stanja sa povišenim [HCO3-]: metabolička alkaloza, preegzistirajuća
>2 kompenzovana respiratorna acidoza 17
ALGORITAM ZA METABOLIČKU ACIDOZU

Povišeni osmolalni gep se može naći kod

trovanja metanolom i etilen glikolom, ali
ne i kod trovanja salicilatima.

Kod izražene volumenske deplecije

urinarni anjon gep se ne može
koristiti radi procene acido-baznog
poremećaja s obzirom da je
dopremanje Na+ u distalni nefron
smanjeno te je smanjena i distalna
acidifikacija što uz povećanu
reabsorpciju Cl- onemogućava
adekvatnu ekskreciju NH4Cl tj.
urinarni anjon gep će biti pozitivan,
18 a

ne negativan.
 EFEKTI METABOLIČKE stimulation of
SNS

ACIDOZE - tachycardia
- vasoconstriction

• HIPERVENTILACIJA (KUSMALOVO DISANJE)

• IZLAZAK K+ IZ ĆELIJA I NASTANAK - depression of
contractility
HYPERVENTILATION
“KUSSMAUL RASPIRATION”

HIPERKALIJEMIJE - arythmias
(hyperkalemia)
Decreased
• POMERANJE KRIVE DISOCIJACIJE HB U DESNO HCO3

• VAZODILATACIJA, HIPOTENZIJA, TAHIKARDIJA,

ARITMIJE
• DEPRESIJA MIŠIĆNE KONTRAKTILNOSTI
• POVEĆANA RESORPCIJA KOSTI U HRONIČNOJ
ACIDOZI

19
 TERAPIJA METABOLIČKE
ACIDOZE
• CILJ TERAPIJE JE DA SE PODIGNE PH NA 7,2.
• RAPIDNA KOREKCIJA PH NA VREDNOSTI VEĆE OD 7,25 DOVEŠĆE DO SMANJENJA
MINUTNE VENTILACIJE SA POSLEDIČNIM PORASTOM PCO2 KOJI BRŽE PRELAZI U
CEREBROSPINALNI LIKVOR (CSL) U ODNOSU NA HCO3 I DOVODI DO PARADOKSALNOG
SNIŽENJA PH U CSL SA POGORŠANJEM NEUROLOŠKIH SIMPTOMA.
• NAGLI PORAST PH DOVEŠĆE DO POMERANJE U LEVO KRIVE DISOCIJACIJE HB ŠTO
POVEĆAVA AFINITET HB ZA O2 I SMANJUJE DOSTAVLJANJE O2 U PERIFERIJU.

Ciljni nivo [HCO3] u plazmi koji treba postići u korekciji je oko

12 mmol/l. Za prvih 12 h terapije trebalo bi korigovati jednu
polovinu deficita.
20
 TERAPIJA METABOLIČKE ACIDOZE

• S OBZIROM DA SU PUFERSKI SITEMI U RAVNOTEŽI, MOŽE SE SMATRATI DA JE

PROSTOR U KOJEM TREBA KORIGOVATI HCO3 U STVARI ODRAZ ČITAVOG
PUFERSKOG KAPACITETA TELA (ZAPREMINA UKUPNE TELESNE VODE) I OZBILJNOSTI
ACIDOZE.

• EKVILIBRACIJA KONCENTRACIJE HCO3 U VASKULARNOM PROSTORU SA ECT SE

DEŠAVA ZA 15 MIN, DOK SE SA INTRACELULARNIM PROSTOROM I KOSTIMA
EKVILIBRACIJA DEŠAVA ZA 2-4 H.

• KOD HRONIČNIH PROCESA KAO ŠTO JE HBI, SMATRA SE DA NIJE POTREBNA

NADOKNADA HCO3 UKOLIKO JE NJIHOVA KONCENTRACIJA U PLAZMI VEĆA OD 14 21

DO 15 MMOL/L.
 METABOLIČKA
ALKALOZA
• UZROCI
 GUBITAK H+ U ECT PUTEM:
- BUBREGA (DIURETICI, MINERALOKORTIKOIDNI EKSCES, POSTHIPERKAPNIJA)
- GIT (POVRAĆANJE, SUKCIJA, VILOZNI ADENOMI, KONGENITALNA
HLORIDOREJA)
 DODATAK ALKALIJA U ECT I.V. PUTEM (NAHCO3 , RINGER, KRVNI PRODUKTI,
NUTRICIJA) ILI ENTERALNIM PUTEM (MILK-ALKALI SINDROM, CA SUPLEMENTI,
JONOIZMENJIVAČKE SMOLE), ILI ENDOGENIM PUTM (METABOLIZAM
KETONSKIH TELA)
 H+ SHIFT (DEPLECIJA K+ ) Hipokalemija i deplecija Cl

Potencirajući faktori metaboličke alkaloze Porast pCO2

Kontrakcija ECV
22
 DG PRISTUP U METABOLIČKOJ ALKALOZI

Volumen-zavisna ili „chloride -responsive“ Volumen-nezavisna ili „chloride -resistant“

[Cl]urin<25mmol/l [Cl]urin>40mmol/l

Povraćanje [K]urin>30mmol/l [K]urin<20mmol/l

Gastrična sukcija
Postdiuretska faza Hiperaldosteronizam Ekscesivna primena laksativa
Posthiperkapnijsko Barterov sindrom Deplecija K
stanje Kušingov sindrom
Vilozni adenom Lidlov sindrom
Kongenitalna Diuretska faza Th: Nadoknada K i
hloridoreja Sekundarni acetazolamid
Cistična fibroza aldosteronizam
Th: Povećanje volumena ECT i Maligna HTA 23

nadoknada Cl i K (0,9% NaCl+KCl) Renovaskularna HTA

 RESPIRATORNA ACIDOZA
• UZROCI
 POVEĆAN CO2 U INHALIRANOM VAZDUHU
• (PONOVNO UDISANJE IZDAHNUTOG VAZDUHA, POVEĆANJE CO2 U VAZDUHU
KOJI SE UDIŠE)
 SMANJENA ALVEOLARNA VENTILACIJA
• (BOLESTI CNS KOJI UTIČU NA RESPIRATORNI CENTAR, DEPRESIJA
RESPIRATORNOG CENTRA UZROKOVANA LEKOVIMA, BOLESTI MIŠIĆA I NERAVA,
DEFORMITETI GRUDNOG KOŠA, BOLESTI DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA)
 POVEĆANA PRODUKCIJA CO2
• (HIPERKATABOLIČKO STANJE-MALIGNA HIPERTERMIJA, SEPSA)
24
 KOMPENZATONI FENOMENI U RESPIRATORNOJ
ACIDOZI
• Puferska kompenzacija u akutnoj respiratornoj acidozi se događa u
intracelularnom prostoru (proteini, fosfati), dok u intravaskularnom
prostoru proteini i Hb puferišu višak CO2.

• BIKARBONATNI PUFER NE MOŽE DA PUFERIŠE SAM SEBE.

• U hroničnoj respiratornoj acidozi glavnu kompenzatornu ulogu igra

bubreg . Potrebno je 3-4 dana da procesi sekrecije H+, sinteze i
ekskrecije NH4Cl i resorpcije HCO3- kroz bazolateralnu membranu
tubulskih epitelnih ćelija dostignu svoj pun kapacitet. 25
 EFEKTI RESPIRATORNE
ACIDOZE
cerebral blood flow
intracranial pressure
stimulation of stimulation of ventilation
SNS
- tachycardia
- sweating • DEPRESIJA INTRACELULARNOG
METABOLIZMA
• TAHIKARDIJA
• PREZNOJAVANJE
RENAL

• POVEĆAN INGTRAKRANIJALNI PRITISAK

COMPENSATION
Increased
pCO2
• RAPIDNA KOREKCIJA PCO2 MOŽE DOVESTI DO
HIPOTNZIJE I POSTHIPERKAPNIJSKE
ALKALOZE.

26
 RESPIRATORNA ALKALOZA
CENTRALNI UZROCI (DIREKTNO DEJSTVO PREKO RESPIRATORNOG CENTRA)
INTOKSIKACIJA SALICILATIMA, GRAM NEGATIVNA SEPSA, HEPATIČKA ENCEFALOPATIJA,
FEBRILNO STANJE, CVI, TU MOZGA, INFEKCIJA MOZGA, TRAUMA MOZGA

HIPOKSEMIJA (DEJSTVO PREKO PERIFERNIH HEMORECEPTORA)

PLUĆNI UZROCI (DELUJU PREKO RECPTORA U PLUĆIMA)

PNEUMONIJA, PLUĆNA EMBOLIJA, SRČANA INSUFICIJENCIJA

JATROGENI (DELUJE DIREKTNO NA VENTILACIJU) – EKSCESIVNA VENTILACIJA

27
HVALA NA
PAŽNJI.