Respiratorni sistem

INFEKCIJE GORNJIH DISAJNIH

PUTEVA

Akutni sinuzitis

kod odraslih je obino virusne etiologije i najefikasnije se lei

primenom nazalnih dekogestanata.
Kada akutni sinuzitis poprimi karakteristike bakterijskog (simptomi
traju 10 dana bez poboljanja opteg stanja,poviena telesna
temperatura 39oC, purulentni nazalni sekret ili facijalni bol koja
traje due od 3 dana,pogoranje simptoma karakteristinih za
virusne infekcije) obino je uzrokovan S.pneumoniae, Haemophillus
influenzae ili Moraxella catarralis i tretira se oralnim
amoxicilin/clavulanata-om. Monoterapija makrolidima (eritromicin,
klaritromicin, azitromicin), cefalosporinima ili
trimetoprim/sulfametoksazolom obino se ne preporuuje zbog
rastue rezistencije meu pneumokokama. Alternativno se mogu
koristiti doxiciklin ili fluorohinoloni. Levofloksacin se preporuuje kod
dece sa istorijom hipersenzitivnosti tip I na penicilin, a kod ostalih
tipova hipersenzitivnosti na penicilin, moe se koristiti kombinacija
klindamicina i oralnog cefalosporina tree generacije (cefiksim).
Dodavanjem nazalnih kortikosteroida simptomi najee iezavaju,
a smanjuje se potreba za upotrebom lekova protiv bolova.

Antibiotici u terapiji akutnog sinuzitisa

Generiki naziv leka

Oblik leka i jaina

Preporuena doza za
odrasle

Preporuena doza za
decu

Amoksicilin + klavulanska
kiselina

Film tablete (250+125)

mg, (500+125)
mg i (875+125)
mg, oralna
suspenzija
(125+31.25)mg,
(250+62.5)mg i
(400+57)mg/5ml

(500+125) mg na 8 sati
ili (875+125) mg
na 12 sati

od 20+5mg do 60+15 mg
po kg telesne teine
dnevno, podeljeno
u 3 doze

Doksiciklin

Kapsule od 100 mg

200 mg prvogdana,
potom 100 mg
dnevno

Levofloksacin

Film tablete od 250 i

500 mg

250 1000 mg dnevno, u

jednoj ili
podeljeno u dve
doze

Ne primenjuje se kod
dece. U sluaju
alergije na
peniciline
10-20 mg/kg dnevno, u
jednoj ili podeljeno
u dve doze

Cefiksim

Granule za oral susp.

100mg/5ml,
Film tbl 400mg

400mg dnevno u jednoj

ili dve doze

8 mg/kg dnevno u jednoj

ili dve doze

Trajanje terapije

nekomplikovana
infekcija kod
odraslih 5-7
dana, kod dece
10-14 dana

Najei uzronik bakterijskog faringitisa je beta hemoliticki

streptokok grupe A. Terapija izbora je upotreba penicilina V ili G.
Prva generacija cefalosporina moe se upotrebiti kod pacijenata sa
neanafilaktikom alergijom na peniciline. Klindamicin, klaritromicin ili
azitromicin upotrebljavaju se kod pacijenata sa ozbiljnim alergijskim
reakcijama na peniciline (Tabela 10).

Antibiotici u terapiji akutnog bakterijskog faringitisa

Generiki naziv leka

Oblik leka i jaina

Preporuena doza za
odrasle

Preporuena doza za
decu

Trajanje terapije

Penicilin V
(Fenoksimetilpenicilin)

Tablete, 600,000
1,200,000 IJ, sirup
60,000 IJ/ml

1,200,000 IJ na 8 sati

300,000 600,000 IJ
na 8 sati

10 dana

Benzatin penicilin G (benzatin

benzilpenicilin)

Lagena, 1,2 MIU i 2,4

MIU

1200000 IU jednokratno
IM

600000 IU
jednokratno IM

jednokratno

Cefaleksin

Kapsule 250 i 500 mg,

oralna suspenzija
250 mg/5 ml

1 2 g dnevno,
podeljeno u 2 doze

25 50 mg/kg/dan,
podeljeno u 2 do
4 doze

10 dana

Azitromicin

Kapsule ili film tablete,

250 i 500 mg,
oralna suspenzija
100 mg/5ml ili 200
mg/5ml

500 mg jednom dnevno

10 mg/kg/dan

5 dana

Klaritromicin

Film tablete od 250 i 500

mg, oralna
suspenzija 125
mg/5ml

250 mg na 12 sati

7.5 mg/kg, na 12 sati

10 dana

Klindamicin

Kapsule ili tablete od

150 mg, 300 mg ili
600 mg

150 450 mg na 6 sati

3-6 mg/kg na 6 sati

PULMOLOGIJA

AKUTNI I HRONINI BRONHITIS

Kaalj je najei simptom zbog koga se pacijenti
obraaju lekaru primarne zdravstvene zatite, a esto
nastaje usled akutnog bronhitisa.
Akutni bronhitis je bolest koja se godinje javlja kod
oko 5% odraslih, odlikuje se akutnim zapaljenjem
disajnih puteva, a ispoljava kaljem kao primarnim
simptomom. U preko 90% sluajeva je uzrokovan
virusima. Prisustvo sputuma ute ili zelene boje boje nije
pouzdan znak bakterijske infekcije donjih disajnih
puteva.

Leenje akutnog bronhitisa

Leenje se zasniva na ublaavanju simptoma.
Preporuuje se poteda od fizikog napora, izbegavanje
aerozagaenja (primarno duvanskog dima),
konzumiranje toplih napitaka i hrane bogate vitaminima.
Veina pacijenata sa akutnim bronhitisom je leena
neodgovarajuom ili neefikasnom terapijom.
Lekari navode da su oekivanja pacijenata najei
razlog za neopravdano veliko propisivanje antibiotika.
Istraivanje je pokazalo da 55 % pacijenata veruje da su
antibiotici efikasni za leenje virusnih infekcija
respiratornog trakta.
Preventivno propisivanje antibiotika, da bi se spreila
pojava bakterijske infekcije, pre svega pneumonije, na
terenu akutnog bronhitisa ima smisla samo kod
postojanja ozbiljnih komorbiditeta i starijih bolesnika.

Simptomatska terapija
Antitusici, mogu ublaiti kaalj, ali ne utiu na trajanje bolesti.
Dekstrometorfan je efikasan nesedativni opioid, ali je neefikasan za
suzbijanje kalja kod male dece, a moe biti praen i ozbiljnim
neeljenim efektima. Folkodin je efikasan opioidni antitusik, ali ima
nepovoljan profil neeljenih dejstava.
Sedativni antihistaminici, antagonisti H1 receptora, efikasno
suzbijaju kaalj, ali prouzrokuju i sedaciju, pa se preporuuju za
none napade kalja.
Ekspektoransi nisu efikasni u leenju akutnog bronhitisa te se ne
preporuuju za rutinsku upotrebu.
Inhalacioni 2-agonisti deluju samo kod pacijentima sa
bronhoopstrukcijom tako da ih ne treba propisivati za akutni bronhitis,
poto nemaju efekta.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi i neopioidni analgetici
(paracetamol) i antipiretici (Acetilsalicilna kiselina) se mogu propisati
za smanjenje bola u grudima.
Primena inhalacionih i oralnih kortikosteroida nije opravdana.
Primenom alternativne terapije (npr. ehinacea, geranijum, tamni
med, limun) mogu se smanjiti simptomi akutnog kalja.

Antimikrobna terapija
Rutinsko propisivanje antibiotika za leenje akutnog bronhitisa,
veoma esto u praksi, nije opravdano jer je bolest najea virusna,
a moe biti tetno zbog razvoja antibiotske rezistencije ili infekcije sa
Clostridium difficile.
Ipak, antibiotici se mogu propisati u odreenim situacijama, i to
tokom pet dana:
kod bolesnika starijih od 65 godina koji imaju komorbidna stanja
(eernu bolest, kongestivnu sranu insuficijenciju) ili primaju
sistemske kortikosteroide ili su bili hospitalizovani prethodnih godinu
dana.
kod pertussisa (preporuuje se makrolidni antibiotik u cilju smanjenja
prenosa infekcije iako ne smanjuje trajanje simptoma).
Makrolidni antibiotici su lek izbora i u sluaju infekcije mikoplazmom i
klamidijom pneumonije. Klinike studije upuuju da povien nivo
prokalcitonina u serumu moe ukazati na pacijente kod kojih postoji
bakterijska infekcija i tako pomoi lekaru da izabere pacijenta kome
e propisati antibiotik.
Antivirusni lekovi se propisuju za grip kod visokorizinih pacijenata
koji imaju simptome manje od 36 sati.

Smanjenje nepotrebnog propisivanja

Obzirom da mnogi pacijenti sa akutnim bronhitisom
oekuju da dobiju antibiotike, lekari su suoeni sa tekim
zadatkom da ih ubede da ti lekovi nisu efikasni za
njihovu bolest.
Pokazalo se da paljiv izbor rei i vetine komunikacije
mogu pomoi da se smanji propisivanje antibiotika.

Metode koje se predlai za uveravanje pacijenata da je

simptomatska terapija najvanija u akutnom bronhitisu
Definiite bolest kao prehladu grudi" ili virusnu infekciju disajnih
puteva", a ne kao akutni bronhitis.
Dajte pacijentu pisani materijal u kome se objanjava da su virusi najei
uzronici akutnog kalja.
Objasnite pacijentu da simptomi mogu trajati tri do etiri nedelje.
Objasnite pacijentu da antibiotici ne smanjuju znaajno trajanje simptoma,
a da mogu izazvati neeljene efekte i dovesti do razvoja rezistencije na
antibiotike.
Predloite pacijentu da uzme recept, a da lek pone da uzima tek ako se
simptomi ne smanje u odreenom vremenskom roku ili ako budu veoma
izraeni.
Razmislite da propiete lekove za ublaavanje kalja kod odraslih.
Predloite pacijentu da doe na kontrolni pregled na kome ete ponovo
proceniti potrebu za uvoenjem antibiotika.

Leenje hroninog bronhitisa

Kako je je hronini bronhitis HOBP kod koje se jo nije razvila

bronhoopstrukcija, primenjuju se principi zbrinjavanja HOBP.
Poeljno je bolesnike s akutizacijom hroninog bronhitisa uputiti na
pulmoloki pregled poto se tada esto i otkrije HOBP.
U stabilnoj fazi bolesti savetuje se samo otklanjanje faktora rizika,
odnosno prestanak puenja. Potrebna je vakcinacija protiv gripa, a
poeljna i protiv pneumokoka kod starijih od 65 godina.
Antibiotska terapija je indikovana kod akutizacija hroninog
bronhitisa poto su tu bakterije ei uzrok nego kod akutnog
bronhitisa.
Pre uvodjenja antibiotika u terapiju, potrebno je laboratorijski i
kliniki potvrditi prisustvo infekcije (CRP, prokalcitonin, leukociti i
dr.).
Najei bakterijski uzronici su Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Nema kliniki
znaajne razlike u primeni amoksicilin+klavulanska kiselina,
makrolida i hinolona. U akutizacijama hroninog bronhitisa ima
smisla i davanje ekspektoranasa.

 Akutna egzarcerbacija hroninog bronhitisa obino je

virusne etiologije. Kada je bakterijske etiologije obino je
uzrokovan Haemofilus influence, S.pneumoniae,
Moraksela kataralis i tretira se na isti nain kao i
bakterijski sinuzitis. Kod pacijenata sa hroninom
obstruktivnom bolesti plua (HOBP), P.aeruginoza je
najei uzronik akutne egzarcerbacije i upotreba
ciprofloxacina, levofloxacina, ceftazidima,
piperacilin/tazobaktama obino daje dobre rezultate.

Antibiotici u terapiji akutne egzarcerbacije hroninog bronhitisa

Generiki naziv leka

Oblik leka i jaina

Preporuena doza za
odrasle

Preporuena doza za decu

Amoksicilin

Kapsule 250 i 500 mg,

oralna suspenzija
250 500 mg/5ml

500 mg na 8 sati

40 90 mg/kg/dan, podeljeno u
dve do tri doze

Doksiciklin

Kapsule od 100 mg

200 mg prvogdana, potom

100 mg dnevno

Amoksicilin + klavulanska
kiselina

Film tablete (250+125)

mg, (500+125) mg i
(875+125) mg,
oralna suspenzija
(125+31.25)mg,
(250+62.5)mg i
(400+57)mg/5ml

(500+125) mg na 8 sati ili

(875+125) mg na
12 sati

od 20+5mg do 60+15 mg po kg
telesne teine dnevno,
podeljeno u 3 doze

Kapsuleili film tablete,

250 i 500 mg, oralna
suspenzija 100
mg/5ml ili 200
mg/5ml

500 mg jednom dnevno

10 mg/kg/dan

Film tablete od 250 i 500

mg, oralna
suspenzija 125
mg/5ml

500 mg na 12 sati

Levofloksacin

Film tablete od 250 i 500

mg

500 mg dnevno

Ne primenjuje se koddece

Ciprofloksacin

Ampula, 100mg/10ml

400 mg na 12 ili 8 sati

6 10 mg/kg na 8 sati (oprez

kod dece zbog artropatije)

Azitromicin

Klaritromicin

Trajanje terapije

Za umerenu bolest 310 dana

Za umerenu bolest 310 dana

Za teu bolest 3-10

dana

3 dana

7.5 mg/kg, na 12 sati

Za teu bolest 3-10
dana

Ceftazidim- STAC

Lagena, 500 mg ili 1g

2g IV na 8 sati

30 100 mg/kg dnevno,

podeljenona 2 3 doze

Piperacilin+tazobaktam**

Lagena,
(2 + 0.25) g ili
(4 + 0.5) g

(4 + 0.5) g
na 8 sati

(100 + 12.5) mg/kg na 8 sati

Kod pacijenata sa
HOBP, za teu
bolest 3-10 dana

PNEUMONIJA

Pneumonija je zapaljenski proces disajnih puteva

distalno od terminalnih bronhiola, sa ili bez zahvatanja
plunog intersticijuma.
Pneumonije se dele prema etiologiji, radiolokom
nalazu, uslovima u kojim je nastala, imunom sistemu
pacijenta itd.
Najee koriena i najpraktinija podela je prema mestu
nastanka, na
vanbolniki steene i
bolniki steene pneumonije.

Najei uzrokovai van bolnikih pneumonija su S.pneumoniae i

Mycoplasma pneumoniae. Meu ree uzrokovae spadaju H.
influenzae i S. aureus. Ambulantnim pacijentima, koji su predhodno
zdravi i bez rizika za postojanje rezistentne S. pneumoniae infekcije,
preporuuje se terapija makrolidima (eritromicin, azitromicin,
klaritromicin) ili doksiciklinom. Prisustvo komorbiditeta, kao to su
hronina srana, pluna, jetrene ili bubrena bolest, dijabetes,
maligniteti, asplenija, upotreba imunosupresivnih lekova ili
anbibiotika u predhodna tri meseca, predstavlja rizika za postojanje
infekcije rezistentnim sojem S. pneumoniae. U ovakvim situacijama
opravdana je upotreba respiratornih fluorohinolona (levofloksacin,
moxifloksacin) ili kombinacija makrolida i beta laktamskih antibiotika
(amoksicilin ili amoksiklav). Makrolidi i fluorohinoloni mogu dovesti
do produenja QT intervala i ventrikularnih aritmija. Kombinacija
doxiciklina i amoksicilina moe biti alternativa u ovakvim situacijama.

Kod pacijenata sa dijagnozom van bolnike pneumonije koji

zahtevaju hospitalizaciju, intravenska primena beta-laktamskih
preparataceftriaxon, cefotaxim) zajedno sa makrolidima (azitromicin
ili klaritromicin) ili monoterapija fluorohinolonima sa efikasnoscu
prema S.pneumoniae (levofloxacin, moxifloxacin) je terapija izbora
do pristizanja rezultata kultura. Neki kliniari su pristalice doxiciclina
umesto makrolida posebno kod pacijenata sa kardiolokim
problemima i rizikom od produenja QT intervala.U najteim
sluajevima mora se imati u vidu MRSA kao mogui patogen i u tim
situacijama treba dodati vankomicin ili linezolid. Ako se sumnja na
aspiracionu pneumoniju treba dodati metronidazol ili klindamicin
odnosno moxifloxacin ili ampicilin/sulbactam. U leenju
pneumokokne pneumonije izazvane sojevima sa srednjim stepenom
osetljivosti prema penicilinima (MIK 4mcg/ml), terapija izbora je
primena ceftriaxona, cefotaxima ili visokih doza i.v. penicilina. Za
rezistentne sojeve (MIK8mcg/ml) preporuuje se primena
fluorohinolona (levofloxacin, moxifloxacin), vankomicina ili linezolida
posebno kada pacijenti zahtevaju leenje u JIL-u.

Bolnike pneumonije i VAP- obino su uzrokovane gramnegativnim bacilima kao to su : Klebsiella spp., E colli,
Enterobacter spp., Serratia spp., P.aeruginosa, Acinetobacter spp.
kao i S.aures obino MRSA. Veina ovih bakterija je rezistentna na
veliki broj antibiotika pogotovo u situacijama dugotrajne
hospitalizacije i dugotrajne antibiotske terapije. Pneumonije
uzrokovane S.aureus-om posebno meticilin rezistentni sojevi vrlo su
este kod dijabetiara, pacijenata sa povredom glave. Bolnike
pneumonije uzrokovane sojevima Legionella species obino se
dijagnostikuju kod imuno- kompromitovanih pacijenata. U odsustvu
rizika od rezistencije na veliki broj antibiotika, inicijalna empirijska
terapija podrazumeva primenu mono terapije (ceftriakson,
fluorohinoloni ili ertapenem). Kod pacijenata u teem optem stanju,
potrebna je primena antibiotika ireg spektra
(piperacilin/tazobactam, cefepim, imipenem, doripenem,
meropenem). Dodatak vankomicina ili linezolida je opravdan u
bolnicama gde je MRSA est nalaz. Pacijenti treba sa parenteralne
da preu na oralnu terapiju kad postanu hemodinamski stabilni,
kliniki bolji i kada budu u mogunosti da oralno uzmu lek.

Terapija pneumonija

Principi leenja vanbolnikih pneumonija bazirani su na empirijskom

zapoinjanju terapije, a na osnovu prethodnih saznanja o
najverovatnijem etiolokom uzroniku infekcije u odreenoj
kategoriji bolesnika, uslovima pod kojima je infekcija nastala i teini
klinike slike pneumonije.
Pri odluci o primeni inicijalne terapije, koja se sprovodi odmah po
postavljanju dijagnoze i proceni teine bolesti (empirijska terapija)
treba poi od sledeih injenica:
Veina pneumonija (60-80%) je izazvana bakterijama. Na virusnu
pneumoniju treba misliti i leiti je antivirusnim lekovima samo u
sezoni gripa i kada kliniki nalaz na to ukazuje.
Najei uzronik pneumonije je Streptococcus pneumoniae. Prema
tome, inicijalna, empirijska terapija podrazumeva primenu antibiotika
koji deluje na pneumokok, a kod sumnje da je pneumoniju izazvala
Mycoplasma pneumoniae dati antibiotik koji deluje na oba
uzronika.

Preporueni antibiotici kod blagih pneumonija

(ambulantno leenje) prema savremenim preporukama
su:
Makrolidni antibiotici (azitromicin, klaritromicin,
roksitromicin; ree eritromicin zbog sve vee rezistencije
uzronika pneumonije) ili doksiciklin. Makrolidi su
posebno indikovani kod sumnje na infekciju
mikoplazmom i kod alergije na penicilinske preparate. Pri
primeni azitromicina, treba imati u vidu da je ovaj lek
proaritmogen i da moe da dovede do produenja QT
intervala, pa ga ne treba primenjivati sa drugim lekovima
koji mogu da dovedu do istog neeljenog dejstva.
Lek prve linije moe biti i pencilinska grupa antibiotika
(npr. amoksicilin 3 x 1,0 gr).

Kod obolelih koji se lee ambulanto, a imaju posebne

faktore rizika za tei tok bolesti preporuuju se:
Respiratorni fluorohinoloni (moksifloksacin,
levofloksacin) ili
Kombinacija antibiotika beta laktamske grupe
(amoksicilin 3 x 1,0 gr, amoksicilin/klavulanat 2 x 2,0 gr,)
sa makrolidnim antibioticima, a alternativni lekovi su
tetraciklini.
Uobzir dolaze i cefalosoporini I, II ili III generacije u
zavisnosti od teine bolest i prethodne terapije.

 Kod bolesnika s posebnim faktorima rizika smatraju se

oni s kardiovaskularnim oboljenjem, s hroninim plunim
oboljenjem, oboljenjem jetre, zavisnici od alkohola ,
bolesnici s malignim bolestima, splenektomisani ili oni
koji su primali hemioterapiju i antibiotike prethodna 3
meseca, kao i bolesnici kod kojih je mogue da su u
pitanju patogeni rezistentni na standardne lekove.
Ukoliko se sumnja na, ili se tokom hospitalizacije izoluje
Psedomonas aeruginosa, tada leenje zapoinje
antipseudomonasnim beta-laktamskim antibiotikom (npr.
piperacilin+tazobaktam, ceftazidim, cefepim, imipenem,
meropenem) u kombinaciji sa antipseudomonasnim
fluorohinolonima (npr. ciprofloksacin) ili sa
aminoglikozidima i makrolidima.
Pneumonija izavana MRSA se lei vankomicinom ili
linezolidom.

Put primene
Lekovi se u principu daju peroralnim putem.
Parenteralna primena antibiotika se sprovodi samo u
bolnikim uslovima i to kod teke pneumonije ili kod
pacijenata kod kojih se ne moe sprovoditi peroralna
terapija. Posle uspostavljanja stabilnog poboljanja
bolesti, prelazi se sa parenteralne na perorlanu terapiju.
Dodatne terapijske mere
Pored empirijske antibiotske terapije neophodno su
dodatne mere: unos tenosti u veoj koliini, antipirieticianalgetici (paracetamolom za pleuralnu bol), nutritivna
potpora i ponekad antitusici.

Odgovor na terapiju
Procena uinka terapije se vri se za 72 sata, po potrebi
ranije. Na povoljan tok bolesti ukazuje pad febrilnosti,
smanjenje broja leukocita i/ili pad koncentracije CRP
(ako ga je mogue odreivati). Kod nepovoljnog toka
bolesti neophodna je dodatna dijagnostika i ponovno
razmatranje potrebe za bolnikim leenjem.
Kod povoljnog toka bolesti radiografiju grudnog koa
treba ponoviti tek posle 6-8 nedelja od poetka bolesti, a
u sluaju sumnje na pogoranje pneumonije ili pojavu
neke od komplikacija odmah.
Terapiju treba modifikovati samo ako je izolovani
uzronik rezistentan na primenjene antibiotike ili ako
odgovor na lekove nije adekvatan.

Duina primene terapije

Antibiotska terapije se standardno primenjuje oko 10

dana. Dua primena se sprovodi kod sumnje na
atipine patogene (mikoplazma, klamidija, legionela)
kada terapija traje do 14 dana. Tei oblici bolesti,
pneumonije kod osoba sa pridruenim bolestima,
pneumonije sa komplikacijama ili pneumonije izazvane
posebnim uzronicima lee se due (nekada i vie
nedelja) obino u bolnikim uslovima. Tako se
pneumonija izazvana legionelom lei 14-21 dana

Antibiotici u terapiji pneumonija steenih van bolnice I/II

Generiki naziv leka

Oblik leka i jaina

Preporuena doza za
odrasle

Preporuena doza za
decu

Trajanje terapije

Azitromicin

Kapsule ili film tablete, 250 i 500

mg, oralna suspenzija 100
mg/5ml ili 200 mg/5ml

500 mg jednom dnevno

prvi dan, potom 250
mg dnevno

10 mg/kg/dan prvi dan,

potom 5
mg/kg/dan

Klaritromicin

Film tablete od 250 i 500 mg,

oralna suspenzija 125
mg/5ml

500 mg na 12 sati

7.5 mg/kg, na 12 sati

Eritromicin

Film tablete od 250 i 500 mg,

oralna suspenzija 125 - 250
mg/5ml

1 2 g dnevno, podeljeno
u vie doza

30 mg/kg/dan, u
viedoza

Doksiciklin

Kapsule od 100 mg

200 mg prvi dan, potom

100 mg dnevno

Levofloksacin

Film tablete od 250 i 500 mg

750 mg dnevno

Ne primenjuje se kod
dece

Moksifloksacin

Film tablete od 400 mg

400 mg dnevno

Ne primenjuje se
koddece

Amoksicilin

Kapsule 250 i 500 mg, oralna

suspenzija 250 500
mg/5ml

1g na 8 sati

40 90 mg/kg/dan, u
dve do tri doze

U kombinaciji sa
makrolidom

Ceftriakson-STAC**

Lagena, 250 mg, 500 mg, 1 ili 2g

1-2 g IV dnevno

20 50 mg/kg dnevno

Cefotaksim-STAC

Lagena, 500 mg, 1g ili 2g

2 g IV na 12 sati

100 150 mg/kg

dnevno, u 2 4
doze

U kombinaciji sa
makrolidom

Prethodno zdravi;
minimum 5 dana, davati 23 dana poto
pacijent postane
afebrilan

Prisustvo komorbiditeta ili

upotreba antibiotika
u poslednja 3
meseca

Antibiotici u terapiji pneumonija steenih van bolnice II/II

Generiki naziv leka

Oblik leka i jaina

Preporuena doza za
odrasle

Preporuena doza za
decu

Trajanje terapije

Ampicilin + sulbaktamSTAC

Lagena, 1g+500mg

1.5 3 g na 6 8 sati

100 + 50 mg/kg
dnevno, u 3 4
doze

U kombinaciji sa
makrolidom

Vankomicin**

Lagena, 500 mg ili 1g

1g IV na 12 sati

10 mg/kg na 6 sati

Levofloksacin-STAC

Infuzija, 500mg/100ml

750 mg IV na 24 sata

Ne koristi se kod dece

Moksifloksacin***

Infuzija, 400mg/250ml

400 mg IV na 24 sata

Ne koristi se kod dece

Linezolid**

Film tableta od 600 mg

600 mg na 12 sati

Kod dece se ne
primenjuje

Izbegavati due od 2
nedelje

Antibiotici u terapiji bolnikih pneumonija i VAP

Generiki naziv leka

Oblik leka i jaina

Preporuena doza
za odrasle

Preporuena doza
za decu

Ceftriakson- STAC**

Lagena, 250 mg, 500

mg, 1 ili 2g

1-2 g IV dnevno

20 50 mg/kg
dnevno

Levofloksacin- STAC

Infuzija, 500mg/100ml

750 mg IV na 24 sata

Ne koristi se kod
dece

Moksifloksacin***

Infuzija, 400mg/250ml

400 mg IV na 24 sata

Ne koristi se kod
dece

Ciprofloksacin - STAC

Ampula, 100mg/10ml

400 mg na 8 sati

6 10 mg/kg na 8 sati
(oprez kod dece
zbog
artropatije)

Ertapenem- STAC

Lagena, 1g

1g dnevno

15 mg/kg na 12 sati

Piperacilin+tazobaktam**

Lagena,
(2 + 0.25) g ili
(4 + 0.5) g

(4 + 0.5) g
na 8 sati

(100 + 12.5) mg/kg

na 8 sati

Imipenem+cilastatin**

Lagena,
( 500+500) mg

( 500+500) mg
na 6 sati

15 25 mg/kg na 6
sati

Meropenem**

Lagena, 500 mg

500 mg 1g
na 8 sati

10-20 mg/kg
Na 8 sati

Cefepim-STAC

Lagena, 500 mg ili 1g

2g IV na 12 sati

50 mg/kg na 12 sati

Vankomicin**

Lagena, 500 mg ili 1g

1g IV na 12 sati

10 mg/kg na 6 sati

Linezolid**

Infuziona boca, 2 mg/ml

600 mg na 12 sati

Kod dece se ne
primenjuje

Trajanje terapije

7-14 dana, u sluaju

infekcije P.
aeruginosa, dua
terapija

Izbegavati due od 2
nedelje

Principi terapije hronine opstruktivne bolesti

Uticati da bolesnici prestanu da pue.

Sve bolesnike vakcinisati protiv gripa. Antipneumokoknu vakcinu dati starijim od 65
godina i onima sa znaajnim komorbiditetima (poeljno je svima).
Svim bolesnicima savetovati programe rehabilitacije prilagoene stepenu teine bolesti.
Obavezni su kod bolesnika koji imaju disajne smetnje pri hodu po ravnom.
Za brzo olakaanje disanja kod svih obolelih koristiti inhalacijske kratkodelujue
bronhodilatatore.
Bolesnicima sa najmanje umerenim stepenom bolesti koji imaju stalne disajne smetnje
dati dugodelujue inhalacijske bronhodilatatore, najbolje one koji se uzimaju jednom
dnevno. Po potrebi kombinovati vie dugodelujuih bronhodilatatora. Sporooslobaajui
teofilin moe da bude korisna dopuna dugodelujuem inhalacijskom bronhodilatatoru.
Kod obolelih s poslebronhodilatatorskim FEV1 < 60% mogu se dodati inhalacijski
kortikosteroidi (ICS) uz dugodelujue bronhodilatatore, ako su preleali najmanje dve
egzacerbacije bolesti koje su zahtevale primenu antitibiotika i/ili kortikosteroida per os ili
parenteralno. Prednost dati srednjim dozama i onim ICS koji daju manje neeljenih
efekata.
Obolelima s poslebronhodilatatorskim FEV1 < 50%, koji su preleali najmanje dve
egzacerbacije i stalno iskaljavaju moe se dodati inhibitor fosfodiesteraze-4 uz
dugodelujue inhalacijske bronhodilatatore.
Oksigenoterapija od najmanje 15 sati tokom jednog dana ordinira se pomou
koncentratora kiseonika obolelima kojima je najmanje 2 puta u tri nedelje izmerena
vrednost parcijalnog pritiska kiseonika manja od 7,3 kPa ili saturacija hemoglobina
manja od 88% sa ili bez hiperkapnije ili ako je Pa,O2 7,3 8 kPa uz plunu hipertenziju,
zastojnu sranu insuficijenciju ili hematokrit preko 55%.
Bolesnicima kod kojih je primenjenom terapijom postignuta dobra kontrola bolesti
dovoljne su kontrole specijaliste jednom godinje.
U sluaju egzacerbacije bolesnika uputiti pneumoftiziologu/pulmologu.

Terapija stabilne bolesti

Ne postoje lekovi koji mogu trajno da modifikuju tok hronine

opstruktivne bolesti plua (HOBP), tako da je leenje pre svega
usmereno na smanjenje tegoba, olakavanje podnoenja fizikog
naprezanja i poboljanje kvaliteta ivota vezanog za zdravlje. Bitni
aspekti leenja su i prevencija progresije bolesti, prevencija i leenje
egzacerbacija i smanjenje mortaliteta.
Terapija se ordinira individualno u skladu sa ispoljenim tegobama,
stepenom teine bolesti, rizikom od egzacerbacija i dostupnosti
lekova. Mora da bude praena edukacijom obolelog o bolesti i
koristima od primene preduzetih mera. Procena teine bolesti i
potreba za terapijom se procenjuje u stabilnoj fazi bolesti, a ne
tokom egzacerbacija. Stepen oteenja disajne funkcije se meri u
prisustvu bronhodilatatora.

SMANJIVANJE FAKTORA RIZIKA

Odvikavanje od puenja

Vakcinisanje
Sve obolele treba redovno vakcinisati protiv gripa. Poeljna je i
antipneumokokna vakcinacija, pre svega onih koji su stariji od 65
godina i onih sa znaajnim komorbiditetima.
Rehabilitacija
Rehabilitacija bolesnika obuhvata mere fizikalne medicine (fiziko
vebanje, jaanje disajnih miia, vebe disanja i dr.), edukaciju i
psiho-socijalno prilagoavanje.
Mere fizikalne medicine, poevi od onih koje upranjava sam,
obueni bolesnik pa do intenzivnih programa fizikalne medicine,
prilagoene stepenu teine bolesti, neizostavni su deo zbrinjavanja
svih obolelih i imaju isti, ako ne i vei znaaj od primene
medikamenata. Bitno pomae bolesniku i smanjuje trokove vezane
za leenje ove bolesti. Koristi i u blagim oblicima bolesti, poto je
dokazano da i ti bolesnici znatno smanjuju svakodnevne fizike
aktivnosti, a da toga nisu ni svesni. Korisna je i bezbedna i kod
najteih bolesnika koji su skloni da se pasivno prepuste svojoj
sudbini, tako da ih treba stalno motivisati da ne odustaju od
vebanja. Organizovano vebanje je posebno vano i obavezno za
bolesnike koji gube dah pri hodu sopstvenim ritmom po ravnom. Ve
svakodnevni hod od najmanje 20 minuta znaajno poboljava stanje
i teko obolelih.

FARMAKOTERAPIJA
Bronhodilatatori
Bronhodilatatori su osnovna terapija za zbrinjavanje
HOBP. Daju se po potrebi ili stalno. Prednost imaju
inhalacijski oblici lekova, dati pomou sprejeva s
doziranim odavanjem (pumpica) i inhalatora za
udisanje suvog praha.
Veliki broj bolesnika nepravilno koristi ureaje za
inhaliranje lekova, tako da je pri propisivanju neophodno
objasniti bolesnicima kako da ih koriste, a na kontrolnim
pregledima treba redovno proveravati kako oni to rade.
Nebulizatori su rezervisani za obolele koji ne mogu da
koriste rune ureaje zbog loeg naina primene ili
tekog stadijuma bolesti, a ponekad i iz psiholokih
razloga.

Kratkodelujui bronhodilatatori
Za brzo olakavanje tekog disanja u svim stadijumima bolesti koriste se
kratkodelujui inahalacijski bronhodilatatori, 2-agonisti i antiholinergici.
Kratkodelujui 2-agonisti ispoljavaju dejstvo za manje od 5 minuta i ono se odrava
do 4 sata. Antiholinergicima je potrebno 15 minuta da deluju, ali se zato dejstvo
odrava 6 sati kada se daju pomou pumpica i do 8 sati kada se daju pomou
nebulizatora. Kombinovanje 2-agonista i antiholinergika ima aditivni efekat, tako da
se davanjem kombinovanih preparata u istom ureaju postie vea efikasnost
manjim dozama lekova i uz manje neeljenih efekata.
Kod nas su u upotrebi 2-agonist salbutamol i kombinovani preparat 2-agonista i
antiholinergika fenoterol/ipratropium bromid (tabela 1). Ne preporuuje se primena
oralnih oblika salbutamola za brzo olakanje disanja u HOBP.
Bolesnici su skloni preteranoj upotrebi ovih lekova tako da im treba objasniti ta se
dobija njihovom primenom i kada da ih uzmu. Primera radi, bolesnici esto zastanu i
uzmu lek kada tokom hoda osete teko disanje. Ako se tegobe primire za minut-dva,
odnosno pre vremena za koje je lek mogao da deluje, to znaci da im je bilo dovoljno
da se samo malo odmore i da su lek nepotrebno uzeli. Valja im i skrenuti panju da
se kod ureaja bez fluorokarbona uzima jedna doza leka, a da se druga dodaje, ako
prva nije bila dovoljna. Bolesnici su skloni da odmah uzmu dva udaha i ovih lekova
poto je to uobiajena doza kod ureaja starije generacije. Kratkodelujue
bronhodilatatore ne treba propisivati za stalno odravanje bronhodilatacije, 4 x 1 udah
i sl.
Od neeljenih dejstava 2-agonisti mogu da daju tahikardiju, tremor i grenje
skeletnih miia, palpitacije, produenje QT intervala, nesanicu, hipokalijemiju i
poveanje glikoze u serumu. Tokom dugotrajne primene moe da se pojavi fizioloka
tolerancija i umanjena efektivnost 2-agonista. Savetuje se oprezna primena ovih
lekova kod obolelih od kardiovaskulnih bolesti.
Antiholinergici obino izazivaju samo suvou usta kao neeljno dejstvo, ali ih treba
oprezno davati obolelima od glaukoma, hipertrofije prostate ili opstrukcije vrata
beike.

Dugodelujui bronhodilatatori
Obolelima sa stalno ispoljenim tekim disanjem, posebno ako se ono osea i pri hodu
po ravnom, i onima sa znaajnom bronhoopstrukcijom uvodi se redovna terapija
dugodelujuim, prevashodno inhalacijskim bronhodilatatorima, antiholinergicima i 2agonistima. Predvieni su za obolele od umerene, teke i vrlo teke HOBP.
Sporooslobaujui teofilin moe da bude nezaobilazan kod nekih bolesnika.
2-agonisti
U irokoj upotrebi su dva dugodelujua 2-agonista salmeterol i formoterol (Tabela 2).
Oba leka odravaju bronhodilataciju do 12 sati. Pojavlili su se i lekovi ija aktivnost traje
i 24 sata. Od lekova nove generacije u Republici Srbiji je registrovan indakaterol koji
delovanje zapoinje za manje od 5 minuta i tokom 24 sata omoguuje znatno smanjenje
dispnoje obolelih. Uobiajena doza je inhalisanje 150 mcg jednom dnevno, dok
dupliranje ove doze moe da olaka disanje i kod najteih bolesnika.
Neeljena dejstva dugodelujuih 2-agonista odgovaraju onima koja se viaju kod
kratkodelujuih 2-agonista. U astmi je pokazano da dugodelujui 2-agonisti mogu da
budu povezani s letalnim ishodom bolesti, ali to nije pokazano u HOBP.
Antiholinergici
Tiotropium je jedini dugodelujui antiholinergik koji je za sada u upotrebi kod nas.
Jednokratno davanje 18 mcg pomou Handihalera ili 5 mcg pomou Respimata odrava
kliniki znaajnu bronhodilataciju sledea 24 sata. Pokazano je da znaajno popravlja
kvalitet ivota i smanjuje egzacerbacije i hospitalizacije. Dokazano je da je tiotropium
naroito efikasan ako se koristi istovremeno s fizikim vebanjem. Neeljena dejstva
tiotropiuma su slina onima kod ipratropiuma.

Teofilinski preparati (ksantini)

Retard tablete teofilina mogu da se koriste kao dugodelujui bronhodilatatori,

posebno kada su nedostupni inhalacijski bronhodilatatori ili posle neuspeha
terapijebeta2 agonistima, kratkog i dugog dejstva. Blagi su bronhodilatatori, ali
pozitivno deluju i na snagu dijafragme, olakavaju rad disajnih miia, popravljaju
mukocilijarni klirens i redukuju egzacerbacije. Ima miljenja da su lek izbora za
obolele od HOBP kod kojih dominira emfizemska komponenta bolesti (emfizemski
fenotip).
Najvei problem kod teofilinskih preparata je uzak terapijski indeks, tako da se
savetuje praenje nivoa teofilina u plazmi, koji bi trebalo da bude u rasponu od 5-12
mcg/mL. Vee doze od navedenih mogu da budu praene muninom, nervozom i
glavoboljom. Dalje poveanje doze uzrokuje povraanje, hipokalijemiju,
hiperglikemiju, tahikardiju, aritmije srca, tremor, neuromuskularnu iritabilnost i
epileptine napade. Treba voditi rauna da je metabolizam teofilina usporen kod
starijih osoba i osoba s hroninim oboljenjem jetre i sranom insuficijencijom, tako da
tada pre moe doi do neeljenih efekata. Paljivim doziranjem znatno se smanjuje
opasnost od neeljenih efekata. Doze teofilina treba smanjiti ako se u vreme
egzacerebacije daju makrolidni antibiotici ili fluorohinoloni koji inhibiraju metabolizam
teofilina.
Od teofilinskih preparata sa produenim oslobaanje kod nas su u upotrebi tablete
teofilina od 125 i 250 mg i aminofilin retard tablete od 350 mg. Aminofilin je rastvor
teofilina u etilendiaminu. Uobiajeno se doziraju 2 x 1 posle jela, s tim da dnevna
doza teofilina kod bolesnika iznad 60 godina ne bi trebalo da pree 400 mg.

Kombinovanje bronhodilatatora

Izbor izmeu 2-agonista, antiholinergika, retard tableta teofilina ili

kombinacije zavisi od dostupnosti lekova i individualnog odgovora u
smanjenju simptoma i neeljenih efekata.
Pokazano je da su podjednaki i efektivniji lekovi koji se daju
jednokratno, u odnosu one koji se daju dva puta na dan,
najverovatnije zato to se na taj nain postie stabilnija
bronhodilatacija. Tiotropium i indakaterol su ispoljili superiorniju
efikasnost od salmeterola u pogledu poboljanja disajne funkcije,
dispnoje i kvaliteta ivota, a tiotropium i u spreavanju
egzacerbacija. S druge strane studije su pokazale slinu efiksanost
tiotropiuma i indakaterola.
Kao i kod kratkodelujuih, kombinovanje razliitih bronhodilatatora
poveava efikasnost terapije i smanjuje neeljene efekte. Retard
tablete teofilin moe da bude korisna i jeftina dopuna skupljim
dugodelujuim bronhodilatatorima. Za sada se koriste pojedinani
lekovi, a uskoro se oekuje i primena vie vrsta preparata s fiksnim
kombinacijama 2-agonista i antiholinergika.

Kortikosteroidi

U leenju stabilne HOBP koriste se inhalacijski kortikosteroidi (ICS). Primena oralnih i

parenteralnih kortikosteroida namenjenjena je zbrinjavanju egzacerbacija.
Za razliku od astme gde su ICS osnovna terapija, jo uvek su vezane brojne kontroverze za
njihov efekat na inflamaciju u HOBP i njihova upotreba u zbrinjavanju HOBP je ograniena
na specifine indikacije. Nepoznat je odnos doza-odgovor i bezbednost ICS u HOBP i
nepoznato je da li ima razlike u efikasnosti izmeu pojedinih ICS. Kod veine neeljenih
efekata postoji dozna zavisnost, tako da je bezbednije izbegavati velike doze ICS, posebno
to nema dokaza da su efikasnije. injenica da po prestanku dugotrajnog davanja ICS
obolelima od HOBP dolazi do pogoranja simptoma i uestalijih egzacerbacija, potencira
neophodnost da se veoma paljivo razmotri potreba za njima kod svakog bolesnika. Oko
20% obolelih od HOBP ima pridruenu astmu i tada se na osnovu toga indikuje primena
ICS.
Pokazano je da dugotrajno davanje ICS popravlja simptome, plunu funkciju i kvalitet ivota
vezan za zdravlje kod obolelih kod kojih je forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi
(FEV1) manji od 60%. Ne utiu na mortalitet. Smatra se da im je najvanija uloga da smanje
uestalost egzacerbacija, tako da je to osnovna indikacija za njihovo propisivanje
simptomatska terapija pacijenata sa tekom HOPB (FEV1 < 50% predviene normale) i
istorijom ponavljanih egzacerbacija, koji imaju znaajne simptome uprkos redovnoj terapiji
bronhodilatorima dugog dejstva. Savetuje se da se ordiniraju bolesnicima koji su preiveli
dve egzacerbacije HOBP, poto je to granica posle koje egzacerbacije postaju sve
uestalije.
Oralna kandidijaza i promuklost su najei lokalni neeljeni efekti koji su manje ispoljeni
kod kortikosteroida koji se aktiviraju tek pri dolasku u plua. Sistemska neeljena dejstva su
modrice na koi, katarakta i osteoporoza. Najozbiljnije neeljeno dejstvo su uestale
pneumonije koje se opisane pri primeni flutikazon propionata, ali ne i kada je davan
budezonid. Uestalije pneumonije zabeleene su i na svim dozama flutikazon furoata.
Za leenje HOBP je kod nas registrovan samo beklometazon dipropionat, a i on se ne nalazi
na listama RFZO. Smatra se da ICS treba davati samo u obliku kombinovanih preparata.

Kombinovani preparati
Brojne studije su pokazale da fiksne kombinacije inhalacijskih kortikosteroida i
dugodelujui 2-agonista efikasnije nego individualne komponente popravljaju
disajnu funkciju i zdravstveni status i redukuju broj egzacerbacija od umerene do vrlo
teke HOBP, ali bez uticaja na mortalitet.
Dodavanje kombinovanih preparata ICS i dugodeljujuih 2-agonista tiotropiumu
(trojna terapija), pokazalo je korisne efekte u pogledu poboljanja disajne funkcije,
kvaliteta ivota vezanog za zdravlje i redukcije broja egzacerbacija. Ima studija koje
to nisu potvrdile i nije dokazana ekonomska isplativost ovog pristupa, tako da da su
neophodna dodatna istraivanja da bi se doneo pravi zakljuak o trojnoj terapiji.
Inhibitori fosfodiesteraze-4
Inhibitor fosfodiestaraze-4 roflumilast ispoljava antiinflamatorno dejstvo i namenjen je
smanjenju broja egzacerbacija kod obolelih od tekih oblika HOBP
(poslebronhodilatatorini FEV1 < 50%) kod kojih dominira bronhitina komponenta
HOBP, odnosno onim bolesnicima koji iskaljavaju. Nema bronhodilatacijsko dejstvo.
Daje se jednom dnevno 500 mg, pre ili posle jela.
Mravljenje, munina, dijareja i psihiki problemi (nesanice, depresije, suicidalnosti)
su najvanija neeljena dejstva. Ne ordinira se obolelima sa znatnijim oteenjem
jetre, niti uz teofilin.
Ekspektoransi
Ne preporuuje se stalna i iroka primena ekspektoranasa u HOBP. Neke studije su
pokazale da karbocistein i N-acetilcistein mogu da smanje uestalost egzacerbacija,
ali je dokazano da to nije vodilo boljem kvalitetu ivota obolelih.
Ne preporuuje se ni primena antitusika.

ANTIBIOTICI
Decenijski pokuaji da se pogoranja bolesti spree dugotrajnim i
preventivnim davanjem antibiotika nisu doveli do vrstih zakljuaka, tada je
primena antibiotika u HOBP ograniena na zbrinjavanje egzacerbacija
bolesnika gde postoji opravdana sumnja da se radi o bakterijskoj infekciji.
OKSIGENOTERAPIJA
Dugotrajna oksigenoterapija od najmanje 15 sati tokom jednog dana
produava ivot obolelima kojima je HOBP dovela do teke respiracijske
insuficijencije. Ordinira se obolelima kojima je najmanje 2 puta u tri nedelje
izmerena vrednost parcijalnog pritiska kiseonika manja od 7,3 kPa ili
saturacija hemoglobina manja od 88% sa ili bez hiperkapnije. U sluaju da
postoji pluna hipertenzija, zastojna srana insuficijencija ili hematokrit
preko 55%, dugotrajna oksigenoterapija se savetuje i ako je Pa,O2 7,3 8
kPa. Kiseonik se ordinira pomou koncentratora kiseonika, obino u dozi
od 1-2 L/min. Vee doze su opasne poto mogu da dovedu do hiperkapnije.
Iz istog razloga je bitno da bolesnici budu kontinuirano na kiseoniku.
ZBRINJAVANJE KOMORBIDITETA
HOBP esto prate druge bolesti, koje esto imaju u osnovi i isti faktor rizika.
Najznaajni komorbiteti su kardiovaskularne bolesti, osteoporoza,
anksioznost i depresija, karcinom plua, metaboliki sindrom i dijabetes.
Pratee bolesti bitno ugroavaju obolele od HOBP i neophno ih je
dijagnostikovati i leiti. Osnovni princip je da se komorbiditeti lee kao da
nema HOBP, a HOBP se lei kao da nema komorbiditeta.

Lekovi za brzo olakavanje disanja koji se nalaze u prometu u RS. Propisiju se

samo za uzimanje po potrebi.

INN

Oblik

Osnovna doza

Salbutamol

rastvor za rasprivanje

2,5 5 mg (0,5-1 ml)

Salbutamol

suspenzija za inhalaciju 100-200

mcg
pod pritiskom
udaha)

(1-2

Fenoterol/ipratropijum rastvor za inhalaciju pod 50 mcg + 21 mcg (1

bromid
pritiskom
udah)
Fenoterol/ipratropijum
rastvor za rasprivanje
bromid

0,5 mg+0,25 mg (1 ml)

Lekovi za stalnu terapiju HOBP kod nas

INN

oblik

Osnovna dnevna doza

Teofilin

kapsula retard, 125 i 250 mg

2 x 1 od 250 mg

aminofilin

tableta 350 mg sa produenim oslobaanjem

2 x 1 od 350 mg

aminofilin

tableta 350 mg sa produenim oslobaanjem

2 x 1 od 350 mg

salmeterol

suspenzija za inhalaciju pod pritiskom, 25 mcg

2 x 2 od 25 mcg

formoterol

praak za inhalaciju,9 mcg

2 x 1 od 9 mcg

formoterol

rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 12 mcg

2 x 1 od 12 mcg

Indakaterol***

praak za inhalaciju, tvrda kapsula, 150 i 300 mcg

1 x 1 od 150 mcg

tiotropium

praak za inhalaciju,
tvrda kapsula, 18 mcg

1 x 1 od 18 mcg

tiotropium

rastvor za inhalaciju, 2,5 mcg

1 x 2 od 2,5 mcg

flutikazon,
salmeterol

praak za inhalaciju, podeljen, 500 mcg + 50 mcg

2 x 1 od 500 mcg + 50 mcg

budesonid,
formoterol

praak za inhalaciju, 320 mcg +9 mcg

2 x 1 od 320 mcg + 9 mcg

roflumilast

film tablet,500 mcg

1x1

Principi terapije astme

Lekovi za astmu
Astm se ne moe izleiti, ali prviln edukcij, izbegvnje fktor rizik i pridrvnje
preporuene terpije, moe dovesti do dobre kontrole bolesti i smanjenja broja i
teine akutnih pogoranja. Pod dobro kontrolisanom boleu se podrazumeva:
ivot bez ogranienja aktivnosti,
neometano spavanje,
normalna disajna funkcija i
potreba za lekovima za brzo olakanje disanja najvie do 2 puta nedeljno i to samo
danju.
Sve bolesnike obuiti da izbegavaju faktore rizika, da korektno uzimaju terapiju, da
razlikuju stalnu terapiju od lekova za brzo olakanje disanja, da prepoznaju
pogoranje i da se na vreme obrate lekaru.
Najei faktori rizika za pogoranje bolesti koje treba izbegavati su:
Duvnski dim ( ktivno i psivno puenje)
Virusne infekcije
Alergeni otvorenog i ztvorenog prostor
Alergeni rdnog mest
Lekovi ( cetil-slicilna kiselin, NSAIL)
Gojznost

Savetuje se vakcinacija protiv gripa umereno tekih i tekih

bolesnika.
Upotreb krtkodelujuih bronhodilttor po potrebi savetuje se
svim bolesnicima za brzo olakanje disanja. Moe biti dovoljn
terapija z obolele sa retkim, blgim i prolznim simptomima, ali i
kod njih treba razmotriti potrebu da se uvede stalna terapija niskim
dozama inhalacijskih kortikosteroida (ICS) ako postoji opasnost od
egzacerbacija (stepen terapije 1). Obolelima s estim ili
perzistentnim simptomima ordinira se stalna preventivna terapija
prilagoena teini bolesti. Lakim bolesnicima je dovoljan drugi
stepen terapije, dok je kod teih potrebno znatno vie lekova da se
postigne kontrola bolesti (vii stepen terapije). Dalji stepeni terapije
su:
2. Niske doze inhalacijskih kortikosteroida (ICS). Alternativna su
modifikatori leukotriena ili male doze teofilina.
3. Niske doze ICS sa dugodelujuim 2-agonistom. Alternativno
mogu da se primene umerene ili visoke doze ICS ili niske doze ICS
sa modifikatorom leukotriena ili retardnim teofilinom.
4. Umerene ili visoke doze ICS sa dugodelujuim 2-agonistom.
Alternativa su visoke doze ICS sa modifikatorom leukotriena ili
retardnim teofilinom.
5. Na terapiju 3. stepena se dodaju najnie mogue doze oralnih
kortikosteroida ili anti-IgE lekovi.

Pri propisivanju terapije treba imati u vidu da se inhalacijskim

kortikosterodima s malim esticama postie bolja kontrola bolesti
nego klasinim preparatima. Kad je potrebna udruena primena ICS
i dugodelujuih 2-agonista treba koristiti kombinovane preparate.
Kombinovani preparati ICS i formoterola, uz redovno uzimanje
mogu da se koriste i po potrebi umesto kratkodelujuih
bronhodilatatora poto ispoljavaju i brzo dejstvo (leenje jednim
inhalatorom). Na taj nain se postie bolje spreavanje
egzacerbacija astme.
Obolelima kojima primenjenom terapijom nije postignuto adekvatno
poboljanje, prelazi se na vii stepen terapije. Kod obolelih kod kojih
se najmanje tri meseca odrava dobra kontrolisanost astme u obzir
dolazi postupno smanjivanje terapije. Poeljno je da se prve
kontrole po uvoenju nove terapije obavljaju na 1-3 meseca, a kada
se terapija ustali mogu da se razrede na 3-12 meseci. Prva kontrola
posle zbrinjavanja akutizacije u pricipu se obavlja posle 8 dana.
Kod neadekvatnog rezultata frmkolokog leenj proveriti i po
mogunosti otkloniti neki od estih razloga za to: nepridrvnje
propisne terpije, loe korienje ureaja za inhalisanje,
nekontrolisna komorbidna stnja i/ ili stalna izloenost faktorima
rizika. Nije retka ni pogrena dijagnoza astme.

Ureaji za inhalaciju

Inhlcij je poeljn nin primene veine lekov z bronhijlnu

stmu.
Merno-dozni inhltori (MDI) obino zhtevju koordinciju
inhlcije s pritiskom n urej (pumpicu). Ree se koriste,
znatno skuplji MDI koji se aktiviraju udahnom. Komore s vlvulom
ili spejseri mogu d olakaju korienje klasinih MDI. Oni
zdrvju velike estice, koje se ine deponuju n sluznici
orofrinks i omoguuju bolje prodiranje i depoziciju leka u pluima.
Komore za udisanje nisu potrebne i treba ih izbegavati pri primeni
novih generacija MDI koji fino i sporo raspruju lekove.
Sve vie se koriste inhltori s suvim prhom ( DPI ) koji se
ktivirju udhom.
Upotreb inhlcijske terpije z stmu preko nebuliztor (prt
z inhlciju s mskom) nije zvisn od koordincije pcijent li
zhtev vie vremen i primenu veih doza lekova.

Kratkodelujui bronhodilatatori

Za brzo olakavanje tekog disanja u svim stadijumima bolesti koriste se

kratkodelujui inahalacijski bronhodilatatori, pre svega 2-agonisti. Ree se koriste
kratkodelujui antiholinergici, koji se kod nas nalaze samo kao kombinovani preparat
2-agonista i antiholinergika fenoterol/ipratropium bromid (tabela 1).
Inhlcijski krtkodelujui 2-gonisti deluju brzo. Njihov poetk delovnj je brz i
jvlj se u roku od 5 minut; mksimlni efekt se postie nkon 30-60 minut
trjnje dejstv je od 4-6 sti. Preporuuje se njihov upotreb po potrebi z brzo
otklnjnje simptom ili z sprevnje bronhokonstrikcije izzvne nporom ili pre
neizbenog izlaganja nekom drugom provocirajuem faktoru.
Antiholinergici deluju sporije, za 15 minuta, ali i due nego 2-agonisti, i do 8 sati
kada se daju pomou nebulizatora.
Kombinovanje 2-agonista i antiholinergika ima aditivni efekat, tako da se davanjem
kombinovanih preparata u istom ureaju postie vea efikasnost manjim dozama
lekova i uz manje neeljenih efekata.
Neeljeni efekti
Krtkodelujui 2-gonisti mogu d izzovu thikrdiju, produenje QT intervl,
tremor, nksioznost, hiperglikemiju, hipoklemiju, posebno ko se koriste u visokim
dozm. Tolerncij (gubitk efektivnosti) se moe jviti u sluju este upotrebe.
Kod primene antiholinergika obino moe da doe samo do suvoe usta, ali ih treba
oprezno davati obolelima od glaukoma, hipertrofije prostate ili opstrukcije vrata
beike.

Kortikosteroidi
Inhlcijski kortikosteroidi (ICS) predstvljju njefiksniju dugotrjnu ntiinflmcijsku
terpiju(tabela 2). Koriste se svakodnevno, dejstvo im prestje po obustvljnju
terpije.
Vein korisnih efekt ICS se postie reltivno niskim dozma. Ideln doz z
dtog pcijent je njni doz koj uspeno odrv kontrolu stme.
ICS u obliku mlih estic su pokzli korisn svojstv n osnovu svoje osobine d
dospevju do mlih disjnih putev, tako da deluju na inflamaciju u svim delovima
plua. Za razliku od njih klasini ICS deluju samo u veim disajnim putevima.
Pokazano je da je da se malim esticama postie dobra kontrola bolesti i kod
bolesnika koji su uz klasine ICS morali da dobijaju i oralne kortikosteroide.
Loklni neeljeni efekti ICS su: orln kndidijz, disfonij, i refleksni klj i
bronhospzm. Njihov uestlost moe biti smnjen upotrebom spejser ili
ispirnjem ust vodom posle inhlcije. Inhalacijski kortikosteroridi koji se aktiviraju
tek po dolasku u plua ne dovode do kandidijaze i ne zahtevaju ispiranje grla posle
upotrebe.
Sistemski neeljeni efekti su dozno-zavisni. Kliniki znjni tetni efekti n
hipotlmus-hipofiz-ndbubreg osovinu se ne jvljju u sluju korienj niskih ili
srednjih doz ICS. Nove generacije ICS su znatno bezbednije u pogledu uticaja na
hormonsku osovinu. Pcijente koji zhtevju visoke doze ICS treb redovno
kontrolisti u smislu pojve ktrkte, glukom, promen u gustini kostiju. ICS ne
povevju rizik od pneumonije kod pcijent s stmom.

Sistemski kortikosteroidi se koriste u teim pogornjim stme. k i

kd pcijenti u kutnim pogornjim reguju n bronhodilttore,
krtkotrjno dodvnje orlnih kortikosteroid moe smnjiti simptome i
spreiti recidiv. Z kutn pogornj stme, sistemski kortikosterodi su
uglvnom potrebni smo 3-10 dn.
Orlni kortikosterodi se retko koriste z dugotrjnu terpiju obolelih od
stme i to smo u sluju teke i nekontrolisne stme. U ovoj situciji,
orlni kortikosterodi se primenjuju u njniim efektivnim dozm.
Neeljeni efekti nastaju kod dugotrjnije primene sistemskih kortikosteroid.
Mogu se jviti osteoporoz, rterijsk hipertenzij, eern bolest,
gojznost, ktrkt, glukom, slbost mii i modrice.

Dugodelujui 2- gonisti (LABA) i sami i u fiksnoj kombinaciji sa ICS

Kod obolelih od stme, monoterpij inhlcijskim dugodelujuim 2gonistim se ne preporuuje. Ako postoji potreb z uvoenjem
dugodelujuih 2-gonist, ond se oni koriste u kombinciji s ICS,
najbolje u istom ureju (fiksn kombincij). Fiksn kombincij
(ICS/LABA) se koristi kad astma nije dobro kontrolisn na ICS (tabela 2).
Dodvnje LABA poboljv funkciju plu, smnjuje simptome i
pogornj, ko i upotrebu krtkodelujuih 2-gonist po potrebi.
U cilju spreavanja razvoja akutizacije astme, bilo da se radi o uestalim ili
retkim ali tekim akutizacijama, savetuje se primen fiksnih kombincija ICS
s formoterolom kko z postiznje kontrole tko i z brzo otklnjnje
simptom (leenje jednim inhalatorom). Formoterol deluje brzo kao i
kratkodelujui 2-agonisti, a i omoguujue istovremeno brzo delovanje
ICS. Fiksne kombincije budesonida i beklometazona s formoterolom date
na ovaj nain smnjuju rizik od egzcerbcij astme uz neizmenjenu
kontrolu bolesti relativno malim dozama ICS u poreenju s fiksnim dozama
ICS/LABA+SABA i visokim dozama ICS+SABA. Ovo se ne odnosi na
kombinacije ISC sa salmeterolom i njih ne treba zapoinjati u toku akutnog
napada astme ili egzacerbacije, niti ih treba koristiti za brzo smirivanje
tegoba astme.
Neeljeni efekti LABA su slini onim kod kratkodelujuih 2-agonista.
Zabeleeni su i retki letalni ishodi.

Inhibitori leukotrien
Inhibitori leukotrien predstvljju lterntivu ili dodatak niskim
dozm ICS (tabela 2). Postoje dokzi d inhibitori leukotrien
mogu biti efiksni kod nekih slujev stme izazvane
acetilsalicilnom kiselinom i naporom. Kao dodatna terapija mogu
smnjiti dozu ICS u slujevim umerene do teke stme. Kod nas
je registrovan montelukast.Neeljeni efekti su retki i kod dugotajne
primene. Retko moe doi do Churg-Strauss-ovog sindroma.
Dugodelujui ntiholinergici
Tiotropium bromid je dugodelujui ntiholinergik, je z sd kod nas
odobren smo z leenje hronine opstruktivne bolesti plu
(HOBP). Studije su pokzle d kod pcijent s loe
kontrolisnom stmom n terpiji ICS, dodvnje tiotropijum moe
poprviti plunu funkciju i smnjiti simptome. Slini rezultti su
dobijeni i u studijm u kojim je pcijentim s loe kontrolisnom
stmom n terpiji fiksnom kombincijom ICS/LABA, dodvnje
tiotropium znjno poboljlo plunu funkciju.
Neeljeni efekti su suv ust, iritcij drel, povenje
introkulrnog pritisk i retencij urin. Treb ih koristiti s oprezom
kod pcijent s glukomom i hipertrofijom prostte.

Teofilin
Teofilin, uzet ko monoterpij ili dodt inhlcionim kortikosteroidim, se ne
preporuuje ko incijln terpij bronhijlne stme, s obzirom n to d im slb
ntiinflmtorni, znjne neeljene efekte. Moe se dodti i terpiji srednjim ili
visokim dozm ICS, uz LABA.
Preporuuje se prenje koncentrcije teofilin u serumu, s ciljem d se postigne i
odri terpijski opseg od 10-15 mcg/mL.
Neeljeni efekti teofilin su: munin, povrnje, nervoz, glvobolj i nesnic. Pri
visokim serumskim koncentrcijm teofilin: hipoklemij, hiperglikemij,
thikrdij, srne ritmije, tremor, smrt. Mnogi lekovi, ukoliko se koriste u isto vreme
s teofilinom, mogu poveti ili smnjiti njegov metbolizm i serumsku koncentrciju
i n tj nin smnjiti efiksnost teofilin ili postii njegovu toksinost.
Anti - IgE ntitel
Omlizumb (Registrovan , nije na Listi lekova) je rekombinovno humno
monoklonsko ntitelo koje sprev vezivnje imunoglobulin E (IgE) z mst elije i
bzofile, ime se sprev oslobnje inflmtornih medijtor nkon izlgnj
lergenim. Odobreno je z upotrebu kod selektovanih pcijent s umerenom i
tekom perzistentnom stmom, koj nije kontrolisn primenom ICS koji imju
dobro dokumentovnu specifinu senzibilizciju n perenilne lergene ko to su
bu ili dlk ivotinj. Dokazano je da tada moe da dovede do smanjenja
egzacerbacije i korienja kortikosteroida.
Primenjuje se u obliku supkutnih injekcij svke 2 do 4 nedelje.
Neeljeni efekti su bol n mestu injekcije, modrice.

Astma u trudnoi
Astm u trudnoi povev rizik od komplikcij, ko to
su preeklmpsij, perintlni mortlitet, prevremeni
poroj ili nisk tein novoroenet.
ICS su lekovi koji se primenjuju u svrhu dugotrjne
preventivne terpije. Ovi lekovi ne prolze kroz plcentu
te ne mogu izzvti negtivne efekte n rst i rzvoj
plod. U trudnoi je njvie ispitivn budezonid i jedini
ima potvrdu da nema smetnji za njegovu primenu.
Smtr se d teofilin, 2-gonisti i montelukst nisu
udrueni s povenom incidencom fetlnih nomlij.
Astma i alerigijski rinitis
Veina obolelih od astme boluje i od alergijskog rinitisa,
koji se mora istovremeno leiti. Kod bolesnika s blaim
oblicima astme leenje rinitisa moe da smiri i tegobe
astme.

Lekovi za brzo olakavanje disanja kod nas

INN

Oblik

Osnovna doza

Salbutamol

rastvor za rasprivanje

2,5 5 mg (0,5-1 mL)

Salbutamol

suspenzija za inhalaciju pod

100-200 mcg (1-2 udaha)
pritiskom

Fenoterol/ipratro
pijum bromid

rastvor za inhalaciju
pritiskom

Fenoterol/ipratro
pijum bromid

rastvor za rasprivanje

pod

50 mcg + 21 mcg (1 udah)

0,5mg+0,25mg (1 mL)

Lekovi za stalnu terapiju astme kod nas

INN

Oblik

uobiajena dnevna doza

Teofilin

kapsula retard,125 i 250 mg

2x1

Aminofilin

tableta 350 mg sa produenim oslobaanjem

2 x1

Salmeterol

suspenzija za inhalaciju pod pritiskom, 25 mcg/doza

2 x 2 a 25 mcg

Formoterol

praak za inhalaciju, 4,5 i 9 mcg/doza i rastvor za inhalaciju pod

pritiskom, 12mcg/doza

2 x1

Ciklesonid

rastvor za inhalaciju
pod pritiskom, 80 i 160 mcg/doza

1x1

Beklometazon

rastvor za inhalaciju
pod pritiskom, 250 mcg/doza

2x1

Flutikazon
propionate

suspenzija za
inhalaciju pod
pritiskom, 50, 100, 250 mcg/doza

2 x 1 a 100 mcg

Budesonid

praak za inhalaciju, 200 i 400 mcg/doza

2 (1) x 1 a 200 mcg

Flutikazon,
salmeterol

praak za inhalaciju, podeljen, 100, 250 i 500 mcg + 50 mcg/doza

2 x 1 a 250 + 50 mcg

Budesonid,
formoterol

praak za inhalaciju, 80 i 160 mcg + 4,5 mc/doza,

320 mcg +9 mcg/doza

2 (1) x 1 a 160 + 4,5 mcg

(opcija: i po potrebi po 1 do
12/dan)

Beklometazon,
formoterol

rastvor za inhalaciju
pod pritiskom, 100 mcg + 6 mcg/doza

2x1
(opcija: i po potrebi po 1, do 8/dan)

Montelukast

tablete, 10 mg i film tablete, 10 mg

1x1

PEDIJATRIJSKI PROTOKOLI

AKUTNI NAPAD ASTME

Astma je esta, hronina inflamatorna bolest

disajnih puteva udruena sa preosetljivou
disajnih puteva.
Akutni napad astme se definie kao akutno ili
subakutno pogoranje osnovne bolesti, koji
zahteva odlazak pedijatru i/ili terapiju
kortikopreparatima.

Procena teine akutnog napada

Klinika karakteristika

Blag napad

Umeren napad

Teak napad

Pretea respiratorna
insuficijencija

Stanje svesti

Normalno

Uzrujanost

Uzrujanost

Pospanost ili konfuznost

Aktivnost

Normalna ili dispneja

Slabija aktivnost ili

slabije
uzimanje
obroka

Slabija aktivnost i
prestanak
uzimanja
obroka

Nemogunost uzimanja
obroka

Govor

Normalan

Izgovara krae
reenice

Izgovara samo
pojedinane
rei

Nemogunost govora

Upotreba pomone disajne

muskulature

Minimalno uvlai interkostalne

prostore

Umereno uvlai
interkostalne
prostore,
jugulum i
epigastrijum

Znaajan
respiratorni
distres, koristi
svu pomonu
muskulaturu,
moe da ima i
lepranje
nozdrva i
paradoksalno
torakoabdominalno
pomeranje

Jasan respiratorni distres

i apneje, koristi svu
pomonu
muskulaturu, ima
lepranje nozdrva i
paradoksalno
torakoabdominalno
pomeranje

Auskultatorni nalaz

ujan vizing samo na kraju

ekspirijuma

ujan vizing du
celog
ekspirijuma

Vizing je ujan i bez

stetoskopa

Odsustvo vizing-a

Saturacija O2

94%

91- 94 %

90%

90%

PEFR

80%

60-80%

60 %

Nemogunost izvoenja
testa

PEFR maksimalni ekspirijumski protok, O2-kiseonik

Tri su osnovna principa leenja akutnog napada astme:

1. Suzbijanje hipoksije
2. Suzbijanje bronhoopstrukcije bronhodilatatorima
3. Suzbijanje zapaljenja disajnih puteva

Korekcija hipoksemije i suzbijanje bronhoopstrukcije se najbolje

postie davanjem kiseonika i ponavljanom terapijom
kratkodelujuim -2 agonistima. Rana upotreba sistemskih
kortikosteroida moe da smanji rizik od relapsa.
Davanje kiseonika se preporuuje ukoliko je saturacija kiseonika
ispod 94% i to kod umerenog i tekog akutnog napada. Kiseonik
treba dati to je pre mogue u prehospitalnoj fazi leenja tj. u
ambulantama.
Kratkodelujui -2 agonisti su osnovni lekovi koji se koriste za
suzbijanje akutnog napada. Ako je odgovor zadovoljavajui, ne radi
se o tekom napadu i leenje se nastavlja kod kue uz
bronhodilatatore i oralne steroide . Ukoliko pacijent nakon sat
vremena od primene steroida i ponovne primene -2 agonista i dalje
ne pokazuje poboljanje, indikovana je hospitalizacija.

Algoritam postupka u leenju akutnog napada astme

Procena intenziteta napada
Kiseonik i inhalirani -2 agonist
Dobar efekat

Bez efekta
Kortikosteroidi (per os ili parenteralno ili inhalatorno) i
-2 agonisti
Opservacija 30- 60 minuta

Bez efekta

Poboljanje
Ponoviti terapiju
Hospitalizacija

Nastaviti oralno ili inhalatorno steroide i bronhodilatatore 5-7 dana

Apsolutni kriterijumi za hospitalizaciju pacijenta sa akutnim napadom astme:

Napad sa rizikom od smrtnog ishoda

Bilo koji simptom tekog napada ili
pretee respiratorne insuficijencije koji
traje i posle primene poetne terapije

Lekovi koji se koriste u leenju akutnog napada astme

Generiki naziv leka

Doza leka

Oblik leka

Duina trajanja terapije

Salbutamol

0,10-0,15 mg/kg TT
/min 1,25 mg, max 5 mg/

Suspenzija za inhalaciju pod

pritiskom 100 mcg/dozi
Rastvor za inhalaciju
5 mg/ml

Individualno
5-7 dana

Fenoterol+ ipatropijum bromid

Deca preko 3 god. 1-2 udaha

3 x dnevno /max 8
udaha dnevno/
Deca preko 12 god. 1ml
ratvora/20 kapi/ +
2ml 0,9% NaCl
Deca 6-12 god.
0,5-1 ml rastvora /10-20
kapi/ +2ml 0,9%
NaCl

Rastvor za inhalaciju pod

pritiskom
0,05 mg/ dozi + 0,021mg/dozi
Rastvor za rasprivanje 0,5 mg/ml
+ 0,25 mg/ml

Individualno
5-7 dana

Prednizon

0,5 mg - 1 mg/kg TT
/max 20-30 mg/dan u
jutarnjoj dozi

Tablete 20 mg, 10 mg, 5 mg

Individualno
5-7 dana

Metilprednizolon

1-2 mg/kgTT
parenteralno

Rastvor za injekciju /infuziju

20 mg/ml,
40 mg/ml

Individualno
1-3 dana

Budesonid

Individualno
Deca preko 6 meseci: 0,25
mg - 0,5 mg /max 1
mg/

Suspenzija za rasprivanje
0,125 mg/ml,
0,25 mg/ml
0,5 mg/ml

Individualmo
5-7 dana

PROFILAKSA ASTME

Da bi se odredila terapija za kontrolu astme

(profilaksa) neophodno je prvo proceniti: stepen teine
astme.
Vrsta i nain primene profilakse zavise od teine bolesti i
uzrasta deteta.

Kriterijumi za procenu teine astme kod dece

Kriterijumi

Teina astme

Blaga

Umerena

Teka

Broj urgentnih
intervencija

3 puta godinje

3-10 puta godinje

10 puta godinje

Broj hospitalizacija

2 godinje

3 godinje

3 godinje

Simptomi (dispneja,
kaalj, zvidanje,
nono buenje)

Povremeni do 6 puta
godinje

ei od jednom u dva
meseca, traju
nekoliko dana

Stalni sa povremenim
jakim
opstrukcijama

Primenjena terapija

Povremeno koriste
bronhodilatatore

Terapija sa 1-2
bronhodilatatora

Neophodna
kortikoterapija

Leenje dece uzrasta od 0-2 godine:

Ako je u prethodnih 6 meseci dokumentovano vie od 3

epizode reverzibilne bronhoopstrukcije prvi izbor su
intermitentni beta-2 agonisti.
Za astmu izazvanu virusima, prvi izbor su antagonisti
leukotriena (LTRA) u obliku dugorone ili kratkorone
terapije.
Ukoliko postoji dokaz o atopiji/alergiji, prva linija leenja
su inhalacioni kortikosteroidi (IKS).
U toku akutnih opstrukcija dati oralne kortikosteroide
(1-2 mg/kg prednizona) u trajanju od 3 do 5 dana.

Algoritam preventivne terapije astme kod dece starosti preko 2 godine

IKS- inhalacioni kortikosteroid: Budesonid (BDP ), Flutikazon

LTRA- antagonisti leukotriena: Montelukast
LABA- dugodelujui 2agonisti: salmeterol, formoterol

Generiki naziv leka

Doza leka

Oblik leka

Duina trajanja terapije

Montelukast

Deca 6 meseci do 2 god. 1 x

dnevno (uvee ) 1 kesica
a 4 mg

Oralne granule

Individualno

Montelukast

Deca 2-5 god. 1 x dnevno

(uvee) 1 tbl a 4 mg
Deca 6-14 god.
1 x dnevno (uvee) 1 tbl a 5
mg
Deca 15 god, 1 x dnevno
(uvee)
1 tbl a 10 mg

Tablete
a 4 mg i 5 mg
za vakanje
Tablete a 10 mg

Individualno

Flutikazon
propionat

Individualno

Suspenzija za inhalaciju pod

pritiskom (sprey)
a 50 mcg
a 125 mcg
a 250 mcg

Individualno

Budesonid

Individualno

Suspenzija za rasprivanje
0,125 mg/ml,
0,25 mg/ml
0,5 mg/ml

Individualno

Budesonid

Individualno

Suvi prah za inhalaciju

(turbohaler)
a 200 mcg

Individualno

Salmeterol

Individualno

Suspenzija za inhalaciju pod

pritiskom (sprej)
a 25 mcg

Individualno

Flutikazon propionat +
salmeterol

Individualno

Suvi prah za inhalaciju (disk)

a 100/50 mcg
a 250/50 mcg

Individualno

Budesonid + formoterol

Individualno

Suvi prah za inhalaciju

(turbohaler)
a 80 /4,5mcg
a 160/4,5 mcg

Individualno

Krvarenje iz nosa u detinjstvu je esta

pojava i retko zahteva ispitivanje i
leenje.
Najee nastaje iz Kiselbahovog lokusa, koji se nalazi
na prednjem delu septuma nosa.
Kratko traje, moe se ponavljati, a uzrok je lokalna mala
trauma (akanje nosa) ili oteenje nazalne mukoze
infekcijom gornjeg respiratornog trakta, suenjem ili
primenom intranazalnih steroida.

Uzroci krvarenja iz nosa kod dece

Lokalni
Trauma

akanje nosa, strana tela, povreda, postoperativno,

nazotrahealna intubacija, nazogastrina sonda

Iritacija mukoze

Suv vazduh, alergijski rinitis, inhalacija droga/lekova

(inhalacija kortikosteroida, puenje, heroin i sl.),
infekcije gornjih respiratornih puteva, lokalizovana
infekcija koe i mekih tkiva

Anatomski

Devijacija septuma ili unilateralna atrezija hoane

Tumori

Hemangiomi, piogeni granulom, tumori

Ostalo

Paroksizmalni kaalj

Sistemski
Poremeaji hemostaze

Nasledni i steeni koagulacioni poremeaji, poremeaji

broja i funkcije trombocita, poremeaji na nivou
krvnih sudova (npr: hereditarna hemoragina
telangiektazija)

Lekovi

Aspirin, ibuprofen, antikoagulansi, valproati

Hipertenzija

Hipertenzija, sindrom vene kave superior

ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED

Uzeti kompletnu anamnezu krvarenja

Uzrok epistakse kod dece do dve godine je ee sistemski nego
lokalni
Kada krvarenje dugo traje, treba razmiljati o koagulacionom
poremeaju.
Krvarenje iz jedne nozdrve ukazuje na izolovanu leziju ili manju
traumu dok krvarenje iz obe nozdrve ide u prilog generalizovane
iritacije mukoze, sistemskog poremeaja ili znaajnije traume.
Procena gubitka krvi je teka, krvarenje iz zadnjeg dela nosa se
moe potceniti zbog gutanja krvi.
Krvarenje iz zadnjih nosnih partija je udrueno sa oseajem
krvarenja pozadi i sa gutanjem krvi i esto je praeno melenom i
hematemezom.
Kod dece sa epistaksom treba uraditi kompletan pedijatrijski
pregled, sa obaveznim merenjem krvnog pritiska.

LABORATORIJSKE ANALIZE

Kada se radi o krvarenju koje kratko traje, prolazi spontano ili

na primenu jednostavnih mera, nije potrebno uraditi krvnu sliku
ni bilo koje druge analize.
Krvna slika, PT i PTT su indikovani kod sumnje na poremeaj
hemostaze, kod pojave obilnog krvarenja koje ne prestaje i u dece
starosti do 2 godine.
Ako postoji potreba za ostalim dijagnostikim postupcima, dete se
upuuje u centar sekundarnog ili tercijarnog nivoa zdravstvene
zatite.

LEENJE
Zaustavljanje krvarenja kod deteta sa urednim fizikalnim
nalazom jednostavna mera:
pritisak na prednji deo nosa u trajanju od 10 minuta
palcem i stranom kaiprsta
pacijent treba da sedi savijen prema napred u struku,
da bi se smanjilo krvarenje u usnu duplju i hipofarinks
i izbegla aspiracija ili gutanje krvi.
Smiriti dete (npr. odvraanje panje, ohrabrivanje i
pozitivne slike) da ne plae
ako se krvarenje zaustavi, pacijent moe biti otputen
nakon edukacije
kod estih ponovnih krvarenja razmotriti pregled
otorinolaringologa

Perzistentno krvarenje:

Primeniti vazokonstriktor koristei sprej ili malo pare vate/gaze

neno postavljeno u nos koje nalee na nosnu pregradu uz direktni
pritisak sa spoljanje strane nosa tokom pet minuta, nakon ega se
tupfer vate ili smotuljak gaze mogu ukloniti radi inspekcije mesta
krvarenja.
Lokalna vazokonstrikcija se sprovodi primenom oksimetazolina ili
fenilefrina u dece starije od 2 godine.
Oksimetazolin se daje u onu stranu nosa koja krvari, proprica se
jedan do dva mlaza 0,05% oksimetazolin-hidrohlorida. Ako
oksimetazolin nije dostupan, preporuena je najmanja doza
fenilefrina koja je potrebna da bi se postigla vazokonstrikcija, i kod
dece telesne mase do 25 kg poetna doza ne bi trebalo da pree 20
g/kg telesne mase. Kod male dece treba primeniti najmanju
koncentraciju fenilefrina (npr. 0,125% fenilefrin, sadri 1250 g/mL).
Kod vee dece moe se primeniti 0,25% (fenilefrin sadri 2500
g/mL).

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJU
Upuivanje otorinolaringologu radi tamponade nosa,
kauterizacije, primene adheziva, fibrinskog lepka itd. ili
drugom subspecijalisti, indikovani su kod pacijenata sa:
obilnim krvarenjem koje se ne zaustavlja prethodno
opisanim merama
rekurentnom obilnom epistaksom
kod sumnje na postojanje tumora, polipa, telangiektazija
i sl.
kod krvarenja iz zadnjih partija nosa
kod sumnje na poremeaj hemostaze

PNEUMONIJE

PNEUMONIJE
Pneumonije su vaan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod dece. Svetska
zdravstvena organizacija definie pneumoniju kao febrilnu bolest
praenu tahipnejom, za koju nema drugih razloga. Prema lokalizaciji
zapaljenskog arita, definiu se dve vrste pneumonija:
bronhopneumonija i lobarna pneumonija.

Bronhopneumonija gde su zapaljenska arita lokalizovana oko

pojedinih bronhija
Lobarna pneumonija zapaljenski proces obuhvata itav jedan
pluni reanj

Druga vana podela je na pneumonije steene van bolnice i

nozokomijalne. Kada govorimo o pneumoniji, najee mislimo na
tzv. pneumonije van bolnike sredine, tj. u prethodno zdravog
deteta, iji su se simptomi javili pre prijema u bolnicu.
Dijagnoza: Kliniki znaci i simptomi variraju u zavisnosti od uzronika,
uzrasta i imunog odgovora deteta.

Karakteristike pneumonija
Virusne

postepena pojava
simptoma
simptomi infekcije
gornjih disajnih puteva
temperatura obino
ispod 39C
pojaana sekrecija iz
nosa,
vizing
izraeno uvlaenje
mekih tkiva
hiperinflacija
ea u manje dece

Bakterijske

izrazitije tegobe
poinju naglo bez
prodroma
febrilnost je uglavnom
>39C
tahipneja
uvlaenje mekih tkiva
daju ee
parapneumonijske izlive
refleksni abdominalni bol
putridan sadraj

Atipine-Mycoplasma

febrilna bolest
postepenog toka
asimptomatska
oskudnost fizikalnog
nalaza
subfebrilnost
glavobolja
malaksalost
kaalj
vizing
kolska deca i
adolescenti

 Klinika slika pobuuje sumnju na pneumoniju, ali

radiografija potvruje dijagnozu.
Povien broj leukocita >15000/mm3, SE, CRP preko 60
mg/l imaju mesto u postavljanju dijagnoze.
Iako su hemokulture pozitivne u svega oko 10% dece sa
bakterijskim pneumonijama, visoka senzitivnost je razlog
da se uvek uzmu.

Najvanije je proceniti da li je dete za hospitalizaciju ili

e biti leeno ambulantno
Uzrast/Teina bolesti

Blaga do umerena

Teka

Odojad i
mala deca

Temperatura <38,5C
Respiracije <50/min
Blago uvlaenje
Dobro uzimanje obroka

Temperatura >38,5C
Respiracije >70/min
Umereno do teko
uvlaenje
irenje nosnica i
povremene apneje
Odbijanje obroka
Tahikardija i cijanoza
Kapilarno punjenje >2 s

Starija deca

Temperatura <38,5C
Respiracije <50/min
Nema povraanja

Temperatura >38,5C
Respiracije >50/min
Teke respiratorne tekoe
Pomona dis. muskulatura
Znakovi dehidracije
Tahikardija i cijanoza
Kapilarno punjenje >2 s

Indikacije za hospitalizaciju:

Hipoksemija (SATURACIJA O2<90%)

Tahipneja i dispneja
Mlaa odojad
Povraanje i dehidracija
Komorbiditeti
Zabrinutost i nesaradnja roditelja

Leenje je empirijsko i usmereno je na uzronike prema uzrastu deteta I/II

Generiko ime leka

Doza leka

Oblik leka

Trajanje terapije

Amoksicilin

90 mg/kg/tt u 2 dd

suspenzija

7-10 dana

Amoksicilin

90 mg/kg/tt u 2 dd

kapsule

7-10 dana

Amoksicilin

90 mg/kg/tt u 2 dd

granule

7 -10 dana

Amoksicilin

90 mg/kg/tt u 2 dd

tablete

7-10 dana

amoksicilin/klavulanska
kiselina

22,5 mg/kg/tt klav. kis. u suspenzija

2-3 dd

7-10 dana

amoksicilin/klavulanska
kiselina

22,5 mg/kg/tt klav. kis. u tablete

2-3 dd

7-10 dana

amoksicilin/klavulanska
kiselina

22,5 mg/kg/tt klav. kis. u Film tbl

2-3 dd

7-10 dana

 U sluaju alergije na penicilinske preparate, koristi se

klaritromicin, eventualno eritromicin, dok se azitromicin
ree koristi za leenje pneumonija usled rastue
rezistencije pneumokoka, sem kod specifinog
uzrokovaa tj. M. pneumoniae, gde je lek izbora.
U sluaju neuspeha antimikrobne terapije posle 48 sati
savetuje se terapija cefalosporinima II ili III generacije.
Ako posle pet dana nema efekta, snimak plua i
konsultacija dejeg pulmologa.
Ukoliko je dete dobrog opteg stanja, a postoji
anamneza o ponavljanim opstrukcijama, pre uvoenja
antibiotika pokuati sa primenom bronhodilatatora. Ako
se nalaz smanji ili izgubi, postoji verovatnoa da se radi
o nekom obliku astme.

Leenje je empirijsko i usmereno je na uzronike prema uzrastu deteta II/II

Generiko ime leka

Doza leka

Oblik leka

Trajanje terapije

Eritromicin

50 mg/kgtt/3dd

suspenzija

7 -10 dana

Eritromicin

50 mg/kgtt/3 dd

tablete

7 -10 dana

Klaritromicin

7,5 mg/kgtt/2 dd

suspenzija

7 -10 dana

Klaritromicin

7,5 mg/kgtt/2dd

tablete

7 -10 dana

Azitromicin

10 mg/kgtt

suspenzija

7 -10 dana

Azitromicin

10 mg/kgtt

tablete

7 -10 dana

Cefuroksim

15 mg/kgtt/2dd

suspenzija

7 -10 dana

Cefuroksim

15 mg/kgtt/2 dd

tablete

7 -10 dana

Cefprozil

25 mg/kgtt/2 dd

suspenzija

7 -10 dana

Cefprozil

25 mg/kg/2 dd

tablete

7 -10 dana

Cefiksim

8 mg/kgtt

suspenzija

7 -10 dana

Cefiksim

8 mg/kgtt

tablete

7 -10 dana

Cefpodoksim

5 mg/kgtt/2 dd

suspenzija

7 -10 dana

Cefpodoksim

5 mg/kgtt/2 dd

tablete

7 -10 dana

OSIPNE VIRUSNE GROZNICE

VARIELA (ovije boginje) je akutno vrlo kontagiozno virusno oboljenje, sa

ospom koja je vezikulozna i izbija u naletima. Traje 2-3 nedelje. U toku
bolesti razlikuju se tri stadijuma: kataralni, osipni i rekonvalescentni.
Inkubacija traje 14-18 dana.

Kataralni stadijum traje 1-2 dana. Neupadljiv je, ili su prisutni blagi opti
znaci: glavobolja, slabost, anoreksija i eventualno subfebrilnost. Moe se
javiti enantem na mekom nepcu i bukalnoj sluznici (afte), a po koi ra u
vidu arolike ospe, koji se izgubi posle nekoliko asova.
Osipni stadijum poinje posle kataralnog stadijuma, ili direktno sa
izbijanjem ospe. Ospa je polimorfna tj. prolazi kroz vie stadijuma poevi
od makule, papule, vezikule pa do kruste. Ospa izbija u naletima (2-3
naleta), a to je praeno povienom temperaturom (oko 38C) i svrabom.
Ospa se javlja na pokrivenim delovima koe, ali je ima i po celoj koi,
ukljuujui i kapilicijum, dlanove i tabane. Kada se formiraju kruste, bolesnik
vie nije infektivan. Kruste otpadaju posle 6-10 dana, a na njihovom mestu
ostaju hiperpigmentisane mrlje. Ovaj stadijum traje 2-3 nedelje. Krvna slika
pokazuje normalan ili smanjen broj leukocita sa predominacijom limfocita.
Rekonvalescentni stadijum poinje posle opadanja krusta i traje oko
nedelju dana.
Leenje variele kod prethodno zdrave dece je simptomatsko. Kod
imunokompromitovane dece je neophodna intravenska primena aciklovira u
tercijarnoj ustanovi.

MORBILI (male boginje) su akutno veoma kontagiozno virusno oboljenje, sa izraenim

kataralnim znacima i makulopapuloznom ospom. Traju proseno 15-20 dana. Imaju
ciklini tok razvoja i prolaze kroz kataralni, osipni i stadijum rekonvalescencije.

Inkubacija traje 10-12 dana.

Kataralni stadijum traje 2-4 dana. Razlikuju se tri grupe simptoma i znakova:
infektivni sindrom, kataralni znaci sa planom maskom i enantem.
1. Infektivni sindrom oznaava nagli poetak bolesti sa povienom temparaturom 3840C, pojavom opte malaksalosti, glavobolje, jeze i ei. U krvnoj slici se javlja
leukocitoza sa limfocitozom.
2. Kataralni znaci sa planom maskom. Lice je nateeno, sono i zajapureno.
Venjae su crvene, kapci nateeni, slepljeni sekretom, a oi suzne. Javlja se
fotofobija, nos i usne su nateeni, crveni. Prisutna je pojaana sekrecija iz nosa i
hiperemino drelo.
3. Enantem se javlja istovremeno sa konjunktivitisom. Na mekom nepcu se nalaze
crvene mrlje veliine soiva, zvezdastog oblika i nejasnih granica. Koplikove mrlje se
javljaju na bukalnoj sluznici oko Stenonovog kanala i u gingivobukalnom lebu, pri
kraju kataralnog stadijuma i patognomonine su za male boginje. Odravaju se 2-3
dana, a posle izbijanja ospe se izgube u toku 24-36 asova.
Osipni stadijum. Poveava se temperatura do 40 C, pojaavaju se kataralni znaci,
plana maska je izraenija i pojavljuje se morbilozna, tj. makulozna ili
makulopapulozna ospa. Prvo se pojavljuje iza uiju, na kosmatom delu glave, vratu i
licu, trupu, nogama i stopalima. Obino traje 3-6 dana. U krvnoj slici preovlauje
leukopenija.
Rekonvalescencija. Na mestima makulopapulozne ospe ostaju po koi
hiperpigmentacije, koje se odravaju 1-2 nedelje. Istovremeno poinje i branasto
perutanje koe koje traje 3-7 dana. Oporavak obino traje 7 dana.
Leenje malih boginja je simptomatsko.

RUBELA (rubeola) je laka virusna kontagiozna ospa sa blagom

morbiliformnom ili skarlatiniformnom ospom i limfadenopatijom.
Inkubacija traje 15-18 dana.

Kataralni stadijum poinje sa subfebrilnom temperaturom i blagim

rinofaringitisom, koji traje 1-2 dana. Prisutne su poveane limfne
lezde i retka takasta krvarenja na mekom nepcu.
Osipni stadijum nastaje posle kataralnog, mada ea pojava ospe
oznaava poetak bolesti. Ospa poinje na licu, pa se sputa na
trup u toku 6-24 asa. Ve sutradan ospa poinje da bledi i brzo se
gubi. Ospa moe biti morbiliformna ili skarlatiniformna.
Limfadenopatija. Uveani su svi limfni vorovi (generalizovana
limfadenopatija), posebno na vratu. Dijagnostiki znak za rubeolu su
uveani subokcipitalni limfni vorovi. esto je uveana i slezina.
Limfadenopatija se odrava 1-3 nedelje.
Krvna slika pokazuje normalan ili snien broj leukocita. Pojavljuju se
plazmociti u leukocitnoj formuli, koji prate izbijanje ospe.
Plazmocitoza traje 2-8 nedelja.
Leenje rubeole je simptomatsko.

POSTVAKCINALNE REAKCIJE

Pre vakcinacije potrebno je proveriti:

da li dete ima akutnu bolest i/ili febrilno stanje
da li je imalo neeljene reakcije na prethodnu dozu
vakcine
da li dete ima poremeaj hemostaze (dokazanu
bolest hemostaze: trombocitopenija/patija,
koagulopatija, vaskulopatija)
da li prima antikoagulantni lek
da li je primalo transfuziju u prethodnih 4-6 meseci
da li ima uroeni ili steeni poremeaj imuniteta
da li je imalo/ima konvulzije, neuroloki poremeaj ili
modano oboljenje

KONTRAINDIKACIJE:
Opte kontraindikacije za sve imunizacije:
Akutne bolesti imunizaciju sprovesti 7-10 dana od
poetka rekonvalescencije
Febrilna stanja (t>38C) imunizaciju odloiti za nedelju
dana
Anafilaktika reakcija na prethodnu dozu
Anafilaktika reakcija na Neomicin koji se nalazi kao
konzervans u vakcini MMR

Kontraindikacije za sve ive vakcine:

Imunodeficijencija, primarna i sekundarna (maligna
bolest, HIV infekcija, terapija kortikosteroidima,
hemioterapija i radioterapija)
Deca sa leukemijom u remisiji, sa zavrenom terapijom
due od 6 meseci, mogu da se vakciniu po konsultaciji
sa hematologom
Graviditet
Eksangvinotransfuzija i transfuzija su privremena
kontraindikacija za davanje ivih vakcina u trajanju od 46 meseci
Epidemija jedne zarazne bolesti moe biti privremena
kontraindikacija za imunizaciju protiv druge zarazne
bolesti
Za vakcinisanje novoroeneta protiv Hepatitisa B
vitalna ugroenost, Apgar score manji od 7

Neeljene reakcije i komplikacije

Iako su moderne vakcine bezbedne, kod malog broja vakcinisanih

osoba se mogu javiti neeljene reakcije, ili infektivna bolest protiv
koje je data vakcina. Treba imati u vidu da su sve neeljene
postvakcinalne reakcije, daleko blae i ree se javljaju od
komplikacija koje bi mogle nastati od bolesti protiv kojih se sprovodi
vakcinacija. Neeljene reakcije mogu nastati zbog:
Same vakcine
Postojee ranije bolesti osobe koja se vakcinie
Greke pri davanju ili transportu vakcina
Postvakcinalne reakcije i komplikacije se dele prema:
teini simptoma postvakcinalne reakcije:
Blage
Teke
mestu deavanja:
Lokalne na mestu primene vakcine
Sistemske reakcija celog organizma

Posebnu grupu reakcija ini vakcinalna bolest koja nastaje nakon primene
ive vakcine (male boginje, rubeola). Vakcinisana osoba dobija klinike
znake bolesti koji su obino blagi.

Blage lokalne reakcije ubrajaju se simptomi koji se deavaju na samom mestu

primene vakcine i javljaju se u prvih 24h posle vakcinisanja, a isezavaju posle 2-3
dana
Blago izraen otok
Bolna osetljivost
Poveanje regionalnih limfnih vorova
Lokalni vori ili okruglasta oteklina, koja se palpira na mestu primene BCG vakcine

Blage sistemske reakcije:

Blago poviena telesna temperatura (Di-Te-Per)
Oseaj slabosti, malaksalosti (Di-Te-Per)
Glavobolja (Di-Te-Per)
Osip po telu (MMR)
Urtikarija
Poveanje pljuvanih lezda (MMR)
Bolovi u miiima i zglobovima
Generalizovana limfadenopatija

Teke lokalne reakcije

Apsces (lokalizovano zagnojenje) na mestu primene vakcine (BCG)
Apscedirajui otok limfnih lezda (BCG)
Teke sistemske reakcije izuzetno su retke
Anafilaktika reakcija (reakcija preosetljivosti na vakcinu)
Poremeaj svesti
Konvulzije (grevi)
Produen vriskav pla bebe
Cerebralna ataksija
Bulbarna paraliza
Meningoencefalitisi i encefalopatije
Citopenije (hemolizna anemija, leukopenija, trombocitopenija)

Sve ove reakcije, bilo lokalne ili sistemske se mogu pojaviti

samostalno, ali i udrueno, a treba imati u vidu da se najtee
postvakcinalne reakcije veoma retko javljaju, daleko ree od
komplikacija bolesti protiv kojih se vri vakcinacija.
Efikasnost proizvedenih vakcina standardnog kvaliteta bitno zavisi od
uvanja i transporta vakcina. Ukoliko se vakcina ne uva ili ne
transportuje u uslovima hladnog lanca, ona gubi imunogenost

HEMATOLOKE KOMPLIKACIJE

Posle primene odreenih vakcina mogu da nastanu neke od hematolokih

komplikacija.
Di-Te-Per vakcina hemolizna anemija i trombocitopenija
Hepatitis B vakcina limfadenopatija, trombocitopenija. Kao komplikacija ove
vakcine zabeleeni su i sluajevi Evansovog sindroma teko autoimuno oboljenje
koje karakterie hemolizna anemija i imunska trombocitopenijska purpura (ITP).
BCG vakcina hemolizna anemija (2%), leukopenija (5%) i koagulopatije (3%)
MMR vakcina- Zabeleeno je da MMR vakcina moe u retkim sluajevima dovesti do
kliniki manifestne ITP unutar dva meseca od vakcinacije. Postvakcinalni ITP je retka
i benigna komplikacija. Klinika slika je slina onoj koja se razvija kod ITP koja nije
izazvana vakcinacijom. ITP je povezan sa vakcinacijom: kada su iskljueni drugi
uzroci ITP, kao to su virusne infekcije 2-3 nedelje pre pojave bolesti.
Postoje studije raene u vie zemalja koje su pokazale da je incidenca kliniki
manifestne ITP posle MMR vakcine 1/30000 vakcinisane dece u Finskoj i Velikoj
Britaniji, 1/40000 u vedskoj i 1/1000000 u SAD-u. Ono sto je takoe zabeleeno je
da se najvei broj sluajeva javljao 2-3 nedelje posle vakcinacije.
Rizik od nastanka trombocitopenije tokom rubeole ili morbila je mnogo vei nego kao
posledica same vakcinacije. Takoe, rizik od nastanka trombocitopenije moe biti
vei kod dece koja su prethodno imala ITP, posebno kod one dece kod kojih se ITP
javio posle prve doze MMR vakcine.

NEUROLOKE KOMPLIKACIJE

Neuroloke komplikacije vakcinacije su retke i veinom se radi o monofaznom neurolokom

poremeaju sa dobrim klinikim oporavkom (Tabela 1). Neeljena dejstva vakcinacije mogu da se
ispolje na svim delovima centralnog i perifernog nervnog sistema (modanice, modani
parenhim, mali mozak, kimena modina, kranijalni i periferni nervi) (Tabela 2).
Hipotonino-hiporesponsivne episode (HHE) imaju ogranieno trajanje i ne ostavljaju neuroloke
i intelektualne sekvele.
Poviena telesna temperatura se javlja u oko 10 % vakcinisane dece, najee posle DTP (50%),
DTaP (25%) i MMR vakcine (do 15%). Temperaturu preko 39C ima 6 % vakcinisane dece unutar
48 sati od DTP/DTaP vakcinacije, ili u drugoj nedelji posle MMR vakcine.
Kratkotrajne febrilne i afebrilne konvulzije. Rizik od febrilnih konvulzija (FK) na dan DTP
vakcinacije iznosi 6-9 na 100 000, dok je skoro 4 puta vei u drugoj nedelji posle MMR
imunizacije (25-34 na 100 000). Postvakcinalne FK su po klinikoj slici i prognozi sline ostalim
febrilnim napadima (videti protokol za febrilne konvulzije).
Posle akutne encefalopatije/encefalitisa (poremeaj svesti, fokalne ili generalizovane konvulzije)
mogua je hronina neuroloka disfunkcija, kao to je mentalna retardacija i epilepsija (naroito
Sy Dravet , Sy Lennox-Gastaut).
Glavna neuroloka komplikacija MMR vakcine su febrilne konvulzije u drugoj nedelji posle
imunizacije. Rizik od subakutnog sklerozirajueg panencefalitisa (SSPE) posle MMR vakcine je
zanemarljiv ukoliko je vakcinisano imunokompetentno dete.
Vakcina moe da bude samo okida (trigger) za bolesti sa predominantno imunolokom
patogenezom (ADEM ili akutni diseminovani encefalomijelitis, optiki neuritis, akutni transverzalni
mijelitis, neuromyelitis optica ili Devikova bolest, sindrom Guillain-Barre). Prvi simptomi Sy
Dravet, Sy West, ADHD, autizma i Angelmanovog sindroma mogu da se jave posle imunizacije
predisponirane dece zbog vremenske povezanosti ispoljavanja bolesti i uzrasta u kome se deca
vakciniu.
Periferne neuropatije su retke i obino ne ostavljaju permanentni neuroloki deficit.
Posle oralne ive vakcine protiv poliomijelitisa (OPV) mogua je mlitava paraliza, meningitis,
encefalitis, transverzalni mijelitis, Sy Guillain-Barre i Belova paraliza, dok paralitika bolest i
druge teke neuroloke komplikacije nisu opisane posle inaktivisane mrtve vakcine protiv
poliomijelitisa (IPV).

Petovalentna vakcina (DTaP + IPV + Hib) protiv difterije, tetanusa, velikog kalja, deje paralize i hemofilusa influence b

Primena antipiretika posle vakcinacije

LOKALNI BOL
i/ili
POVIENA T

Dete je posle
prethodne DTP/DtaP
vakcinacije imalo
FEBRILNE
KONVULZIJE

PARACETAMOL ili
IBUPROFEN

PARACETAMOL
15mg/kg na svaka 4 sata
u prva 24 h od naredne
DTP/DtaP vakcine

Hipotonino-hiporesponsivne epizode (hhe)

UNUTAR 48 SATI OD DTP/DtaP VAKCINACIJE javi se

IZNENADNA I NEOEKIVANA EPIZODA:
mlitavost + nereaktivnost + promena boje koe (bledilo ili cijanoza) koja traje
izmeu 1 minuta i 48 sati

sinkopa (febrilno ili zbog stresa)

zacenjivanje
postiktalno stanje (konvulzije mogu proi neprimeene)
atonike konvulzije
duboki san
anafilaksa (postoje i urtikarija/angioedem/wheezing)
hipoglikemija
intoksikacija

NE
HIPOTONINO-HIPORESPONSIVNA EPIZODA (HHE)
Uestalost : 5-8 na 10000 posle DTP (5 puta manje posle DtaP)
Najee u prvih 12 h od vakcinacije
Proseno traje 1-30 minuta
NEMA neurolokih ni intelektualnih sekvela

Nastaviti vakcinaciju po programu vakcinacije

(veoma rerko se HHE dogodi po drugi put !)

KONTRAINDIKACIJE ZA VAKCINACIJU :
Sve vakcine, naroito DTP/DTaP
- Progresivna ili nekontrolisana bolest CNS-a
(teka ili
nekontrolisana epilepsija, infantilni spazmi,
progresivna encefalopatija)
-Ozbiljne postvakcinalne komplikacije
(teka alergijska reakcija, afebrilne konvulzije, akutna
encefalopatija/ encefalitis
posle
prethodne doze vakcine)

Sve
Sve ive atenuisane vakcine, naroito MMR
:

- Teka kongenitalna ili steena imunodeficijencija

- Imunosupresija (hemioterapija ili radioterapija u
protekla 3 meseca)

MERE PREDOSTRONOSTI TOKOM

DALJE VAKCINACIJE
(kada je posle paljive procene utvreno da je
individualna korist od imunizacije vea od rizika same
bolesti)
DTP/DTaP:nakon prethodne doze vakcine dete je
imalo
- veoma visoku t, febrilne konvulzije, kontinuiran pla
najmanje 3 sata, ili hipotonino-hiporesponsivnu
epizodu u prvih 48 sati od prethodne doze vakcine
-Sy Guillain-Barre unutar 6 nedelja od dobijanja
prethodne doze vakcine
MMR:nakon prethodne doze vakcine dete je
imalo
-febrilne konvulzije