Hirurgija Sa Ortopedijom

ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНО САНИТАРНА
ШКОЛА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА “ВИСАН”
Професор др Милош Војиновић
ХИРУРГИЈА СА ОРТОПЕДИЈОМ
Београд, 2014. године

Аутор:
проф.др Милош Војиновић
Наслов:
ХИРУРГИЈА СА ОРТОПЕДИЈОМ
Издавач:
Висока здравствено-санитарна школа
струковних студија „Висан“
Уредник:
Предраг Ћурчић
Прелом:
Весна Костић
Штампа:
Тон Плус, Београд
Тираж:
500
Рецензенти:
проф. др Татјана Маринковић,
Висока здравствено-санитарна школа струковних студија „Висан“
др спец. Сава Митић,
Висока здравствено-санитарна школа струковних студија „Висан“
Београд, 2014.година
Наставно веће Високе здравствено-санитарне школе струковних студија „Висан“ на

седници одржаној 25.09.2014. године усвојило је рецензију коју су потписали Проф. др
Татјана Маринковић и др спец. Сава Митић, и одобрило штампање уџбеника Хирургија
са ортопедијом за предмете Хирургија и Хирургија са ортопедијом аутора проф.др
Милоша Војиновића.
ПРЕДГОВОР
Овај уџбеник је намењен студентима ВЗСШСС „ВИСАН“, смерова

струковна медицинска сестра и струковни терапеут, и прати наставни
програм предмета Хирургија и Хирургија са ортопедијом.
Циљ уџбеника је да се студентима олакша праћење теоретске и
практичне наставе, као и да се омогући стицање потребних знања из
наведених предмета.
Захваљујем колегама на подршци при изради овог уџбеника.
Аутор
САДРЖАЈ
ДЕФИНИЦИЈА И ИСТОРИЈАТ................................................................ 15
СПЕЦИФИЧНОСТИ ХИРУРШКИХ УСТАНОВА................................. 17
Превијалиште.......................................................................................... 17
Операциони блок..................................................................................... 18
Операциона сала................................................................................. 18
Помоћне просторије........................................................................... 19
Јединица интензивне неге (ЈИН)........................................................... 19
АНТИСЕПСА И АСЕПСА......................................................................... 19
Дезифицијенси и антисептици.............................................................. 20
Стерилизација.......................................................................................... 24
Стерилизација влажном топлотом..................................................... 25
Стерилизација сувом топлотом.......................................................... 25
Стерилизација јонизујућим зрачењем............................................... 26
Стерилизација ултразвуком................................................................ 26
Хемијска стерилизација..................................................................... 27
Контрола стерилизације......................................................................... 27
Физичка контрола стерилизације...................................................... 27
Хемијска контрола стерилизације..................................................... 28
Биолошка контрола стерилизације.................................................... 28
Примена стерилизације у хирургији..................................................... 28
Стерилизација металних инструмената............................................ 28
Стерилизација тканина....................................................................... 29
Стерилизација инструмената и уређаја осетљивих на високу
температуру......................................................................................... 29
ОПЕРАТИВНИ ЗАХВАТИ......................................................................... 29
Индикације и контраиндикације............................................................ 29
Врсте оперативних захвата.................................................................... 30
Основна начела оперативних захвата.................................................... 31
Асептични поступак........................................................................... 31
Хемостаза............................................................................................ 33
Затварање ране.................................................................................... 34
Дренажа................................................................................................ 35
Основни хируршки инструменти.......................................................... 37
Припрема болесника за операцију........................................................ 41
Општа преоперативна припрема....................................................... 41
Непосредна преоперативна припрема.............................................. 43
Нега болесника после операције........................................................... 43
Компликације оперативних захвата...................................................... 45
Системске компликације.................................................................... 45
Локалне компликације........................................................................ 46
ИНФЕКЦИЈЕ У ХИРУРГИЈИ................................................................... 51
Акутне гнојне инфекције........................................................................ 51
Апсцес.................................................................................................. 51
Флегмона.............................................................................................. 52
Фурункул.............................................................................................. 52
Карбункул............................................................................................ 53
Хидраденитис...................................................................................... 53
Некротизирајући фасциитис.............................................................. 53
Панарицијум........................................................................................ 54
Остеомиелитис.................................................................................... 55
Сепса........................................................................................................ 57
Примена антибиотика у хирургији........................................................ 58
Примена антибиотика у лечењу хируршких инфекција................. 58
Профилактичка примена антибиотика у хирургији......................... 60
Болничке инфекције................................................................................ 60
Узрочници болничких инфекција...................................................... 62
Превенција и контрола болничких инфекција................................. 63
Повреде.................................................................................................... 65
Механичке повреде................................................................................. 65
Отворене повреде................................................................................ 66
Хируршка обрада ране....................................................................... 67
Затворене повреде............................................................................... 68
Термичке повреде.................................................................................... 69
Опекотине – Combustio....................................................................... 69
Смрзотине – Congelatio...................................................................... 72
Повреде електричном струјом............................................................... 74
Хемијске повреде.................................................................................... 74
ШОК............................................................................................................. 75
Фазе шока................................................................................................. 76
Иницијална фаза................................................................................. 76
Компензаторна фаза............................................................................ 76
Фаза прогресије (декомпензације).................................................... 77
Фаза иреверзибилног шока................................................................ 77
Оштећења појединих органа у шоку..................................................... 78
Терапија шока.......................................................................................... 79
Трансфузиологија.......................................................................... 81
АНЕСТЕЗИЈА........................................................................................... 85
Дефиниције.............................................................................................. 85
Општа анестезија.................................................................................... 85
Централна спроводна анестезија........................................................... 86
Спинална анестезија........................................................................... 86
Перидурална анестезија..................................................................... 87
Регионална анестезија............................................................................ 87
Површинска анестезија...................................................................... 87
Инфилтрациона анестезија................................................................ 87
Блокови периферних нерава.............................................................. 87
РЕАНИМАЦИЈА....................................................................................... 88
Срчани застој........................................................................................... 88
Основни принципи кардиопулмоналне реанимације.......................... 90
Стандарди за кардиопулмоналну реанимацију.................................... 90
Основне мере кардиопулмоналне реанимације............................... 91
Проширене мере кардиопулмоналне реанимације.......................... 94
Хируршка онкологија................................................................. 95
Неурохирургија................................................................................ 97
ПОВЕЋАН ИНТРАКРАНИЈални ПРИТИСак..................................... 97
ИНТРАКРАНИЈАЛНЕ ХЕМОРАГИЈЕ...................................................... 98
Епидурална хеморагија.......................................................................... 99
Субдурална хеморагија........................................................................... 99
Субарахноидална хеморагија............................................................... 100
КРАНИОЦЕРЕБРАЛНЕ ПОВРЕДЕ........................................................ 100
Повреде поглавине................................................................................ 101
Преломи лобање.................................................................................... 101
Преломи калварије............................................................................ 101
Преломи базе лобање........................................................................ 102
Повреде мозга........................................................................................ 103
Commotio........................................................................................... 103
Compressio......................................................................................... 103
Contusio.............................................................................................. 104
Отворене повреде мозга................................................................... 105
Тумори мозга..................................................................................... 106
Бенигни тумори мозга.......................................................................... 106
Малигни тумори мозга......................................................................... 106
Дискус хернија................................................................................. 108
Лумбална дискус хернија..................................................................... 108
Цервикална дискус херниа................................................................... 110
Повреде периферних нерава..................................................... 110
Повреде брахијалног плексуса (Plexus brachialis).............................. 111
Повреде радијалног нерва (N. radialis)................................................ 112
Повреде средишњег нерва (N. medianus)............................................ 113
Повреде улнарног нерва (N. ulnaris).................................................... 113
Лубмални плексус (Plexsus lumbalis).................................................. 113
Сакрални плексус (Plexus sacralis)...................................................... 114
Повреде феморалног нерва (N. femoralis)........................................... 114
Повреде исхиадичног нерва (N. ischiadicus) и његових грана.......... 114
Основе мAксилофацијалне хирургије......................... 117
Торакална хирургија.................................................................. 121
Пнеумоторакс.................................................................................... 121
ТУМОРИ ПЛУЋА.................................................................................... 126
Бенигни тумори плућа.......................................................................... 126
Малигни тумори плућа......................................................................... 126
Основе кардиохирургије............................................................. 128
Аортокоронарни бајпас (coronary artery by pass)................................ 129
једњак..................................................................................................... 131
Симптоми обољења једњака................................................................ 132
Дијагностика обољења једњака........................................................... 132
Страна тела............................................................................................ 132
Стриктура једњака................................................................................ 133
Корозивна оштећења једњака.............................................................. 134
Перфорације једњака............................................................................ 134
Варикси једњака.................................................................................... 135
Тумори једњака..................................................................................... 135
Абдоминална хирургија.......................................................... 137
Хирургија трбушног зида............................................................ 137
Повреде трбушног зида........................................................................ 137
Затворене повреде трбушног зида................................................... 138
Отворене повреде трбушног зида.................................................... 138
Киле трбушног зида.............................................................................. 139
Ингвинална кила............................................................................... 141
Феморална кила................................................................................ 142
Умбиликална кила............................................................................. 142
Епигастрична кила............................................................................ 142
Хијатус хернија................................................................................ 143
хируршка обољења Желуца и дуоденума........................ 145
Улкусна болест...................................................................................... 145
Тумори желуца...................................................................................... 148
Бенигни тумори................................................................................. 148
Малигни тумори................................................................................ 149
хируршка обољења Танког црева.......................................... 150
Илеус...................................................................................................... 151
Тумори танког црева............................................................................. 153
Хируршка обољења црвуљка.................................................... 153
Акутни апендицитис............................................................................. 154
Хируршка обољења колона и ректума............................... 155
Дијагностика обољења колона и ректума........................................... 156
Бенигни тумори колона и ректума....................................................... 156
Малигни тумори колона и ректума..................................................... 157
Хемороиди............................................................................................. 159
хируршка обољења јетре и жучних путева..................... 161
Обољења жучних путева...................................................................... 162
Билијарна калкулоза......................................................................... 162
Акутно запаљење жучне кесе.......................................................... 162
Хронично запаљење жучне кесе...................................................... 163
Обољења јетре....................................................................................... 164
Повреде јетре..................................................................................... 164
Ехинококне цисте.............................................................................. 165
Тумори јетре...................................................................................... 166
Хируршка обољења панкреаса................................................ 167
Повреде панкреаса................................................................................ 167
Акутни панкреатитис............................................................................ 168
Хронични панкреатитис....................................................................... 169
Тумори панкреаса................................................................................. 170
Акутни абдомен............................................................................... 171
Урологија............................................................................................ 173
Еписпадија (Epispadio)......................................................................... 173
Хипоспадија (Hipospadio).................................................................... 173
Фимоза и парафимоза........................................................................... 174
Бенигна хиперплазија простате (БХП)............................................... 174
Карцином простате............................................................................... 176
Калкулоза урогениталног тракта......................................................... 176
Карцином бубрега................................................................................. 178
ортопедија......................................................................................... 181
ПРЕЛОМ.................................................................................................... 181
Клиничка слика прелома...................................................................... 183
Дијагноза прелома................................................................................. 184
Лечење прелома..................................................................................... 184
Компликације у лечењу прелома......................................................... 186
Псеудоартрозе................................................................................... 187
Зарастање у неадекватној позицији фрагмената............................ 187
Коштане инфекције........................................................................... 187
Судекова дистрофија......................................................................... 187
ПРЕЛОМИ КОСТИЈУ ГОРЊИХ ЕКСТРЕМИТЕТА............................ 189
Преломи лопатице................................................................................. 189
Прелом кључне кости........................................................................... 190
Преломи рамењаче................................................................................ 191
Преломи у зглобу лакта........................................................................ 193
Преломи костију подлактице............................................................... 193
Преломи дисталног окрајка жбице...................................................... 194
Преломи и луксације костију ручја..................................................... 196
Преломи чунасте кости......................................................................... 196
Преломи метакарпалних костију......................................................... 197
Повреде прстију шаке........................................................................... 198
Преломи костију доњих екстремитета.............................. 199
Преломи карлице................................................................................... 199
Луксације зглоба кука........................................................................... 201
Прелом бутне кости.............................................................................. 201
Преломи проксималног окрајка бутне кости.................................. 201
Преломи дијафизе бутне кости........................................................ 203
Преломи супракондиларне регије бутне кости.............................. 204
Повреде менискуса и лигаментарног апарата колена........................ 204
Преломи потколенице........................................................................... 208
Преломи скочног зглоба....................................................................... 210
Преломи костију стопала..................................................................... 210
Преломи скочне кости...................................................................... 210
Преломи петне кости........................................................................ 211
Преломи метатарзалних костију...................................................... 212
Повреде кичменог стуба............................................................. 213
Дисторзије кичменог стуба.................................................................. 213
Луксације кичменог стуба.................................................................... 214
Преломи кичмених пршљенова........................................................... 215
Развојни поремећаји..................................................................... 216
Развојни поремећај кука (РПК)............................................................ 216
Урођени деформитети стопала............................................................ 220
Деформитети кичменог стуба код деце............................................... 222
Јувенилне остеоходрозе........................................................................ 224
Остеоартритиси (артрозе)........................................................... 226
Алоартропластике кука........................................................................ 228
Алоартропластике колена..................................................................... 228
Тумори кости..................................................................................... 229
Васкуларна хирургија................................................................ 233
Обољење периферних крвних судова (Peripheral vascular disease).. 233
Биргерова болест (Thrombangitis obliterans)....................................... 238
Повреде периферних артерија............................................................. 239
Основе пластичне, реконструктивне и
трансплантационе хирургије............................................. 241
Слободни ткивни трансплантати (free flap)........................................ 242
Реплантациона хирургија..................................................................... 243
Трансплантациона хирургија............................................................... 244
Литература.......................................................................................... 246
Хирургија – Општи појмови
ДЕФИНИЦИЈА И ИСТОРИЈАТ
Хирургија (реч грчког порекла – cheirourgia, што значи

рука и рад) је грана клиничке медицине која се бави проучавањем
и лечењем болести које морају да се лече радом руку хирурга и
применом механичких средстава (инструмената).
Хирургија је стара колико и медицина, мада су њени почеци
повезани са неуспесима. Прве хируршке процедуре су, према дана-
шњим стандардима, биле грубе, чак и сурове, а резултати скромни
са честим компликацијама и великом смртношћу пацијената. Прави
развој хирургије почиње средином XIX века, када је у хируршку
праксу уведена анестезија и примена постулата антисептичног
рада. Антисептични рад је драматично смањио појаву инфекција и
смртности пацијената, а следећи велики напредак био је откриће
антибиотика почетком ХХ века. Даљи развој хирургије везан је за
технички и технолошки напредак, па су модерна стремљења усмерена
ка минимално инвазивним процедурама и увођењу роботике,
што смањује трауму саме операције и скраћује постоперативни
опоравак.
15
16
СПЕЦИФИЧНОСТИ ХИРУРШКИХ УСТАНОВА
У хируршким установама рад је организован у оквиру једини-

ца које су заједничке свим здравственим установама (амбуланте,
пријемана одељења, болесничке собе) и у јединицама које су
специфичне за хируршке установе – превијалишта, операциони
блок и јединица интензивне неге.
Превијалиште
Превијалиште се налази у близини болесничких соба, тако
да буде лако доступно свим пацијентима. Превијалиште може да
буде септично и асептично. У септичном превијалишту превијају
се контаминиране ране, а у асептичном тзв. „чисте“ ране, односно
ране које настају у асептичним условима и код којих нема знакова
инфекције. Уколико није могуће да се обезбеди просторна одвојеност
асептичног и септичног превијалишта, минимум који мора да се
обезбеди је временска одвојеност. Ово значи да се у превијалишту
прво превију сви пацијенти са чистим ранама, затим се превијају ране
које су контаминиране, а пре поновног коришћења превијалишта
неопходно је да се изврши дезинфекција простора.
У сваком превијалишту налазе се: сто за превијање, инстру-
менти и материјал за превијање, текућа вода, добро осветљење.
17
Шема превијалишта
Операциони блок
Операциони блок има стерилни и нестерилни део. Нестерилни
део су улаз и свлачионица за пресвлачење особља. Стерилни део
чине ходник, операциона сала и просторија за постоперативни
опоравак пацијената.
Операциона сала је централни део операционог блока у
коме се изводе операције.
Током операције у операционој сали су присутни: хирург (или
хирурзи у зависности од компликованости оперативног захвата),
анестезиолог, инструментар који је задужен за одржавање и додавање
инструмената хирурзима, анестетичар, помоћно стручно особље.
Особље у току операције
18
Свака операциона сала мора да има следећу техничку опрему:

операциони сто, добро осветљење изнад операционог стола, опрема
за анестезију, апарати за праћење телесних функција (мониторинг),
хируршки инструменти поређани одређеним редоследом на
централни сто, као и на покретни сто за инструменте, који се налази
код инструментара.
Операциона
сала
Хируршки
инструменти
19
Помоћне просторије се налазе у оквиру операциног блока

и служе за обезбеђивање континуираног рада у операционој
сали. Помоћне просторије су: за премедикацију, стерилизацију,
за пресвлачење особља, за медицински отпад, и постоперативни
опоравак пацијената.
Јединица интензивне неге (ЈИН)

У интензивну негу се смештају болесници са критичним
поремећајима виталних функција, па је јасно да интензивна нега
подразумева непрекидну негу и надзор. Налази се у непосредној
близини операционог блока да би пацијенти, по потреби могли брзо
да се транспортују из операционе сале или у њу.
Надзор или мониторинг подразумева визуелни надзор
пацијената, као и константно праћење и мерење виталних параметара
током 24 часа помоћу одговарајуће опреме.
Лечење болесника се спроводи идивидуално, а терапија се
одређује у сарадњи хирурга и анестезиолога.
Индикације за пријем пацијената у ЈИН су сва она стања код
којих постоји поремећај виталних функција, или код оних пацијената
код којих се очекује поремећај (чије је стање „нестабилно’’).
АНТИСЕПСА И АСЕПСА
Антисепса је скуп мера које се примењују у циљу смањења

патогених и апатогених микроорганизама са предмета и инструмената
који долазе у контакт са раном, као и са кожом и слузокожом.
20
Асепса је скуп мера и поступака којим се одстрањују узрочници

контаминације који могу да доведу до обољења (бактерије, вируси,
гљивице и паразити) и којима се врши превенција контакта са
микроорганизмима.
Дезифицијенси и антисептици
Дезинфекција је поступак којим се могу уништити сви
облици микроорганизама осим бактеријских спора. Бактерицидно
деловање дезинфекције није апсолутно, али се 99%-тно уништење
микроорганизама од полазног броја сматра успешним.
Антисептици спречавају раст и размножавање микроорга-
низама.
Дезинфекција се може спровести физичким методама и
различитим хемијским средствима. При избору дезифицијенса
треба знати:
– делотворност дезифицијенса
– намену дезинфекције
– однос дезифицијенса према материјалу који се дезинфикује
21
Делотворност дезифицијенаса зависи од следећих чинилаца:

Број микроорганизама. Деловање дезифицијенаса је утолико
сигурније уколико је почетни број микроорганизама био мањи.
Зато је предуслов и саставни део сваке дезинфекције темељно
механичко чишћење које смањује број микроорганизама. Предмети
и инструменти који се састоје од више делова морају пре прања
и дезинфекције да се раставе како би се сви делови механички
очистили, а дезифицијенс деловао на све површине.
Концентрација дезифицијенса. Деловање дезифицијенаса је
јаче што је он концентрованији. Дезифицијенс се мора користити у
концентрацији која је одређена у приложеном упутству за примену.
Трајање дезинфекције. Дезифицијенс делује боље што му је
деловање дуже, обично 10 – 20 минута, али је неопходно да се при
употреби придржава приложених упутстава.
Физички и хемијски чиниоци. Делотворност дезифицијенса
зависи и од температуре, киселости медија на који делује, тврдоће
воде у којој се раствара.
Најчешће коришћена средства су:

Медицински алкохол – етил алкохол у концентрацији од
60 – 70%. Растварач масти, разара ћелијски зид бактерија и тиме их
исушује. Због надражајног дејства на ткива користи се искључиво
на неоштећеној кожи.
Медицински бензин. Растварач масти, користи се за
одстрањивање крупних нечистоћа са неоштећене коже, попут
масноћа, остатака лепка од фластера. Јако иритира ткива, па се ретко
користи као дезинфицијенс.
Борна киселина. Користи се у 3% раствору углавном за
испирање рана и телесних шупљина.
22
Хидроген – водоник пероксид (Н2О2). Користи се као 3%

раствор. Делује оксидационо, ослобађањем реактивног атома
кисеоника доводи до денатурације протеина микроорганизама.
Користи се за испирање ткива, није подесан за дезинфекцију коже
због нерастворљивости у мастима. У контакту са ткивима ослобађа
гас кисеоник у виду пене.
Калијум перманганат (KMnO4). Благо оксидационо
дезинфекционо средство, користи се у 0,1% раствору за испирање
рана, дезинфекционе облоге и испирање телесних шупљина
Јодна тинктура – раствор јода у алкохолу (7 – 10% раствор).
У модерној хирургији се ретко користи због токсичности и надражаја
ткива. Може се примењивати на неоштећеној кожи.
Повидон јод - (водени раствор поливинилпиролидон-
јод комплекса). Реч је о јоду везаном за органско једињење
(поливинилпиролидон) услед чега је смањена токсичност јода и
повећана његова растворљивост у води. Због јаког дезинфекционог
дејства, мале токсичности и ненадражајних особина широко се
користи у хирургији. Употребљава се као повидон јод раствор и
повидон јод пена (повидон јод раствор + течни сапун).
Риванол. Припада акридинским бојама, благо је
дезинфекционо средство, светло жуте боје, нетоксично. Углавном
се користи за облагање опекотина и испирање телесних шупљина.
Сапуни. Нису права дезинфекциона средства у ужем смислу.
Сапуни механичким уклањањем смањују број микроорганизама.
Остала сложена хемијска једињења. Овој групи припада
велики број хемијских једињења која су фабрички произведена.
Дејство им је разнолико и зависи од намене (нпр. средства за
дезинфекцију подова, руку, хируршких инструмената, оптичких
уређаја). Употребљавају се по препоруци произвођача.
23
Стерилизација
Стерилизација је процес којим се потпуно одстрањују или
уништавају сви микроорганизми и њихове споре са предмета, ин-
струмената и материјала до те мере да се на стандардним медијима
за култивисање не могу доказати. Живо ткиво се не може учинити
стерилним.
Стерилизација се обавља физичким и хемијским методама.
У пракси се примењују три основна типа физичке стери-
лизације: топлотом, јонизујућим зрачењем и ултразвуком. У
хирургији најчешћа је употреба топлотне стерилизације, и то углав-
ном коришћењем аутоклава и сувог стерилизатора.
24
Стерилизација влажном топлотом. Ово је најпогоднији

начин стерилизације свих врста материјала који добро подносе високе
температуре. Изводи се у аутоклавима. Стерилизацију одређују
температура, притисак водене паре и време. Температура од 121°C
користи се за стерилизацију гумених предмета, пластике и раствора,
док се за текстилне предмете и металне инструменте користи
температура од 134°C. Време стерилизације зависи од температуре,
па ће трајати дуже ако је температура нижа. Стерилизација на 134°C
не сме да траје краће од 5 минута, а стерилизација на 120°C мора да
траје 20 минута.
Аутоклав је направљен од специјалног челика, састоји се од
унутрашњег и спољашњег омотача између којих је простор који
се испуњава воденом паром под притиском. Врата се херметички
затварају.
Аутоклав
Кување се не користи у хируршким установама, углавном је

метода стерилизације у ванредним условима.
Стерилизација сувом топлотом. Ово је један од најстаријих
начина стерилизације. Постоје два типа стерилизатора који
раде на овом принципу. Први је тзв. суви стерилизатор, чији се
зидови загревају, а температура се одржава помоћу термостата.
Стерилизација се обавља на температури од 160 – 180°C. Време
25
стерилизације не сме бити краће од 60 минута. На овај начин

могу да се стерилишу стаклени и метални предмети. Други тип је
стерилизатор са покретном траком на којој пролазе предмети испод
грејача са инфрацрвеним зрацима. Овај стерилизатор ради на 180°C
кроз 7,5 минута. Користи се за стерилизацију мањих предмета.
Суви стерилизатор
Спаљивањем се могу стерилисати предмети отпорни на

високе температуре (преко 400°С). Не користи се у хирургији,
зато што оштећује инструменте. Користи се у лабораторијама, а у
хирургији само у ванредним околностима.
Стерилизација јонизујућим зрачењем. Рендгенско зрачење,
β и γ зрачење се користе индустријски за стерилизацију предмета
за масовну производњу (нпр. предмети за једнократну употребу,
предмети од пластике, гуме).
Ултраљубичасто зрачење се користи за стерилизацију
већих површина, попут подова, зидова, столова. Није погодна за
стерилизацију предмета зато што делује површински.
Стерилизација ултразвуком. Користи се за стерилизацију
предмета који нису отпорни на високу температуру. Због цене и
отежане контроле стерилизације, ова метода се ретко користи.
26
Хемијска стерилизација. За хемијску стерилизацију се

користе јака дезинфекциона средства и хемикалије које у одређеној
концентрацији и за одређено време могу да униште све микро-
организме. Користи се за оне предмете који имају осетљиву, сложену
структуру (ендоскопи, оптички инструменти), као и за оне који не
подносе дејство високе температуре (гума, пластика).
Најзначајније врсте хемијске стерилизације су помоћу етилен-оксида
(гас), формалдехида (паре и течности), као и јаких дезинфекционих
средстава које у одређеним високим концентрацијама и довољном
временском периоду могу да стерилишу предмете.
Контрола стерилизације
Успешност стерилизације се контролише физичким, хемиј-
ским и биолошким методама.
Физичка контрола стерилизације подразумева мерење
температуре и притиска током процеса стерилизације. Те вредности
се мере аутоматски и бележе на одговарајућим кривуљама.
Температурна кривуља за аутоклав
27
Хемијска контрола стерилизације спроводи се приме-

ном различитих хемијских материја које под дејством високих
температура мењају своја својства. У ту сврху користе се
комерцијални производи, траке чија се боја мења уколико је
постигнута одговарајућа температура.
Контролне траке
Биолошка контрола стерилизације састоји се у експери-

менталном уношењу живих микроорганизама и њихових спора,
отпорних на дејство високе температуре. Микроорганизми се
уносе обично у петријевим шољама, а након обављеног процеса
стерилизације утврђује се да ли су преживели. Уколико нису, то је
доказ успешно обављене стерилизације. Осим тога, са предмета који
су прошли процес стерилизације се могу узети брисеви и засејати
на одговарајућим подлогама. Подлоге без присуства микрооргани-
зама су доказ успешно обављене стерилизације. Биолошка контрола
стерилизације се обавља повремено, по спецификацијама произво-
ђача опреме за стерилизацију.
Примена стерилизације у хирургији

Стерилизација металних инструмената. Метални инстру-
менти се стерилишу у сувом стерилизатору или аутоклаву. Након
28
употребе инструменти се механички оперу помоћу воде и детерџен-

та и осуше. Након тога се пакују у добоше (за аутоклав) или касете
(за суви стерилизатор). Они инструменти који се не употребе одмах
могу да се чувају 48 сати за које време су стерилни. Након тог
периода сматра се да више нису стерилни, и поново се стерилишу
уколико су потребни.
Стерилизација тканина. Тканине које се користе на хирур-
гији су компресе, хируршки мантили, чаршави, завојни материјал
(газе, тупфери, завоји) и стерилишу се у аутоклаву.
Стерилизација инструмената и уређаја осетљивих на
високу температуру. У те предмете спадају оптички инструменти,
ендоскопи, инструменти са електронским компонентама, предмети
од осетљиве гуме или пластике, а за њихову стерилизацију обично
се употребљавају методе хемијске стерилизације.
ОПЕРАТИВНИ ЗАХВАТИ
Оперативни захват (хируршка интервенција, операција) је

главна метода лечења у хирургији.
Индикације и контраиндикације
Индикација за операцију значи потребу за хируршким
лечењем болести и повреда. Када је операција једини могући начин
лечња говоримо о апсолутној индикацији. Апсолутна индикација
може да буде и тзв. витална индикација ако само хитан оперативни
захват спашава живот болесника. Релативна индикација за
операцију постоји у оним случајевима када је оперативни захват
29
оправдан, али није хитан, а на располагању су нам и конзервативне

методе лечења са изгледном на успех.
Контраиндикације су све оне околности због којих су
опертивни захвати непожељни јер би могли да погоршају или
угрозе стање пацијента. Као и индикације, и контраиндикације
могу да буду апсолутне и релативне. Када постоје апсолутне
контраиндикације, оперативни захват се не спроводи, јер је готово
сигурно да интервенција неће имати добар и пожељан исход.
Релативна контраиндикација подразумева постојање околности
или стања пацијента које отежавају извођење операције и повећавају
вероватноћу нежељеног исхода операције. Када постоје релативне
контраиндикације неопходна је добра процена да ли планирана
интервенција за конкретног пацијента доноси више користи или
представља већи ризик по његово стање.
Врсте оперативних захвата
Према степену хитности, операција може да буде:

1. хитна када постоји апсолутна индикација, а одлагање
захвата доводи до погоршања стања пацијента и може да му
угрози живот (нпр. механички илеус, повреде крвних судова
са обилним крварењем)
2. елективна (планирана) која се изводи због болести која
непосредно не угрожава живот пацијента, али је хируршко
лечење потребно. Ове операције се не изводе одмах по
постављању дијагнозе, већ након неког времена (нпр.
калкулоза жучне кесе)
Према својој опсежности и резултату који постижу, оперативни
захвати могу да се класификују на следећи начин:
30
1. радикални захвати су опсежни захвати који отклањају узрок

обољења или потпуно уклањају оболели орган и тако доводе
до излечења или значајног поправљања претходно постојећег
стања (нпр. апендектомија, bypass операције стенозираних
крвних судова)
2. палијативни захвати су усмерени ка ублажавању постојећих
тегоба, а не излечењу (нпр. извођење колостоме код
иноперабилног карцинома дебелог црева)
3. експлоративни захвати су они током којих се само утврди
локални налаз, али се даљи хируршки поступак не подразумева
због опсежности патолошког процеса или због тога што се
хирург уверио да хируршко лечење није потребно
Основна начела оперативних захвата

Асептични поступак. Још од средине XIX века, када
је Британски хирург Јозеф Листер увео асептични поступак у
хируршку праксу, поштовање принципа асептичног рада постало
је једно од основних начела хируршког рада. Хируршко прање
руку је поступак којим се пре извођења хируршке процедуре број
микроорганизама смањује на најмањи могући ниво. Руке се перу у
просторији за хируршко прање руку, која је смештена непосредно
поред операционе сале. Пре почетка прања руку неопходно је да се
са руку скине сав накит. Такође, руке морају да буду неговане, нокти
кратки (без лака), кожа без раница и микроповреда. Најпре се уради
хигијенско прање руку сапуном. Руке се перу под млазом млаке
текуће воде, а при томе су благо подигнуте и савијене у лактовима,
како би се вода сливала од врхова прстију према лактовима. Раније,
након хигијенског прања приступало се прању руку помоћу
31
четке, што је подразумевало прање руку четком која је натопљена

дезинфекционим средством, од прстију до лаката у трајању од 10
минута. Под млазом текуће воде испирале су се руке од врхова прстију
према лактовима, а затим су се, другом четком, још 5 минута прале
шаке и трећина подлактице. Опране руке бришу се стерилном газом
или компресом од прстију према лакту. Данас је више заступљено
хируршко прање руку посебно јаким дезинфекционим средствима
и без употребе четке. Најчешће се користе Дездерман, Монорапид,
Манопронто. Овај поступак је у суштини исти као и прање руку уз
коришћење четке, али се дезинфекционо средство након утрљавања
у кожу не испира, него се сачека да се руке у потпуности осуше,
чиме се постиже стварање посебног заштитног слоја на површини
коже.
У току прања руку, посебна пажња се обраћа на нокте, прсте
и простор између прстију, дланове и надланице. Важно је да у
току прања руку оне не дођу у контакт са било којим нестерилним
предметом, а ако се то деси, цео поступак се понавља од почетка.
Опране руке треба задржати у уздигнутом положају до облачења
стерилног хируршког мантила.
Хируршко прање руку
Припрема оперативног поља. Чишћење коже пацијента и

припрему оперативног поља врши хирург-оператор или један од
32
чланова хируршке екипе. Припремају се прво посуде у које се сипа

дезинфекционо средство. Опрана инструментарка додаје оператору
газу која је потребна за прање оперативног поља. Газа се натопи
дезинфекционим средством и потом се чисти оперативно поље,
идући од средине према периферији.
Припрема оперативног поља
Најчешће се прво примењује повидон-јод пена. Сувом газом

се покупе остаци пене, а затим се на исти начин (од средине према
периферији) оперативно поље премаже повидон-јод раствором.
Води се рачуна да се дезинфекционо средство не подлије испод
пацијента да он не би у току операције лежао на мокром и да не
би дошло до стварања опекотина због примене дијатермије у току
операције. Након овакве припреме оперативног поља, приступа се
његовом изоловању стерилним компресама и чаршавима.
Хемостаза. Овај термин означава заустављање крварења и
неопходна је да би се у току и након операције смањио губитак крви,
као и да би се на месту захвата спречило стварање хематома и серома.
Осим тога, важна је и зато да би поље рада било чисто, без крви, јер
је тада омогућен прецизан рад хирурга. Мања капиларна крварења
престају на притисак за 20 – 30 секунди. Крварења која нису сувише
33
јака могуће је зауставити применом електрокоагулације (употреба

електрокаутера), док је веће крвне судове потребно подвазати.
Подвезивање крвних судова Електрокаутеризација
Затварање ране. Затварање ране изводи се по слојевима.

За затварање дубљих слојева користе се апсорптивни материјали,
а за затварање површинског слоја (коже) обично се користе
неапсорптивни. Најчешће коришћене технике за затварање
површинског слоја су шивење, стаплер и примена локалних
адхезивних средстава (најчешће траке стери-стрип). При избору
технике за затварање ране узима се у обзир локализација, степен
тензије у рани, очекивани степен едема ткива и очекивано време
уклањања шавова.
Шивење ране
34
Затварање ране стаплером
Циљ свих техника затварања ране је да се ивице ране примакну

једна другој, без остављања празног простора, али и без стварања
превелике тензије.
Стери-стрип
Дренажа. Дренажа у хирургији је поступак којим се омогу-

ћава одвођење патолошког садржаја из ране или неког анатомског
простора (крв, гној, жуч, панкреасни сок). Дренажа се врши помоћу
дренова, цевчица од различитих материјала и разних димензија и
облика, што зависи од врсте дренаже.
Дренови се стављају у ране само ако у рани постоји течни
садржај или се очекује његово накупљање. Накупљање садржаја у
35
рани може да има следеће нежељене последице и компликације:

1. погодује развоју микроорганизама и настајању инфекције
2. иритира околно ткиво или изазива некрозу (жуч, панкреасни
сок, мокраћа)
3. врши притисак на околне структуре и органе
Принципи дренаже. Дрен се поставља у најнижу тачку

шупљине, односно у ону тачку где ће се сливати сав садржај. Уколико
постоји више шупљина потребно је спојити их у једну.
Не постоји опште правило о временском трајању дренаже,
али треба имати у виду да је дрен страно тело око кога се ствара
гранулационо ткиво, због чега дрен после неког времена бива
ограничен од околног подручја, па деловање дренаже изостаје.
Генерално, дрен се одстрањује када је дренажа престала или се
смањила на мање од 25 ml/24 часа.
Врсте дренаже. Дренажа може да буде пасивна, када се
течност излива под дејством земљине теже или услед разлике у
притисцима између дренираног пордучја и спољне средине, или
активна када се за евакуацију течности користе посебни апарати
– аспиратори.
Надаље, дренажа може да буде отворена када се садржај
дренира у газу којом је затворена рана или евентуално у пластичну
кесу (нпр. стома кеса) која је прикачена за спољашњи отвор дрена.
Отворена дренажа носи ризик од инфекције. О затвореној дренажи
говоримо када се користе фабрички направљени затворени системи
који се састоје од дрена и кесе или флашице. Затворени системи
за дренажу смањују могућност уношења инфекције у подручје које
се дренира. Сакупљање дренираног садржаја омогућава његово
мерење и анализу.
36
Дренажа
Основни хируршки инструменти

За оперативне захвате и друге хируршке интервенције
употребљавају се различити хируршки инструменти. Поједине
хируршке интервенције захтевају специфичан инструментаријум,
али основни хируршки инструменти, који су по правилу потребни
код свих хируршких поступака су:
пинцете, анатомске и хируршке. Анатомске пинцете су на
врху попречно избраздане и служе за хватање финих анатомских
структура. Хируршке пинцете имају на врху кукицу са сваке стране
и служе за хватање коже и фасција. За вађење шавова увек се користе
анатомске пинцете.
37
скалпел је хируршки нож, који служи са сечење ткива. Данас се

користе ножеви за једнократну употребу. Постоје различити облици
и величине оштрица за скалпеле.
иглодржач служи за хватање игле за шивење ткива.
игле за шивење су различитог облика и величине. Оштре тробридне

игле служе за шивење коже и фасција, а округле игле за шивење
финијих структура. Данас се најчешће користе тзв. атрауматске игле
са причвршћеним материјалом за шивење.
38
ретрактори и куке се употребљавају за размицање ткива. Оштре

куке се употребљавају за размицање коже и фасција, а тупе куке за
друга ткива.
хватаљке служе за хватање пресечених крвних судова, фасција

итд. Разликују се две основне врсте хватаљки – по Пеану, које имају
попречно избраздане врхове (као анатомске пинцете) и по Кохеру,
које имају кукице на врху (као хируршке пинцете).
маказе служе за сечење и одвајање (препарирање) појединих

слојева ткива. За сечење се употребљавају равне маказе са оштрим
или тупим врхом, а за препарирање криве маказе.
39
длето и чекић употребљавају се у коштаној хирургији.
оштре кашике (кохлее, кирете) користе се за одстрањивање

некротичног ткива и за чишћење коштаних шупљина код хроничног
остеомијелитиса.
40
Припрема болесника за операцију

Општа преоперативна припрема састоји се од клиничких
прегледа, који треба да утврде здравствено стање и евентуалне
промене које могу да утичу на опасност од операције (тзв. оперативни
ризик) и опоравак после захвата, као и терапијске поступке и
мере чији је циљ да се отклоне или ублаже постојећа стања која
угрожавају пацијента. Од адекватности преоперативне припреме
у многоме зависи успешност операције и појава компликација.
Када су у питању хитне операције са виталним индикацијама,
често није могуће спровести адекватну преоперативну припрему.
Али и тада је потребно урадити све да се опште стање пацијента
преоперативно стабилизује и уради минимум анестезиолошке и
хируршке припреме.
Процена општег стања односи се на дијагнозу пратећих
болести и процену функције виталних органа као и корекцију
поремећаја до којих је довело хируршко обољење. Опште стање
пацијента процењује се на основу детаљно узете анамнезе и
физикалног прегледа, уз лабораторијске и радиолошке прегледе.
При узимању анамнезе, посебно је важно узети податке о постојању
алергија на лекове и храну.
Код сваког пацијента који се припрема за операцију потребно
је спровести следеће дијагностичке поступке:
1. радиографија срца и плућа
2. електрокардиограм (ЕКГ)
3. хематолошки преглед крви (еритроцити, леукоцити,
тромбоцити, хемоглобин)
4. биохемијски преглед серума (глукоза, уреа, креатинин,
електролити)
41
5. преглед седимента урина

6. преглед интернисте или педијатра и анестезиолога и сагласност
да може да се спроведе операција у општој анестезији
7. крвна група и Rh фактор
Ако код пацијента утврдимо постојање пратећих болести које
могу да утичу на операцију и постоперативни ток, потребно је уз
консултацију одговарајућег специјалисте проценити стање органа,
његову функционалну резерву и кориговати постојећи поремећај
функције.
– код аретеријске хипертензије потребно је стабилизовати
вредност крвног притиска
– код срчане инсуфицијенције потребно је додатним
испитивањима утврдити функционалну резерву срца
(контрактилност, ејекциону фракцију и друге функционалне
параметре)
– 6 месеци након прележаног инфаркта миокарда ризик од
постоперативних компликација је највећи, па ако је могуће,
операцију треба одложити за то време
– код Diabetes mellitus-а потребно је да вредност гликемије
не буде већа од 12 mmol/l, па је неопходно веће вредности
регулисати променом терапије и дијететског режима
– код хроничних опструктивних болести плућа потребно је
максимално побољшати спирометријски налаз применом
одговарајуће терапије
– хипертиреоза је фактор ризика за настанак тиреоидне олује
у току операције или постоперативно. Ово је смртоносна
компликација и потребно је ниво тиреоидних хормона
преоперативно довести у нормалне вредности
– сви електролитни поремећаји и поремећаји у ацидобазној
равнотежи морају да се коригују
42
Након завршене опште припреме, пацијента треба упознати са

планираним оперативним захватом и могућим компликацијама тог
захвата, као и са здравственим последицама уколико се оперативни
захват не изврши. Пацијент даје писмени пристанак на операцију уз
напомену да је упознат и са могућим компликацијама.
Непосредна преоперативна припрема спроводи се дан пре
планиране операције и на сам дан операције. По правилу спроводе
се следеће припреме:
– купање и дезинфекција оперативног поља, а уколико је
потребно и бријање оперативног поља
– престанак узимања чврсте хране 6 сати пре операције. Посебна
упутства важе за дијабетичаре, одојчад и малу децу.
– премедикација коју одређује анестезиолог
Поред ових, спроводе се и посебне припреме у зависности
од врсте хируршког захвата који се спроводи – обезбеђивање крви
за трансфузију уколико се очекује већи губитак крви, увођење
назогастричне сонде и сукција желудачног садржаја пре операција
на гастроинтестиналном тракту, клизма код пацијената који имају
опстипацију и код пацијената код којих се изводи операција на
колону или аноректалној регији итд.
Нега болесника после операције

Разликују се две фазе неге болесника – прва фаза непосредно
после завршетка операције и анестезије, тзв. постанестетичка фаза
и друга фаза која почиње након потпуног опоравка од анестезије.
Прва фаза. Пацијент који је оперисан у општој анестезији
посматра се у соби за опоравак до потпуног буђења из анестезије и
потпуног враћања свести, када су витални знаци стабилни.
43
У овој фази потребно је:

– стално праћење виталних знакова (мониторинг) – крвни
притисак, пулс, респирације, стално се прати ЕКГ и повремено
мери централни венски притисак
– положај пацијента у постељи треба да буде постраничан док
се не врати пуној свести
– контрола мокрења – уколико је пласиран катетер мери се
диуреза, а уколико није неопходно је контролисати да ли је
пацијент мокрио
У зависности од општег стања пацијента он се пребацује у
јединицу интензивне неге (уколико су његове виталне функције
компромитоване) или у болесничку собу на одељењу.
Друга фаза. Почиње након потпуног опоравка од анестезије и
траје док се не успостави нормалан рад свих основних физиолошких
функција. У овој фази настављају се поступци започети у првој
фази, а потребне су и додатне мере. Неопходна је контрола плућне
функције која је после анестезије и операције промењена због
смањења виталног капацитета и функционалног резидуалног
волумена. Болови, дистензија абдомена, гојазност и други фактори
који смањују покретљивост дијафрагме доприносе ослабљном
дисању. Рано покретање болесника и вежбе дубоког дисања и добро
искашљавање су довољни код већине болесника да се осигура
нормална дисајна функција. После опште анестезије пацијент
не узима ништа на уста првих 6 – 8 сати. После абдоминалних
операција и код пацијената у тешком општем стању, перорална
исхрана се уводи када се успостави рад желуца и црева (након 2 –
4 дана). За то време пацијент је на парентералној исхрани. У овој
фази постоперативног опоравка изузетно је важно и обезбољавање.
Болови су најизраженији код пацијената који су имали абдоминалне
44
и торакалне операције, као и код пацијената који су имали опсежне

захвате на зглобно-коштаном систему. Ординирање и дозирање
аналгетика спроводе хирург и анестезиолог. Важно је имати на уму
да неки аналгетици могу да изазову депресију дисања, мучнину,
опстипацију и хипотензију.
Компликације оперативних захвата

Компликације су сви нежељени догађаји у смислу погоршања
здравља пацијента који се дешавају после оперативног захвата,
а нису последица основне болести. По времену када се јављају,
компликације могу да буду непосредне постоперативне (до 7
дана после операције), ране постоперативне (до 3 недеље после
операције) и касне (јављају се после више од 3 недеље), а по месту
настанка компликације се деле на системске и локалне.
Системске компликације
Повишена телесна температура. Умерено повишена
телесна температура (до 38°С) у току 48 сати од операције је
уобичајена реакција на операцију. Настаје због физиолошких
процеса ресорпције распадних продуката метаболизма (назива се
ресорптивна температура) и спонтано престаје у року од 48 сати.
Температура која је виша од 38°С или која траје дуже од 48 сати
захтева откривање узрока и лечење.
– нагло повишење температуре непосредно после операције може
да настане због трансфузијске реакције или због септикемије
код операција у бактеријски контаминираном подручју
– повишење температуре у прва четири дана најчешће настаје
због ателектазе или уринарне инфекције
45
– од трећег или четвртог дана повишена температура настаје

због пнеумоније, инфекције оперативне ране, апсцеса у малој
карлици или субфреничног апсцеса
– тромбофлебитис може да буде узрок повишене температуре у
било ком времену после операције
Респиратирне компликације. Ово су тешке компликације

које угрожавају живот пацијента и захтевају ургентну терапију.
Најчешће су акутна респираторна инсуфицијенција, ателектаза,
едем плућа, плућна емболија.
Кардиоваскуларне компликације. Такође су озбиљне, а могу
да настану поремећаји ритма, инфаркт миокарда, тромбоза дубоких
вена доњих екстремитета
Ендокрине компликације. Могу да се јаве хипергликемија,
хипо и хипертиреоза
ЦНС компликације. Могућа је појава главобоље, вртоглавице,
депресије, психозе.
Урогениталне компликације. Најчешће се јављају уринарне
инфекције као последица пласирања уринарног катетера, али може
да се јави и ретенција урина због надражаја сфинктера мокраћне
бешике и његовог спазма, што доводи до немогућности пражњења
мокраћне бешике.
Локалне компликације
Крварење у рани. Настаје као последица неадекватне
хемостазе у току операције, спадања лигатуре са већег крвног суда
или због напора пацијента (приликом кашљања, кијања, дефекације
или неког наглог покрета). Уколико крварење настаје у површинском
46
слоју манифестује се као хематом. Крварење у дубљим слојевима

није видљиво споља, а манифестује се као нелагодност или бол у
рани, околина је црвена.
Лечење крварења у рани састоји се у уклањању 2 – 3 кожна
шава као би се омогућила евакуација хематома. Ако је крварење и
даље присутно ради се експлорација ране и ревизија хемостазе.
Сером. Дефинише се као накупљање стерилног серозног
садржаја у ограниченом делу ткива. Настаје услед оштећења ткива
током операције, које доводи до инфламаторног одговора организма
и повећане васкуларне пропустљивости. Најчешће настаје после
операција у врату, аксили, препонама или малој карлици. Лечи се
обезбеђивањем дренаже, било једнократно (пункциона евакуација
садржаја) или у континуитету када је потребно скидање шавова.
Хематом Сером
И хематом и сером могу да се инфицирају, обзиром да је течна

колекција погодан медијум за развој микроорганизама. Уколико дође
до инфекције, локално се појављује еритем и индурација, а рана и
околина су топле. Може да се појави повишена телесна температура,
а у крвној слици може да дође до пораста броја леукоцита. Лечење
инфицираног хематома или серома састоји се у евакуацији садржаја
и примени антибиотске терапије.
47
Дехисценција. Представља делимични или потпуни прекид

континуитета било ког или свих слојева оперативне ране. Системски
фактори ризика за настанак дехисценције су Diabetes mellitus,
малигна обољења, имуносупресивна терапија, потхрањеност.
Локални фактори који доприносе настанку дехисценције су:
неадекватна техника приликом затварања ране, инфекција ране,
неадекватна дренажа, повећан интраабдоминални притисак.
Дехисценција
Дехисценција свих слојева ране на трбушном

зиду доводи до евисцерације – протрузије
органа ван абдоминалне шупљине. Ова
компликација захтева хитно хируршко
лечење.
Евисцерација
Инфекција оперативног места дефинишу се као инфекције

које су настале у току 30 дана од операције, односно у току године
дана од уграђивања протезе или имплантата. Ове инфекције
могу да буду инцизионе и инфекције органа или међуорганских
простора. Инцизионе инфекције се даље деле на површинске
48
уколико захвтатају само кожу о поткожно ткиво и дубоке уколико

су инфекцијом захваћена и дубока мека ткива. Инфекције органа и
међуорганских простора укључују било који део тела (изузев реза
коже, фасција или мишићних ложа), који су отварани или је са њима
манипулисано у току операције.
Захваћеност слојева ткива при инфекцијама оперативног места
Дијагноза инфекције оперативног места поставља се ако

пацијент има макар један од следећих налаза:
– цурење гноја из површинске инцизије (минимална инфламација
и гнојење на месту шава не сматра се површинском инфекцијом
оперативног места), дубоких ткива инцизије или из дрена
постављеног у орган/простор оперативног места
– микроорганизме изоловане из културе секрета или ткива
површинске инцизије (узорци узети под асептичним
условима)
49
– најмање један од следећих знакова или симптома инфекције:

бол или осетљивост на додир, локализован оток, црвенило
или осећај топлоте, код дубоких инцизионих инфекција и
инфекција органа/простора могућа је појава повишене телесне
температуре пацијента (38°C)
– апсцес или други доказ инфекције утврђен директним
увидом у току поновне операције или хистопатолошким или
радиолошким испитивањем
Најчешћи проузроковачи инфекција оперативног места су

бактерије. Staphylococcus aureus (S. aureus) и Коагулаза негативан
стафилокок, који могу да буду део нормалне флоре коже,
најзначајнији су узрочници инфекција чистих оперативних места.
Осим поменутих микроорганизама чести проузроковачи инфекција
оперативног места су и Escherichia coli (E. coli), Enteroccocus spp,
Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp.
Фактори ризика за настанак инфекције оперативног места
пацијент операција
старост адекватност хируршког прања руку
потхрањеност преоперативна припрема коже оперативног поља
диабетес дужина операције
пушење антимикробна профилакса
гојазност вентилација у операционој сали
постојећа инфекција страни материјал у оперативном пољу
дужина преоперативне
хируршка техника
хоспитализације
ткивна траума
адекватност хемостазе
адекватност дренаже
50
Хирургија – Инфекције
ИНФЕКЦИЈЕ У ХИРУРГИЈИ
Акутне гнојне инфекције

Акутна гнојна инфекција изазива локалну и општу реакцију
организма. Исход те реакције зависи од:
– опште одбрамбене способности болесника
– врсте, броја и вируленције микроорганизама
Најчешћи узрочници акутне гнојне инфекције су Streptococcus

sp. (најчешће хемолитички), Staphylococcus aureus, Pneumococcus,
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis.
Апсцес (Abscessus) је локализована акутна гнојна инфекција,
која може да се развије у поткожном ткиву, али и у дубоким ткивима
и унутрашњим органима. Апсцес поткожног ткива се манифестује
локалним знацима упале (црвенило, оток, топлота, бол) и израженим
феноменом флуктуације. Лечи се антибиотском терапијом уз
обавезну инцизију и обезбеђивање дренаже.
51
Апсцес
Флегмона (Phlegmone) или целулитис је дифузна упала

поткожног везивног ткива. Међутим, упални процес може да се
развије и у везивном ткиву мале карлице или ретроперитонеалном
простору. Узрочници флегмоне су најчешће стафилококе и
стрептококе, али и други пиогени микроорганизми. На кожи се
манифестује као дифузно црвенило, кожа је едематозна и болно
осетљива. Терапија се састоји од мировања и антибиотске терапије.
Уколико је флегмона захватила екстремитет, некада је неопходна
имобилизација.
Фурункул (Furunculus) је ограничена гнојна упала корена
длаке коју обично изазива пиогени стафилокок. Око длаке је уочљива
болна отеклина, а касније и гнојни чепић. Лечење подразумева
опрезну инцизију фурункула и давање антибиотика.
Фурункул
52
Карбункул (Carbunculus) настаје из више фурункула тако

што се упална жаришта међусобно спајају у широки инфилтрат.
Најчешће се јавља на потиљачном делу главе, маљавим деловима
грудног коша, трбуха или на дорзуму шаке. Обично се јавља код
старијих особа и дијабетичара. Лечи се применом антибиотика и
евентуалном ексцизијом некротичног ткива.
Карбункул Хидраденитис
Хидраденитис (Hydradenitis) је мешовита гнојна инфекција

знојних жлезда, најчешће локализована у пазуху. Почиње појавом
тврдих, болних чворова, а кожа изнад њих је црвена, напета и болна.
Касније се ти чворићи међусобно спајају и настаје апсцедирање и
коликвација, а гнојни садржај продире на површину. Терапија је
примена антибиотика, а уколико дође до коликвације неопходна је
инцизија.
Некротизирајући фасциитис (Fasciitis necroticans) је ре-
лативно ретка инфекција поткожног ткива која се шири дуж
фасцијалног простора и одиже поткожни слој ткива. Код око 80%
случајева извор инфекције су незнатне кожне повреде, а најчешћи
проузроковачи су хемолитички и пиогени стрептокок и стафилококе.
Манифестује се појавом целулитиса, а кожа у захваћеној регији је
бледоцрвена или гангренозна и неосетљива на додир. При палпаци-
53
ји региструје се изразита тврдоћа. Уколико се не лечи, веома брзо

(2 – 4 дана) долази до тешког општег стања пацијента (токсемија,
висока телесна температура, дезоријентација, летаргија). У терапији
је најважнији хируршки поступак и са њим не сме да се закасни.
Хируршки поступак подразумева неколико уздужних инцизија кроз
кожу, поткожни слој и фасцију и одрстрањивање некротичног ткива.
Антибиотици се дају у великим дозама и према антибиограму.
Панарицијум (Panaritium) је гнојна упала воларне стране
прста, коју најчешће узрокује пиогени стафилокок. Улазна
врата инфекције могу да буду микротрауме које могу да прођу и
незапажено (убод трном, повреда при тоалети ноктију итд.). Према
локализацији упалног процеса панарицијум може да буде поткожни,
тетивни, коштани или зглобни. Поткожни панарицијум је најчешћи
облик и већином је локализован на јагодици прста. Манифестује се
отоком на воларној страни терминалне фаланге и карактеристичним
пулсирајућим болом у прсту. Код тетивног панарицијума отечен је
цео прст, а сви покрети прста су болни. Уколико се јави коштани
панарицијум, поред наведених симптома, на кожи се види и
фистулозни отвор. Лечење панарицијума је хируршко уз антибиотску
терапију према антибиограму.
Панарицијум
54
Остеомиелитис (Osteomyelitis) је инфекција кости и коштане

сржи. Најчешћи узрочник је Staphylococcus aureus, ређе хемолитички
стрептокок, а могућ је и специфичан процес (ТБЦ бацил). Бактерије
крвотоком доспевају из неког удаљеног жаришта у онај део кости
где је капиларна мрежа најгушћа, а крвна струја успорена (метафиза
кости). Ту се микроорганизми заустављају и размножавају, па у
затвореном коштаном простору настаје акутна упална реакција, која
се кроз коштане каналиће шири у коштану срж и према периосту.
Доток крви у захваћени део кости може да буде прекинут због
септичне тромбозе крвних судова и притиска који ствара упални
гнојни процес. Тај исхемични део кости некротише и одваја се од
околне кости – секвестар. Очувани периост ствара нову кост око
секвестра, што се назива коштани саркофаг. На кожи настаје отвор
– фистула, кроз који излази гној све док се оперативно не одстране
сви секвестри. Остеомијелитис најчешће захвата дуге кости и то
доња метафиза фемура и горња метафиза тибије, хумерус и радијус.
У акутној фази болести гнојни процес може да се прошири и у
суседни зглоб.
Остеомијелитис врло лако прелази у хроничну форму. Лечење
хроничних остеомијелитиса подразумева хируршко уклањање
жаришта инфекције (секвестара) и употребу проточне дренаже уз
примену антибиотика.
55
Хируршко уклањање секвестра уз проточну дренажу
Ако инфекција није санирана овим поступком, примењује

се потпуно хируршко уклањање дела кости (тзв. „блок ресекција“).
Надокнада насталог дефекта кости врши се „клизајућим графтом“,
обично методом по Илизарову.
Апарат по Илизарову Новоформирана кост
56
Уколико инфекција траје дуже од шест месеци након

последње хируршке интервенције (уклањања жаришта инфекције)
и уз парентералну примену антибиотика, говоримо о хроничном
резистентном остеомијелитису.
И у случају хроничног и у случају хроничног резистентног
остеомијелитиса, препоручена је примена хипербаричне оксиге-
нације као додатне терапије.
Сепса
Сепса се дефинише као системски инфламаторни одговор
изазван инфекцијом. Сепсу треба разликовати од бактериемије која
представља пролазно присуство бактерија у крви, које не мора да
даје системску реакцију.
Критеријуми за постављање дијагнозе системског
инфламаторног одговора су:
– телесна температура изнад 38˚С или испод 36˚С
– срчана фреквенца већа од 90/min
– тахипнеа са више од 20 респирација у минути или pCO2 мањи
од 32 mmHg
– број леукоцита већи од 12000 или мањи од 4000/mm3.
Дијагностички критеријуми за сепсу подразумевају присуство
бар два критеријума за постојање системског инфламаторног
одговора уз присуство макар једне од следећих манифестација
дисфункције органа који настају због хипоперфузије:
– хипоксемија (pO2 мањи од 72 mmHg, у одсуству примарне
плућне болести)
– повишен ниво лактата у плазми
57
– олигурија
– промењено ментално стање пацијента
Пацијенати који су под повећаним ризиком за настанак сепсе
су особе старије животне доби, мала деца, хронични болесници и
имунодефицијентне особе.
Стандардни принципи лечења сепсе обухватају следеће
поступке:
– санирање извора инфекције
– антибиотска терапија
– оксигенација и механичка вентилација
– надокнада интраваскуларног волумена
– медикаментна потпора циркулацији
– седација и аналгезија
Примена антибиотика у хирургији

Антибиотици су делотворни у лечењу многих инфекција
уколико је њихова примена индикована и правилно спроведена. У
хирургији се најчешће употребљавају као допуна оперативном лечењу.
Антибиотска терапија не може да замени асепсу и основне хируршке
поступке, као што су примарна обрада ране, дренирање апсцеса и
сл. У хирургији се најчешће дају бактерицидни антибиотици који
уништавају микроорганизме, као што су пеницилини, полусинтетски
пеницилини, цефалоспорини и аминогликозиди. Бактериостатски
антибиотици ређе се примењују код хируршког пацијента.
Антибиотици се у хирургији примењују у циљу лечења
хируршких инфекција и у сврху профилаксе.
Примена антибиотика у лечењу хируршких инфекција.
При лечењу хируршких инфекција потребно је најпре уклонити
58
узрок инфекције (нпр. апендектомија код акутне упале слепог

црева) или дренирати локализовану гнојну упалу (нпр. апсцес).
Примена антибиотика је допуна ових хируршких метода лечење
антибиотицима мора да се спроводи на темељу бактериолошких
налаза и осетљивости узрочника на одговарајуће антибиотике.
Међутим, у пракси често антибиотска терапија код акутних
инфекција почиње „наслепо“, тј. без бактериолошког налаза, али
на темељу општег познавања природе инфекције. Након добијања
бактериолошког налаза могућа је промена антибиотика.
Профилактичка примена антибиотика у хирургији значи
примену атнибиотске терапије у одсуству симптома инфекције, а у
циљу спречавања инфекције после оперативног захвата. Одлука о
профилактичкој примени антибиотика доноси се на основу следећих
фактора:
– учесталост инфекција после планиране хируршке
интервенције
– епидемиолошка ситуација на хируршком одељењу
– присуство фактора ризика који доприносе појави инфекције
код пацијента који се оперише
Основна начела профилактичке примене антибиотика су:
1. Профилактичка примена антибиотика мора да буде циљана, тј.
усмерена против одређених микроорганизама.
2. Исправна профилактичка примена антибиотика састоји се у тзв.
периоперативној примени, што значи да прву дозу антибиотика
треба дати 30 – 60 минута пре оперативног захвата како би се
осигурала потребна концентрација лека у ткивима и серуму у
току оперативног захвата
3. Сматра се да је једна доза антибиотика пред сам хируршки
59
захват довољна. Ако операција траје више од 4 сата, за време

трајања операције може да се да једна доза антибиотика свака
4 сата.
4. Бирају се антибиотици са ужим спектром деловања, док се
антибиотици са ширим спектром деловања остављају за резерву
ако се развије инфекција. Профилактичка примена антибиотика
широког спектра доприноси појави мултирезистентних
болничких сојева бактерија.
Опасности профилактичке примене антибиотика састоје се у

могућности појаве алергијских и токсичних реакција код пацијента,
пролонгирање откривања окултних инфективних жаришта, као и
стварање резистентних болничких сојева бактерија.
Још једном треба нагласити да профилактичка примена
антибиотика није замена за друге хируршке процедуре и да је
темељна и строга антисепса најбоља и најсигурнија мера превенције
хируршких инфекција.
Болничке инфекције
Болничка (интрахоспитална, нозокомијална) инфекција је
инфекција настала код пацијената и особља у болници или некој
другој здравственој установи.
За потребе епидемиолошког надзора болничка инфекција
(БИ) се дефинише као локално или системско обољење (стање) које
је резултат реакције организма на присуство инфективног агенса
(једног или више) или његових токсина, а које није било присутно
нити је пацијент био у инкубацији приликом пријема у болницу или
неку другу здравствену установу.
60
Једна инфекција сматраће се болничком:

– ако је настала у болници и постала евидентна 48 часова (типичан
инкубациони период за већину бактеријских болничких
инфекција) после пријема пацијента у болницу, или касније.
– ако се утврди да је повезана са хируршком интервенцијом,
а испољи се у току 30 дана после хируршке интервенције у
случају да имплантат није уграђен, или у току једне године ако
је уграђен имплантат.
– ако се испољила после отпуста пацијента из болнице, а
епидемиолошки подаци показују да је настала у болници.
– ако је настала у новорођенчета као резултат пролаза кроз
порођајни канал мајке.
Болничке инфекције региструју се код 5 – 10% хоспитализова-
них пацијената и код 15 – 20% пацијената у јединицама интензивне
неге.
Фактори ризика за настаак БИ:

– имунокомпоромитовани пацијенти
– хируршке интервенције, примена катетера, респиратора и
других инструмената који нарушавају епителне баријере
– дужина боравка у болници
– антибиотска трапија (дуже од 10 дана)
– присуство мултирезистентних сојева микроорганизама у
болничкој средини
Извор интрахоспиталних инфекција може да буде ендоген,

када су изазивачи микроорганизми који су нормална флора болесника,
или егзоген, када изазивачи потичу из спољашње средине (болничко
особље, други болесници, посетиоци, болничко окружење).
Трансмисија микроорганизама може да буде директна преко
руку медицинског особља или индиректна преко контаминираних
61
предмета, инструмената и опреме, али и путем ваздуха, воде или

хране.
Најчешће болничке инфекције су уринарне инфекције,
пнеумонија и инфекције оперативног места.
Узрочници болничких инфекција. Најчешћи проузроко-
вачи болничких инфекција су бактерије.
Грам позитивне
– Staphylococcus aureus
– коагулаза негативне стафилококе
– Enterococcus spp.
Грам негативне:
– Escherichia coli
– остале опортунистичке ентеробактерије (Klebsiella spp.,
Serratia spp.)
– Pseudomonas aeruginosa
– остале неферментативне (Acinetobacter spp.)
Најчешћи вуируси који изазивају болничке инфекције су:

– вирус инфлуенце, респираторни синцицијални вирус, вирус
параинфлуенце (преносе се ваздухом),
– Herpes simplex virus (преноси се директним контактом са
лезијама на кожи),
– HIV, HBV, HCV (преносе се путем крви, крвних продуката или
контаминираним инструментима).
Болничке инфекције могу да буду проузроковане и гљивицама,

а најчешћи проузроковачи су:
– Candida spp.,
– Aspergillus spp.,
– Penicillium spp.
62
Превенција и контрола болничких инфекција. Једна

од основних активности у савременој стратегији борбе против
интрахоспиталних инфекција је спровођење надзора. Надзор се
дефинише као стално прикупљање, обрађивање, упоређивање,
тумачење и достављање података о БИ референтним установама.
Надзор у свакој здравственој установи спроводе комисије за болничке
инфекције. Окосницу комисије чине епидемиолог и санитарни
техничар или медицинска сестра/техничар који су посебно обучени
за праћење болничких инфекција. Уз њих у комисији се налазе и
лекари са одељења повећаног ризика (ЈИН, одељења хируршких
грана). Посебно важан задатак надзора је регистровање појаве
мултирезистентних болничких сојева микроорганизама.
Осим надзора, у циљу превенције и контроле БИ спроводе се
и друге специфичне и неспецифичне мере:
– употреба заштитне одеће, маски, рукавица
– коришћење инструмената за једнократну употребу
– стерилизација инструмената
– дезинфекција површина и ваздуха
– правилно одлагање контаминираног материјала и крви
– изолација пацијената са инфекцијом
– протективна изолација – изолација имунокомпромитованих
пацијената
– обескличавање болничког особља
– имунизација болничког особља и пацијената у високом
ризику
– рационална примена антибиотика у терапији и профилакси
– контрола крви и крвних продуката
63
Хирургија – Повреде
Повреде
Повреда или траума је свако насилно оштећење ткива услед

дејства спољњих фактора (сила): физичких, хемијских, биолошких.
Повреде проузрокују локалне и системске поремећаје. Ти
поремећаји могу угрозити живот у разним временским периодима:
– непосредна опасност од повреде- током неколико сати од

повреде: тренутна смрт због повреде виталних органа (мозга,
срца), искрварење (повреде већих крвних судова), трауматски
шок
– рана опасност – током неколико дана од повреде: компликована
инфекција, емболија плућне артерије, перитонитис, итд.
– касна опасност: након више месеци или година од
повреде: атрофија ткива, контрактуре мишића, епилепсија,
инсуфицијенција виталних органа (срца, јетре, бубрега)
Механичке повреде
Механичке повреде настају дејством механичке силе. Предмет
може да се креће према телу или да се тело креће према предмету
или оба. Предмет преноси своју кинетичку енергију на тело што
доводи до разарања ћелија ткива, тј. до повреде.
Све механичке повреде могу да буду отворене и затворене.
65
Отворене повреде
То су повреде код којих је дошло до прекида континуитета
коже или слузокоже и тада су дубље структуре у директном контакту
са спољном средином, што представља опасност од настанка
инфекције.
Могу да буду нанете тупим или оштрим предметима.
Ране нанете тупим оруђем:
– Огуљотине (excoriatio): повреде коже гуљењем о неравну
површину, нпр. приликом повлачења тела по асфалту, камењу
и сл.
– Нагњечине (vulnus contusum): цепање ткива ударцем тупим
предметом који гњечи ткиво, нпр. чекићем, каменом, падом на
ивичњак, итд. Ивице ране су неправилног облика, подливене
крвљу, отечене.
– Раздерине (vulnus lacerum): цепање ткива дејством тупе
силе која развлачи ткиво. Најчешће су раздерине удружене
са нагњечинама, те се називају лацероконтузне ране (vulnus
lacerocontusum)
– Раздробљене ране (vulnus conquassatum): јаке тупе силе могу
довести до дробљења ткива, посебно повреде у индустрији
– Тупе трауматске ампутације (amputatio): развлачењем ткива
део тела се може одвојити (прст, шака, стопало, рука). Обично
настаје при саобраћајним несрећама због дејства великих
брзина.
Ране нанете оштрим оруђем:
– секотина (vulnus scissum): дејством предмета са сечивом (нож,
секира, стакло) настаје рана са равним јасним ивицама, без
подлива, која јако крвари.
66
– убодна рана (vulnus punctum): дејством дугачког шиљатог

предмета настаје рана са малим улазним отвором, која може
бити дубока и повредити унутрашње органе. Обично не крвари
јако.
– ране од ватреног оружја (vulnus sclopetarium): пројектил
ватреног оружја може да остане у ткиву (устрелна рана) или
да прође кроз ткиво (прострелна рана). Степен разарања ткива
зависи од брзине и облика пројектила. Разарање ткива је веће
од улазног отвора који може бити јако мали.
– ране нанете експлозивним средствима (vulnus explosivum):
експлозивно средство делује ударним таласом и разнетим
комадима (гелерима). Оваква комбинација доводи до настанка
вишеструких повреда.
Лечење отворених повреда може да буде пасивно и активно.
Под пасивним лечењем подразумева се препуштање ране спонтаном
залечењу уз предузимање локалних и општих мера које помажу
залечењу. Под активним лечењем подразумева се активно учешће
хирурга у процесу залечења ради подстицања и убрзавања процеса
и спречавања настанка компликација.
Хируршка обрада ране

Обзиром на врсту ране и временски интервал од повређивања
до момента збрињавања, хируршка обраде ране може да буде:
– примарна обрада ране
– одложена примарна обрада ране
– обрада инфициране ране
Примарна обрада ране врши се у року првих 12 сати од
повређивања, односно код рана код којих нема знакова инфекције и
67
спроводи се следећим редоследом:

– тоалета околине ране
– локална или општа анестезија
– тоалета унутрашњости ране
– одстрањење девитализираног ткива
– хемостаза
– дренажа накнадног пражњења хематома и секрета
– шав ране из дубљиих слојева према површини
– завој ране
– по потреби антитетанусна заштита и антибиотици
Одложена примарна обрада ране врши се уколико рана није
обрађена у првих 12 сати. Основни услов одложене примарне обраде
ране је да нема инфекције. Обрада се врши истим редоследом као
и код примарне обраде ране, уз издашну дренажу. Због могућности
инфекције оваква рана се не затвара. Накнадни шав се поставља 4 –
8 дана после обраде, пошто се утврди да нема инфекције.
Обрада инфициране ране врши се код ране која показује
присуство инфекције и ране која није благовремено хируршки
збринута. Не сме се спроводити никакав поступак који би провоцирао
ширење инфекције. Нарочиту пажњу треба обратити на издашну
дренажу којом се омогућава отицање секрета. Након обраде дају се
високе дозе антибиотика.
Затворене повреде
Код ових повреда није дошло до прекида континуитета
коже, па унутрашња ткива нису у контакту са спољном средином.
Разликујемо следеће заторене повреде:
– Потрес (commotio): најлакша повреда код које није дошло
до разарања ткива. Постоји само функционално оштећење.
68
Пример за ту повреду је потрес мозга, када настају симптоми

услед поремећаја мождане функције, али не долази до
разарања можданих ћелија. Због тога ова повреда не оставља
последице.
– Притисак (compressio): притисак на ткиво може довести до
разарања ткива, уколико је притисак велики и довољно дуго
траје. Краткотрајни слаб притисак не мора довести до трајног
оштећења. Пример за ову повреду је компресија грудног
коша, која уколико траје кратко, не мора озбиљније да угрози
здравље, док дуготрајне јаке компресије угрожавају живот.
– Нагњечење (contusio): најтежа повреда код које настаје
разарање ткива.
Лечење повреда зависи и усмерава се према врсти повреде
и тежини, као и према органу или ткиву које је повређено. Дају се
аналгетици, по потреби антибиотици, пункција хематома уколико
он врши притисак на крвне судове или нерве. Код контузије
унутрашњих органа примењује се антишок терапија и по потреби
се спроводи оперативни захват.
Термичке повреде
Термичке повреде могу да буду последица деловања високе
или ниске температуре. Последице ових повреда могу да буду
локалне и системске.
Опекотине – Combustio
Повреда коже локалним дејством високе температуре. Тежина
повреде зависи од опечене површине и од дубине опекотине.
Опечену површину можемо да проценимо на више начина:
– Правило „деветке’’: за процену опечене површине код
69
одраслих. Површина главе је 9% укупне површине тела, рука

9%, нога 18%, предња страна трупа 18%, задња страна трупа
18% и аногенитална регија 1%
– Правило „петице”: код деце, због другачијег односа главе и
екстремитета. Глава је 20%, рука 10%, труп 40%, нога 10%
– Правило „длана’’: површина длана чини 1% укупне површине
тела
За прецизнију процену опечене површине служимо се шемама
прилагођеним за узраст.
Дубину опекотине процењујемо на основу изгледа опекотине
и хистолошких промена у кожи. Све опекотине по дубини можемо
да поделимо на површне и дубоке.
Код површних можемо очекивати потпуно излечење без

последица, уз конзервативно лечење. Дубоке опекотине се морају
лечити оперативно, пошто су компликације честе и конзервативним
лечењем остају последице.
Опекотине првог степена захватају епидерм, другог степена
дерм, а трећег степена дубља ткива (поткожно ткиво, мишиће, кости,
итд).
• I степен: површна опекотина, ограничена само на епидерм.
Очуван је герминативни епител. Кожа је црвена, отечена и
70
болна. Овакве опекотине се спонтано залече. Лечење: примена

хладних облога, аналгетика, да би се смањили болови.
• II степен: површна опекотина која је захватила дерм
(папиларни дерм). Због захватања дерма, оштећени су крвни
судови што доводи до истицања плазме и стварања пликова
(була), уз симптоме првог степена (црвенило, оток, бол).
Овакве опекотине се залече без последица, уколико не дође до
инфекције.
• IIб степен: дубока опекотина која је захватила дерм
(ретикуларни дерм). Због тога је површина коже беличасто
жута и влажна. Такође, јављају се пликови, црвенило, оток
и бол. И ове опекотине могу спонтано да зарасту, али због
већег оштећења дерма настају ожиљци, и већа је склоност ка
инфекцији.
• III степен: дубоке опекотине са оштећењем целокупног дерма и
дубљих ткива. Разорени су крвни судови и нерви. Кожа је сува,
бледа или мрка, безболна. Код овог степена нема могућности
епителизације, и тај део коже се замењује везивним ткивом, тј.
ожиљком који је ружан, нерастегљив и неотпоран на повреде.
• IV тепен: угљенисање коже и дубљих ткива (поткожно ткиво
и мишићи). Кожа је црна. Остали симптоми су исти као код III
степена.
Опекотине различитог степена
71
Лечење опекотина зависи од степена опекотине. Код опекотина

I степена примењују се хладне облоге и аналгетици по потреби. Код
опекотина II степена важно је спречити појаву инфекције па се врши
дезинфекција и обрада пликова у стерилним условима. Опекотине
се превијајау тзв. петослојним завојем – први слој је масна газа
(импрегнирана вазелином), други слој је влажна газа (натопљена
физиолошким раствором или благим антисептиком), трећи слој је
сува газа (ради упијања секрета из ране), четврти слој је стерилна
вата (ради изолације и равномерног притиска на рану) и пети слој је
завој који држи све остале слојеве. Опекотине III и IV степена лече
се оперативно.
Осим локалног налаза, код опекотина већих површина, код
деце, старих и болесих особа може настати системски ефекат
опекотина:
– шок због губитка течности преко опечене површине,
ослобађања токсичних материја из опекотина и бола
– бубрежна инсуфицијенција због преоптерећења бубрега
токсинима
– инфекција због нарушене природне баријере тела- коже
– генерализовани едеми због губитка протеина кроз опечену
површину (хипопротеински едеми)
Системски ефекат опекотина лечи се надокнадом течности
кристалоидним инфузионим растворима, растворима албумина,
антибиотицима и оперативним збрињавањем опекотине да би се
спречила инфекција.
Смрзотине – Congelatio
Смрзотине су локалне промене изазване дејством хладноће
на кожу. Температура која доводи до смрзотина може бити изразито
72
ниска (испод 0°C) или виша, око 10°C, али током дужег временског
периода.
Смрзотине настају због хипоксије ткива услед вазокон-
стрикције. Хипоксија даље доводи до повећања пропустљивости
крвних судова коже услед чега се формира оток који додатно
погоршава хипоксију.
Настанак смрзотина зависи од температуре, дужине
изложености и отпорности организма. Неиспаваност, неухрањеност,
дехидратација, влажна и неудобна одећа и обућа, ветар, мировање
олакшавају настанак смрзотина. Посебно чест фактор је
алкохолисаност, пошто алкохол шири периферне крвне судове и
убрзава елиминацију топлоте.
Најчешће су захваћени периферни делови тела: стопала,
шаке, уши, нос.
Према тежини оштећења, постоје четири степена:
• I – црвенило оток, бол. Пролази спонтано без последица.
• II – црвенило, оток, бол и пликови. Потребно је спречити
настанак инфекције одговарајућим превијањем.
• III – оштећење свих слојева коже. Кожа је сува, некротична,
безболна. Лечење је оперативно, уклањање мртвог ткива и
трансплантација коже.
• IV – дубока некроза ткива све до костију. Лечење је ампута-
ција екстремитета.
Посебни облици смрзотина су промрзлине и „рововско
стопало’’.
Промрзлине настају код особа преосетљивих на хладноћу
и испољавају се хиперемијом, отоком при умерено ниским
температурама.
73
Рововско стопало настаје код особа које дуго времена прово-

де у прљавој хладној води. Настају смрзотине стопала компликоване
инфекцијом.
Повреде електричном струјом

Ове повреде проузрокује електрична струја контактом преко
електричног вода или путем лука електричних варница. Настају
оштећења општег и локалног карактера. Клиничком сликом
доминирају знаци шока и знаци повреде оних органа који су
непосредно оштећени. Непосредно после удара губи се свест.
Терапија је општа и локална. Општа терапија састоји се у
уклањању повређеног из електричног ланца помоћу неког оруђа
које не проводи електричну струју. Затим следи антишок терапија,
вештачко дисање и масажа срца уколико су ове виталне функције
оштећене. Локална терапија подразумева третирање отворених
повреда и опекотина које могу да настану током удара електричне
струје.
Хемијске повреде
Ове повреде су изазване јаким киселинама и базама.
Патохистолошки се не разликују од термичких повреда. Обично
се ради о дубоким опекотинама III степена са некрозом ткива.
Код ових повреда потребно је одмах ставити антидот, ради
неутралисања база и киселина. Као антидот за киселине примењује
се 5% раствор натријумбикарбоната, а за базе 5% раствор борне
киселине. Затим се повређено место превије стерилним завојем и
дају се антибиотици. Након демаркације некротичног дела, врши се
хируршко одстрањивање некротичног ткива.
74
Хирургија – Шок
ШОК
Шок је акутни генерализовани поремећај перфузије свих

органа који за последицу има поремећај метаболизма ћелија. Према
главном патофизиолошком механизму који доводи до настајања
шока, постоје три главна типа:
– кардиогени – инсуфицијенција срца као пумпе
– хиповолемијски – смањење циркучишућег волумена крви
– дистрибутивни - системска вазодилатација и накупљање крви
у микроциркулацији, са очуваним волуменом циркулишуће
крви (нормоволемијски шок)
Типови шока
кардиогени хиповолемијски дистрибутивни
- инфаркт миокарда - крварење - сепса
- руптура комора - дехидратација - анафилакса

(повраћање,
- аритмија дијареја, - губитак
опекотине) симпатичког
Етиолошки - тампонада срца тонуса -
фактор - трауме неурогени шок
- плућна емболија (едем мозга,
- полиурија повреде главе,
- кардиомиопатије (diabetes mellitus, спинални шок,
diabetes insipidus) хипоксија ЦНС-а)
- поремећаји
срчаних валвула
75
Фазе шока
Шок је комплексно и прогресивно стање, па прелаз из једне у
другу фазу није јасно ограничен и скоковит, већ се догађа постепено.
Иницијална фаза почиње хипоперфузијом органа која до-
води до хипоксије, што за последицу има померање метаболизма ка
анаеробним процесима и настајање метаболичке ацидозе.
Компензаторна фаза је рана фаза у којој се активирају
компензаторни физиолошки механизми који теже да врате функције
у физиолошке оквире. Долази до активације симпатичког система,
система ренин˗ангиотензин и појачаног лучења хормона надбубре-
жне жлезде. Покретање ових физиолошких одговора доводи до:
– вазоконстрикције на периферији (кожи, мишићима, бубрезима
и спланхичној регији), што омогућава повећање волумена
крви за виталне регионе тела – мозак и срце (централизација
крвотока, аутотрансфузија)
– веноконстрикција која омогућава повећање прилива крви у срце
– повећање ефикасности срца као пумпе - повећање контрак-
тилности, повећање фреквенце, повећање надражљивости
миокарда, повећање проводљивости срчаних структура, пове-
ћање тонуса миокарда
– задржавања воде и натријума у организму
Сви набројани механизми имају за циљ да повећају волумен
циркулишуће течности и прилив крви у срце, уз истовремено
повећање контрактилне функције срца, што доводи до одржавања
минутног волумена и подизања артеријске тензије.
У овој фази пацијент је узнемирен и конфузан, има осећај
жеђи, кожа је смањеног тургора, екстремитети су хладни, а диуреза
је смањена.
76
Фаза прогресије (декомпензације) наступа уколико се не

уклони штетни стимулус, или се терапијски не интервенише. Шок
неприметно прелази у следећу фазу, у којој долази до исцрпљивања
физиолошких компензаторних механизама и продубљивања ткивног
оштећења.
Уколико дуго траје, капиларна вазоконстрикција само
погоршава стање исхемије ткива. Исхемија и хипоксија се одражавају
на енергетски метаболизам и стање ендотелних ћелија капилара.
Долази до попуштања артериоларних и прекапиларних сфинктера
и вазодилатације. Због вазодилатације и повећања количине крви у
капиларима, повећава се хидростатски притисак у њима и долази
до филтрације течности из капилара у интерстицијум, што додатно
погоршава хиповолемију и хипотензију.
Ове промене у микроциркулацији доводе до прекретнице која
означава прелазак у декомпензовани стадијум шока.
Пацијент је поремећеног стања свести због хипоксије мозга,
па се јавља умор, слабост, поспаност. Кожа је хладна, бледа и влажна,
а периферни пулс је убрзан и мекан. Дисање је плитко и убрзано
(тахипнеа), а срчани рад је убрзан (тахикардија).
Фаза иреверзибилног шока је завршна фаза шока и иста је
без обзира на иницијални фактор и последица је поремећаја ћелиј-
ског метаболизма услед смањене перфузије свих ткива и генерали-
зованог хипоксијског оштећења ћелија.
Долази до тешког поремећаја свести за којим наступа кома.
Развија се синдром мултиорганске дисфункције (МОДС), као
завршна компликација шока са леталним исходом.
77
Оштећења појединих органа у шоку
ЦНС – јавља се исхемијска енцефалопатија, од пролазне

конфузије са потпуним опоравком код лакших случајева, до коме и
мождане смрти код тежих.
Бубрези – акутна некроза тубула и акутна бубрежна
инсуфицијенција са олигуријом, ануријом и поремећајем елек-
тролита.
Срце – миокардна дисфункција до акутне инсуфицијенције,
због хипоксије миокарда с једне, а повећаних захтева с друге стране.
Могућ је и инфаркт миокарда.
ГИТ – могу да настану „стрес улкуси” у желуцу, исхемијска
некроза слузнице и крварења у интестинуму, као последица
продужене интензивне вазоконстрикције у спланхичном региону.
У јетри може да настане реверзибилна масна дегенерација, али и
центрилобуларна некроза хепатоцита, уколико исхемија дуже траје
Надбубрежне жлезде – могућа акутна инсуфицијенција
(нарочито ако је узрок шока инфекција или траума), а манифестује
се као дехидратација, хипотензија, хипогликемија, поремећено
стање свести
Плућа – осим у септичком шоку, касно подлежу хипоксијском
оштећењу, због високог садржаја кисеоника у њима. Плућне
промене у шоку („шокна плућа”) су последица дифузног оштећења
алвеола и њиховог колапса, са формирањем хијалиних мембрана
и отежаном разменом гасова на алвеоло-капиларној мембрани –
акутни респираторни дистрес синдром (АРДС).
78
Терапија шока
Пацијенти у стању шока се збрињавају у јединицама

интензивне неге. У терапији шока битно је:
– успоставити перфузију ткива интравенском надокнадом
волумена
– осигурати оксигенацију
– лечити узрок шока
У току лечења шока неопходан је константан мониторинг
пацијената у циљу праћења стања свести, гасних анализа, тензије
и диурезе.
79
Хирургија – Трансфузиологија
Трансфузиологија
Појам трансфузиологија има корене од латинске речи

„transudare“ што значи прелити. Представља грану медицине
која се бави преношењем (трансфузијом) крви и њених елемената
(еритроцита, крвне плазме, тромбоцита) из једног организма у
други.
Историјски гледано, може се рећи да су почеци трансфузије
везани за седамнаести век, када је Рихард Лосер (Richard Lowser)
урадио прву трансфузију на псима. Јон Јонскy је открио АБО систем
крвних група, док у првој половини двадесетог века настају прве
банке крви. Пластичне кесе у циљу чувања крви у смрзнутом стању
су уведене 1950 године.
Индикације за трансфузију крви су обично крварења која су

настала као последица трауме, болести или хируршких интервен-
81
ција. Код особа које болују од хемофилије или анемије српастих

ћелија су честе трансфузије. Код појединих инфективних болести
као што је тифус и сепса, често су неопходне трансфузије.
Трансфузиолошке реакције, настају давањем крви која је не-
компатибилна са крвљу примаоца и могу дати врло широк дијапазон
симптома (промене на кожи, повишена телесна температура, акутна
бубрежна инсуфицијенција ), а могу довести и до смртног исхода. Да
би се то избегло, мора се водити рачуна о компатибилности крвних
група и резус фактора даваоца и примаоца.
Познат је тзв. АБО систем крвних група који је формиран на
основу антигена који се налазе на еритроцитима. Крвне групе по
том систему су А, Б, АБ и О крвна група. Особе са О крвном групом
се сматрају „универзалним даваоцима”, а могу примити само крв
своје крвне групе. Увек се мора водити рачуна и о компатибилности
антигена на еритроцитима везано за резус фактор, који може бити
позитиван или негативан (Rh + или Rh – ).
Број антигена на еритроцитима је далеко већи, али се
подударност крвних група при трансфузији, као и подударност
резус фактора сматра апсолутним минимумом да би се избегле
трансфузиолошке реакције.
У том смислу се пре сваке тансфузије врши провера
компатибилности крви даваоца и примаоца, тако што се и једна
и друга крв помеша на плочици, непосредно пре трансфузије и
посматра да ли долази до хемолизе или не.
Ризик настанка трансфузиолошке реакције расте са бројем
трансфузија у процесу алоимунизације.
Поред наведене (АБО и Rh) типизације крви узете од донора,
веома је битно испитати узету крв на зараженост. Према закону
82
Хирургија – Трансфузиологија
републике Србије, крв даваоца се тестира на следећа обољења:

хепатитис Б, хепатитис Ц, ХИВ и сифилис.
У почетку се трансфузија изводила директно са даваоца на
примаоца, а касније су успостављене „банке крви”, где је у смрзну-
том стању могуће чување крви и њених даривата.
Поред хомологне трансфузије, када се пацијенту даје крв
других људи, све више се примењује и аутотрансфузија, која се
практикује у следећим видовима:
1) Аутологна преоперативна донација када се крв узме у два – три
наврата око месец дана пре операције .
2) Акутна нормоволемијска хемодилуција када се крв узима
непосредно пре операције, а волумен крви надокнадјује растворима
електролита и шећера.
3) Интраоперативно спасавање крви када се крв аспирирана у току
операције, након испирања и центрифугирања крвних елемената
враћа пацијенту.
4) Аутотрансфузија у постоперативном периоду се обавља на истом
принципу као и претходни вид трансфузије, разлика је само у
томе што је крв која се скупља пореклом од постоперативних
крварења.
83
Интраоперативно спасавање крви
Предности аутотрансфузије су бројне и односе се на изразито

смањење ризика од настанка транфузијских реакција као и смањење
преношења крвно преносивих заразних болести, али је за сада њена
примена ограничена индикацијама и техничком опремљеношћу
здравствених установа.
84
Хирургија – Анестезија и реанимација
АНЕСТЕЗИЈА
Дефиниције
Анестезиологија је грана клиничке медицине, која про-
учава поступке изазивања неосетљивости.
Аналгезија означава одсуство бола.
Седацију означавају централна депресија и поспаност. Паци-
јент није свестан околине.
Транквилизација је стање у којем се пацијент ослобађа
тескобе и постаје опуштен, но свестан околине. У том стању може
бити неосетљив на слабије болне подражаје.
Наркоза је фармаколошки изазвано стање дубоког сна
из којег пацијента није лако пробудити. Може је, али и не мора,
пратити аналгезија.
Хипноза је вештачки изазвано стање сна као последица
умерене депресије ЦНС-а, из којег се пацијент лако буди.
Анестезија је изазивање привремене неосетљивости дела тела
или читавог организма применом лекова и/или анестетичких гасова.
Анестезија може да буде општа и локална.
Општа анестезија је фармаколошко изазивање:
– аналгезије
– губитка свести
– мишићне релаксације.
85
Основна карактеристика је одсуство свести. Може бити

са спонтаним дисањем (без мишићне парализе) или са применом
механичке вентилације (са мишићном парализом).
Према начину апликовања анестетика, општа анестезија
може да буде:
– ендотрахеална – инхалациона
– интравенска
– ректална
Општа интравенска анестезија са спонтаним дисањем
назива се и краткотрајна општа интравенска анестезија и користи
се при мањим оперативним захватима, болним дијагностичким или
терапијским процедурама.
Општа интравенска анестезија са вештачком вентилацијом уз
додатак анестетичких гасова кисеонику, аналгетика, неуролептика и
других медикамената, користи се приликом извођења оперативних
захвата. Обзиром да анестетици и други медикаменти који се
користе приликом анестезије не утичу изоловано на један орган
који се оперише, већ имају дејство на све виталне органе, неопходни
су одговарајућа преоперативна припрема пацијента за анестезију
и операцију, преоперативна медикација и тачно утврђен план и
редослед поступака за извођење анестезије, буђење из анестезије,
као и постоперативна процена стања оперисаних уз одговарајући
мониторинг виталних функција.
Централна спроводна анестезија обезбеђује сензорну и
евентуално моторну блокаду у подручју операције. Пацијент је
свестан, спонтано дише и сарађује током операције. Користи се за
операције на доњим екстремитетима, абдомену и малој карлици.
Спинална анестезија се постиже убризгавањем раствора
локалног анестетика у субарахноидални простор. Овом простору
86
се приступа у лумбалном делу кичме (најчешће између L4 и L5) у

седећем или бочном лежећем положају пацијента.
Перидурална анестезија се спроводи убризгавањем раствора
локалног анестетика у перидурални простор. Перидуралном просто-
ру се може приступити у било ком делу кичме, али најчешће се користи
лумбални приступ, као код спиналне анестезије. Пласирањем катетера
у перидурални простор може се континуирано или интермитентно
обезбедити аналгезија, интра- и постоперативно, али и за купирање
интензивног хроничног бола, нпр. бола малигног порекла.
Регионална анестезија је реверзибилна блокада провођења
импулса дуж нерава, што изазива привремену неосетљивост једног
дела тела.
Површинска анестезија или топикална анестезија постиже
се апликацијом локалног анестетика (у облику раствора, аеросола
или гела) на приступачне слузокоже. Индикације за ову анестезију
су мале хируршке интервенције (пункције, биопсије), ендоскопије,
увођење тубуса, сонди, катетера.
Инфилтрациона анестезија се спроводи на месту планиране
инцизије и око њега. Инфилтрирање ткива врши се по слојевима
уз стално померање врха игле и повременом аспирацијом да не би
дошло до интраваскуларног убризгавања.
Блокови периферних нерава изводе се за мање хируршке
интервенције на екстремитетима, врату или за купирање болова.
Блок интеркосталних нерава изводи се ради купирања
постоперативних болова, болова због фрактуре ребара или других
повреда грудног коша, чиме се омогућавају лакше дисање, кашаљ и
искашљавање, као и физиотерапија грудног коша.
87
Од блокова за горње екстремитете најчешће се користе блок

Plexus brachialis-a, као и блокови појединих нерава (n. radialis, n.
ulnaris, n. medianus и дигитални нервни блокови).
За регионалну анестезију доњих екстремитета најчешће се
користе спинална и епидурална анестезија. Блокови периферних
нерава доњих екстремитета могу да обезбеде аналгезију за одређене
хируршке процедуре, али се ређе користе. Најчешће се користе
блокови n. ischiadicus, n. femoralis, n. obturatorius и n. cutaneus
femoris lateralis.
РЕАНИМАЦИЈА
Мере оживљавања се називају мерама кардиопулмоналне

реанимације, јер су усмерене ка успостављању функције срца и
плућа. Кардиопулмонална реанимација предузима се како би се
покушало спасавање живота особе која је доживела срчани или
респираторни застој или се нађе у другој ситуацији у којој прети
непосредна смртна опасност, као што су утапање или угушење.
Срчани застој (cardiac arrest) је нагли и неочекивани прекид
циркулације. Узроци срчаног застоја могу да буду различити, али
најчешћи су:
– хипоксија
– хиповолемија
– поремећеји електролитне и ацидо-базне равнотеже
– траума
– поремећаји срчаног ритма
– удар електричне струје
– токсично дејство различитих супстанци
88
Знаци срчаног застоја настају веома брзо по престанку циркулације. То

су:
– губитак свести који се јавља 10 – 15 секунди по престанку дотока
крви у мозак. Понекад овоме претходе грчеви (конвулзије)
– губитак мишићног тонуса – настаје истовремено са губитком
свести.
– одсуство пулса на векиким крвним судовима (a. carotis, a.
femoralis). На мањим артеријама на руци (a. brachialis, a.
radialis) пулс може да буде одсутан и при већем снижењу
крвног притиска.
– престанак дисања – понекад пре потпуног прекида дисања
постоји неколико дубоких и ансихроних удаха или ретко,
неправилно и плитко дисање.
– промена боје коже – кожа и видљиве слузокоже обично су
пребојене плавичасто. Код особе која је искрварила кожа може
да буде бледа или бледожућкаста, а уколико је протекло више
времена од настанка срчаног застоја она постаје сивкаста.
После око пола сата од настанка срчаног застоја јављају се
мртвачке мрље – плавичаста пребојеност коже која следи
гравитацију.
– проширене зенице – јављају се 30 – 40 секунди после настанка
срчаног застоја. Овај знак може да изостане или да буде
измењен код појединих лекова и примене лекова.
– одсуство срчаних тонова – региструје се стетоскопом.
– ЕКГ промене се региструју као вентрикуларна фибрилација,
вентрикуларна тахикардија и асистолија.
Губитак свести, изостанак пулса на великим артеријама

и престанак дисања представљају ране и сигурне знаке срчаног
застоја. Присуство ових знакова довољно је да се одмах, без
89
одлагања започне са применом основних мера кардиопулмоналне

реанимације.
Основни принципи кардиопулмоналне реанимације

Кардиопулмонална реанимација (КПР) има за циљ:
– да спречи неповратно оштећење мозга и других виталних
органа које настају због престанка циркулације и допремања
кисеоника у ћелије. Дефинитивно оштећење мозга настаје 5 –
6 минута након настанка срчаног застоја.
– да успостави спонтану срчану активност и циркулацију, а
потом и рад осталих виталних система.
Да би КПР била успешна, неопходно је поштовати следеће
основне принципе:
Благовремено започињање – оживљавање треба започети без
одлагања чим се региструју сигурни знаци срчаног застоја. Мере
КПР треба започети и онда када постоји само сумња да је дошло до
срчаног застоја.
Сигурност реаниматора и унесрећеног – уколико постоји
опасност у зони у којој се налази унесрећени, најпре га треба
преместити у безбедну зону, па тек онда почети са пружањем прве
помоћи.
Стандарди за кардиопулмоналну реанимацију

Да би се остварили циљеви КПР, потребно је да се поступци
оживљавања спроводе систематично, одређеним редоследом, на
начин којим је то утврђено општеусвојеним стандардима. КПР се
спроводи у 3 фазе:
90
– I фаза – основне мере КПР

– II фаза – проширене мере КПР
– III фаза – постреанимациона терапија
Основне мере кардиопулмоналне реанимације не захтева-

ју ни медицинско знање ни опрему, па их спроводи на месту задеса
прва особа која се затекне поред унесрећеног, под условом да је за
то обучена. Ове мере треба да обезбеде допремање оксигенисане
крви у мозак унесрећеног и тиме га одрже у животу до пружања
стручне медицинске помоћи.
Основне мере КПР спроводе се тачно утврђеним редоследом
који је означен као „A B C“ према почетним словима одређених
поступака на енглеском језику.
– A – Airway – успостављање и одржавање проходности

дисајног пута
– B – Breathing – спровођење вештачког дисања
– C – Circulation – успостављање вештачког крвотока
А. Одржавање пролазности дисајног пута
Уклањање препреке у дисајном путу и одржавање његове

пролазности јесте прва мера реанимације код особе без свести.
Она омогућава да се успостави спонтано дисање уколико је оно
прекинуто због постојања препреке, или да се примени вештачко
дисање уколико су разлози за његов прекид друге природе.
Започињање вештачког дисања нема сврхе ако дисајни
пут није проходан!
Код особе без свести најчешћи узрок препреке у дисајном
путу је језик који запада ка задњем зиду ждрела након губитка
91
тонуса мишића доње вилице и врата. Језик запада уколико је глава у

неутралном положају или савијена унапред. Осим тога, дисање може
да буде онемогућено због присуства крвних угрушака, повраћених
маса, страног тела, поломљених зуба или дислоциране зубне протезе.
Главу унесрећеног треба треба забацити уназад, постављањем шаке
на његово чело. Забацивањем главе уназад подиже се база језика са
задњег зида ждрела. Видљиви страни садржај у усној дупљи треба
уклонити лаганим кружним покретима кажипрста и средњег прста,
водећи рачуна да при том не дође до потискивања садржаја ниже у
дисајне путеве. Доњу вилицу треба подићи врховима кажипрста и
средњег прста друге руке, постављеним испод врха браде, чиме се
дисајни пут одржава пролазним.
В. Вештачко дисање
Вештачко дисање има за циљ да оксигенира крв у плућима
код особе чије дисање није задовољавајуће за одржање живота. У
недостатку друге опреме изводи се удувавањем издахнутог ваздуха
реаниматора у плућа унесрећеног. Издахнути ваздух садржи око
16% кисеоника и 4% угљен-диоксида што код особе са здравим
плућима обезбеђује довољно кисеоника, без накупљања угљен-
диоксида. Експиријум је пасиван, захваљујући еластичности плућа
и грудног коша. Вештачко дисање може да се спроводи техником
„уста на уста“, „уста на уста и нос“ и „уста на нос“.
Вештачко дисање започиње се испоруком два спора удаха.
Ваздух се удувава у току 1 секунде, чиме се имитира спонтани удах.
Удувана количина ваздуха треба да обезбеди видљиво подизање
грудног коша. Уколико се вештачко дисање спроводи правилно,
отпор удувавању ваздуха у плућа је минималан, а постигнути дисајни
92
волумен је довољан за размену гасова у плућима. Након извршеног

удаха треба склонити уста са особе којој се даје вештачко дисање,
одржавати забачену главу и подигнуту браду. Пре следећег удаха
треба пустити да се грудни кош потпуно спусти, за шта је потребно
1 – 2 секунде. Уколико вештачко дисање није праћено видљивим
подизањем и спуштањем грудног коша, то значи да се не остварује
ефикасан удах. Осим тога, ако глава није правилно забачена или ако
постоји страни садржај у устима, може да дође и до надувавања
желуца и евентуалног враћања желудачног садржаја у усну дупљу.
С. Вештачки крвоток
Вештачка циркулација има за циљ да код особе код које је
престала циркулација допреми крв до виталних органа, пре свега до
мозга и срца. Вештачки крвоток се успоставља спољном масажом
срца, чији је циљ да вештачки покрене механизам срчане пумпе.
Притиском на грудну кост, захваљујући еластичности ребарних
хрскавица, срце се потискује ка кичменом стубу 4 – 5 cm. На тај
начин се имитира физиолошко истискивање крви из срца. Иако се
спољном масажом обично постиже око 30% физиолошког минутног
волумена срца, то је довољно да се спречи трајно оштећење мозга.
Спољашња масажа срца изводи се тако што реаниматор
поставља длан леве руке изнад доње трећине грудне кости, а длан
десне руке полаже на надланицу леве. Прсти остају подигнути и не
додирују особу којој се врши масажа срца. Притисак на грудну кост
треба да се понавља равномерно и уједначено, фреквенцом од једног
притиска у секунди. Током извођења спољашње масаже срца важно
је да пацијент лежи на тврдој подлози, а реаниматор да се налази
вертикално изнад грудног коша пацијента и притисак врши држећи
93
руке испружене у лактовима. Исправном спољашњом масажом срца

у периферној циркулацији може да се постигне притисак од 75 –
100 mm Hg.
Вештачко дисање и спољашња масажа срца се комбинују
– после 30 компресија забацити главу пацијента и испоручити 2
удаха.
Проширене мере кардиопулмоналне реанимације спрово-
де се на терену после доласка медицинског тима, у току транспорта
медицинским транспортним возилом и у болничким условима.
Ове мере имају за циљ да успоставе спонтану срчану радњу и
стабилизацију циркулације применом одређене опреме и лекова.
Аутоматски спољни дефибрилатор је компјутеризовани
преносиви апарат. Дефибрилација је поступак пропуштања
једносмерне струје кроз миокард, са циљем да се изазове истовремена
деполаризација свих мишићних влакана. Након тога очекује се да
предводник срчаног ритма започне нови циклус.
Средства за успостављање проходности дисајних путева
и вештачко дисање повећавају ефикасност вештачког дисања.
Орофарингеална туба је пластична туба која се поставља у
уста са циљем да спречи западање језика у хипофаринкс.
Самоширећи балон се користи за лакше извођење вештачког
дисања. Притиском на балон плућа се вентилирају спољним ваздухом
који садржи 21% кисеоника. На балон може да се прикачи црево за
довод кисеоника у ком случају се његова количина у инспирираној
смеши повећава на 60 – 100%.
94
Хирургија – Хируршка онкологија
Хируршка онкологија
Хируршка онкологија се бави оперативним лечењем тумора.

Тумор је ткиво које неконтролисано расте и чије су ћелије изгубиле
структурну и функционалну диференцираност и специфичност.
Тумори се деле у две велике групе – бенигне и малигне.
Карактеристике бенигних тумора:
– лагано расту и ограничени су капсулом
– не шире се у околно ткиво, могу да га потискују и стварају
механичке проблеме, али нема инфилтрације
– нема лимфогеног и хематогеног ширења
– ретко рецидивирају након уклањања
Лечење бенигних тумора се састоји у хируршком уклањању
промене. Код неких локализација (нпр. колон, мокраћна бешика)
могуће је ендоскопско уклањање тумора. Одстрањено туморско
ткиво се шаље на хистолошки преглед.
Карактеристике малигних тумора:
– расту релативно брзо и немају капсулу
– инфилтрирају околна ткива
– дају лимфогене и хематогене метастазе
– могуће је рецидивирање тумора након одстрањивања
Примарни тумори дају симптоме у зависности од локализације
– палпабилни тумор код карцинома дојке, хемоптиза код карцинома
95
бронха, опстипација или крв у столици код карцинома дебелог црева,

дисфагија код карцинома једњака итд. Метастазе тумора, такође
дају одређене симптоме – метастазе у костима могу бити узрок
патолошких фрактура или болова у костима, церебралне метастазе
могу да буду узрок главобоље, а метастазе у јетри иктеруса.
За постављање дијагнозе користе се:
– клиничко испитивање
– лабораторијско испитивање
– радиолошке дијагностичке методе (ултразвук, рендген, СТ,
NMR, сцинтиграфија)
– ендоскопске методе
– цитодијагностика
У терапији тумора користе се оперативно лечење,
радиотерапија, хемотерапија, хормонална и имунотерапија. Ове
методе се у зависности од локализације, проширености, хистолошке
врсте и стадијума болести примењују самостално или у различитим
комбинацијама према постојећим протоколима за поједине врсте
малигних болести.
Принцип оперативне терапије је да се тумор одстрани у
целости, уз очување околног нормалног ткива. Оперативни захват
може да буде радикалан или палијативан. Циљ радикалног захвата је
излечење. Палијативни захвати се изводе када радикално одстрањење
тумора није могуће и њихов циљ је отклањање функционалних
тегоба које проузрокује тумор.
Иноперабилни тумори су они чија је инфилтрација и
експанзија таква да њихово одстрањивање није могуће, односно
чије би одстрањивање директно угрожавало живот пацијента.
96
Хирургија – Неурохирургија
Неурохирургија
ПОВЕЋАН ИНТРАКРАНИЈални ПРИТИСак
Постоји више узрока ових стања. Најчешћи међу њима су:

– интрацеребрална крварења
– краниоцеребралне повреде
– менингитиси и енцефалитиси
– тумори мозга и можданих овојница
– идиопатска интракранијална хипертензија
Најважнији и најчешћи симптоми повећаног интракранијалног
притиска и мождане компресије:
– главобоља
– повраћање (са или без појаве мучнине)
– двоструки вид ( диплопија )
– губитак рефлекса зенице на светлост
– губитак вида
– едем папиле
– зујање у ушима (тинитус)
– пареза кранијалних нерава
– различити неуролошки дефицити (оштећење моторике
супротне стране тела )
– поремећај кардиореспираторног система (пример је Кушингова
тријада,која се састоји из хипертензије, брадикардије и
неуједначеног дисања, а јавља се код епидуралног хематома,
локализованог у задњој можданој јами).
97
ИНТРАКРАНИЈАЛНЕ ХЕМОРАГИЈЕ
Најчешћи узроци настанка интракранијалних хеморагија,

односно хематома су:
– повреде главе (краниоцеребралне повреде)
– хеморагијски мождани удар (најчешће настаје као последица
руптуре артеријске анеуризме)
– последица пролонгиране примене антикоагулантне терапије
Интракранијалне хеморагије се деле на две групе:
– церебралне хеморагије
• интрапаренхиматозне
• интравентрикуларне
– екстрацеребралне хеморагије
• епидуралне хеморагије (хематоми)
• субдуралне хеморагије (хематоми)
• субарахноидалне хеморагије (хематоми)
Интракранијалне хеморагије
98
Епидурална хеморагија
Дешава се између дуре матер и костију лобање, настаје
најчешће као последица оштећења средње менингеалне артерије и
доводи до наглог пораста интакранијалног притиска(ИКП).
Некада се дешава да се симптоми повећаног ИКП јављају
одложено, што има посебан клинички значај.
Епидурална хеморагија
Субдурална хеморагија
Најчешће настаје због оштећење вена у субдуралном простору
(између тврде и паучинасте мождане опне).
Субдурална хеморагија
99
Субарахноидална хеморагија
Настаје у простору између паучинасте и меке мождане опне
као последица трауме или руптуре артреријске анеуризме, односно
артерио-венских малформација и изискује врло често хитну
неурохируршку интервенцију. Раније су се решавале краниотомијом
и „клипсовањем” а сада се ради ендоваскуларна емболизација.
Субарахноидална хеморагија
Дијагностика интракранијалних хеморагија се поставља

анамнезом и клиничким прегледом уз употребу CT и NMR
дијагностике, а по потреби лумбална пункција и ангиографија.
Лечење се састоји из неурохирушке евалуације и хируршке
или ендоваскуларне интервенције у складу са типом и локализацијом
хеморагије.
КРАНИОЦЕРЕБРАЛНЕ ПОВРЕДЕ
Краниоцеребралне повреде су повреде лобање и мозга. У
ове повреде спадају повреде поглавине, костију, можданог ткива и
крварења у лобањи као последица трауме.
100
Дијагноза се поставља помоћу анамнезе, неуролошког

прегледа и допунских прегледа: радиографијe, CT, NMR, ЕЕГ.
Повреде поглавине
Може бити повређена кожа, поткожно ткиво и galea aponeurotica.
Ове повреде су врло честе, јако крваре, али не угрожавају живот
повређеног уколико повреда није удружена са повредом кости или
мозга. Важно код ове повреде је да се искључе тежа оштећења мозга,
лобање или интракранијално крварење одговарајућим дијагностичким
процедурама. Лечење се састоји у хемостази, хируршкој обради ране
и евентуалним реконструкцијама ткива.
Преломи лобање
Преломи калварије
Могу бити отворени и затворени. Пошто је за прелом лобање

потребна велика сила, врло је вероватно дошло до повреде мозга
или до интракранијалног крварења. Зато је потребно пажљиво
дијагностиковати ове повреде.
Лечење може бити неоперативно или оперативно.
Прелом калварије
101
Преломи базе лобање

Прелом пода лобањске дупље, често је отворен, али место
прелома није доступно прегледу. Знаци прелома базе лобање су:
– хематоми око очију (знак ракуна, што указује на прелом предње
лобањске јаме)
– хематоми иза ушију (Бетлов – Battle знак који указује на
прелом у задњој лобањској јами)
– крварење из носа и ушију
– истицање ликвора из ушију или носа (otoliquorrhoea,
rhinoliquorrhoea).
Код прелома базе лобање често је повређен фацијални нерв
(n. facialis).
Бетлов знак Знак „ракуна“
102
Повреде мозга
Разликујемо три врсте затворених повреда мозга:
– commotio (потрес)
– commpressio (притисак)
– contusio (нагњечење)
Commotio
Ово је најлакша повреда код које не долази до анатомског
оштећења ткива, већ само до функционалног поремећаја.
Клиничка слика - губитак свести до 30 минута, мучнина,
повраћање, вртоглавица, главобоља. Могућа је и амнезија, али је
она пролазног карактера. Комоција не оставља последице.
Потребно је посматрање повређеног и његово стање свести.
Compressio
Повреда која настаје услед притиска на мождано ткиво.
Притисак је изазван отоком мозга или накупљањем крви у лобањи.
Тежина повреде зависи од јачине притиска и дужине његовог дејства.
Повећан притисак у лобањи смањује прокрвљеност мозга и доводи
до мождане исхемије.
У клиничкој слици доминирају знаци повећаног интракра-
нијалног притиска.
Важно је смањити интракранијални притисак и омогућити
нормалан проток крви кроз мождано ткиво што се постиже елевацијом
главе, давањем кисеоника, манитола, диуретика, антиконвулзивних
лекова. Оперативно лечење се спроводи уколико конзервативно не
даје резултате.
103
Contusio
Најтежа повреда, код које долази до разарања можданог
ткива. Настаје услед кретања мозга у лобањи дејством јаких
сила убрзања (код падова са висине, саобраћајних удеса). Пошто
мождано ткиво не може да се регенерише, на месту оштећења се
формира неспецифично ожиљно ткиво, које је склоно генерисању
ненормалних електричних импулса што доводи до настанка
епилептичних напада. Услед наглог покрета главе долази до покрета
мозга и до ударца мозга у унутрашњости лобање у правцу кретања.
Уколико глава настави кретање у супротном правцу настаје повреда
на супротном крају мозга, тзв. contre coup или повреда са супротне
стране.
Механизам contre coup повреде
Клиничка слика: губитак свести дужи од 30 минута, амнезија

некада трајног карактера, знаци повећаног интракранијалног
притиска.
Дијагноза: CT, NMR, битно је искључити интракранијално
крварење и повећање интракранијалног притиска.
Лечење: некомпликована контузија лечи се конзервативно,
користе се антиконвулзиви ради спречавања епилептичких напада,
некад доживотно.
104
Отворене повреде мозга

Најчешће су нанесене пројектилима ватреног оружија или
тупим предметима великих маса и убрзања. Готово увек се ради о
тешким повредама са разарањем можданог ткива.
Клиничка слика зависи од тежине и места повреде као и од
евентуалних компликација (инфекција, крварење).
У лечењу је битно спречити интракранијално крварење,
повећање ИКП услед отока мозга и инфекцију, што се постиже
оперативним збрињавањем повреде. Код свих повреда мозга важно
је праћење стања свести повређеног. Стадијуми поремећаја свести
су:
– сомноленција
– сопор
– кома
За процену стања свести користи се Глазгов кома скала.
Извршава усмени налог 6
Локализује део тела 5
Повлачи екстремитет на бол 4
Моторни одговор
Ненормална флексија 3
Екстензија 2
Нема одговора 1
Оријентисано одговара 5
Конфузно одговара 4
Вербални одговор Користи неодговарајуће речи 3
Неразумљиви звуци 2
Спонтано 4
На позив 3
Отварање очију
На бол 2
Збир сва три одговора (моторни+вербални+отварање очију) 3 – 15
Глазгов кома скала: 3 – дубока кома, 15 – нормално стање свести
105
Тумори мозга
Тумори мозга се деле на две велике групе:

– бенигни
– малигни
Малигни тумори мозга могу бити:
– примарни (настали малигном алтерацијом можданих ћелија)
– секундарни – метастазе, настали примарно у другим органима.
Најчешће метастазе у мозгу су метастазе карцинома плућа,
дојке бубрега, колона као и малигног меланома
Бенигни тумори мозга

Најчешћи бенигни тумори су менингеом (који чини око
20% свих можданих тумора), акустични неурином (шваном),
краниофарингеом, питуитарни аденом, хемангиобластом.
Менингеом
Малигни тумори мозга

Најчешће су пореклом од глије, те се називају и глиомима.
Јављају се у више облика од којих издвајамо најчешће:
– Глиом можданог стабла
– Астроцитом
106
– Олигодендроглиом
– Епендимом
– Мешовити глиоми
Астроцитом
Општа симптоматологија тумора мозга

Наводимо најчешће симтоме који се јављају код тумора мозга,
а везани су за повећање интракранијалног притиска:
– главобоља
– мука, повраћање
– слабљење менталних функција
– поремећај равнотеже
– поремећај вида
– поремећај слуха
– парализа н фациалиса
– поремећај свести
Дијагностика тумора мозга поставља се на основу анамнезе,
клиничког прегледа, СТ, NMR снимања, лумбалне пункције (по
потреби) и биопсије.
107
Лечење можданих тумора је врло сложено (због њихове

локализације). Бенигни тумори се лече хируршким путем, а некада
се примењује и радиотерапија. Код малигних обољења осим ова два
наведена вида лечења, примењује се и хемиотерапија.
Дискус хернија
Дискус хернија је пролапс интервертебралног (међупршљен-

ског) диска и компресија нервног корена.
Углавном настаје у лумбалном делу кичменог стуба (између
L4 – L5 и L5 – S1 пршљенског тела) због великог притиска на те
пршљенове и вратном делу због велике покретљивости вратних
пршљенова.
Лумбална дискус хернија

Најчешће настаје услед неправилног дизања терета. Том
приликом долази до цепања анулуса фибросуса (прстен од чврстог
везивног ткива) и до пролапса нуклеус пулпосуса (мекано језгро
диска).
108
Хернијација чешће настаје латерално притискајући нервне

коренове, или ређе медијално притискајући кичмену мождину тј.
кауду еквину.
У клиничкој слици карактеристичан је аналгетичан положај
тела. Пацијент нагињањем на страну смањује притисак на оболели
диск, чиме смањује бол. Присутан је бол у лумбалном пределу, који
се шири низ глутеус и задњу страну бутине и потколенице све до
прстију. Бол се појачава при кашљању, кијању и при савијању тела,
а смирује се у лежећем положају.
Дијагноза се поставља помоћу CT, NMR и електромио-
графије.
NMR лумбална дискус херниа
Код болесника који немају трајна неуролошка оштећења

препоручује се конзервативно лечење, које подразумева мировање
у лежећем положају на равној тврдој подлози са ногама савијеним
у колену. На тај начин се изравњавањем лумбалне кривине смањује
притисак на интервертебралне дискове. Од медикаментозне терапије
примењују се аналгетици, кортикостероиди, седативи, витамини Б
комплекса. Примењује се и физикална терапија.
109
Оперативно лечење је резервисано за пацијенте којима кон-

зервативна терапија не помаже, тј. упркос њој стање се погоршава,
као и за оне код којих постоји трајни неуролошки дефицит који се
погоршава.
Цервикална дискус херниа

Настаје због прекомерних покрета врата, некада као последица
трауме главе и врата. Значајно је ређа од лумбалне дискус херније.
У клиничкој слици присутни су бол у врату, укочен врат,
болови у горњим ектремитетима, слабост мишића руку. Уколико је
притиснута кичмена мождина може настати квадриплегија.
Дијагноза се поставља исто као као код лумбалне дискус
херније
Као и код лумбалне дискус херније примарно је конзервативно
лечење – имобилизација врата, аналгетици, седативи, физикална
терапија. Оперативно лечење се примењује када конзервативно
лечење нема ефекта.
Повреде периферних нерава
Када је у питању повреда периферних нерава, постоји више

класификација, од којих је Седенова из 1975. године једна од
најзаступљенијих. Ту су повреде периферних нерава класификоване
у три степена.
I степен – неуропраксија (neuropraxia) представља селективно
оштећење моторних влакана, где су сензитивне и аутономне функције
очуване. Врши се потпуни опоравак нервне функције без хируршке
интервенције.
110
II степен – аксонотмеза (axonothmesis) – очуван је анатомски

континуитет нерва са Швановим омотачем, али су прекинута
моторна, сензитивна и аутономна нервна влакна. Оваква повреда
је праћена мускуларном трофијом. Није потребна хируршка
интервенција, а опоравак се одвија брзином од 1mm дневно.
III степен – неуротмеза (neurothmesis) је потпуни прекид
континуитета нерва, где до опоравка нерва не може да дође без
хируршког третмана.
шематски приказ неурона повреде нерава
Повреде брахијалног плексуса (Plexus brachialis)
Плексус брахиалис чине нервни коренови C5 – C8 и Th1,

а нерви који полазе од њега инервишу цео горњи екстремитет
укључујући и раме. Повреде брахијалног плексуса су често
111
последица тешких саобраћајних удеса, али могу да настану и код

новорођенчета током проласка кроз порођајни канал. У складу са
наведеном класификацијом повреда периферних нерава постоје
транзиторне повреде, али и оне које остављају трајне последице
и које изискују сложене хируршке интервенције са непотпуним
опортавком функције горњег екстремитета.
Клиничке манифестације повреде брахијалног плексуса
Повреде радијалног нерва (N. radialis)
Радијални нерв настаје од вентралних коренова спиналних

нерава С5 – С8 и Тh1. Најважнија улога му је инервација мишића
задње ложе надлактице и подлактице, као и сензорна инервација
коже наведене регије.
112
Клиничка слика након повреде н радиалиса је зависна од

локализације повреде, али је карактеристична појава тзв. „висеће шаке”.
Повреде средишњег нерва (N. medianus)
N. medianus настаје од цервикалних нерава С5 – С7 и С8 Тh1

Карактеристични клинички знаци повреда овог нерва су:
– Немогућност опозиције палца и атрофије тенара – „мајмунска
шака”
– Немогућност флексије прва три прста када се шака стисне у
песницу – „рука проповедника”
– Губитак сензибилитета од палца до латералне половине IV
прста на палмарној страни длана.
Повреде улнарног нерва (N. ulnaris)
Улнарни нерв настаје од С8, Тh 1 и Тh 2 нервних коренова и

одговоран је за инервацију m. flexor carpi ulnaris, 1/2 m. flexor dig.
profundus и лумбрикалне мускулатуре шаке.
Карактеристична клиничка слика повреде овог нерва је
атрофија мишића хипотенара и интероселне мембране, односно
појава тзв. „канџасте шаке”.
висећа шака рука проповедника мајмунска рука канџаста шака
Лубмални плексус (Plexsus lumbalis)

Плексус лумбалис је нервни плексус у лумбалној регији
и инервише мишиће и кожу лумбаллне регије, трбушног зида и
113
гениталне регије, док преко n. femoralis инервише мишиће предње

и унутрашње ложе натколенице.
Настаје од нервних коренова L1 – L4 са Тh12 нервом. Преко
L4 постоји комуникација са плексус сакралисом
Сакрални плексус (Plexus sacralis)
Настаје из нервних коренова С2 – С4 и заједно са лумбалним

плексусом чини лумбосакрални плексус, из кога потиче инервација
већине мишића доњег екстремитета као и припадајуће регије коже.
Plexus lumbosacralis
Повреде феморалног нерва (N. femoralis)
Настаје од нервних коренова L2 – L4. Повреда овог нерва

доводи до губитка екстензије колена као и сензибилитета предњег
дела натколенице, дела потколенице и стопала.
Повреде исхиадичног нерва (N. ischiadicus) и његових грана
Овај нерв се формира од нервних коренова L4 – С3 плексуса

сакралиса, пролази задњом ложом натколенице и у поплитеалној
јами се дели на:
114
– n. tibialis
– n. peroneus comunis
Лумбалне дискус херније доводе до лезија исхиадичног нерва.
(клиничка слика повреде исхиадичног нерва описана је у поглављу
„лумбална дискус хернија“)
Повреде перонеалног нерва (n. peroneus)
Клинички је карактеристична појава тзв. “висећег стопала”,

односно „ход петла”, које карактерише немогућност дорзифлексије
стопала са пратећим губитком сензибилитета.
Перонеус апарат
Повреде тибиалног нерва (n. tibialis)
У овом случају пацијент није у могућности да хода на прстима,

са одговарајућим губитком сензибилитета.
Дијагностика повреда периферних нерава се обавља на
основу клиничке слике и налаза ЕМНГ-а. Када се ради о сумњи на
постојање појединих компресивних синдромима као што је у случају
лумбоуисхилгије, примењује се и NMR и CТ снимање.
115
Лечење повреда периферних нерава се спроводи након

обављене дијагностике и у зависности од типа повреде лечи се
мировањем и имобилизацијом (удлаге ортозе) или оперативно
(декомпресија, сутура нерва или примена нервних трансплантата).
116
Хирургија – Максилофацијална хирургија
Основе мAксилофацијалне хирургије
Максилофацијална хирургија је хируршка грана која се бави

хируршким решавањем патологије главе, врата и вилице.
Најчешће интервенције у МФ хирургији су:
– Хируршко решавање краниомаксилофацијалне трауме
– Микроваскуларна реконструкција дефеката након одстра-
њивања тумора главе и врата
– Хирургија урођених краниомаксилофацијалних малформација
– Операције из домена естетске хирургије
– Операције бенигних тумора и циста главе и врата
Преломи доње вилице

Ови преломи се деле на:
– преломе у регији симфизе
– преломе хоризонталног рамуса
– преломе мандибуларног угла
– преломе кондиларног врата
117
Према типу, ови преломи могу бити:

– „прелом зелене гране”
– недислоцирани преломи
– дислоцирани преломи
– отворени преломи
Дијаностика ових прелома се обавља клиничким прегледом,

РТГ снимком, а по потреби CT и NMR.
Прелом мандибуле
Преломи доње вилице су често удружени са повредама лица

као и са другим повредама у саставу политрауме.
118
Хирургија – Максилофацијална хирургија
Недислоцирани преломи се лече обично максиломандибулар-

ном фиксацијом. Дислоцирани преломи се лече отвореном или
затвореном репозицијом са унутрашњом фиксацијом.
Унутрашња фиксација прелома мандибуле
Преломи костију лица

Ови преломи настају деловањем силе великог интензитета
и често су удружени са преломима доње вилице. У њих спадају
преломи носних костију, преломи зигоматичних костију и преломи
које је описао Рене ле Фор почетком 20 века:
– Ле Фор I – фрактурна линија одваја горњу вилицу од непца.
– Ле Фор II – фрактурна линија обухвата назалне кости и доњу
ивицу орбите.
– Ле Фор III – фрактурна линија обухвата сузне кости, под орбите
и етмоидну кост.
119
Ле Фор (Le Fort) преломи костију лица
Дијагностика се обавља клиничким прегледом, РТГ и CT

прегледом.
Лечење повреда лица се састоји од лечења мекоткивних
повреда, лечења повреда носа и лечења прелома неоперативним
или оперативним путем (остеосинтезом).
120
Хирургија – Торакална хирургија
Торакална хирургија
Пнеумоторакс
Пнеумоторакс представља патолошко стање које подразумева
накупљањ ваздуха у плеуралном простору који се налази између
два листа плеуре – плућне марамице, паријеталне и висцералне). У
плеуралном простору је притисак иначе негативан, али када дође
до прекида континуитета плућне марамице, ваздух се накупља у
наведеном простору и тежи да изједначи притисак са атмосферским.
То доводи до делимичног или потпуног колапса плућног крила
(комплетни или парцијални пнеумоторакс).
Пнеумоторакс
121
Етиологија пнеумоторакса
Према начину настанка пнеумоторакс може бити:
– спонтани
– трауматски
Спонтани пнеумоторакс се дели на две групе:

– примарни, који настаје код здравих особа, обично мушког пола,
претежно пушача. Дешава се обично у миру, али може бити и
испровоциран ситуацијом која подразумева повећан притисак
ваздуха у плућима (повећани физички напор, роњење, рад у
кесонима, летење авионом)
– секундарни, спонтани пнеумоторакс настаје као последица
већ постојећег обољења плућа (ХОБП, ТБЦ плућа, тумори,
системска обољења).
Трауматски пнеумоторакс настаје често као део политрауме

која је изазвана деловањем сила великог интензитета (саобраћајни
удеси, пад са висине, ратне повреде). Такође може настати и у
виду изолованих повреда (пенетрантне ране грудног коша, повреде
изазваане ватреним оружјем).Посебну групу повреда чине оне које
настају ненамерно приликом обављања медицинских интервенција
(јатрогени узроци) .
Према могућност комуникације са спољашњом средином,
пнеумоторакс може бити: отворен и затворен.
Отворени пнеумоторакс карактерише постојање ране у
пределу грудног коша, што омогућава да ваздух кроз њу улази у
плеурални простор. При издисању (експиријуму) ваздух на исти
начин излази у спољашњу средину. Међутим увек заостане једна
количина ваздуха која у крајњем случају доведе до колапса плућног
122
крила. То је посебно изражено код тзв. тензионог пнеумоторакса

када потоји тзв. “торакални капак” (на нивоу ране) где је могућ
улазак ваздуха при удисању, али не и његов излазак при издисању.
Тензиони пнеумоторакс
– Затворени пнеумоторакс је тип пнеумоторакса, где нема

комуникације са спољашњом средином, а самим тим нема ни
пораста тензије.
– Клиничка слика пнеумоторакса зависи од врсте и степена
пнеумоторакса, тако да некада код спонтаног пнеумоторакса
симптоми могу и да изостану, док код тензионог пнеумоторакса
је обично врло изражена. Најчешћи симптоми пнеумоторакса
су: диспнеа, кашаљ, убрзано дисање, бол у грудном кошу,
знојење, тахикардија, анксиозност.
– Компликације и пратећа стања везано за постојање пнеумо-
торакса могу бити следећа:
– хидропнеумоторакс (присуство течности и ваздуха у плеу-
123
ралном простору)
– хематопнеумоторакс (присуство крви и ваздуха у плеуралном
простору)
– пиопнеумоторакс (присуство гнојног садржаја и ваздуха у
плеуралном простору)
– медијастинални емфизем
– поткожни емфизем
Дијагностика пнеумоторакса се састоји из следећих фаза:
– анамнеза
– преглед перкусијом и аускултацијом (одсуство дисајног шума
на месту пнеумоторакса)
– РТГ плућа је карактеристичан и врло често указује на колапс
плућног крила
– CT грудног коша
– NMR грудног коша по потреби
Пнеумоторакс СТ снимак
124
Лечење пнеумоторакса
У зависности од типа и степена изражености пнеумоторакса,
лечење обухвата:
– опсервацију
– торакоцентезу и аспирацију ваздуха
– дренажу плеуралног простора
Лечење пнеумоторакса
Крајњи исход пнеумоторакса зависи од већ наведених фактора

и примене лечења тако да у блажим облицима је могуће спонтано
повлачење, док код тежих нелечених облика је могућ и смртни
исход.
Интересантно је напоменути да се пнеумоторакс некада, у
ери пре примене антибиотика, изазивао намерно, артефицијелно у
циљу лечења ТБЦ плућа.
125
ТУМОРИ ПЛУЋА
Бенигни тумори плућа

Они су ретки и чине око 2% свих примарних тумора плућа.
Практрично могу настати од било ког ткива у пллућима али су
најчешћи:полипи, фиброми, липоми, ксантоми, аденоми. И поред
тога што припадају бенигним тумориима ови тумори могу имати
симптоматологију везану за опструкцију дисајних путева, а самим
тим могу довести и до настанка пнеумоније, хемоптизије као и
редукције виталног плућног паренхима.
Дијагностика бенигних тумора плућа обухвата РТГ плућа,
брохоскопију са биопсијом као и СТ плућа.
Углавном се врши праћење и када се констатује да је дошло
до значајног увећања тумора или других промена, врши се његово
хируршко уклањање.
Бенигни тумор плућа
Малигни тумори плућа

Према месту настанка деле се на примарне и секундарне
малигне туморе плућа (метастазе других тумора у плућима).
126
Од примарних малигних тумора плућа највећ клиничкии

значај имају карциноми. Етиологија настанка ових карцинома је
сложена и наводи се да поред наследне предиспозиције за њихов
настанак је значајно и пушење, удисање гаса радона, азбестоза,
аерозагађења и други фактори.
Карциноми плућа деле се у две групе:
– немикроцелулларни карциноми плућа
• аденокарциноми плућа који чине 40% свих карцинома плућа
• карцином плућа сквамозних ћелија
• макроцелуларни карциноми
– микроцелуларни карциноми плућа
Микроцелуларни карцинома плућа има брз и прогресиван ток,
и у већини случајева (60 до 70 %) када се утврди његово постојање,
већ је дошло до настанка метастаза у другим органима.
Дијагностика карцинома плућа се обавља на следећи начин:
– цитолошко испитивање спутума
– хистопатолошко испитивање ткива узетог бронхоскопијом
(биопсијом)
– РТГ плућа
– СТ плућа
Карцином плућа
127
Веома је битно установити врсту карцинома плућа као и

стадијум у којем се налази, што се одређује након добијања ХП
налаза и примене ТМН класификације.
Лечење карцинома плућа састоји се од:
– хируршког лечења
– хемотерапије
– радиотерапије
Код немакроцелуларних карцинома након обављене дијагно-
стике и претходно обављеног финкционалног испитивања плућа,
некада се ради хируршко одстрањивање карцинома са припадајућим
делом плућа уз хемиотерапију и радиотерапију. Код микроцелуларног
карцинома плућа методе лечења се своде углавном, на хемио и
радиотерапију.
Код пацијената који се налазе у тереминалној фази ове бо-
лести, једини вид лечења који је примељив је палијативна нега.
Основе кардиохирургије
Кардиохирургија као грана хирургије се бави извођењем
операција на срцу које могу бити елективне (планиране) или
ургентне.
Наводимо неколико типова најзначајнијих кардиохируршких
операција:
– Реваскуларизација оболелих коронарних артерија употребом
графта (by pass)
– Пластичне и реконструктивне операције на срцу након
инфаркта миокарда и других обољења (операције срчаних
залистака, папиларних мишића, срчаних комора)
– Операције урођених срчаних мана
128
– Хируршко лечење тумора срца

– Операција акутних и хроничних дисекција торакалне аорте
Аортокоронарни бајпас (coronary artery by pass)

То је врста реваскуларизационе кардиохируршке интервен-
ције којом се постиже „премоштавање” оклудираних коронарних
артерија срца, које такве постају у склопу коронарне болести.
Разликујемо две врсте ове операције у зависности да ли се
изводи уз помоћ машине „срце плућа”, када се срце (у хипотермији)
извесно време зауставља са радом, или је у питању операција која се
изводи на срцу које не престаје да ради све време операције. Други
наведени тип операције припада тзв, „минимално инвазивним”
хируршким интервенцијама.
Васкуларни графтови који се користе у оквиру ових операција,
узимају се од артерије мамарије, радијалне артерије или вене сафене.
Број премоштења коронарних артерија који се овим путем остварују
варира од један до четири (двоструки, троструки бај пас).
Аортокоронарни бајпас
129
Ова врста операције је увелико смањила смртност код

пацијената оболелих од коронарне болести, али и даље је
најзначајнија превенција настанка коронарне болести (престанак
пушења, адекватна исхрана, регулисање нивоа гликемије и масноћа
у крви, умерена физичка активност). Поред тога треба споменути
још једну врсту интервенција, која се примењује код пацијената
са коронарном болести, а то је перкутана коронарна интервенција
(PCI), где се сужења лумена коронарних артерија решава уградњом
стентова.
130
једњак
Једњак је мускуломембранозни тубус који спроводи храну од

ждрела до желуца. Функционално посматрано једњак може да се
подели у 3 анатомско-физиолошка сегмента: цервикални, торакални
и абдоминални. На једњаку постоје 3 физиолошка сужења. Горње се
налази на прелазу ждрела у једњак, где се налази горњи езофагеални
сфинктер. Његов пречник износи 1,5 cm и то је најужа тачка једњака.
Средње сужење налази се на левом бочном зиду средњег дела
торакалног сегмента и настаје услед преласка лука аотре, односно
левог главног бронха. Најниже сужење је у нивоу хијатуса једњака
и представља доњи сфинктер езофагуса.
131
Симптоми обољења једњака

– поремећаји гутања
• дисфагија (отежано гутање)
• афагија (немогућност гутања)
• одинофагија (болно гутање)
– горушица
– регургитација (враћање несварене хране)
– хиперсаливација (појачано лучење пљувачке)
– бол у грудима
Дијагностика обољења једњака

Поред клиничке слике у дијагностици обољења једњака
користе се и морфолошка и функционална испитивања.
Морфолошка дијагностика:
– радиографија уз давање баријумског контраста
– ендоскопија
– ендоскопска ултрасонографија
– CT и NMR
Функционална испитивања:
– радиоскопија (изводи се заједно са радиографијом)
– езофагеална манометрија
– 24 h pH – метрија
Страна тела
Приликом проласка кроз једњак у њему могу да се зауставе
различита страна тела (недовољно сажвакана храна, кости, коштице
воћа, делови протезе, ситни предмети...).
132
Компликације страних тела у једњаку деле се на ране

(крварење и улцерације) и касне (апсцеси, флегмоне и фустуле).
Најчешће је страно тело могуће одстранити езофагоскопом, а
хируршко лечење је индиковано само у случајевима када екстракција
страног тела езофагоскопом није успела.
Страно тело у једњаку
Стриктура једњака
То је сужење једњака које доводи до

отежаног или потпуно онемогућеног
пролаза хране кроз једњак.
Бенигне стриктуре су последица
хроничног езофагитиса, рефлуксног
езофагитиса или корозивних оштећења
једњака.
Малигна стриктура настаје због
карцинома једњака.
Лечење зависи од узрока стриктуре.
Стриктура једњака
133
Корозивна оштећења једњака

Корозивна оштећења настају задесним (најчешће у дечијем
добу) или намерним (у циљу суицида) гутањем корозивног средства
– јаке киселине или јаке базе.
Корозивне промене настају већ у устима и фаринксу. Средњи
и доњи део једњака су најјаче оштећени, јер се због анатомских
односа прогутани садржај ту најдуже задржи. Настаје слика
корозивног езофагитиса – слузница једњака је јако оштећена, а
касније се развија стриктура једњака.
Одмах се јавља јак ретростернални бол, повраћање и развој
шока. Касније је изражена дисфагија.
У акутној фази треба давати растворе за неутрализацију
корозивног средства, лечити шок и стално пратити стање пацијента.
Дају се стероиди и антибиотици широког спектра. Препоручује
се рано давање хране, јер је храна природни облик бужирања.
Решавање стриктура покушава се опрезним дилатирањем једњака и
бужирањем, а теже стриктуре се решавају оперативним путем.
Перфорације једњака
Настају због:
– прогутаног страног тела
– отворене повреде (убодне или устрелне ране)
– спонтане руптуре због наглог повећања притиска у једњаку
– јатрогене повреде – повреде инструментима у току
дијагностичких или терапијских процедура
Перфорације вратног дела једњака лече се конзервативно –
тотална парентерална исхрана и антибиотици широког спектра.
134
Перфорације торакалног дела једњака захтева хитну хируршку

интервенцију.
Варикси једњака
Варикозно проширење вена једњака настаје као последица
повишеног притиска у систему вене порте. Варикозно проширене
вене једњака могу да буду извор крварења.
Варикси једњака
Код значајног броја пацијената крварење почиње нагло и веома

је интензивно, доводећи до хиповолемијског шока. Постоји опас-
ност од аспирације крви. Иницијална терапија подразумева терапију
шока и надокнаду течности. Некада су неопходне трансфузије.
Балон тампонада је ефикасна метода привремене хемостазе
код пацијената са акутним крварењем. Оперативно лечење је
неопходно за превенцију новог крварења.
Тумори једњака
Бенигни тумори једњака су ретки. Најчешће узрокују дис-
фагију, али могу да буду и потпуно асимптоматски. Мањи тумори
на петељци могу да буду одстрањени кроз езофагоскоп, док је код
већих тумора неопходно оперативно лечење.
135
Најчешћи малигни тумор једњака је карцином. Најчешће се

јавља код мушкараца између 50. и 70. године живота, док је код жена
врло редак. Узрок је непознат, али као предиспонирајући фактори
наводе се хроничне иритације – конзумирање алкохола, пушење
цигарета, рефлуксна болест.
Шематски приказ карцинома једњака
У клиничкој слици доминирају дисфагија, регургитација и

повраћање.
Дијагноза се поставља РТГ и ендоскопским прегледом.
Лечење је хируршко. Овај карцином има лошу прогнозу.
Карцином једњака
136
Хирургија – Абдоминална хирургија
Абдоминална хирургија
Хирургија трбушног зида
Трбушну дупљу ограничавају 4 зида: антеролатерални,

постериорни, супериорни и инфериорни. Од површине према
дубини, обе зидове граде следећи слојеви: кожа, поткожни слој,
површна фасција, мишићно-апонеуротични слој, трансверзална
фасција и паријетални перитонеум.
Топографски региони абдомена приказани су на слици.
Повреде трбушног зида

Повреде трбушног зида могу да буду изоловане или удружене
са повредама абдоминалних органа и торакса. Деле се на отворене и
затворене, зависно да ли постоји повреда коже или не.
137
Затворене повреде трбушног зида

Настају директним или индиректним дејством силе на тбушни
зид (саобраћани трауматизам, спортске повреде, пад са висине, туче).
Ове повреде могу да буду у виду лацерација, контузије, хематома
или масне некрозе. При деловању сила јаког интензитета, могу да
настану руптуре мишића и фасцијаних омотача, што може да доведе
до настајања трауматских кила. Повреде су праћене болом и спазмом
мишића. Лечење ових повреда је углавном конзервативно, али је
неопходна опсервација пацијента, јер није ретко да са повредама
трбушног зида буду удружене и повреде унутрашњих органа,
најшешће слезине или јетре.
Отворене повреде трбушног зида

Отворене повреде трбушног зида најчешће настају деловањем
хладног или ватреног оружја. У зависности да ли је повређен и
паријетални перитонеум ове повреде се деле на
– пенетрантне
– непенетрантне
а у зависности да ли постоји и удружена повреда шупљих органа
деле се на
– перфорантне
– неперфорантне.
Величина лезије на кожи не мора да прати и озбиљност
повреде интраабдоминалних органа. Уколико се клиничким
прегледом не може стећи тачан увид о дубини ране, препоручује се
хируршка експлорација у локалној анестезији, која по потреби може
да се настави општом анестезијом и лапаротомијом. Непенетрантне
повреде увек захтевају примарну или секундарну хируршку
обраду, док пенетрантне повреде са повредом интраабдоминалних
138
органа захтевају хитну хируршку интервенцију. Врста хируршке

интервенције зависи од степена и врсте оштећења интраабдоминалних
органа.
Киле трбушног зида

Абдоминална кила (Hernia) је избочење перитонеума кроз
конгенитални или стечени отвор трбушног зида, које трајно или
пролазно садржи делове трбушних органа. Урођене киле настају
услед урођеног дефекта зида трбуха, а стечене услед ослабљеног
трбушног зида који не може да издржи повећани интраабдоминални
притисак који настаје при физичком напору. Предилекциона места
за настанак киле су места на којима пролазе крвни судови, нерви,
као и природни отвори. Киле су чешће код мушкараца него код жена,
због карактеристика анатомске грађе зида трбуха мушкараца.
Абдоминалне киле се састоје од:
– килног прстена тј. отвора на трбушном зиду
– килне кесе тј. избочења паријеталног перитонеума
– килни врат је део килне кесе који се налази у килном отвору
– килни садржај, што је обично оментум, танко или дебело
црево, а некада и мокраћна бешика
Кила
139
Кила се означава као репонибилна, уколико се килни садржај

може утиснути (репонира) притиском на килу или се спонтано
повуче при лежању. Ако килни садржај не може да се репонира у
трбушну дупљу, ради се о ирепонибилној кили.
Клиничка слика
На месту киле јавља се избочење које је је у случају
репинибилне киле веће при кашљању, напињању или дужем стајању.
Некада се у подручју киле јављају болови или осећај нелагодности.
Уколико се у килном садржају налази мокраћна бешика мокрење је
поремећено.
Инкарцерирана (укљештена) кила
Инкарцерација настаје ако врат килне кесе стегне килни

садржај, што доводи до прекида циркулације инкарцериране цревне
вијуге и пролаз цревног садржаја. Ако се црево брзо не ослободи,
може да дође до гангрене и перфорације укљештене цревне вијуге.
При инкарцерацији јевљају се нагли, јаки болови у подручју киле и
болови типа колика у средишњем делу абдомена. Врло брзо се јављају
симптоми опструкције црева: повраћање, прекид столице, надутост.
140
Опште стање пацијента се брзо погоршава, јављају се цијаноза и

тахикардија. Симптоми су слабије изражени ако се у килној кеси
налази само оментум, па нема знакова цревне опструкције.
Од свих кила трбушног зида, најчешће су ингвинална,
феморална, умбиликална и епигастрична. Релативно честе су и тзв.
инцизионе киле, које настају на месту ожиљка који је настао као
последица лапаротомије.
Предилекциона места настанка кила трбушног зида
Ингвинална кила
Манифестује се као избочење у ингвиналном каналу. Ману-
елна репозиција (taxis) је враћање садржаја килне кесе у трбушну
дупљу коју може да уради само хирург, јер при овој манипулацији
постоји опасност од прскања зида црева. Оперативно лечење је
метода избора, а врши се пластиком и реконструкцијом ингвиналног
канала, којим се постиже радикално излечење. Лечење може да буде
и неоперативно код пацијената који одбијају хируршку интервенцију,
а састоји се од ношења посебних појасева и избегавања физичког
напора.
141
Феморална кила
Јавља се често након тешких физичких напора и чешћа је код
жена. Кила излази испод ингвиналног лигамента (lig. Pouparti) кроз
феморални канал. Ово је увек стечена кила, па се јавља код особа у
средњој и старијој животној доби. Врат феморалног канала је узак,
па се ова кила не може репонирати и честе су инкарцерације. Лечење
је искључиво хируршко.
Умбиликална кила
Умбиликална кила се јавља у виду испупчења у подручју
пупка. Може да буде урођена која настаје због непотпуног затварања
умбиликалног прстена. Врло често се овај прстен спонтано затвори,
а уколико се то не догоди до друге године живота индиковано је
оперативно лечење. Инкарцерације веома ретко настају.
Стечена умбиликална кила се јавља изнад или испод пупка,
па се обично назива параумбиликална кила. Најчешће се јавља код
гојазних особа и то пре свега жена које су више пута рађале. Килни
врат је узак, па је репонирање тешко, а инкарцерација релативно
честа. Лечење је оперативно.
Епигастрична кила
Настаје кроз отвор између нити lineae albae у средишном
делу предњег трбушног зида. Јавља се обично код старијих особа
као болно избочење различите величине. Лечење је оперативно.
142
Хијатус хернија
На дијафрагми се налазе отвори кроз које пролазе једњак,

аорта, вена кава, лимфни судови. Ти отвори представљају слабе
тачке дијафрагме кроз које могу да прођу трбушни органи у грудни
кош, тј. да настане дијафрагмална кила. Најчешћа кила дијафрагме
је хијатус хернија, где је килни отвор на месту где једњак пролази
у трбушну дупљу. Кроз овај отвор најчешће пролази желудац, али
могу проћи и други трбушни органи (нпр. танко црево).
Постоје три основна типа хијатус херније.
– Клизајућа („sliding“) хернија настаје када дође до пролапса
доњег езофагеалног сфинктера и дела желуца у грудну
дупљу.
– Параезофагеална хернија код које долази до пролапса фундуса
желуца у грудну дупљу, док доњи езофагеални сфинктер остаје
у абдоминалној дупљи.
– Комбинована хијатус хернија.
Клиничка слика се карактерише присуством дисфагије,

горушице, регургитације. Ови симптоми се појачавају у лежећем
143
положају и после обилног оброка. Хијатус хернија може да доведе до

поремећаја срчаног ритма. Компликације су крварење и перфорација
киле у грудну дупљу.
Дијагноза се поставља радиографијом са контрастом и
ендоскопски.
Хијатус хернија на радиографији
Лечење је најчешће конзервативно и подразумева узимање

мањих оброка, лежање на високом узглављу, антациди. Оперативно
лечење се састоји у сужавању отвора на дијафрагми комбиновано
са фиксирањем желуца у трбушној дупљи и предузима се када су
симптоми изражени, а конзервативно лечење не даје резултате.
144
хируршка обољења Желуца и дуоденума
Желудац се топографски налази 2/3 у левом хипохондријуму, а

1/3 у епигастријуму. Ово је мишићно секреторни орган дигестивног
тракта чија је улога варење хране. Желудац има двојаку функцију
– лучи хлороводоничну киселину и пепсин који разграђују храну и
врши перисталтичке покрете мешања којима се храна уситњава и у
малим деловима прелази у дуоденум.
У дуоденум се уливају панкреасни ензими који разлажу храну
и жуч која има улогу у емулговању масти.
Желудац има механизме којима штити слузокожу од
корозивног дејства јаке хлороводоничне киселине која се у њему
лучи. Најважнији механизам је мукозни слој који прекрива слузокожу
желуца и спречава директан контакт HCl са ћелијама слузокоже.
У дуоденуму се заједно са панкреасним ензимима луче
бикарбонати који неутралишу HCl из желуца.
Улкусна болест
Улкус или чир је рана на слузокожи желуца или дуоденума
настала корозивним дејством хлороводоничне киселине.
Улкусна болест настаје када дође до поремећаја равнотеже
између лучења HCl и заштитних механизама.
145
Фактори који доводе до ових промена су: инфекција

Helicobacter pylori бактеријом, хроничан стрес, нестероидни
антинфламаторни лекови, алкохол, дуван, поремећаји мотилитета
желуца. Улкус желуца може малигно да алтерира, што се дешава
у око 5% случајева, док се малигна алтерација улкуса дуоденума
дешава изузетно ретко.
Клиничком сликом доминира тзв. улкусни бол. Улкусни бол је
најчешће умерен, локализује се у епигастријуму и шири се удесно.
Бол се шири појасно. Код пенетрантног улкуса бол у крстима може
да буде једини симптом. Бол је израженији при гладовању и попушта
после јела. Брзо уношење јако хладне или јако вруће хране може да
провоцира бол. Остали симптоми су неспецифични, попут мучнине,
горушице, губитка апетита, смањења телесне масе.
При постављању дијагнозе најважнија је езофагогастро-
дуоденоскопија (гастроскопија) са биопсијом, гастродуоденографија
и тестови на присуство Helicobacter pylori.
146
улкус желуца улкус дуоденума
Компликације
– крварење – може бити окултно (прикривено, макроскопски
невидљиво) и манифестно (макроскопски видљиво) што
се испољава као мелена или хематемеза. Због богате мреже
крвних судова желуца и дуоденума ова крварења су често
обилна и животно угрожавајућа. Хронична крварења доводе
до настанка анемије.
– перфорација – настаје када улкус пробије целу дебљину
зида желуца или дуоденума и садржај се излије у трбушну
дупљу или околне шупље органе (нпр. колон). Услед изливања
желудачног садржаја у трбушну дупљу настаје надражај
перитонеума тј. акутни абдомен.
– опструкција услед стенозе пилоруса: пилорус је најужи део
желуца и место где најчешће настаје улкус. Када улкус зарасте,
ствара се ожиљак који доводи до сужења пилорусног канала.
Перфорација улкуса
147
Лечење
Некомпликована улкусна болест се лечи конзервативно:
– дијета
– антациди
– блокатори хистаминских (H2) рецептора
– блокатори протонске пумпе
– простагландини
– лекови који облажу слузницу
– антибиотици који делују на Helicobacter pylori
Компликације улкусне болести се лече оперативно.
Тумори желуца
Тумори желуца могу да буду бенигни и малигни
Бенигни тумори
Ови тумори дају симптоме само када постану толико велики
да својом величином причињавају механичке сметње. Најчешћи су
аденоми и папиломи.
Лечење је хируршко и састоји се од једноставне екстирпације
тумора или ресекције желуца у зависноти од величине тумора.
Полипи желуца
148
Малигни тумори
Најзначајнији малигни тумор желуца је карцином желуца
који чини 95% свих малигних тумора желуца.
Карцином желуца је подељен на четири типа према
макроскопском изгледу:
– полипоидни (вегетативни), изнад нивоа слузокоже, као полип
– улцерозни, испод нивоа слузокоже, подсећа на улкус
– улцерозно инфилтративни
– инфилтративни (linitis plastica), у нивоу слузокоже, захвата све
слојеве зида
Симптоматологију карцинома желуца карактеришу неодређене
тегобе – нелагодност после оброка, губитак апетита, гађење,
мучнина, повраћање, горушица, подригивање. Са напредовањем
болести опште стање болесника се погоршава, долази до губитка
телесне масе, малаксалост, физичка слабост. Врло често је присутно
окултно крварење, па се јавља мелена и следствена анемија.
Дијагноза се поставља ендоскопским прегледом са биопсијом,
контрастна гастрографија, СТ и NMR.
карцином желуца
Основно лечење је ресекција желуца (одстрањење желуца) са

одстрањењем околних лимфних чворова. У случају узнапредовале
149
болести и велике захваћености околних органа, изводи се

палијативна операција која се састоји у заобилажењу препреке
(гастроентероанастомоза), чији је циљ да се омогући пролазак хране
у доње партије дигестивног тракта.
Ресекција желуца
хируршка обољења Танког црева
Укупна дужина танког црева је око 3 метра и састоји се из 3

дела – дуоденум, јејунум и илеум. У танком цреву се одвија највећи
део процеса ресорпције хранљивих материја.
Химус (уситњена и делимично сварена храна) пролази кроз
танко црево помоћу перисталтичких покрета црева, таласа, који га
гурају кроз црево. Ови таласи су аутономни и не зависе од наше
воље.
На крају илеума се налази сфинктер који периодично
пропушта садржај у једном смеру од танког ка дебелом цреву.
150
Илеус
Илеус представља застој у пасажи цревног садржаја. У
зависности од разлога због кога је настао, постоје две врсте илеуса:
– механички
– динамички
Механички илеус настаје због механичке препреке, која
може да буде проузрокована прираслицама, замршењем црева
или укљештењем црева у килној кеси. Узрок застоја може да буде
у самом лумену црева (цревни садржај, камен из жучних путева,
комад хране, тумор, паразити) или компресија црева од стране
суседних органа или ткива (тумори). Илеус може да настане нагло
(спелт црева) или постепено сужавањем лумена црева тумором који
постепено расте.
Динамички илеус настаје прекидом перисталтике црева
без постојања механичке препреке. Изазван је неуролошким,
токсичним и васкуларним поремећајима. Динамички илеус може да
буде паралитички или спастични. Паралитички илеус настаје као
последица прекида нервних импулса који регулишу перисталтику
црева и може да настане због:
151
– постоперативне парезе и парализе црева

– повреде кичменог стуба
– тромбозе и емболије мезентеријалних крвних судова који
васкуларизују црева
– акутног абдомена
Спастички илеус захвата један или више сегмената црева са знацима
локалне исхемије. Испод места препреке црево је сужено, у спазму.
У клиничкој слици илеуса присутни су:
– бол у виду колика (у паралитичком илеусу бол је дискретан
или одсутан)
– повраћање
– престанак пражњења столице и гасова
– надутост (метеоризам)
– хиперперисталтика
Дијагноза се поставља на основу клиничке слике и нативне
радиографије трбуха на којој се виде течно-гасни нивои.
Нативна радиографија
Механички илеуси се лече оперативно, уклањањем узрока

који је довео до прекида пролазности црева. Функционални илеуси
се лече конзервативно: прекид уноса хране, дренажа садржаја из
152
црева, парентерална исхрана, инфузиони раствори и лекови који

убрзавају перисталтику (само код паралитичног илеуса).
Тумори танког црева

Тумори танког црева могу да буду бенигни и малигни.
Најчешћи бенигни тумори танког црева су миоми, фиброми и
липоми. Малигни тумори танког црева су карциноми и саркоми.
За туморе танког црева је карактеристично да дуго не дају
симптоме. Откривање тумора је најчешће случајно у току клиничког
испитивања због неког другог здравственог стања или након
испољавања компликација које проузрокује тумор. Компликације
тумора црева су: крварење у облику мелене или етерорагије и
поремећај у пасажи црева у облику субоклузије или илеуса.
Лечење је хируршко и састоји се у ресекцији захваћеног дела
танког црева.
Хируршка обољења црвуљка
Црвуљак (апендикс) је рудиментирани крај цекума. Слузница

му је наборана са многобројним лимфним фоликулима. Дугачак 7
– 9 cm са јако узаним луменом. Отвор се налази на цекуму. Улога
153
апендикса је имунолошка, док у варењу и ресорпцији хране нема

никакву улогу.
Акутни апендицитис
Акутно запаљење апендикса настаје због зачепљења узаног
лумена апендикса копролитима или увећаним лимфним ткивом
апендикса. Акутно запаљење апендикса је далеко чешће код
младих људи (деце и адолесцената) због развијеног лимфног ткива
апендикса. Код старих људи је ретко зато што апендикс временом
облитерише, тј. атрофира.
У клиничкој слици доминира бол. Јавља се и мучнина и
повраћање, а присутни су и повишена телесна температура и
повишени леукоцити. Типичан је почетни бол у епигастријуму или
параумбиликално. Затим се јављају мучнина и повраћање. Након
4 – 6 сати болови су локализовани већином у доњем десном делу
трбуха, где се обично налази апендикс. При палпацији абдомена
карактеристична је болна осетљивост у МакБурнеовој (McBurney)
тачци која се налази око 3 cm према пупку. Некада је болна
осетљивост најјача у Ланцовој (Lanz) тачци, која се налази на споју
десне и средње трећине линије која спаја горње спине илијачних
кости. Постоје анатомске варијације положаја апендикса, па у
случају када се он не налази у уобичајеном положају клиничка слика
и локализација бола нису типични.
154
Најважнија компликација је перфорација апендикса и

изливање садржаја у трбушну дупљу.
Основни дијагностички поступци (анамнеза и физикални
преглед) су најважнији и у већини случајева довољни за постављење
дијагнозе. Могуће је користити ултразвук да би смо искључили
друга обољења.
Превасходни начин лечења је оперативно одстрањење
апендикса. Некомплокована запаљења се могу лечити и
лапароскопским одстрањењем апендикса.
Хируршка обољења колона и ректума
Дебело црево (колон) је завршни део дигестивног канала

који се у виду рама простире око вијуга танког црева у релативно
фиксираном положају. Завршни део дебелог црева чини ректум који
се својим највећим делом налази испод перитонеалног пода. Колон
је дугачак 120 – 150 cm.
Колон учествује у завршним фазама варења хране. Има важну
улогу у транспорту отпадних продуката варења, а у одређеној мери
учествује у метаболизму воде и електролита.
155
Топографска анатомија колона
Дијагностика обољења колона и ректума

Обољења колона и ректума имају заједничку, али не и
специфичну симптоматологију, па је неопходно да се испоштује
дијагностичку процедуру коју чине:
– дигиторектални преглед
– хемокулт тест
– иригографија са двојним контрастом – РТГ преглед дебелог
црева
– ултразвучни преглед
– ендоскопски преглед – колоноскопија
Бенигни тумори колона и ректума

Полипи су најчешћи бенигни тумори ове регије. Полипи
представљају пролиферацију или елевацију на површини слузокоже.
Полипи имају потенцијал да малигно алтеришу.
Полипи се најчешће откривају случајно, обзиром да у великом
проценту случајева не дају симптоме. Код симптоматских се јавља
156
окултно или видљиво крварење, а некада је могућа и појава слузавих

пролива. Полипи могу да се открију на РТГ и CT снимцима, али је
ендоскопија суверена метода за постављање дијагнозе полипа.
СТ снимак полипа Ендоскопска слика полипа
Малигни тумори колона и ректума

Колоректални карциноми су малигнитет који је трећи по
учесталости у свету, и код жена и код мушкараца. Најчешћа локација
карцинома дебелог црева је на сигмоидном колону и ректуму (око
75% свих карцинома колона).
Најважнији етиолошки фактор је генетски, тј. наслеђе. Остали
фактори су фактори исхране, као што су разни адитиви хране,
димљено и усољено месо, животињске масти и исхрана сиромашна
биљним влакнима. У остале факторе ризика спада дувански дим,
јонизујуће зрачење, алкохол.
Клиничка слика:
– крварење које може бити макроскопско (видљиво) или
микроскопско тј. окултно
– губитак телесне масе у кратком временском интервалу
– наизменичне опстипације и дијареје
– илеус у случају зачепљења црева тумором
– акутни абдомен у случају перфорације дебелог црева
157
Дијагноза се поставља на следећи начин:

– Поред стандардног физикалног прегледа ради се дигиторектални
преглед („ректални туше’’) пошто је локализација карцинома
врло често на дохват прста.
– Тест на окултно крварење (тзв. хемокулт тест).
– Најважнији дијагностички поступак је колоноскопија са
биопсијом.
– Иригографија
– СТ преглед
Карцином колона
Лечење подразумева оперативно одстрањење тумора са

делом дебелог црева. Уколико је тумор на почетном делу колона,
операција се назива десна хемиколектомија, уколико је на завршном
делу колона назива се лева хемиколектомија. Уколико је на ректуму
и анусу, одстрањује се ректум и анус, а завршетак дебелог црева се
изводи на трбушни зид – колостома.
Код пацијената са узнапредовалом болешћу ради се
палијативна интервенција чији се начин одређује у складу са
локалним налазом и степеном проширености болести. Раде се разна
премошћавања или парцијалне ресекције колона.
158
Колостома
Хемороиди
У слузокожи аналног отвора се налази хемороидални венски
плексуси: унутрашњи и спољашњи. Услед повећања венског
притиска долази до увећања тих вена што представља хемороидалну
болест.
У етиологији болести важни су хронична опстипација,
повећање телесне масе, дуго седење и друга стања која доводе
до увећања венског притиска у малој карлици и проширења
хемороидалних вена.
У зависности од локализације хемороиди се деле на
унутрашње и спољашње.
Код проширења унутрашњих хемороида долази до безболног
крварења, а може да дође и до пролапса хемороида кроз анални
отвор. Код проширења спољашњих хемороида доминантно је
присутво бола. Може да дође до тромбозе без израженог крварења.
159
Лечење: конзервативно, регулацијом столице, хепаринским

мастима, аналгетичким мастима. Оперативно одстрањење хемороида
када конзервативне мере не помогну или када су хемороиди већег
степена.
160
хируршка обољења јетре и

жучних путева
Јетра је највећи паренхиматозни орган у оргнизму који има

тежину око 1500 g. Испуњава цео горњи десни квадрант трбуха.
Јетра је заштићена ребрима осим у епигастријуму, где прелази
на леву страну. Горња ивица јетре пројектује се напред у висини
четвртог или петог међуребарног простора.
По функцији јетра може да се сврста у егзокрине и ендокрине

органе. У њој се обављају процеси синтезе и ускладиштења материја
важних за живот, транспорт и секреција метаболита, неутралисање
и активација ендокриних и егзокриних супстанци, уравнотежење
фактора коагулације, итд. Бројне метаболичке функције јетре
утроше око 20% укупне енергије и 20% – 25% укупних потреба за
кисеоником.
Жуч створена у јетри излива се у леви и десни жучни канал
(Ductus hepaticus), потом у Ductus cysticus и жучну кесу. Жучна кеса
161
је крушколики орган који се налази на приљубљен на доњој страни

јетре.
Обољења жучних путева

Билијарна калкулоза
Билијарна калкулоза је једно од најчешћих обољења, а

операције на жучним путевима спадају у најчешће операције. Са
старењем обољење постаје чешће. Око половине особа које имају
жучне каменчиће немају никакве симптоме или су они благи. Када
се симптоми јаве, распон клиничке презентације је веома широк.
Акутно запаљење жучне кесе
Акутно запаљење жучне кесе (Cholecystitis acuta) је једно

од најчешћих акутних обољења у хирургији. Оно је готово увек
последица опструкције врата жучне кесе или цистикуса жучним
каменом, па се често зове и акутни опструктивни холециститис.
Акутно запаљење жучне кесе манифестује се изненадним

јаким болом у епигастријуму. Бол се шири у виду кругова према
162
десној плећки и траје од неколико минута до више часова. Јављају

се мучнина и повраћање.
Дијагноза се поставља се на основу анамнезе, клиничке
слике и ултразвучног прегледа на коме се види камен заглављен у
жучном путу и задебљао зид жучне кесе.
Лечење као основни циљ има смирење упале. Дају се
антибиотици, одржава се баланс воде и електролита путем инфузија.
У акутној фази забрањен је унос хране. Оперативно одстрањивање
жучне кесе изводи се по престанку акутних симптома.
Хронично запаљење жучне кесе
Хронично запаљење жучне кесе је обично последица калкулозе,

па се под тим термином подразумева углвном хронични калкулозни
холециститис (Cholecystitis calculosa chronica). Ово обољење може
дуго да буде без симптома. Симптоми постају манифестни после
уношења масне хране или услед инфекције жучне кесе и жучних
путева. Повремено се јављају болови испод десног ребарног лука,
осећај притиска и тежине, гасови и надимање.
Почиње најчешће тако што жучни камен врши опструкцију
на нивоу врата жучне кесе или цистичног дуктуса. Због застоја
жучи, фосфолипаза из слузнице жучне кесе хидролизира
билијарни лецитин у токсични лизолецитин, који надражује и
оштећује слузницу и узрокује упалну реакцију. Због оштећења
гликопротеинске слузнице, епител је директно изложен деловању
жучних соли. Због застоја жучи повећава се притисак у жучној кеси,
жучни каменци такође притискају на слузницу, па се компромитује
крвоток у слузници. Ако се на ове промене надовеже бактеријска
инфекција, долази до тежег, бактеријскох холециститиса који може
да буде: гнојни, фибринозни или гангренозни.
163
Холангиографија
Дијагноза се поставља ултразвучним прегледом или

холангиографијом (радиографско снимање жучних путева), а
лечење је хируршко одстрањење жучне кесе, које може да се уради
класично (отворен приступ) или лапароскопски.
Одстрањена жучна кеса са каменцима
Обољења јетре
Повреде јетре
По тежини клиничке слике убрајају се у најтеже повреде.

Тежина клиничке слике проистиче из чињенице да је јетра масиван
паренхиматозни орган који је добро прокрвљен и везама причвршћен
за околне органе. Иако је положај јетре такав да је заштићена
164
ребрима, ипак је јетра после слезине најчешће повређен орган при

тупој повреди абдомена.
Повреде јетре могу да буду затворене и отворене.
Затворене (тупе) повреде јетре могу да настану у саобраћајним
удесима, при спортским активностима, паду. При тупој повреди
јетре најчешће је повређен десни режањ јетре. Механизам настанка
је компресија абдомена и јетре, што доводи до „пуцања“ или
„дисрупције“ јетре.
Отворене (пенетрантне) повреде јетре настају услед убода
(бодежи, алати) или услед дејства пројектила ватреног оружја.
Код повреда јетре често настају знаци шока уз изражене
болове испод десног ребарног лука.
Лечење је оперативно. Код мањих повреда врши се сутура
ткива, а код већих је неопходно да се одстрани сво уништено ткиво.
Неопходно је спроводити и терапију шока, а после операције дају
се антибиотици.
Ехинококне цисте
Настају због паразита Echinococcus granulosus који најчешће

ствара цисте у јетри, али и на плућима, мозгу, слезини. Преноси се
са животиња (пси) или са неопраног поврћа.
Најчешће је асимптоматска, понекад се може напипати
туморска маса у пределу јетре. Увећавањем цисте потискују се
околни органи услед чега касније настају симптоми.
Дијагноза се поставља радиографијом јетре, СТ, лабора-
торијски тестови (еозинофилија, алергијски тестови, итд.).
Лечење је оперативно одстрањење цисти.
165
Тумори јетре
Примарни тумори јетре су ретки, док су секундарни (метастазе)

веома чести. Јетра је предилекционо место метастазирања многих
малигних тумора. У клиничкој пракси некада се метастазе на јетри
открију пре него примарни тумор. У јетру најчешће метастазирају
малигни тумори колона, ректума, панкреаса, дојке, желуца. Лечење
секундарних тумора јетре је превасходно хируршко.
166
Хируршка обољења панкреаса
Панкреас је значајна егзокрина и ендокрина жлезда. Егзокрина

функција панкреаса огледа се у лучењу ензима који учествују у
варењу угљених хидрата (амилаза), масти (липаза) и протеина
(трипсин). Ендокрини панкреас лучи хормоне инсулин (бета ћелије),
глукагон (алфа ћелије) и соматостатин (делта ћелије). Топографски,
на панкреасу се разликују глава, врат, тело и реп панкреаса.
Повреде панкреаса
Иако је панкреас релативно добро заштићен, повреде овог
органа нису ретке. Могу да настану код пенетрантних повреда
абдомена, као и приликом тупе повреде. Обично се ради о удруженим
повредама абдоминалних органа.
Код изоловане повреде панкреаса, са дијагнозом се обично
касни, јер се симптоми развијају тек после више часова. Код
удружених повреда постоји опасност да се повреда панкреаса
превиди. При постављању дијагнозе повреде панкреаса, од великог
значаја су ултрасонографски и СТ преглед абдомена.
Лечење је оперативно.
167
Акутни панкреатитис
Ради се о запаљењу панкреаса изазваном прераном
активацијом панкреасних ензима. Услед те активације панкреасни
ензими разарају ткиво панкреаса. Поред ове ензимске разградње
панкреаса, долази до бактеријске инфекције, тако да је на крају
обично реч о комбинованом ензимско-бактеријском запаљењу.
Услед разарања панкреаса, инфицирани садржај долази у контакт
са трбушном дупљом што доводи до настанка акутног запаљења
перитонеума (акутни абдомен) Зависно од тежине запаљења,
смртност може бити и до 100%.
Најчешћи узроци су:
– Холедохолитијаза – калкулуси из жучних путева запуше
панкреасне водове, што доводи до ране активације панкреасних
ензима
– Алкохол – тачан механизам активације ензима алкохолом
није познат, али се претпоставља да доводи до разарања
панкреасних ћелија и сужења папиле
– Масна исхрана – претпоставља се да масне киселине из хране
доводе до оштећења епитела панкреасних канала
У клиничкој слици је доминантам бол који нагло настаје, у
средини трбуха и шири се појасно на леђа. Бол је изузетно јак и
непрекидан. Мучнина и поваћање су наглашени. Температура је
повишена уколико се панкреатитис компликује инфекцијом.
Дијагноза се поставља на основу клиничког прегледа,
ултразвук, СТ, NMR. Лабораторијски се врши претрага серума и
урина на ензиме (амилазе).
У почетку болести лечење је козервативно са циљем да се
смири запаљење и спречи настанак инфекције. Најважније је
168
укинути пероралну исхрану и испразнити желудац. Даља исхрана је

парентерална. Надокнађују се течности инфузионим растворима, и
превентивно се могу дати антибиотици широког спектра дејства.
Оперативно лечење је у случају појаве инфекције када
се инфективно жариште мора одстранити и дренирати. Такође,
оперативно се може поставити катетер за перитонеумску лаважу, тј.
испирање трбушне дупље.
Хронични панкреатитис
Честа блага запаљења панкреаса доводе до хроничног
запаљења и постепеног разарања панкреасног ткива које бива
замењено ожиљним ткивом. Услед тога настаје панкреасна егзо-
крина и ендокрина инсуфицијенција. Најважнији узрок хроничног
панкреатитиса је хронични алкохолизам.
Болови у трбуху слични као код акутног панкреатитиса,
који се периодично понављају. Како болест напредује, болови се
јављају све чешће у почетку неколико пута годишње, касније чак и
свакодневно. Пацијент губи телесну масу зато што слаби егзокрина
функција (недовољно варење хране – недовољна ресорпција
хранљивих материја). Може да се развија дијабетес мелитус због
ендокрине инсуфицијенције.
Дијагностички је врло важно разликовати хронични пан-
креатитис од тумора панкреаса. За постављање дијагнозе користе
се СТ, NMR, ултразвук.
У лечењу хроничног панкреатитиса првенствено је неопходно
уклонити узрок, тј. забранити унос алкохола. Пошто је оштећење
169
панкреаса иреверзибилно, у случају панкреасне инсуфицијенције

надокнађивати панкреасне ензиме (капсулама ензима које се узимају
са храном) и инсулин. Оперативно лечење је неопходно у случају
неиздржљивих болова као и због сужења панкреасних водова
ожиљком.
Тумори панкреаса
Најчешћи тумор панкреаса је карцином панкреаса, који је
малигни тумор егзокриног панкреаса. Остали значајни тумори су
ендокрини тумори (тумори који луче ендокрине хормоне) као што
су инсулином, гастрином, соматостатином.
Карцином панкреаса се најчешће јавља у глави панкреаса.
Најважнији симптом је жутица која није праћена болом и која
се јавља због притиска тумора на жучне путеве. Други симптом је
бол који зрачи у леђа и указује да се тумор проширио ка кичменом
стубу што је лош прогностички знак.
У дијагнози се користе: СТ, NMR, ултразвук, ЕРЦП са
биопсијом. Лечење је оперативно уколико тумор није захватио околне
органе и није дао метастазе. У супротним, лечење је палијативно са
циљем да се умање болови и омогући отицање жучи.
170
Акутни абдомен
Симптоми и знаци акутног дифузног запаљења трбушне

марамице (перитонеума) називају се једним именом акутни
абдомен.
Трбушна марамица обавија све унутрашње органе и трбушни
зид и богата је нервним завршецима. Осим тога, трбушна марамица
има способност упијања течности које се налазе у њој.
Најчешћи узроци настанка акутног абдомена су:
– перфорација улкуса
– опструктивни илеус
– перфорација дивертикула црева
– торзија и руптура црева
– екстраутерина трудноћа
– акутни панкреатитис
– Мекелов дивертикулитис
– перфорација оваријалне цисте
– акутни холециститис
– акутни апендицитис.
– инфекција у трбушној дупљи, зато што је садржај из дигестив-
ног тракта контаминиран бројним микроорганизмима
– токсични, тј. септични шок услед ресорпције изливеног
садржаја у системску циркулацију
У акутном абдомену типичан клинички знак је бол са
одбрамбеном затегнутошћу трбушних мишића који се назива
дефанс. Затегнутост мишића је рефлексна реакција надраженог
паријеталног перитонеума.
Класичан опис пацијента са акутним абдоменом је клиничка
слика септичког дифузног перитонитиса. Пацијент има лице на-
171
паћене особе (анксиозан је), блед, ознојен, држи скупљена колена

у лежећем положају, трпи жестоке болове у трбуху, слузокожа уста
му је сува, језик кожаст, очи упале, окружене модрикастом бојом,
диспноичан је са ниским артеријским притиском и убрзаним пулсом
(facies Hippocratica).
Дијагноза се поставља на основу клиничке слике, међутим
много је значајније да се постави дијагноза стања које је довело
до акутног абдомена. За то се користе лабораторијске претраге,
ултразвучни преглед, радиографија, СТ.
Акутни абдомен је хитно стање које се мора ургентно лечити
хируршки. Код акутног абдомена лечи се узрок који је довео до
његове појаве. Нелечени акутни абдомен доводи до сигурне смрти,
тј. смртност код нелеченог бактеријског перитонитиса је 100%.
172
Хирургија – Урологија
Урологија
Еписпадија (Epispadio)
Еписпадија представља урођено стање, где су уретра и њен
отвор (orifitium) смештени према дозуму (предњој страни ) пениса,
умест да су постављени у средини.
Последица је поремећаја ембрионалног развоја. Често је
присутна са екстрофијом мокраћне бешике што је праћено дијастазом
препонских костију.
Дијагноза се поставља прегледом, а лечење је хируршко са
препоруком да се обави пре поласка детета у школу.
Хипоспадија (Hipospadio)
Хипоспадија је урођена малформација где су уретра и њен
орифицијум постављени према задњој страни пениса (вентрално).
173
Представља око 200 пута чешћу малформацију у односу на

еписпадију, мада се обе ове малформације могу сматрати релативно
ретким.
Лечење и дијагностика су идентични.
Фимоза и парафимоза
Фимоза (Phimosis) је поремећај код мушкарца када дистални
део кожице (preputium) није могуће превући преко гланса пениса.
Могућ је настанак инфекције, а решава се хируршки (circumcisio),
што се иначе практикује код појединих народа из верских разлога.
Прафимоза је стање када није могуће (ван ерекције) превући
кожицу преко гланса пениса. Услед поремећаја циркулације,
то може довести до гангрене пениса. Потребна је неодложна
репозиција кожице, а у случају да то није изводљиво и хируршка
интервенција.
Бенигна хиперплазија простате (БХП)

Простата је жлезда коју имају мушкарци, која лучи течност, а
која чини окон 96% процената сперме.
Увећање простате, или бенигна хиперплазија простате (БХП),
настаје са годинама и јавља се у 20% мушкараца од 40 година, у 70%
мушкараца од 60 година и у 90% мушкараца од 80 година.
Уколико је увећање простате на рачун жлезданог ткива, онда
је реч о аденому простате.
174
нормална простата увећана простата

Симптоматологија овог стања је везана за компресију уретре
и настанак дизуричних тегоба, што доводи до ретенције урина,
уринарних инфекција и бубрежне инсуфицијенције.
Дијагностика БХП се може установити, анамнестички,
ултразвучним прегледом, цистоскопијом, а по потреби се може
урадити и СТ или NMR.
Лечење БХП или аденома простате је углавном хируршко

(трансуретрална или отворена парцијална ресекција простате,
односно простатектомија). У случају да хируршка интервенција
175
није могућа, или пре ње пласира се уринарни катетер. У новије

време се примењује и трансуретрална термотерапија као и операција
ласером.
Карцином простате
БХП представља предилекционо место за настанак
карциннома простате, који је после карцинома коже најчешћи
узрок настанка карцинома код мушкараца. У раној фази, карцином
простате је асимптоматски, али у каснијој фази настаје крварење у
мокрећи, ректорагија а након дисеминације метастаза и до проблема
са плућима и инсуфицијенције јетре.
Дијагностика је слична као и за БХП, с тим да се примењуије
и биопсија и одређује патохистолошки налаз.
Велику улогу у дијагностици карцинома простате има
одређивање ПСА (Prostate Specific Antigen) Код карцинома простате
, који спадају у категорију хормонски не резистентних, лечење се
обавља:
– хормонском терапијом
– хируршким третманом
– радиационом терапијом (зрачењем)
Код карцинома простате који су хормонски резистентни,
примењује се и хемиотерапија, а у последње време и криотерапија.
Калкулоза урогениталног тракта

Представља формирање каменаца (calculosis) у бубрезима који
се могу наћи путем измокравања и у другим деловима урогениталног
тракта (уретери, мокраћна бешика).
176
Настаје као последица предиспозиције (80% код мушкараца)

и хигијенско дијететских навика (недовољно уношење течности и
повећано уношење оксалата и протеина животињског порекла)
Калкулуси величине до 3 mm су асимптоматски, а преко
те величине могу узроковати застој у отицању урина, што доводи
до уринарних инфекција и хидронефрозе, а у крајњем случају до
бубрежне инсуфицијенције.
Клиничка слика се односи пре свега на бол у пределу бубрега
са пропагацијом према ингвиналној регији, а у случају развоја
урунарне инфекције и језом дрхтавицом и повећаном телесном
температуром.
Дијагностика се успоставља анамнезом и клиничким пре-
гледом, коришћењем УЗ дијагностике као и нативне радиографије,
CТ и NMR. Такође су знаћајна и лабораторијска испитивања урина
и крви.
177
Калкулоза у чашици бубрега и бешици
Лечење се састоји из корекције хигијенско дијететских

навика, а по потреби се ради и литотрипсија, трансуретрално или
хируршко одстрањење калкулуса.
Карцином бубрега
Најчешћи вид карцинома бубрега је тзв. Renal cell carcinoma
или хипернефрома, који чини 90 до 95% свих малигних тумора
бубрега.
Симптоми који су везани за овај тип малигног тумора су
општи симптоми везани за малигна обољења, као што је бол, губитак
телесне масе, температура, општа слабост. Међутим, овај тип тумора
карактерише и појава паранеопластичног синдрома. Овај синдром је
последица хормонског дисбаланса који је настао деловањем тумора.
Као последица тога може се јавити анемија или полицитемија, као
последица смањене или повећане продукције еритропоетина, такође
могу бити присутне и тромбоцитоза и амилоидоза.
178
Према степену малигнитета постоје IV степена овог тумора, а

ова градација одговара микроскопском налазу на једру ових ћелија.
Дијагностика карцинома бубрега се обавља на основу
анамнезе, прегледа, РТГ снимка, интравенске пијелографије, CТ ,
NMR у случају потребе ради се и ангиографија.
Терапија карцинома бибрега се углавном своди на хируршко
уклањање оболелог бубрега (отворена, радикална или лапароскопска
нефректомија. Такође се примењују радио и хемотерапија, а у
последње време и криотерапија.
179
Хирургија – Ортопедија
ортопедија
ПРЕЛОМ (Fractura)
Преломи представљају прекид континуитета коштане
структуре. Постоји више подела прелома:
1. у односу на пратеће оштећење коже:
– затворени преломи (где нема оштећења коже, односно уломци
нису пробили кожу и мека ткива)
– отворени преломи, где су уломци пробили кожу и мека ткива.
Отворени преломи се деле према величини ране и оштећењу
меких ткива на преломе I, II и III степена, а могу бити праћени
и оштећењем крвних судова и нерава. (Густилио Андерсенова
класификација)
Отворен прелом
181
2. према постојању дислокације уломака (фрагмената):

– недислоцирани преломи
– дислоцирани преломи
3. према морфологији (изгледу) преломи могу да буду:
– спирални
– коси
– мултифрагментарни (коминутивни)
Механизам настанка прелома може бити:

1. директни, када сила делује директно на кост. Као пример се
може навести ситуација када аутомобил својим браником удара у
потколеницу пешака.
2. индиректни, где сила делује на кост индиректно (посредно).
Пример такве повреде је пад скијаша када се не отворе везови и
скија која остаје на ципели се ротира и доводи до прелома кости
(или повреде лигамената) увртањем.
182
Постоје случајеви где преломи настају као последица

деловања оба механизма (саобраћајни удеси, пад са висине и сл.).
Наведене поделе прелома се пре свега односе на преломе
дугих костију екстремитета (руку и ногу). Преломи костију лица,
вилице, лобање, кичме, ребара и карлице се посебно изучавају.
Клиничка слика прелома

Сваки прелом карактерише
– бол
– оток
– смањена или онемогућена функција
Оток код прелома настаје као последица повреде крвних

судова који се налазе у непосредној близини кости. Деформитет
екстремитета, који настаје код дислоцираних прелома, такође
доводи до отока услед поремећаја у микроциркулацији и присуства
венске стазе.
Прелом подлактице са деформитетом
183
Дијагноза прелома се поставља:

1. визуелно (инспекција) када се констатује оток и евентуално
присуство деформитета. Код отворених прелома постоји и рана
где је експонирана кост.
2. преглед (палпација) омогућава да се констатује болна осетљивост
на месту прелома као и патолошка покретљивост кости.
3. рендген дијагностика је неопходна ради верификације прелома, а
изводи се снимањем у два правца. По потреби се раде и нестандардни
РТГ снимци у одговарајућим пројекцијама. Интересантно је
напоменути да се поједини недислоцирани преломи (напрснућа)
некада не виде одмах, него тек након 7 – 10 дана, када дође до
остеолизе на месту прелома.
4. CT дијагностика има велики значај у дијагностици прелома, а
нарочито када се ради о зглобним преломима.
5. NMR је суверена када је у питању дијагностика повреда зглобних,
лигаментарних и осталих мекоткивних и хрскавичавих структура
локомоторног система, а користи се у одређеним случајевима и у
дијагностици прелома.
6. УЗ се користи, углавном у дијагностици мекоткивних повреда.
Лечење прелома
Преломи се лече на два начина:
– неоперативно лечење
– оперативно лечење
Неоперативно лечење се може обавити на два начина:

Имобилизацијом, којој претходи репозиција (мануелна
процедура којом се коштани фрагменти доводе у одговарајући
положај). Репозиција се обавља у случају када су фрагменти
дислоцирани. Имобилизација се може обавити гипсом или неким
184
другим средством (ортозом, удлагом или Крамеровом шином).

Гипсана имобилизација је најчешћи вид неоперативног лечења
прелома и носи се у трајању од 6 – 8 недеља, а по потреби и дуже.
Имобилизација
Скелетном тракцијом, која може да претходи другим

начинима лечења (оперативном лечењу или гипсаној имобилизацији),
а у одређеним случајевима представља и главни начин лечења
прелома. У складу са тим је и дужина трајања имобилизације (од
неколико дана до неколико недеља).
Оперативно лечење подразумева отворену (интраоперативну)
репозицију прелома и његову остеосинтезу или фиксацију.
Остеосинтеза прелома се врши разним врстама остеофикса-
ционог материјала (плоче, шрафови и сл.)
Фиксација спољним фиксаторима
185
Посебан облик оперативног лечења представља екстрафо-

кална фиксација која се примењује најчешће код отворених прелома.
Она се врши тзв. „спољним фиксаторима” који могу бити различитог
типа.
По завршеном лечењу и зарастању прелома примењује се
медицинска рехабилитација пацијента.
Компликације у лечењу прелома
Псеудоартрозе (лажни зглобови)
Преломи зарастају најчешће у периоду од 6 – 8 недеља. Уко-

лико до зарастања не дође у року од 6 или више месеци, настаје
псеудоартроза или „лажни зглоб”.
Псеудоартрозе могу бити хипертрофичне и атрофичне, при
чему и једне и друге могу бити инфициране и неинфициране.
Псеудоартрозе
186
Лечење псеудоартроза је пре свега оперативно, при чему се

врло често примењује техника по Илизарову.
Апарат по Илизарову
Зарастање у неадекватној позицији фрагмената (малпозиција)

У случају да се не обави адекватна репозиција прелома,
код недовољно дугог ношења имобилизације, прераног ослонца и
других разлога, могуће је да фрагменти не зарасту у одговарајућој
позицији (валгус, варус деформитети, малротација). Клиничка
слика подразумева скраћење екстремитета и деформитет мањег или
већег степена. Постоје критеријуми за сваки екстремитет и степен
деформитета који су прихватљиви, а деформитети већи од тога се
решавају оперативно (корективним остеотомијама).
Коштане инфекције (остеомијелитиси)
(види поглавље о инфекцијама у хирургији.)
Судекова дистрофија је периферно регионално обољење локомо-
торног апарата (рефлексно-дистрофички синдром). Јавља се у три
фазе: акутна фаза, коју карактерише појава отока екстремитета,
187
хиперемије, хипертермије и хиперхидрозе

– стадијум дистрофичних промена са знацима мрљасте
остеопорозе костију
– стадијум атрофије екстремитета
Настаје као последица неуровегетативне дисфункције,

најчешће као последица пролонгиране имобилизације екстре-
митета.
Судекова дистрофија шаке
188
ПРЕЛОМИ КОСТИЈУ ГОРЊИХ ЕКСТРЕМИТЕТА
Преломи лопатице (Fractura scapulae)

Преломи лопатице могу настати директним механизмом (пад,
ударац) или индиректно (авулзионе фрактуре). По локализацији,
преломи могу обухватати преломе тела лопатице, као и преломе
зглобне површине и њених наставака (spina scapulae, procesus
coronoideus, acromion)
Прелом лопатице
Недислоцирани преломи се лече имобилизацијом. Тежи

преломи тог типа се лече гипсаном имобилизацијом, док код мањих
прелома (обично авулзионих) некада је довољно и ношење завоја по
Десаулту (Дезолов завој).
Дислоцирани преломи лопатице се лече оперативним путем
(остеосинтезом).
189
Лечење прелома лопатица
Прелом кључне кости (Fractura claviculae)

Преломи кључне кости, представљају око 10% свих прелома
укупно. Механизам настанка прелома може бити директан пад или
ударац у пределу клучне кости (директни начин) или индиректни
начин који је последица снажне контракције мишића, који је у
пракси ређи.
Прелом кључне кости
Преломи кључне кости су раније били лечени оперативно,

али је тада констатован и велики број компликација (миграција
остеофиксационих материјала, незарасли преломи), те се сада ови
преломи углавном лече неоперативно (имобилизацијом). Обично се
користи завој у облику “осмице” (stela dorsi) или Дезолов односно
Велпоов завој.
190
Stela dorsi Остеосинтеза прелома кључне кости
Оперативно лечење прелома кључне кости се сада углавном

примењује само код прелома који су значајније дислоцирани, тежих
коминуција и прелома са неуролошким испадима.
Преломи рамењаче (Fractura humeri)

Према локализацији преломи рамењаче могу бити:
а) преломи горњег окрајка рамењаче
б) преломи доњег окрајка рамењаче
в) преломи дијафизе рамењаче
г) интраартикуларни преломи рамењаче
Преломи рамењаче
Механизам настанка ових прелома је директни (пад на раме
или саобраћајни удес) и индиректни (увртање, торзија руке при паду
на опружену шаку или лакат).
191
Сви наведени преломи се могу лечити неоперативно и

оперативно, с тим да се неоперативно лече обично преломи прок-
сималног окрајка (нарочито тзв. „хируршког врата”) и дијафизе
рамењаче који су спирални (са великим контактним површинама).
Остали преломи рамењаче се лече оперативно (остеосинтезом)
или уградњом ендопротеза (посебно преломи проксималног дела
рамењаче, тзв. преломи „анатомског врата” хумеруса)
Оперативно лечење прелома рамењаче
Приликом настанка прелома дијафизе рамењаче или његовог

хируршког лечења, могуће су због анатомске локализације, повреде
n. radialisa, што се манифестује парезом или парализом руке по типу
„висеће шаке”.
192
Преломи у зглобу лакта

Наведени интраартикуларни преломи могу бити:
– преломи олекранона
– преломи латералног или медијалног кондила хумеруса
– интеркондиларни преломи
Настају обично падом на лакат. Лечење ових прелома је

углавном оперативно (остеосинтезом), због дислокације фрагмената
услед деловања мишићних сила, а код вишефрагментарних прелома
некада се примењује и скелетна тракција.
Преломи у зглобу лакта
Недислоцирани преломи у пределу лакта се могу лечити и

гипсаном имобилизацијом, након које се практикује медицинска
рехабилитација.
Преломи костију подлактице (Fractura antebrachii)

Преломи костију подлактице (radius et ulna) могу бити
појединачни или преломи обе кости. Механизам настанка прелома
193
може бити директни (директно деловање силе) или индиректни

(пад на опружену руку). Интересантно је споменути тзв. одбрамбену
повреду која настаје када се особа брани од нападача који замахује
и удара по подлактици када настаје прелом лакатне кости (fractura
ulnae).
Преломи дијафизе ових костију су обично дислоцирани
деловањем мишићних сила и изискују оперативно лечење.
Преломи подлактице
Преломи проксималног и дисталног окрајка ових костију се

третирају у оквиру зглобних прелома ручног и лакатног зглоба.
Преломи дисталног окрајка жбице (Fractura radii loco typico)
Преломи дисталног окрајка радиуса или преломи радиуса

на типичном месту, представљају један од најчешћих прелома
који се јављају у свакодневном животу. Настају обично при паду
на опружену руку и у зависности од положаја шаке, постоје два
основна типа:
194
– Colles (који је чешћи и где је прелом оријентисан у страну и

нагоре)
– Thomas (који је ређи и оријентисан унутра и надоле)
Лечење је најчешће неоперативно (ортопедска репозиција и

гипсана имобилизација у смеру супротном од оријентације прелома).
Имобилизација се носи најчешће 6 – 8 недеља, а за то време се врше
контролне радиографије. Након скидања имобилизације обавља се
медицинска рехабилитација. У појединим случајевима, када је то
индиковано, врши се оперативно лечење, отворемом репозицијом
и унутрашњом фиксацијом (остеосинтезом), а у ређим случајевима
ортопедском репозицијом и спољашњом (екстрафокалном)
фиксацијом.
195
Преломи и луксације костију ручја

Најчешће настају при паду на опружену шаку или прсте или
директним деловањем тупе силе у пределу зглоба ручја. Дијагностика
ових прелома има своје специфичности, јер се некада на класичним
РТГ снимцима преломи не виде одмах, те их треба поновити након
7 – 10 дана. Тада, услед остеолизе на месту прелома, преломи
постају видљиви. Некада је потребно урадити СТ и NMR снимке.
Поред прелома могуће су и луксације костију зглоба ручја. У сваком
случају, лечење може бити оперативно и неоперативно.
Преломи чунасте кости (Fractura ossis navicularis)
Преломи навикуларне кости представљају најчешће преломе

од свих костију ручја. Према локализацији, преломи навикуларне
кости могу бити:
– преломи наставка навикуларне кости.
– преломи врата навикуларне кости.
– преломи тела навикуларне кости
196
Прелом навикуларне кости
Бол и оток су клинички знаци прелома навикуларне кости, а

дијагностика и лечење су већ наведени.
Преломи метакарпалних костију (Fractura ossis metacarpalis)
Ова врста прелома, такође може настати директним или индиректним

начином. Карактеристичан је механизам настанка субкапиталног прелома
V метакарпалне кости који настаје ударцем стиснутом песницом у тврду
подлогу (тзв. боксерска повреда).
Боксеркса повреда
Лечење ових прелома може бити неоперативно и опера-

тивно.
197
Прелом метакарпалних костију
Повреде прстију шаке

Преломи прстију шаке најчешће настају задесно, а могуће су
и трауматске ампутације прстију као и луксације.
Прелом фаланги
Лечење свих наведених повреда може бити неоперативно или

оперативно. Приликом имобилизације прстију шаке, прсте треба
имобилисати тако да угао између фаланги буде око 60 степени, чиме
се избегава могућност настанка контрактуре прстију.
198
Повреде тетива шаке углавном настају деловањем оштрих

предмета, ређе су у питању авулзионе повреде и најчешће изискују
оперативно лечење.
Преломи костију
доњих екстремитета
Преломи карлице
Према месту настанка и постојању прекида континуитета
карличног прстена могу бити:
1. ивичне фрактуре (преломи пубичне кости, крила илијачне кости и
сл) настају обично при паду (код старијих особа) или као последица
јаке контракције појединих мишића (m. sartorius, m. tensor fasciae
latae), када настаје авулзија (епифизеолиза) у пределу spinae ilaicae
anterior superior код младих спортиста у периоду од 15 до 25
године живота. Овај тип прелома се најчешће лечи неоперативно,
аналгетицима и мировањем.
2. преломи са прекидом континуитета карличног прстена настају као
последица деловања сила високог интензитета (падови са висине,
повреде након експлозија, саобраћајни удеси, итд.). Овај тип
повреда је врло често удружен са повредама органа трбуха, грудног
коша и мале карлице (крвних судова, црева и мокраћне бешике).
Према механизму настанка ви преломи се деле у три рупе:
– преломи бочне компресије (када повређени задобије снажан

ударац са бока као што се дешава при саобраћајном удесу)
– преломи вертикалног смицања (када повређени при паду
са висине држи једну ногу делимично опружену и када при
конакту са подлогом долази до померања тог дела карлице
према навише)
199
– преломи „отворене књиге” (обично настају при чеоном суда-

ру када је повређени у седећем положају и јака сила доводи до
отварања карличног прстена).
Ови преломи се лече оперативно различитим типовима

унутрашње или екстрафокалне фиксације. Као што је напоменуто,
праћени су врло често повредама унутрашниих органа, те је потребно
и њихово хируршко збрињавање.
200
У појединим случајевима преломи са прекидом континуитета

карличног прстена се могу лечити неоперативно имобилизацијом
или суспензијом у тзв „љуљашци”
Луксације зглоба кука

Представљају тешке повреде и настају као последица
деловања сила великог интензитета и могу бити изоловане и праћене
преломима ацетабулума
Лечење се састоји из ортопедске репозиције и имобилизације,
а у случају пратећих прелома ацетабулума, индиковано је оперативно
лечење.
Прелом бутне кости

Преломи проксималног окрајка бутне кости
Деле се на:
1. преломе врата бутне кости (интракапсуларни)
Најчешће настају код старијих особа при паду, али су могући
и код млађих особа деловањем сила великог интензитета.
Карактеристично за ове преломе је да врло тешко зарастају
због слабе циркулације у тој регији, осим ако су у питању млађе
особе и тада се могу лечити неоперативно.
201
У већини случајева практикује се оперативно лечење, те се

код особа до 55 година примењује остеосинтеза, а код старијих
имплантација тоталне или субтоталне ендопротезе кука
2. Преломи трохантерне регије (интертрохантерни)

Обично настају код старијих особа, услед присутне
остеопорозе, некада и при деловању релативно мале силе.
Зарастају релативно добро, услед адекватне циркулације
у метафизној регији али због могуће неадекватне позиције при
зарастању, обично се практикује оперативно лечење (остео-
синтеза).
202
3. Преломи субтрохантерне регије

Настају у регији испод малог трохантера која је релативно
слабо васкуларизована регија и изискују остеосинтезу.
Преломи дијафизе бутне кости
Обухватају преломе који се налазе у регији

између малог трохантера и супракондиларне
регије. Лечење ових прелома може бити
оперативно (остеосинтеза, остеофиксација)
или неоперативно (скелетна тракција, гипсана
имобилизација).
203
Остеосинтеза Скелетна тракција
Преломи супракондиларне регије бутне кости

Настају обично код старијих особа, са израженом остеопо-
розом.
Лечење је углавном оперативно.
Повреде менискуса и лигаментарног апарата колена
Попречни пресек зглоба колена
204
Менискуси представљају парне хрскавичаве структуре које се

налазе у колену и фунција им је да се смањи трење између коштаних
структура бутне кости и голењаче. Такође, они имају улогу тзв.
„шок абсорбера”, односно абсорбују ударце који би настали између
наведених коштаних структура при скоковима или трчању.
Повреде менискуса представљају углавном расцепи који могу
бити различитог облика.
Најчешћи облици повреде менискуса
Терапија повреда менискуса је оперативна и састоји се у

парцијалној менистектомији и шивењу менискуса. Настоји се да
се избегне тотална менисектомија због значаја менискуса који је
наведен.
Повреде лигамената колена
Обухватају:
– повреде предње укрштене везе (LCA)
– повреде задње укрштене везе (LCP)
– повреде колатералних лигамената медијалних и латералних
– удружене повреде лигамената
205
Лигаментни апарат колена
Повреде лигамената колена могу бити различитог степена (од

1 до 3), односно од истегнућа до потпуне руптуре.
Повреде лигамената колена могу довести до изразите
нестабилности у зглобу колена при ходу. То је посебно изражено
када су у питању удружене повреде као што је тзв. „злосрећна
тријада”, која садржи повреду предње укрштене везе, колатералног
медијалног лигамента и медијалног менискуса.
Дијагностика повреда колена садржи:
1. инспекцију где се констатују промене у изгледу колена, односно
евентуално присуство хематома или отока колена.
2. клинички преглед где се осим палпације примењују и тестови
за дијагностику повреда појединих структура колена
а) Тестови за проверу стабилности колена су тестови „предње и
задње фиоке”, Лахман тест, „стрес валгус и стрес варус” тестови
и др.
206
б) Тестови за дијагностику повреда менискуса су Апли и

МекМареј тестови
Тестови за проверу стабилности колена и повреде менискуса
3. РТГ и СТ дијагностика се примењују у дијагностици повреда

колена када су у питању коштане структуре, док велики
значај у дијагностици мекоткивних и хрскавичавих структура
колена има NMR.
Лечење повреда колена
О лечењу повреда менискуса је већ било речи, с тим да треба

напоменути да се наведене повреде када је хируршко збрињавање у
питању, углавном решавају артроскопски.
Лечење повреда лигамената: осим повреда I и II степенa, које се углавном
лече неоперативно, потпуна руптура лигамената обично захтева
оперативно лечење (сутуре и лигаментопластике који се углавном раде
артроскопски асистирано).
207
Артроскопија
Преломи потколенице
Представљају преломе обе кости потколенице (голењаче и
лишњаче).
Могу настати као последица деловања сила великог интен-
зитета (саобраћајни удеси, пад са висине, повреде нанете ватреним
оружјем) као и деловањем сила ниског интензитета као нпр. увртање
(торзија) ноге при ходу.
Дијагностика прелома потколенице се обавља клиничким и
РТГ прегледом.
208
Лечење ових прелома може бити оперативно или неопе-

ративно.
Неоперативно лечење подразумева лећење ортопедском
репозицијом и гипсаном имобилизацијом, које траје обично 8 – 12
недеља.
Оперативно лечење подразумева отворену репозицију и
остеосинтезу или остеофиксацију прелома.
Посебан значај међу преломимапотколенице имају отворени

преломи, који могу бити праћени великим оштећењима коже и
меких ткива.
Отворен прелом дисталног дела потколенице
209
Преломи скочног зглоба

И поред тога што скочни зглоб чине зглобне површине
дисталног дела голењаче и лишњаче, као и одговарајућа зглобна
површина скочне кости (талус), под преломима скочног зглоба
се обично подразумевају преломи дисталног окрајка обе кости
(малеолуси) појединачно или заједно, са или без дислокација тзв.
зглобне виљушке.
Дислоцирани бималеоларни прелом скочног зглоба
Недислоцирани преломи који су стабилни лече се

неоперативно, док се дислоцирани и луксациони преломи лече
оперативно.
Преломи костију стопала
Преломи скочне кости (талуса)
Настају најчешће као последица пада са висине или

саобраћајног удеса и врло често су удружени са луксационим
преломима скочног зглоба, док се самостално ређе јављају.
210
Прелом талуса
Према локализацији преломи талуса могу бити преломи

тела и преломи врата. Преломи врата талуса због релативно лоше
циркулације у тој регији могу довести до псеудоартрозе (лажног
зглоба).
Лечење прелома скочне кости може бити неоперативно и
оперативно.
Преломи петне кости (калканеуса)
Узрок настанка ових прелома је врло сличан или исти као и

када је у питању петна кост.
Преломи тела калканеуса се лече неоперативно уколико није
дошло до грубљег нарушавања конфигурације саме кости (мери се тзв
Белеров угао), када је индикована репозиција и оперативно лечење.
Прелом калканеуса
211
Посебно су значајни авулзиони преломи тубера калканеуса,

који настају као последица контракције Ахилове тетиве. Ови прело-
ми се могу третирати неоперативно или оперативно, а уколико
се лече неоперативно, тада је стопало потребно имобилисати у
позицији плантарне флексије.
Преломи метатарзалних костију

Поjединачно или изоловано настају обично као последица
деловања силе великог интензитета на стопало и уколико су
дислоцирани изискују обично оперативни третман.
Изузетак представљају преломи базе V метатарзалне кости,
који су релативно чести, а настају као последица инверзије стопала
при ходу, а лече се углавном неоперативно.
Прелом V метатарзалне кости
212
Повреде кичменог стуба
– дисторзије
– луксације
– преломи
Повреде кичнемог стуба су често удружене са повредом
кичмене мождине и спиналних нерава.
завршетак кичмене
мождине
cauda equina
Однос спиналних нерава са пршљеновима
Дисторзије кичменог стуба

Дисторзије кичменог стуба најчешће могу настати као
последица саобраћајног трауматизма и праћене су боловима
различитог интензитета у том делу кичменог стуба, а могу бити
праћене и парестезијама које се шире у екстремитете.
213
Терапија се састоји од имобилизације разним врстама

ортоза, а посебно су честе дисторзије вратне кичме које се лече
имобилизацијом, тзв. Томасовом или Шанцовом крагном уз
аналгетике, након чега следи физикална терапија.
РТГ снимак вратне кичме Имобилизација вратне кичме
Луксације кичменог стуба
Ретко су изоловане, а чешће праћене преломима кичмених

пршљења. Обично су праћени неуролошким поремећајима који
могу бити:
У регији вратне кичме :
а) квадрипареза
б) квадриплегија
када су захваћена сва четири екстремитета.
У регији торакалне и лумбосакралне кичме
а) парапареза
б) параплегија
када су захваћени само доњи екстремитети.
214
Лечење луксација у регији кичменог стуба зависи од пратећих

елемената (присуство прелома, степен луксације, присуство
неуролошких поремећаја). Лечење може бити оперативно и
неоперативно.
Преломи кичмених пршљенова

Настају обично деловањем сила великог интензитета
(саобраћајни удеси, пад са висине и сл.), али могу настати и спонтано
у случајевима изражене остеопорозе (код жена након менопаузе или
код појединих метаболичких обољења) као и у случају патолошких
прелома ( нпр. када поједина малигна обољења дају метастатске
промене у пределу кичменог стуба).
Подела :
а) преломи тела пршљена (corpus vertebrea)
б) преломи наставака пршљена (processus spinosus, arcus, pediculli)
Снимци прелома кичмених пршљенова
Преломи кичмених пршљенова се деле на тзв. стабилне, када

није нарушена стабилност кичменог стуба. Ови преломи се лече
имобилизацијом (мидерима који могу бити гипсани или од других
215
материјала). Друга група прелома представљају тзв. нестабилни

преломи који изискују оперативно лечење.
Имобилизација мидерима Оперативно лечење
Развојни поремећаји
Развојни поремећај кука (РПК)

У свакодневној пракси био је устаљен термин „урођено
ишчашење кука” код деце. Временом је констатовано да постоји
више степени поремећаја у развоју кука код деце, који се могу
дијагностиковати на рођењу детета и касније, а називају се развојни
поремећај кука (РПК).
РПК има велики значај јер може бити узрок тешких облика
луксација и коксартроза код одраслих, уколико се не дијагностикује
и не лечи на време.
РПК се јавља 4 – 10 пута чешће код женског у односу на
мушки пол. Постоји већа учесталост овог развојног поремећаја код
216
појединих народа што се може тумачити одређеним културолошким

навикама (углавном везано за начин повијања код новорођенчади).
Клиничка слика РПК

Осим (ређих) случајева када је присуство РПК очигледно
и манифестује се скраћењем једне ноге новорођечета у односу на
другу (а које је последица луксације кука), лакши облици РПК се
дијагностикују клиничким прегледом који се састоји из:
а) абдукционог теста
Покуша се абдукција са флектираним коленима и куковима
и уколико постоји отпор на датој страни и смањене могућности
абдукције, постоји сумња на присуство РПК.
б) знаци прескакања кука
Абдуковањем флектираних натколеница, лекар својим средњим
прстима одиже велике трохантере од подлоге обострано, симетрично.
Ако при томе осети прескакање главе фемура преко руба ацетабулума
у једном или оба кука, репозициони прескок је позитиван, тако се
дијагностикује нестабилан, редуктиабилан кук. То се назива и
Ортоланијев знак. Лекар затим шакама врши аксијални притисак
адукованих и флектираних натколеница у вертикалном положају, тако
се дијагностикује нестабилан луксабилан кук (Палменов знак).
Клинички преглед
217
Радиографска дијагностика РПК

РТГ снимање у дијагностици РПК има своја граничења,
пре свега због тога што се на РТГ снимку хрскавичаве структуре
виде тек од четвртог месеца живота, што је обично касно са аспекта
атрауматског лечења РПК.
Радиографија код старијег нелеченог детета
НМР представља суверену дијагностичку процедуру на којој

се могу видети све мекоткивне и хрскавичаве структуре, али има
одређена ограничења у смислу имобилизације пацијента у току
снимања као и још увек недовољна заступљеност апарата за овај
вид дијагностике те је ова дијагностичка метода резервисана само
за неке специфичне случајеве.
УЗ дијагностика представља дијагностичку методу којом се
могу видети не само коштане него и хрскавичаве структуре. Ова
дијагностичка метода је сада и најраспрострањенија и најзначајнија
у раној дијагностици и лечењу РПК, тако да се први прегледи
дечијег кука обављају још у породилишту, што је веома важно јер
је установљено да је излечивост РПК, уколико се започне у првом
месецу живота 100%.
Према Графу установљена су четири степена у УЗ дијагности-
ци РПК, где се први степен односи на нормалан, зрео дечији кук,
док се четврти степен односи на луксиран кук.
218
УЗ преглед кука
Лечење РПК
Рана дијагностика РПК је веома важна и уколико се укаже
потреба, са лечењем се започиње одмах (Павликови ремени и
тракција ), док је у каснијој фази и у тежим облицима индиковано
оперативно лечење.
Павликови ремени
219
Урођени деформитети стопала

Најчешчи урођени деформитети стопала су:
– Metatarsus aductus
– Равна стопала (која се јављају у два облика: Pes planovalgus и
Talus verticalis)
– Pes equinovarus
Metatarsus aductus
Pes planovalgus
Talus verticalis
220
Pes equinovarus
Лечење урођених деформитета стопала обухвата три периода:

– период апсолутне коректибилности (који траје од рођења до
старости детета од три месеца) .
– период релативне коректибилности (траје у периоду између
три и шест месеци старости детета)
– период апсолутне некоректибилности који настаје након шест
месеци старости деце.
У периоду апсолутне коректибилности, урођени деформитети
стопала се лече физикалном терапијом и вежбама уз ношење
одговарајуће имобилизације (обично удлаге и лонгете).
221
Период релативне коректибилности обухвата лечење на

сличан начин као и у претходном периоду, а у случају да не дође
до корекције деформитета, он се лечи обично оперативним путем,
када се стекну услови за то. Оператиивно лечење се примењује и у
лечењу значајнијих деформитета код деце старије од шест месеци.
Наравно, постоје изузеци који се могу односити на сва три наведена
периода.
Деформитети кичменог стуба код деце
– Сколиоза
– Кифоза и лордоза
– Кифосколиоза
Сколиоза је бочна деформација дела или целе кичме, која може
да буде удружена и са ротацијом, тј. увртањем око лонгитудиналне
осе. Према локализацији приимарног завоја могу да буду торакалне,
тораколумбалне и лумбалне, с тим што су торакалне најчешће.
По етиологији, могу да буду:
– примарне – идиопатске
– секундарне
• неуропатске – последица неуролошких болести
• остеопатске – конгениталне и трауматске
• миопатске – последица мишићних дистрофија
По времену настанка деле се на:
– конгениталне
– инфантилне (настају пре треће године живота и имају два
облика – еволутивни и резолутивни)
– јувенилне (почињу обично између пете и осме године живота
и обично имају лошу прогнозу)
– адолесцентне (почињу после десете године живота и могу да
имају различит ток развоја)
222
Сколиоза
Кифоза је прекомерна кривина кичменог стуба са

конвекситетом према позади, а лордоза је прекомерна кривина са
конвекситетом према напред. Могу да буду урођене и стечене, али су
стечене чешће и настају као последица промена мишићно коштаног
апарата.
Дијагноза деформитета кичменог стуба поставља се на основу
клиничког прегледа и РТГ снимака.
Лордоза Кифоза
Лечење деформитета кичме:

– физикална (кинезитерапија)
– апликација корективних мидера
– оперативно лечење
223
корективни мидери
оперативно лечена кифоза оперативно лечена

сколиоза
Јувенилне остеоходрозе
То су ортопедска обољења која се јављају код деце и
адолесцената, обично локализована у зглобовима у зони раста
(епифиза), али постоји и могућност ванзглобне локализације овог
обољења. Карактерише га поремећај у циркулацији у зони епифизе
која доводи до некрозе тог дела кости, а касније кост наставља да
расте са могућим деформитетом. Карактеристичан пример за то је
Лег-Калве-Пертесова болест (Legg – Calve – Perthes).
224
Етиологија ових болести је још увек недовољно позната, али

се наводи могућност деловања конституције, трауме, наследних и
других фактора.
Најчешћа локализациија јувенилних остеохондроза је:
– Спинална локализација (Шеуерманова болест)
– Зглобна локализација
• Лег Калве Пертесова болест (дечијег кука)
• Келерова болест (тарзалнa навикуларнa кост)
• Фраибергова инфаркција (III метатарзалнa кост)
– Ванзглобна локализација
• Северова болест (обољење калканеуса)
• Озгуд Шлатерова болест локализована на тибијалном
туберозитасу
Шеуерманова болест Озгуд Шлатерова болест

(Scheuermann) (Osgood – Schlatter)
Прогноза и лечење јувелнилних остеохондроза нису

јединствени за све типове обољења. Код неких обољења потребна
је само смањена физичка активност и евентуално аналгетици у
акутној фази болести (Фрајбергова инфаркција и Озгуд Шлатерова
болест), док је у другим случајевима неопходно оперативно лечење
због деформитета, који настају као последица обољења (Лег Калве
Пертесова болест ).
225
Оперативно лечење ЛКП
Остеоартритиси (артрозе)
Представљају групу дегенеративних обољења зглобова, чије су

одлике
– деградација зглобне хрскавице
– оштећење субхондралне кости са појавом субхондралних
цисти
– појава остеофита („коштаних израштаја”)
Могу се јавити на различитим зглобовима, али у ортопедији
је најзначајнија артроза кука и колена.
Назив артрозе одређеног зглоба се добије тако што се називу
зглоба дода реч артроза (нпр. cox + arthrosis = coxarthrosis, артроза
кука; gon + arthrosis = gonarthrosis, артроза колена )
Етиологија артроза
Постоји више узрока настанка артроза, али ћемо навести
најзначајније:
– развојни поремећаји зглоба (децентрирани или луксирани
кукови код развојног поремећаја кука)
226
– траума (артрозе могу настати као последице зглобних

прелома)
– метаболички фактори
– наследна предиспозиција
Најзначајнији симптом код артрозе је бол у зглобу, који се
у првој фази јавља при покрету, а касније и у миру. Развој артрозе
(кука, колена) као последица болова,доводи и до тзв „анталгичног
хода” који се карактерише појачаним ослонцем на здраву ногу.
Крајњи резултат тога је слабост и атрофија мускулатуре оболелог
екстремитета .
Дијагностика артроза подразумева радиографије, СТ и
NMR.
Коксартроза
Лечење артроза подразумева
а) аналгетску терапију
б) физикалну терапију и дијететски режим – редукцију телесне
масе
227
в) оперативно лечење (може бити у виду корективних остеото-

мија и уградње тзв. “вештачког зглоба” – алоартропластике).
Алоартропластике кука
Артропластика (грч. árthron — зглоб и plastike —
пластика) је метод у ортопедској хирургији којом се морфолошки
и функционално мењају, замењују или ремоделују заједничке
површине зглоба применом имплантата од вештачких материјала,
обично метала и другог материјала отпорног на замор, са високом
корозивном отпорношћу. Зглобне површине морају бити свеже
обложене материјалом са малим коефицијентом трења и малом
брзином хабања. Ендопротезе кука могу да буду:
– субтоталне
• униполарне (Остин Мур – Austin Moore)
• биполарне
– тоталне
• бесцементне
• цементне
• хибридне
Алоартропластике колена
Имају доста аналогије са алоартропластикама кука. У овом
случају се врши „замена” зглобних површина колена (тибијалне и
феморалне). Најчешће индикације за овај тип операција су:
– остеоартритис
– реуматоидни артритис
– псориатични артритис
228
Гонартроза пре и после оперативног лечења
Тумори кости
Примарни тумори кости представљју туморе који су примарно

настали од коштаног ткива и деле се на две основне групе:
Бенигни тумори кости, који се најчешће јављају су: остеом,
остеоид остеом, остеобластом, енхондром, тумор гигантских ћелија,
анеуризмална коштана циста, фиброзна дисплазија кости.
Бенигни тумори кости
229
Малигни примарни тумори кости су: остеосарком (јавља се у

20% свих малигних тумора кости), хондросарком, Јуингов сарком,
фибросарком и други.
Остеосарком Јуингов сарком
Секундарни тумори кости, представљају метастазе других

малигних тумора (дојке, плућа, тироидне жлезде, бубрега). Треба
напоменути да наведени малигни тумори најчешће метастазирају у
кости.
Остеолитичке метастазе (дојка) Метастазе у костима

(простата)
230
Док бенигни тумори кости, врло често не дају симптоматологију
и откривају се приликом РТГ снимања локомоторног система из
других разлога (обично након трауме), појава малигних тумора кости
је праћена болом, умором, повишеном телесном температуром,
анемијом и појавом тзв. „патолошких прелома”.
Патолошка фрактура фемура Патолошка фрактура пршљена
Дијагнотика коштаних тумора се уз клиничку слику и

лабораторијске анализе, обавља на основу РТГ, СТ и NMR снимања,
а посебан значај има и сцинтиеграфија кости.
Сцинтиграфија кости
231
Лечење коштаних тумора

За бенигне туморе је карактеристично праћење тумора и по
потреби хируршко уклањање.
Малигни коштани тумори изискују хируршко уклањање
(ампутација или поштедна ресекција кости) које су најчешће праћене
хемио и радиотерапијом.
232
Хирургија – Васкуларна хирургија
Васкуларна хирургија
Обољење периферних крвних судова

(Peripheral vascular disease)
Односи се на артерије и представља облитерацију њиховог

лумена процесом атеросклерозе.
Постоји више узрока настанка ПВД
– пушење
– шећерна болест
– дислипидемија
– хипертензија
– старосна доб
– наследна предиспозиција
233
Клиничка слика ПВД
Главни симптом овог стања је клаудикација која настају као

последица недовољне оксигенације мишића крвних судова због
обструкције лумена артерија који их исхрањују. Манифестују се
болом, грчевима и слабошћу у доњим екстремитетима приликом
хода. Познат је појам клаудикационе дистанце, која представља
растојање у метрима које пацијент може да пређе ходом до настанка
клаудикационих тегоба. Код развијене ПВД бол у ногама се јавља и
у мировању.
Постоји више класификација ПВД од којих су најпознатије

Фонтеинова и Рудерфордоива. Обе класификације садрже четири
стадијума болести, од којих су почетни асимптоматски, док се у
последњем стадијуму јавља гангрена ткива.
234
Гангренозно промењено стопало
Дијагностика ПВД се састоји из следећих фаза:

– анамнеза
– инспекција екстремитета са палпацијом пулсева периферних
артрија
– одређивање индекса притиска, који указује на однос крвног
притиска на нивоу скочног зглоба и артрије брахијалис (ancle-
brachial index). Уобичајене врдности овог индекса су између 1
и 1,4. Вредности мање од 0,9 указују на постојање ПВД.
– доплер ултразвучно испитивање
– ангиографија која све више поред дијагностичке има и
терапијску улогу у смислу да претходи ангиопласткама,
атеректомији и уградњи стентова
– СТ снимање која у новије време има све већу улогу у процени
атероматозних промена на артеријама.
235
Палпација пулсева периферних артерија
Артериографија Ангиографија
Терапија ПВД
– Хигијенско дијететски режим и медикаментозна терапија
(престанак пушења, регулација дијабетеса, хиперлипидемије,
хипертензије, вазодилататори, дозирана физичка активност)
– Хируршке интервенције (операције реваскуларизације,
236
премоштавање оклудираних крвних судова, бајпас,

коришћењем графтова. У неким случајевима када није могуће
спасити екстремитет, са узнапредовалом гангреном индикована
је ампутација.
– Ендоваскуларне интервенције (перкутана транслумбална
ангиопластика ПТА).
– У случају постојања артеријске тромбозе практикује се
тромболиза давањем одговарајуће терапије или се практикује
хируршка тромбектомија.
Транслуминална ангиопластика
Аортофеморални бајпас
237
Биргерова болест (Thrombangitis obliterans)

Ово обољење периферних крвних судова јавља се претежно
код мушкараца пушача старости од 20 до 40 година. Болест настаје
као инфламаторни процес праћен тромбозом који се одвија у лумену
и зидовима артерија и вена. За разлику од ПВД где се исхемија и
касније гангрена јављају на доњим екстремитетима, код Биргерове
болести су често оваквим променама захваћени и прсти на рукама.
Биргерова болест
Терапија Биргерове болести

Ова болест има прогресивни ток и веома тешко је лечити је.
У садашњој пракси се примењују следеће методе:
– вазопдилататорна терапија
– симпатектомија
– реваскуларизационе операције
– хипербарична оксигенација
238
Хипербарична комора
Повреде периферних артерија

Повреде артерија могу настати деловањем оштрих или тупих
предмета или оруђа. Постоји више типова ових повреда.
– Лацерација (делимични прекид зида артерије)
– Трансекција (потпуни прекид артерије)
– Контузија (тада настаје оштећење интиме зида артерије)
– Псеудоанеуризма
– Артериовенска фистула
Повреде артерија (уколико су отворене), праћене су крварењима
која треба што пре зауставити притиском на рану, подвезивањем
или клемовањем артерије. Уколико је крварење настало у склопу
политрауме (ратне повреде, саобраћајни удеси и слично), онда се
примењују сви принципи који се практикују у превенцији настанка
хеморагијског шока.
– хемостаза лигатура или компресија ране
– затворити рану завојем
239
– имобилисати повређени екстремитет

– дати аналгетике
– по могућности дати инфузију кристалоида
– транспортовати пацијента са ногама подигнутим ради боље
перфузије мозга
По пријему пацијента у здравствену установу где је то могуће
обавити, ради се сутура крвних судова или њихова реконструкција
одговарајућим графтом.
240
Хирургија – Пластична, реконструктивна и трансплантациона хирургија
Основе пластичне, реконструктивне и

трансплантационе хирургије
Пластична и реконструктивна хирургија је хируршка

специјалност која се бави корекцијама и обнављањем форме и
функције одређених делова тела.
Садржи више области:
– естетску хирургију
– краниофацијалну хирургију
– хирургију шаке
– микрохирургију
– лечење опекотина
Прве пластично реконструктивне операције су према
записима рађене у старом Египту, Риму и Индији, док се у Европи
чешће раде од 19 века. 1827 године Џон Питер Метаур (John Peter
Mettaur) оперисао је расцеп непца. Пластична и реконструктивна
хирургија је доживела свој пуни развој у периоду два светска рата,
када је коришћена у циљу збрињавања ратних повреда.
У последње време естетска хирургија постаје део свакодневног
живота.
Реконструктивне операције, поред дефеката коже и ткива,
који су настали повредама, решавају и конгениталне аномалије,
развојни поремећаји, стања након инфекције или лечења малигних
обољења.
241
Операција урођеног расцепа непца и усне
Микрохирургија је вид хирургије где се ради анастомоза

оком невидљивих елемената (крвних судова и нерава). Због тога је
у микрохирургији потребна употреба микроскопа. Микрохирургија
се поред пластичне и реконструктивне, примењује сада и у свим
другим областима хирургије.
Слободни ткивни трансплантати (free flap)

Овај тип трансплантата се често примењује у реконструктив-
ној хирургији. Трансплантати могу бити кожни, мишићни, мишићно-
кожни, масно ткиво, кост и др.
Регија са које се узима трансплантат се назива „донорска
регија”, док се регија где се трансплантат пласира назива „реципие-
нтна регија “
Најчешћи слободни трансплантати се узимају из регије m.
latissimus dorsi, m. rectus femoris, fibula.
242
Реконструкција дефекта слободним ткивним трансплантом
Реплантациона хирургија
То је вид микроваскуларне хирургије где се надокнаđује део тела
који недостаје (обично су у питању трауматске ампутације). Најчешће
су у питању прсти шаке (нарочито палац, који је одговоран за 40%
функције шаке). У сваком случају мора се водити рачуна да након
реплантације буде очувана и функција реплантираног дела тела.
243
Реплантација трауматске ампутација прстију
Трансплантациона хирургија
Трансплантација представља хируршку интервенцију којом

се орган или ткиво трансплантира у оквиру једног организма или са
једног на други организам.
– Аутотрансплантат (аутографт)
– Настаје када се ткиво или орган трансплантира у оквиру једне
особе.
– Алотрансплантат (алографт)
– Трансплантација се врши између два генетски различита
организма у оквиру исте врсте.
– Изотрансплантат (изографт)
– Трансплантација се врши између генетски идентичних особа
(једнојајчани близанци)
– Ксенотрансплантат (ксенографт)
– обавља се између припадника две различите врсте.
За успех трансплантације је пожељна што већа подудраност

између реципиента и донора да не би дошло до реакције одбацивања
трансплантата што је последица комплексне имунолошке реакције.
244
Иначе трансплантација ткива и органа поред медицинског

аспекта изискује и одговарајућу правну регулативу па се углавном
одвија у виду заживотног завештања органа у донорском принципу
(донорске картице) или по принципу добровољне заживотне
донације органа („принцип доброг Самарићанина”).
245
Литература
1. Баљозовић, А: Хиругрија, Медицинска књига, Београд, 1991.

2. Вукашиновић, З: Специјална ортопедија, ИОХБ „Бањица“, Београд,
2004.
3. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical
complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients
and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–213.
4. Јаковић М, Станић В, Ерцеговац М: Грудна хирургија, Медицински
факултет Универзитета у Београду, Београд, 2004.
5. Максимовић, Ж: Хирургија, Медицински факултет Универизеза у
Београду, Београд, 2013.
6. Malfertheiner P, Chan FK , McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet 2009;
374: 1449–61.
7. Pahlman L. Treatment of colorectal cancer. Ann Chir Gynaecol 2000; 89:
216–20.
8. Прпић, И: Репетиториј кирургије, Школска књига, Загреб, 1995.
9. Радак Ђ. Дијабетесно стопало, Институт за кардиоваскуларне болести
„Дедиње“, Београд, 2009.
10. Sehulster L, Chinn R. Guidelines for Environmental Infection Control
in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003.
11. Soll AH, Graham DY. Peptic ulcer disease. In Yamada T, ed. Textbook of
Gastroenterology. 5th edn. Chichester: John Wiley & Sons; 2009.
12. Сомер Т. и Аврамов С. Третман повреда, Visio Mundi Acc. Press, Нови
Сад, 1999.
246
Хирургија – Литература
13. Стевовић, Д: Хирургија за студенте и лекаре, Савремена админи-

страција, Београд, 2000.
14. Ferrada R, Birolini D. New concepts in the management of patients with
penetrating abdominal wounds. Surg Clin North Am 1999, 79(6):1331-
1356.
15. Csikesz NG, Tseng JF, Shah SA. Trends in surgical management for acute
cholecystitis. Surgery 2008; 144(2): 283–9.
16. Weisz G, Moses JW. Contemporary principles of coronary chronic total
occlusion recanalization. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75(S1):S21-
S27.
247
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
617-089(075.8)
617.3(075.8)
ВОЈИНОВИЋ, Милош, 1964-

Хирургија са ортопедијом / Милош
Војиновић. - Београд : Висока
здравствено-санитарна школа струковних
студија "Висан", 2014 (Београд : Тон Плус). -
247 стр. : илустр. ; 24 cm
Тираж 500. - Библиографија: стр. 246-247.
ISBN 978-86-87255-28-9
a) Хирургија b) Ортопедија
COBISS.SR-ID 210768908

Hirurgija Sa Ortopedijom

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hirurgija Sa Ortopedijom

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНО САНИТАРНА

ШКОЛА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА “ВИСАН”

Професор др Милош Војиновић

Београд, 2014. године

Наставно веће Високе здравствено-санитарне школе струковних студија „Висан“ на

Овај уџбеник је намењен студентима ВЗСШСС „ВИСАН“, смерова

Хирургија (реч грчког порекла – cheirourgia, што значи

СПЕЦИФИЧНОСТИ ХИРУРШКИХ УСТАНОВА

У хируршким установама рад је организован у оквиру једини-

Свака операциона сала мора да има следећу техничку опрему:

Помоћне просторије се налазе у оквиру операциног блока

Јединица интензивне неге (ЈИН)

Антисепса је скуп мера које се примењују у циљу смањења

Асепса је скуп мера и поступака којим се одстрањују узрочници

Делотворност дезифицијенаса зависи од следећих чинилаца:

Најчешће коришћена средства су:

Хидроген – водоник пероксид (Н2О2). Користи се као 3%

Стерилизација влажном топлотом. Ово је најпогоднији

Кување се не користи у хируршким установама, углавном је

стерилизације не сме бити краће од 60 минута. На овај начин

Спаљивањем се могу стерилисати предмети отпорни на

Хемијска стерилизација. За хемијску стерилизацију се

Температурна кривуља за аутоклав

Хемијска контрола стерилизације спроводи се приме-

Биолошка контрола стерилизације састоји се у експери-

Примена стерилизације у хирургији

употребе инструменти се механички оперу помоћу воде и детерџен-

Оперативни захват (хируршка интервенција, операција) је

оправдан, али није хитан, а на располагању су нам и конзервативне

Врсте оперативних захвата

Према степену хитности, операција може да буде:

1. радикални захвати су опсежни захвати који отклањају узрок

Основна начела оперативних захвата

четке, што је подразумевало прање руку четком која је натопљена

Хируршко прање руку

Припрема оперативног поља. Чишћење коже пацијента и

чланова хируршке екипе. Припремају се прво посуде у које се сипа

Припрема оперативног поља

Најчешће се прво примењује повидон-јод пена. Сувом газом

јака могуће је зауставити применом електрокоагулације (употреба

Подвезивање крвних судова Електрокаутеризација

Затварање ране. Затварање ране изводи се по слојевима.

Затварање ране стаплером

Циљ свих техника затварања ране је да се ивице ране примакну

Дренажа. Дренажа у хирургији је поступак којим се омогу-

рани може да има следеће нежељене последице и компликације:

Принципи дренаже. Дрен се поставља у најнижу тачку

Основни хируршки инструменти

скалпел је хируршки нож, који служи са сечење ткива. Данас се

иглодржач служи за хватање игле за шивење ткива.

игле за шивење су различитог облика и величине. Оштре тробридне

ретрактори и куке се употребљавају за размицање ткива. Оштре

хватаљке служе за хватање пресечених крвних судова, фасција

маказе служе за сечење и одвајање (препарирање) појединих

длето и чекић употребљавају се у коштаној хирургији.

оштре кашике (кохлее, кирете) користе се за одстрањивање

Припрема болесника за операцију

5. преглед седимента урина

Након завршене опште припреме, пацијента треба упознати са

Нега болесника после операције

У овој фази потребно је:

и торакалне операције, као и код пацијената који су имали опсежне

Компликације оперативних захвата