Medical Pleurodesis

เรียบเรียงโดย นสภ.กฤษฏิ แก้ วสมนึกและ นสภ.ยุภาดา สีหฤทธิ

บทนํา

pleurodesis คือกระบวนการทางการแพทยที่ใชเพื่อขจัดชองวางในเยื่อหุมปอด(pleural space) เพื่อปองกันการ

เกิ ด effusion หรื อ pneumothorax ซ้ํ า วิ ธีการโดยทั่วไปคื อการนํ าเอา effusion หรื อ อากาศระหวางเยื่ อหุม ปอด
(intrapleural air) ออก หลังจากนั้นจะกระตุนใหเกิดการอักเสบและการสรางพังพืด(Fibrosis) ตามมาโดยการใชสารเคมีที่มี
ฤทธิ์ระคายเคืองหรือหรือ การขวนดวยแรงกล(mechanical abrasion)
โครงสรางของปอดและชองอก

ปอดเป นอวั ยวะหนึ่ งในระบบหายใจมีห นาที่

ในการแลกเปลี่ยนกาซใหกับรางกาย ปอดมีสองขางอยู
ภายในช องทรวงอก ทั้ ง สองส ว นแยกจากกั น โดยมี
หัวใจกั้นอยูระหวางปอดทั้งสองขาง ปอดขวามี 3 กลีบ
(lobe) ปอดซายมี 2 กลีบ
เนื้ อเยื่ อของปอดมี ลั กษณะเหมื อนฟองน้ํ า สี
ชมพูมี รูพ รุ นจํ านวนมากเพื่ อใช ในการแลกเปลี่ย นก าซ
โดยภายในเยื่ อปอดจะประกอบไปด วยส วนที่ เ ป นท อ
และสวนที่เปนถุงลมที่ใชในการแลกเปลี่ยนกาซ ปอดทั้ง
รูปที 2
รูปที 1 สองขางมีเยื่อบางๆ หอหุมอยู คลายแคปซูลสองชั้นเรียก
กวา “เยื่อหุมปอด(pleural)” เยื่อหุมปอดเปน serous
membrane ประกอบดวย 2 ชั้น โดยชั้ นที่ติดกั บ
ปอดเรี ยกว า “visceral pleural” จะติ ด ไปกั บ เนื้ อ
ปอดโค ง เว า ตามรู ป ร า งของปอด ส ว นชั้ น ที่ อ ยู น อก
ออกไปเรี ยกว า “parietal pleural” จะติ ด กับ ผนั ง
ทรวงอกและช องที่ อยู ร ะหว างเยื่ อ ทั้ ง สองนี้ เ รี ย กว า
“pleural cavity”(รูปที่ 2) ซึ่งเยื่อหุมปอดเชื่อมตอกัน
ที่บริเวณขั้วปอด โดย membrane ทั้ง 2 จะบุดวย
mesothelium cell ภายในเปน elastic fiber และ collagen fiber โดย elastic fiber ของชั้น visceral pleura จะ
เชื่อมกับelastic fiber ของ pulmonary parenchyma

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 ระหวางชั้นทั้ง 2 ของเยื่อหุมปอดจะมีชองวางซึ่งบุดวย mesothelial squamous cells ซึ่งโดยปกติจะมี
ของเหลวเปนฟลมบาง ๆ มีหนาที่ปองกันการเสียดสีของปอดเวลาหายใจ ซึ่งภายในมีของเหลวใสเคลือบอยูเปนสารหลอลื่น
ประมาณ 2 – 5 ซีซี นอกจากนี้ภายในชองทรวงอกยังมีสวนที่เรียกวา “mediastinum” ซึ่งเปนสวนที่อยูระหวางปอดทั้ง
สองข า งบริ เ วณนี้ จ ะไม มี เ ยื่ อ หุ ม ปอดมาหุ ม แต จะมี loose connective tissue หุ ม อยู แ ทน อวั ย วะที่ อยู บ ริ เ วณ
mediastinum ประกอบดวย หัวใจ หลอดเลือดขนาดใหญที่เขาและออกจากหัวใจ, หลอดอาหาร(esophageal), หลอดลม
(tracheal), phrenic nerve, cardiac nerve, thoracic duct, thymus, และตอมน้ําเหลือง

Indication1

การทํา pleurodesis นั้นมีขอบงใชในโรค malignant pleural effusions, refractory nonmalignant pleural

effusions, และ pneumothorax ซึ่งลักษณะของโรคตางๆ ไดอธิบายไวดังตอไปนี้

Pleural effusion
โดยปกติ บริเ วณ pleural cavity จะมีข องเหลว
ปริม าณเล็ กนอยประมาณ 2-5 ml กระจายอยู ทั่วบริ เวณ
pleural cavity ทําหนาที่เปนเหมือนสารหลอลื่นใหเยื่อหุมทั้ง
สอง แตในภาวะ pleural effusion จะมีของเหลวปริมาณ
มากกวานั้นมากอยูใน pleural cavity
ภาวะนี้ ส ามารถเกิ ด ขึ้ น ได จ าหลายสาเหตุ เช น
heart failure, kidney failure, hypoalbuminemia,
infection(TB, fungal, viral), pulmonary embolism และ
มะเร็ง (เรี ยกการเกิ ด pleural effusion ที่มี สาเหตุ มาจาก
มะเร็งวา malignancy pleural effusion) กลไกการเกิดการ
สะสมของของเหลวในชองอกไดแก17
1. increased hydrostatic pressure เชน ภาวะหัวใจวาย (heart failure)
2. increase capillary permeability เชน pneumonia หรือ inflammatory pleuritis
3. decreased plasma colloid oncotic pressure เชน hypoalbuminemia
4. increased intrapleural negative pressure เชน ภาวะปอดแฟบ (atelectasis)
5. impaired lymphatic drainage of the pleural space เชน tumor, radiation, fungal disease
ผู ป วยส วนมากจะมี อาการ เจ็ บ หน า อก หายใจลํ าบาก นอกจากนี้ อ าจมี อาการอื่ นๆ เช น หายใจหอบเหนื่ อ ย
(shortness of breath) ไอ สะอึก หรือไมมีอาการเลยก็ได ซึ่งแพทยสามารถทราบวาผูปวยมีภาวะ pleural effusion ไดจาก
การตรวจรางกาย การถายภาพรังสี X(chest X-ray)

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 Pneumothorax
Pneumothorax คือ ภาวะที่มี อากาศเขาไปอยู
ระหวางเยื่อหุมปอดทํ าให ปอดไม สามารถขยายตัวได เป น
สาเหตุ ข องการเกิ ด respiratory failure (การหายใจ
ลมเหลว) ได Pneumothorax อาจเกิดจากการถูกของมี
คมทําใหเกิ ดบาดแผลแลวมีอากาศรั่วมาอยูระหวางเยื่อหุ ม
ปอด แตนอกจากนี้ Pneumothorax ก็สามารถเกิดขึ้นได
เองเชนกัน, Pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองแบงได 2 แบบ
คือ 1)Primary Spontaneous Pneumothorax เกิดกับผู
ที่ไมมีความโรค หรือความผิดปกติเกี่ยวกับปอดมากอน และ
2) Secondary Spontaneous Pneumothorax คื อ
Pneumothorax ที่เกิดในผูที่มีโรคเกี่ยวกับปอดอยูกอนแลว
เชน ผูปวยที่เปนโรค Ashma, COPD, TB อยูกอนแลว เปน
ตน ภาวะแทรกซอนที่สําคัญของ Pneumothorax คือ ภาวะ
เลือดออกในชองทอง การหายใจลมเหลว หนองในชองปอด และtension Pneumothorax(ภาวะที่ความดันต่ําลงอยาง
รวดเร็ว)

Procedure1-3

นิยาม
Pleurodesis (Sclerotherapy) คือ กระบวนการที่มีวัตถุประสงคเพื่อที่จะทําให visceral กับ parietal pleura
เชื่อมติดกันเพื่อขจัดชองวางระหวางเยื่อหุมปอด (pleural space) pleurodesis ทําครั้งแรกในชวงตนคริสตศักราชที่ 19
โดย Spengler การทํา Pleurodesis สามารถทําไดทั้งแบบ chemical(medical) หรือ surgical(mechanical) ซึ่งรวมถึง
pleural abrasion pleurectomy และ Video Assisted Thoracoscopic(VAT) procedures การทํา Chemical
pleurodesis ถูกยอมรับใหเปนการรักษาแบบประคับประคองในผูปวย malignant pleural effusions ที่มีอาการที่เกี่ยวของ
กับการมี effusion ในปอดและกลับเปนซ้ําบอย

การเตรียมผูปวย
 แพทยตองมั่นใจวาผูปวยจะตองรับประโยชนจากการทํา pleurodesis จริงๆ เชน ผูปวยที่ มีอาการมากๆ
 ตองมั่นใจหรือมีหลักฐานยืนยันวาปอดไดขยายอยางเต็มที่แลว ซึ่งอาจดูไดจากภาพถายรังสี รวมถึงการไมมี
ภาวะbronchial obstruction หรือ fibrotic-trapped lung.

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
  Daily tube drainage นอยกวา 100 ml
 ยา steroid จะทําใหโอกาสที่ในการทํา pleurodesis สําเร็จลดลง ขณะที่ยาในกลุม NSAIDs ผลการศึกษา
ยังขัดแยงกันอยูพบวา diclofenac จะลดโอกาสประสบความสําเร็จในการทํา talc pleurodesis แต
ketoprofen ไม อยางไรก็ตามผูปวยควรหยุดยาทั้งสองกลุมนี้อยางนอย 3-4 วันกอนทํา pleurodesis

วิธีการทํา pleurodesis
การทํา pleurodesis จะตองมีการนําเอา effusion ออกเสียกอนโดยผานทาง thoracostomy
กอนทําการ pleurodesis ควรถายภาพรังสีเพื่อใหมั่นใจวาปอดของผูปวยขยายเต็มทรวงอกแลว โดยทั่วไปการทํา
pleurodesis จะทํ าโดยผ านท อมาตรฐานที่ใ ช ทํ า thoracostomy ก อนเริ่ ม การทํ า pleurodesis ควรมี การให Narcotic
analgesics(เชน morphine) [BTS guideline แนะนําให lidocaine 3 mg/kg; maximum 250 mg ให intrapleural ]
และ/หรือ ยาสงบระงับ(sedation)(เชน midazolam) เนื่องจากผูปวยจะเกิดความเจ็บปวดจาก sclerosing agent เตรียม
sclerosing agent (โดยปกติจะใชปริมาณ 50-100 ml) ทําการสอดทอ(chest tube)เขาทรวงอกผูปวยแลวบรรจุ sclerosing
agent ใสทอ(chest tube) หลังจากนั้นปลอยทอคาไว 1-2 ชั่วโมงโดยไมจําเปนตองขยับหมุนตัวผูปวย หลังจากนั้นตอทอเขา
กับ suction ความดัน 20 cmH2O ทําการดูดจนกวาสิ่งที่ออกมาจะมีปริมาณนอยกวา 150 ml/24-hr(อาจไมจําเปน1) หาก
เปนการ pleurodesis ในผูปวย pneumothorax จะตอง suction จนกวาปอดจะขยายอยางเต็มที่ มีการศึกษาที่แสดงให
เห็นวาการหมุนตัวผูปวยเพื่อให sclerosing agent กระจายไปทั่วบริเวณเยื่อหุมปอดนั้นไมจําเปน sclerosing agent จะ
กระจายไปไดเองโดย capillary action ยกเวนเมื่อพบวายังมีชองอากาศอยูระหวางเยื่อหุมปอดอยู

Pleurodesis mechanism

เมื่อ Sclerosing agent สัมผัสกับเยื่อหุมปอด mesothelial cell ที่ active จะปลดปลอย interleukin 8 (IL-8)
ซึ่งจะเรี ยก neutrophil เขามารวมตัวในในชองวางระหว างเยื่อหุ มปอด และตามด วยการรวมตัวของ macrophage ซึ่ ง
macrophage ก็สามารถที่จะหลั่ง IL-8 ไดเชนกัน นอกจากนี้ยังหลั่ง macrophage chemo attractant protein 1 (MCP-1)
และเมื่อมี adhesion molecule จาก mesothelial cell รวมดวยแลวอาจจะเพิ่มการอักเสบใหตอบสนองมากขึ้น การทํา
pleurodesis จะสําเร็จได fibrinolytic activity จะตองมีนอยที่สุดและกระบวนการ coagulation จะมีความสําคัญอยางยิ่ง
ในกระบวนการนี้ ในที่สุดแลวจะพบการเพิ่มขึ้น fibroblast growth factor (bFGF) ใน pleural fluid ซึ่ง fibroblast เปน
เซลลที่มีหนาสราง extracellular matrix, collagen ที่ใหเยื่อหุมปอดติดกันในที่สุด

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 หน้ าทีของ สารต่างๆ
interleukin-8 (IL-8): Neutrophil chemotaxis involved in the acute inflammatory response
vascular endothelial growth factor (VEGF): increased capillary permeability and angio- and lymphogenesis
transforming growth factor-beta (TGF-beta):contributes profibrotic and immunomodulatory properties

Sclerosing agent1-3, 5

Sclerosing agent คือสารที่ใชทําใหเ กิดการระคายเคืองและการอักเสบของเยื่อหุมปอด และทําใหเยื่อหุมปอด

ติดกันในที่สุด มีสารเคมีหลายชนิดที่สามารถใชทํา pleurodesis ได ซึ่งไดแก talc, tetracycline, minocycline, silver
nitrate, iodopovidone, bleomycin, corynebacterium parvum with parenteral methylprednisolone acetate,
erythromycin, fluorouracil, interferon beta, mitomycin C, cisplatin, cytarabine, doxorubicin, และ
streptococcus pyogenes A3(OK-432) การพิจารณาวาจะใชสารเคมีชนิดใดนั้นขึ้นกับหลายปจจัยไดแก ความชํา นาญใน
การใช ประสบการณของผูใช ความสามารถในการสรรคหาสารเคมี ขบวนการที่ใชทํา pleurodesis
 Talc- talc, คือ trilayered magnesium silicate sheet, สูตรทางเคมี Mg3(Si2O5)2(OH)2 เปนสารเคมีที่มี
ประสิทธิภาพที่สุดและใชบอยที่สุด ในรายงานการศึกษาแบบ systematic review พบวา talc เปนสารเคมีที่ใชทํา
pleurodesis แลวประสบความสําเร็จมากที่สุด(โดยไมเกิด pleural fluid ซ้ํา)39 พบวาอัตราการประสบความสําเร็จ
ในการใช talc ทํา pleurodesis นั้นอยูที่มากกวา 78-90 % เนื่องจากการใช talc ในการทํา pleurodesis นั้นเปน
ที่นิยมมาก จึงมีผูใหชื่อเรียกโดยเฉพาะวา talc pleurodesis การทํา talc pleurodesis นั้นทําได 2 วิธีคือ 1)
insufflations(Talc poudrage) เปนการใชผง talc และตองใชวิธี thoracoscopic คือการสองกลองรวมดวยแมจะ
มีผลขางเคียงมากกวาแตก็เปนที่นิยมทํามากกวาเพราะมีประสิทธิภาพดีกวา การกลับมามี effusion อีกนอยกวา
และ 2)slurry ทําผาน chest tube ไดเลยพบอาการขางเคียงนอยกวาวิธี insufflations ผูปวยอาจจําเปนพลิกหมุน
ตัวขณะทํา pleurodesis ดวยวิธี slurry เพราะสารจะมีความหนืดและไหลไดยาก

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 o Talc เป นสารกระตุ นการอั ก เสบของเยื่ อ หุ ม ปอดที่ แ รง โดยเยื่ อหุ ม ปอดจะตอบสนองโดยการหลั่ ง
cytokines, adhesion molecules, และสารสื่ออักเสบตางๆ เชน interleukin-8 (IL-8), vascular
endothelial growth factor (VEGF), และ transforming growth factor-beta (TGF-beta) ซึ่ง IL-8
เป น Neutrophil chemotaxis จึ ง ทํ าให เ กิ ด การตอบสนองอย างเฉี ย บพลั น ส วน VEGF จะเพิ่ ม
permeability ของหลอดเลือดฝอย และ TGF-beta จะสร าง profibrotic และกระตุ นปฏิ กิริ ยาทาง
ภูมิคุมกัน
 Tetracycline derivative- Tetracycline ในสหรัฐอเมริกาไมใชในการทํา pleurodesis อีกแลว อยางไรก็ตามยังมี
อนุ พั นธ ข องมั นเช น minocycline และ doxycycline ยั งใช ใ นการทํ า pleurodesis อยู อั ต ราการการเกิ ด
effusion ซ้ําอยูที่ 13-35% อยางไรก็ ต ามแพทย บ างท านนิ ย มที่ จะใช อนุ พั นธข อง teteracycline ในการทํ า
pleurodesis ในผู ป วย pneumothorax อาการปวดขณะใช tetracycline derivative (รวมถึ ง talc)ทํ า
pleurodesis พบไดเปนปกติจึงมีการแนะนําใหใช narcotic analgesic หรือ lignocaine ในการปองกันอาการปวด
กอนทํา pleurodesis
o Oxytetracycline: นํามาใชใ นการทํ า pleurodesis ในมนุ ษย เช นกั น อั ตราประสบความสําเร็ จอยู ที่
ประมาณ 76-81% โดยขนาดที่ ใช คือ 35 mg/kg อาการข างเคีย งที่พ บไดแก chest pain, fever,
nausea-vomiting, empyema, bronchopleural fistula, subcutan emphysema, wound
infection
 Bleomycin- ใชนอยเนื่องจากมีพิษตอ systemic และราคาแพง มีการศึกษาพบวาอัตราประสบความสําเร็จอยูที่
72%2
 Silver nitrate and iodopovidone- Silver nitrate และ iodopovidone ก็ใชในการทํา pleurodesis เชนกัน
แตอยางไรก็ตามควรมีการศึกษาใหทราบถึงผลที่ชัดเจนกอนจะมีการแนะนําใหใชสารเคมีนี้ในการทํา pleurodesis

ประสิทธิภาพของ sclerosing agent

สาร sclerosing agent ที่ นิย มใช ใ นป จ จุ บั น เช น talc, อนุ พั นธ ข อง tetracycline, bleomycin เป นต น มี
การศึกษาประสิทธิภาพของสารเหลานี้ไมมากนัก
มีการศึกษาที่ทําการศึกษาเปรียบเทียบผลขางเคียงของยา oxytetracycline และ talc (Comparison of side
effects of oxytetracycline and talc pleurodesis: an experimental study) ซึ่งมีหลายขอสงสัยเกี่ยวกับความเปนพิษ
ของยา Talc เปนสารที่นิยมใชมากสุดและพบการเกิดภาวะแทรกซอนไดนอย แตเมื่อเกิดแลวจะมีอาการที่คอนขางรุนแรง
สําหรับ Oxytetracycline นั้นถู กนํ ามาใชเ ปน Chemical pleurodesis มีการแนะนํ าการใชใ นแนวปฏิ บัติ ทางคลินิกแต
การศึ ก ษาที่ เ กี่ ย วข องยั ง มี นอ ย รวมทั้ ง ยั ง ไม มี การศึ กษาทดลองทางวิ ท ยาศาสตร จึ ง ทํ าการศึ ก ษาแบบ randomized,
observerblinded, controlled study นี้ขึ้นเพื่อประเมินผลการเปลี่ยนแปลงของปอด และผลดาน systemic จากการทํา
pleurodesis จาก oxytetracycline และ talc ทั้งในภาวะ acute และ subacute phases ในหนูทดลอง การศึกษานี้มี
วิธีการทดลองคือใชหนูขาววิสตารเพศผูจํานวน 42 ตัว ในการทดลองแบงออกเปน 3 กลุมหลัก และแบงเปนกลุมยอยอีก 3

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 กลุม โดยแตละกลุมจะมีหนูจํานวน 7 ตัว ในกลุมที่ 1 กําหนดใหไดรับ oxytetracycline 35 mg/kg กลุมที่สองใหไดรับ talc
slurry 60 mg/kg ใน 0.5 mL saline solution และกลุมที่ 3 ใหไดรับ 0.5 mL saline intrapleurally ในกลุมยอย a ใหได
ทําหลังผาตัด 72 ชั่วโมง กลุมยอย b ใหทําหลังผาตัด 7 วัน ทําการตรวจสอบแบงระดับ surfaces โดยใชกลองจุลทรรศน
(microscopic) ผลการทดลอง ที่ 72 ชั่วโมงหลังผาตัด Oxytetracycline พบการเกิด alveolar collapse, hemorrhage,
edema, inflammation ที่ 7 วันพบ hemorrhage สวน talc ที่ 72 ชั่วโมงหลังผาตัดพบการเกิด edema, inflammation,
proliferation, fibrosis และหลังผาตัด 7 วันพบ hemorrhage, edema, inflammation, proliferation และ fibrosis (p <
0.0042) talc ทําใหเกิด edema หลังผาตัด 7 วัน แตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytetracycline
และการเกิด hemorrhage หลังผาตัด 7 วัน พบอยางมีนัยสําคัญทั้ง oxytetracycline และ talc (p < 0.0042) สรุปผล
การศึกษานี้พบการเกิดผลขางเคียงตอปอดใน acute phase พบในกลุมที่ไดรับ oxytetracycline มากกวาอยางชัดเจน สวน
การเกิดผลขางเคียงใน subacute phase จะพบในกลุมที่รับ talc สําหรับการเกิดอาการขางเคียงเหลานี้ในคนนั้นอาจมีความ
แตกตางออกไป แตก็ควรมีการใช talc และ oxytetracycline อยางระมัดระวังในผูปวยที่มีขอจํากัดในการทํางานของระบบ
หายใจ
และการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของสารเหลานี้โดยตรงก็มีนอยเชนกัน ดังไดแสดงในตารางขางลางนี้

ผูทําการศึกษา Intervention/ comparator รูปแบบการศึกษา N ผลการศึกษา

Heffner, JE Doxycycline (500-100 mg observational 31 ผูเขารวมการศึกษา 27 คนเปน MPE* 4 คน

et al.6 in 30-50 ml NSS) เปน PneuT** พบวา doxy‡ มี short term
efficacy 81% (25/31ไมเกิด recurrent ขณะ
อยู รพ.) และ long term efficacy
67%(18/27ไมเกิด recurrent ภายใน 3 เดือน
)

Balassoulis, Erythomycin observational 34 ผูป วยทั้ง หมดเปน MPE พบว ามี complete
G et al.7 response 79.4%(ไมเกิด recurrent ภายใน
3 เดื อ น), partial response 8.8%(มี
recurrent แ ต ไ ม จํ า เ ป น ต อ ง ไ ด รั บ
intervention)

Agarwal, R 10% Iodopovidone 20 ml observational 64 37 คนเปน PE† และ 27 คนเปน PneuT

et al.8 with 80 ml NSS ผู ป ว ยไม เ กิ ด recuurent จํ านวน 32 คน
(86.5%)

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 ผูทําการศึกษา Intervention/ comparator รูปแบบการศึกษา N ผลการศึกษา
Light, RW9 Tetracycline 1500 mg in Randomized, 229 ทั้งหมดเปน spontaneous PneuT กลุมที่สุม
50 ml NSS/no pleurodesis multi-centers, ให ไ ด รั บ tetra¶ มี ทั้ ง หมด 113 คน กลุ ม
un-blind, trial control มี recurrent 19.4% กลุม tetra มี
recurrent 10.6% ลดลง 40% เทียบกับไมทํา
pleurodesis

Paschoalini, Talc 5 g in 50 ml NSS/ Prospective 60 ที่เวลา 30 วันกลุม talc ประสบความสําเร็ จ

MS et al.10 5% silver nitrate 20 ml randomized 84%(21/25) และกลุ ม silver nitrate96%
(23/24)

Dresler, CM Talc 4-5 g/talc 4-5 g in prospective, 501 กลุม talc slurry 250 และ talc poudrage
et al.11 100 ml NSS randomized 251 คน กลุ ม talc slurry มี อัต ราประสบ
trial ความสํ าเร็จ 53% และ talc poudrage มี
อัตราการประสบความสําเร็จ 60% ที่ 180 วัน

Diacon, AH 60 IU Bleomycin in 100 Prospective 32 ผูปวยทั้งหมดเปน MPE อัตราการกลับเปนซ้ํา

et al.12 ml/ talc 5 g Randomized แสดงดังตาราง
Bleomycin Talc
(n=17) (n=15)
30 7(41%) 2(13%)
day
90 10(59%) 2(13%)
day
180 11(65%) 2(13%)
day

Almind, M simple drainage/ Prospective 96 ผู ป ว ยทั้ ง หมดเป น PneuT 34 คนได รั บ

et al.13 tetracycline pleurodesis/ randomized simple drainage, 33 คน tetra
talc pleurodesis pleurodesis, และ 29 คน talc pleurodesis
ติดตามเฉลี่ยน 4.6 ป อัตราประสบความสําเร็จ
ของ simple drainage, tetra pleurodesis,
talc pleurodesis เทากับ 64%, 87% และ
92% ตามลําดับ

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 ผูทําการศึกษา Intervention/ comparator รูปแบบการศึกษา N ผลการศึกษา
Dikensoy, O Gr. doxy talc In vivo study, 32 พบวา half dose doxy+ half dose talc มี
et al.14 (mg/kg) (mg/kg) rabbit ประสิทธิภาพในการทํา pleurodesis มากกวา
1 5 200 เมื่ อเที ย บกับ half dose doxy หรื อhalf
2 2.5 100 dose talc
3 5 -
4 - 100
Lee, YCG et TGF-β2 1.7 mg/ talc slurry In vivo study, 10 TGF-β2 ทําใหเกิด fibrosis และการสะสมของ
al.15 400 mg/kg rabbit collagen มากกวา talc slurry และทําใหการ
อักเสบนอยกวาดวย

Bilaceroglu, Parenteral doxy (10 In vivo study, 36 พบวาการใช doxy ทั้ งแบบ capsule และ
S et al. mg/kg)/ rabbit tablet รวมถึ ง tetra ทั้ ง capsule และ
oral tetracycline (35 tablet ใหประสิทธิภาพไมแตกต างจาก doxy
mg/kg)/ ใ น รู ป แ บ บ parenteral ใ น ก า ร ทํ า
oral doxy (10 mg/kg) pleurodesis
*MPE=malignancy pleural effusion, **PneuT=pneumothorax, ‡doxy=doxycycline,
†PE= pleural effusion, ¶tetra=tetracycline

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
การความเขมขนที่ใช และความคงตัวของ sclerosing agent1-3, 5
Agent Dosage Dilution Comments/Side Effects stability
Doxycycline 500-1,000 mg 0.9% NaCl 25-100 ml Fever, chest pain Protect from direct sunlight keep in 25˚C for 48 hr, at
30˚C loss 5% in 24 hr., at 23˚C loss 8% in 96 hr.(inject
435-9)
Oxytetracycline 750 mg(or 35 mg/kg)19 0.9% NaCl 50 ml Pain, fever, bronchopleural fistula, subcutan NA
emphysema
Tetracycline 1500 mg 0.9% NaCl 50-100 ml Pain, fever NA
Talc insufflation 2-10 g - Pain, fever, hypotension; talc insufflation may NA
be done in conjunction with thoracoscopy
Talc slurry 4-5 g 0.9% NaCl 100 ml Pain, fever NA
Antineoplastic Agents
Bleomycin 60 U 0.9% NaCl 50-100 ml Do not exceed 40 U/m2 in elderly patients, Little or no loss in 24 hr at 23˚C in glass and PVC,
significant systemic absorption, GI side effects, recommend 24 hr(inject 143-9)
pain, fever
Cisplatin and Cisplatin 100 mg/m2 0.9% NaCl 250 ml Use depends on antineoplastic activity rather Cisplatin: loss 2% in 24 hr at 25˚C(inject 310-8)
cytarabine and cytarabine 1,200 than on irritative properties; Cytarabine: loss<6% at 7 day 35% protect from
mg (mixed together) myelosuppression; GI side effects light(inject 349-56)
Doxorubicin 10-100 mg 0.9% NaCl 10-100 ml Increased toxicity compared with Loss≤ 5% in 14 day at 2˚C and 22˚C(inject 427-34)
tetracyclines, pain, fever, nausea, vomiting
Fluorouracil 2-3 g 0.9% NaCl 50-100 ml Leukopenia 7-10 d after instillation Little or no loss in 91 day at 4˚C or 7 day at 25˚C in the
dark
Mechlorethamine 10-30 mg 0.9% NaCl 10-100 ml Increased toxicity compared with 10% loss in 5 hr at 22˚C and 4 hr at 4˚C
tetracyclines, nausea, vomiting, pain, fever,
leukopenia
Thiotepa 0.6-0.8 mg/kg 0.9% NaCl 50-100 ml Less irritating than other agents NA

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 Contraindication1,2

การทํา pleurodesis มีขอหามใชใน 1)ผูปวยทีปอดไมสามารถขยายอยางเต็มที1่ หรือปอดไมขยายจนติดกับผนังชอง

อก (เชน trapped หรือ entrapped lung, interstitial pulmonary fibrosis, endobronchial obstruction) เนื่องจาก
การทํา pleurodesis จะสําเร็จไดนั้นเยื่อหุมปอดชั้น visceral และ parietal จะตองติดกัน ดังนั้นจึงไมควรทํา chemical
pleurodesis เมื่อพบวาปอดไมขยายอยางเต็มที่จนติดกับผนังชองอกหลังจากการทํา thoracentesis 2)ผูปวยที่สมควรไดรับ
การเปลี่ยนปอด2 เชนผูที่มีภาวะ cystic fibrosis, Lymphangioleiomyo-matosis เพราะเกรงวาเมื่อเยื่อหุมปอดติดกันไป
แลวจะแยกออกไดยาก รวมถึงถาหากผูปวยเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกรุนแรงก็ควรหลีกเลี่ยงการทํา pleurodesis 3)ผูที่ทราบแน
ชัดแลววา hypersensitivity ตอสารที่จะใชทํา pleurodesis2

Complications

อาการไมพึงประสงคที่ตามมาจากการทํา pleurodesis โดยทั่วไปจะพบวาผูปวยมี ไข, ปวด, และอาการทางระบบ

ทางเดินอาหาร เปนสวนนอยที่พบวามี respiratory failure, อาการแทรกซอนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด, การกระตุน
การอักเสบทั่วรางกาย(systemic inflammatory response), ถุงลมโปงพอง, ปริมาตรปอดลดลง โรคแทรกซอนสวนมาก
มักจะสัมพันธกับชนิดและขนาดของ sclerosant ที่ใช ยกเวน ปวด, อาการแทรกซอนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด, การ
กระตุนการอักเสบทั่วรางกาย และถุงลมโปงพองสามารถพบไดจากการทํา sclerosant ทุกชนิด

Respiratory failure — พบไดนอยมากสวนมากมักเกิดกับ talc pleurodesis แตไมสัมพันธกับวิธีการบริหาร(insufflation

หรือ slurry)
Cardiovascular — เชน arrhythmias, cardiac arrest, chest pain, myocardial infarction, และ hypotension เคยมี
รายงานวามีการเกิดหลังทํา pleurodesis แตยังไมแนชัดวาสาเหตุเกิดจาก วิธีการผาตัด , โรครวมที่ผูปวยเปน, หรือ เกิดจาก
สารเคมีที่ใช
Inflammation — เกิดการอั กเสบทั่วรางกายไดเปนปกติหลังการทํา chemical pleurodesis โดยพบมีการเพิ่มขึ้นของ
อุณหภูมิรางกาย, white blood cell count, และ c-reactive protein เมื่อเปรียบเทียบกับผูที่ทํา thoracoscopy เพียง
อยางเดียว
Empyema — Bacterial empyema มีรายงานการเกิดหลังการทํา pleurodesis ที่ใช talc slurry (0-11%), talc
insufflation (0-3%), และพบนอยมากในผูท ี่ใช tetracycline ในการทํา pleurodesis
Lung volume — พบผูปวยนอยมากที่มีปริมาตรของปอดลดลงหลังจากการทํา pleurodesis
Dissemination — การกระจายของสารเคมีเขาสูกระแสเลือดพบไดและขึ้นกับคุณสมบัติของ sclerosing agent
Cancer — เคยมีรายงานการเกิดมะเร็งหลังทํา pleurodesis

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 เอกสารอางอิง
1. Heffner, JE. Chemical pleurodesis[internet]. Unkown[updates 2009 Jun 16;cited 2011 Apr 25]
Available from:http://www.uptodate.com/contents/chemical-pleurodesis.
2. Venugopal, P.Medical pleurodesis. Pulmon. 2007 Oct:2;51 – 56.
3. Chapman, S, Robinson, G, Stradling, J, West, S. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st
Edition. :Oxford University Press;2005
4. Susla, GM, Suffredini, AF, McAreavey, D, Solomon, MA, Hoffman, WD, Nyquist, P et al. Handbook
of Critical Care Drug Therapy, 3rd Edition.: Lippincott Williams & Wilkins;2006.
5. Trissel, LA. Handbook on injectable drug, 10th edition. Wisconsin;1998
6. Heffner JE, Standerfer RJ, Torstveit J,Unruh L. Clinical efficacy of doxycyclinefor pleurodesis.
Chest. 1994. Jun;105(6): 1743-7
7. Balassoulis G, Sichletidis L, Spyratos D, et al. Efficacy and safety of erythromycin as sclerosing
agent in patients with recurrent malignant pleural effusion. Am J Clin Oncol 2008; 31:384.
8. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube
thoracostomy. Respirology 2006; 11:105.
9. Light RW, O'Hara VS, Moritz TE, et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent
spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA
1990; 264:2224.
10. Paschoalini Mda S, Vargas FS, Marchi E, et al. Prospective randomized trial of silver nitrate vs talc
slurry in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2005; 128:684
11. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry
sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005; 127:909
12. Diacon AH, Wyser C, Bolliger CT, et al. Prospective randomized comparison of thoracoscopic talc
poudrage under local anesthesia versus bleomycin instillation for pleurodesis in malignant
pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1445.
13. Almind M, Lange P, Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc
pleurodesis, and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989; 44:627.
14. Oner Dikensoy, Zhiwen Zhu, et al. Combination Therapy With Intrapleural Doxycycline and
Talc in Reduced Doses Is Effective in Producing Pleurodesis in Rabbits.Chest.2005; 128:3735-3742.
15. Lee Ycg, Et al. Transforming growth factor ß 2 induces pleurodesis significantly faster than talc.
Am J Respir Crit Care Med 2001.
16. Semra Bilaceroglu, Yubiao Guo, et al. Oral Forms of Tetracycline and Doxycycline Are Effective in
Producing Pleurodesis Chest. 2005;128:3750-3756

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 17. โอภาส ศรั ท ธาพุ ท ธ. โรคของเยื่ อ หุ ม ปอด[internet]. Unknown[updated unknown: cited
29/4/2011].Available from: med.tu.ac.th/UserFiles/File/Data%20microsite/04%20bkv4.pdf
18. Nicholas AM, Christopher WH, Andrew JN, Emma LH, Fergus VG, Robert M, and at al.
U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection. N Engl J Med
2005;352:865-74.
19. Abdurrahman, S, Hasan, B, Cenk, B, Füsun, T, Akın, E, Balcib, Saticic. Comparison of
the effectiveness of some pleural sclerosing agents used for control of effusions in
malignant pleural mesothelioma: A Review of 117 Cases. Respiration 2000;67:623–629

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 ภาคผนวก

มีการใช Streptokinase สําหรับรักษาภาวะ Pleural Infection ซึ่งไดมีการศึกษาของ U.K. Controlled Trial of

Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection ที่ทําการศึกษาเพื่อทดสอบประโยชนของการใช Streptokinase ใน
ภาวะนี้ รายละเอียดของการศึกษามีดังนี้คือ
บทนํา
Intrapleural fibrinolytic agents เปนสารที่นํามาใชในการระบายของเหลวที่สะสมหลังเกิดการอักเสบที่เยื่อหุม
ปอด ซึ่งยังไมมีการศึกษาที่มี statistical power มาประเมินผลทางคลินิกที่ถูกตองในการนําสารมาใช รวมทั้งผลดานความ
ปลอดภัยของการใชสารนี้ดวย เราจึงทําการศึกษาถึงบทบาทของ intrapleural streptokinase เพื่อใหเห็นเดนชัดขึ้น
วิธีการศึกษา
ทําการศึกษาแบบ double-blind trial มีผูปวย 454 คนที่เกิด pleural infection (อธิบายไดโดยการพบหนองที่
เยื่อหุมปอดหรือของเหลวที่เยื่อหุมปอดมี pH ต่ํากวา 7.2 ที่มีอาการของการอักเสบหรือเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียเขาไปยัง
บริเวณเยื่อหุมปอด) ทําการสุมใหไดรับการฉีด streptokinase เขาในเยื่อหุมปอด (250,000 IU วันละ 2 ครั้ง 3 วัน) หรือ
placeble ใหผูปวยไดรับ antibiotic และทําการผาตัดระบายของเหลวออกทางทอผานชองอกและทําการรักษาตามปกติ
ตอไป primary end point คื อจํ านวนผู ปวยในทั้ ง สองกลุม ที่ ต องทํ า surgical drainage เปรี ยบเทีย บกั นที่ ส ามเดื อน
secondary end points คือ อัตราตายและการผาตัด (วิเคราะหแยกกัน) ผล radiographic และระยะเวลาที่พักรักษาตัวใน
โรงพยาบาล
ผลการศึกษา
ทั้งสองกลุมประกอบดวยลักษณะพื้นฐานของผูปวยที่ใกลเคียงกัน ในผูปวยจํานวน 427 คนที่ไดรับ streptokinase
หรือ placebo การตองไดรับการผาตัดผลทั้งสองกลุมไมแตกตางกัน โดยกลุมไดรับ streptokinase เกิด 64 คนจาก 206 คน
(คิดเปน 31%) และกลุมไดรับ placebo เกิด 60 คน จาก 221 คน (คิดเปน 27%) คา relative risk เทากับ 1.14 (95 % CI
, 0.85 - 1.54; P=0.43) นั่นคือการใช streptokinase ไมเกิดประโยชนในสวนของการลดอัตราตาย การตองไดรับผาตัด ผล
ของ radiographic รวมทั้งในสวนของระยะเวลาที่รักษาตัวอยูในโรงพยาบาล และการเกิดอาการไมพึงประสงคที่รุนแรง (เชน
เจ็บ หนาอก มีไ ข หรือเกิ ดการแพ) กลุ มที่ไ ดรับ streptokinase จะพบไดมากกวา คือพบ 7% เปรียบเที ยบกั บกลุมไดรั บ
placeble เกิด 3% relative risk เทากับ 2.49 ( 95% CI ,0.98 - 6.36; P=0.08)
สรุปผล
การให streptokinase โดยการฉีดเขาเยื่อหุมปอดนั้นไมลดอัตราตาย อัตราการผาตัด หรือระยะเวลาที่รักษาตัวใน
โรงพยาบาลของผูปวยที่เกิดการอักเสบของเยื่อหุมปอด
Reference : Nicholas AM, Christopher WH, Andrew JN, Emma LH, Fergus VG, Robert M, and at al. U.K.
Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection. N Engl J Med 2005;352:865-74.

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
 นิยามศัพท
Empyema - ภาวะมีหนองในชองวางปกติของรางกาย เชน การเกิดหนองใน pleural cavity
Endobronchial obstruction - หลอดลมขนาดเล็กอดตัน
Lymphangioleiomyomatosis - เป นโรคปอดที่ พบไดนอยมากเกิด จากความผิ ดปกติของการแบงตั วของกลามเนื้ อ
เรี ย บบริ เวณปอด ทั้ ง หลอดลม ผนั งกั นถุ ง ลมปอด รวมไปถึ ง ท อน้ํ าน้ํ าเหลื อง เป น
สาเหตุเกิดการอุดตันของทางเดินอากาศเล็กๆภายในปอด
Parietal pleural - เยื่อหุมปอดชั้นนอกติดกับผนังทรวงอก
Pleural cavity - ชองว างระหวางเยื่อหุม ปอดตามปกติ, ช องระหวางเยื่อ visceral และ parietal
pleural
Pleural effusion -ของเหลวระหว างเยื่อหุม ปอดที่ หลั่ ง ออกมามากกว าปกติ ซึ่ ง อาจเกิ ดได จากหลาย
สาเหตุ
Pleural space - ช องว างขนาดใหญ กว าปกติ ที่เ กิด ขึ้ นระหว างเยื่ อหุ ม ปอด ไม ใช ส ภาวะปกติข อง
รางกาย เชน การมีอากาศ หรือ effusion ระหวางเยื่อหุมปอด
Pneumothorax - ภาวะมีอากาศอยูระหวางเยื่อหุมปอด
Thoracostomy - การใชเข็มสอดเขาระหวางซี่โครงเขาไปในเยื่อหุมปอด
Thoracoscopic - การใชกลองวิดีโอสองภายทรวงอก
Visceral pleural - เยื่อหุมปอดชั้นในติดกับเนื้อปอด

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)