ส

ำนก
ั
วช
ิา
เภส
ช
ัศาส
ตร
มหา
วท
ิยาล
ย
ัวลย
ั
ลก
ัษณ
S
cho
olo
fPha
rmac
y,Wa
la
il
akUni
v
ers
i
ty

PHARMACO
THERAPY
V
ol
.I
I
2018

E
ditb
yPh
arma
cyS
tud
ent
s
R
x7(Ph
arma
ceu
ti
ca
lca
re&Ph
armac
eut
i
cal
sci
en
ce)
S
cho
olo
fPha
rma
cy,
Wal
ai
la
kUn
iv
ers
i
ty

ห
นง
ัสอ
ื
เตร
ย
ีมส
อบว
ด
ัคว
ามร
เ

ูพอ
่
ื
ขอข
น
้
ึทะ
เบ
ย
ีน
เ
ปน
ผ
ป

ูระก
อบว
ช
ิาช
พ
ีเภ
สช
ัก
รรม
 สารบัญ
โรคทางระบบประสาท และสมอง
(Psychiatric disorder)
- Schizophrenia………………………………… 1
- Alzheimer's disease………………………. 18
- Anxiety disorders…………………………… 20
- Bipolar................................................... 28
- Insomnia………………………………………… 31
- Depressive disorder………………………. 35

โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (Immune disease)

- Vaccine………………………………………………………… 46
- Systemic lupus erythematosus (SLE)………… 73
- Autoimmune disease………………………………….. 85

โรคมะเร็ง (Cancer)
- Introduction……………………………………………….. 87
- Cancer drugs………………………………………………. 94
- Side effect from chemotherapy……………….. 104
- Hematologic malignancy…………………………… 120
- Solid tumor………………………………………………… 128
- Cancer pain management…………………………. 137
 สารบัญ
โรคทางกระดูก และข้อ (Rheumatic disorder)
- Pain management……………………………. 139
- Ankle sprain……………………………………… 165
- Herniated disk………………………………….. 169
- Osteoarthritis……………………………………. 171
- Rheumatoid arthritis………………………… 177
- Osteoporosis……………………………………. 192
- Gouty arthritis………………………………….. 205

โรคทางสูตินรีเวช (Gynecologic disorder)

- Dysmenorrhea……………………………………………………………………… 216
- Amenorrhea…………………………………………………………………………. 222
- Endometriosis………………………………………………………………………. 224
- Infertility……………………………………………………………………………….. 227
- Contraception………………………………………………………………………. 229
- Menopause and hormone replacement therapy………………. 241

โรคไต (Kidney disease)

- Electrolyte imbalance………………………………………… 254
- Introduction………………………………………………………… 269
- Acute kidney injury (AKI)……………………………………. 271
- Chronic kidney disease (CKD).…………………………… 280
โรคทางระบบประสาท และสมอง
(Psychiatric disorder)
Chapter
- Schizophrenia
- Alzheimer's disease
- Anxiety disorders
- Bipolar
- Insomnia
- Depressive disorder
Chapter Schizophrenia
Edited by: Sudarat disarapong
6.1
Schizophrenia
โรคจิตเภท (Schizophrenia) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบ dopamine ในสมอง ร่วมกับ
ปัจจัยทางจิตใจและสังคม ส่งผลให้ผู้ป่วยมีความผิดปกติของความคิด อารมณ์ และพฤติกรรม เป็นเวลาอย่าง
น้อย 6 เดือน โดยที่ผู้ป่วยไม่มีโรคทางกาย โรคของสมอง หรือพิษจากยาเป็นสาเหตุ
Clinical presentation
1. Positive symptoms มีลักษณะที่สำคัญได้แก่
● หลงผิด (Delusion) เช่น คิดว่ำตนเองเป็นนำยก
● ประสำทหลอน (Hallucination) เช่น เห็นภำพหลอน หูแว่ว
● หวำดระเเวง (Paranoia) เช่น คิดว่ำจะมีใครมำทำร้ำย
● ควำมคิดไม่เป็นเหตุเป็นผลกัน (Though disorganization) เช่น ถำมอย่ำงตอบอย่ำง
มีควำมคิดเเปลกๆ พูดเเปลกๆ
2. Negative symptoms มีลักษณะทีส่ ำคัญได้แก่
● ไม่ค่อยสนใจ (Anhedonia)
● พูดน้อย (Impoverished speech)
● อำรมณ์เรียบเฉย (Affective flattening)
● ขำดควำมกระตือรือร้น (Avolition)
● เก็บตัว (Asociality)
NOTE
ผู้ป่วยทีเ่ กิดโรคจิตเภทเกิดจากการมีระดับ Dopamine (DA) สูงผิดปกติ ( ตรงข้ามกับโรค parkinson
ที่มี DA ในสมองน้อย) ที่ mesolimbic tract ส่งผลให้เกิด positive symptoms ในขณะที่มีการหลั่ง DA ลดลง

Rx’7 Pharmacy WU

1
ที่ mesocortical tract ส่งผลให้เกิด negative symptoms โดยการหลัง่ ของ DA ที่ลดลงมีความสัมพันธ์กับ
ภาวะที่มีระดับ serotonin (5-HT) สูงขึ้น (ตรงข้ามกับโรค Parkinson ทีม่ ี DA ในสมองน้อย)

สมมติฐานของโรค
มีหลักฐำนแสดงว่ำ dopamine เป็นสำรสื่อประสำทสำคัญที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับกำรเกิดโรค ดังนี้
● ยำที่ใช้ต้ำนโรคจิตส่วนใหญ่ออกฤทธิ์โดยไปต้ำนฤทธิ์ dopamine ที่สมองส่วน limbic
● ยำที่ออกฤทธิ์เพิม่ กำรทำงำนของระบบ dopamine เช่น levodopa , amphetamine
ทำให้อำกำรของโรคจิตรุนแรงขึ้นหรือทำให้เกิดอำกำรของโรคจิตขึ้นได้
Pathophysiology
โรคจิตเภทมีควำมสัมพันธ์กับสำรสื่อประสำทหลำยชนิดโดยเฉพำะ dopamine (DA) และ glutamate
ปัจจุบัน ทฤษฎีที่ใช้อธิบำยพยำธิสรีรวิทยำของโรคจิตเภท ได้แก่
1. Dopaminergic hypothesis เป็นทฤษฎีที่อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ DA ที่ผิดปกติต่อการ
เกิดโรคจิตเภท โดยที่ DA มีการทางานในสภาวะปกติผ่าน pathway หลักดังนี้
1.1. Nigrostriatal tract มี DA หลัง่ จำก substantia nigra ไปออกฤทธกิร์ ะตุ้นที่ตัวรับ D1 และ D2 ที่
striatum มีผลช่วยควบคุมกำรเคลือ่ นไหวของร่ำงกำย กำรมี DA ที่ต่ำผิดปกติมผี ลทำให้เกิด
parkinsonism
1.2. Mesolimbic tract มี DA หลัง่ จำก ventral tegmental area (VTA) ไปกระตุ้นตัวรับ D2 ที่ limbic
system เช่น nucleus accumbens มีผลช่วยควบคุมอำรมณ์และพฤติกรรม กำรมี DA
ที่สูงผิดปกติมผี ลทำให้เกิดอำกำรด้ำนบวก
1.3. Mesocortical tract มี DA หลั่งจำก VTA ไปกระตุ้นตัวรับ D1 ที่ prefrontal cortex
มีผลช่วยควบคุมอำรมณ์ และพุทธิปัญญำ เช่น กำรเรียนรู้ และกำรวำงแผน กำรมี DA
ที่ต่ำผิดปกติมีผลทำให้เกิดอำกำรด้ำนลบและมีผลต่ออำกำรด้ำนพุทธิปัญญำ เช่น ควำมจำลดลง
ไม่สำมำรถวำงแผนและตัดสินใจได้อย่ำงเหมำะสม
1.4. Tuberoinfundibular tract มี DA หลั่งจำก hypothalamus ไปกระตุ้นตัวรับ D2 ที่ pituitary
gland มีผลควบคุมกำรหลัง่ ฮอร์โมน prolactin กำรมี DA ที่ต่ำผิดปกติส่งผลให้มกี ำรหลัง่ prolactin
มำกขึ้น
การทางานของ DA ใน 3 pathway (ยกเว้น mesolimbic tract) คือ nigrostriatal, mesocortical และ
tuberoinfundibular tract มีความสัมพันธ์กบั ระดับของ serotonin (5-HT) กล่าวคือการมีระดับของ 5-HT ที่

Rx’7 Pharmacy WU

2
สูงจะมีผลไป กระตุ้นตัวรับ 5-HT2A ที่ dopaminergic neuron ส่งผลให้มีการหลั่ง DA ลดลงใน 3 pathway
ดังกล่าว
2. Glutamatergic hypothesis เป็นทฤษฎีที่อธิบำยถึงควำมสัมพันธ์ระหว่ำง glutamate
กับกำรเกิดโรคจิตเภท ซึ่งเกิดจำกควำมบกพร่องของตัวรับของ glutamate ชนิด NMDA (NMDA
receptor hypofunction) ส่งผลให้เกิดโรคจิตเภททัง้ อำกำรด้ำนบวก อำกำรด้ำนลบ

Diagnosis
เกณฑ์กำรวินิจฉัยโรคจิตเภทตำม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-Fifth
Edition (DSM-5) มีดังนี้
• มีอำกำรต่อไปนีีตั้งเเต่ 2 อำกำรขึ้นไป นำน 1 เดือน โดยต้องมีอำกำรในข้อ 1-3 อย่ำงน้อย 1 อำกำร
1. อำกำรหลงผิด
2. อำกำรประสำทหลอน
3. กำรพูดจำสับสน เนื่องจำกไม่สำมำรถรวบรวมควำมคิดให้เป็นระบบได้ เช่น ตอบไม่ตรงคำถำม
4. พฤติกรรมที่ผิดปกติไปจำกเดิมมำกหรือมีพฤติกรรมแบบ catatonic
5. อำกำรด้ำนลบ เช่น หน้ำตำเฉยเมย พูดน้อย แยกตัวจำกสังคม
• B. ส่งผลกระทบต่อกำรทำงำนหรือกำรใช้ชีวิตในสังคม
• C. มีอำกำรโรคจิตต่อเนื่องกันนำน 6 เดือนขึ้นไป โดยอย่ำงน้อยต้องมีช่วงทีม่ ีอำกำรตรงตำมเกณฑ์ข้อ
A อย่ำงน้อย 1 เดือน
• D. อำกำรไม่ได้เกิดจำกสำเหตุทำงร่ำงกำย ยำ หรือสำรเสพติด
Goal
เพื่อบรรเทาอาการของโรค หลีกเลี่ยงอาการข้างเคียงจากยา ปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และทา
ให้ผู้ป่วยยอมรับการรักษา เพื่อเพิม่ ความร่วมมือในการปฏิบตั ิตามแผนการรักษาต่อไป

Treatment
ยำต้ำนโรคจิตแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
1. ยาต้านโรคจิตกลุ่มเก่า (Typical antipsychotic / First-Generation Antipsychotics ;
FGAs) (ในประเทศไทยเน้น Haloperidol และ Clorpromazine เพราะว่ามีการสั่งใช้บ่อย)

Rx’7 Pharmacy WU

3
 **ยำในกลุ่มนี้มกี ลไกกำรออกฤทธิ์ที่สำคัญคือกำร block dopamine receptor โดยเฉพำะ D2
receptor กำร block D2 receptor ที่บริเวณของสมองส่วนต่ำงๆ ทำให้เกิดผลดังนี้
● Nigrostriatal tract ทำให้เกิดอำกำร extrapyramidal symptoms (EPS)
● Mesocortical tract ไม่ได้ทำให้อำกำร negative symptoms ดีขึ้นมำกนัก
ในบำงรำยอำกำรแย่กว่ำเดิม
● Mesolimbic tract ลด positive symptoms กำรควบคุมอำรมณ์หรือพฤติกรรมดีขึ้น
● Tubuloinfundibular tract ทำให้ prolactin หลั่งมำกขึ้น และอำจส่งผลทำให้เกิด
น้ำนมไหล หรือเต้ำนมโตได้ หรือเกิดประจำเดือนมำกผิดปกติ

2. ยาต้านโรคจิตกลุ่มใหม่ (Atypical antipsychotic / Second-generation antipsychotic ;

SGAs) (ในประเทศไทยเน้น Olanzapine, Quetiapine, Risperidone)
**ยำกลุ่มใหม่จะเพิม่ บทบำทของสำรสือ่ ประสำทคือ Serotinin (5-HT) ยำกลุ่มนีอ้ อกแบบมำให้
block ได้ทั้ง serotonin และ dopamine
● Nigrostriatal tract ที่สมองส่วนนี้มี serotonin เป็นสารสื่อประสาทตัวกลางไปจับ 5-HT2A
receptor ทาให้มกี ารหลัง่ dopamine ลดน้อย ยากลุ่มใหม่นี้จะไป block 5-HT2A receptor >
block D2 receptor ทาให้ไม่มี serotonin ตัวกลางที่จะไปยับยั้งการหลัง่ dopamine ที่สมอง
ส่วนนี้ dopamine ที่หลั่งออกมาบางส่วนอาจไปมีผลไล่ยาที่ block D2 receptor ทาให้มี
dopamine ในสมองส่วน nigrostriatal tract มากกว่า เมือ่ เทียบกับยากลุ่มเก่า เป็นสาเหตุทาให้
ยากลุ่มใหม่นี้ทาให้เกิด EPS ต่า
● Mesocortical tract เชื่อว่าในผู้ป่วยทีม่ ี negative symptoms เด่น จะมี hypofunction ของ
สมองส่วนนี้ พบว่ายากลุ่มนี้จะเพิม่ การหลั่ง dopamine จึงบรรเทาอาการ negative symptoms
ได้ดีกว่ากลุ่มเก่า
● Mesolimbic tract ยากลุ่มนีส้ ามารถ block D2 receptor ที่สมองส่วนนี้ได้ดีเท่ากับยากลุ่มเก่า
ทาให้สามารถบรรเทาอาการ positive symptoms ได้เท่าๆกับยากลุ่มเก่า

Rx’7 Pharmacy WU

4
 เปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างยากลุ่มเก่าและยากลุ่มใหม่
กลุ่มเก่า (Typical antipsychotic) กลุ่มใหม่ (Atypical antipsychotic)

● Block D2 receptor > 5-HT2A receptor ● Block 5-HT2A receptor > D2 receptor
● ไม่ค่อยได้ผล ในกำรรักษำ negative ● ใช้รักษำ negative symptoms ได้ดีกว่ำยำ
symptoms กลุ่มเก่ำ
● ทำให้เกิด EPS สูง ● เกิด EPS น้อย (ยกเว้น Risperidone)

Antipsychotic drugs
Generic Name Starting Dose Usual Dosage Potency/comment
(mg/d) Range (mg/d)
First-Generation Antipsychotics (FGAs)/Typical
Chlorpromazine 50-150 300-1,000
Low
Thioridazine 50-150 100-800

Loxapine 20 50-150
Medium
Perphenazine 4-24 16-64

Fluphenazine 5 5-20
High
Haloperidol 2-5 2-20

Second-Generation Antipsychotics (SGAs)/Atypical

Aripiprazole 5-15 15-30

Clozapine 25 100-800 check plasma level before

exceeding 600 mg
Lurasidone 20-40 40-120

Rx’7 Pharmacy WU

5
 Generic Name Starting Dose Usual Dosage Potency/comment
(mg/d) Range (mg/d)

Olanzapine 5-10 10-20 Avoid in first episode

because of weight gain
Paliperidone 3-6 3-12 Bioavailability increased
when administration with
food
Quetiapine 50 300-800

Risperidone 1-2 2-8

Ziprasidone 40 80-120 Take with food

ตารางแสดงความสามารถของ Antipsychotics ในการจับ receptor ต่างๆ

** ยาตัวใดจับ receptor อะไรแรงๆ ก็จะมี ADR ด้านนั้นมาก
D2 receptor 5-HT2 Muscarinic Alpha-1 H1
Low potency FGAs

Chlorpromazine ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

Thioridazine ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

Medium-High Potenct FGAs

Thiothixene ++++ + + ++ +++

Perphenazine ++++ ++++ + ++ +++
Fluphenazine ++++ ++ + + ++
Haloperidol ++++ ++ + + +

Rx’7 Pharmacy WU

6
 D2 5-HT1A 5-HT2A 5-HT2C M1 M3 Alpha-1 H1

Second-Generation Antipsychotic

Aripiprazole +++ +++ ++ ++ ++ ++

(Agonist)

Clozapine + + ++ ++ +++ ++ +++ +++

Quetiapine + + ++ + ++ ++ +++ +++

Olanzapine ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++

Risperidone +++ + ++++ ++ +++ ++

Paliperidone +++ + ++++ ++ +++ ++

Ziprasidone +++ ++ ++++ ++ ++ ++

ตารางอาการแสดงที่เกิดจากยาจับกับ receptor ต่างๆ

Receptor อาการแสดง
Dopamine antagonist (D2 antagonist) - ลด positive symptoms
- เกิดEPS, hyperprolactinemia
Alpha-1 antagonist - ง่วง
- Orthostatic hypotension
H1 antagonist - ง่วง
- น้ำหนักเพิม่ จำกกำรอยำกอำหำร

Rx’7 Pharmacy WU

7
Serotonergic receptors

5-HT1A agonist - ลดกำรเกิด EPS

- ลดกำรเกิด hyperprolactinemia
- ลดอำกำรซึมเศร้ำ,คลำยกังวล
5-HT2A antagonist - ลดกำรเกิด EPS
- ลดกำรเกิด hyperprolactinemia
- Cardiometabolic adverse effect
5-HT2C antagonist - ลดอำกำรซึมเศร้ำ,คลำยกังวล
- Cardiometabolic adverse effect
Muscarinic receptor antagonist

M1 - ควำมคิด,ควำมจำ ลดลง
(**ระวังการให้ในคนแก่,เด็ก) - ใจสั่น , QT prolongation

M2 - Tachycardia

M3 - insulin resistant
- ปำกแห้ง คอแห้ง ตำพร่ำ ท้องผูก
M4 (agonist) - น้ำลำยไหล

ตารางแสดง Adverse Effect ของ Antipsychotics

EPS Prolactin Weight gain Anticholinergic Orthostatic Sedative

Low Potency FGAs

Chlopromazine +++ +++ ++ +++ ++++ ++++

Thioridazine +++ +++ + ++++ ++++ ++++

Rx’7 Pharmacy WU

8
 EPS Prolactin Weight gain Anticholinergic Orthostatic Sedative

Medium-High Potency FGAs

Perphenazine ++++ ++++ + ++ + ++

Fluphenazine ++++ ++++ + + + +

Haloperidol ++++ ++++ + + + +
Second-Generation Antipsychotic

Aripiprazole + + + + + +
Clozapine + + ++++ ++++ ++++ ++++
Quetiapine + + ++ + ++ ++

Olanzapine ++ + + + ++ +
Risperidone ++ + ++++ ++ ++ ++
Paliperidone ++ ++++ ++ + ++ +
Ziprazidone ++ ++++ ++ + ++ +
Iloperidone + + ++ ++ +++ +

Rx’7 Pharmacy WU

9
อาการข้างเคียงจากการใช้ Antipsychotics
1. Central Nervous system (CNS)
1.1. Extrapyramidol system (EPS) ประกอบด้วย 4 อาการ คือ
อาการ ลักษณะ ระยะเวลาที่แสดงอาการ การรักษา
Dystonia - - acute symptom ของ EPS - Benztropine
คอบิดมือเกร็งมักเกิดทีก่ - ส่วนใหญ่มักเจอในคนไข้ 2 mg IV/IM
ล้ำมเนือ้ ตำ และ คอ ปำก ที่ได้รับยำฉีด เช่น ฉีด hadol, ฉีด - Diphenhydramine
ลิ้น หน้ำ metoclopramine 50 mg IV
- มักเกิดหลังจากได้รับยา 1-2 นาที - Diazepam 5-10 mg
slow IV push
- Lorazepam 1-2 mg IM
- Trihexyphenidyl 4-15
mg/day

Akathisia - ผุดลุกผุดนัง่ อยู่ไม่สุข - subacute symptom ของ EPS - ลดขนำดยำ Antipsychotic

- พบได้ในคนที่ใช้ยำกลุ่ม high - Trihexyphenidyl 4-15
potency antipsychotic mg/day
- มักเกิดหลังจากได้ยา 1-2 wks - Propranolol 20-100
mg/day (ควรเป็น
non-selective)
-
ถ้ำกำรรักษำไม่ได้ผลควรเปลี่ย
นกลุ่มไปใช้ low potency
หรือ SGAs
Parkinson-like - Akinesia, - มักเกิดหลังจากได้รับยาเป็นเดือน - Benztropine 2mg IV/IM
symptoms bradykinesia ขึ้นไป - Trihexyphenidyl 2-5
(เคลื่อนไหวเชื่องช้ำ) - mg/day
Tremor -
(สั่นแม้ในขณะพัก) ควรลดขนำดยำเรื่อยๆจนหยุดไ
- Rigidity ด้ หลังอำกำรดีขึ้นประมำณ 6

Rx’7 Pharmacy WU

10
 อาการ ลักษณะ ระยะเวลาที่แสดงอาการ การรักษา
(กล้ำมเนื้อแข็งเกร็ง) สัปดำห์จนถึง 3 เดือน
- Postural
abnormalities
(ทรงตัวลำบำก
ไม่สำมำรถก้มได้
NOTE : DA จะเป็นสารสื่อประสาทที่ตรงข้ามกับ Ach ผู้ปว่ ยโรคจิตจะมี DA สูง แต่มี Ach ต่า การรักษาโรคจิตก็เพื่อลด
ปริมาณ DA ลง แต่เมื่อ DA ลดต่าลง Ach ก็สูงขึ้น ซึง่ หากเกินสมดุลกันก็จะทาให้ผปู้ ่วยเกิด Parkinson (DA ต่า Ach สูง)
ดังนั้นจึงเป็นเหตุผลว่า Anticholinergic สามารถใช้รักษาอาการ Parkinsonism ได้

Tardive - เคี้ยวลิ้นดุนปำก - เป็นเเล้วแก้ไขยำก ส่วนใหญ่มกั จะ - หยุดยาไปก่อน

dyskinesia - แลบลิ้นปลิ้นตำ irreversible แม้หยุดยำแล้ว หรือเปลี่ยนไปใช้ Clozapine
- - เป็น long term side effect - ถ้าผู้ป่วยใช้ยาอื่นๆที่มีฤทธิ์
เคลื่อนไหวเหมือนเต้นเร็ กินยานาน 6-8 เดือน จึงจะเริ่มเกิด Anticholinergic
วๆ ไม่มีจังหวะ อาการ ก็ต้องหยุดยานั้นๆด้วย
- แขนขำสะบัด
**
อำกำรเหล่ำนีอ้ ยู่นอกเหนื
อกำรควบคุมของจิตใจ

1.2. Seizure
ยำต้ำนโรคจิตเกือบทุกตัวมีผลลด seizure threshold จึงควรระวังในผู้ที่มปี ระวัติอำกำรชัก
● Typical Antipsychotic (FGAs) : พบมำกในยำ Chlorpromazine**
● Atypical Antipsychotic (SGAs) : พบมำกในยำ Clozapine**
1.3. Neuroleptic malignant syndrome (NMS)
● High body temp (>38 องศำเซลเซียส)
● Mental status change
● Autonomic dysfunction (tachycardia, BP สูง,เหงือ่ แตก, ปัสสำวะอุจจำระรำด)
● Muscle rigidity (กล้ำมเนื้อเกร็ง) >> ค่ำ CPK ขึ้น (อำจเสียชีวิตด้วย Renal failure)
กำรรักษำเมื่อเกิด NMS
Rx’7 Pharmacy WU

11
 1. หยุดยำทันที และให้ supportive care **เช่น ให้สำรน้ำ ติดตำม electrolyte
2. ให้ bromocriptine (dopamine agonist) ใช้เพื่อ reverse DA blockade
3. อำจให้ dantrolene ใช้เพื่อ skeletal muscle relaxant
4. Re-challenge เมื่อจำเป็น ด้วยยำกลุม่ SGAs ในขนำดต่ี
คอยสังเกตอำกำรเป็นเวลำ อย่ำงน้อย 2 สัปดำห์
สำมำรถเพิ่มระดับยำได้อย่ำงช้ำๆ
1.4. Sedation
• มักพบช่วงแรกของการเริ่มใช้ยา มักเกิดกับยาในกลุ่ม low potency เช่น
chlopromazine** thioridazine และ SGAs เช่น clozapine**
2. Endocrine system
2.1. Hyperprolactinemia
● อาการ : gynecomastia, galactorrhea, menstrual irregularities, decreased libido
and sexual dysfunction
● การรักษา : เปลี่ยนไปใช้ SGAs หรือ ใช้ amantadine, aromocriptine
2.2. Weight gain (นน.เพิ่ม>7% ของ baseline)
● เกิดจำกกำรยับยั้ง H1, Alpha-1 และ 5-HT2C
● พบมำกในยำ clozapine** และ olanzapine**
● กำรรักษำ : แนะนำให้เปลี่ยนเป็นยำกลุม่ ใหม่ คือ aripriprazole กับ ziprasidone
2.3. การเปลี่ยนแปลงของระดับ Triglyceride
● พบมำกในยำ olanzapine**, quetiapine**

3. Cardiovascular system
3.1. Orthostatic hypotension
● พบมำกในยำ clozapine**olanzapine**, chlorpromazine
● อำกำร : มี SBP ลดลง >20 mmHg ในท่ำยืน
● กำรรักษำ : อำกำรจะดีขึ้นเองภำยใน 2-3 เดือน, แนะนำผู้ปว่ ยให้เปลี่ยนท่ำทำงช้ำๆ ,
ลดขนำดยำหรือเปลี่ยนไป ยำที่มผี ล adrenergic blockade น้อยกว่ำ

Rx’7 Pharmacy WU

12
 3.2. Electrocardiographic Change
● มักพบในยำ thioridazine***, ziprazidone
● อำกำร : HR เพิ่ม, flattened T waves, ST-segment depression, prolongation of QT
and PR intervals, torsade de pointes
● กำรรักษำ : หยุดยำหำกมี QT interval > 500 msec

4. Ophthalmologic effect
● อำจพบ photophobia , retinitis pigmentosa (ตำบอดกลำงคืน), กำรกำเริบของต้อหินมุมปิด
● Thioridazine** (>800 mg/d) อำจทำให้เกิด Retinitis pigmentosa

5. Dermatologic System
● Chlorpromazine** ทำให้เกิด photosensitivity อำกำรจะเหมือนโดนแดดเผำอย่ำงแรง
กรณีที่ไม่รุนแรงอำจพบแค่มีกำรเปลี่ยนแปลงสีผิวในบริเวณที่โดนแดด เช่น เปลี่ยนเป็นสีฟ้ำเทำ
6. Hematologic system
6.1. Agranulocytosis
● ยำที่มีอุบัตกิ ำรณ์กำรเกิดสูงสุดคือ Clozapine*** มักเกิดใน 6 เดือนแรกของกำรได้ยำ
ผู้ป่วยที่ใช้ยำนี้ต้องเจำะวัดระดับเม็ดเลือดขำวทุกสัปดำห์ในช่วงแรกของกำรรักษำ
และต้องติดตำมทุกเดือนตลอดเวลำที่ใช้ยำ
● กรณี WBC < 3,000 cell/mm3(or 3,500 cell/mm3) หรือ ANC < 1,500 cell/mm3
ควรหยุดใช้ยำ Clozapine หลังหยุดใช้ยำ WBC จะกลับมำเป็นปกติ
7. Genitourinary System
● อำกำร: ปัสสำวะคั่ง หรือ กลั้นปัสสำวะไม่ได้ หรือ sexual dysfunction
● พบมำกในยำกลุ่ม low potency เช่น Thioridazine**
8. Autonomic nervous system
● อำกำร: ปำกแห้ง คอแห้ง ท้องผูก blur vision tachycardia จำกกำรยับยั้ง muscarinic receptor
● Clozapine** ให้เกิดอำกำรน้ำลำยไหล (sialorrhea)

Rx’7 Pharmacy WU

13
 Side effect เด่นๆ ที่ควรรู้
● Sedation >> Clozapine, Olanzapine, Quetiapine
● Weight gain >> Clozapine, Olanzapine
● QT prolong >> Thioridazine , Pimozide, Haloperidol, Ziprasidone
● Prolactin, EPS >> กลุ่มเก่ำทุกตัว, Risperidone
● Clozapine มี side effect คือ น้ำลำยไหล ปัสสำวะรำด ง่วงนอน Agranulocytosis
*** ข้อดีของ Clozapine คือ EPS, prolactin น้อย

Pharmacokinetic
NOTE : Antipsychotics มัก metabolism ผ่ำน CYP2D6 และ CYP3A4
Drug Bioavailability Half-life Major metabolic Active metabolites
(%) Pathways

First-Generation Antipsychotics (FGAs)

Chorpromazine 10-30 8-35 hrs FMO3, CYP3A4 7-Hydroxy, others

Fluphenazine 20-50 14-24 hrs CYP2D6
Fluphenazine decanoate 12-16.4 days CYP2D6
Haloperidol 40-70 12-36 hrs CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 Reduced haloperidol
Haloperidol decanoate 21 days CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 Reduced haloperidol
Perphenazine 20-25 8.1-12.3 hrs CYP2D6 7-OH perphenazine

Second-Generation Antipsychotics (SGAs)

Aripiprazole 87 48-68 hrs CYP2D6, CYP3A4 UGT1A4, Dehydroaripiprazole

Asenapine <2 orally 13-59 hrs CYP1A2 None know
35 SL
Clozapine 12-81 11-105 hrs CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19 Desmethylclozapine

Iloperidone 96 18-33 hrs CYP2D6, CYP3A4 P88

Lurasidone 10-20 18 hrs CYP3A4 ID-14233 and ID-14326

Olanzapine 80 20-70 hrs CYP1A2, CYP3A4, FMO3 2-OH-methy;4-N-oxide

Paliperidone ER 28 23 hrs Renal unchanged (59%) None known

Rx’7 Pharmacy WU

14
 Drug Bioavailability Half-life Major metabolic Active metabolites
(%) Pathways

Paliperidone palmitate 5-13 25-49 days CYP3A4 and multiple None known
pathways
Quetiapine 68 6.88 hrs CYP3A4 7-OH-quetiapine 9-OH-
Risperidone 3-24 hrs CYP2D6 risperidone 9-OH-
Risperidone Consta 59 3-6 days CYP2D6 risperidone
Ziprasidone 4-10 hrs Aldehyde oxidase,CYP3A4 None

Treatment Algorithm
Stage 1
● Second-generation antipsychotic (SGAs) monotherapy ยกเว้น clozapine
เป็นทำงเลือกแรกในกำรรักษำ โดยเริ่มยำขนำดต่ำๆ ติดตำมอำกำรข้ำงเคียงอย่ำงใกล้ชิด
Stage 2 (Partial or non-response Stage 1)
● SGAs monotherapy ที่ยังไม่ใช้ใน Stage 1 หรือ FGAs
Stage 3 (Partial or non-response Stage 2)
● ให้ Clozapine ในผู้ไม่มปี ระวัติฆ่ำตัวตำย ใช้ควำมรุนแรงหรือติดสำรเสพติดร่วมด้วย
Stage 4 (Partial or non-response Stage 3)
● Clozapine + (FGAS, SGAs, ECT)
Stage 5 (Partial or non-response Stage 4)
● ให้ FGAs หรือ SGAs monotherapy ที่ไม่ซ้ำกับ Stage 1,2
Stage 6 (Partial or non-response Stage 5)
● Combinationtherapy o FGAs + SGAs o SGAs + SGAs o FGAs + SGAs + ECT
● FGAs + SGAs + Mood stabilizer (Lithium, Valproic acid, carbamazepine)

ระยะเวลาในการรักษา
1. Initial Therapy (Acute phase)
● สัปดำห์ที่ 1 เป้ำหมำยเพื่อลดอำกำรวุ่นวำย,ไม่เป็นมิตร,วิตกกังวล,พฤติกรรมรุนแรง
● ใช้เวลำในกำรเห็นผล 6-8 wk.

Rx’7 Pharmacy WU

15
 2. Stabilization of Therapy
● 2-6 เดือน
● ขนำดยำเท่ำระยะ Acute phase
3. Maintenance therapy
● ควรได้รับยำต่อเนื่องอย่ำงน้อย 12 เดือน
● ลดขนำดยำ 20% ทุก 6 เดือน จนถึงต่ำสุดที่คุมอำกำรได้
● ถ้ำอำกำรกำเริบ 1,2,3 ครั้ง ต้องรักษำต่อ 2,5 ปี ตลอดชีวิต ตำมลำดับ

หลักการเลือกใช้ยา Antipsychotics
1. ยำในกลุ่ม Secondary generation antipsychotic (SGAs) จะมีประสิทธิภำพไม่ต่ำงกันมำกนัก
แต่ต่ำงกันตรงที่ ADR
2. กำรเลือกยำคำนึงถึง ADR เป็นหลัก ถ้ำผู้ป่วยเคยได้รบั ยำอะไรมำก่อน ซึ่งใช้ได้ผลดี ไม่เกิด ADR
ก็มักจะให้ยำนั้นซ้ำ
3. ผู้ป่วยที่มอี ำกำรรุนแรงและมี compliance ต่ำหรือผูป้ ่วยทีม่ ีปัญหำ relapse บ่อยครั้ง
ควรใช้ยำออกฤทธิ์นำน เช่น
3.1 Haloperidol decanoate IM (ฉีดทุก 1 เดือน)
** ระวังสับสน !!! Haloperidol lactate (5-10 mg IM) ออกฤทธิ์เร็ว ใช้รักษำ Acute Agitation
และไม่ให้รูปแบบ IV เนื่องจำกทำให้เกิด QT-prolong/Torsades de pointes ได้
3.2 Fluphenazine decanoate IM (ฉีดทุก 1-3 week)
4. ควรเริ่มยำในขนำดต่ำสุดที่สำมำรถควบคุมโรคได้ เพื่อหลีกเลี่ยงอำกำรไม่พงึ ประสงค์
5. Onset ของยำกลุ่มนี้ค่อนข้ำงช้ำ อำจใช้เวลำ 4-6 สัปดำห์ จึงจะให้ผลในกำรรักษำ
ดังนั้นแพทย์อำจให้ยำกลุ่ม benzodiazepine ร่วมด้วยในระยะแรกในกำรรักษำ
6. Clozapine ไม่นิยมใช้เป็นยำตัวแรกๆ จะใช้ในกรณีผู้ป่วยทีเ่ ป็น resistant schizophrenia
เนื่องจำกมี ADR ที่อันตรำยคือ agranulocytosis
7. กำร improve ของผู้ป่วยจะเป็นไปอย่ำงช้ำๆ ผู้ป่วยจะเริ่มมีอำกำร Stable หลังปรับขนำดยำจนครบ
6-8 สัปดำห์ หรือนำนกว่ำนั้น

Rx’7 Pharmacy WU

16
อ้างอิง
1. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Posey LM. Pharmacotherapy: A
Pathophysiology Approach. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2015. p. 1019 - 42.
2. Wells BG, DiPiro JT, Schwinghammer TL, DiPiro CV. Pharmacotherapy handbook. 9th
ed. New York: McGraw-Hill; 2015. p. 731 - 46. 3.
3. 2012 NEI Global Psychopharmacology Congress. Receptor binding profiles of atypical
antipsychotics: Mechanisms of therapeutic actions and adverse side effects [internet].
[cited 2015 July 28]. Available from:
http://seragpsych.com/wordpress/wpcontent/uploads/2013/06/50188_nei_009_bindi
ngs.pdf
4. หนังสือสรุปควำมรู้สอบ MCQ RX12 คณะเภสัชศำสตร์ มหำวิทยำลัยนเรศวร
5. คณะกรรมกำรบริหำรระบบกำรใช้ยำและงำนสุขภำพจิตชุมชน
โรงพยำบำลจิตเวชสงขลำรำชนครินทร์. คู่มือยำจิตเวชชุมชน.1 ed.; 2556.p.9-21

Rx’7 Pharmacy WU

17
Chapter Alzheimer's Disease
Edited by: Kannuwat Jitkamrop
6.2
Alzheimer's Disease
เป็นโรคที่เกิดจากการเสื่อมของเซลล์ประสาท ซึง่ ลักษณะอาการคือ
ความจาเสือ่ ม หลงลืม มีปัญหาการพูด จาคาศัพท์บางคาไม่ได้ สติปัญญาลง
ลด อารมณ์หงุดหงิด ท้อแท้จากอาการดังกล่าว
เกณฑ์วินิจฉัยตาม DSM 4
1. มีควำมผิดปกติของควำมจำ
2. มีควำมผิดปกติอย่ำงน้อย 1 ข้อ
2.1. ควำมผิดปกติของกำรใช้ภำษำ (Aphasia) เช่นนึกคำพูดไม่ออก เข้ำใจภำษำน้อยลง
2.2. สูญเสียทักษะในกำรทำกิจกรรม (Apraxia) โดยไม่ได้เกิดจำกควำมผิดปกติของ Motor
system และ Extrapyramidal system เช่น ไม่สำมำรถแปรงฟัน หวีผมได้
2.3. กำรไม่รบั รูส้ ิ่งที่เคยเรียนรู้มำก่อน (Agnosia) เช่นไม่รู้ว่ำสิ่งนีใ้ ช้ทำอะไร
2.4. ควำมผิดปกติในกำรบริหำรจัดกำร (Disturbance of executive function) เช่น
กำรวำงแผนงำน กำรตัดสินใจ
3. ควำมผิดปกติทเี่ กิดขึ้นในข้อ 1 และ 2 มีผลต่อควำมสำมำรถทำงสังคมและจิตใจ
4. ควำมผิดปกติทเี่ กิดขึ้นอยู่ในช่วงที่กำลังมีภำวะซึมสับสนเฉียบพลัน
5. ควำมผิดปกติทเี่ กิดขึ้นไม่สำมำรถอธิบำยด้วยสำเหตุอื่นๆ
สาเหตุของโรค
● จำกควำมผิดปกติของเนื้อสมอง
● เกิดจำกสำร Amyloid เมื่อสลำยตัวจะให้สำรอนุมลู อิสระทำลำยเนื้อสมอง
● กรรมพันธุ์
● อำยุมำก

Rx’7 Pharmacy WU

18
 ● โรคควำมดันโลหิตสูง
การรักษา
ปัจจุบันยังไม่มียำทีร่ ักษำได้หำยขำด แต่มียำที่ US FDA รับรองให้ใช้ได้ คือ
1. Cholinesterase inhibitor
● รักษำระยะ mild ถึง moderate ได้แก่ Donepezil, Rivastigmine, Galantamine และ
Tacrine แต่ Tacrine มีพิษต่อตับจึงถูกยกเลิกไปแล้ว
● MOA: ยับยั้งกำรทำลำย Ach โดยยังยั้ง Acetylcholinesterase จึงทำให้เพิ่มระดับ Ach
● S/E: คลื่นไส้ อำเจียน (ควรดืม่ น้ำตำมมำกๆ และควรกินยำพร้อมอำหำร)
2. N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist
● คือยำ Memantine ใช้ในผู้ที่ทนต่อ Cholinesterase inhibitor ไม่ได้
● MOA: จับกับ NMDA receptor โดยเป็นแบบ non-competitive (channel blocking) กับ
Glutamate ซึ่ง Glutamate จำทำให้เซลล์ประสำทตำย
● S/E: อ่อนเพลีย ปวดหัว ควำมดันโลหิตสูง ง่วงซึม ท้องผูก อำเจียน

Rx’7 Pharmacy WU

19
Chapter Anxiety disorders
Edit by: Kannuwat Jitkamrop
6.3
Anxiety disorders
โรควิตกกังวล คือ มีควำมกังวลที่มำกกว่ำปกติและอยู่นำนกว่ำปกติ จนส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน

การเกิดพยาธิสภาพ
● เกิดความผิดปกติของ autonomic nervous system มีการกระตุ้นมากกว่าปกติและหลัง่ NE ออกมา
มากเกินไป แล้วไปกระตุ้นสมองส่วน amygdala (amygdala เกี่ยวข้องกับอารมณ์ ความเครียด) ทาให้
เกิดอาการวิตกกังวล (anxiety/panic attack, tremor, sweating, tachycardia, hyperarousal,
nightmare)
● หำกมี noradrenergic over activity นำนๆ จะมีกำร down regulate ของ 2-adrenoreceptor
● มี underactivity ของ GABA ซึ่งเป็น neurotransmitter ที่ใช้ยับยั้งการทางานของระบบประสาทใน
ร่างกาย (การได้รบั benzodiazepines จะทาให้เกิดการยับยั้งมากขึ้น) เกิดจำกมี serotonin
มำกเกินไป
● การมี BDNF (Brain-derived neurotrophic factor > ช่วยในการเจริญของ neuron) ลดลง ทาให้
สมองเจริญไม่ได้ การส่งสัญญาณระหว่าง neuron ทาได้น้อยลงหรือทาไม่ได้

การแบ่งประเภท Anxiety disorders ตาม DSM-V

1. Generalized anxiety disorder
2. Panic disorder
3. Phobic disorder
4. Post-traumatic stress disorder
5. Obsessive-compulsive disorder

Rx’7 Pharmacy WU

20
1. Generalized Anxiety Disorder (GAD)
● มีควำมวิตกกังวลกับทุกเรื่องทีผ่ ่ำนเข้ำมำในชีวิต
● กำรวินิจฉัย
1. มีอำกำรวิตกกังวลมำกผิดปกติมำ >6 เดือน
2. ไม่สำมำรถควบคุมอำกำรกังวล (worry) ได้
3. มีอำกำรดังนี้ > 3 อำกำร: restlessness, fatigue, difficulty concentrating, irritability,
muscle tension, sleep disturbance
4. ไม่สำมำรถใช้ชีวิตปกติได้
5. ควำมผิดปกติทเี่ กิดขึ้นไม่เกี่ยวกับยำหรือโรค
6. ควำมผิดปกติไม่ได้เกิดจำกภำวะทำงจิต

2. Panic disorder
● มีอำกำร panic attack คือ เกิดอำกำรโดยไม่มีอำกำรเตือนมำก่อน เช่น เจ็บหน้ำอก,
ปวดแขน/ปวดหลัง, ปวดคอ/กรำม, หำยใจลำบำก, เวียนหัว มีเหงือ่ ออก, ไม่สบำยท้อง
● กำรวินิจฉัย Panic disorder
1. มีกำรเป็นซ้ำของ panic attack ( >4 อำกำร) ในเวลำไม่กี่นำที
2. เกิดอำกำรอย่ำงน้อย 1 เดือน ของอำกำรต่อไปนี้: กลัวกำรเกิด panic attack,
กลัวกำรออกไปข้ำงนอก
3. ควำมผิดปกติไม่ได้เกิดจำกยำหรือโรค
4. ควำมผิดปกติไม่ได้เกิดจำกภำวะทำงจิต
● Agoraphobia คือ กลัวสถำนที่ที่ตัวเองเคยเกิดอำกำร panic attack
● กำรวินิจฉัย Agoraphobia
1. เกิดอำกำรตั้งแต่ 2 อำกำรขึ้นไปจำก 5 อำกำรนี้ (กลัวกำรขึ้นยำนพำหนะ, พื้นที่โล่ง,
สถำนที่ปิด เช่น โรงหนัง/ห้ำง, กำรอยู่ในทีท่ ี่คนเยอะๆ, สวนสำธำรณะ)
และมีอำกำรติดต่อกัน >6 เดือน
2. ควำมผิดปกติไม่ได้เกิดจำกยำหรือโรค
3. ควำมผิดปกติไม่ได้เกิดจำกภำวะทำงจิต

Rx’7 Pharmacy WU

21
3. Phobic disorder
3.1. Social Anxiety Disorder (SAD)
○ กลัวกำรต้องอยู่ต่อหน้ำคนเยอะๆ ส่วนใหญ่เจอในวัยรุ่น
○ กำรวินิจฉัย
1. มีความกลัวในเหตุการณ์ต่อไปนี้ตงั้ แต่ 1 เหตุการณ์ขึ้นไป: กลัวการพูด, กลัวการเจอ
ผู้คน, กลัวการอยู่ต่อหน้าคนเยอะๆ
2. กลัวกำรเข้ำสังคม
3. มีอำกำรตัง้ แต่ 6 เดือนขึ้นไป
4. อำกำรส่งผลต่อชีวิตประจำวัน
5. ควำมผิดปกติไม่เกี่ยวกับภำวะทำงจิต
3.2. Specific Phobias
○ กลัวเฉพำะบำงสิ่งบำงอย่ำง
1. Animal type
2. Natural environment type
3. Blood-injection-injury type
4. Situation type กลัวสถำนกำรณ์บำงอย่ำง
5. Other type กลัวอื่นๆ เช่น กลัวไมโครเวฟ

4. Post-traumatic Stress Disorder (PTSD)

● กลัวจำกกำรสูญเสีย เช่น น้ำท่วม, สึนำมิ, ถูกข่มขืน, สงครำม
● กำรวินิจฉัย
1. สัมผัสกับเหตุกำรณ์ที่ทำให้เกิดควำมกลัวตั้งแต่ 1 ทำงขึ้นไป: ประสบกำรณ์ตรง, เป็นพยำน,
เหตุกำรณ์เกิดขึ้นกับคนใกล้ตัว, มีคนเล่ำให้ฟงั ซ้ำๆ
2. มีอำกำรต่อไปนี้ตั้งแต่ 1 อำกำรขึ้นไป
2.1. มีควำมทรงจำเกี่ยวกับเหตุกำรณ์นั้น
2.2. ฝันเกี่ยวกับเหตุกำรณ์นั้น
2.3. มีควำมรู้สกึ ว่ำเหตุกำรณ์นั้นจะเกิดขึ้นซ้ำ
3. พยำยำมเลีย่ งสิ่งกระตุ้นทีท่ ำให้เกิดเหตุกำรณ์นั้น

Rx’7 Pharmacy WU

22
 4. ควำมรู้สึก อำรมณ์ที่มีต่อเหตุกำรณ์นั้นแย่ลง
5. มีอำกำร >1 เดือน
6. ส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน

5. Obsessive-compulsive Disorder
● ย้ำคิดย้ำทำ
● กำรวินิจฉัย
1. มีอำกำรย้ำคิดหรือย้ำทำ หรือมีทั้งสองอำกำร
2. มีอำกำรมำกกว่ำ 1 ชั่วโมงต่อวัน จนส่งผลกระทบต่อกำรใช้ชีวิต
3. ไม่เกี่ยวข้องกับยำ โรค และภำวะทำงจิต

Treatment
1. Non-pharmacological treatment
ให้ความรู้ผปู้ ่วย ให้คนไข้กล้าเผชิญกับสิ่งที่ตนเองเจอ ปรับความคิด กาจัดความเครียด ทา
Cognitive-behavior therapy
2. Pharmacological treatment
○ Antidepressants (SSRI, SNRI) เป็น first-line
○ Benzodiazepines ใช้เฉพำะตอนแรกๆ เพื่อรอ onset ของ antidepressants
○ Benzodiazepines ใช้เฉพำะเวลำมีอำกำร agitation หรือ severe anxiety
○ เริ่มต้นกำรรักษำด้วย first-line ก่อน
○ ยำจะตอบสนองต่อกำรรักษำอย่ำงเต็มที่เมือ่ เวลำตัง้ แต่ 4-6 สัปดำห์ (ถ้ำเป็น PTSD หรือ OCD
จะใช้ 8-12 สัปดำห์)
○ ถ้ำเวลำ 8-12 สัปดำห์แล้วยังไม่ดีขึ้น ให้เปลี่ยนเป็นยำ first-line ตัวอื่น หรือ second-line
○ ถ้ำ first-line ไม่ได้ผล ให้เปลี่ยนเป็นใช้ second line
○ ถ้ำไม่ได้ผลทั้ง first-line และ second-line ให้เพิ่มยำ antipsychotic, antidepressant หรือ
mood stabilizer เช่น Li, sodium valproate
○ ให้กำรรักษำแบบ long-term therapy 12-24 เดือน

Rx’7 Pharmacy WU

23
 สรุปยา
Anxiety PD SAD OCD GAD PTSD
disorders
Antidepressants
SSRIs
- Fluoxetine ✔ ✔
- Fluvoxamine ✔ ✔ ✔
- Paroxetine ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
- Sertraline ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Other
antidepressants
- Venlafaxine XR ✔ ✔ ✔ ✔
Benzodiazepines ✔

!!ย้้า!! BZD ใช้กับ anxiety ได้ทุกประเภท แต่ใช้ได้แค่ตอนต้น ไม่ใช้ long term

SSRI & Venlafaxine XR

● ใช้เป็น first-line แบบ long term
● delay onset ต้องบวก BZD ในช่วง 2-4 สัปดำห์แรก (ต้องใช้เวลำประมำณ 1 เดือนในกำรสร้ำง
BDNF)
● เพิ่ม remission และลด relapse rate
● Paroxetine 20 mg/day แล้ว titrated q 1 wk to 40 mg/day
● Sertraline 25 mg/day แล้ว titrated q 1 wk to 50 mg/day
● Venlafaxine XR 75 mg/day แล้ว titrated q 4 days to 225 mg/day

Rx’7 Pharmacy WU

24
SSRI & SNRI Actions
● 5-HT1A --- anxiety, antidepressant (treatment effect)
● 5-HT2A --- insomnia, sexual dysfunction
● 5-HT2C --- weight loss
● 5-HT3 --- vomiting
SSRI & Venlafaxine อาการไม่พึงประสงค์
● GI S/E: nausea (เมื่อกินพร้อมอำหำร), ท้องเสีย
● Insomnia, agitation, anxiety >> fluoxetine (OD ตอนเช้ำ) เจอเยอะกว่ำตัวอื่น
● Sexual dysfunction: delay ejaculation, anorgasmia >> bupropion SR 150 mg/day
(ให้กินก่อนมีเพศสัมพันธุ์กอ่ น 1-2 ชม.), sildenafil 50-100 mg
● Fluoxetine >> strong CYP inhibitor
Benzodiazepines Therapy
● ยำจับกับ BZD receptor ที่อยู่บน GABAA receptor ทำให้ Cl-channel เปิด >> Cl เข้ำเซลล์
ทำให้ในเซลล์เป็นลบมำกขึ้น กำรกระตุ้นของกระแสประสำทลดลง
● Rapid ทั้ง onset และ efficacy ใช้เมื่อมีอำกำร
● ใช้ช่วงแรกในกำรรักษำ ไม่ใช้ long term ถ้ำใช้ มำกกว่ำ 1 เดือน ประสิทธิภำพลดลง (ลด remission,
เพิ่ม recurrence rate)
● ใช้ BZD ในช่วง 2-4 wk แรกร่วมกับ SSRI
Benzodiazepine Action
● Alpha1 --- hypnosis, anticonvulsant, amnesia(กำรสูญเสียควำมทรงจำ หรือภำวะเสียควำมจำ),
addiction
● Alpha2 --- anxiolytic, muscle relaxation
● Alpha3 --- muscle relaxation
● Alpha5 --- muscle relaxation, amnesia
● Alprazolam, clonazepam >> high potency
● Chlordiazepoxide, clorazepate, diazepam >> low potency (ใช้ lorazepam เป็นตัวเทียบ)
● Lorazepam กำจัดผ่ำน conjugation (ใช้ในคนที่เป็นโรคตับได้) ตัวอื่นผ่ำน CYP3A4

Rx’7 Pharmacy WU

25
 ● BZD ห้ำมกินร่วมกับ alcohol !!!
● Alprazolam, lorazepam เป็น short half-life ตัวอื่นเป็น long half-life
● Clonazepam: 0.25 mg bid >> 0.25-0.5 mg to 4 mg bid (q 3-5 days)
การหยุดยา BZD
● เกิดอำกำรถอนยำ: anxiety, insomnia, irritability, agitation, muscle tension, seizure
● Onset กำรเกิดอำกำรถอนยำ: short half-life (1-2 days), long half-life (4-7 days)
● ควำมรุนแรงกำรเกิดอำกำรถอนยำ: short half-life มีอำกำรรุนแรงกว่ำ long half-life
● ลดอำกำรถอนยำ >> ลด dose 25% ต่อสัปดำห์ (คำนวณจำก last dose/day)
● ถ้ำเกิดอำกำรถอนยำ ให้ taper ยำ long half-life เข้ำไปแทน เมื่ออำกำรดีขึ้นค่อยถอนยำออก
การใช้ยารักษา GAD
● First-line >> SSRI (paroxetine, sertraline, escitalopram), SNRI (venlafaxine)
● Adjunctive >> hydroxyzine 25-50 mg q 6 hrs (หลังจำก 1 เดือน ประสิทธิภำพจะลดลง ใช้ได้แค่
1 เดือนแรก)
การใช้ยารักษา PD
● First-line >> SSRI (fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, escitalopram), SNRI
(venlafaxine XR)
การใช้ยารักษา SAD
● First-line >> SSRI (paroxetine, sertraline, fluvoxamine, escitalopram), SNRI (venlafaxine
XR)
● Second-line >> atenolol 25-100 mg, propranolol 10-80 mg
(กินตอนก่อนจะออกไปพูดหรือแสดง ไม่ใช้รักษำ long term)
การใช้ยารักษา PTSD
● First-line >> SSRI (paroxetine, sertraline), SNRI (venlafaxine XR)
● ระวังกำรใช้ BZD!! ปกติคนไข้ซึมอยู่แล้ว ถ้ำให้จะซึมมำกขึ้น ให้ใช้เมื่อจำเป็นเช่น นอนไม่หลับ
● ยำทำงเลือกคือ trazodone 25-50 mg hs ทำให้ง่วงนอน (เป็นยำ antidepressant)
การใช้ยารักษา OCD
● First-line >> SSRI (fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine)
● Second-line >> clomipramine เป็นยำกลุ่ม TCA
Rx’7 Pharmacy WU

26
 ● !!! ระวัง seizures!!! จำกยำ clomipramine max daily dose 250 mg โดยเฉพำะผู้ป่วย epilepsy
จะมี threshold seizure ต่ำลง
● ผู้ป่วย OCD ขำด serotonin

Rx’7 Pharmacy WU

27
Chapter Bipolar
Edited by: Tawee Chanphakphoom
6.4
Bipolar

Bipolar คือ โรคอำรมณ์สองขั้ว เป็นควำมผิดปกติทำงจิตแบบเรื้อรัง มีอำกำรแสดงอำรมณ์ซึมเศร้ำ

(depression) สลับกับอำรมณ์ครึกครื้นมำกกว่ำปกติ (mania)
สาเหตุการเกิดโรค
● เกิดจากความไม่สมดุลของ neurotransmitter เช่น catecholamine (NE,DA) ทีม
่ ากเกินไปทาให้
เกิด mania หากน้อยเกินไปทาให้เกิด depression
● เกิดจำกปัจจัยทำงด้ำนพันธุกรรม
● กำรบำดเจ็บทำงสมอง
● นอนหลับ-ตื่น ไม่เป็นเวลำ
● ควำมเครียด
● โรคมีผลเหนี่ยวนำ เช่น โรคทำง CNS, infection, electrolyte imbalance เป็นต้น
● ยำหรือสำรเสพติด เช่น alcohol, caffeine, theophylline เป็นต้น
อาการ อาการแสดง และการวินิจฉัย ตาม DSM-5
● Major depressive episode เป็นช่วงทีม
่ ีอำกำรซึมเศร้ำ เชือ่ งซึม ง่วงนอน ขำดแรงผลักดัน
● Manic episode เป็นช่วงที่มีอำกำรตรงข้ำมกับซึมเศร้ำ ประสำทหลอนหลงผิดมำก
● Hypomanic episode เป็นช่วงทีม่ ีอำกำรคล้ำย mania แต่ไม่ส่งผลกระทบต่อกำรทำงำน
หรือเข้ำสังคมชัดเจน
● Mixed episode มีอำกำรหลำกหลำย ยำกต่อกำรวินิจฉัย ส่วนมำกเป็นใน วัยรุ่น วัยสูงอำยุ ผู้หญิง
รวมถึงผูป้ ่วยที่ประวัติดื่มสุรำ ใช้สำรเสพติด มีอำกำรวิตกกังวลรุนแรง มีควำมเสี่ยงต่อกำรฆ่ำตัวตำยสูง
และพยำกรณ์โรคไม่ค่อยดี

Rx’7 Pharmacy WU

28
DSM-5 แบ่งประเภทของ bipolar เป็น 4 ประเภท ได้แก่
1. Bipolar I : ประกอบด้วย Manic/mixed episode + major depressive episode ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป
-> Manic เด่น
2. Bipolar II : ประกอบด้วย Major depressive episode + hypomanic episode ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป
-> Depress เด่น
3. Cyclothymic : มี mania น้อยๆสลับกับ depress น้อยๆแบบเรื้อรัง ( มีอำกำรมำกกว่ำ 2 ปีในเด็ก /
1 ปีในผู้ใหญ่)
4. Not otherwise specified (NOS) : ประเภทอื่นๆ ที่ไม่เหมือนที่กล่ำวไว้ข้ำงต้น
การรักษา
1. Non-pharmacologic therapy
● แก้ไขภำวะที่อำจเป็นสำเหตุก่อน ได้แก่ งดกำรดื่มสุรำ หรือใช้สำรเสพติด
● ค่อยๆ ลดยำที่เป็นปัจจัยเสริม
● นอนหลับให้เพียงพอ
● Electroconvulsion therapy (ETC) สำหรับผู้ทมี่ ีอำกำรรุนแรงหรือ ดื้อต่อกำรรักษำ
2. Pharmacologic therapy
● First line acute mania : Li 900-2400 mg/day แบ่งให้ 2-4 ครั้ง (ตัวอื่นๆที่ FDA
approved ได้แก่ risperidone, valproate, aripiprazole, ziprasidone, quetiapineและ
olanzapine)
● First line bipolar depression : quetiapine (antipsychotic ตัวเดียวที่ FDA approve
ใน bipolar depression) 50-800 mg/day
● Combination therapies : จะมีประสิทธิภำพดีกว่ำ และป้องกันกำรเกิด
relapse/recurrent ได้มำกกว่ำ monotherapyโดยเฉพำะผู้ป่วยทีเ่ ป็นแบบ mixed state
หรือ rapid cycling
○ Li + valproate/carbamazepine
○ Li/valproate + antipsychotics
● Maintenance therapy : Li, olanzapine & lamotrigine

Rx’7 Pharmacy WU

29
 1. Lithium (Drug of choice)
● MOA: เพิ่มกำรทำงำนของ GABA, ลด Dopamine, เพิม
่ 5-HT1A และลด 5-HT2
● Early S/E: GI (เด่น) แก้โดยกำรกินหลังอำหำร
● Long term S/E: tremor (แก้โดยให้ propranolol), renal effect (เบำจืด), thyroid effect
โดยยังยั้ง T3&T4 (แก้โดยให้ levothyroxine), cardiac effect, Neurotoxicity
Drug interaction
● เพิ่มระดับ Li - NSAIDs, Diuretic (ex. Thiazide), ACEI
● ลดระดับ Li - Theophylline, caffeine, Na, Acetazolamide
2. Alternative drugs
2.1. Carbamazepine (anticonvulsant)
● ADR: ระวังกำรเกิด SJS และ TEN หำกพบว่ำมี HLA-B*1502 phenotype ไม่ควรใช้
● S/E: hyponatremia, SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)
2.2. Benzodiazepine
● Clonazepam & lorazepam นิยมใช้ร่วมกับยำหลักในกำรรักษำอำกำร กระสับกระส่ำย
นอนไม่หลับ แต่ใช้ในระยะเวลำสั้นๆ
2.3. Sodium valproate / Valproic acid
● MOA: ยับยัง้ GABA metabolism
● S/E: hepatotoxicity, weight gain, N/V
2.4. Calcium channel blockers
● MOA: ยับยั้ง voltage – sensitive calcium channels
● Verapamil, nifedipine, nimodipine

Rx’7 Pharmacy WU

30
Chapter Insomnia
Edited by: Tawee Chanphakphoom
6.5
Insomnia
นอนไม่หลับเกิดขึ้นได้กับทุกวัย ผูห้ ญิงมักจะเป็นเยอะกว่าผูช้ าย อาจจะเกิดจากความเครียดทาให้นอน
ไม่หลับแบบ short term
กลไกการนอนหลับ
เมื่อความมืดมากระทบ retina จะส่งข้อมูลไปยังเซลล์ประสาทที่อยู่ใน hypothalamus ซึ่งจะเป็นที่
สร้างสาร melatonin โดยสร้างจาก tryptophan ทาให้อณ
ุ หภูมิลดลงและเกิดการง่วง
● การนอนช่วง Non-REM
Stage 1: ครึ่งหลับครึ่งตื่น ปลุกง่ำย มีกำรกระตุกของกล้ำมเนื้อ (hypnic myoclonia) เกิด
ตำมหลังอำกำรเหมือนตกจำกที่สงู ระยะนี้ตำเคลื่อนไหวช้ำ
Stage 2: ตำหยุดเคลื่อนไหว คลื่นไฟฟ้ำสมองเป็นแบบ rapid waves (sleep spindles)
Stage 3: คลื่นไฟฟ้ำสมองเป็นแบบ delta waves
Stage 4: หลับสนิททัง้ หมด คลื่นไฟฟ้ำสมองเป็นแบบ delta waves ทั้งหมด ตำและร่ำงกำย
ไม่เคลื่อนไหว ถ้ำโดนปลุกจะงัวเงีย
● การนอนช่วง REM
เกิดภำยใน 90 นำทีหลังจำกนอน คลื่นสมองจะเหมือนคนตื่น หำยใจเร็ว ชัพจรเต้นเร็ว
กล้ำมเนื้อไม่ขยับ อวัยวะเพศแข็งตัว หำกตื่นช่วงนี้จะจำฝันได้ ระยะนี้มีกำรหลั่ง acetylcholine
*กำรนอนหลับครบ 1 รอบจะใช้เวลำประมำณ 90-110 นำที
Insomnia คือ กำรนอนไม่หลับอย่ำงต่อเนือ่ งนำน ≥1 เดือน + รู้สึกทรมำนหรือเสียกำรทำหน้ำที่
การวินิจฉัย insomnia ตามเกณฑ์ DSM-V
1. ใช้เวลำในกำรทำให้หลับ >30 นำที หลับไม่ต่อเนื่อง หรือหลับได้แต่ตื่นมำแล้วไม่สดชื่น

Rx’7 Pharmacy WU

31
 2. มีปัญหำเกี่ยวกับกำรหลับจำกควำมบกพร่องของกำรทำงำนของร่ำงกำย
3. นอนไม่หลับตั้งแต่ 3 คืนขึ้นไปต่อสัปดำห์
4. นอนไม่หลับติดต่อกัน 3 เดือนขึ้นไป
5. กำรนอนไม่หลับนี้ไม่ได้เกิดขึ้นระหว่ำงกำรใช้ยำหรือมีปญ
ั หำกำรนอนไม่หลับอื่นๆ
ประเภทของการนอนไม่หลับ
1. หลับยำก: นอนตำค้ำงอยูเ่ ป็นระยะเวลำนำนกว่ำจะหลับ มักเป็นในช่วงวัยรุ่นทีเ่ ครียด
2. ตื่นบ่อย: พบในผู้ป่วยเรื้อรัง เช่น เบำหวำน คำวมดัน มะเร็ง โรคไขข้อ
3. มีอำกำรง่วงนอนแม้จะหลับเพียงพอ
อาการนอนไม่หลับ
● ใช้เวลำ >30 นำทีในกำรทำให้หลับ
● ประสิทธิภำพกำรนอนหลับ <85% หำได้จำก (จำนวนชั่วโมงที่หลับจริง÷ชั่วโมงที่อยูบ่ นเตียง)×100
● ตื่นมำแล้วหลับต่อใช้เวลำ >30 นำที
● ตื่นแล้วกลับมำหลับต่อไม่ได้
● เวลำนอน <6.5 ชั่วโมง
การเกิดอาการนอนไม่หลับ
● Transients : few days <1 wk มักเกิดจำกมีควำมเครียด กังวลใจ หรือต้องปรับตัว
● Short-term : 1-4 wk มักเป็น 2-3 วันถึง 3 สัปดำห์ อำจเกิดในผู้ป่วยผ่ำตัด
● Chronic : >4 wk ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด อาจเกิดจากนอนกลางวัน ดื่มกาแฟ ทานอาหารมือ้ หนักก่อน
นอน ยาหรือสารกระตุ้นประสาท อารมณ์ความเครียดทางจิตใจ
สาเหตุ
● Psychology : ควำมเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้ำ
● Physiology : circadian rhythm disorder, chronic pain, CHF, COPD
● ไปเที่ยวสถำนทีอ่ ื่น
● ย้ำยที่ทำงำน
● ผู้สงู อำยุ
● คนท้อง
● มีสิ่งกระตุ้น ชำ กำแฟ
● คู่นอนกรน

Rx’7 Pharmacy WU

32
การรักษา
1. Non-pharmacological therapy
1.1. ลดปัจจัยกระตุ้น
1.2. เข้ำนอน-ตื่นนอนเป็นเวลำ
1.3. ทำสมำธิปรับทัศนคติ
1.4. มีสุขอนำมัยในกำรนอนหลับ
2. Pharmacotherapy
● Short/intermediate-acting BZD : triazolam, midazolam, temazepam
● Newer hypnotics (Z drug): zolpidem, eszopiclone
● Off-label use
○ Sedative antidepressant
○ Antihistamine
2.1 Benzodiazepines (เช่น Alprazolam, Clonazepam,, Lorazepam, Midazolam,
Triazolam)
● ออกฤทธิ์ GABAA receptor complex ทำให้ง่วงนอน (sedation)
● ยาช่วยลดระยะเวลาก่อนหลับ (sleep latency) เพิม่ total sleep time และลดสัดส่วนร้อย
ละของการหลับชนิด delta sleep และ REM sleep
● เกิดกำรดื้อยำง่ำย (REM Rebound) และเสพติด
● มีฤทธิ์กดกำรหำยใจ จึงห้ำมใช้ในผูท้ ี่เป็นโรคระบบกำรหำยใจ
● มี narrow therapeutic index แคบทำให้เกิด toxic อำกำรง่วงซึม สับสน เดินเซ ได้ง่ำย
● ปัจจุบันไม่นิยมใช้เป็นยำนอนหลับ
2.2 Nonbenzodiazepines (Zolpidem)
● Z drug สำมำรถใช้ยำต่อเนื่องให้ผลคงที่ แต่พอหยุดยำแล้วไม่ค่อยเกิด withdrawal
● กำรดื้อยำ เสพติด น้อยกว่ำยำกลุ่ม benzodiazepine
● หยุดยำแล้วไม่ค่อยเกิด withdrawal
● ค่ำครึ่งชีวิตประมำณ 2.5 ชั่วโมง
● first line drug >> zolpidem C

Rx’7 Pharmacy WU

33
 2.3 Antidepressant (Amitriptyline, Trazodone, Mirtazapine, Fluvoxamine,
Paroxetine)
● ใช้ในขนำด low dose
● เป็น off-label use
● ประสิทธิภำพไม่ได้ดีนัก
● มีประโยชนในกรณีที่ผปู้ ว่ ยมีโรคซึมเศร้า หรือวิตกกังวลหรือ ในผู้ปว่ ยที่มีอาการปวดทีเ่ รื้อรัง
และรบกวนกำรนอน
TCA toxicity
o สมอง: block Na-channel >>เกิด coma, seizures
o หัวใจ: block Na-channel >>เกิด arrhythmia, death
2.4 Antihistamine (Diphenhydramine, Chlorpheniramine, Hydroxyzine)
● first gen: diphenhydramine, chlorpheniramine, hydroxyzine
● ยังไม่มีหลักฐำนแน่ชัดเรื่องประสิทธิภำพ
● เป็น off-label use
2.5 Melatonin
● safety กับ efficacy ยังไม่ชัด
● S/E: sleepiness, headache, nausea
● Usual dose: 0.5-5 mg 1-2 ชั่วโมงก่อนนอน
● ใช้ได้ดีเวลำเดินทำงข้ำมทวีป

Rx’7 Pharmacy WU

34
Chapter Depressive Disorder
Edited by: Tawee Chanphakphoom
6.6
Depressive Disorder

Depressive disorder คือ ผู้ป่วยที่มีภำวะซึมเศร้ำ และไม่มปี ระวัติของภำวะ mania หรือ

hypomania สำเหตุกำรเกิดสำมำรถเกิดได้จำกหลำยปัจจัย เช่น ประวัติครอบครัว โดยเฉพำะถ้ำ first degree
เช่น พ่อ แม่ พี่ หรือน้องเป็น ก็มีโอกำสเป็นได้สูง ควำมเครียด ภำวะโรค หรือ กำรใช้ยำพวก monoamine
depleting drug
การเกิดพยาธิสภาพ
ยังไม่ทรำบแน่ชัด แต่อำจเกี่ยวข้องกับกำรลดลงของ monoamine neurotransmitter เช่น NE, 5-
HT, dopamine

การวินิจฉัยจะวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-IV criteria for Major Depressive Episode

A. มีอาการดังต่อไปนี้ 5 อาการ นาน 2 สัปดาห์ และแสดงถึงการเปลี่ยนแปลงในด้านต่างๆไปจากเดิม โดยมี
อาการอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า หรือ (2) เบือ่ หน่าย ไม่มีความสุข
Note: ไม่รวมอาการทีเ่ ห็นชัดว่าเป็นจากภาวะความเจ็บป่วยทางกาย หรือภาวะ hallucination
(1) มีอำรมณ์ซมึ เศร้ำเกือบทุกวัน ทั้งที่ตนเองรูส้ ึกและคนอืน่ สังเกตเห็น
(2) ควำมสนใจ หรือควำมพอใจในสิง่ ต่ำงๆลดลง
(3) น้ำหนักลดโดยไม่ได้อดอำหำร หรือเพิ่มขึ้นอย่ำงมีนัยสำคัญ (เปลี่ยนแปลงร้อยละ 5 ต่อเดือน)
(4) นอนไม่หลับ หรือหลับมำกเกินไป
(5) ลุกลีล้ ุกลน กระสับกระส่ำย อยู่ไม่สุข หรือทำอะไรช้ำ เคลื่อนไหวช้ำเกือบทุกวัน
(6) อ่อนเพลีย ไร้เรี่ยวแรงเกือบทุกวัน
(7) รู้สกึ ตนเองไร้ค่ำ หรือรู้สึกผิดต่อตนเองอย่ำงมำกเกือบทุกวัน

Rx’7 Pharmacy WU

35
 (8) สมำธิ หรือควำมสำมำรถในกำรคิดอ่ำนลดลง หรือตัดสินใจอะไรไม่ได้เกือบทุกวัน
(9) คิดแต่เรื่องฆ่ำตัวตำย หรือพยำยำมฆ่ำตัวตำย

B. อำกำรเหล่ำนี้ทำให้ผปู้ ่วยรู้สกึ เศร้ำ หรือทำกิจกรรมด้ำนสังคม กำรงำน หรือด้ำนอื่นๆลดลง

C. อำกำรเหล่ำนี้ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจำกยำ หรือสำรเสพติด หรือจำกควำมเจ็บป่วยทำงกำย
D. อำกำรเหล่ำนี้ไม่ได้รวมถึงภำวกำรณ์สูญเสียคนทีร่ ัก ยกเว้น มีอำกำรคงอยู่นำนกว่ำ 2 เดือน

การแบ่งชนิดย่อยของโรคซึมเศร้า
1. Melancholia (depression with somatic symptoms)
ผู้ป่วยจะมีลกั ษณะสาคัญได้แก่ การเคลื่อนไหวช้าหรือกระวนกระวายอยู่ไม่สุข ตื่นดึกแล้วไม่
สามารถหลับต่อได้ เบื่ออาหารน้าหนักลด ไม่รสู้ ึกเป็นสุขกับ สิง่ น่าสนุกทั้งหลาย มีการเปลี่ยนแปลงของ
อารมณ์ในระหว่างวัน และความรูส้ ึกทางเพศลดลง และพบว่า สัมพันธ์กับ biological marker เช่น การไม่
ตอบสนองต่อ dexamethasone suppression test และ The latency of rapid eyes movement
(REM) sleep และมีอัตราการเกิดโรคในครอบครัวเดียวกันสูง
2. Depression with psychotic symptoms
โรคซึมเศร้ากลุ่มนีเ้ ป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรงที่สุด และมีความสัมพันธ์กบั biological markers
บางอย่าง เช่น มีระดับ dopamine-β-hydroxylase ในเลือดต่า และมีระดับ 3-methoxy-4-
hydroxyphenylglycol (MHPG) ในน้าไขสันหลังต่า ซึ่งเกีย่ วข้องกับการ metabolismของ dopamine
และ norepinephrine ในระบบประสาท รวมทั้งการไม่ตอบสนองต่อ dexamethasone suppression
test
3. Atypical depression
อาการของผู้ป่วยกลุ่มนีซ้ ึ่งจะตรงข้ามกับอาการในผู้ป่วย melancholia เช่น มีอาการนอนมาก
เกินไป (hypersomnia) รับประทานมากเกินไป (hyperphagia) น้าหนักเพิม่ และการมีความรูส้ ึกไวต่อการ
ถูกปฏิเสธอย่างมาก ต้องเกิดติดต่อกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ตามลักษณะ major depression หรือระยะ 2
ปีตามเกณฑ์ของ dysthymia การตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าในกลุม่ monoamine
oxidase inhibitors (MAOI) มากว่า ยากลุ่ม tricyclics
4. Recurrent brief depression
ตามเกณฑ์การวินิจฉัยที่กาหนดไว้โดย ICD-10 จะต้องเกิดอาการ depression อย่างน้อยหนึ่งครัง้
ใน ช่วงหนึ่งปีทผี่ ่านมา และแต่ละครัง้ ทีเ่ กิดอาการจะมีอาการไม่ถึง 2 สัปดาห์ (โดยทั่วไปจะมีอาการ

Rx’7 Pharmacy WU

36
 ประมาณ 2-3 วัน และหายเป็นปกติ) ช่วงเวลาที่เกิดอาการไม่สมั พันธ์กับการมีประจาเดือน และอาการที่
เกิดนั้นไม่เข้ากับเกณฑ์วินิจฉัย ของ mild, moderate and severe depressive episode และพบบ่อย
ว่าเกิดร่วมกับโรควิตกกังกลในอัตราทีส่ ูง
Treatment มี 3 phases คือ
1. Acute phase (6-10 wk) มีเป้ำหมำย คือ รักษำโรคให้สงบ (remission) หรือไม่มีอำกำร
2. Continuation phase (4-9 mo) หลังจำก remission แล้ว มีเป้ำหมำย คือ
กำจัดอำกำรที่ยังหลงเหลืออยู่ หรือป้องกันกำรกลับไปมีอำกำรอีก
3. Maintenance phase (12-36 mo) มีเป้ำหมำย คือ ป้องกันกำรกลับเป็นซ้ำ
ระยะเวลาการรักษาจะขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้า โดยผู้ป่วยบางคนที่มีความเสี่ยงสูง
เช่น ผู้ป่วยอายุ <40 ปี ทีม่ ีการกลับเป็นซ้า ≥2 ครั้ง หรือผู้ป่วยทุกอายุที่มีการกลับเป็นซ้า ≥3 ครัง้ อาจ
จาเป็นต้องใช้ยาไปตลอดชีวิต
Non-pharmacologic therapy
Electroconvulsive therapy (ECT) หรือการรักษาด้วยไฟฟ้า เป็นวิธีการที่มปี ระสิทธิภาพและมีความ
ปลอดภัย ใช้สาหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ severe mental illness รวมถึงภาวะ major depressive disorder และ
เมื่อต้องการผลตอบสนองรวดเร็ว

Pharmacologic therapy
ยา antidepressant ทุกตัวมีประสิทธิภาพเท่ากันหมด ดังนัน้ การเลือกใช้ยาจะพิจารณาถึงประวัติการ
ตอบสนองต่อยาของผู้ป่วย ประวัติ pharmacogenetic ของครอบครัว โรคร่วมของผูป้ ่วย อาการที่เป็นอยู่
drug interaction อาการข้างเคียงจากยา และราคายา และความล้มเหลวของการใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งไม่ได้
หมายความว่าจะล้มเหลวกับยาตัวอื่นๆในกลุ่มเดียวกัน
1. Antidepressants
1.1. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): fluoxetine, citalopam,
sertraline, paroxetine, escitalopram, fluvoxamine
● โดยทั่วไปเลือกใช้เป็น first-line therapy เนือ่ งจำก safety in overdose &
improved tolerability

Rx’7 Pharmacy WU

37
 ● low affinity ต่อ histaminergic, muscarinic receptor & α1-adrenergic
receptor น้อย จึงมี S/E ด้ำน sedation, anticholinergic
ผลต่อหัวใจและหลอดเลือด และผลด้ำนน้ำหนักเพิ่มน้อยกว่ำ TCA
● S/E ส่วนใหญ่ จะเกี่ยวข้องกับระบบ GI เช่น คลื่นไส้ อำเจียน ท้องเสีย อื่นๆ เช่น
นอนไม่หลับ
● หำกหยุดใช้ยำทันที จะเกิดอำกำรถอนยำได้ แต่เนื่องจำกยำมี half-life ยำวและมี
active metabolite ทำให้เกิดอำกำรถอนยำได้น้อยกว่ำ
● ควรหยุด MAOIs อย่ำงน้อย 2 wk ก่อนให้ fluoxetine หรือหยุดให้ fluoxetine 5 wk
ก่อนให้ MAOIs
1.2. Tricyclics: ยับยั้งกำร reuptake ของ neurotransmitter ที่ postsynaptic receptor
และยับยัง้ muscarinic, acetylcholine และ histamine receptor
● Tertiary amines: amitriptyline, clomipramine, doxepin, imipramine
● Secondary amines: nortriptyline, desipramine (S/E ลดลง)
● S/E จะขึ้นอยูก่ ับ dose และจากการที่ยาไปยับยัง้ cholinergic receptor
(anticholinergic effect: ปากแห้ง ท้องผูก ตาพร่า ปัสสาวะคั่ง มึนหัว หัวใจเต้นเร็ว
memory impairment) และยับยั้ง adrenergic receptor (orthostatic
hypotension) S/E อื่นๆได้แก่ sedation, weight gain, sexual dysfunction และ
สามารถทาให้เกิด cardiac conduction delay หรือ heart block ได้ จึงควรระวัง
การใช้ใในผู้ป่วยโรคหัวใจ
● หากหยุดใช้ยาทันทีจะเกิดอาการถอนยาได้ เช่น dizziness, nausea, diarrhea,
insomnia, restlessness โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้ยา >300 mg/day ดังนั้น จึงควรลด
ขนาดยาช้าๆ
● ประสิทธิภาพการรักษาโดยส่วนใหญ่จะใช้เวลาประมาณ 2-3 wk จึงไม่ปรับขนาดยา
ทันทีทันใด ต้องค่อยๆปรับจนได้ max dose แล้วประเมินอีกครั้ง
● เมื่อใช้ยำไปนำนๆ จะไปลดควำมไวต่อ receptor โดยเฉพำะ postsynaptic β
receptor และ presynaptic α receptor

Rx’7 Pharmacy WU

38
 1.3. Mixed serotonin & NE reuptake inhibitor:
● Venlafaxine สามารถทาให้ diastolic BP เพิ่มขึ้นจนเกิดเป็นภาวะ hypertension ได้
(dose related) จึงควรติดตาม BP อย่างใกล้ชิด และไม่ควรใช้ MAOIs ภายใน 14 วัน
เนื่องจากจะทาให้เกิดภาวะ serotonin syndrome ได้ (CNS irritability, shivering,
myoclonus, altered of consciousness)
● Duloxetine : ผู้ป่วยตอบสนองดีกว่ำและเร็วกว่ำ antidepressant ตัวอื่น
1.4. Triazolopyridines: ยำกลุม่ นี้จะมีฤทธิ์ 5-HT2 receptor antagonist & 5-HT reuptake
inhibitor และมีอำกำรข้ำงเคียงสูง จึงอำจมีข้อจำกัดในกำรเลือกใช้
● Trazodone จะมีฤทธิ์ยับยัง้ α1-adrenergic & histamine receptor
ทำให้เพิม่ อำกำรข้ำงเคียงด้ำน orthostatic hypotension และ sedation ได้
จึงใช้รักษำผู้ป่วยที่มอี ำกำรนอนไม่หลับร่วมด้วย
และเป็นทำงเลือกสำหรับผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคหัวใจร่วมด้วย
● Nefazodone มีรำยงำนว่ำกำรใช้ยำทำให้เกิด hepatotoxicity ได้
และไม่ควรใช้ร่วมกับ MAOIs ภำยใน 14 วันเนื่องจำกทำให้เกิดภำวะ serotonin
syndrome
1.5. Aminoketone : มีฤทธิ์ยับยั้ง NE&DA reuptake
● Bupropion อำจทำให้เกิดกำรชักได้ และมีควำมเสี่ยงเพิ่มขึ้น ถ้ำใช้ในขนำด >450
mg/day (dose related)
● Mixed serotonin & NE effect
● Mirtazapine จำกกำรเพิ่ม central adrenergic & serotonergic activity
และผลด้ำนกำรยับยั้ง 5-HT2 & 5-HT3 receptor (histamine receptor)
จะไปช่วยลดอำกำรวิตกกังวลและอำกำรทำง GI ลงตำมลำดับ ซึ่งกำรยับยั้ง histamine
นี้จะทำให้ยำมีฤทธิ์ sedation ได้
1.6. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): จะไปเพิม่ NE, 5-HT & DA ที่ neuronal
synapse จำกกำรยับยั้ง MAO enzyme และกำรใช้ยำนี้ไปนำนๆ อำจทำให้เกิด
downregulation ต่อ β-adrenergic, α-adrenergic และ serotonin receptor
● Phenelzine, tranylcypromine

Rx’7 Pharmacy WU

39
 ● Selegiline transdermal patch: ไปยับยั้ง MAO-A & MAO-B ที่สมอง และ MAO-A
ในลำไส้
● S/E ที่พบบ่อย เช่น postural hypotension (แก้โดยกำรแบ่งให้ยำ), weight gain,
sexual side effect
● Hypertensive crisis สามารถเกิดได้เมื่อกินยา MAOIs ร่วมกับอาหารที่มี tyramine
สูง เช่น นมเปรี้ยว เนยแข็ง เนื้อหมัก ไวน์ เบียร์ ไส้กรอก โยเกิร์ต หรือยา เช่น
pseudoephedrine, L-dopa, amphetamine, meperidine โดยจะมีอาการปวด
ท้ายทอย (occipital headache) คอแข็ง คลื่นไส้ อาเจียน เหงือ่ แตก
Treatment in special population
1. Renal failure: SSRI มีความปลอดภัย ควรเริม่ ในขนาดต่า และขนาดที่เร่มต้นที่แนะนา คือ
fluoxetine 20 mg/day
2. Hepatic disorders: เริ่มการรักษาด้วยยากลุ่ม SSRI ในขนาดต่า & ไม่แนะนาให้ใช้ยารักษาซึมเศร้า
กลุ่ม TCA และ MAOI ในผู้ป่วยตับทุกชนิด เนื่องจากมีผลข้างเคียงมากและอาจมีผลต่อ cognitive
impairment
3. Child and adolescent: การใช้ยา fluoxetine มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการรักษาโรค
ซึมเศร้าในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่น ควรระวังเรื่องการเพิ่มความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
4. Elderly: แนะนายากลุ่ม SSRI เป็น first line นอกจากนีผ้ ู้ป่วยที่มโี รคร่วม (co-morbid medical
illness) ควรระวังการเกิด hyponatremia และ gastrointestinal bleeding
5. Pregnancy: แนะนายากลุ่ม SSRI ในหญิงตัง้ ครรภ์ มีความปลอดภัยกว่ายากลุ่ม TCA แต่บางรายอาจ
มีความเสี่ยงต่อทารกคลอดก่อนกาหนด การเกิด SSRI withdrawal syndrome ในไตรมาสที่ 3 และ
เสี่ยงต่อการเกิด septal heart defects ในทารกได้

Rx’7 Pharmacy WU

40
 MedChem: Anti-depressants
ภำวะซึมเศร้ำเกิดจำกกำรขำด biogenic amine (DA, 5-HT, NE, Tyramine) ที่ postsynaptic site
ในสมอง

1. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

● MAO มี 2 isozymes
○ MAO-A substrate คือ 5-HT, NE
○ MAO-B พบตำมเกล็ดเลือด substrate คือ hydrophobic amine (phenethylamine,
benzylamine)
● Mechanism: ยำจะไปทำลำย enzyme โดยตรง ทำให้ลด catabolism ของ biogenic amine
และรบกวน metabolism ของยำหลำยชนิด
● S/E: adrenergic malfunction e.g. postural hypotension ซึ่งเกิดจำกกำรเพิ่มของ
tyramine ดังนั้นกำรใช้ยำกลุ่มนี้ต้องระวังเรื่องอำหำรด้วย (อำหำรทีม่ ี tyramine สูง)

Rx’7 Pharmacy WU

41
 แบ่งตำมกำรพัฒนำได้ดังนี้
● First generation: Irreversible & non-selective

● Second generation: Irreversible & selective

● Third generation: Reversible & selective ส่วนใหญ่เป็น MAO-A inhibitor

2. Tricyclic anti-depressant (TCA)

● Mechanism : ยับยั้งกำร reuptake ของ NE, 5-HT, DA แต่บำงตัวไม่มีฤทธิ์ยับยั้งกำร reuptake

แต่จะมีผลให้เพิม่ กำรใช้ neurotransmitter พวกนี้ที่ synapse แทน

● มีฤทธิ์เป็น potent anticholinergic activity
● High protein & tissue bound
● SAR: เป็นวงแหวน 3 วงต่อกัน โดยมี 2 aromatic ring และ 1 cyclic ring ตรงกลำง และมี amino
side chain
● โครงสร้ำงจะไม่แบนรำบ ทำให้จับกับ receptor ได้ดี

Rx’7 Pharmacy WU

42
 ● มี 4 ring system ทีส่ ำมำรถจับกับ receptor ได้ แต่มีกำรใช้เป็นยำอยู่ 2 system
● DA>>block anti-psychotic, NE>>block sedative
2.1 Dibenzo-epine
SAR: 1. R1 = 3 carbon atom
2. dimethyl amino side chain: ยับยัง้ กำร uptake ของ 5-HT >NE & sedative
3. monomethyl amino side chain: ยับยัง้ กำร uptake ของ NE & less sedative
and more rapid and potent

2.2 Dibenzocycloheptane
SAR: monomethyl amino side chain less sedative and anticholinergic activity than
dimethyl amino

Rx’7 Pharmacy WU

43
 3. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
● Aryl-aryloxyalkylamines

Rx’7 Pharmacy WU

44
 โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน
(Immune disease)
Chapter
- Vaccine
- Systemic lupus erythematosus (SLE)
- Autoimmune disease

Rx’7 Pharmacy WU

45
Chapter Vaccine
Edited by: Jiravadee klubnual
7.1
Vaccine
เป็นชีววัตถุ (biological product) ผลิตขึ้นเพื่อให้ร่ำงกำยสร้ำงภูมิคุ้มกันโรค
การสร้างภูมิคุ้มกันให้กับร่างกายมี 2 วิธี
1. Passive immunization
การให้ภูมิคุ้มกันชนิดสาเร็จรูปโดยจะรับมาจากมนุษย์หรือสัตว์อื่นที่มีอยู่ก่อน
(Immunoglobulin) สามารถออกฤทธิ์ต่อต้านเชื้อโรคได้ทันที แต่มีผลป้องกันโรคได้ชั่วคราว
ตัวอย่างเช่น serum, hepatitis B immune globulin (HRIG), rabies immune globulin (RIG) เป็น
ต้น
2. Active immunization
การให้วัคซีนเพื่อกระตุ้นร่างกายให้สร้างภูมิคุ้มกันหรือ antibody ซึ่งวิธีนี้จะใช้เวลานานกว่า
(หลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน) ในการทาให้ร่างกายสามารถสร้างระดับภูมิคุ้มกันได้เพียงพอในการ
ป้องกันโรค และภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นจะคงอยู่ได้นาน เช่น วัคซีน

Rx’7 Pharmacy WU

46
การแบ่งประเภทของวัคซีนตามการผลิต (Product formulations) ได้ 3 ประเภท
Live attenuated Inactivated vaccine
vaccine
Whole Subunit Toxoid

Viral - วัคซีนไอกรนชนิดทั้งเซลล์ - วัคซีนตับอักเสบบี - วัคซีนคอตีบ

- วัคซีนรวมหัด- - วัคซีนโปลิโอชนิดฉีด - วัคซีนไอกรนชนิดไร้เซลล์ - วัคซีนบำดทะยัก
หัดเยอรมัน-คำงทูม - วัคซีนพิษสุนัขบ้ำ - วัคซีนไข้หวัดใหญ่
- วัคซีนอีสุกอีใส - วัคซีนตับอักเสบเอ - วัคซีนฮิบ
- วัคซีนโปลิโอชนิดกิน - วัคซีนไทฟอยด์ชนิดฉีด
- วัคซีนอหิวำตกโรคชนิดฉีด
- วัคซีนไวรัสโรต้ำ - วัคซีนนิวโมคอคคัส
-
-
วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีชนิ
วัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิด
ดเชื้อตำย (ไข้เหลือง)
พ่นจมูก (intranasal)
-
วัคซีนไข้สมองอักเสบเ
จอีชนิดเชื้อเป็น
(ไข้เหลือง)
Bacterial
-
วัคซีนไทฟอยด์ชนิดกิ
น
- วัคซีนวัณโรค (BCG)

1. วัคซีนประเภท Toxoid คือ ใช้ป้องกันโรคทีเ่ กิดจากพิษของเชื้อโรค (toxin) ซึ่งไม่ได้เกิดจากตัวเชื้อ

โรคโดยตรง ผลิตขึ้นโดยนาพิษของเชื้อโรคมาทาให้หมดฤทธิไ์ ป แต่ยังสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้
2. 2. วัคซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated vaccine หรือ killed vaccine) ผลิตจากเชื้อโรคโดยตรง แต่
จะกระตุ้นระบบภูมิคมุ้ กันได้ไม่ดีเท่าวัคซีนเชื้อเป็น และเมื่อเวลาผ่านไปแอนติบอดีที่ร่างกายสร้างขึ้น
จะลดลงไปได้ แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
2.1. whole cell vaccine หรือ whole virion vaccine : ทำจำกเชื้อโรคทัง้ ตัวที่ทำให้ตำยแล้ว
Rx’7 Pharmacy WU

47
 2.2. subunit vaccine : ผลิตขึ้นจากส่วนประกอบบางส่วนของเชื้อโรค หรือผลิตจากโปรตีน
ส่วนประกอบของเชื้อที่ผลิตมาใหม่โดยอาศัยหลักวิศวพันธุศาสตร์

3. วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (Live attenuated vaccine) คือ ผลิตจากเชื้อโรคที่ยังมีชีวิตแต่ทาให้ฤทธิ์

อ่อนลงจนไม่สามารถทาให้เกิดโรค แต่เพียงพอทีจ่ ะกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายได้ โดยการ
ตอบสนองจะคล้ายการติดเชื้อเองตามธรรมชาติ ภูมิคุ้มกันทีส่ ร้างจะอยู่ได้นาน และมีโอกาสเกิดการ
ตอบสนองทีร่ ุนแรงได้ เช่น ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่า

การแบ่งประเภทวัคซีนตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ จำแนกวัคซีนได้เป็น 4 แบบ คือ

1. วัคซีนพื้นฐาน (compulsory vaccine) ที่ถูกบรรจุลงในแผนเสริมสรางภูมิคุมกันของประเทศแนะนา
ให้ใช้ในเด็กไทยทุกคน ได้แก่ วัคซีนบีซีจี วัคซีนตับอักเสบบี วัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน วัคซีนปอ
ลิโอชนิดกิน วัคซีนหัด-เยอรมัน-คางทูม วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี และวัคซีนมะเร็งปากมดลูก
2. วัคซีนเสริม (optional vaccine) วัคซีนเหล่านี้ยงั ไม่มีความสาคัญด้านสาธรณสุขในลาดับต้นๆ มี
ราคาสูง และผู้ที่ต้องการฉีดต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง ได้แก่ วัคซีนตับอักเสบเอ วัคซีนอีสุกอีใส วัคซีนฮิบ
วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต วัคซีนโรต้า รวมถึงวัคซีนที่พัฒนาเพื่อลดผลข้างเคียง เช่น วัคซีนปอ
ลิโอชนิดฉีด และวัคซีนไอกรนชนิดไร้เซลล์
3. วัคซีนใช้กรณีพิเศษ (vaccines in special circumstances) วัคซีนที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนเพื่อใช้ในกลุม่
คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค หรือหากเกิดโรคอาจมีภาวะแทรกซ้อนที่มีความรุนแรง เช่น วัคซีน
นิวโมคอคคัสสาหรับผูป้ ่วยที่ไม่มีม้าม วัคซีนไข้หวัดใหญ่สาหรับผูป้ ่วยโรคหัวใจ โรคปอดเรือ้ รัง และ
ผู้สงู อายุ วัคซีนพิษสุนัขบ้าสาหรับผู้ถูกสัตว์กัด วัคซีนไทฟอยด์สาหรับผู้ทจี่ ะเดินทางไปยังพื้นที่ทมี่ ีการ
ระบาด วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นสาหรับผูท้ ี่จะเดินทางไปยังตะวันออกกลาง เป็นต้น
4. วัคซีนที่กาลังวิจัยพัฒนา (investigational vaccine) เช่น วัคซีนไข้เลือดออก วัคซีนมาลาเรีย วัคซีน
เอดส์
วิธีการบริหารวัคซีน
1. Oral : กระตุ้นภูมิคุ้มกันในลำไส้ เช่น วัคซีนโปลิโอ วัคซีนไวรัสโรต้ำ
2. Intranasal : ทำให้มีภูมิคมุ้ กันในเลือด + ทำงเดินหำยใจ เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดพ่นจมูก
3. Intradermal (ฉีดเข้ำในผิวหนัง) : เป็นตุม่ นูนขึ้น แอนติเจนเข้ำไปทำงระบบน้ำเหลืองได้ดี กระตุ้น
ภูมิคุ้มกันชนิด cell mediated ได้ดี ใช้ปริมำณน้อย แต่ต้องอำศัยควำมชำนำญในกำรฉีด ควรฉีดที่หัว
ไหล่เพื่อให้ดูได้ง่ำย เช่น BCG วัคซีนพิษสุนัขบ้ำ
Rx’7 Pharmacy WU

48
 Subcutaneous (ฉีดเข้ำใต้ผิวหนัง) : มักใช้กับวัคซีนที่ไม่ต้องกำรให้ดูดซึมเร็วเกินไป และไม่มี
สำรเสริมฤทธิ์ (adjuvant) เช่น วัคซีนรวมหัด-หัดเยอรมัน-คำงทูม
Intramuscular : วัคซีนที่ต้องกำรให้ดูดซึมเร็ว และมี adjuvant ควรฉีดที่ต้นขา(เด็กเล็ก)
หรือต้นแขน(เด็กโต/ผู้ใหญ่) ไม่ควรฉีดสะโพก เช่น วัคซีนตับอักเสบบี วัคซีนคอตีบ-ไอกรน-บำดทะยัก
ค้าแนะน้าทั่วไปในการให้วัคซีน
● การให้วัคซีนเชื้อเป็นหรือตายไม่ก่อให้เกิดอันตรายแก่แม่ที่ให้นม เด็กที่กินนมแม่ และสามารถสร้าง
ภูมิคุ้มกันได้
● การให้วัคซีนซ้าเพราะไม่มั่นใจว่าเคยได้มาก่อนหรือไม่ ปกติไม่มีอันตรายรุนแรง แต่อาจมีปฏิกริ ิยาต่อ
วัคซีนเพิ่มขึ้น
● ระยะห่ำงกำรให้วัคซีน
○ ○ อายุน้อยกว่าที่แนะนา และเว้นระยะห่างสั้นกว่าที่แนะนา → อาจทาให้การตอบสนองต่อ
การสร้างภูมิคุ้มกันไม่เพียงพอ
○ ห่ำงกันเกินกำหนด → ไม่ได้ลดประสิทธิภำพของวัคซีน
● กำรให้วัคซีนหลำยชนิดพร้อมกัน
○ สำมำรถให้ได้ แต่ต้องให้ตำแหน่งต่ำงกัน เช่น ฉีดแขนคนละข้ำง
○ ไม่ควรนำวัคซีนต่ำงชนิดมำผสมกัน ยกเว้น มีข้อมูลว่ำสำมำรถทำได้
○ วัคซีนเชื้อเป็น → ให้พร้อมกันหลายชนิดในวันเดียวได้ หรือถ้าให้ไม่พร้อมกันควรให้ห่างกัน
≥1 เดือน (วัคซีนที่ให้หลังอาจกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไม่ดี
○ ยกเว้นวัคซีนโปลิโอชนิดกินจะให้ห่ำงจำกตัวอื่นกี่วันก็ได้)
○ วัคซีนเชื้อตำย → ให้ห่ำงกันกี่วันก็ได้
● กำรเว้นระยะกำรให้วัคซีนหลังกำรได้รบั Immunoglobulin เลือด หรือผลิตภัณฑ์ที่มีแอนติบอดี
○ กำรให้ Immunoglobulin จะขัดขวำงกำรสร้ำงภูมิคุ้มกันของวัคซีนเชื้อเป็น
■ หากได้รับวัคซีนเชื้อเป็นมาในระยะเวลา > 2 wk → ให้ผลิตภัณฑ์ที่มีแอนติบอดีได้
■ หากได้รับผลิตภัณฑ์ที่มีแอนติบอดีได้มาในระยะเวลา > 3 เดือน → ให้วัคซีนเชื้อ
เป็นได้
○ ยกเว้นวัคซีนไข้เหลือง วัคซีนไทฟอยด์ชนิดกิน วัคซีนโปลิโอชนิดกิน วัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีน
ไวรัสโรต้า วัคซีนเชื้อตาย จะใช้กบั ผลิตภัณฑ์ที่มีแอนติบอดีได้กำรเก็บรักษำวัคซีน
○ ส่วนใหญ่แนะนำให้เก็บในตู้เย็น (T 2-8 °C) ห้ำมแช่แข็ง
Rx’7 Pharmacy WU

49
 ○ วัคซีนชนิดผงแห้งและวัคซีนโปลิโอชนิดหยอดเก็บในตู้แช่แข็ง
● กลุ่มผู้ป่วยที่ควรเลื่อนกำรให้วัคซีน
○ ผู้ป่วยที่กำลังมีไข้สูง หำกมีอำกำรเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น เป็นหวัด น้ำมูกไหล สำมำรถให้ได้
● กลุ่มผู้ป่วยที่ควรหลีกเลี่ยงกำรให้วัคซีน
○ แพ้วัคซีนหรือส่วนประกอบในวัคซีน
○ ผู้ป่วยที่มีภูมิคมุ้ กันบกพร่องโดยเฉพำะวัคซีนเชื้อเป็น
○ หญิงตัง้ ครรภ์ไม่ควรให้วัคซีนเชื้อเป็น (หญิงควรคุมกำเนิดหลังได้วัคซีนเชื้อเป็นนำน 1 เดือน)
ใช้ยำสเตียรอยด์ขนำดสูงและเป็นเวลำนำนไม่ควรให้วัคซีนเชือ้ เป็น
★ วัคซีนพื้นฐานที่จ้าเป็นต้องได้รับในเด็กไทยทุกคน มี 7 วัคซีน คือ BCG, MMR, HBV, DTP, OPV,
JE, HPV

ตารางแสดง ระยะเวลาการให้วัคซีนพื้นฐาน

1. BCG Vaccine (Bacillus Calmette-Guerin vaccine)

● ป้องกันโรค Tuberculosis เกิดจำกเชื้อ Mycobacterium tuberculosis
● วัคซีนบีซีจเี ป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live-attenuated vaccine)
● ผลิตจำเชื้อ Mycobacterium bovis ที่อ่อนกำลังลง

Rx’7 Pharmacy WU

50
 การบริหารวัคซีน
• เป็นผงแห้ง นำมำละลำยน้ำ เมือ่ ผสมแล้วควรใช้ให้หมดภำยใน 2 ชม. หลังจำกดูดใส่ syringe
ควรฉีดทันที ไม่ควรให้ถูกแสง
• ฉีด0.1 ml ID ครั้งเดียว ตั้งแต่แรกเกิด หำกไม่ได้ตอนแรกเกิดสำมำรถให้ได้ทุกอำยุ
• ฉีดที่ต้นแขน ไม่ควรฉีดที่สะโพก, ต้นขำ
ปฏิกิริยาจากการฉีดวัคซีน
• Nodule or scar (ควรรักษาผิวตรงที่ฉีดให้สะอาด แต่ไม่ต้องใส่ยาหรือปิดแผล และบันทึก
ลักษณะแผลเป็นไว้ด้วย)
• Regional suppurative adenitis (ต่อมน้ำเหลืองที่ใกล้ที่ฉดี อักเสบเป็นหนอง เช่น รักแร้ )
หำกมีอำกำรให้ปรึกษำแพทย์
• BCG osteitis (กระดูกอักเสบ)
• Disseminated BCG (ติดเชื้อชนิดบีซีจีแพร่กระจำย)
*ถ้ำเคยได้รับวัคซีนมำก่อน ไม่ต้องฉีดซ้ำ แม้ไม่มีแผลเป็น*
ข้อห้ามของการใช้วัคซีน
• ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รบั ยำกดภูมิ
• หญิงตัง้ ครรภ์
• ผู้ที่เจ็บป่วยเฉียบพลัน ทำรกแรกเกิดที่ป่วยไม่ควรได้จนกว่ำจะหำยดี
• มีแผลติดเชื้อหรือแผลไฟไหม้ในบริเวณที่จะฉีด
ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้น
• ภูมิต้ำนทำนจะเกิดขึ้นเต็มทีป่ ระมำณ 2 เดือนหลังได้รบั วัคซีน
• การป้องกันวัณโรคระยะแรกในเด็ก TB meningitis และ TB ชนิดแพร่กระจายได้ 52-100
%
• ป้องกัน Pulmonary TB ในผู้ใหญ่ได้ร้อยละ 0-80
• ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นไม่สำมำรถวัดได้จำกกำรทดสอบทุเบอร์คลุ ิน ( PPD skin test)

Rx’7 Pharmacy WU

51
 2. Hepatitis B vaccine : HBV
● เป็นวัคซีนเชื้อตำย (subunit vaccine)
● ผลิตจำกจำกบริษัทจะมีปริมำณ HBsAg แตกต่ำงกัน (10-20 mcg/ml ,ขนำดสูง 40 mcg/ml)
แต่ทุกบริษทั จะมีปริมำตรของวัคซีเท่ำกันคือ 0.5 ml/dose : สำหรับเด็ก และ 1 ml/dose :
สำหรับผู้ใหญ่ (สำมำรถใช้แทนกันได้ทุกบริษัท)
● มี Aluminium hydroxide เป็นสำรช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกัน และ Thimerosal เป็นสำรกันเสีย
กำรบริหำรวัคซีน
• วัคซีนชนิดน้ำ เตรียมจำกโปรตีนผิวนอกของไวรัส (HBsAg)
• เด็กแรกเกิดถึงวัยรุ่น 0.5 ml IM และในสำหรับผู้ใหญ่ 1 ml IM
• ควรฉีดครั้งแรกโดยเร็วทีส่ ุดหรือภำยใน 24 ชม.หลังคลอด
• ผู้ป่วยที่ฟอกไต และผู้ใหญ่ทมี่ ีภำวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง จะได้ 2 ml (40 mcg/ml)
• ต้องได้รับครบ 3 ครั้ง* : แรกเกิด, อายุ 1-2 เดือน, อายุ 6 เดือน (ภูมิจะขึ้นถึงระดับที่ปอ้ งกัน
โรคได้ในเข็มที่ 2 ,เข็มที่ 3 เพื่อกระตุ้นภูมิให้สงู ขึ้น)
Dose Usual age Minimum interval
(นับจากเข็มแรก)

Primary 1 Birth -
Primary 2 1-2 เดือน 4 wks
Primary 3 6-18 เดือน 8 wks**

** ช่วงเวลำของกำรได้รบั ต้องน้อยกว่ำ 16 wks หลังจำกได้รับเข็มแรก และต้องมีอำยุไม่น้อยกว่ำ 24 wks

• ถ้าทารกที่แม่เป็นพาหะ (โดยเฉพาะ HBsAg เป็นบวก) ทารกควรได้ Hepatitis B
immunoglobulin (HBIG) + HBV Vaccine (ใน 12 ชม.หลังคลอด) โดยให้คนละตาแหน่ง
กัน, และไม่ควรขาดวัคซีนตอนอายุ 1 เดือน (ไม่เช่นนั้นจะเสี่ยงติดเชื้อจากแม่) จากนั้นให้
วัคซีนต่อเนื่องตามปกติ
• ถ้ำหำ HBIG ไม่ได้ ควรให้วัคซีนไปก่อนหลังคลอด (ถ้ำหำได้ตอนหลังก็ให้ให้ภำยใน 7 วัน)
• หำกได้รับวัคซีนเกินจำกวัคซีนรวม เช่น DTP-HB ก็ไม่เป็นอันตรำย

Rx’7 Pharmacy WU

52
 ปฏิกิริยำจำกกำรฉีดวัคซีน
• ปวด บวมบริเวณที่ฉีด
• มีไข้ต่ำๆ
ข้อควรระวัง
• Vaccine component allergy

3. Diphtheria, Tetanus toxoids , and Pertussis vaccine (DTP)

● โรคคอตีบ : เกิดจำกเชื้อ Corynebacterium diphtheriae
● โรคบำดทะยัก : เกิดจำกเชื้อ Clostridium tetani
● โรคไอกรน : เกิดจำกเชื้อ Bordetella pertussis

ชนิดและส่วนประกอบของวัคซีน
1. วัคซีนรวมคอตีบ-บำดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์ (whole cell) หรือ DTwP : toxoid
diphtheria & tetenus ,inactivated pertussis
2. วัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดไร้เซลล์ (acellular) หรือ DTaP : toxoid
diphtheria & tetenus ,acellular pertussis (ใช้ส่วนประกอบบางส่วนของเชื้อ)
● จะเกิดปฏิกิริยำไม่พึงประสงค์น้อยกว่ำ DTwP
3. วัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดไร้เซลล์ (acellular) หรือ Tdap : ลดขนาดของ
แอนติเจนเชื้อคอตีบและไอกรนลง แต่ปริมาณของ toxoid เชื้อบาดทะยักเท่าเดิมทาเพือ่ ลด
ผลข้างเคียงต่อเด็กโตและผู้ใหญ่ ทีจ่ ะมีความไวต่อวัคซีนเชื้อคอตีบและไอกรนมากว่า
การบริหารวัคซีน
Dose ปกติ คือ 0.5 ml IM
1. กรณีเด็กอำยุ < 7 ปี (ฉีด 4 ครั้ง + booster )*
○ primary immunization : ฉีด DTwP หรือ DTaP สำมเข็มแรกที่อำยุ 2, 4, 6
เดือน (แต่ละเข็มฉีดห่ำงกัน 2 เดือน) และเข็มที่ 4 เมื่ออำยุ 18 เดือน
★ สรุปอายุ 2, 4, 6,18 เดือน และวัคซีนที่บรรจุในตำรำงให้วคั ซีน คือ DTwP
○ booster dose : ฉีด DTwP, DTaP หรือ Tdap (หลังฉีดครบ 4 ครั้ง) ที่อำยุ 4-6 ปี

Rx’7 Pharmacy WU

53
 ○ หำกมำรับไม่ตำมนัด : ไม่ต้องเริม่ ใหม่ ให้นบั รวมเข็มทีเ่ คยได้ไปแล้ว อำยุ 2 ปี
ควรได้ครบ 4 ครั้ง ,อำยุครบ 5 ปี ควรได้ครบ 5 ครั้ง
★ แต่ในเด็กที่ไม่เคยได้รบั มำก่อน ไม่ควรได้เกิน 6 ครั้งก่อนอำยุ 7 ปี
2. กรณีเด็กอำยุ ≥ 7 ปีและผู้ใหญ่ (ฉีดกระตุ้นทุก 10 ปี)
● ห้ำมให้ DTWP และ DTap ให้ใช้ Td และ Tdap แทน
● อำยุ 11-12 ปี ควรได้ีรับ Td หรือ Tdap ไม่ว่ำจะเคยได้ Tdap ตอนอำยุ 4-6
ปีมำหรือไม่หลังจำกนั้นให้ฉีดกระตุ้นด้วย Td ทุก 10 ปี
● ในผู้ใหญควรได้รับ Tdap 1 ครั้ง ไม่ว่ำจะเคยได้ TT หรือ Td มำนำนเท่ำไหร่
จำกนั้นให้ฉีดกระตุ้นด้วย Td ทุก 10 ปี
● หำกมีแผลที่เสี่ยงต่อบำดทะยัก อำจะให้ Tdap แทน dT 1 ครั้ง แล้วฉีด Td
ตำมปกติทกุ 10 ปี
ปฏิกิริยำจำกกำรฉีดวัคซีน
• ปวด บวม แดง บริเวณฉีด
• Arthus reaction (บวมแดงเฉพำะที่อย่ำงมำก)
• ปฏิกิริยำทีร่ ุนแรง แต่พบได้น้อยมำก เช่น Guillain-Barre’syndrome หรือ Brachial
neuritis
ปฏิกิริยำจำกกำรฉีดวัคซีน DTwP (เกิดใน DTaP น้อยกว่ำ)
• Anaphylaxis
• ภำวะตัวอ่อนปวกเปียกและไม่ตอบสนอง (hypotonic hyporesponsive episodes; HHE)
• ไข้สูงกว่ำ 40.5 °c และ encephalopathy
ข้อห้ามการใช้วัคซีนไอกรนทั้งแบบ DTwP, DTaP, Tdap
• เกิด encephalopathy ภำยใน 7วัน ให้ใช้วัคซีน DT ในเข็มต่อไป
• หำกไข้สูง, febrile convulsion, HHE : ไม่เป็นข้อห้ำม แต่ระวังเป็นพิเศษ ใช้ DTaP
แทน
ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้น
• D&T : ภูมิคุ้มกันจะเริม่ เกิดประมำณ 2 สัปดำห์หลังได้รบั และจะอยู่ได้นำน 10 ปี

Rx’7 Pharmacy WU

54
 4. Oral Polio vaccine (OPV)
● เป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live-attenuated vaccine)
● จะเป็นกำรเลียนแบกำรติดเชื้อตำมธรรมชำติ ท ำให้ร่ำงกำยเกิดภูมิ ได้เ ร็วและอยู่ได้นำน
และท ำให้ เ กิ ด ภู มิ เ ฉพำะต่ อ เชื้ อ ที่ เ ยื่ อ บุ ล ำคอและล ำไส้ ป้ อ งกั น โรคได้ ทั น ที ห ลั ง ได้รับ
จะช่วยยับยั้งกำรแพร่เชื้อและกำรระบำดได้รวดเร็ว
● ถ้า IPV (วัคซีนโปลิโอแบบฉีด) จะเป็นเชื้อตาย ทาให้มีภูมิสูงเฉพาะในกระแสเลือด มีความ
ปลอดภัยกว่า ต้องใช้เวลาประมาณ 2 wks จึงจะมีภูมิ ไม่สามารถยับยั้งการระบาดได้ทัน และ
มีราคาสูง ส่วนใหญ่ผสมรวมกับวัคซีน DTP : ควรใช้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
การบริหารวัคซีน
• 2 Drops /dose : 5 ครั้ง ที่อำยุ 2, 4, 6 เดือน และกระตุ้นเมื่ออำยุ 18 เดือน และ
4-6 ปี (เพื่อให้ภูมิคุ้มกันมีครบต่อเชื้อทั้ง 3 type)
• ไทยมี น โยบำยให้ ห ยอด OPV 5 ครั้ ง ร่ ว มกั บ ฉี ด IPV 1 ครั้ ง ที่ อ ำยุ 4 เดื อ น
เพื่อกระตุ้นภูมิให้ดีขึ้น
• สำมำรถให้แบบฉีดแทนกินได้ทุกครั้ง
ปฏิกิริยาที่เกิดจากวัคซีน
• Vaccine associated Polio Paralysis (VAPP) : คือโรคอัมพำตพบใน OPV เป็นหลัก
ไม่พบใน IPV (เชื้อตำยแล้ว)
ข้อห้ามใช้
• ผู้ที่มีภำวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ผู้ที่อยู่ร่วมบ้ำนกับผู้ที่ภำวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• หญิงตั้งครรภ์ ถ้ำจำเป็นต้องให้ ให้เป็น IPV
• Anaphylaxis : streptomycin, neomycin (OPV) หรื อ streptomycin, neomycin
,polymyxin-B (IPV) (จะผสมอยู่ในวัคซีน)

Rx’7 Pharmacy WU

55
 5. Measles Mumps and Rubella Vaccine (MMR)
● เป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live-attenuated vaccine)
● โรคหัดเยอรมันหำกติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์จะทำให้เกิดกำรติดเชื้อของทำรกในครรภ์
ซึ่งก่อให้เกิดควำมพิกำรแต่กำเนิด (congenital rubella syndrome)
การบริหารวัคซีน
• เป็นวัคซีนผงแห้ง ต้องผสมในน้ำยำละลำยก่อนฉีด
• ฉีด SC ขนำด 0.5 ml จำนวน 2 ครั้ง : ครั้งแรกเมื่ออำยุ 9-12 เดือน และครั้งทีีสองอำยุ 2 1/2
ปี
• ในพื้นที่มีรำยงำนโรคหัดน้อย : 1st ฉีดหลังอำยุ 12 เดือน , 2nd อำยุ 4-6 ปี
• ในพื้นที่ระบำด : อำจให้ 1st อำยุ 6 เดือนเป็นต้นไป และ 2nd ก่อนอำยุ 2 1/2 ปี
★ ถ้ำได้รับ 1st ก่อนอำยุ 9 เดือน ,ให้ 2nd ที่อำยุ 12 เดือน ,และ 3rd อำยุ 2 1/2 ปี
*หญิง วัยเจริญพันธุ์ทุ กคนที่แข็งแรงดีและไม่เคยได้รับ วัคซีนนี้ม ำก่อนในวัยเด็ก ควรได้รับ วัคซีน MMR
อย่ำงน้อย 1 ครั้ง และแนะนำให้คุมกำเนิดอย่ำงน้อย 28 วันหลังฉีด
ปฏิกิริยาหลังฉีด (อาการจะคล้ายโรคหัด, หัดเยอรมัน)
• ไข้
• ผื่น
• ต่อมน้ำเหลืองโตปวดข้อและข้ออักเสบ
• ต่อมน้ำลำยอักเสบ พบได้น้อย
• ปฏิกิริยำแพ้
• กร็ดเลือดต่ำ พบได้น้อย
• ภำวะแทรกซ้อนทำงระบบประสำทและสมอง เช่น Aseptic meningitis และ
Encephlopathy/Encephalitis พบได้น้อยมำก
ข้อห้ามของการใช้วัคซีน
• หญิงตัง้ ครรภ์
• กำรเจ็บป่วยรุนแรง กำลังมีไข้
• แพ้ neomycin (จะผสมอยู่ในวัคซีน) หรือ gelatin แบบ anaphylaxis

Rx’7 Pharmacy WU

56
 • ผู้ที่ได้รบั ยำสเตียรอยด์ขนำดสูงเป็นเวลำนำนกว่ำ 14 วัน ไม่ควรได้จนกว่ำจะครบ 1
เดือนหลังหยุดยำสเตียรอยด์
• ผู้ที่ได้รบั เลือดหรืออินมูโนโกลบุลิน เว้นระยะกำรให้วัคซีนออกไป > 3 เดือน
• ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่ำงมำก
• กำรได้ร่วมกับผลิตภัณฑ์เลือด

6. Japanese encephalitis vaccine (JEV)

● ป้องกันโรคไข้สมองอักเสบ JE จำกกำรติเชื้อไวรัส Japanese B Encephalitis
● ติดต่อสู่คนได้โดยกำรถูกยุงกัด
● มี 2 ชนิด คือ วัคซีนชนิดเชื้อตำย และวัคซีนชนิดเชื้อเป็น
● ในไทยจะรัฐบำลจะสนับสนุนวัคซีนตัวตำย (ใช้สำยพันีธ์ Beijing ที่ผลิตโดยองค์เภสัชกรรม
โดยกำรเพำะเลี้ย งในสมองลูก หนู : mouse brain derived incativated vaccine
(MBD))และเริ่มมีกำรสนับสนุนกำรใช้วัคซีนเชื้อเป็นสำยพันธุ์ SA 14-14-2
ตารางสรุปการบริหารวัคซีน

* dose ดังกล่ำวเป็นขนำดของวัคซีนเชื้อตายที่ให้ในเด็กอำยุมำกว่ำ 3 ปี หำกมีอำยุน้อยกว่ำนี้ต้องลดขนำดลง

• สามารถใช้วัคซีนขนิดเชื้อเป็นแทนชนิด MBV (แบบเชื้อตาย) ได้ ทั้งในการฉีดชุดแรกและฉีด
กระตุ้น
• ในพื้นที่ที่มีกำรระบำด สำมำรถให้ MBD กระตุ้นได้อีกครั้งหลังเข็มที่ 3 เมื่ออำยุ 4-5 ปี

Rx’7 Pharmacy WU

57
ข้อแนะน้าการฉีด Live-attenuated JE ในกรณีได้รับ MBV มาก่อน
* อำจพิจำรณำฉีด
ประวัติการฉีด MBV ในอดีต ข้อแนะน้าในการฉีด Live-attenuated JE
ไม่เคยฉีด 2 dose ห่ำงกัน 3-24 เดือน แล้วแต่ชนิด
1 dose 2 dose ห่ำงกัน 3-24 เดือน แล้วแต่ชนิด
2-3 dose 1 dose ห่ำงจำก dose สุดท้ำย 1 ปี
≥ 4 dose ไม่จำเป็นต้องฉีด*
* อำจพิจำรณำฉีด Live-attenuated JE 1 เข็มห่ำงจำกเข็มสุดท้ำย 1 ปี
** หำกฉีด CD JEVAX มำแล้ว : แล้วต้องกำรฉีด IMOJEV ให้ฉีดห่ำงกันอย่ำงน้อย 9-15 เดือน
ปฏิกิริยาจากการฉีดวัคซีน
• Local pain (เชื้อตำยจะพบได้บ่อย)
• ไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ำมเนื้อ (เชื้อตำยจะพบได้บอ่ ย)
• Hypersensitivity
• สมองอักเสบ (ไม่พบในเชื้อเป็น)
ข้อห้ามในการฉีด
• มีไข้สูง เจ็บป่วยเฉียบพลัน
• หญิงตัง้ ครรภ์
• มีโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ ตับ ไต ในระยะรุนแรง
• ห้ำมฉีดวัคซีนเชื้อเป็นในผูท้ ี่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือสตรีให้นมบุตร
7. Human papillomavirus vaccine (HPV)
● เชื้อชนิด 16/18 : เป็นสำเหตุของกำรเกิดมะเร็งปำกมดลูกถึงร้อยละ 70
● เชื้อชนิด 6/11 : เป็นสำเหตุของหูดหงอนไก่ทอี่ วัยวะเพศ กล่องเสียง
ปัจจุบันมีวัคซีน 2 ชนิด คือ
1. ชนิ ด 2 สำยพั น ธุ์ (bivalent) ประกอบด้ ว ยสำยพัน ธุ์ 16 และ 18 และมี AlOH & 3-
desacylated monophosphoryl lipid A (MPL) เป็น adjuvant

Rx’7 Pharmacy WU

58
 2. ชนิด 4 สำยพั นธุ์ (quadrivalent) ประกอบด้วยสำยพันธุ์ 6, 11, 16 และ 18 และมี
aluminium hydroxyphosphate sulfate เป็น adjuvant
★สำหรับผู้ชำยให้ใช้ชนิด 4 สำยพันธุ์เท่ำนั้น★
การบริหารวัคซีน
• แนะนำในผู้หญิงอายุ 9-26 ปี (เน้นฉีดในช่วงอำยุ 11-12 ปี)
★ฉีด 3 เข็ม ในเดือนที่ 0 (bivalent) , เดือนที่ 1-2 ( quadrivalent) และเดือนที่ 6
• ในวัยรุ่นที่แข็งแรงดี หำกฉีดเข็มแรกก่อนอำยุ 15 ปี : ให้ฉีด 2 เข็มได้ที่ 0, 6-12 เดือน
• ประสิทธิภำพของวัคซีนจะสูง หากฉีดในผู้ที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน
• กำรฉีดในผู้ที่มีอำยุ > 26 ปี อำจพิจำรณำให้ได้เป็นกรณีไป
• กำรฉี ด ในเด็ ก ผู้ ช ำย พิ จ ำรณำให้ ฉี ด เฉพำะ quadrivalent ในช่ ว งอำยุ 9-26 ปี
และในกลุ่มชำยรักชำยอำยุ 9-26 ปี
★ปัจจุบันรัฐบาลสนับสนุนให้เด็กหญิงอายุ 11 ปี (นักเรียนหญิง ป.5 ) : ให้ 2 เข็ม
ห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน (ในจังหวัดที่ได้รับการสนับสนุน)
ข้อห้ามใช้
• ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
• หำกตั้งครรภ์ในช่วงที่ยังฉีดไม่ครบให้เลื่อนไปฉีดต่อหลังคลอด
• ผู้ที่แพ้ยีสต์ ไม่ควรฉีดแบบ 4 สำยพันธุ์ เพรำะผลิตจำกยีสต์
• ห้ำมฉีดในผู้ที่ไวต่อกำรแพ้ส่วนประกอบวัคซีน
วัคซีนนอกแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข
1. Haemophilus influenza type b vaccine (Hib)
● H. influenza type b : ก่อโรครุนแรงโดยเฉพำะในเด็ก < 2 ปี เช่น Meningitis,
pneumonia
● อุบัติกำรณ์กำรเกิดโรคในไทยต่ำ
● เป็นวัคซีนชนิดเชื้อตำย
● Polysaccharide-protein Conjugate Vaccine
★โปรตีนพำหะของ toxoid ของเชื้อบำดทะยัก (Tetanus Toxoid (PRP-T)) หรือคอตีบ (HbOC)
หรือโปรตีนผิวนอกของเชื้อ Neisseria meningitides (ไม่มจี ำหน่ำยในไทย)

Rx’7 Pharmacy WU

59
 การบริหารวัคซีน
อายุที่เริ่มฉีด PRP-T
2-6 เดือน 4 ครั้ง : เดือนที่ 0, 2, 4, กระตุ้นที่ 12-18 เดือน
7-11 เดือน 3 ครั้ง : เดือนที่ 0, 2, กระตุ้นที่ 12-18 เดือน
และห่ำงจำกเข็มก่อนหน้ำนั้นอย่ำงน้อย 2 เดือน
12-24 เดือน เข็มเดียว
>24 เดือน เฉพำะผูท้ ี่เสี่ยง 2 ครั้ง : เดือนที่ 0, 2
*เด็กที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ Hib รุนแรง เช่น ธาลัสซีเมีย ผู้ไม่มีม้าม ผู้ที่ภมู ิคุ้มกันบกพร่องแต่กาเนิดหรือ
เป็นภายหลัง
**เข็มกระตุ้นที่ 12-18 เดือน อำจไม่จำเป็นในเด็กที่แข็งแรง รวมทั้งเด็กทีอ่ ำยุ 2 ขวบขึ้นไปที่แข็งแรง
ปฏิกิริยาที่เกิดจากวัคซีน
• Local pain , fever , rash
ข้อห้ามใช้
• Vaccine component เช่น tetanus toxoid

2. Hepatitis-A vaccine (HAV)

● ติดต่อได้จำกไวรัสที่ถูกขับออกมำจำกอุจจำระ
และถ่ำยทอดไปยังผู้อื่นโดยกำรกินหรือดื่มเข้ำไป
● เป็นวัคซีนชนิดเชื้อตำย
การบริหารวัคซีน
• เด็กอำยุ > 1 ปีขึ้นไป : โดยฉีด2 เข็ม ห่ำงกัน 6-12 เดือน
★ไม่ควรให้ในเด็กที่อำยุน้อยกว่ำ 1 ปี เพรำะภูมิคุ้มกันที่ได้จำกแม่จะรบกวนกำรสร้ำงภูมิคุ้มกันของวัคซีน

ข้อแนะน้าที่ควรฉีด
• อยู่ในสถำนลี้ยงเด็ก

Rx’7 Pharmacy WU

60
 • เด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีโรคตับเรื้อรังอยูก่ ่อนและไม่มีภูมิคุ้มกัน
• ผู้ที่จะเดินทำงไปทีท่ ี่มีกำรระบำด
วัคซีนสามารถป้องกันโรคแบบหลังสัมผัสได้หากให้ภายใน 2 สัปดาห์หลังสัมผัสโรค ยกเว้น
• ทำรกอำยุ < 1 ปี
• ผู้ที่มีอำยุ > 40 ปี
• ผู้ป่วยที่มีภำวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือผูป้ ่วยโรคตับเรือ้ รัง
**ซึ่งทัง้ หมดนี้ควรให้ Ig และควรฉีดวัคซีนควบคู่ไปด้วยเลย**
ปฏิกิริยาจากวัคซีน
• Local pain, fever
ข้อห้ามใช้
• Vaccine component
• ผู้ที่มเี กร็ดเลือดต่ำ หรือมีกำรแข็งตัวของเีอดผิดปกติ

3. Varicella Zoster vaccine (VZV)

● ติดต่อโดยกำรสัมผัสโดยตรงกับตุ่มน้ำบนผิว หรือสูดหำยใจเอำละอองของสิ่งคัดหลั่งเข้ำไป
● Live attenuated viral vaccine
● อำจอยู่กบั ัคซีนอื่น เช่น MMR
การบริหารวัคซีน
• เด็กอำยุ 1-12 ปี ให้ 2 ครั้ง : ครั้งแรก เมื่ออำยุ 12-18 เดือน, ครั้งที่ 2 เมื่ออำยุ 4-6 ปี
กรณีมีกำรระบำด อำจฉีดครั้งที่ 2 ก่อนอำยุ 4 ปี ห่ำงจำกครั้งแรก ≥ 3 เดือน
อำยุ13 ปีขึ้นไป ฉีดวัคซีน 2 ครั้ง : ห่ำงกัน ≥ 4 สัปดำห์
*อำจใช้วัคซีนรวม MMRV ได้ เพรำะทั้งสองวัคซีนมีช่วงเวลำและวิธีใช้ที่เหมือนกัน*
ข้อบ่งชี้การใช้
• Pre-exposure prophylaxis
o Children > 1 Years
o Adult with no history
o Immunocompromised care giver

Rx’7 Pharmacy WU

61
 o ผู้ที่มีโอกำสสัมผัสเชื้อมำกและแพร่เชื้อต่อผู้อื่นได้ง่ำย เช่น บุคลำกรทำงกำรแพทย์
• Post-exposure prophylaxis : หลังสัมผัสเชื้อแล้วควรให้ภายใน 72 hours
และติดตำมอำกำรหลังสัมผัสโรคเสมอ เพรำะมีโอกำสเป็นโรคได้
o Immunocompromised Pt. ควรให้ Varicella Zoster Ig
ปฏิกิริยาที่เกิดจากวัคซีน
• Local pain, fever
• Generalized rashes (within 3 wks): Maculopapular
• Varicella-like rash (4-6%) จะมีผื่นขึ้นแต่ไม่ได้ทั่วตัวและมีไข้ต่ำ
ข้อห้ามใช้
• หญิงตัง้ ครรภ์
• แพ้ neomycin หรือ gelatin แบบ anaphylaxis
• ผู้ที่ได้รบั ยำสเตียรอยด์ขนำดสูง (เทียบเท่ำ prednisolone 2 mg/kg/วัน หรือตั้งแต่ 20
mg/วัน) นำนกว่ำ 14 วัน
• กำรได้รับร่วมกับผลิตภัณฑ์เลือด
• ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

4. Influenza vaccine
● Inactivated virus vaccine* มีในประเทศไทย
● Live attenuated vaccine : ใช้พ่นทำงจมูก
● มีกำรพิจำรรำสำยพันีที
ธ์ ่ใช้ทำวัคซีนทุกปี เพรำะเชื้อมีกำรเปลี่ยนแปลงของสำยพันีได้
ธ์ ง่ำย :
WHO จะมีศูนย์รวบรวมข้อมูลแบ่งเป็นซีกโลกเหนือและซีกโลกใต้
การบริหารวัคซีน
• Inactivated virus vaccine (IM or ID) : แนะนำให้ฉีดในผูท้ ี่อำยุ > 6 เดือน
และอยุในกลุ่มเสี่ยง*
o อำยุ < 9 ปี : กำรฉีดในครั้งแรกต้องฉีด 2 เข็ม ห่ำง 1 เดือน
★กรณีทปี่ ีแรกฉีดไปเพียง 1 ครั้ง ปีถัดมำให้ฉีด 2 ครั้ง จำกนั้นจึงสำมำรถฉีดปีละครั้งได้
o เด็กอำยุ < 3 ปี : ให้ขนำด ½ ของผู้ใหญ่

Rx’7 Pharmacy WU

62
 • Live attenuated vaccine (Intranasal)
o อำยุ 2-49 ปี พ่นจมูก 2 ข้ำง ข้ำงละ 0.1 ml
★จะใช้ในคนที่แข็งแรงดีไม่มีข้อห้ำม และใช้ได้ในหญิงมีครรภ์ บุคลำกรทำงกำรแพทย์
ผู้ที่ใกล้ชิดกับกลุ่มเสี่ยงที่อำจมีอำกำรรุนแรงหรือผลแทรกซ้อนจำกไข้หวัดใหญ่
บุคคลที่ควรได้รับวัคซีน*
• โรคปอดเรื้อรัง และโรคหอบหืด
• โรคหัวใจที่มีภำวะ hemodynamic ผิดปกติ
• มีภำวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• Hemoglobinopathy
• โรคไตเรื้อรัง
• โรคเบำหวำน, chronic metabolic disease, BMI > 35
• บุคลำกรทำงกำรแพทย์
• หญิงตัง้ ครรภ์ในช่วงไตรมำส 2-3 ที่อยู่ในช่วงที่มีกำรระบำด
ข้อห้าม (วัคซีนเชื้อตาย)
• ผู้ที่มปี ระวัติแพ้ไข่อย่ำงรุนแรง (anaphylaxis)
• ผู้ป่วยเฉียบพลันรุนแรง
• ผู้ที่เคยมีประวัติกำรป่วยจำกกลุ่มอำกำร Guillain-Barre ภำยใน 6 สัปดำห์หลังได้รบั วัคซีน

5. Pneumococal vaccine ; PnV/PCV

● เชื้อก่อโรคคือ Streptococcus pneumoniae
● ไม่แนะนำให้ฉีดในเด็กที่อำยุ < 2 ปี เพรำะไม่สำมำรถกระตุน้ ภูมิคุ้มกันได้

ส่วนประกอบของวัคซีนมี 2 ชนิด
1. 23-valent polysaccharide (PPSV23) : มีเชื้อ S.pneomococcus ถึง 23 strains
จึงมีประสิทธิภำพในกำรป้องกันกำรเกิดโรคได้มำก

Rx’7 Pharmacy WU

63
 2. Pneumococcal conjugate vaccine (PCV) จะมี 3 แบบ ตำมจำนวนของ Serotype
ในวัคซีน ได้แก่ PCV7 ,PCV10, PCV13 จะกระตุ้นกำรสร้ำงภูมิในเด็กที่อำยุ < 2 ปี ผ่ำน T
lymphocyte ซึ่ง PPSV23 ทำไม่ได้

การบริหารวัคซีน
● ฉีดครั้งละ 0.5 ml IM

● อายุ 2 เดือน – 18 ปี
○ เด็กเสี่ยง* ทัง้ หมด ควรได้รบั PCV13 ดังตำรำง
○ เด็กเสี่ยง* ที่มอี ำยุ > 2 ปีขึ้นไป: ควรให้ฉีดวัคซีน PS-23 ด้วยเสมอ
ไม่ว่ำจะสำมำรถฉีด PCV ได้หรือไม่ก็ตำม
และหำกเป็นเด็กเสี่ยงประเภทภูมิคุ้มกันบกพร่อง, ไม่มีม้ำม, ธำลัสซีเมีย ควรฉีด PS-
23 ซ้ำอีก 1 ครั้ง ห่ำงจำกครั้งแรก 5 ปี
● อายุ > 18 ปี
○ อำยุ >19 ปี : แนะนำให้ฉีดในผู้ป่วยกลุม่ เสี่ยง** เท่ำนั้น
★ ฉีด PCV13 เว้นระยะห่ำง 8 Wks แล้วตำมด้วย PS-23
○ อำยุ ≥65 ปี : ควรฉีดเนื่องจำกค่อนข้ำงเสี่ยงต่อกำรติดเชื้อ
★ ฉีด PCV13 เว้นระยะห่ำง 6-12 เดือน แล้วตำมด้วย PS-23

*เด็กเสี่ยง คือเด็กทีโ่ อกำสเป็นโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสอย่ำงรุนแรงมำกกว่ำเด็กปกติ ได้แก่

• เด็กที่เป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ภำวะไม่มีม้ำม
Rx’7 Pharmacy WU

64
 • ธำลัสซีเมีย
• โรคเรื้อรัง เช่น โรคปอด โรคหัวใจ โรคไต เบาหวาน และโรคที่เสี่ยงต่อเยื่อหุ้มสมอง
อักเสบ

**ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ได้แก่
• มีภำวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ไม่มีม้ำม
• มีโรคเรือ้ รัง เช่น ภำวะหัวใจวำย โรคปอดเรือ้ รัง หอบหืด เบำหวำน น้ำไขสันหลังรั่ว
ข้อควรระวัง
● ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนในผู้ที่มปี ฏิกิริยำรุนแรงจำกวัคซีนเข็มก่อน
● ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนในผู้ที่มีอำกำรเจ็บป่วยเฉียบพลัน
● ไม่แนะนำให้ฉีดในหญิงตั้งครรภ์ และสตรีที่ให้นมบุตร

6. Rotavirus Vaccine
● เชื้อสำคัญทีก่ ่อให้เกิดโรคอุจจำระร่วงในเด็ก (สำยพันธุ์ทที่ ำให้เกิดบ่อย คือ G1 stain)
● Live attenuated vaccine
มี 2 ชนิด ได้แก่
1. RotaTeqTM เป็น bovine-human reassortant pentavalent live-attenuated oral
vaccine
2. RotarixTM เป็น human-derived monovalent live-attenuated oral vaccine

การบริหารวัคซีน

● ปฏิกิริยำจำกกำรได้รับวัคซีน : fever, diarrhea, anaphylaxis, intussusception

(ลำไสกลืนกัน)

Rx’7 Pharmacy WU

65
 ● ข้อห้ำมและข้อควรระวัง
○ ห้ำมให้ในเด็กที่เป็น Severe combined immunodeficiency disease
และในเด็กที่มีประวัติลำไส้กลืนกัน
○ หลีกเลี่ยงกำรให้ในเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
○ หลีกเลี่ยงการให้วัคซีนในเด็กที่มปี ระวัติในเด็กที่มปี ระวัตเิ ป็นโรคระบบทางเดิน
อาหารเรื้อรัง หรือผิดปกติตงั้ แต่กาเนิดที่ยังไม่ได้รบั การรักษา ซึ่งมีแนวโน้มอาจเกิด
โรคลาไส้กลืนกัน
○ ห้ำมนำไปฉีด
○ ไม่แนะนำในหญิงตัง้ ครรภ์และให้นมบุตร

7. Rabies Vaccine
● โรคพิษสุนัขบ้ำเป็นกำรติดเชื้อของระบบประสำท
● อาการทางระบบประสาทจะดาเดินอย่างรวดเร็ว เริ่มจากไข้ ปวดเมื่อตามตัว คันหรือปวด
บริเวณแผล ต่อมาจะหงุดหงิด ไวต่อสิ่งเร้า ม่านตาขยาย น้าลายไหลมาก กล้ามเนื้อคอกระตุก
เกร็ง มีอาการกลัวน้า เพ้อคลั่งสลับกับอาการสงบ ชัก หมดสติ และเป็นอัมพาต ผู้ป่วยเกือบ
ทั้งหมดตาย
● เกิดจากเชื้อ rabies virus จากการได้รับเชื้อจากสัตว์ที่เป็นพาหะ เช่น สุนัข แมว หรือสัตว์
เลี้ยงอื่นๆ ในไทยจะพบในสุนัขมากที่สุด รองลงมาเป็นแมว เชื้อจะออกมากับน้าลายของสัตว์
และจะเข้าสู่ร่างกายทางบาดแผลที่ถูกกัดหรือถลอก หรือทางเยื่อบุของตา ปาก จมูก
● เชื้อจะตำยง่ำยถ้ำถูกแสงแดด หรือแสงอัลตร้ำไวโอเลตจะตำยใน 1 ชม. ถ้ำต้มเดือดจะตำยใน
5-10 นำที ถ้ำถูกน้ำยำฆ่ำเชื้อจะตำยอย่ำงรวดเร็ว
การให้วัคซีนและอิมมูในโกลบูลินให้การดูแลรักษา
● ผู้ ที่ สั ม ผั ส เชื้ อโ รคพิ ษสุ นั ข บ้ ำ จ ำ เ ป็ น ต้ องได้ รั บ วั คซี น / i mmu n oglobulin
ป้องกันโดยเร็วที่สุด โดยเฉพำะเด็กที่ถูกกัดเป็นแผลฉกรรจ์ (เป็นแผลที่บริเวณใบหน้ำ หัว คอ
มือและนิ้วมือ หรือแผลลึก แผลฉีกขำดมำกหรือถูกกัดหลำยแผล)
● ในกรณี ที่ บ ำดแผลไม่ ฉ กรรจ์ แต่ ไ ม่ มั่ น ใจ 100% ว่ ำ สั ต ว์ (เฉพำะสุ นั ข และแมว)
ไม่เป็นโรคพิษสุนัขบ้ำ ควรให้วัคซีน/immunoglobulin ไปก่อนและเฝ้ำสังเกตอำกำรสัตว์
เมื่อครบ 10 วันแล้วสัตว์ยังมีอำกำรปกติดี ก็หยุด ไม่ต้องฉีดวัคซีนต่อ

Rx’7 Pharmacy WU

66
 ● กรณีที่จะรอเพื่อเฝ้าสังเกตสุนัข/แมวเป็นเวลา 10 วัน โดยยังไม่ให้การรักษา ต้องมั่นใจว่าสัตว์
นั้นไม่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า ซึ่งจะต้องมีปัจจัยสนับสนุนครบทั้ง 5 ข้อ คือ
1. สั ต ว์ ไ ด้ รั บ กำรฉี ด วั ค ซี น ป้ อ งกั น โรคพิ ษ สุ นั ข บ้ ำ ประจ ำ ทุ ก ปี อ ย่ ำ งน้ อ ย 2 ครั้ง
ครั้งหลังสุดไม่เกิน 1 ปี
2. สัตว์ได้รับกำรเลี้ยงอย่ำงดี มีกำรจำกัดบริเวณทำให้มีโอกำสสัมผัสสัตว์อื่นน้อย
3. สัตว์มีอำกำรปกติ
4. สำมำรถเฝ้ำสังเกตอำกำรสัตว์ 10 วันได้
5. ถูกกัดโดยมีเหตุโน้มนำ
★ในกรณีนี้หำกสัตว์เริ่มมีอำกำรผิดปกติ ให้รีบฉีดวัคซีนป้องกันทันที
แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าเพื่อป้องกันโรค
● ทำควำมสะอำดบำดแผล
● ให้ยำต้ำนจุลชีพตำมควำมเหมำะสม
● กำรให้วัคซีนป้องกันโรคบำดทะยัก (Td or TT)
● พิจำรณำให้ rabies post-exposure Treatment โดยแบ่งตำมระดับกำรสัมผัสโรค
○ สั ม ผั ส โรคระดั บ ที่ 1 ไม่ ต้ อ งรั ก ษำแบบ Post-exposure ให้ รั ก ษำแบบ
Pre-exposure
○ สัมผัสโรคระดับที่ 2 หรือ 3 ให้พิจำรณำสัตว์ที่กัด
➢ ถ้ำตรวจสมองสัตว์ (FA Test) เป็นบวก ➝ รักษำแบบ Post-exposure
➢ ถ้ำไม่ได้ตรวจ แล้วสัตว์มีอำกำรปกติ ให้พิจำรณำ
1) กำรกัดเกิดจำกเหตุนำ เช่น แหย่สัตว์
2) เลี้ยงแบบมีโอกำสสัมผัสโรคน้อย เฝ้ำดูอำกำร เมื่อครบ 10 วันหลังกัด
3) ได้รับกำรฉีดวัคซีนสม่ำเสมอ อย่ำง้อย 2 ครั้ง ครั้งสุดท้ำไม่เกิน 1 ปี
➝ ครบ 3 ข้อ : ให้ดูอำกำรวสัตว์ไป 10 วัน ถ้ำสัตว์ปกติไม่ต้องรักษำ ถ้ำสัตว์เริ่ม
ป่วยให้เริ่มรักษำผู้สัมผัส
➝ ไม่ครบ 3 ข้อ : เริ่มรักษำแบบ Post-exposure ร่วมกับดูอำกำรสัตว์ 10 วัน

การพิจารณาความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าจากลักษณะการสัมผัสกับสัตว์

Rx’7 Pharmacy WU

67
 ระดับ ลักษณะการสัมผัส การปฏิบัติ
ระดับที่ 1 - ถูกตัวสัตว์ - ล้ำงบริเวณสัมผัส
- ให้อำหำรสัตว์ - ไม่ต้องฉีดวัคซีน
- ถูกเลียที่ผิวหนังปกติ ไม่เป็นแผล
ระดับที่ 2 - ถูกงับเป็นรอยช้ำเล็กๆ ไม่ีเลื
ม่ อดออก - ล้ำงและรักษำแผล
- ถูกข่วนที่ผิวหนังเป็นรอยถลอกมีเลือดออกซิบ ๆ - ฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้ำ*
-
ถูกเลียโดยที่น้ำลำยถูกผิวหนังที่มีแผลหรือรอยถลอ
กหรือรอยขีดข่วน

ระดับที่ 3 - - ล้ำงและรักษำแผล
ถูกกัด/ข่วนที่มีเลือดออกชัดเจนเป็นแผลเดียวหรือห - ฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน
ลำยแผล (rabies vaccine* และ RIG)
- โดยเร็วทีส่ ุด
แผลเยื่อบุถูกปนเปื้อนด้วยน้ำลำยของสัตว์ที่เป็นโรค
เช่น สัตว์เลียปำก
-
กินอำหำรดิบทีป่ รุงจำกสัตว์หรือผลิตภัณฑ์จำกสัตว์
ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้ำ
*หยุดฉีดวัคซีนเมื่อสัตว์มีชีวิตเป็นปกติ 10 วันขึ้นไปหรือตรวจไม่พบเชื้อโดยวิธีการทีเ่ หมาะสมในสัตว์ที่ถูกฆ่า
เพื่อชันสูตร

Rx’7 Pharmacy WU

68
การให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (Post-exposure rabies immunization)

o กำรฉีดวัคซีนในผิวหนังควรมี antigenic value อย่ำงน้อย 0.7 IU/0.1 ml

o หลังฉีด ERIG ต้องให้ผปู้ ่วยรอเฝ้ำระวังอำกำรอย่ำงน้อย 1 ชม.
● กำรฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินหลังสัมผัสโรค (Post-exposure Treatment)
o กำรฉีด Rabies immunoglobulin (RIG)
● ชนิดผลิตจำกซีรั่มม้ำ (ERIG) ฉีดขนำด 40 IU / น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
● ชนิดผลิตจำกซีรั่มคน (HRIG) ฉีดขนำด 20 IU / น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม

- ควรฉีด RIG ตั้งแต่วันแรกที่เริ่มฉีดวัคซีนหรือภายใน 48 ชม. หลังสัมผัสเชื้อ หากไม่สามารถ

หามาได้ในวันแรกให้รีบฉีดให้โดยเร็วทีส่ ุดเมื่อหามาได้ แต่ถ้าฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแล้วเกิน 7
วัน จะเริม่ มีภูมิคุ้มกันตอบสนองต่อวัคซีนแล้ว จึงไม่ต้องฉีด RIG

Rx’7 Pharmacy WU

69
 - ถ้าใช้ ERIG ต้องทดสอบผิวหนัง (skin test) เพื่อดูการแพ้ก่อนใช้
ผลทดสอบผิวหนังเป็นบวก ต้องเปลี่ยนไปใช้ HRIG แต่ถ้าไม่มีควรให้ ERIG ด้วยความระมัดระวังเป็น
พิเศษภายใต้การดูแลของแพทย์ โดยเตรียม adrenaline / epinephrine, antihistamine และเครื่องช่วย
หายใจไว้ให้พร้อม
ผลทดสอบผิวหนังเป็นลบ ก็ต้องเตรียมพร้อมในการรักษาอาการแพ้แบบ anaphylaxis โดยเตรียม
adrenaline / epinephrine และต้องให้คนไข้รอเพื่อเฝ้าระวังอาการแพ้อย่างน้อย 1 ชั่วโมงหลังฉีด อาการแพ้
ERIG ที่พบมักเป็นเพียงรอยแดง คัน ลมพิษ หรือปวดข้อเท่านั้น
- การใช้ RIG ให้ได้ผลควรทาหลังจากชะล้างบาดแผลเพื่อขจัดการปนเปื้อน ฉีด RIG ล้อมกรอบ rabies virus ที่
ยังคงตกค้างในบาดแผลหรือฉีดรอบบาดแผล โดยแทงเข้าใต้บาดแผลคล้ายกับวิธีฉีดยาชาเฉพาะที่
- ถ้าเป็นบาดแผลบริเวณตาจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสูงจาเป็นต้องฉีด HRIG ที่แผล และใช้ HRIG ผสม
กับน้าเกลือ (NSS) หยอดบริเวณบาดแผล
- ถ้าบาดแผลเล็กอยู่ในตาแหน่งที่ฉีดยาก เช่น นิ้วมือ หนังศีรษะ หน้าผาก การฉีด RIG รอบแผลทาได้ปริมาณ
จากัด ควรฉีดส่วนที่เหลือเข้ากล้ามเนื้อ ไม่ควรใช้ RIG ขนาดสูงกว่าที่แนะนาเพราะจะไปกดการสร้างภูมิคุ้มกัน
จากการฉีดวัคซีน
- กรณีที่บาดแผลกว้างหรือมีหลายแผล ปริมาณ RIG ที่คานวณได้มีจากัด อาจไม่เพียงพอที่จะฉีดได้ครบทุกแผล
แนะนาให้เพิ่มปริมาณด้วยการผสมกับน้าเกลือ (NSS) ประมาณ 2-3 เท่า จนได้ปริมาณที่ต้องการเพื่อฉีดให้ได้
ครบทุกแผลถ้าใช้
o กำรฉีดวัคซีน มีวิธีกำรฉีด มี 2 วิธี คือ
1) กำรฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อ (IM) : นิยม
• ฉีดวัคซีนชนิด HDCV (Human diploid cell vaccine), PCECV (Purified chick embryo
vaccine), PDEV (Purified duck embryo vaccine) ขนำด 1 ml หรือ PVRV (Purified
vero cell vaccine) ขนำด 0.5 ml
• ห้ำมฉีดเข้ำกล้ำมเนือ้ สะโพก
• ฉีดวัคซีนครั้งละ 1 dose ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30 (รวมเป็นทัง้ หมด 5 เข็ม)
• และให้ RIG ในวันแรกที่เริม่ ให้วัคซีนด้วย

Rx’7 Pharmacy WU

70
 • ในคนที่ภูมิคุ้มกันดี มีกำรแนะนำให้ลดกำรฉีดวัควีนเหลือแค่ 4 เข็ม (วันที่ 0, 3, 7, 14 ชนิด
HDCV หรือ PCECV) + กำรให้ RIG : แต่ยังไม่แนะนำในไทย
2) กำรฉีดเข้าในผิวหนัง (ID)
• ฉีดวัคซีนจุดละ 0.1 ml บริเวณต้นแขนซ้ายและขวาข้างละ 1 จุด
ในวันที่ 0, 3, 7 และ 30 (2-2-2-0-2) และให้ RIG ในวันแรกที่เริม่ ให้วัคซีนด้วย

• กำรพิจำรณำเลือกใช้วิธีฉีดเข้ำในผิวหนัง
■ วิธีนี้ควรทำในสถำนบริกำรที่มีควำมพร้อมด้ำนอุปกรณ์ควบคุมระบบควำมเย็นที่ดี
มีบุคลำกรที่ได้รับกำรฝึกให้ฉีดเข้ำในผิวหนังอย่ำงถูกต้อง
■ ไม่แนะนำให้ฉีดแบบ 8 จุด และวิธีนี้ไม่สำมรถทดแทนกำรฉีด RIG ได้
■ กำรฉีดเข้ำในผิวหนังควรใช้เมื่อ
➢ มีผู้สัมผัสหลำยคนพร้อมกัน เช่น ถูกสัตว์ทสี่ งสัยมีเชื้อโรคกัด ข่วน เลีย
หลำยคน
■ ไม่ควรใช้เมื่อ
➢ ผู้สัมผัสโรคอยูร่ ะหว่างการกินยา chloroquine เพื่อป้องกันโรคมาลาเลีย
หรือสารอื่นๆทีม่ ีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน หรือมีการติดเชื้อ HIV ที่อาจกดระบบ

Rx’7 Pharmacy WU

71
 การสร้างภูมิคุ้มกันกำรฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้า (Pre-exposure
immunization)
o ฉีดวัคซีนชนิด HDCV, PCECV 1 ml หรือ ถ้าฉีด PVRV, CPRV 0.5 ml IM 1 เข็ม หรือใช้ 0.1 ml
1 จุด ID บริเวณต้นแขน ในวันที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28 (วันที่ฉีดอาจคลาดเคลื่อนไปได้ 1-2 วัน) : 3
เข็ม
o ผู้ที่มโี อกาสสัมผัสเชื้อพิษสุนัขบ้า เช่น สัตว์แพทย์ผทู้ างานในห้อปฏิบัติการ หรือผูเ้ ดินทางไปในที่ทมี่ ี
โรคชุกชุม ควรได้รับวัคซีนล่วงหน้า และฉีดกระตุ้นซ้าเมื่อสัมผัสโรค
o ผู้ที่ได้รับการฉีดมาแล้ว 3 เข็มและสังเกตอาการสัตว์ที่กัดแล้วพบว่ามีอาการปกติหลัง 10 วันที่กัด
ให้หยุดฉีดวัคซีน โดยให้ถือว่าที่ฉีดไปแล้วเป็นการฉีดป้องกันล่วงหน้า
o การฉีดกระตุ้นในกลุ่มบุคคลที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโรคสูง เช่น ผู้ปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการวิจัยเชื้อ
โรคพิษสุนัขบ้าควรตรวจระดับแอนติบอดีทุก 6 เดือน และฉีดวัคซีนกระตุ้น 1 dose แบบ IM หรือ ID
เมื่อพบระดับภูมิคุ้มกันต่ากว่า 0.5 IU/ml.

Rx’7 Pharmacy WU

72
Chapter Systemic Lupus
Erythematosus (SLE)
7.2 Edited by: Jiravadee klubnual

Etiology
สาเหตุการเกิดโรคที่แน่นอนยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่จากการศึกษาพบว่าปัจจัยทั้งด้านพันธุกรรมและ
สิ่งแวดล้อมมีส่วนและบทบาทร่วมกันในการก่อโรค ดังนี้
● พันธุกรรม
● ฮอร์โมนเพศ โดยเฉพาะ estrogen ซึ่งเพศหญิงวัยเจริญพันธุเป็นโรคนีม้ ากกว่าเพศชาย นอกจากนี้
ความรุนแรงของโรคยังแปรเปลี่ยนตามการตั้งครรภ์ ประจาเดือน และการใช้ยาคุมกาเนิด
● แสง ultraviolet
● สำรเคมีบำงชนิด เช่น aromatic amine พบในน้ำยำย้อมผม, hydrazines พบในยำสูบ
● กำรติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย
● Drug – induced Lupus syndrome เช่น Hydralazine, Isoniazid, Penicillamine, Phenytoin,
Procainamide, Quinidine, Sulfasalazine
Pathogenesis & Pathophysiology
กลไกการเกิดโรคเกิดจากมีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน เกิดภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity)
ของเม็ดเลือดขาวชนิด T และ B lymphocyte โดยจานวนและ activity ของ B lymphocyte เพิม่ ขึ้น ซึ่งอาจ
เป็นผลมาจากการลดจานวนของ suppressor T-cell และการเพิม่ การทางานของ T-helper cells ส่งผลให้
เกิดการสร้าง autoantibodies ที่มากเกินไปและต้านทานเนื้อเยื่อของตนเอง และเกิด immune complex
(Antibody ที่เกิดขึ้นรวมกับ B cells) ล่องลอยไปตามกระแสเลือดไปติดตามอวัยวะต่างๆ นอกจากนั้นยังมี
ความผิดปกติของการกาจัด immune complex ส่งผลให้เกิดการอักเสบของอวัยวะและเส้นเลือดนาไปสูก่ าร
เกิดพยาธิสภาพในหลายอวัยวะ ทาให้เกิดอาการทางคลินิกตามมา เช่น มีผื่นขึ้นทีผ่ ิวหนัง ข้ออักเสบ เป็นต้น

Rx’7 Pharmacy WU

73
Clinical presentation
เนื่องจากโรค SLE เป็นโรคที่มีผลต่อร่างกายหลายระบบ แต่อาการดังกล่าวไม่จาเป็นต้องเกิดกับผู้ป่วย
ทุกรายเหมือนกัน อาจมีอาการที่แตกต่างกันได้ ทาให้ไม่สามารถทานายอาการของโรคได้ และ SLE เป็นโรคที่
ไม่ได้มีอาการคงที่แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการขึ้นๆลงๆ หรือการกาเริบของโรคได้

Rx’7 Pharmacy WU

74
Diagnosis
การวินิจฉัยโรค SLE จาเป็นต้องใช้อาการทางคลินิกและผลทางห้องปฏิบัติการร่วมกันในการวินิจฉัย
เพื่ อ แยกโรค SLE ออกจากโรคทางภู มิ คุ้ ม ต่ า งๆ ตาม Criteria ของ 1982 The American College of
Rheumatology (ACR) revised criteria for the classification of systemic lupus erythematous
ร่วมกับ 1997 Updating classification criteria โดยผู้ป่วยต้องมีลักษณะอาการ ≥ 4 of 11 criteria ซึ่งอาจ
ตรวจพบตามาาดับหรือพร้อมๆกันระหว่างการดูแลผู้ป่วยก็ได้ ได้แก่
ข้อ ข้อวินิจฉัย ค้าจ้ากัดความ
1 Malar rash ผื่นแดงผิวเรียบหรือนูน บริเวณโหนกแก้มทัง้ สองข้ำง มองดูคล้ำยปีกผีเสื้อ

2 Discoid lesion ผื่นนูนแดง ขอบเขตชัดเจน มีสะเก็ด, มี follicular plugging

อำจพบลักษณะ atrophic scar ในรอยโรคเก่ำ โดยพบที่ข้อศอก
รอบนิ้วมือและนิ้วเท้ำ หลัง ศีรษะหรือใบหู

Rx’7 Pharmacy WU

75
 ข้อ ข้อวินิจฉัย ค้าจ้ากัดความ
3 Photosensitivity เมื่อถูกแสงแดดจะเกิดผื่นขึ้น เป็นผื่นแพ้แสงมำกผิดปกติ
สังเกตโดยผูป้ ่วยเองหรือแพทย์

4 Oral ulcer เป็นแผลในปำก หรือ nasopharynx มักเป็นแผลที่ไม่เจ็บ สังเกตโดยแพทย์

5 Arthritis ข้ออักเสบมำกกว่ำ 2 ข้อ โดยมีลักษณะข้อบวม ปวด และมีน้ำไขข้อ แต่ไม่มี

ลักษณะกระดูกกร่อน (erosion) ในภำพรังสี

6 Serositis A : เยื่อหุ้มปอดอักเสบ
แสดงออกด้วยอำกำรเจ็บหน้ำอกเวลำหำยใจเข้ำออก,
หรือฟังได้เสียงเสียดสีของเยื่อหุม้ ปอด (pleural rub) , หรือ
ตรวจพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
หรือ B : เยื่อหุม้ หัวใจอักเสบ
วินิจฉัยจำกกำรเปลี่ยนแปลงทำงคลื่นไฟฟ้ำหัวใจ,
หรือฟังได้เสียงเสียดสีของเยื่อหุม้ หัวใจ (pericardial rub) , หรือ

Rx’7 Pharmacy WU

76
 ข้อ ข้อวินิจฉัย ค้าจ้ากัดความ
ตรวจพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
7 Kidney A : ตรวจพบ proteinuria > 0.5 g/day
หรือพบไข่ขำวในปัสสำวะตัง้ แต่ +3
หรือ B : มี cast ซึ่งอำจเป็นชนิดเม็ดเลือดแดง, ฮีโมโกลบิน, granular,
tubular หรือพบร่วมกัน

8 Nervous system A : ชักโดยไม่ใช่สำเหตุจำกยำหรือควำมผิดปกติทำงเมตะบอลิสม เช่น

uremia, ketoacidosis หรือกำรไม่สมดุลของเกลือแร่ เป็นต้น
หรือ B : โรคจิตที่ไม่ได้เกิดจำกยำหรือควำมผิดปกติทำงเมตะบอลิสม เช่น
uremia,ketoacidosis หรือกำรไม่สมดุลของเกลือแร่
9 Blood A : hemolytic anemia ร่วมกับกำรเพิ่มขึ้นของ reticulocyte
หรือ B : เม็ดเลือดขำว < 4,000 เซลล์/มม3 โดยตรวจพบอย่ำงน้อย 2 ครั้ง
หรือ C : ลิย์มโฟซัยท์ < 1,500 เซลล์/มม.3 โดยตรวจพบอย่ำงน้อย 2 ครั้ง
หรือ D : เกร็ดเลือด < 100,000 เซลล์/มม.3 โดยไม่ใช่สำเหตุจำกยำ
10 Immunologic A : ตรวจพบ anti-native DNA (ds-DNA) ในขนำดทีส่ ูงกว่ำคนปกติ
หรือ B : ตรวจพบ anti-Sm antibody
หรือ C : ตรวจพบ antiphospholipid antibody โดย
(1) พบระดับ IgG หรือ IgM anticardiolipin antibody
ในปริมำณทีส่ ูงกว่ำคนปกติ
(2) ตรวจพบ lupus anticoagulant ด้วยวิธีมำตรฐำน
(3) ตรวจ serology สำหรับซิฟลิ ิสให้ผลบวกลวง เป็นเวลำอย่ำงน้อย 6
เดือน ซึ่งทำ กำรยืนยันด้วย treponema palladium immobilization
หรือ fluorescent treponemal antibody absorption test
11 Antinuclear พบ antinuclear antibody ด้วยวิธี immunofluorescence
antibody หรือกำรตรวจทีเ่ ทียบเท่ำในช่วงเวลำใดเวลำหนึง่ ในปริมำณที่สูงกว่ำปกติ
และต้องไม่ได้รับยำซึง่ สำมำรถก่อให้เกิดกลุม่ อำกำร drug-induced lupus

Rx’7 Pharmacy WU

77
การประเมินความรุนแรง (severity) ของโรค แบ่งออกเป็น 3 ระดับ

ผู้ป่วยที่มี major organ involvement จัดเป็นกลุ่มผูป้ ่วยทีเ่ ป็นรุนแรง ต้องกำรกำรรักษำที่รวดเร็ว

เร่งด่วนกว่ำกลุ่มทีม่ ี non-major organ involvement
Treatments
1. Non-pharmacological Treatments
● ลดควำมเครียด
● ออกกำลังกำยและพักผ่อนให้สมดุลกัน
● หลีกเลี่ยงกำรสูบบุหรีซ่ ึ่งมีสำร hydrazine ที่กระตุ้นให้โรคกำเริบขึ้นได้
● รับประทำนอำหำรให้สมดุล ไม่จำเป็นต้องงดเว้นอำหำรใดเป็นพิเศษ
● เลี่ยงกำรสัมผัสแสงแดด โดยกำรทำครีมกันแดด SPF ≥ 15 สำมำรถป้องกันรังสี UV ได้

2. Pharmacological Treatment
กำรรักษำอำจแบ่งตำมควำมรุนแรงของ โรคออกได้เป็น 3 ระดับ คือ
ระดับ Drug การใช้ยา
Mild Antimalarials Chloroquine หรือ Hydroxychloroquine เมือ่ อาการดีขึ้นจึง
คอยลดขนาดยาลงและใหคงยาไวในขนาดต่า (maintenance
dose) เพื่อควบคุมโรคใหอยู่ในระยะสงบ
NSAIDs ให้ในกรณีมีอาการไข้ ปวดศีรษะ ปวดข้อและกล้ามเนื้อหรือข้อ
อักเสบ
Topical ให้ในกรณีมผี ื่นผิวหนัง เช่น Butterfly rash, Discoid lesion,

Rx’7 Pharmacy WU

78
 ระดับ Drug การใช้ยา
Corticosteroids Photosensitivity

Corticosteroids เมื่อรักษาด้วย Antimalarial, NSAIDs, Topical

corticosteroids แล้วอาการดีขึ้นไม่มากพอ ให้รบั ประทาน low
dose prednisolone ร่วมด้วย เมือ่ ควบคุมอาการได้แล้วควรลด
ขนาดยาลงช้าๆ จนหยุดหรือเหลือขนาดต่าสุดที่คุมอาการได้

Moderate Antimalarial + กรณีไม่มี vasculitis : เริ่มให้การรักษาด้วย Antimalarial +

Corticosteroids/ prednisolone ขนาด 30 – 45 mg/day
Immunosuppressants กรณีมี vasculitis : ให้ Immunosuppressants ร่วมด้วย เช่น
methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide และ
ผู้ปวยที่ขออักเสบเรื้อรัง หรือมีอาการปวดตามเนื้อเยื่อตางๆ ควร
แนะนาทากายภาพบาบัดร่วมด้วยเสมอ
Severe Corticosteroids ใช้เป็นยำหลักในกำรควบคุม SLE ชนิดรุนแรง เช่น High dose
Prednisolone
Immunosuppressants ใช้เมื่อไม่สำมำรถควบคุมอำกำรได้โดยกำรใช้ corticosteroid
เพียงชนิดเดียว

Drug class Drug and dose กลไกการออกฤทธิ์ Indication Adverse effect

NSAIDs Various agent - Anti-inflammation - Fever - Gastritis
Except - Headache - Upper
Ibuprofen (Aseptic - Arthralgia Gastrointestinal
meningitis) - Arthritis bleeding (UGIB)
- Renal failure
- Hepatic toxicity
- Hypertension
Antimalarial Hydroxychloroquine - รบกวนกำรกระตุ้น - Arthralgia - Blurred vision

Rx’7 Pharmacy WU

79
 Drug class Drug and dose กลไกการออกฤทธิ์ Indication Adverse effect
drugs 5-7 mg/kg/day T- lymphocyte - Arthritis เพรำะ ยำสะสมทีเ่
ติดต่อกัน 3-6 เดือน - ยังยั้งการหลั่ง cytokine - อาการทาง เยื่อบุตำหรือจอรับ
- ลดความไวการตอบสนอง ผิวหนัง ภำพ (- ป้องกัน
Hydroxychloroquine
ต่อแสง - Pleuritis ตรวจตำทุก 6 เดือน
5-7 mg/kg/day
- Anti-inflammation - Leukopenia -เกิดจุดดำที่จอรับภำพ
ติดต่อกัน 3-6 เดือน
- ปรับเปลี่ยนภูมิคุ้มกัน หยุดยำ)
- ผิวคล้าขึ้น
ผู้หญิงอำจรับไม่ได้ต้องเปลี่ย
นยำ
Immuno- Cyclophosphamide - กดภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ - Severe active - กดกำรสร้ำงเซลล์เม็ด
suppressants Oral : 1-3 mg/kg/day - Anti-inflammation lupus nephritis เลือด
IV : 0.5-1 g/m2 - มักใช้ร่วมกับ steroids (SCr 1.5 mg/dl + - Infection (ติดตำม
ของพื้นที่ร่ำงกำย (q 1-3 เพื่อลดขนำดยำ steroids active urine WBC ≥ 1500/mm3)
mo) และช่วยให้ไตทำงำนดีขึ้น sediment, - N/V (แก้ไข ให้
- เห็นผลกำรรักษำเมื่อใช้ยำ proteinuria 1 Ondansetron +
≥ 6 เดือน g/day) Dexamethasone)
- ใช้ยาระยะยาว - Hemorrhagic
สามารถป้องกันโรค cystitis
กาเริบได้ (ป้องกัน ให้ mesna
แก้ไข
ให้สำรน้ำอย่ำงเพียงพอ)
Azatioprine - Severe Lupus Short-term : Bone
1-3 mg/kg/day Nephritis 2nd marrow suppression,
line) hepatotoxicity, Infection
- ใช้ยาระยะยาว Long-term : Neoplasia
สามารถป้องกัน
โรคกาเริบได้
Mycophenolate - Severe lupus - Abdominal pain
mofetil nephritis และ - Diarrhea

Rx’7 Pharmacy WU

80
 Drug class Drug and dose กลไกการออกฤทธิ์ Indication Adverse effect
เริ่ม 500 mg BID อาการอื่นๆ ที่ดื้อ - Hypertension
เพิ่มขนำดยำเป็น 750 mg ต่อการรักษาใน
BID รูปแบบอื่นๆ
Max 1000 TID - ใช้ยาระยะยาว
สามารถป้องกัน
โรคกาเริบได้
Methotrexate (MTX) Mild-Moderate : Bone marrow supp,
7.5-20 mg/wk (ลด Fever,Skin and Alopecia,hepatotoxicity,
dose:ไต) Joint disease, Stomatitis (ให folic ลด
Serositis BM supp)
Cyclosporine : Severe or HTN, Hyperplastic gums,
2-5 mkd Steroid-resistant Hirsutism, Renal imp,
bid (Trough conc. 100- SLE ( ไม่กด Bone anemia
200ng/ml) marrow)
Corticosteroids Prednisolone - Anti-inflammation ,กด - ใช้ในอาการ Short-term :
(Low dose) immune อักเสบ Moderate Hypertension,
<15-30 mg/day ถึง Severe ทีเ่ พิ่ม Hyperglycemia,
Mild : unresponsive to เติมจากการ Hypokalemia, Fluid
NSAIDs, Antimalarials อักเสบของข้อ หรือ retention, GI bleeding,
อาการทาง ผิวหนัง Proximal myopathy
- อาการอักเสบ
Prednisolone
ของข้อที่รุนแรง Long-term :
(Moderate dose)
มาก Osteoporosis,
30-40 mg/day
- อำกำรที่รักษำ Avascular necrosis of
Moderate : ใชร,วมกับ
ด้วย NSAIDs bone, Cataract, Weight
NSAIDs,Antimalarial
และ Antimalaria gain, Infection,
ไม่ได้ผล Hyperlipidemia,
Prednisolone Myopathy,
(high dose) Immunosuppression

Rx’7 Pharmacy WU

81
Drug class Drug and dose กลไกการออกฤทธิ์ Indication Adverse effect
> 60 mg/day not
exceed 4 wk
methylprednisolone
(Pulse dosing) 1,000
mg/day IV 3-6 d
Severe : ใช้ร่วมกับยากด
Immune, ยาอื่นๆ ตาม
อาการ สวนยาฉีดมักให
ตามด้วย high dose
pred. แล้วลดขนาดลง

การใช้ยา Corticosteroids
ในภาวะปกติร่างกายคนเรามีการหลั่งฮอร์โมนกลุ่ม steroids คือ cortisol จากต่อมหมวกไต โดยการ
หลั่ง cortisol ถูกควบคุมจากต่อมใต้สมองส่วนหน้าและสมองส่วน hypothalamus แต่เมื่อได้รับยา steroids
ในขนาดที่สูงกว่าปริมาณปกติในร่างกาย (Supraphysiologic dose) เป็นระยะเวลานาน ≥ 3 สัปดาห์ จะทา
ให้มีการกดการทางานของต่อมหมวกไต ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดความบกพร่องในการสร้าง cortisol ถ้าหยุดยา
ทันทีจะทาให้ร่างกายหลั่ง cortisol น้อยมาก จนเกิดอาการถอนยา เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนล้า
ปวดศีรษะ มีไข้ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ น้าหนักตัวลดลง ความดันโลหิตต่า เป็นต้น

Rx’7 Pharmacy WU

82
 ดังนั้นเมื่ออาการดีขึ้นต้องค่อยๆลด dose ลง โดยเปลี่ยนวิธีการบริหารยาจากการได้รับยาแบบทุก วัน
เป็นการได้รับยาแบบวันเว้นวัน เป็นเวลา 4 สัปดาห์ จากนั้นจะค่อยๆ ลดขนาดยาลง 25% จนกระทั่งหยุดยาได้

การรักษาภาวะแทรกซ้อน
● กำรติดเชื้อ
แก้ไขโดย ลดขนำด CS, งด Immunosuppressants
● กระดูกตำยจำกกำรขำดเลือด (จำกกำรใช้ CS ขนำดสูง/นำน)
แก้ไขโดย กำยภำพบำบัด, ผ่ำตัด, ลด/หยุด CS
● ควำมดันโลหิตสูง (เกิดจำกไตอักเสบหรือได้รับยำสเตียรอยด์ขนำดสูงเป็นเวลำนำน)
แก้ไขโดย ยำลดควำมดันโลหิต
● Antiphospholipid syndrome (Thrombosis : ทำให้เกิดเส้นเลือดอุดตัน)
แก้ไขโดย ให้ Heparin ในระยะแรกประมำณ 2 สัปดำห์ แล้วเปลี่ยนเป็น warfarin (INR 3
เท่ำของค่ำปกติ) อำจให้ Low-dose aspirin ไม่น้อยกว่ำ 6 เดือน
การติดตามการรักษา
ควรติดตำมกำรรักษำเป็นระยะ แม้อำกำรดีขึ้นแล้ว เพรำะ อำจเกิดอำกำรกำเริบได้ โดยสังเกตจำก
1. อำกำรทำงคลินิก
2. ระดับโปรตีนในปัสสำวะ และ urinary sediment

Rx’7 Pharmacy WU

83
 3. BUN, Creatinine clearance
4. 24 hour urine sediment
5. Anti-ds DNA titer

ค่า Lab ที่ต้องการหลังได้รับการรักษา

1. Complement เพิีมขึ ่ ้น
2. GFR เพิีมขึ
่ ้น
3. Antibody ลดลง
4. Immune complex ลดลง
5. SCr ลดลง : กรณีเป็น SLE induce nephritis
6. Proteinuria, Hematuria ลดลง

การให้ความรู้และค้าแนะน้า
1. SLE เป็นโรคเรือ้ รัง มีอาการกาเริบและสงบสลับกัน ต้องได้รับการรักษานาน 5-10 ปี และรู้ความ
รุนแรงของโรคขณะนั้น และแผนการรักษาที่ให้ ถ้าปฏิบัติตัวดีลดอาการอาการแทรกซ้อนและมีชีวิตยืน
ยาวได้
2. ออกกำลังกำยให้สม่ำเสมอ แต่ไม่หนักจนเกินไป
3. หลีกเลี่ยงความเครียด โดยพยายามฝึกจิตใจให้ปล่อยวาง ทาใจยอมรับกับโรคและปัญหาอื่นๆ ทีเ่ กิดขึ้น
4. พักผ่อนให้เพียงพอ
5. หลีกเลี่ยงแสงแดด ตั้งแต่เวลา 10.00-16.00 น. ถ้าจาเป็นให้กางร่ม ใส่หมวก สวมเสื้อแขนยาว หรือทา
ครีมกันแดด เพื่อป้องกันแสง UV
6. ป้องกันการตั้งครรภ์ขณะโรคยังไม่สงบ โดยเฉพาะยังได้รับยากดภูมิคุ้มกัน แต่ไม่ควรใช้ยาเม็ด
คุมกาเนิด ซึ่งมี estrogen และไม่ควรใช้วิธีใส่ห่วง เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง
7. เมื่อโรคสงบ สามารถตั้งครรภ์ได้ แต่ต้องปรึกษาแพทย์ก่อน และขณะตั้งครรภ์ควรรับการตรวจอย่าง
ใกล้ชิด
8. ดื่มนมหรืออำหำรทีม่ ีแคลเซียมสูง เพื่อป้องกันกระดูกพรุนในผู้ที่ใช้สเตียรอยด์สูง

Rx’7 Pharmacy WU

84
Chapter Autoimmune disease
Edited by: Jiravadee klubnual
7.3
นิยาม
ปกติกลไก self-tolerance จะตอบสนอง Ag ที่เป็นสิ่งแปลกปลอมจำกภำยนอกแต่หำก detect
สิ่งที่มีในร่ำงกำยเป็น Ag แสดงว่ำเกิดภำวะ autoimmune disease
สาเหตุ
1. Ag ถูกปล่อยมำสัมผัสกับระบบภูมิคุ้มกันหรือ Ag จับ T-lymphocyte แบบผิดปกติ
2. เกิดจำกควำมบกพร่องของกลไกกำรควบคุมกำรทำหน้ำที่ของระบบภูมิคุ้มกัน
กลไก
1. Auto Ab-Ag บนผิว cell แล้วกระตุ้น complement เข้ามาทาให้ cell แตกและมีการชักนา
neutrophil & macrophage มาตรงนั้นเพื่อจับ IgG ทีท่ าปฏิกิริยากับ auto Ag auto Ag ถูก กาจัด
โดยวิธี phagocytosis ดังนั้นเกิดการทาลายเนื้อเยือ่ ที่ Ag นัน้ อยู่
2. Auto Ab-auto Ag สารประกอบเชิงซ้อนขนาดใหญ่ติดเนื้อเยื่อโดยเฉพาะเนื้อเยื่อทีท่ าหน้าทีก่ รอง สาร
เช่น ไต ข้อมีการชักนา granulocyte & monocyte มาดังนั้น Enzyme ปล่อยมาทาลาย เนื้อเยื่อเกิด
renal failure
3. T-lymphocyte ถูกกระตุ้นหลั่ง lymphocyte & phagocyte ทำลำยเนื้อเยื่อ
Classification
1. Organ specific: เฉพำะแต่ละ organ เช่น Endocrine system; Addison’s disease, Grave’s
disease Skin; dermatitis herpetiformis
2. Non - Organ specific: เกิดขึ้นทั่วร่ำงกำย (ระบบเลือดระบบน้ำเหลือง) เช่น Connective
tissue: SLE Vasculitic syndrome

Rx’7 Pharmacy WU

85
 โรคมะเร็ง (Cancer)
Chapter
- Introduction
- Drugs
- Side effect from Chemotherapy
- Hematologic Malignancy
- Solid Tumor
- Cancer pain management

Rx’7 Pharmacy WU

86
Chapter Cancer
Edited by: Usaina Haddolla
8.1
Introduction
ก้อนเนื้องอก (Tumor)
ก้อนเนื้อหรือก้อนทีบ่ วมขึ้นมำ ซึ่งอำจจะเป็นก้อนเนื้อที่ไม่อันตรำย (Benign) หรือ ก้อนเนื้อร้ำย
(malignant)
- ก้อนเนื้องอกที่ไม่อันตราย (Benign) ก้อนเนื้อที่ไม่มีแนวโน้มที่จะแพร่กระจำยไปยังอวัยวะอื่นๆ
- ก้อนเนื้อร้าย (Malignant) ก้อนเนื้อซึ่งมีความสามารถในการกระจาย หรือแพร่กระจายไปยัง อวัยวะ
อื่นๆ
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ภาวะภายในร่างกาย ภายนอกร่างกาย

1) ระบบภูมิคุ้มกันของร่ำงกำย 1) สำรกำยภำพต่ำงๆ (Physical Agents) เช่น รังสี

2) เชื้อชำติ สำรเคมี มักเกิดจำกกำรระคำยเคืองเรือ้ รัง
3) เพศ 2) เชื้อไวรัส-แบคทีเรีย
4) อำยุ - HBV/HCV - Hepatoma
5) กรรมพันธุ์ - HPV - cervicoanorectal cancer
6) ควำมผิดปกติต่ำงๆ ของร่ำงกำย - HIV - Kaposi’s sarcoma
- H. pylori - gastric cancer
3) ฮอร์โมน
4) สำรพิษ
5) พยำธิบำงชนิด เช่น พยำธิใบไม้ในตับ

Rx’7 Pharmacy WU

87
 คุณสมบัติของเซลล์มะเร็ง
1. Differentiation คือ การทีเ่ ซลล์มะเร็งเจริญเติบโตโดยไม่มหี น้าที่ ทาให้ไม่มกี ารควบคุมให้มี การหยุด
แบ่งตัวเมื่อมีจานวนเพียงพอแล้ว (เซลล์มะเร็งที่มี well differentiatio จะสามารถตอบ สนองต่อยา
ได้ด)ี
2. Proliferation คือการที่เซลล์มะเร็งเข้าสู่ระยะแบ่งตัวได้มากกว่าเซลล์ปกติ โดยปกติเซลล์ปกติเมื่อเข้า
สู่รอบการแบ่งตัวจะมีเซลล์บางส่วนเกิด apoptosis หรือเข้าสู่ Go phase ทาให้เหลือเซลล์ทเี่ ข้าสู่
การแบ่งตัวจริงไม่มาก แต่เซลล์มะเร็งจะไม่เกิด apoptosis หรือ ไม่เข้าสู่ Go phase ทาให้มเี ซลล์เข้า
สู่รอบการแบ่งตัวมากกว่า จึงเกิดการเพิ่มจานวนอย่างรวดเร็ว
3. Invasion คือภำวะที่เนื้อเยื่อหรือเซลล์มะเร็งแทรกเข้ำไปในเนื้อเยื่อปกติข้ำงเคียง
4. Metastasis คือ ภาวะทีเ่ ซลล์มะเร็งแพร่กระจายจากทีห่ นึ่ง ไปยังเนื้อเยื่อบริเวณอื่น การแพร่กระจาย
ของมะเร็งอาจเกิดจากการ invasive เข้าสู่หลอดเลือด หรือทางเดินอาหาร หรือน้าเหลือง หรือจาก
การผ่าตัด
5. Immortal และ Angiogenesis คือ ความสามารถในการเจริญเติบโตของมะเร็ง ที่อาศัยการสร้าง
หลอดเลือดใหม่ที่กระตุ้นโดย vascular endothelial growth factor (VEGF)

ชนิดของเซลล์มะเร็ง
Carcinoma Sarcom Hematological

- พบประมำณ 85% - เกิดที่เนื้อเยื่ออ่อน (Soft Tissue) - มีจุดกำเนิดมำจำกระบบเม็ดเลือด

- เกิดที่เยื่อบุผิว (Epithelial cell) ของ ของร่างกาย หรือเนื้อเยือ่ เสริม และต่อมน้ำเหลือง ได้แก่
อวัยวะทั้งภายใน และภายนอกร่างกาย (Supportive Tissue) ซึ่งได้แก่ - Leukemia เกิดที่ myeloid หรือ
- เซลล์เยื่อบุผิวของร่างกาย ได้แก่ เยื่อบุ lymphoid
ไขมัน กล้ามเนื้อ เส้นประสาท และ
ผิวที่สร้างสารคัดหลั่ง (Glandular) เยือ่ บุ - Myeloma เกิดที่ B cell
เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน รวมถึงกระดูกและ
ผิวที่มลี ักษณะแบนบาง หลายเหลี่ยม
กระดูกอ่อนด้วย
(Squamous) เยื่อบุผิวทีเ่ ปลี่ยนแปลง
รูปร่าง ได้ (Transitional) เช่น ท่อ
ทางเดินปัสสาวะ เยื่อบุผิวที่เรียงตัวหลาย
ชั้นเทียม (Pseudostratified) เช่น ปอด

Rx’7 Pharmacy WU

88
ยีนที่เกี่ยวข้องกับการเป็นมะเร็ง
● Proto Oncogene ยีนที่กระตุ้นกำรแบ่งเซลล์ ควบคุม normal cell function
- หากมีการทาหน้าที่ผิดปกติ ทาให้เกิด oncogenes สร้างสารและ ทาให้เซลล์เปลี่ยนแปลงไม่
มีที่สิ้นสุด
- Oncogene เช่น ras protein c-ABL, VHL, K Ras, HER family
● Tumor Suppressor Gene ยีนที่ ยับ ยั้ง การแบ่งเซลล์ มี ลัก ษณะการทางานที่ สาคัญ คือ เมื่ อยีน
ทางาน เซลล์จะหยุดการแบ่งตัว ยีนจะหยุดการแสดงออกเพื่อให้มีการแบ่งเซลล์ และเมือ่ ใดก็ตามทีย่ นี
กลุ่มนี้สูญเสียหน้าที่ ไม่สามารถแสดงออกได้ เซลล์จะแบ่งตัวโดยไม่มีที่สิ้นสุด เช่น ยีน p53 ซึ่งทา
หน้าที่สาคัญในการควบคุม cell cycle

Carcinogenesis (กระบวนการสร้างหลอดเลือด)

ภำพแสดงกระบวนกำร Carcinogenesis

● ลักษณะสำคัญของเซลล์มะเร็ง
- Clonality : มีกำรเจริญมำจำกเซลล์ที่ผิดปกติเพียงเซลล์เดียวและมีกำรเพิ่มจำนวนขึ้น
- Autonomy : เซลล์มีควำมสำมำรถในกำรเพิ่มจำนวนได้เองโดยไม่สำมำรถควบคุมได้
- Anaplasia : เซลล์ไม่สำมำรถทำหน้ำที่ได้ตำมปกติ
- Metastases : สำมำรถแพร่กระจำยออกไปสู่อวัยวะที่ไกลออกไปได้

Rx’7 Pharmacy WU

89
 ● Micrometastasis : metastasis รูปแบบหนึ่งที่ตรวจพบน้อยมากแต่เป็นสาเหตุสาคัญของการกลับ
เป็นซ้า (Recurrence) ของโรค
● Tumor Angiogenesis : กระบวนการที่ เซลล์มะเร็งหลั่ง angiogenic factors เช่น VEGF เพื่อให้มี
การสร้างหลอดเลือดเส้นใหม่เพื่อไปหล่อเลี้ยงเซลล์มะเร้งได้ Stage of cancer
● ระยะที่ 1 มะเร็งยังจำกัดอยู่เฉพำะในที่เริ่มเป็น
● ระยะที่ 2 มะเร็งลุกลำมถึงเนื้อเยื่อข้ำงเคียง หรือลุกลำมทะลุผ่ำนอวัยวะที่เป็นโพรง
● ระยะที่ 3 มะเร็งลุกลำมถึงต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง
● ระยะที่ 4 มะเร็งแพร่กระจำยไปยังอวัยวะอื่น

ความรุนแรง (TNM)
● T (tumor size) พิจำรณำตำมขนำดของก้อนมะเร็ง มี T 0-4
● N (lymph node involvement) พิจำรณำต่อมน้ำเหลืองว่ำมีเซลล์มะเร็งหรือไม่ N 0-3
● M (metastasis) พิจำรณำว่ำมีกำรกระจำยไปยังอวัยวะอื่นหรือไม่ M 0-1

Pharmacotherapy
● วิธีการให้ยามะเร็ง
○ Induction คือ การให้ยาในขนาดสูงในการรักษามะเร็งครั้งแรก เพื่อหวังให้การรักษา
หายขาด
○ Consolidation คือ การให้ยาหลัง induction ช่วงหนึ่ง โดยใช้ในขนาดสูงเช่นกัน เพื่อให้
หายขาด
○ Intensification คือ การให้ยาขนาดสูงหลังจากรักษาไประยะหนึ่ง และเซลล์มะเร็ง ที่
เหลืออยู่มจี านวนน้อยลง จึงถือเป็นช่วงทีก่ ้อนมะเร็งกาลังโตไวและตอบสนอง ต่อยาได้ดี
○ Maintenance คือ การให้ยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้า
○ Adjuvant chemotherapy คือ การให้ยาเพื่อวิธีการรักษาอื่น เช่นเมื่อได้รบั การผ่าตัด จน
เหลือก้อนเนื้อเล็กมากๆ
○ Neoadjuvant, primary chemotherapy คือ การให้ยาเคมีบาบัดก่อนการผ่าตัด หรือ
วิธีการอื่นๆ เพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็ง

Rx’7 Pharmacy WU

90
 ○ Palliative คือ การให้ยาเคมีบาบัดหรือยาอื่นๆ เพื่อประคับประคอง ลดความเจ็บปวด หรือ
เพิ่มคุณภาพชีวิต
○ Salvage คือ การให้ยาขนาดสูงหรือการเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์จาก regimen เดิมในผูป้ ่วยที่
กลับเป็นซ้าหรือไม่ตอบสนองต่อการให้ยาแบบ induction
วัตถุประสงค์การให้ CMT/targeted therapy/hormone therapy
● Neoadjuvant therapy: ให้ยำก่อนผ่ำตัดหรือฉำยรังสีเพือ่ ให้ก้อนมะเร็งเล็กลงและกำจัดมะเร็งชนิด
micrometastases
● Adjuvant therapy: ให้ยำหลังกำรผ่ำตัดหรือฉำยรังสีเพือ่ กำจัด micrometastases
และลดกำรกลับเป็นซ้ำ

Response criteria

1) Complete response (CR) ไม่พบร่องรอยโรคหลังกำรรักษำอย่ำงน้อย 1 เดือน

2) Partial response (PR) ยังพบรอยโรคอยู่แต่ลดลงมำกกว่ำ 30% ภำยใน 1 เดือน
3) Stable disease ขนำดของก้อนมะเร็งคงที่ ไม่ใหญ่ขึ้นหรือเล็กลง
4) Progression of disease ขนาดก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่ขึ้นมากกว่า 20% หรือมีรอยโรค ใหม่เกิดขึ้น
5) Clinical benefit response ขนำดก้อนมะเร็งคงที่ แต่ผู้ป่วยมีสภำพร่ำงกำยและ คุณภำพชีวิตที่ดีขึ้น

Factors affecting response to chemotherapy

1. Tumors ก้อนมะเร็งจะตรวจพบได้เมื่อก้อนมะเร็งมีขนาดโตประมาณ 1 cm (109 cells) การให้ยา
เคมีบาบัดแต่ละครัง้ เมื่ออธิบายด้วย Log-cell kill model จะอธิบายได้ว่า “สัดส่วนที่คงที่ของ
เซลล์มะเร็งถูกกาจัด”
2. Patients
● ผู้ป่วยควรประเมิน Safety factor ของผู้ป่วยก่อนบริหำรยำเคมีบำบัด

Rx’7 Pharmacy WU

91
 Safety factor Cut off point

Body temp < 38 C

Absolute neutrophil count (ANC) > 1,500 cell/mm3
Platelet > 100,000 cell/mm3
Hb >10 g/dl
bilirubin < 3 mg/dl
SGOT / SGPT 5 x UNL < 5 x UNL

● Pharmacogenetics (Genetic polymorphisms) ส่งผลต่อกำรตอบสนองต่อยำเคมีบำบัด เช่น

○ Irinotecan: กำรเปลี่ยนแปลง UGT1A1*28 allele ทำให้กระบวนกำร glucuronidating
enzyme activity ลดลง ซึง่ เป็นกำรลดกำรกำจัด active metabolite ในกระแสเลือด
ส่งผลให้เพิม่ ควำมเสี่ยง Neutropenia
○ ผู้ป่วยมะเร็งเต้ำนมที่มี CYP2D6*4 allele เปลี่ยนแปลงไป ทำให้ tamoxifen เปลี่ยนไปเป็น
endoxifen (active metabolite) ลดลง ผู้ป่วยจึงมีโอกำสกลับเป็นซีได้
ำ มำกขึ้น
3. Drugs ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลำยชนิด ได้แก่ ประสิทธิภำพของยำ, dose intensity (ปริมำณยำเคมีบำบัด
ที่ให้ในหนึง่ หน่วยเวลำ เช่น mg/m2/course), dosage frequency, mode of administration,
target of anti-cancer drugs

การค้านวณขนาดยา
● โดยปกติยำเคมีบำบัดทั่วไปจะให้โดยคำนวณตำม BSA (body surface area)
โดยมำกแล้วอยูป่ ระมำณ 1.5– 2.0 m2

*** ยกเว้นยำ carboplatin ซึ่งคำนวณขนำดยำจำกสูตร Dose (mg) = AUC x (CrCl + 25) โดยที่
AUC จะกำหนดไว้ใน protocol และ CrCl คำนวณจำกสูตรของ Cockcroft & Gault’s
● สำหรับกำรให้ยำเคมีบำบัดถ้ำให้ในผูป้ ่วยที่มีน้ำหนักตัวซึ่งเมือ่ ไปคำนวณขนำดยำเคมีบำบัดจะทำให้ได้
ขนำดยำสูงมำกวิธีกำรปรับขนำดของยำให้เหมำะสมอำจทำโดยใช้ ideal body weight

Rx’7 Pharmacy WU

92
 ● วิธีกำรนี้มีควำมเหมำะสมโดยเฉพำะอย่ำงยิ่งสำหรับผูป้ ่วยทีอ่ ำจจะมีน้ำหนักมำกทีเ่ กิดจำกกำรมีน้ำเกิน
ในร่ำงกำย (huge ascites) หรือมีก้อนมะเร็งขนำดใหญ่มำก
Ideal body weight for male = 51.65 + (1.85 x (height – 60))
Ideal body weight for female = 48.67 + (1.65 x (height – 60))

การเตรียมตัวเพื่อรับการรักษาด้วยยาเคมีบ้าบัด
1. การเตรียมสภาพจิตใจ
ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นอาจไม่ได้มผี ลกระทบต่อร่างกายเท่านั้น แต่มีอิทธิพลต่อภาวะจิตใจด้วย ทา
ให้เกิดความกลัว วิตกกังวล และความเครียด หรือที่เรียกว่า จิตตกนั้นเอง!! เมือ่ ทราบว่าได้รับคาวินิจฉัยว่า
เป็นมะเร็ง ก็ควรมีการเตรียมสภาพจิตใจให้พร้อม เพือ่ ต่อสูก้ บั โรคและรับการรักษาต่อไป
2. การเตรียมสภาพร่างกาย
ร่ำงกำยที่แข็งแรงจะส่งผลต่อกำรตอบสนองต่อยำด้วย
Reference:
1. ณัฐำศิริ ฐำนะวุฑฒ์.Cancer: General principles. เอกสำรประกอบกำรเรียนกำรสอนรหัส PHD-
453 Pharmacotherapeutics IV
2. Oliveira PA, Colaco A, Chaves R, et al. Chemical carcinogenesis. Scielo2007; 79

Rx’7 Pharmacy WU

93
Chapter Cancer drugs
Edited by: Usaina Haddolla
8.2
กลุ่มยาที่ใช้ในโรคมะเร็ง
Non - specific CMT
● Alkylating agent
● Anthracycline
● Mitomycin
● Mitoxanthrone
● Dactinomycin

Rx’7 Pharmacy WU

94
 1. Alkylating agent: Nitrogen mustard (non-specific phase)
ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Cyclophosphamide ● ถูกเปลี่ยนเป็น phosphamide ● dose limiting toxicity:

mustard แล้วเข้ำไปจับกับสำย
DNA ทำให้สำย DNA เสียหำย
● แทนที่ methyl ด้วย
phosphamide
● Oxidation ที่ตับ ได้
phosphamide mustard
(active) + acrolein (toxic
ต่อกระเพำะปัสสำวะ)
normustine (active)
กดไขกระดูก (เม็ดเลือดขำว)
● hemorrhagic cystitis
(เกิดจำกสำร acrolein=toxic
metabolite) ป้องกันโดย
- แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมำกๆ
- ให้ mesna ร่วมด้วย (mesna
จะเข้ำจับกับ acrolein แล้วละ
ลำยน้ำดี)
- Antidote = N acetylcysteine
● คลื่นไส้/อำเจียน เบื่ออำหำร

2. Alkylating agent: platinum compounds (non-specific phase)

ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Cisplatin ● Platinum จับกับ DNA เกิด ● dose limiting toxicity:

platinum-DNA adduct แบบ
intrastrand crosslink
จึงรบกวนกำรสร้ำงสำย DNA **
แต่ไม่รบกวนต่อกำรสร้ำง RNA
และโปรตีน
nephrotoxicity
- ป้องกันโดยกำรให้สำรน้ำอย่ำง
เพียงพอ
● ototoxicity (แบบ irreversible)

Carboplatin ● platinum-DNA adduct เป็นแบบ ● dose limiting toxicity:

intrastrand crosslink กดไขกระดูก
จึงรบกวนกำรสร้ำงสำย DNA ** (เม็ดเลือดขำวและเกร็ดเลือด)
แต่ไม่รบกวนต่อกำรสร้ำง ● ototoxicity
RNA และโปรตีน ● thrombocytopenia (black box)

Rx’7 Pharmacy WU

95
 3. Anthracyclines (non-specific phase)
ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Doxorubicin (adriamycin), ● ยับยั้ง Topoisomerase II ● acute dose limiting

Epirubicin, โดยจับกันเกิดเป็น complex toxicity: ภำวะกดไขกระดูก
Idarubicin และทำให้ dsDNA ขำด ● chronic dose limiting
และไม่สำมำรถเชื่อมต่อได้ toxicity: Cardiotoxicity
● ทำให้เกิดอนุมูลอิสระ HO . (cumulative dose limiting
ทำให้ DNA ขำดได้ cardiomyopathy;
doxorubicin 550 mg/m 2 )
**ให้ Dexrazoxane ป้องกันกำรเกิด
free radical ที่เชื่อว่ำทำให้เกิดผลข้ำง
เคียงต่อหัวใจ
● Vesicant drugs: ประคบเย็น
**ผู้ป่วยที่ได้รับ doxorubicin
ควรได้รับกำรตรวจ baseline EKG
และ LVEF ร่วมกับกำรประเมินอำกำร
และอำกำรแสดงของภำวะ CHF เช่น
เหนื่อย หอบ อ่อนเพลีย

4. Antimetabolites (specific S phase)

ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Methotrexate (Antifolate) ● Dihydrofolate reductase ● mucositis

(DHFR) inhibitor ยับยั้งการสร้าง ● Myelosuppression
nucleoside ทาให้สร้าง DNA ● Nephrotoxic
ไม่ได้ ● Neurotoxic
● Amino ที่ตาแหน่ง 4 เพิ่ม
Activity (ทาให้ N รับโปรตอน
และจับ DHFR)
● MTX จับ DHFR ได้ดีกว่ำ DHF
1000 เท่ำ

5-fluorouracil (Prodrug) ● thymidylate synthase (TS) ● dose limiting

Pyrimidines analogue inhibitor toxicity: กดไขกระดูก
● 5-FU เติมหมู่ Phosphate ที่ N1 ● mucositis

Rx’7 Pharmacy WU

96
 ชื่อยาและโครงสร้าง
Capecitabine
(Prodrugของ 5-FU แบบรับประทำน)
5. Antimitotic: Vinca Alkaloids (specific M phase)
ชื่อยาและโครงสร้าง
Vincristine, Vinblastine
Vincristine : R1 = CHO,
Vinblastine R1 = CH 3
Rx’7 Pharmacy WU
กลไกการออกฤทธิ์
ได้ FdUMP ส่งผลรบกวนกำร
สังเครำะห์ DNA
● FUMP จะส่งผลต่อกำร
สังเครำะห์ RNA
● ใช้ F แทน CH 3 ซึ่งเป็น
bioisostere เหมือนเบส uracil
ทำให้ cell มะเร็งเอำยำเข้ำไป
● Metabolite เป็น 5-FU
หลังจำกนั้นก็เป็น เบสหลอก
กลไกการออกฤทธิ์
● จับ tubule ยับยั้ง
polymerization
● จับ microtubule เร่งขบวนกำร
depolymerization
● ทาให้ไม่เกิด mitotic spindle
ส่งผลให้ chromosome แยกจาก
กันไม่ได้ กระบวนการแบ่งเซลล์จึง
ไม่เกิดขึ้นส่งผลให้ cell death
● ได้จำกต้นแพงพวย (periwinkle)
● มี amino ที่เป็นด่ำง
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
● Hand foot syndrome
-แก้ไขด้วยกำรหยุดยำหรือลด
ขนำดยำลงตำมควำมรุนแรง
-ป้องกันด้วย vitamin B6
150 mg/day)
● มีอำกำรนำคือรู้สึกเจ็บ
แสบร้อน (dysesthesia)
บริเวณฝ่ำมือและ
ฝ่ำเท้ำแดงซึ่งจะเป็น 2
ข้ำงอย่ำงสมมำตรกันต่อมำมี
กำรบวม
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
● Vincristine: dose limiting
toxicity:
peripheral neuropathy
● Vinblastine และ Vinorelbine:
dose limiting toxicity:
neutropenia
**potent vesicant agent
(ประคบอุ่น)
● ไม่มีฤทธิ์กดไขกระดูก
97
 ชื่อยาและโครงสร้าง
6. Antimitotic: Taxol (specific M phase)
ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์
Paclitaxel
Docetaxel
Rx’7 Pharmacy WU
กลไกการออกฤทธิ์
ทำให้เตรียมยำในรูปเกลือของ
กรดเพื่อช่วยในกำรละลำยน้ำ
● จับกับ ß. Subunit ของ
tubulin เพิ่มการ
polymerization ของ tubulin
ได้ microtubulin ผิดรูปร่าง
● สกัดได้จำกต้น Pacific yew
● จับกับ ß. Subunit ของ
tubulin เพิ่มกำร
polymerization
ของ tubulin
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
● dose limiting toxicity:
neutropenia
● Vesicant drug
● ผลข้ำงเคียงที่เป็นอันตรำย
ต่อชีวิต:
- Hypersensitivity reaction
(ต้องให้ premedication ได้แก่
dexamethasone +
diphenhydramine +
ranitidine ก่อนให้ยำ 30 นำที)
● Peripheral Neuropathy
● Dermatologic เช่น hand-foot
syndrome
● Fluid retention syndrome:
ต้องให้ premedication เป็น
corticosteroid
อย่ำงน้อย 3 doses ก่อนให้ยำ
● Dermatologic toxicity เช่น
hand-foot syndrome
- แก้ไข :ให้ vitamin B6
● dose limiting toxicity:
neutropenia
● Hypersensitivity reaction
เกิดน้อยกว่ำ paclitaxel
อำจเกิดจำกตัวยำเองหรือจำก
ส่วนประกอบอื่นของยำคือ tween
98
 ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

80

7. Topoisomerase inhibitors :phase specific (G2 phase, S phase)

ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Irinotecan (prodrug) ● ยับยั้ง Topoisomerase I ทาให้ • dose limiting toxicity: ท้องเสีย

เกิดการ break ของ single
strand DNA และทาให้ cell
ตาย (เป็น interchelating)
● OH ที่ตำแหน่ง 20 เป็นตัวจับ
enz. ต้องเป็น R เท่ำนั้นถึงมีฤทธิ์
● มี piperidine ทำให้เตรียมยำ
ในรูป HCl ได้ ละลำยน้ำดี
รุนแรง และ Neutropenia
**diarrhea แบ่งเป็น acute เกิด
ภายใน 24 hr หลังจากได้ยาเกิดจาก
การกระตุ้น cholinergic activity มักมี
อาการปวดเกร็งท้อง น้าลายไหลร่วม
ด้วย แก้ไขด้วย atropine ส่วน late
diarrhea จะพบได้ในวันที่ 5-11
หลังจากการให้ยารักษาด้วย
loperamide 4 mg stat then 2 mg
q 2-4 hr จนกว่าจะไม่มีการถ่ายเหลว
ติดต่อกันอย่างน้อย 12 hr

Etoposide ● ยับยั้งการทางานของ ● Dose-limiting toxicity: ภาวะ

Topoisomerase II ทาให้ไม่ กดไขกระดูกกรณีให้ใน ขนาดสูง
สามารถเชื่อมต่อ DNA สายคู่ได้ อีกผลข้างเคียงหนึ่งที่สาคัญคือ
● สกัดจำกต้น Podophyllum ● Mucositis
peltatum ● Hypotension
(กรณีบริหำรยำอย่ำงรวดเร็ว)

Rx’7 Pharmacy WU

99
 8. Selective estrogen receptor modulators (SERMs):
ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์
Tamoxifen ● ยับยั้งกำรจับกับ receptor ของ
estrogen จึงออกฤทธิ์เป็น
antiestrogenic ที่เนื้อเยื่อ
บริเวณเต้ำนม
● Antiestrogen ที่เต้ำนม
แต่กระตุ้นที่อื่น
● ไม่มีผลลดระดับของ estrogen
Toremifene ● พัฒนำเพื่อเพิ่ม antiestrogen
● เป็น alternative ใน
metastatic breast cancer
● Cross-resistance กับ
tamoxifen ได้
● Raloxifene พัฒนำเพื่อลด SE
แต่ประสิทธิภำพเท่ำกับ
tamoxifen
Fulvestrant (Selective estrogen ● ลดปริมาณ ER บน tumor cell
receptor surface โดย ยับยั้งการเข้าจับ
down regulators (SERDs)) ของ estrogen ต่อ receptor
● สลำย drug-ER complex
ที่เกิดขึ้นอย่ำงรวดเร็ว
● IM q 28 days
Rx’7 Pharmacy WU
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
● SE:hot flush (menopause
symptom),
deep vein thrombosis,
● เพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรเกิด
endometrial cancer และ
uterine sarcoma
**นิยมใช้ช่วง pre-menopause
● DI: tamoxifenเปลี่ยนเป็น
active ด้วย CYP2D6
(SSRI2D6 inh.)
● SE: hot flush (menopause
symptom),
deep vein thrombosis,
● เพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรเกิด
endometrial cancer และ
uterine sarcoma
● SE: hot flushes,
thromboembolism
100
 9. Aromatase inhibitors:
ชื่อยาและโครงสร้าง
Nonsteroidal compound:
anastrozol, letrozol
Steroidal compound:
exemestane
10. Miscellaneous agents
ชื่อยาและโครงสร้าง
Bleomycin ● จับกับ DNA แล้วทำให้สำย DNA ● dose limiting toxicity:
● Thiazole 2 วง แทรกระหว่ำง
● กำรดื้อยำเกิดจำกเซลล์มะเร็งผลิต
Hydroxyurea
Rx’7 Pharmacy WU
กลไกการออกฤทธิ์
● ยับยั้งเอนไซม์ aromatase
ที่มีหน้ำที่เปลี่ยน
testosterone เป็น estradiol
● Reversible inhibition
● Irreversible inhibitor
● มีฤทธิ์ androgenic
เมื่อใช้ในขนำดสูง
● เลือกใช้หลังกลุ่ม non-steroid
กลไกการออกฤทธิ์
ขำดจำกกำรสร้ำง free radical
กำรแบ่งเซลล์จึงหยุดชะงักลง
ปอดก่อน)
ชั้นเบส DNA แบบ interchelating
enz. Bleomycin hydrolase
ทำให้ลดควำมสำมำรถในกำรสร้ำง
free radical Specific G2
● Ribonucleotide reductase
inhibitor ออกฤทธิ์ที่ระยะ
S phase
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
● SE: arthritis, arthralgia,
cardiovascular events,
decrease bone density
(อำจต้องให้ bisphosphonate
ร่วมด้วย)
**ไม่ทำให้เกิดมะเร็งปำกมดลูก
**นิยมใช้ช่วง post-menopause
● SE: arthritis, arthralgia,
cardiovascular events,
decrease bone density
(อำจต้องให้ bisphosphonate
ร่วมด้วย)
*** ไม่ทำให้เกิดมะเร็งมดลูก และ
blood clot
อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ
pulmonary fibrosis
(ก่อนหน้ำกำรให้ยำต้องตรวจฟังก์ชัน
● dose limiting toxicity:
กดไขกระดูก
101
 ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Asparaginase ● เป็น enz. ที่เปลี่ยน asparagine ● SE: ลด clotting factor,

ไปเป็น aspartic acid และ pancreatitis,
ammonia ซึ่งเซลล์มะเร็งและ myelosuppression
ไขกระดูกมีกำรสร้ำง ASN ● Anaphylaxis จำก PEG (ให้
น้อยมำกเมื่อถูกสลำยไม่สำมำรถ steroid+H1 block +
สร้ำงทดแทนทัน ทำให้เซลล์ตำย H2 block)
หรือหยุดกำรเติบโต
● Specific G1 phase
● ดื้อยำโดยกำรสร้ำง glutamine
ทดแทน

11. Targeted therapy

ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

Trastuzumab ● เป็น mAb ตัวแรกที่ยับยั้งกำรจับ ของ ● SE: Cardiotoxic

epidermal growth factor ที่
extracellular ของ receptor
tyrosine kinase ประเภท HER2 ทำให้
HER2 ถูกเก็บเข้ำเซลล์
● ใช้ใน Pt. ที่มีก้อนมะเร็งมำกกว่ำ 1 cm
&amp; HER2 positive
& gt; 3+

Lapatinib ● Tyrosine kinase inhibitor ● ไม่มี Cardiotoxic

Rx’7 Pharmacy WU

102
 ชื่อยาและโครงสร้าง กลไกการออกฤทธิ์ อาการข้างเคียงที่ส้าคัญ

● ใช้ใน Pt. ที่ไม่ตอบสนองต่อ trastuzumab

● ไม่เกิด cross-resistance กัน
● ยับยัง้ ทั้ง HER1 และ HER2

Imatinib ● Tyrosine kinase inhibitor ● SE: Night sweats,

● ยับยั้ง Tyrosine kinase ของ platelet- Edema,
derived GFR Asthenia, headache
จำกกำรแย่งจับ ATP ห้ำมกิน
paraเพรำะเสี่ยง
hepatotoxic!!!!

Reference:
1. Chemotherapy. เอกสำรประกอบกำรเรียนกำรสอนรหัส PHD-332 Medicinal Chemistry II

Rx’7 Pharmacy WU

103
 Side effect from Chemotherapy
Chapter Edited by: Usaina Haddolla

8.3
Bone marrow toxicity (Myelosuppression)
ระยะเวลาการเกิด
Neutropenia ⇒ thrombocytopenia ⇒ anemia
*Nadirs : ช่วงที่มีค่ำเม็ดเลือดต่ำสุด จะเกิดหลังจำกให้ CMT แก่ Pt. ไป 7-14 วัน และจะฟื้นตัวกลับใน wk
ที่ 3 – 4 ยกเว้น ยำ Mitomycin, melphalan, carmustine, gemtuzumab, Nitrosoureas จะเกิด nadir
4-6 weeks หลังได้ CMT และ recover: 6-8 weeks

ปัจจัยที่มีผลต่อ BM toxicity
• ผู้ป่วย : อำยุ สภำวะของ BM, สภำวะโภชนำกำร, กำรทำงำนของตับ-ไต
• ยาที่ได้: ความรุนแรงในการกด BM ของยาตัวนั้น, dose & duration, ยาที่ได้รบั ร่วมมี ผลกด BM มั้ย

ความรุนแรงในการกดไขกระดูกของยา
• รุ น แรงมาก : Cyclophosphamide, Busulphan, Carmustine, Actinomycin, Dactinimycin,
Daonorubicin, Mitomycin , 5 - FU, Ara-C, MTX, 6 - Mercaptopurine, Hydroxyurea,
Vinblastine, Lomustine
• รุนแรง : Vinorelbine, Paclitaxel, Docetaxel
• ปำนกลำง : Melphalan, Chlorambucil, Cisplatin, Epirubicin, Mitoxantrone, Etoposide
• ยำที่กดไขกระดูกน้อย ได้แก่ Bleomycin, Vincristine, Asparaginase

Rx’7 Pharmacy WU

104
 จุดที่ Safe ก่อนให้ยา CMT ได้: WBC > 3x109/L หรือ ANC > 1.5x109/L และ plt > 100,000 /mm3
1. Neutropenia : ANC < 0.5 x 109/L หรือ (< 1.0 x 109/L ซึ่งคำดว่ำจะลดลงเป็น < 0.5 x 109/L ใน 48
hr)
Introduction
*** ANC = Percentage of PMNs x total WBC

• Pt. ที่มีระดับ neutrophil < 500 จะเสี่ยงต่อกำรติดเชื้อ ขึน้ กับระยะเวลำ และควำมรุนแรงของ

neutropenia และภูมิคมุ้ กันของ Pt.
• กำร Dx มักทำได้ยำก เนื่องจำกไม่มีอำกำร แต่ Febrile neutropenia (มีไข้) เป็นสิง่ เดียวทีจ่ ะ
detect neutropenia ได้

Febrile neutropenia
• ไข้: Toral ≥ 38.5 oC ครั้งเดียว หรือ ≥ 38.0 oC นำน 1 hr
• Neutropenia: ANC < 0.5 x 109/L หรือมีแนวโน้มจะลดจำนวนลงจน < 0.5 x 109/L ภำยใน 48
ชั่วโมง

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia

• มีอำยุมำกกว่ำ 65 ปี
• ได้รับ chemotherapy หรือ radiation therapy มำก่อนหน้ำ
• เคยมีประวัติกำรเกิด neutropenia หรือมีกำรลุกลำมของมะเร็งไปที่ไขกระดูก
• เคยมีภำวะ neutropenia กำรติดเชื้อ หรือมีบำดแผลเปิด ได้รับกำรผ่ำตัดเมื่อไม่นำนมำนี้
• มีกำรทำงำนของไต หรือตับทีบ่ กพร่อง
• มีกำรติดเชื้อ HIV

Rx’7 Pharmacy WU

105
สูตรยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Febrile neutropenia สูง (>20%)
Target ยา

Bladder - TC (paclitaxel, cisplatin)

- MVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin)
Breast Cancer - Dose Dense AC-T* (doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel)
- AT (doxorubicin, paclitaxel)
- TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide)
Cervix TC (paclitaxel, cisplatin)
Gastric/Head & Neck DCF (docetaxel, cisplatin, fluorouracil)
NSCL Cancer DP (docetaxel, carboplatin)
Non-Hodgkin’s - CHOP 14
Lymphoma - DHAP
- ESHAP
Ovarian Cancer - Topotecan
- Paclitaxel, Docetaxel
Testicular Cancer VIP (vinblastine, ifosfamide, cisplatin)

Prevention
• Empiric broad-spectrum ATB เช่น vancomycin 1 g IV q 12 h ร่วมกับ 3 rd gen.
Cephalosporin
• ป้องกันเชื้อ Candida ด้วย Clotrimazole อมวันละ 5 ครั้ง หรือ ยำกิน Ketoconazole 400
mg/day ก็ได้

Rx’7 Pharmacy WU

106
Treatment : กำรใช้ Myeloid growth factors
G-CSF GM-CSF

เพิ่ม neutrophil เพิ่ม neutrophil, Eo, mono/macrophage,

megakaryocytes

• Filgrastim 5 mcg/kg/day IV/SC • Sargramostim 250 mg/m2/day

• Pegfilgrastim 6 mcg single dose SC IV/SC
ห้ำมให้ IV (long acting G-CSF )

• ต้องให้หลังจำกได้CMT ไป 24-72 ชม ห้ำมให้ก่อน 24 ชม !!!

• Monitor WBC 2 ครั้ง/wk และให้รักษำจน ANC เพิม่ เป็น 10000 (1500) cell/mm3
หรืออำกำรทำงคลินกิ ดี

• 1 st prophylaxis เมื่อต้องได้CMT ที่มีรำยงำนกำรเกิด febrile N ≥ 20 % โดยให้ในช่วง first

cycle
• 2 nd prophylaxis ใน Pt. ที่เคยมี febrile N (ป้องกันเป็นซ้ำ)

Toxicity

• Filgrastim , Pegfilgrastim • Sargramostim

o Bone pain o Bone pain, myalgias
o ยำจะเพิม่ พิษต่อปอดเมื่อให้ร่วมกับสูตร o ไข้ สั่น ผื่น N/V
ยาที่มี Bleomycin อำจทำให้เกิด AML o ระวัง!!! Fluid retention, arrhythmia,
หรือ myelodysplastic syndromeได้ ตับ ไต ท่ำงำนบกพร่อง
เนื่องจำกอำจจะไปกระตุ้นให้ CA
ที่ผิดปกติที่ myeloid เจริญเติบโต

Rx’7 Pharmacy WU

107
2. Thrombocytopenia
• ค่ำ plt. < 100,000 cells/mm3 (ค่ำปกติ 150,000- 450,000 cells/mm3)
• เสี่ยงในกำรเกิด significance bleeding เมื่อ Plt ≤ 20,000 cells/mm3
CMT = prolonged thrombocytopenia คือ Carboplatin*, nitroureas, mitomycin
อาการ : เกิดรอยฟกช้ำง่ำย จีเลื
ำ อดใต้ผิวหนัง (petechia) จมูก เหงือก ตำมไรฟันมีเลือดออก อุจจำระ
ปัสสำวะมีสีดำ (ฉีเ่ ป็นเลือด)
Treatment :
• Platelet transfusion ให้จนมี Plt. 10,000-20,000 /mm3 หรือไม่เกิด bleeding
• ก่อนที่จะให้ full dose CMT ได้นั้น Pt. ต้องมี Plt. > 100,000 /mm3
• คำแนะนำสำหรับผูป้ ่วย : แปรงฟันด้วยแปรงที่ขนอ่อนนุ่ม ห้ำมใช้ไหมขัดฟัน หรือ เลี่ยงกำรแปรงฟัน
ด้วยกำรบ้วนปำกแทน และให้ผู้ป่วยสังเกตอำกำร bleeding เช่น เป็นจ้ำเลือด ให้รีบมำพบแพทย์

3. Anemia
• American Society of Clinical Oncology: Hb < 12.0 g/dL
• ควำมรุนแรงตำม National cancer institute terminology criteria for adverse event (NCI-
CTCAE) version 4.03
Grade
Adverse Event
1 2 3 4 5
Anemia Hb>10 g/dL Hb 8-10 g/dL Hb< 8 g/dL Life- ตำย
threatening
(Hb< 6.5
g/dL)
14-18 g/dL for men, 12-16 g/dL for women

CMT = Carboplatin, Cisplatin, Taxanes, Topotecan, Vinorelbine

อาการ: เมื่อยล้ำ เหนื่อยเมื่อออกแรง ซีดตำมผิวหนัง ปำกและเล็บ หำยใจหอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว มึนงง

Rx’7 Pharmacy WU

108
Treatment
• กำรให้เลือด (Packed red cell transfusion)
o ใน Pt. ที่มี Hb < 7 g/dL
• Erythropoietin (rEPO)
o Epoetin-alfa, Darbepoetin (มี half-life > 3 เท่ำ)
o จะให้เมื่อ Pt. มี Hb < 10 g/dL
o Epoetin-alfa 150–300 units/kg 3 ครั้ง/wk
o เป้ำหมำยเพิม่ Hb 1 g/dL ใน 4 wks แต่ ***Hb ต้องไม่เกิน 12 g/dL [เสี่ยง thrombosis]
o เพิม่ dose แล้ว 4-6 wk ไม่ตอบสนองให้หยุด EPO
o ถ้ำ Hb เพิม่ ขึ้น > 1 g/dl ใน 2 สัปดำห์ ลดขนำดยำ 25% ส่ำหรับ epoetin-alpha, 40%
darbepoetin
o SE : HT, seizure, thrombosis
ผู้ที่ควรได้รับเลือด
• Asymptomatic with comorbid or high risk
• Symptomatic

ข้อเสียของการได้รับยา
• ESA : ผูป้ ่วยเสี่ยงเสียชีวิตเร็วขึ้น มะเร็งมีโอกาสลุกลามเร็วขึ้น เสี่ยงเป็นโรคหัวใจ และหลอดเลือดมาก
ขึ้น
• RBC transfusion : Fe overload เพิม่ thrombotic event ผู้ป่วยเสี่ยงเสียชีวิตเร็วขึ้น

Rx’7 Pharmacy WU

109
 GI toxicity
• เซลล์ภำยในทำงเดินอำหำรมีผลกระทบได้สงู เพรำะเซลล์ในทำงเดินอำหำรที่มีกำรเจริญเติบโต
และแบ่งเซลล์ รวดเร็ว
• Nausea/Vomiting, Mucositis, Xerostomia, Constipation, Diarrhea
1. Nausea/vomiting
• กลไกการเกิด
CMT สามารถกระตุ้น vomiting center ใน medullar และ chemoreceptor trigger zone
(CTZ) ได้โดยตรง ร่วมกับการหลั่ง serotonin (5-HT) ที่ทางเดินอาหาร กระตุ้น 5-HT3 receptor และ
ส่งกระแสประสาทไปยัง vomiting center ท่าให้ผปู้ ่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มากขึ้น

• Classification of CMT induce N/V

1. Anticipatory emesis การอาเจียนที่เกิดก่อนการได้รับ CMT (แค่ได้เห็น ได้ยินก็อาเจียน

แล้ว)
2. Acute emesis กำรอำเจียนที่เกิดขึ้นภำยใน 24 ชั่วโมง หลังได้รับ CMT
3. Delayed emesis การอาเจียนทีเ่ กิดขึ้นหลังให้ยาไปแล้วประมาณ 24-120 ชั่วโมง ยาที่พบ
ได้บ่อย เช่น Cisplatin, Cyclophosphamide
4. Breakthrough emesis การอาเจียนี่เกิดขึ้นแม้ว่าได้รับยาป้องกัน การอาเจียนควบคุมอยู่
แล้ว
5. Refractory emesis การอาเจียนที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา เกิดอาการขึ้น แม้ว่าได้รับยา
เพื่อป้องกันหรือรักษาอย่างเหมาะสมอยู่แล้ว

Rx’7 Pharmacy WU

110
 • CMT ที่เป็นสาเหตุของ N/V (emesis)
High emetic risk (>90%) Moderate emetic risk (30-60%)
Cisplatin ≥ 50 mg/m2 Cisplatin < 50 mg/m2
Cyclophosphsmide > 1,500 mg/m2 Cyclophosphsmide ≤ 1,500 mg/m2
Doxorubicin > 60 mg/m2 Doxorubicin ≤ 60 mg/m2
Ifosfamide ≥ 10 mg/m2 Ifosfamide < 10 mg/m2
Delay emetic
- Cisplatin, Carboplatin, Cyclophosphsmide, Doxorubicin

• การป้องกันอาการ N/V (NCCN guideline 2015)

Level Management

Acute Delayed หมายเหตุ

High 5-HT3 antagonist + DEX(d2-4) + Acute phase ให้ยำก่อนให้

Steroid + NK1 antagonist ARP(d2-3) CMT 30 นำที
5-HT3 antagonist
Moderate 5-HT3 anta + Steroid ± DEX(d2-3)
NK1 anta ▪Ondansetron 16-24 mg
PO, 8-16 mg IV day 1 (or
Low 5-HT3 antagonist or DEX ไม่ต้องให้ day 2-3)
or ARP Steroid
▪Dexamethasone 12 mg
PO or IV day 1, 8 mg PO
day 2-4 (with aprepitant
125 mg)
NK1 antagonist
▪ Aprepitant 125 mg PO
day 1, 80 mg PO day 2-3

Rx’7 Pharmacy WU

111
2. Mucositis : high dose chemotherapy และ head and neck radiotherapy
• CMT = 5-FU, MTX, Doxorubicin
• อาการ
o ปวด กินไม่ได้ มักเกิดหลังให้ CMT 1 wk
• Prevention
o Good oral hygiene บ้วนปำกบ่อยๆ
o ใช้ pilocarpine, stop anticholinergic
o Amifostine ป้องกันน้ำลำยแห้ง (xerostomia)
o Oral cryotherapy : กำรอมนำแข็ ้ งก่อนและหลังได้ CMT 30 min ทำให้เกิด local
vasoconstric ลดยำมำที่ oral mucosa ได้
▪ Recommendation bolus 5-FU
▪ Suggest high dose melphalan (HSCT)
o Palifermin (Keratinocyte growth factor) สำหรับ Pt ได้รับ high dose CMT + HSCT
โดยให้ IV 60 mcg/Kg/day 3 day ก่อนรับกำรรักษำ และ 3 day หลังรับกำรรักษำ
• Treatment
o รักษำตำมอำกำร
o Topical anesthetics
o Topical/systemic analgesic, Coating agent เช่น sucralfate susp.
o Mg/Al based antacids
o IV hydration (severe)

3. Xerostomia (ต่อมน้ำลำยแห้ง)
• Treatment
o Pilocarpine (low dose) 5-10 mg po bid
o Amifostine >> US FDA approved สำหรับ moderate to severe xerostomia for
head and neck radiotherapy
o น้ำลำยเทียม
o Sugarless gum /candy

Rx’7 Pharmacy WU

112
4. Constipation คือ ถ่ำยอุจจำระ < 3 ครั้งต่อสัปดำห์
• CMT : Vinca alkaloids
o Supportive Tx : Opioids, NSAIDs, Anti-emetics (5-HT3 )
• Treatment
o กำจัดสำเหตุ
o Laxatives : stool softener, stimulant laxative
o ดื่มน้ำเยอะๆ ออกกำลังกำย, ทำนอำหำรที่มีกำกใย

5. Diarrhea
• CMT = 5FU, Cytarabine (high dose), capecitabine, irinotecan เกิด 60-80%
• Treatment
o Irinotecan (early onset และ late onset)
▪ ลดขนำดยำ ถ้ำหำกยังมีอำกำรท้องเสียให้หยุดยำ
▪ ให้ fluid & electrolyte supplement
▪ Antidiarrheal agent
• Loperamide เริม่ ต้น 4 mg และให้ 2 mg ทุก 2 ชั่วโมงที่มอี ำกำร
• Diphenoxylate/atropine (acute diarrhea)
• Somatostatin analogue : octreotide (severe case) initial dose :
50-100 mcg SC q 8 hr, , MAX DOSE 500 mcg q 8 hr
o 5-FU, Capecitabine (Prodrug 5-FU)
▪ ให้กำรรักษำเมื่อผูป้ ่วย ≥ Grade 2 ให้Loperamide 4 mg (2 caps) stat. 2 mg (1
caps) q 6 hrs for 12 hrs and up to 12 hrs of last stool
▪ ถ้ำท้องเสียมำกกว่ำ 2 วันต้องปรับขนำดยำ
*** Capecitabine นอกจากเกิดท้องเสีย สามารถเกิด N/V, stomatitis, hand and foot
syndrome ต้องรักษาทันทีใน 2-3 วัน เมื่อหายอาจกลับมาใช้ยาขนาดเดิมได้ แต่ถ้าไม่ทาการ
รักษาก็จะทาให้ไม่สามารถกลับมาใช้ยาได้อีก

Rx’7 Pharmacy WU

113
 Specific organ toxicities
Neurotoxicity
• Drug : Vincristine
• อาการ
Peripheral neuropathy Central Neuropathy

-Vinca Alkaloid : Vincristine > Vinblastin ; Ara-C

dose-limiting neuropathy,CNS toxicity - 5-FU
- Taxanes - IT MTX (confusion, seizures)
- Oxaliplatin : Cold-triggered (ยิง่ เย็นยิง่ เจ็บ)

Cardiac Toxicity
• Drug : Doxorubicin, 5-FU, Taxane
• MOA : Doxorubicin ≥ 550 mg/m2 ทำให้เกิด free radical ต่อหัวใจ
• Prevention & Treatment : Dexrazoxane เพื่อกำจัด free radical

Pulmonary toxicity
• Drug : bleomycin, busulfan, carmustine, chlorambucil, cyclophosphamide,
ifosfamide, cytarabine, docetaxel, paclitaxel, gemcitabine, gefitinib, eritinib
• Treatment : หยุดยำให้เร็วทีส่ ุด, Corticosteroids รักษำ hypersensitivity, pulmonary fibrosis,
Diuretics รักษำ capillary leak pulmonary edema

Nephrotoxicity
• Drug : Cisplatin (major dose limiting toxicity, cumulative dose), Carboplatin
MTX, gemcitabine ifosfamide, carmustine, mitomycin
• MOA :
o Cl ของ cisplatin ถูกแทนที่ด้วยน้ำ เกิด hydroxyl free radicals เมื่อควำมเข้มข้นสูง

Rx’7 Pharmacy WU

114
 เกิดกำรทำลำย Proximal renal tubules มีผลรบกวนกำร reabsorb electrolytes
o high dose MTX ตกตะกอนที่ tubular
• Dose cisplatin >> ถ้ำ GFR 30-60 ml/min 50% dose reduction >> ถ้ำ GFR <10-30
ml/min หยุดใช้ยำ
• Risk factors : nephrotoxic drugs, ผูป้ ่วยสูงอำยุ, เด็กอำยุ < 5 ปี, เป็น tumor lysis syndrome,
Sepsis, Dehydration, High dose
• Prevention & Treatment :
o Cisplatin
▪ ดื่มน้ำตำมมำกๆ
▪ Saline hydration 2-3 L over 8-12 hr to maintain urine output 100-200
ml/hr at least 6 hr after cisplatin Tx
▪ Amifostine (Ethyol) เป็น thiophosphate chemoprotectant จับ thiol group
จับกับ hydroxyl free radicals
▪ Dose : 910 mg/m2 OD 15 min IV infusion ก่อนให้ cisplatin 30 นำที
▪ อำกำรไม่พงึ ประสงค์: hypotension**, flushing, fever, chills, dizziness,
hiccups, sneezing, N/V
o MTX
▪ NaHCO3 เพื่อให้ urine pH >7 เพิม่ กำรละลำย

Bladder toxicity (Hemoragic cystitis)

• Drug : Ifosfamide ( > 2.5 g/m2), cyclophosphamide
• MOA : ยำ metabolizm ได้ 4-OH เกิดปฏิกิริยำได้เองต่อเนื่องเกิด Acrolein ทำลำยเยื่อบุ
กระเพำะปัสสำวะ เกิด Bladder toxic เรียกว่ำ hemorrhagic cystitis
• อำกำร: tissue edema, ulceration mucosal epithelial cells, necrosis smooth muscle
fiber& arteries, hemorrhage ,hematuria
• Prevention:
o Hydration with frequently voiding
o MESNA เป็น uroprotective agent
Rx’7 Pharmacy WU

115
 o MOA: neutralize Acrolein
o ขนำดยำที่ใช้: 60% of ifosfamide dose >> parenteral mesna dose of 20% w/w of
the ifosfamide dose IV at 0, 4, 8 (24) hr after ifosfamide (total 60%)
• Treatment:
o หยุดยำ chemotherapy
o Vigorous hydration
o Insert large catheter
o Silver nitrate irrigation
o Electrocauterization of bladder blood vessels
o Surgery

Skin toxicity
• Clinical presentation
o เป็นผื่นคลำยสิวอักเสบ (Acneiform eruption)
o มีกำรเปลี่ยนแปลงของเล็บ(nail change) เช่น เป็นหนอง
o สีผวิ เข้มขึ้น eg. Gefitinib
o Anaphylactic infusion reaction eg. Celtuximab, Panitumumab
o Hand foot syndrome (HFS) eg. Capecitabine, 5-FU
• Definition:
o Hand Foot Syndrome ; HFS หรือ Palmar-planar erythrodysesthesia syndrome;
PPE ยำที่เกิดบ่อย คือ capecitabine อำกำรสำคัญ ได้แก่ เจ็บ แดง/แดงคล้ำ มีผื่นแดง
บวมใต้ผิวหนัง คันคล้ำยมีอะไรมำทิ่มแทง ผิวหนังถลอกและลอกออกมำ
▪ กำรจัดกำร HFS
• หยุดยำ/ปรับลดขนำดยำลง
• Supportive : topical emollient
• Pyridoxine 100-300 mg/day สำหรับป้องกัน
▪ คำแนะนำแก่ผู้ป่วย HFS
• ประคบเย็นฝ่ำมือฝ่ำเท้ำหรือแช่ในน้ำเย็น
Rx’7 Pharmacy WU

116
 • สวมรองเท้ำที่สบำย ทำโลชั่นหำกผิวแห้ง
• หลีกเลี่ยงกำรสัมผัสของร้อนหรือเย็นจัด
• หลีกเลี่ยงกำรทำกิจกรรมที่ทำให้ผิวหนังถูกเสียดสีหรือกดทับ

ตารางสรุป Specific organ toxicities

ADRs Drug Prevention/management
Alopecia Doxorubicin Cryotherapy (ประคบเย็นหลังได้รับยำ 30 นำที)
Cyclophosphamide
Vincristine
Neurotoxicity Vincristine
CNS toxicities MTX, Ara-C, ifosfamide

Cardiac toxicity Doxorubicin Dexrazoxane (EDTA analouge)

5-FU จับ free radical ที่หัวใจ
Taxanes
Trastuzumab
Pulmonary toxicity Bleomycin - steroid ป้องกัน inflammatory
- Diuretic ขับน้ำ
Nephrotoxicity Ciplatin - Amifostne จับ free radical
high dose MTX - NaHO3 ให้ urine pH > 7
ป้องกันตกตะกอนที่ท่อไต
Bladder toxicity ifosfamide Mesna มี thiol group จับ acroline
Cyclophosphamide

Rx’7 Pharmacy WU

117
Extravasation of Cytotoxic Drugs
• Definition
o กำรรั่วไหลของยำออกนอกเส้นเลือด โดยมีอำกำรเจ็บหรือแสบร้อนบริเวณที่ฉีด
o อำกำร extravasation จะแสดงให้เห็นใน 2-7 วัน หลังมีกำรรั่วไหลของยำ
• กำรเกิดปฏิกิริยำบำดเจ็บต่อหลอดเลือดและเนื้อเยื่อ แบ่งกลุม่ ได้ดังนี้
o Non Vesicant จะไม่ทำลำยเนื้อเยื่อ
o Irritant คือ สามารถทาให้เกิดอาการระคายเคืองในบริเวณทีย่ ารั่ว มีอาการปวดบริเวณที่ฉีด
ยา มี อาการแสบร้อน และ/หรือมีการอักเสบของหลอดเลือดดาส่วนปลาย แต่ไม่ทาให้
เนื้อเยื่อตาย (necrosis)
▪ Alkylating ส่วนใหญ่ เช่น Ifosfamide, Carmustine
▪ Platinum เช่น cisplatin, carboplatin
▪ Topoisomerase II inhibitor เช่น etoposide, enoposide
• Vesicant คือ สำมำรถทำให้เกิด tissue necrosis ได้ ได้แก่
o กลุ่ม Anthracyclines เช่น Doxorubicin
o Antibiotics antitumors เช่น bleomycin
o Vinca alkaloids เช่น vincristine, vinblastine
o Taxanes เช่น placitaxel
o Cisplatin ทีเ่ ข้มข้น > 0.5 mg/ml
o ยำที่เกิด Vesicant น้อย เช่น Bleomycin
• กำรป้องกัน
o หลีกเลี่ยงเส้นเลือดที่ลักษณะแข็ง มี scar, vein ขนำดเล็ก
o ให้สำรน้ำก่อนและหลังกำรให้เคมีบำบัด เช่น NSS flush ประมำณ 2-3 นำที

ประคบเย็น Doxorubicin, Taxanes, Epirubicin, Irinotecan, Daunorubicin,

Cyclophosphamide, 5–FU, Mitomycin – C
ประคบร้อน Vinca alkaloid , Etoposide, Oxaliplatin, Bleomycin

Rx’7 Pharmacy WU

118
 • กำรแก้ไข
o หยุดยำทันที แต่ไม่ต้องดึงเข็มออกจำกตัวผู้ป่วย
o ใช้ Syringe 5 ซีซี ดูดเลือด หรือยำโดยใช้เข็มที่คำอยู่กับผู้ปว่ ย
o ถ้ำมียำ Antidote ให้ฉีดยำโดยใช้เข็มที่คำอยู่กบั ผูป้ ่วย
o ยกแขนสูงกว่ำระดับอก พักแขนไว้ 48 ชั่วโมง เพื่อลดแขนบวม
o ทำยำ 1% Hydrocortisone cream ในยำกลุม่ ที่ต้องประคบเย็น
o ประคบควำมร้อน / ควำมเย็น ซึ่งขึ้นกับยำเคมีบำบัดแต่ละชนิด โดยประคบทุก 2 ชั่วโมง ใน
24 ชั่วโมงแรก ครั้งละ 30 นำที
Reference:
1. ณัฐำศิริ ฐำนะวุฑฒ์. Chronic leukemia and Malignant lymphoma. เอกสำร
ประกอบกำรเรียนกำรสอนรหัส PHD-453 Pharmacotherapeutics IV

Rx’7 Pharmacy WU

119
Chapter Hematologic malignancy
Edited by: Usaina Haddolla
8.4
Hematologic Malignancy ได้แก่ Leukemias และ Lymphoma
1. มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemias) เป็นกลุ่มมะเร็งทีเ่ กิดจำกควำมผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
(hematopoietic stem cells) แบ่งประเภทได้ดังนี้
Cell origin Acute Chronic
Lympoid ALL CLL
Myeloid AML CML

Acute Lymphoitic Leukemia (ALL) & Acute Myeloid Leukemia (AML)

● อาการ
○ อำกำรไม่จำเพำะ ไข้ หนำวสั่น เหนือ่ ย มีจ้ำเลือด น้ำหนักลด ปวด
○ CNS sign พบมำกใน ALL ส่วน AML มักพบใน stage M4 M5

● Diagnosis
ALL AML

- lymphoblast ใน BM ≥ 20% - myeloblast มำก

- พบมำกในเด็ก ∼ 10 ปี - พบมำกในผู้ใหญ่
- รักษำหำยขำดได้ - มักจะดื้อต่อกำรรักษำ

Rx’7 Pharmacy WU

120
 ● Treatment ALL
○ Response Criteria for ALL CR (complete remission) แสดงถึง รอยโรคทีม่ ีการ
ตอบสนองต่อยาดีมาก โดยรอยโรคเก่า ยุบหายไปจนหมด และไม่มรี อยโรคใหม่เกิดขึ้น
■ Hematopoiesis and < 5% blasts
■ ANC > 1,000 cell/mm3 and platelet >100,000 cell/mm3
■ ไม่มีอำกำร ไม่มรี อยโรค ไม่เป็นซีำ ใน 4 week
*** แล้วให้ maintain CR ตอไปเรื่อยๆ จนได 5-10 ปี จะถือวำผู้ป่วยรำยนีห้ ำยขำดจำกโรค
• Drug
o กำรรักษำ ALL ขึ้นกับควำมเสี่ยง สำมำรถแบ่งกำรรักษำออกได้เป็น 4 ระยะ ดังนี้
Standard risk High risk
1. Induction Phase คือ รักษาให้โรคสงบโดยเร็ว (ทั้งอาการและผลเลือดปกติ)
เป้ำหมำย CR ใน 4 week หลังกำรรักษำ

Viscristine + + Daunorubicin
Dexamethasone/ Prednisolone + + TKI (+ex. Imatinib, Dasatinib)
Asparaginase/ Pegasparaginase ในกรณีที่ผปู้ ่วยตรวจพบ Philadelphia
chromosome [Ph+]
2. Consolidation Phase คือ ก้าจัดให้สิ้นซาก

- ยำอื่นที่ผปู้ ่วยไม่เคยใช้ หรือ ให้ยำเดิมกับ Induction Phase แต่เพิ่ม Dose ที่ใช้

- Ph- ให้ CMT เดิมต่อไป
- Ph+ และอำยุน้อยกว่ำ 65 ปีแนะนำให้ผปู้ ่วยทำ allogenic HSCT หำกอำยุ ≥ 65 ปี ให้ CMT + TKI
3. Delayed Intesification/Interim maintenance Phase

ยาอื่นที่ผปู้ ่วยไม่เคยใช้ หรือ ให้ยาเดิมเหมือนกับ Induction Phase และ Consolidation Phase เพือ่ คง CR และ ลด
การสะสมพิษจากการใชยา

4. Maintenance Phase คือ เพิ่มระยะ CR อีก 2-3 ปี

Rx’7 Pharmacy WU

121
6-MP ทุกวัน + MTX ทุกสัปดาห์ + Vincristine & Prednisone แบบ Pulse คือ จะให้ยาเดือนละ 1 ครั้ง โดยแต่ละ
เดือนจะให้นาน เป็นเวลา 5 วัน

*** หมายเหตุ ทุกระยะในการรักษาผูป้ ่วยจาเป็นต้องได้รบั CNS Prophylaxis เพือ่ ปองกันการ relapse

เนื่องจาก ALL สามารถหลบซ่อนใน CNS ได้ โดยยาที่สามารถใชใน CNS Prophylaxis มีดังนี้ MTX + Ara-C
+ Hydrocortisone (Triple Intrathecal therapy), Craniospinal irradiation, High dose IV MTX, Ara-C
และ 6-MP ซึ่งขนาดยา CMT ที่ผูปวยควรไดรับผานทาง Intrathecal (IT) ขึ้นกับอายุของผูปวย เนื่องจาก
ปริมาณ CSF volume แปรผันตาม อายุ

• Treatment AML
o Drug : กำรรักษำ AML สำมำรถแบ่งกำรรักษำออกได้เป็น 2 ระยะ ดังนี้
1. Induction Phase สูตรยาที่สามารถเลือกใชตาม NCCN guideline 2016 มีดังนี้
(3+7)
- idarabicin or daunorubicin 3 days + cytarabine 7 days
- daunorubicin 3 day + + cladribine 5 days + cytarabine 7 days
- idarabicin or daunorubicin 3 day + High-dose cytarabine (HiDAC) 4-6 days
(สำหรับผูป้ ่วยอำยุ ≤ 45 ปี)

2. Post Induction Phase เป็นการรักษาภายหลังได้ CR จาก induction regimen

อำจเป็น standard chemotherapy หรือ high dose chemotherapy
หรือกำรปลูกถ่ำยไขกระดูก (bone marrow transplantation) ซึ่งจะเป็นแบบ
allogeneic stem cell transplantation

Acute promyelocytic leukemia (APL)

● Chromosomal translocation (t(15;17)) มีผลทำใหเกิด gene fusion
● ผู้ป่วยมักมีปญ
ั หำกำรแข็งตัวของเลือด ( severe coagulopathy)

Rx’7 Pharmacy WU

122
 ● กำรรักษำต้องใช้ All-trans retinoic acid (ATRA) เพื่อทำให้โรคสงบ สูตรยำที่สำมำรถเลือกใช้ตำม
NCCN guideline 2016 เช่น
○ ATRA + daunorubicin 3 days + cytarabine 7 days
○ ATRA + idarubicin days 2, 4, 6, 8

Chronic myeloid leukemia (CML)

CML มักตรวจพบ philadelphia chromosome (Ph) ซึ่งเกิดจาก translocation ระหว่างโครโมโซม
ที่ 9 กับ 12 ส่งผลให้เกิด BCR-ABL1 gene ทาให้มีการส้รางโปรตีน p210 ซึง่ โปรตีนนี้จะ ทาให้ tyrosine
kinase ทางานไม่สิ้นสุด เกิดการเติม phosphate ส่งผลให้เกิดการแบ่งตัวของเซลล์ มะเร็งอย่างรวดเร็ว
● อาการ
○ อำกำรไม่จำเพำะ แต่อำจพบอำกำรดังต่อไปนี้ได้ เช่น อ่อนเพลีย, เหงื่อออกกลำงคืน,
หำยใจลำบำก, ปวดท้อง, ม้ำมโต, ปวดกระดูก, กำรมองเห็นผิดปกติ, Bleeding, Infection
● Diagnosis
○ Myeloid mature cell สูง
○ WBC สูง (50,000-200,000/μl)
○ พบในผู้ใหญ่อำยุ 50 ปี ขึ้นไป
● Clinical phase of CML : ระยะของโรค CML มี 3 ระยะ ดังนี้

Chronic phase Accelerated phase Acute phase (blast crisis)

- ระยะที่ผปู้ ่วยไม่ค่อยมีอำกำร -พบ blast เพิ่มขึ้น 20% -blasts เพิ่มขึ้นอยำงรวดเร็ว > 30%
- WBC สูง บ่งบอกไม่ตอบสนองต่อยำ -อำกำรคล้ำยกับ Acute lymphoma
- ถ้ำไม่รักษำใน 3-5 ปี จะ -หำกไม่รักษำพบว่ำผู้ป่วยส่วนใหญ่
progress เข้ำระยะต่อไป มักเสียชีวิตภำยใน 6 เดือน

● Treatment
○ วิธีที่ดีที่สุด คือ กำรกำจัด Ph+
○ Goal: สำมำรถคุมอำกำรของโรคได้ และชะลอกำร progress ของโรค
Rx’7 Pharmacy WU

123
 ○ Criteria for treatment reponse

Complete hematologic response Cytogenetic response Molecular response

- Leukocyte < 10x 109 /L - Complete: no Ph+ Complete: ไมพบ BCR-ABL

- Plt < 450 x 109 /L mRNA จำกกำรตรวจโดยวิธี
- ไม่พบ immature cell เช่น myelocyte, QPCR
blasts

● Drug
○ Busalfan และ Hydroxyurea เพื่อหวังผลลด WBC เทำนั้น
○ HSCT (การปลูกถ่ายไขกระดูก) เป็นวิธีเดียวทีส่ ามารถกาจัด Ph+ ได้ แต่ปัจจุบันไม่นิยมใช้
แล้ว
○ ยากลุ่ม Tyrosine kinase inhibitor (TKI) เป็นยาหลักในการรักษา CMLซึ่งยากลุม่ นี้
สามารถชะลอการดาเนินไปของโรคได้

ยากลุ่ม Tyrosine kinase inhibitor (TKI)

Imatinib Dasatinib Nilotinib
ข้อบ่งใช้ 1 st line tx newly Dx CLM ใช้เมื่อดื้อยำ Imatinib new Dx Ph+ chronic
phase CML
ขนาดยา 400-800 mg/d 100 mg OD 300 mg bid
ผลข้างเคียง - N/V ให้กินยำพร้อมอำหำร -Myelosuppression -QT prolongation
& การจัดการ - Myelosuppression ให้หยุดยำถ้ำ -GI upset ***ห้ำมใช้ใน Pt hypo K,
ANC <1,000 หรือ plt <50,000 -Rash Mg
- Hepatotoxicity ให้หยุดยำเมื่อ -pulmonary arterial
Bil>3 UNL หรือ AST/ALT>5 UNL hypertension
- Edema ให้ diuretic

Rx’7 Pharmacy WU

124
 Imatinib Dasatinib Nilotinib
- Rash ให้ topical steroid,
ลดขนำดยำ
- Hypophosphatemia
- Muscle cramps ให้ Ca
DI -met. ผ่ำน CYP3A4 -met. ผ่ำน CYP3A4 -met. ผ่ำน CYP3A4
-inh. CYP3A4 -กำรละลำยลดลงเมื่อ pH
เพิ่ม

2. มะเร็งต่อมน้้าเหลือง (Lymphomas)
แบ่งได้ 2 ประเภทคือ Hodgkin’s disease และ non-Hodgkin’s disease
2.1. Hodgkin’s lymphomas คือ เจอ Reed-Sternberg cell (เป็น cell ขนาดใหญ่ มีหลาย
nucleus) การแพร่กระจายมีรูปแบบ (pattern) สามารถทานายได้ มักเจอตอนมีอายุมาก
● The international prognostic (IP) score ทำนำย risk recurrent ( 1 risk
จะทำให้กำรรอดชีวิตลดลง 7-8% ต่อปี)
1. Serum albumin < 4 g/dl
2. Hb < 10.5 g/dl
3. เพศชำย
4. Stage 4
5. อำยุ 45 ขึ้นไป
6. leukocytosis (WBC > 15,000/mm3
7. lymphocytopenia (lymp < 600 หรือ < 8% ของ WBC)
*** Risk ขึ้นอยู่กับ PI score คือ < 4 favorable, ≥4 unfavorable
● Treatment
ระยะของโรค การรักษา
IA / IIA favorable - ABVD 2-4 cycles หรือ Stanford V 8 wks + involved-site RT
- ABVD 4-6 cycles

Rx’7 Pharmacy WU

125
 ระยะของโรค การรักษา
I / I unfavorable - ABVD 4-6 cycles หรือ Stanford V 12 wks ± RT
- BEACOPP(2) + ABVD(2) + RT
Advance stage (S.III-IV) - ABVD 6 cycles ± RT >> หลัง CR แล้วให้ต่ออีก 2 cycles

*** หมำยเหตุ
ABVD = Adriamycin (Doxorubicin), bleomycin, vinblastine, and dacarbazine
Stanford V = Adriamycin (Doxorubicin), prednisone, vinblastine, mechlorethamine,
etoposide, vincristine,bleomycin
BEACOPP = bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine,
procarbazine, prednisone
1 cycle เท่ำกับ 28 วัน
** ถ้ำ CD20+ ใหเพิ่มยำ Rituximab เพรำะจะ response ดี (CD20 เป็น B-cell–specific differentiation
antigen)
● F/U
1-2 ปีแรก ติดตำมทุก 3-6 เดือน // จำกนั้นทุก 6-12 จนครบ 3 ปี // จำกนั้นปีละ 1 ครั้ง

2.2. Non-Hodgkin’s lymphomas คือ พบ B-cell origin > 80% กำรกระจำยของมะเร็งีม่

ไ เป็น
pattern ทำนำยยำก และแพร่กระจำยได้อย่ำงรวดเร็ว !!
● แบ่งได้ 2 กลุ่ม
○ Follicular lymphomas = cell เป็นก้อนๆ แบ่งตัวช้ำ progress เป็นแบบ diffuse ได้
○ Diffuse large B-cell lymphomas (DLBL) = ไม่เป็นก้อน แพร่เร็ว แบ่งตัวเร็ว CMT
ได้ผลดี
● Treatment
Follicular lymphomas Diffuse large B-cell lymphomas

R-CHOP // Bendamustine + R // R-CVP Localize disease (Stage I/II)

- R-CHOP 3-6 cycles + RT

Rx’7 Pharmacy WU

126
 Advance disease (Stage III/IV)
- R-CHOP จน Complete remission (มักจะ 4 cycles) +
ให้ต่ออีก 1-2 cycles // EPOCH + R ต้องป้องกัน tumor-
lysis syndrome (TLS) ด้วย (อาจเกิดใน 12-24 hr หลัง
ได้รับยา dose แรก)
- Allopurinal หรือ
- Rasburicase
*** หมำยเหตุ
R = Rituximab เป็น monoclonal Ab สำหรับ CD20 + อำจจะทำให้เกิดกำรแพ้ได้
CHOP = Cyclophosphamide + Doxorubicin + Vincristine + prednisolone
CVP = Cyclophosphamide + Vincristine + Prednisolone
EPOCH = Etoposide + prednisolone + Vincristine + Cyclophosphamide + Doxorubicin
*** 1 cycle = 21 วัน

Reference:
ณัฐำศิริ ฐำนะวุฑฒ์.Malignant lymphomas. เอกสำร ประกอบกำรเรียนกำรสอนรหัส PHD-453
Pharmacotherapeutics IV

Rx’7 Pharmacy WU

127
Chapter Solid tumor
Edited by: Usaina Haddolla
8.5
• กว่ำจะตรวจเจอ ก้อน CA ~ 109 cell
• จัดลำดับควำมรุนแรง TNM stage (size of tumor+ node + Metastases)
• Tumor marker คือ สำรที่ CA cell สร้ำง ใช้ monitor กำรตอบสนองกำรรักษำ
1. Cell Breast Cancer
● Etiology
○ Genetics : gene BRCA1, BRCA2 และ gene HER2
● Risk Factor
○ อำยุ > 60 ปี สัมผัส hormone มำก
○ มีคนในครอบครัวเป็น Breast cancer
○ คนที่มีประจำเดือนเร็ว ≤ อำยุ 12 ปี หรือหมดประจำเดือนช้ำ ≥อำยุ 55ปี
○ คนที่มีลูกหลังอำยุ ≥ 30 ปี
○ มีก้อนทีห่ น้ำอก
○ ได้รับกำรฉำยแสงทำให้เซลล์ได้รบั บำดเจ็บ
○ อ้วน หรือ มีBMI สูง
○ รับประทำนอำหำรที่มีไขมันมำกได้รับ estrogen

Rx’7 Pharmacy WU

128
 ● Screening
ตารางแสดงการ Screening
ผู้หญิงทั่วไป

Guidline ASC NCCN USPTF ไทย

BSE อำยุ ≥ 20 ปี อำยุ ≥ 20 ปี ไม่แนะนำ อำยุ ≥ 20 ปี

เริ่มตรวจด้วยตนเอง
เดือนละครั้ง

CBE อำยุ 20-39 ปี อำยุ 20-39 ปี ไม่มีหลักฐำนชัดเจน อำยุ ≥ 20 ปี

ทุกๆ 3 ปี ทุกๆ 1-3 ปี กรณีสงสัย,
อำยุ ≥ 40 ปี ทุกปี อำยุ ≥ 40 ปี ทุกปี อำยุ 40-69 ปี
ตรวจทุกปี

MM อำยุ ≥ 40 ปี ตรวจทุกปี อำยุ ≥ 40 ปี ตรวจทุกปี อำยุ 40-50 อำยุ 40-69 ปี ตรวจทุก

เริ่มตรวจทุก 2 ปี 1-2 ปี

กลุ่มเสี่ยง

BSE NA ทุกช่วงอำยุ NA ควรได้รับกำรคัดกรองเ

หมือนผู้หญิงทั่วไป
CBE NA ทุกช่วงอำยุ ทุกๆ 6-12 NA และควรตรวจให้เร็วขึ้น
เดือน

MM ทุกปี + MRI ทุกๆปี +CBE NA

Breast MRI ทุกปี + MM ทุกๆปี +CBE+MM NA

● อาการ
○ คลำก้อนทีเ่ ต้ำนมได้ มักไม่มีอำกำรเจ็บ (Breast mass)
○ มีเลือดหรือสำรคัดหลั่งออกจำกหัวนม (Nipple discharge)
○ สำรคัดหลั่งออกทำงหัวนม อำกำรเจ็บบริเวณเต้ำนม (Mastalgia)
○ รูปร่ำง รูปทรง ขนำด สี เปลี่ยนไปจำกเดิม

Rx’7 Pharmacy WU

129
 ● Diagnosis
○ Biopsy
○ Ultrasonography
○ Hormonal receptor status : ER (+), HER - 2 (3+) หรือ FISH (+)

● Treatment : แนวทำงกำรให้ยำ ดังนี้

○ Hormonal Receptor ER & PgR (+) พิจำรณำให้ยำที่มีผลยับยั้งผลของฮอร์โมน หรือ
ลดระดับของฮอร์โมนในร่ำงกำย
○ Her-2 gene หรือ ErbB-2 สำมำรถพบได้ 20-30% ของผู้ป่วย สำมำรถตรวจได้โดยใช้
Fluorescence in situ hybridization (FISH) ในกรณีที่ได้ผลตรวจเป็น + (พบ Her-2
ระดับ 3+) พิจำรณำให้ยำ anti-HER-2 เพิ่มเติม
○ กำรแปลผลจำก FISH
0 หรือ 1+ Her-2 negative
2+ Her-2 equivocal ตรวจซ้ำด้วย FISH (fluorescent in situ
hybridisation) หรือ CISH (chromogenic in situ hybridisation
3+ Her-2 positive

o กำรให้ยำ
stage I, IIA ผ่ำตัด +
Adjuvant CMT 4-6 cycle +
Anti - HER 2 + Anti - ER
stage IIIA - IIIC Neoadjuvant + ผ่ำตัด
stage IV bone metase ไม่ต้องให้ CMT
CMT = Anthracycline + placitaxel

Rx’7 Pharmacy WU

130
 • Adjuvant CMT
o CMF * = Cyclophosphamide + Methotrexate + Fluorouracil
o Anthracycline based regimen FAC/FEC
▪ Doxorubicin (Adriamycin) หรือ Epirubicin เพิม่ survival rate
ได้สูงกว่ำ CMF
▪ นิยมใช้ทั้งใน node positive และ node negative
• Neoadjuvant = Anthracycline + taxane + Anti - HER 2
o Anti - HER 2
▪ Trastuzumab
• ห้ำมให้ร่วมกับ Anthracyclineเพรำะจะเพิ่ม
cardiotoxicityแต่สำมำรถให้ร่วมกับ Taxaneได้
• ในระยะเวลำ 1 ปีต้องท ำ MUGA/Echo ทุก 3 เดือน
▪ Lapatinib
• Block ทั้ง HER-1 และ HER-2
ไม่ก่อให้เกิดอำกำรข้ำงเคียงต่อหัวใจ ไม่เกิด cross-resistance
กับ trastuzumab ให้ผลเสริมฤทธิ์กับ tamoxifen
o Anti – ER
▪ Tamoxifen ใช้ได้ทั้ง pre - post men
▪ Anastrozole ใช้ได้ดีใน post men, ADR= osteoporosis
Premenopausal - Tamoxifen 5 ปี
Postmenopausal - Tamoxifen 5 ปี + Aromatase inhibitors (AI)
- AI 5 ปี หรือ Tamoxifen 2-3 ปี + AI 2-3 ปี (ครบ 5 ปี cost effective ดีที่สุด)

Rx’7 Pharmacy WU

131
2. Lung cancer
● Etiology
○ Molecular abnormality เช่น cyclin dependent kinase ทำงำนไม่หยุด
○ K-ras mutation ในคนสูบบุหรี่ ทำให้ดอื้ ยำ (10-30%)
○ EGFR mutation เพิ่มกำรแบ่ง cells, เพิ่มอัตรำกำรตำย (12.7% of NSCLC)
○ EML4-ALK: ทำให้cell มะเร็งโตและไม่ตำย (4-8% of NSCLC)
● Risk Factor
o Tobacco : ตำย 85% of lung CA
o Radon, ionizing radiation
o Asbestos: เพิม่ ควำมเสี่ยง Lung CA 6 เท่ำ
o Coexisting Lung disease : pulmonary fibrosis, emphysema เพิ่มควำมเสี่ยง 14 เท่ำ
o อำหำร : low vit E และ low beta carotene
o Genetic : คนในครอบครัวเป็นเพิ่มเสี่ยง 2 เท่ำ

● ประเภทของ lung CA
Non -Small cell Lung CA (NSCLC) Small cell Lung CA (SCLC)
(80-87%) (13-20%)

- โรคดำเนินช้ำ - แบ่งตัวเร็ว
- ตอบสนองต่อ CMT ไม่ดี - ตอบสนองไวต่อยำ CMT ดี
แต่เป็นซ้ำได้ง่ำย
- สัมพันธ์กบั smoking
- เกิด paraneoplastic syndrome
NSCLC แบ่งออกเป็น 3 ประเภท
1. Adrenocarcinoma (~40%)
- ไม่สัมพันธ์กบั สูบบุหรี่
- เกิด ญ > ช
- มักพบบริเวณ “lung pheriphery”

Rx’7 Pharmacy WU

132
 Non -Small cell Lung CA (NSCLC) Small cell Lung CA (SCLC)
(80-87%) (13-20%)

2. Squamous cell carcinoma (25%)

- สัมพันธ์กบั สูบบุหรี่
- ทำนำยโรคได้ดีกว่ำ adreno
- มักพบบริเวณ tracheobronchial tree
3. Large cell carcinoma (~15%)
- เปลี่ยนแปลงทำง histology น้อย
Staging

แบ่งตำม TNM stage 1. Limited stage: 30-40%

- IA IB - อยู่ปอด, lymph node ข้ำงเดียว
- IIA IIB 2. Extensive stage: 60-70%
- IIIA IIIB - แพร่กระจำยแล้ว
- IV

● อาการ
o ไอ (เจอบ่อยสุด (45-75%) ใน SCLC และ Squamous cell carcinoma เพรำะเกิดบริเวณ
central airways
o Weight loss, Dyspnea, Chest pain
o Horner’s syndrome มักเจอใน SCLC เปลือกตำหย่อน, รูม่ำนตำหด, loss of hemifacial
sweating
o Superior vena cava (SVC) syndrome มักเจอใน SCLC
o เกิดกำรอุดกั้นของ SVC ทำให้ควำมดันเพิ่มขึ้น เกิดกำรบวมปวดหัว หำยใจลำบำก
หลอดเลือดคอโป่ง ไม่ควรวัด BP ที่แขนเพรำะกลัวหลอดเลือดแตก
o Para neoplastic syndromes
▪ Endocrine: SIADH, Cushing, hypercalcemia
▪ Neurologic: Eaton-lambert(อำกำรคล้ำย myasthenia gravis)
▪ Pheripheral: hypertopic pulmonary osteoarthropathy

Rx’7 Pharmacy WU

133
 ▪ Hematologic: hypercoagulopathy
● Treatment
○ Non-small cell lung cancer
■ Stage IIIB, IV ผ่ำตัดไม่ได้
Stage Drugs Cycle
IA-IIIA ผ่ำตัด + Adjuvant CMT (stage IIA-IIIA) ทุก 28 วัน
[ Cisplatin + Etoposide ] 4 cycle
*** ไม่แนะนำฉำยแสง

IIIB Cisplatin + Etoposide ไม่เกิน 8 cycle

IV supportive care 4-6 cycle CMT
ตรวจ gene
- EGFR (+) ; Erlotinib
- ROS, ALK (+) ; Crizotinib
- PD-L1 ; Pembrolizumab
- PS 0-1 ; Bevacizumab + CMT

○ Small cell lung cancer

■ ตอบสนองดีต่อกำรฉำยรังสีและ CMT
■ เน้นกำรให้ CMT กำรผ่ำตัดไม่ค่อยมีบทบำทมำกเพรำะ cell โตเร็ว
■ Overall 5 year survival : 5%
Stage Drugs Cycle

Limited stage ฉำยรังสี + CMT ทุก 21 วัน

[ Cisplatin 60 mg/m2 + Etoposide 120 mg/m2] 4 cycle
Extensive stage ฉำยรังสี + CMT ทุก 24-28 วัน
[ Cis/Carboplatin +Etoposide/Irinotecan ] 4-6 cycle
*** กำรให้ CMT 3 ตัว ได้ผลไม่น้อยกว่ำ 2 ตัว

Rx’7 Pharmacy WU

134
3. Colon Cancer
● Risk factor
○ อำยุ
○ พันธุกรรม โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม ได้แก่
■ Hereditary nonpolyposis (HNPCC) หรือ Lynch Syndrome พบตั้งแต่อายุยัง
น้อย
■ Familial adenomatosis polyposis (FAP) จะตรวจพบเมื่ออายุ 12 ปี ซึ่งเกิดจาก
ความผิดปกติของยีน Adenomatous Polyposis coli (APC) บนโครโมโซมคู่ที่ 5
○ Inflammatory bowel disease, Ulcerative colitis, Crohn’s disease
○ อำหำรไขมันสูง เส้นใยต่ำ
○ กำรดื่มแอลกอฮอล์
○ รับประทำนอำหำรมำกกว่ำปกติ

● Sign and Symptom

o พฤติกรรมกำรขับถ่ำยผิดปกติ
o มีเลือดในอุจจำระ
o ปวดท้อง
o เบื่ออำหำร น้ำหนักลด อ่อนเพลีย

● Staging and Severity : ระยะของโรคแบ่งออกเป็น 4 ระยะคือ

○ ระยะที่ 1 : เกิดเซลล์มะเร็งเฉพำะที่บริเวณผิวผนังลำไส้
○ ระยะที่ 2 : เกิดกำรแพร่กระจำยไปยัง muscular mucosa ยังไม่มีกำรทะลุของลำไส้
○ ระยะที่ 3 : เกิดกำรทะลุของลำไส้ แพร่กระจำยไปยังต่อมน้ำเหลือง
○ ระยะที่ 4 : แพร่กระจำยไปยังตับ ปอด กระดูก
● Treatment
○ แนวทางการรักษามะเร็งลาไส้ มีหลายวิธีได้แก่ การผ่าตัด การใช้เคมีบาบัด เป็นต้น ซึ่งการ
เลือกการรักษาจะขึ้นกับระยะและความรุนแรงของโรคในผูป้ ่วยแต่ละรายดังตาราง

Rx’7 Pharmacy WU

135
 ระยะของโรค แนวทางการรักษา
ระยะที่ 1 กำรผ่ำตัด
ระยะที่ 2 กำรผ่ำตัด

ระยะที่ 2 แต่จัดเป็นผูป้ ่วยมีควำมเสี่ยงสูง กำรผ่ำตัด ร่วมกับ Adjuvant CMT

ซึ่งมีเข้ำเกณฑ์ดงั ต่อไปนี้ สูตรยำ Fluorouracil(5-FU) + Leucovirin
1. Grade 3 -4 lesion
2. Bowel Obstruction
3. นำ node มำตรวจน้อยกว่ำ 12 node
4. GI perforation
ระยะที่ 3 กำรผ่ำตัด ร่วมกับ Adjuvant CMT นำน 6 เดือน
เลือกใช้สูตรยำ FOLFLOX 4 หรือ CAPOX
ระยะที่ 4 Neoadjuvant CMT เลือกใช้สูตรยำ
FOLFLOX4 หรือ CAPOX หรือ
FORFIRI + กำรผ่ำตัด + Adjuvant CMT
*** ระยะที่ 3 และ 4 แนะนำให้มีกำรใช้ยำ
กลุ่ม EGFR inhibitors ร่วมด้วย
ได้แก่ Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab

หมายเหตุ
1. FOLFLOX4 = Fluorouracil(5-FU) + Leucovirin + Oxaliplatin
2. CAPOX = Capecitabine+ Leucovirin + Oxaliplatin
3. FORFIRI = Fluorouracil(5-FU) + Leucovirin + Irinotecan
4. ไม่มีกำรใช้ Capecitabine ร่วมกับ Irinotecan เนื่องจำกทำให้เกิด Hand Foot syndrome,
Neuropathy
Reference:
1. วรุณสุดำ ศรีภักดี. Pharmacotherapy in solid tumors. เอกสำรประกอบกำรเรียนกำรสอนรหัส
PHD-453 Pharmacotherapeutics IV

Rx’7 Pharmacy WU

136
Chapter Cancer pain management
Edited by: Usaina Haddolla
8.6
ESMO guideline 2012 ให้ยาตามระดับความเจ็บปวด
• Numerical Rating Scale (0-10)
o 1-3 คะแนน mild pain >> Paracetamol ± NSAIDs
o 4-6 คะแนน mild-moderate pain >> ยำเดิม + weak opioids
o 7-10 คะแนน moderate-severe pain >>Strong opioids
• Stable pain มักใช้ Fentanyl patch ใช้ได้ในผู้ป่วย GFR < 30 ml/min

Rx’7 Pharmacy WU

137
 โรคทางกระดูก และข้อ
(Rheumatic disorder)
Chapter
- Pain
- Ankle sprain
- Herniated disk
- Osteoarthritis
- Rheumatoid arthritis
- Osteoporosis
- Gout

Rx’7 Pharmacy WU

138
Chapter Pain management
Edited by: Nicharee Suwanpong
9.1
Pain
อาการปวด (Pain) คือประสบการณ์อันไม่พึงประสงค์ของแต่ละบุคคลทั้งด้านประสาทสัมผัสและ
อารมณ์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับอาการบาดเจ็บของเนือ้ เยื่อ หรือ อาการบาดเจ็บทางระบบประสาท

ชนิดของอาการปวด
1. แบ่งตำมระยะเวลำในกำรปวด ได้แก่
1.1. ปวดเฉียบพลัน (Acute pain) มักเป็นกำรปวดแบบ Nociceptive pain เช่น ปวดจำกอุบัติเหตุ
1.2. ปวดเรื้อรัง (chronic pain) มักเป็นกำรปวดแบบ Neuropathic pain หรือ Functional pain เช่น
post-herpetic neuralgia (PHN)
2. แบ่งอำกำรปวดตำมกลไกกำรเกิด แบ่งได้เป็น
2.1. Nociceptive pain : เป็นอำกำรปวดจำกกำรบำดเจ็บหรือกำรอักเสบ ซึ่งแบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่
2.2. Somatic pain : คือปวดที่กล้ำมเนือ้ ลำย, เนือ้ เยื่อเกีย่ วพัน, กระดูก, ข้อต่อ และผิวหนัง
ระบุตำแหน่งทีป่ วดได้ชัดเจน
2.3. Visceral pain : คือปวดบริเวณอวัยวะภำยใน เช่น กำรปวดจำกมะเร็ง
มักไม่สำมำรถระบุตำแหน่งได้ชัดเจน
2.4. Neuropathic pain : เป็นอำกำรปวดอันเนือ่ งมำจำกกำรบำดเจ็บของเส้นประสำทโดยตรง
โดยอำจเกิดได้เองแม้ไม่มีกำรกระตุ้นก็ได้ เช่น Diabetes peripheral neuropathy (DPH), post-
herpetic neuralgia (PHN) ชำ (numbness) หรือคล้ำยถูกไฟดูด (lancinating)
2.5. Functional pain : เป็นอาการปวดทีเ่ กิดจากการทาหน้าที่ที่ผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่
ตอบสนองต่อตัวกระตุ้นมากกว่าปกติ ได้แก่ fibromyalgia หรือ irritable bowel syndrome
2.6. Mixed: รวมทั้งแบบ Nociceptive และ Neuropathic pain

Rx’7 Pharmacy WU

139
กลไกการเกิดอาการปวด
Nociceptive pain แบ่งเป็น 4 ขั้นตอน คือ stimulation, transmission, perception และ
modulation
1. Stimulation เนื้อเยื่อได้รบั บาดเจ็บแล้วหลั่งสารต่างๆ เกิดการสร้างกระแสประสาท (action
potential)
2. Transmission เป็นขั้นตอนทีเ่ ส้นประสาทนาสัญญาณความปวดจากตัวรับไปยังไขสันหลัง และส่ง
ต่อไปยังสมอง
3. Perception เป็นขั้นตอนรับรู้อำกำรปวด
4. Modulation เป็นขั้นตอนการลดการรับรู้อาการปวด โดย endogenous opiate system ซึ่ง
ประกอบด้วยตัวรับคือ mu (m) delta(d) และ kappa (k)ใน CNS และประกอบด้วยสารสื่อ
ประสาทกลุ่ม endorphins นอกจากนี้ ยังมี serotonin, NE, GABA และ neurotensin ที่เป็นสาร
สื่อประสาทสาคัญที่ยับยัง้ การส่งกระแสประสาทความเจ็บปวดสู่สมองด้วย

การประเมินอาการปวด

Rx’7 Pharmacy WU

140
การรักษาอาการปวดส้าหรับการปวดแบบ Acute pain

การรักษาอาการปวดส้าหรับการปวดแบบ Chronic pain

• Visceral pain
o ในลำดับแรกจะให้กำรรักษำด้วยยำกลุม่ Opioid ก่อนหำกไม่ดีขึ้นให้เพิม่ Adjuvant เช่น
TCA หรือ Antiepileptic drug (AED) เป็นต้น
• Neuropathic pain
o สามารถเลือกได้โดยการดูความเหมาะสม และข้อจากัดของผู้ป่วยเป็นรายๆไป โดยอาจจะ
เลือกให้ Long acting opioid หรือยากลุม่ Adjuvant ตัวต่างๆ ก็ได้ (ไม่พบการให้เป็นคู่)
• Functional pain
o ให้ TCA หรือ Tramadol ก่อนหำกยังไม่ดีขึ้นอำจเปลี่ยนมำเป็น SSRI SNRI หรือ
pregabalin ก็ได้แล้วแต่ควำมเหมำะสมของตัวผู้ป่วย
o
ยาบรรเทาอาการปวด แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ
1. Non-opioid analgesic
2. Opioid analgesic

Rx’7 Pharmacy WU

141
 3. Adjuvant analgesic

1. ยากลุ่ม Non-opioid analgesic : NSAIDs , Paracetamol

1) Paracetamol
• กลไกการออกฤทธิเ์ ชื่อว่ายับยั้งการสร้าง Prostaglandin ที่ CNS และยับยั้งการส่งสัญญาณ
ปวดที่ Peripheral
• ที่ขนำดยำมำกกว่ำ 2000 mg สำมำรถเพิ่มฤทธิ์ Warfarin ได้
• ขนำดยำสูงสุดต่อวัน 3250 mg และขนำดยำต่อครั้ง 650 mg
• สำหรับผู้ป่วยทีม่ ีควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดพิษต่อตับ ได้แก่ ผู้ที่ดมื่ Alcohol อดอำหำร หรือ
เป็นโรคตับโรคไต ควรลด Max dose เหลือ 50-75 %
2) NSAIDs
• เป็นยากลุ่มแรกที่แนะนาในการบรรเทาปวดระดับ mild to moderate เนื่องจาก
ประสิทธิภาพสูง และ S/E น้อยกว่า opioids
• ยากลุ่มนี้ ได้แก่ Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ซึ่งมีฤทธิ์บรรเทา
ปวด ลดไข้และต้านการอักเสบได้
• NSAIDs ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทางานของเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) ยับยั้งการ
เปลี่ยนแปลงของ arachidonic acid เป็น Prostaglandin ทาให้ลดการส่งสัญญาณการปวด
ไปยังสมอง
ยาในกลุ่ม NSAIDs แบ่งตามลักษณะการจับกับ receptors ออกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
1) Non-selective COX inhibitor ได้แก่ aspirin, diclofenac, ibuprofen, indomethacin,
mefenamic acid และ naproxen
2) Selective COX-2 inhibitor ได้แก่ nimesulide, nabumetone, sulindac และ
meloxicam
3) Specific COX-2 inhibitor ได้แก่ Celecoxib (Celebrex®), Etoricoxib (Arcoxia®) และ
Parecoxib (Dynastat® ซึง่ เป็น Valdecoxib IV prodrugs)
เพิ่มเติม
• Rofecoxib (Vioxx®) และ Valdecoxib (Bextra®) ถอนจำกตลำดแล้ว เพรำะมี serious vascular
events

Rx’7 Pharmacy WU

142
 • Lumiracoxib ถอนจำกท้องตลำดแล้ว เพรำะมี hepatic adverse events
COX-1 COX-2

ลักษณะการแสดงออก พบในสภำวะปกติของร่ำงกำย ถูกสร้ำงขึ้นเมื่อร่ำงกำยได้รับบำดเจ็บ

เนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่พบมาก เกล็ดเลือด กระเพำะอำหำร และไต Vascular endothelium ไต และสมอง

mediators ที่สร้าง Thromboxane A2 (TXA2) Prostaglandin I2 (PGI2)

และการแสดงออก ทำให้เกิดหลอดเลือดหดตัว ทำให้เกิดหลอดเลือดคลำยตัว
และเกล็ดเลือดเกำะกลุ่มกัน และยับยัง้ กำรเกำะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด
(platelet aggregation) “Antithrombotic effect of PGI2”
“Prothrombotic effect of TXA2”

ยาในกลุ่ม NSAIDs แบ่งตามโครงสร้างของยาจะสามารถแบ่งออกได้ดังนี้ เพิ่มโครงสร้างยา

โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

1.Salicylic acid Aspirin (ASA)

1.1 Acetylated Salicylic acid
1.2 Non-acetylated Salicylic acid

Diflunisal

2. Acetic acid Indomethacin

2.1 Indole acetic acid
2.2 Phenyl acetic acid
2.3 Pyrrole acetic acid

Rx’7 Pharmacy WU

143
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

Sulindac

Etodolac

Diclofenac

Rx’7 Pharmacy WU

144
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

Ketorolac

3.Fenamate Mefenamic acid

Meclofenamate, Flufenamic acid

Rx’7 Pharmacy WU

145
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

4. Oxicams Piroxicam

Meloxicam

5. Propionic acid Ibuprofen

Naproxen

Rx’7 Pharmacy WU

146
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

Fenoprofen

Ketoprofen

6. Phenazones Dipyrone

Rx’7 Pharmacy WU

147
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

7.Pyrazolone Phenylbutazone

8.Coxibs Celecoxib

Rx’7 Pharmacy WU

148
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

Etoricoxib

Parecoxib

Rx’7 Pharmacy WU

149
 โครงสร้าง ตัวอย่างยา และตัวอย่างโครงสร้าง

Valdedoxib
Lumiracoxib

9.Naphthylalkanone Nabumetone

10.Others Nimesulide

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs
1. ผลต่อทำงเดินอำหำร ได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้ อำเจียน แผลในกระเพำะอำหำร กระเพำะอำหำรทะลุ
และท้องเสีย
• เรียงลำดับควำมเสี่ยงต่อกำรเกิด S/E ในทำงเดินอำหำรจำกมำกไปน้อยดังนี้ คือ Non-selective
COX inhibitor > Selective COX-2 inhibitor > Specific COX-2 inhibitor

Rx’7 Pharmacy WU

150
 • กำรทำนยำ NSAIDs หลังอำหำรทันที หรือใช้ร่วมกับ proton pump inhibitors
สำมำรถลดกำรเกิดอำกำรไม่พงึ ประสงค์จำกยำในกลุ่มนี้ได้
2. ผลต่อไต NSAIDs ทัง้ กลุ่ม มีผลให้เกิดการกักเก็บน้าและเกลือแร่ในร่างกาย บวมน้า และเกิดภาวะไต
วายเฉียบพลันได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคไต โรคตับแข็ง และโรคหัวใจล้มเหลว
• อำกำรไม่พงึ ประสงค์ต่อไตเรียงตำมลำดับดังนี้ คือ Non-selective COX inhibitor = Selective
COX-2 inhibitor > Specific COX-2 inhibitor
3. ผลต่อกำรเกำะกลุ่มของเกล็ดเลือด
• Non-selective COX inhibitor à ยับยั้งกำรทำงำนของเกล็ดเลือด à ↑ เลือดออกผิดปกติ
• Selective หรือ Specific COX-2 inhibitor à เกล็ดเลือดเกาะกลุ่มกัน à MI ในผู้ป่วยโรคหัวใจ
และหลอดเลือด
4. ผลต่อ CNS ยำอำจทำให้ปวดศีรษะ คลื่นไส้ เวียนศีรษะ และสับสนได้
*Aspirin: ในเด็กอำจทำให้เกิด “Reye’s syndrome” ได้ คือกลุ่มอำกำรทีม่ ีผลต่อทุกอวัยวะในร่ำงกำย
โดยเฉพำะสมองและตับ อำกำรทีพ่ บ ได้แก่
• ผู้ป่วยอำเจียนอย่ำงมำก
o ต่อมำมีอำกำรทำงสมอง เช่น สับสน มีพฤติกรรมเปลี่ยนไป ซึม หมดสติ จนเสียชีวิตได้

ข้อห้ามใช้ของยา NSAIDs:

• ผู้ที่แพ้ยำหรือสำรประกอบในตำหรับ
• หญิงตัง้ ครรภ์ไตรมำสที่ 3
• หอบหืด (โดยเฉพำะที่กำลังจับหอบอยู)่
• ผู้ที่มีแผลในกระเพำะอำหำร
• ผู้ที่มกี ำรทำงำนของตับและไตบกพร่อง

Rx’7 Pharmacy WU

151
2. ยากลุ่ม Opioid analgesic
• เป็นทำงเลือกแรกในกำรบรรเทำปวดรุนแรงหรือค่อนข้ำงรุนแรง (severe or moderate to severe
pain) โดยเฉพำะปวดจำกมะเร็ง
• กลไกกำรออกฤทธิ์ของ Opioid
o ฤทธิ์ต่างๆ ของ opioids ล้วนเกิดจากการที่ opioids จับกับ receptors ฤทธิ์ระงับปวด
ที่เกิดขึ้นหลังจากได้รบั opioids เกิดจากการทีม่ ีการเปลี่ยนแปลงการส่งสัญญาณในการ
รับรู้ความปวดให้ลดลงตัง้ แต่บริเวณเนื้อเยื่อที่ได้รบั บาดเจ็บ บริเวณไขสันหลัง ไปจนถึง
ระดับสมอง โดยการเปลี่ยนแปลงทีเ่ กิดขึ้นในระดับไขสันหลัง (บริเวณ substantia
gelatinosa ของ dorsal horn) มีดงั นี้ (ภาพที่ 1)
o ยับยั้งกำรทำงำนของเอนไซม์ adenylate cyclase ทำให้ ATP เปลี่ยนเป็น cAMP
ได้ลดลง
o ปิดกั้น calcium channel
o กระตุ้นกำรไหลออกของ potassium
ทั้งหมดที่กล่ำวมำทำให้ กำรหลัง่ ของสำรสื่อประสำททีเ่ กี่ยวกับกำรรับรูเ้ ร่องควำมปวด เช่น glutamate และ
substance P ที่บริเวณ presynaptic ของ primary afferent nociceptors ลดลง และยังมีผลทำให้เกิดภำวะ
hyperpolarization ของ postsynaptic neurons ทำให้รบั รูเ้ รื่องควำมปวดลดลง นอกจำกนี้แล้ว opioids ยัง

Rx’7 Pharmacy WU

152
มีผลระงับปวดที่เกิดขึ้นในระดับสมอง โดยออกฤทธิ์ที่สมองส่วน periaqueductal gray matter, locus ceruleus
และ nucleus raphe magnus เป็นผลให้มีกำรระงับปวดโดยกำรส่งเสริม descending pain modulating system

• ยำบรรเทำปวดในกลุ่ม opioids แบ่งตำมกำรจับกับ receptors ออกเป็น 4 กลุม่ ได้แก่

1) Agonists ยากลุ่ม opioids ส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่มนี้เมื่อยาจับกับ receptor จะพบว่ามีการ ออก
ฤทธิ์ของยาเต็มที่ ไม่มีเพดานในการออกฤทธิ์ กล่าวคือยิ่งให้ยาในขนาดที่สูงขึ้นจะได้ฤทธิ์ทมี่ ากขึ้น
ไปด้วย ตัวอย่างเช่น morphine, pethidine, fentanyl, methadone เป็นต้น ยาจะจับกับ mu
receptor เป็นหลัก และจับกับ k และ d receptor ด้วย
2) Partial agonist ยากลุ่มทีจ่ ับกับ receptor จะออกฤทธิเ์ หมือนกลุ่ม agonists แต่เมือ่ ให้ยาสูง
จนถึงระดับหนึง่ แล้วฤทธิ์ของยาจะไม่มากขึ้น คือมีเพดานในการออกฤทธิ์ ตัวอย่างยาเช่น
buprenorphine
3) Mixed agonist /antagonist กลุ่มยาที่มีฤทธิ์ agonist ต่อ kappa receptor แต่มีฤทธิ์
antagonist ที่ mu receptor เมื่อบริหารยากลุ่มนี้พบว่ามีเพดานในการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ
กลุ่มที่ 2 ตัวอย่างยาเช่น nalbuphine, pentazocine, nalorphine
4) Antagonist เป็ นกลุ่มยาที่เมื่อจับกับ receptor จะไม่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาใดๆ และมี
ความสามารถแย่งจับ กับ receptor ได้ดี ในกรณีที่ได้รับยา opioids ในสามกลุ่มแรก จึงใช้เป็น
ยาแก้ฤทธิ์ได้ในกรณีที่ได้รับยา กลุ่ม opioids ในสามกลุ่มแรกมากเกินไป ตัวอย่างยา เช่น
naloxone, naltrexone

Rx’7 Pharmacy WU

153
Rx’7 Pharmacy WU

154
 • ตัวรับของสำรในกลุ่ม opioid: มีอยู่ 3 ชนิดหลักๆได้แก่ mu (m), keppa (k) และ delta (d) receptor
• ยาในกลุ่ม Full agonist จะออกฤทธิ์เพิ่มขึ้นตามขนาดยาทีเ่ พิ่มขึ้น แต่ partial agonist และ Mixed
agonist/antagonist จะมีเพดานในการเกิดประสิทธิผล (ceiling effect) คือเมื่อให้ขนาดยาไปจนถึง
ระดับหนึ่งแล้วประสิทธิผลจะไม่เพิ่มขึ้น

Rx’7 Pharmacy WU

155
1. Morphine

• เป็นยำตัวเลือกแรกที่แนะนำให้ใช้ในกำรบรรเทำอำกำรปวดที่มีระดับรุนแรง
• ใช้ได้ทั้งในกำรบริหำรยำแบบฉีด รับประทำน และกำรให้ยำทำงทวำรหนักดูดซึมดี
• metabolism ได้ metabolite 2 ชนิดหลักๆ ได้แก่ Morphine-3-glucuronide (M-3-G) ที่เป็น
inactive metabolite และ morphine-6-glucoronide (M-6-G) ซึ่งเป็น active metabolite ที่มี
ฤทธิ์แรงกว่า morphine
• แบบฉีด (Injectable for) สาหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดา ฉีดเข้ากล้ามเนือ้ ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือฉีดเข้า
ช่องไขสันหลัง (1 ampule มีตัวยา morphine 10 มิลลิกรัม) ระยะเวลาในการออกฤทธิ์และช่วงห่าง
ของการ บริหารขึ้นกับวิธีในการบริหารยา
• แบบยาน้า (morphine syrup) ในประเทศไทยมีขนาด 2 มิลลิกรัมต่อ 1 มิลลิลิตร เป็นยาที่ออกฤทธิ์
ภายใน 15-20 นาที และมีฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง
• ยาเม็ด (Morphine immediate release (MO IR) tablet) เป็นยาเม็ดขนาด 10 มิลลิกรัม มีระยะเวลา
ใน การออกฤทธิ์เหมือนยา morphine แบบน้า
• ยาเม็ด morphine ที่ออกฤทธิ์ช้าและนาน (controlled release) เป็นยาที่ใช้ระยะเวลาในการออก
ฤทธิ์ 3-4 ชั่วโมง และมีฤทธิ์นาน 12-24 ชั่วโมงแล้วแต่ชนิดยา มีทั้งแบบเม็ดขนาด 10, 30, 60 มิลลิกรัม
และแบบแคปซูล ขนาด 20, 50, 100 มิลลิกรัม (แบบเม็ดมีฤทธิ6นาน 12 ชั่วโมง แบบแคปซูลมีฤทธิ์
นาน 12-24 ชั่วโมง)
• S/E เช่น ประสาทหลอน คลื่นไส้ อาเจียน อาจกดการหายใจ (โดยเฉพาะยาในขนาดสูง) ความดันโลหิต
ลดลง ท้องผูก
Rx’7 Pharmacy WU

156
2. Pethidine (Meperidine)

• ได้จากการสังเคราะห์, ความแรง (potency) ต่ากว่า morphine, มีทั้งรูปแบบยากินและยาฉีด แต่ใน

ไทยนิยมใช้ยาฉีด
• นิยมใช้บรรเทาปวดเฉียบพลันชนิดรุนแรง แต่ใช้บรรเทาปวดมะเร็งเป็นตัวท้ายๆ เนื่องจาก
ประสิทธิภาพไม่ต่างจากมอร์ฟีน
• Pethidine ในประเทศไทยมีเฉพาะแบบ Injectable form สาหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดา ฉีดเข้า
กล้ามเนื้อ ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือฉีดเข้าช่องไขสันหลัง ( 1 ampule: 1 มิลลิลิตร: ยา pethidine 50
มิลลิกรัม) ระยะเวลาในการออกฤทธิ์และช่วงห่างของการบริหารขึ้นกับวิธีในการบริหารยา

Rx’7 Pharmacy WU

157
3. Fentanyl

• ได้จำกกำรสังเครำะห์, มีควำมแรงมำกกว่ำ morphine และออกฤทธิ์เร็วกว่ำ pethidine

• Fentanyl ชนิดฉีดไปใช้เป็นยำเสริมกับยำสลบ เพือ่ ลดขนำดยำของยำสลบ
• ยาซึมผ่านผิวหนังได้ดี จึงมีการใช้ในรูปแผ่นแปะเพื่อบรรเทาปวดรุนแรงแบบเรื้อรัง (ไม่ใช้ในการปวด
แบบเฉียบพลัน) ในผู้ป่วยที่ทนต่อ S/E ของ morphine ไม่ได้ แผ่นแปะไนไทยมี 3 ขนาด คือ 25, 50
และ 100 µg/ชั่วโมง สาหรับใช้ทุกๆ 3 วัน
• การเปลี่ยนจาก morphine ชนิดกิน เป็นแผ่นแปะ fentanyl: ให้รวมปริมาณ morphine ที่ใช้ใน 24
ชั่วโมง หารด้วย 3 แล้วเลือกขนาดแผ่นยาที่มีความแรงใกล้เคียงที่สุด เช่น morphine 10 mg PO q 4
hr ดังนั้นผู้ป่วยจะใช้ morphine 60 mg/วัน หารด้วย 3 จะได้ 20 ดังนั้นจึงใช้ในแผ่นยา fentanyl 25
µg/ชั่วโมง
• ควรเลือกแปะแผ่นยาในที่ราบเรียบ ไม่มีการอักเสบ ไม่มีขน หากต้องแปะบริเวณที่มีขนต้องเล็มขนออก
ก่อน แต่ไม่ควรโกน
• ความเข้มข้นของยาแผ่นแปะ fentanyl จะเพิ่มขึ้นช้าๆ และเข้มข้นพอในการบาบัดเมื่อปิดแผ่นยา ~
12 -24 ชั่วโมง
o หากเดิมได้รับ morphine แบบออกฤทธิ์ปกติ (4 ชั่วโมง): หลังเริ่มปิดแผ่นยา fentanyl ควร
ได้รับยา morphine ต่อไปอีกอย่างน้อย 12 ชั่วโมง
o หากเดิมใช้ morphine แบบออกฤทธิ์ 24 ชั่วโมง: กิน morphine ขนานสุดท้ายพร้อมปิดแผ่น
ยา fentanyl

Rx’7 Pharmacy WU

158
4. Methadone

• ใช้ได้ทั้งบรรเทำปวดแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง แต่มักจะใช้บรรเทำปวดเรือ้ รังมำกกว่ำ

• ยาเป็น antagonist ของ NMDA receptor และยับยั้งการเก็บกลับของ NE และ Serotonin จึงใช้ใน
neuropathic pain ได้
• มีกำรนำมำใช้ปอ้ งกันอำกำรถอนยำจำกผูป้ ่วยที่ติดเฮโรอีน

5. Codeine

• Weak opioids มีฤทธิ์อ่อนกว่ำมอร์ฟีนมำก

• เมื่อรับประทำนเข้ำไปในร่ำงกำยจะถูกเปลี่ยนโดยเอนไซม์ CYP2D6 ในตับเป็น morphine
(ประมำณ6-15%) ในรูปแบบรับประทำนขนำด 30-60 มิลลิกรัม จะมีฤทธิ์ระงับปวดอยู่ได้นำน 6
ชั่วโมง ใช้บำบัด อำกำรปวดซึง่ ไม่รุนแรงมำก ผลข้ำงเคียงคล้ำย morphine แต่ไม่รุนแรงเท่ำ
• เป็น prodrug ซึ่ง ~10% เท่ำนั้นที่เปลี่ยนเป็น morphine
• มีควำมแรงต่ำกว่ำ morphine และจัดเป็น weak opioid

Rx’7 Pharmacy WU

159
 • กำรใช้ codeine ติดต่อกันนำนๆ ทำให้ติดยำได้ แต่น้อยกว่ำ morphine

6. Tramadol

• เป็นยาสังเคราะห์ที่มีกลไกการออกฤทธิ์สองแบบ คือ ระงับปวดโดยการกระตุ้น mu receptor แบบ

weak agonist และออกฤทธิ์ยับยัง้ การ reuptake ของ serotonin และ norepinephrine ในไขสัน
หลัง
• ยำมีทั้ง แบบฉีดและแบบรับประทำน
• tramadol มีเมตาบอไลท์ทมี่ ีฤทธิ์ระงับปวดด้วยคือ M1 (O-desmethyltramadol) ซึง่ ฤทธิ์ระงับปวด
ของ M1 แรงกว่าตัว tramadol
• ผลข้างเคียงเด่นๆ ของ tramadol คือ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม ปากแห้ง ปวดศีรษะ
orthostatic hypotension ส่วนการกดการหายใจและอาการท้องผูก พบได้ น้อยกว่า morphine
ใช้ได้ทั้งภาวะปวดแบบเฉียบพลัน และ เรื้อรัง
• ออกฤทธิ์แก้ปวดที่ CNS มักจะใช้ในกำรบรรเทำปวดรุนแรงระดับปำนกลำงถึงค่อนข้ำงรุนแรง
• ทาให้ติดยาได้น้อยมาก มีผลกดการหายใจและทาให้ท้องผูกน้อยกว่า morphine และ codeine แต่ทา
ให้คลื่นไส้อาเจียนได้มากกว่า อาจต้องระมัดระวังการใช้ยาผูท้ ี่มีประวัติโรคลมชัก เนือ่ งจาก tramadol
ลด threshold ของการชักลงได้

Rx’7 Pharmacy WU

160
ตารางแสดงขนาดของยากลุ่ม opioid ที่ท้าให้มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดเท่ากัน

ผลหลักของยากลุ่ม opioids ที่เราต้องการคือการระงับปวด แต่เนื่องด้วย opioid receptors

มีอยู่ทั่วไปในร่างกาย ท้าให้มีผลที่ไม่พึงประสงค์หลายอย่าง ดังนี้
ผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง
ทาให้เกิดอาการง่วงซึม การรับรู้ต่อสิ่งแวดล้อมลดลง ภาวะง่วงซึมเป็นภาวะแทรกซ้อนทีพ่ บได้บอ่ ย
และ เป็นเหมือนสัญญาณเตือน ถ้าง่วงซึมมากแสดงว่าขนาดยาเริ่มมากไป จนอาจเกิดภาวะกดการหายใจ
ตามมาได้ ควรระมัดระวังในผูป้ ่วยสูงอายุ ผูป้ ่วยที่มอี าการหนักหรืออ่อนแอมาก มีภาวะทางอารมณ์
เปลี่ยนแปลงไป เช่น euphoria, dysphoria Opioids ทาให้เกิดการหดตัวของรูม่านตา ซึง่ เกิดจากการกระตุ้น
mu receptor ที่ Edinger-Westpal nucleus ของเส้นประสาท oculomotor การหดตัวของรูม่านตาจะ
สัมพันธ์กบั ขนาดยาที่ให้ด้วย คือยิ่งใช้ขนาดสูงรูม่านตายิง่ จะหดตัวเล็กลงมาก ในผู้ป่วยที่ออ่ นแรงมากๆหรือ
ผู้ป่วยหนัก เช่นผูป้ ่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผูป้ ่วยภาวะไตวาย ผู้ป่วยที+ได้ opioid ขนาดสูงหรือได้ยากลุม่ ที+มี
ผลต่อจิตประสาทร่วมด้วย
อาจพบอาการพูดเพ้อเจ้อ และการเห็นภาพหลอน (delirium และ hallucination) ได้ opioids ขนาด
สูง ทาให้เกิดการชักในสัตว์ทดลองได้ แต่ขนาดที่ใช้ทางคลินิกมีโอกาสเกิดการชักน้อยมาก ตัวยาที่ควร

Rx’7 Pharmacy WU

161
ระมัดระวังคือ pethidine เนื่องจาก metabolite ของ pethidine คือ norpethidine มีฤทธิ์กระตุ้นระบบ
ประสาทส่วนกลางได้ ทาให้เกิดอาการกระสับกระส่าย มือสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ จนถึงชักได้ถ้าปริมาณ
norpethidine สะสมมาก จึงควรเลี่ยงการใช้ pethidine ในขนาดสูง หรือเลี่ยงการใช้เป็นระยะเวลานาน โดย
ปกติ norpethidine จะถูกขับออกทางไต ดังนั้นการใช้ pethidine ในผูป้ ่วยโรคไตควรระมัดระวังเป็นอย่างมาก
ด้วย
การกดการหายใจ
เป็นผลข้างเคียงทีร่ ุนแรงทีส่ ุด เพราะอาจทาให้เสียชีวิตได้ ถ้าแก้ไขไม่ทันเป็นผลจากการกระตุ้น mu 2
receptor โดยมีผลต่อศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองส่วน medulla ทาให้มีการตอบสนองต่อการเพิ่มขึ 8นข
องก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ลดลงจนถึงไม่ตอบสนองเลย และมีการลดการตอบสนองต่อภาวะที่ขาดออกซิเจน
ด้วย ยิ่งใช้ opioids ขนาดสูงผลการกดการหายใจก็จะเพิม่ มากขึ้น จนหยุดหายใจได้ การกดการหายใจจะมีผล
กดทั้งอัตรา การหายใจและจังหวะของการหายใจ โดยจะเริำมจากผู
่ ้ป่ วยจะง่วงซึมลงก่อน ตามด้วยหายใจช้าลง
เรืำอยๆ
่ ถ้ายา ขนาดมากขึ 8น ผู้ป่ วยจะเริำมหายใจแบบ
่ Cheyne-Stokes และหยุดหายใจในทีำสุ่ ด ยา strong
opioids ทุกตัว ถ้าใช้ ทีำ่ equivalent dose กันแล้วมีฤทธิ6กดการหายใจไม่ต่างกัน
ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด
ในขนาดที่ใช้ในการระงับปวดทั่วไป จะมีผลต่อระบบนี้น้อย อย่างไรก็ดี opioids ขนาดสูง ทาให้มีการ
ลดลงของ sympathetic vascular tone ได้ จึงควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องน้า เลือด ผู้ป่วยที่มี poor
cardiac function ผู้ป่วยสูงอายุ และยากลุม่ opiods บางตัวเช่น morphine, pethidine กระตุ้นให้มีการหลั่ง
สาร ฮีสตามีนโดยตรง ทาให้หลังการฉีดยาในผูป้ ่ วยบางรายจะสังเกตเห็นผื่นแดง คัน ลมพิษขึ้นได้ ถ้ามีการ
กระตุ้นการ หลั่งฮีสตามีนออกมามากๆ จะทาให้หลอดเลือดขยายตัวมาก ความต้านทานของหลอดเลือดส่วน
ปลายลดลงมาก เป็นผลทาให้ความดันโลหิตต่าลงได้ และควรระมัดระวังการใช้ยากลุ่มที่มีการกระตุ้นการหลั่ง
ฮีสตามีนในผู้ป่วยที่มี โรคหอบหืดหรือ chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ด้วย opioids ใน
ขนาดสูงมากยังทาให้หัวใจเต้นช้าลง โดยเฉพาะ เมื่อใช้ fentanyl แต่ใน pethidine อาจทาให้ หัวใจเต้นเร็วขึ้น
ได้จากฤทธิ์ที่คล้าย atropine แบบอ่อน
อาการคลื่นไส้ อาเจียน
เป็นผลข้างเคียงทีพ่ บได้บ่อยและก่อให้เกิดความไม่สบายค่อนข้างมาก จนทาให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่อยาก
ใช้ opioids อาการคลื่นไส้ อาเจียนเกิดจากการกระตุ้น mu receptor ที่ chemoreceptor trigger zone (
CTZ ) ซึ่งเป็นศูนย์ควบคุมการอาเจียน นอกจากนั้น opioids ยังเพิม่ vestibular sensitivity ทาให้ผู้ป่วยแม้มี
การ เคลื่อนไหวเพียงเล็กน้อย เช่น หันศีรษะ ลุกจากเตียง ก็สามารถทาให้เกิด อาการคลื่นไส้ อาเจียนได้

Rx’7 Pharmacy WU

162
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
Opioids ทาให้การเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารลดลง การหลั่งน้าย่อยลดลง มี delayed
gastric emptying time เกิดภาวะท้องอืด และท้องผูกได้ ยากลุ่ม opioids ยังมีผลต่อการหดตัวของ
sphincter of Oddi และเพิ่มความดันในท่อน้าดีได้
ผลต่อระบบทางเดินปัสสาวะ
พบภาวะปัสสาวะลาบากได้ไม่ว่าจะบริหารยาทางไหน แต่จะพบบ่อยกว่าเมื่อบริหารยาทางช่องไขสัน
หสังเป็นผลจากการทางานไม่สมั พันธ์กันของกล้ามเนื้อ detrusor และกล้ามเนื้อหูรูดของท่อปัสสาวะ
อาการคัน
พบได้ไม่ว่าจะบริหารยาทางไหน แต่จะพบบ่อยกว่าเมือ่ บริหารยาทางช่องไขสันหสัง โดยจะพบจากการ
ใช้ morphine บ่อยกว่าตัวอื่น เชื่อว่าอาการคันเกิดจากการกระตุ้น mu receptor บริเวณ medullary dorsal
horn ไม่ได้เกิดจากการหลัง่ สารฮีสตามีน แต่พบว่าการใช้ยาต้านฮีสตามีน ก็สามารถช่วยเลดอาการคันได้ ซึ่ง
คาดว่าเป็น ผลจากยาต้านฮีสตามีนที่ทาให้ง่วง
Myoclonus
พบได้ในกรณีที่ใช้ opioids ขนาดสูงหรือใช้เป็นเวลานานๆ ส่วนใหญ่จะพบอาการกระตุกของกล้ามเนื้อ
ช่วงที่เข้าสู่ภาวะนอนหลับหรือช่วงที่นอนหลับไม่ลึก โดยทั่วไปอาการจะไม่รุนแรงและหายไปได้เอง
ภาวะดื้อยา ( Tolerance)
มักพบว่าเมื่อใช้ opioid ไประยะหนึ่งผู้ป่วยจะตอบสนองต่อยาลดลง กล่าวคือ เพื่อให้ได้ประสิทธิภาพ
ของ ยาเท่าเดิม ผู้ป่วยจะต้องการยาในปริมาณที่มากขึ้น ถี่ขึ้นเพราะระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาสั้นลงด้วย
ภาวะนี้เกิดจากการปรับตัวทางสรีรวิทยาของร่างกายต่อยากลุ่ม opioids กลไกการเกิดเชื่อว่า mu receptor มี
การปรับตัว 10 โดยลดจานวน receptor ที่ตอบสนองต่อยาลง และ cAMP เพิ่มจานวนมากขึ้น การเกิด
tolerance ไม่ได้เกิด เฉพาะฤทธิ์ระงับปวดเท่านั้น แต่เกิดกับผลข้างเคียงอื่นๆของ opioids ด้วยคือจะเกิด
tolerance ต่อภาวะกดการ หายใจ การง่วงซึม การค่นไส้อาเจียน มีผลข้างเคียงที่ไม่เกิด tolerance คืออาการ
ท้องผูกและการหดตัวของรูม่าน
ตา
โดยทั่วไปเมื่อเกิดภาวะดื้อยาขึ้น และผู้ป่วยยังต้องการยาเพือ่ ระงับปวด ก็จะเปลี่ยนไปใช้ยา opioid
กลุ่ม agonists ตัวอื่นแทนแต่ก็อาจพบการดื้อยา ( incomplete cross tolerance) จาก opioid ตัวใหม่ที่ใช้ได้

ภาวะการติดยา ( Dependence)
Rx’7 Pharmacy WU

163
 Physical dependence: เมื่อใช้ opioid ในขนาดทีเ่ พียงพอ สม่าเสมอ ต่อเนื่องไประยะเวลาหนึ่ง
โดยทั่วไปมักเกิดเมือ่ ได้รับยา opioid สม่าเสมอนาน 1 ถึง 2 สัปดาห์ ร่างกายจะเกิดภาวะชินยา ทาให้เวลาที่
หยุด ใช้ยากลุ่มนี้ทันที หรือลดขนาดยาลงอย่างรวดเร็ว หรือได้ยา antagonist เข้าไป ร่างกายจะมีปฏิกิริยาถอน
ยา (withdrawal) เกิดขึ้นคือ มีอาการกระสับกระส่าย อารมณ์หงุดหงิดฉุนเฉียว ขนลุก คลื่นไส้อาเจียน หาวแต่
นอนไม่หลับ ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อกระตุก น้าตาไหล น้ามูกไหล เหงือ่ ออก ปวดท้อง ท้องเสีย กลไกการเกิด
ยังไม่ทราบ แน่ชัด แต่คิดว่าอาจเกิดจากการเพิม้ ขึ้นของ cAMP อย่างรวดเร็ว ทาให้การทางานของ adenylate
cyclase เพิ่มขึ้นตาม
Addiction: ในปัจจุบันถือว่าเป็นโรคทางระบบประสาท (neurobiology) ซึง่ มีพันธุกรรม จิตใจ
สิ่งแวดล้อม และความสัมพันธ์ทางสังคมเข้ามาเกี่ยวข้อง ผูป้ ่วยกลุ่มนี้ถือเป็นผู้ทมี่ ีภาวะเสพติดยา มีพฤติกรรม
การใช้ยาอย่างไม่ เหมาะสม ใช้ยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้แต่ใช้เพือ่ หวังผลทางจิตใจบางอย่าง มีพฤติกรรมที่ดิ้นรนใน
การที+จะได้ยามาอย่างมาก ส่วนใหญ่จะเสาะแสวงหายาโดยมิได้คานึงถึงความถูกต้อง ทาให้เกิดอันตรายต่อทั้ง
ตนเองและผูอ้ ื่น ผู้ป่วย กลุม่ นี้เมือ่ ขาดยาจะพบอาการถอนยาที่รุนแรงจนอาจเสียชีวิตได้

3. ยาเสริมส้าหรับบรรเทาอาการปวด (Adjuvant analgesic)

• Adjuvant analgesic เป็นยาที่มีข้อบ่งใช้อื่นๆนอกจากบรรเทาอาการปวดแต่สามารถนามาใช้ในการ

บรรเทาปวดได้โดยสามารถใช้ได้ทั้งเป็นยาเดี่ยวและใช้ร่วมกับยาอื่น โดยเฉพาะการรักษาอาการปวด
ปลายประสาท (neuropathic pain)
• ยาในกลุ่มนี้ทมี่ ีใช้บ่อยๆได้แก่ กลุ่มยากันชัก (Antiepileptic drugs) ยาต้านอาการซึมเศร้า
(antidepressant) ยาชาเฉพาะที่ ยาใช้ภายนอก (เช่น capsaicin) และยาอื่นๆบางตัว (เช่น
clonidine และยาคลายกล้ามเนื้อ)

เพิ่มเติม ยำสมุนไพรในบัญชียำหลักแห่งชำติ:
• ครีมน้ำมันไพล 14% (จำกเหง้ำไพล) ข้อบ่งใช้ บรรเทำอำกำรบวม ฟกช้ำ เคล็ดยอก
• เจลพริก มี capsaicin 0.025% ข้อบ่งใช้ บรรเทำอำกำรปวดข้อ ปวดกล้ำมเนื้อ

Rx’7 Pharmacy WU

164
Chapter Ankle sprain
Edited by: Nicharee Suwanpong
9.2
Ankle sprain

ข้อเท้าแพลง (Ankle sprain) หมายถึง การบาดเจ็บฉีกขาดของเอ็นกระดูก (Ligament) ที่ทาหน้าที่

ให้ความมั่นคงแข็งแรงกับข้อเท้า
สาเหตุ
เกิดจากมีการบิด หมุน หรือพลิกของข้อเท้าจนเกินช่วงการเคลื่อนไหวที่ปกติ ทาให้เอ็นยึดข้อต่อถูกยืด
ออกมากจนเกินไปจึงเกิดการบาดเจ็บขึ้น มีอาการปวดและบวมตามมา หากรุนแรงมากอาจส่งผลให้เอ็นขาด
สูญเสียความมั่นคงของข้ออีกทั้งยังอาจได้ยินเสียงดัง “กร๊อบ” ในข้อเท้าได้ด้วย

ปัจจัยเสี่ยงอาการ

• นักกีฬำ กำรเล่นกีฬำ
• ผู้ที่เคยมีข้อเท้ำแพลงมำก่อนแล้ว
• ใส่รองเท้ำส้นสูง
• คนอ้วน

อาการแสดงและการวินิจฉัย
• อำกำร ปวด บวม ของข้อเท้ำข้ำงบำดเจ็บทันทีหลังบำดเจ็บ

• มีกำรเดินกะเผลกหรืออำจรุนแรงถึงกับเดินลงน้ำหนักไม่ได้

• เมื่อแพทย์ตรวจข้อเท้า จะพบมีอาการบวมและกดเจ็บตรงบริเวณทีเ่ ป็นเอ็นข้อมากที่สุด จะเป็นเอ็น

ทางด้านในหรือเอ็นทางด้านนอกของข้อเท้าก็ได้

Rx’7 Pharmacy WU

165
 • โดยทั่วไปการบาดเจ็บจะเกิดกับเอ็นข้อเท้าด้านนอกมากที่สดุ บริเวณทีเ่ ป็นกระดูกตาตุม่ ทั้งในและ
นอกจะเจ็บน้อยกว่าบริเวณเอ็น ถ้ากดเจ็บบริเวณกระดูกมากกว่า แพทย์ต้องเอกซเรย์ภาพข้อเท้า เพื่อ
ดูว่ากระดูกข้อเท้าหักด้วยหรือไม่

พยาธิสภาพ

ข้อเท้าประกอบขึ้นด้วยกระดูกขาส่วนปลาย 2 ท่อน คือ ทิเบีย (tibia) และฟิบลู า (fibula) มาต่อเข้ากับ

กระดูกเท้า คือ ทาลัส (talus) ความมั่นคงของข้อต่อนีเ้ กิดจากการวางตัวทีเ่ ฉพาะของกระดูกและเอ็นกระดูก
(ligament) ทีล่ ้อมอยู่รอบๆ ข้อ ซึ่งทางด้านนอกของข้อเท้ามีเอ็นกระดูกยึดอยู่ 3 เส้นคือ

1. Anterior talo-fibular ligament ยึดทำงด้ำนหน้ำ

2. Calcaneo-fibular ligament ยึดด้ำนข้ำง
3. Posterior talo-fibular ligament ยึดทำงด้ำนหลัง

Rx’7 Pharmacy WU

166
 ซึ่งเอ็นกระดูกทั้ง 3 นี้มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บได้ง่ายจากการเกิดข้อเท้าแพลง เนื่องจากเวลาเกิดการพลิกข้อ
เท้ามักจะพลิกเข้าด้านใน จึงไปยืดเอ็นที่เกาะด้านนอกให้เกิดการบาดเจ็บ อีกทั้งเอ็นกระดูกด้านในข้อเท้ายังมี

ความแข็งแรงกว่าอีกด้วย เอ็นทีอ่ ยู่ทางด้านข้างของข้อเท้าที่ได้รับบาดเจ็บได้ง่ายทีส่ ุดคือเอ็นที่ยึดทางด้านหน้า

รองลงมาคือด้านข้างและหลังตามลาดับ
ข้อเท้าแพลงแบ่งตามความรุนแรงได้ 3 ระดับ คือ
1. ระดับ 1 : ข้อเท้าแพลงชนิดไม่รุนแรง คือ เอ็นถูกดึงหรือยืดมากเกินไป ทาให้เอ็นบาดเจ็บ แต่เส้นใยของ
เอ็นไม่ฉีกขาด มีอาการปวด บวม แต่น้อย
2. ระดับ2: ข้อเท้าแพลงชนิดรุนแรงปานกลาง คือ มีการฉีกขาดของเอ็นบางส่วน ทาให้ข้อเท้ามีความมั่นคง
ลดลง มีอาการปวด บวม เฉพาะที่ และอาจมีเลือดคั่ง
3. ระดับ3 : ข้อเท้าแพลงชนิดรุนแรง คือ มีการฉีกขาดของเอ็นข้อเท้าทางด้านนอกหมดทั้ง 3 เส้น ทาให้ข้อ
เท้าสูญเสียความมั่นคง มีอาการปวด บวมมาก และมีเลือดคั่ง อาจต้องผ่าตัด

การดูแลรักษา
1. การดูแลเบื้องต้น : ให้รักษาเบื้องต้นด้วย “พัก-เย็น-พัน-สูง หรือ RICE” ได้แก่
• Rest-พัก ให้ส่วนที่ได้รบั บำดเจ็บอยู่นิ่งๆ เพื่อไม่ให้บำดเจ็บมำกขึ้น ห้ำมนวดเด็ดขำด

• Ice-เย็น ประคบเย็นเพื่อป้องกันไม่ให้บวม ห้ำมใช้ยำทำที่มีฤทธิ์ร้อนเป็นอันขำด

• Compression-พัน ให้พันผ้ำกระชับจำกปลำยเท้ำ ไล่ขึ้นมำถึงเหนือข้อเท้ำ เพือ่ ลดกำรบวม

• Elevation-สูง ให้ส่วนที่บำดเจ็บอยูส่ ูงไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้บวม

2. การรักษา : การรักษาข้อเท้าแพลงแตกต่างกันไป ขึ้นกับความรุนแรงของรอยโรค และดุลพินจิ ของแพทย์
ได้แก่
• กำรพันผ้ำยืด (Elastic bandage) ใช้ในรำยทีเ่ ป็นไม่มำก เดินได้ไม่ค่อยเจ็บ แต่ยังบวม
Rx’7 Pharmacy WU

167
 • กำรสวมผ้ำยืดรัดดำมข้อเท้ำ (Ankle support) ใช้ในรำยที่บวมไม่มำกหรือไม่บวมแล้ว
เดินได้ไม่ค่อยเจ็บ

• กำรใส่เฝือกอ่อน (Short-leg posterior slab) ขึ้นกับดุลพินจิ ของแพทย์

• กำรใส่บูท (Ankle boot) ขึ้นกับดุลพินจิ ของแพทย์

• กำรใส่เฝือกนุ่ม (Ankle wrap with soft-cast) ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์

• กำรใส่เฝือก (Short-leg cast) ใช้ในรำยทีเ่ ป็นมำก เอ็นขำดมำก ต้องกำรให้ข้อเท้ำไม่ขยับเลย

• การผ่าตัดเย็บซ่อม (Surgical repair) เอ็นที่ขาด เป็นวิธีที่ไม่จาเป็น จะใช้เฉพาะในรายที่มีแผลเปิด

ในบริเวณทีเ่ อ็นขา

• ยำ NSAIDs เช่น piroxicam (Feldene), celecoxib (Celebrex), diclofenac (Voltaren), and

ibuprofen. Topical NSAIDs, such as diclofenac gel (Solaraze)

Rx’7 Pharmacy WU

168
Chapter Herniated disk
Edited by: Nicharee Suwanpong
9.3
Herniated disk
หมอนรองกระดูกเคลือ่ น คือ โรคทีเ่ กิดจากหมอนรองกระดูกที่เสื่อมตามอายุ มีการฉีกขาดของเนือ้ เยื่อ
เส้นใยชั้นเปลือกนอก ปล่อยให้เนื้อเยือ่ กระดูกอ่อนตรงกลางซึ่งมีลักษณะ คล้ายวุ้นแตก (rupture) หรือเลื่อน
(herniation) ออกมากดทับรากประสาท และเกิดการอักเสบของเนือ้ เยื่อรอบๆ รากประสาท ทาให้เกิดอาการ
ของโรคนี้

ปัจจัยเสี่ยงอาการ
• เบำหวำน

• สูบบุหรี่ (มีออกซิเจนในเลือดไปเลี้ยงหมอนรองกระดูกน้อยลง)

• น้ำหนักเกิน

• ทำอำชีพที่ต้องเข็นหรือยกของหนัก

อาการแสดงและการวินิจฉัย
• มีอาการปวดตรงกระเบนเหน็บ ซึ่งจะปวดร้าว เสียวๆ แปลบๆ และชาจากบริเวณแก้มก้นลงมาถึงน่อง
หรือปลายเท้าอำกำรปวดจะเป็นมำกขึ้นเวลำมีกำรเคลื่อนไหว หรือมีกำรกระทบกระเทือน

• ในรายที่เป็นมากเท้าจะไม่ค่อยมีแรงและชา อาจถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ หรือกลั้นอุจจาระปัสสาวะ

ไม่อยู่

Rx’7 Pharmacy WU

169
 • มักพบเป็นเพียงข้างใดข้างหนึ่งเท่านั้น นอกจากในรายที่เป็นมากอาจมีอาการทั้ง 2 ข้าง ผูป้ ่วยจะรู้สึก
ปวดเสียวตามหลังเท้าจนไม่สามารถฝืนทนเหยียดเท้าให้ตงั้ ฉากกับพื้น

การดูแลรักษา
1. การดูแลเบื้องต้น

• หลีกเลี่ยงอิริยาบถและกิจกรรมทีท่ าให้อาการปวดกาเริบ ปรับท่าทางในการทางานและการขับรถให้

เหมาะสม

• หมั่นบริหำรกล้ำมเนื้อหลังและหน้ำท้องให้แข็งแรงด้วยท่ำบริหำรที่แพทย์แนะนำ

• ลดน้ำหนักตัว

• ขณะที่มีอำกำรปวดให้นอนหงำยบนที่นอนแข็ง กินยำบรรเทำปวดและใช้น้ำอุ่นจัดๆ ประคบ

2. การรักษา

• ระยะแรกแพทย์จะให้การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดก่อน โดยการให้ NSAIDs เป็น ในรายทีม่ ีการตึงตัวหรือ

เกร็งตัวของกล้ามเนือ้ หลังอาจให้ยาคลายกล้ามเนื้อ หรือยากล่อมประสาท เช่น Diazepam ร่วมด้วย

• ในบางรายแพทย์อาจให้การรักษาทางกายภาพบาบัด (เช่น ประคบด้วยความเย็นและความร้อน ใช้

น้าหนักถ่วงดึง) กระตุ้นปลายประสาทด้วยไฟฟ้า (TENS) การฝังเข็ม เป็นต้น

• ในรายที่มีอาการปวดมากและไม่สามารถบรรเทาด้วย NSAIDs ได้ ให้พิจารณาให้ NSAIDs แบบฉีกเข้า

ข้อ หรือ Opioid analgesic

• หากรักษาด้วยยาและกายภาพบาบัด 3-6 เดือน แล้วไม่ได้ผล ไม่สามารถทากิจวัตรประจาวันได้

ตามปกติ หรือมีภาวะแทรกซ้อน (เช่น กล้ามเนือ้ ลีบ หรืออ่อนแรง มีอาการชามาก ควบคุมการขับถ่าย
ไม่ได้) ก็อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อแก้ไขการกดรากประสาท และอาจเชื่อมข้อต่อกระดูกสันหลัง
ให้ผู้ป่วย

Rx’7 Pharmacy WU

170
Chapter Osteoarthritis
Edited by: Nicharee Suwanpong
9.4

ลักษณะที่ส้าคัญทางคลินกิ
• Progressive destruction of articular cartilage
• เกิดควำมเสื่อมในข้อทีก่ ระดูกอ่อนผิวข้อ (articular cartilage) ในข้อชนิดมีเยื่อบุ (diarthrodial joint)
• มีการทาลายอย่างช้าๆ กระดูกผิวข้อและกระดูกบริเวณอื่นมีการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี กลศาสตร์
โครงสร้างของกระดูกหรือข้อ ตามความรุนแรงของโรคหรือการดาเนินไปของโรคที่นานขึ้น
• พบพยาธิสภาพทีก่ ระดูกอ่อน (มีการปริ แยก แตก ของกระดูกอ่อน) รวมถึงเอ็น เยื่อบุ และกระดูก ที่
อยู่รอบ ๆ ทัง้ หมด เช่น ขอบของกระดูกในข้อ (subchondral bone) หนาตัวขึ้น มักเกิดในข้อที่รบั
น้าหนักทั้งหมด (เข่า สะโพก คอ กระดูกสันหลัง อุ้งเชิงกราน)

ระบาดวิทยา
• มักเกิดในผู้สงู อำยุ >65 ปี
• มักเกิดในผู้หญิงอำยุ > 45 ปี

ปัจจัยเสี่ยง
• อ้วน
• อำชีพ, กีฬำ, กำรบำดเจ็บ

Rx’7 Pharmacy WU

171
 • พันธุกรรม

สาเหตุ
• Primary (idiopathic) OA : เกิดขึ้นเอง ไม่ทรำบสำเหตุ (most common)
o Localized OA : ปวด 1-2 ข้อ
o Generalized OA : ปวด ≥ 3 ข้อ
o Erosive OA : OA ที่มีการทาลายของกระดูกอ่อนและเนื้อเยื่อกระดูก กระดูกมีการ
เปลี่ยนแปลงรูปร่าง มีการรนูน โป่งผิดปกติ
• Secondary OA : มักเกิดจำกสำเหตุใดๆ ก็ตำมทีม่ ีกำรแตกทำลำยของข้อ

พยาธิสภาพในโรคข้อเสือ่ ม
• โรคข้อเข่าเสื่อม (osteoarthritis of knee) เป็นโรคทีม่ กี ารเปลี่ยนแปลงไปในทางเสือ่ มของข้อเข่า
ตาแหน่งทีำมี่ การเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนในโรคนี้ ได้แก่ กระดูกอ่อนผิวข้อ (articular cartilage) ใน
ข้อชนิดมีเยื่อบุ (diarthrodial joint) มีการทาลายกระดูกอ่อนผิวข้อ ซึ่งเกิดขึ้นช้าๆ อย่างต่อเนื่องตาม
เวลาทีผ่ ่านไป มีการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี ชี ีวกลวิธาน (biomechanical) และชีวสัณฐาน
(biomorphology) ของกระดูกออนผิวข้อรวมถึงกระดูกบริเวณใกล้เคียง
• กระดูกอ่อนผิวข้อแตกเป็นร่องลึกไปถึงชั้นกระดูกใต้กระดูกอ่อน (subchondral bone) ทาให้เกิดการ
หนาตัวของ subchondral bone
• มีถุงน้ำ (subchondral bone cyst) ในกระดูก
• อาจพบปุ่มกระดูกงอกเรียกว่า Osteophytes ถ้าเป็นที่ข้อปลายนิ้วเรียกว่า Heberden’s nodes ถ้า
เป็นที่ข้อต้นของนิ้วถัดจากโคน (PIPs) ก็เรียกว่า Bouchard’s nodes

อาการและอาการแสดง
• ปวดข้อ (ไม่ได้ปวดรุนแรงแบบโรค Gout แต่ปวดตื้อ ๆ บริเวณข้อ ระบุตำแหน่งได้ไม่ค่อยชัดเจน
มีกำรปวดเรื้อรังไม่เหมือน Gout ที่ปวดเฉียบพลัน)
• ปวดเมื่อมีกำรเคลื่อนไหว (ระยะแรกของโรค)
• ปวดในขณะพัก (ระยะหลังของโรค)
• ข้อติด (stiffness) ในช่วงเช้ำและหลังจำกพักข้อนำน, เคลือ่ นไหวข้อได้จำกัด

Rx’7 Pharmacy WU

172
 • มักเกิดอำกำรไม่เกิน 30 นำที
• อำกำรขึ้นกับสภำวะอำกำศ (ปวดมำกขึ้นเมื่ออำกำศเย็น)
• โรคข้อเสื่อม พยาธิสภาพของโรคไม่ได้เกิดจากการอักเสบของข้อเป็นหลัก (ในปัจจุบันพบว่ามีการ
อักเสบในระดับต่าๆ ขึ้นได้เป็นแบบเฉพาะที่) ดังนั้นในผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมไม่ควรจะพบอาการบวมแดง
ร้อนหรือกดเจ็บ
• ีเสี
มี ยงดังกรอบแกรบั (crepitus) ในข้อเข่ำขณะเคลืีอนไหว
่
• มักเป็นบริเวณคอ กระดูกสันหลัง สะโพก เข่ำ นิ้วปลำยๆ

การวินิจฉัย
• อำกำร : ปวดตื้อๆ ทั่วบริเวณ ไม่สำมำรถระบุตำแหน่งได้ชัดเจน ปวดเรื้อรัง, ข้อติด, ข้อบวมและผิดรูป
(ไม่บวมแดง = ไม่อักเสบ)
• กำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร : ตรวจภำพรังสี, กรวดน้ำในข้อ, ตรวจ ESR (Erythrocyte
Sectimentation Rate) CT-scan, MRI มักไม่มีควำมจำเป็น
• กำรตรวจร่ำงกำย : ตรวจโดยแพทย์

การรักษา
● เป้ำหมำยในกำรรักษำ
○ ให้ผู้ป่วยและญำติมีควำมรู้เกี่ยวกับตัวโรค กำรรักษำ และภำวะแทรกซ้อน
○ รักษำและบรรเทำอำกำรปวด
○ แก้ไข คงสภำพ หรือฟื้นฟูสภำพกำรทำงำนของข้อให้ปกติหรือใกล้เคียงปกติมำกทีส่ ุด
○ ป้องกันและชะลอกำรเกิดภำวะแทรกซ้อน
○ ให้มีคุณภำพชีวิตใกล้เคียงกับคนปกติ
● กำรรักษำแบบไม่ใช้ยำ
○ ให้ควำมรู้ผปู้ ่วยเกี่ยวกับโรค
○ ควบคุมอำหำร ลดน้ำหนัก ให้อยู่ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติมำกที่สุด
○ อำบน้ำอุ่น หรือ ประคบร้อน (น้ำอุ่น)
○ ออกกำลังกำยทีเ่ หมำะสม

Rx’7 Pharmacy WU

173
 ○ ผ่ำตัด (ทำงเลือกสุดท้ำย กรณีรุนแรง)
○ กำรฟื้นฟูสมรรถภำพข้อเข่ำ

● กำรรักษำแบบใช้ยำ
1. Analgesics
1.1. Acetaminophen
• Grade A Level 1++
• First-line drug therapy for pain
• Dose 325 – 1000 mg q 6 hrs (max dose 4 g/d)
• prn. for pain
• Chronic OA : para + NSAIDs ให้ต่อเนือ่ ง
• ADR : hepatotoxicity (long-term use)
1.2. NSAIDs (systemic)
• Grade A Level 1++
• ใช้ใน mild to moderate OA ที่ไม่ตอบสนองต่อ acetaminophen
• ในผู้ป่วยข้อเสื่อมที่มีอำกำรหรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อภำวะแทรกซ้อนทำงเดินอำหำร
แนะนำให้ใช้ยำในกลุ่ม COX-2 selective หรือ non-selective NSAIDs ร่วมกับใช้ยำ
proton pump inhibitors: PPIs
• ยำรูปแบบรับประทำนใช้กบั ข้อตำแหน่งอื่นๆ ดูตำมข้อมูลของคนไข้
○ โรคตับ ถ้ำจำเป็นควรเลือก ibuprofen , ketoprofen
○ โรคไต ถ้ำจำเป็นเลือก sulindac หลีกเลี่ยง indomethacin
• ADR : GI ulcers & bleeding, เพิ่ม cardiovascular risk

1.3. NSAIDs (topical)

• Grade A Level 1++
• กำรลดปวดเกิดขึ้นอย่ำงชัดเจนในช่วง 2 สัปดำห์แรกของกำรรักษำ

Rx’7 Pharmacy WU

174
 • เมื่ออำกำรปวดไม่รุนแรง
• ช่วยเลี่ยง systemic ADR
• ADR : ผื่น คัน

1.4. Capsaicin (topical)

• กลไก : capsaicin ลด substance P / ส่วน Methyl salicylate จะเป็น counter irritant
• ยาทาเจลพริกมีประสิทธิภาพในการเป็นยาลดปวดชนิดทาภายนอกได้ด้วย จึงแนะนาให้ใช้
เป็นยาทางเลือกหรือยาเสริมในการรักษาผูป้ ่วยโรคข้อเข่าเสือ่ ม
• มีการศึกษาประสิทธิศักย์ของยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily)
• ระวังอย่ำให้ยำเข้ำตำ และให้ล้ำงมือหลังจำกใช้ยำ
1.5. Tramadol / Tramadol + paracetamol (เสริมฤทธิ์ : 1+1=3)
• ใช้ใน moderate to severe pain
• แก้ปวดได้ดีที่สุด แต่จำกัดกำรใช้ เก็บไว้เป็นตัวท้ำยๆ
• กลไก : m-opioid agonist โดยยับยั้งกำร reuptake ของ NE และ SE
• ADR : N/V, constipation, drowsiness, seizure
• ระวังกำรใช้ร่วมกับยำที่เพิม่ Serotonin, NE เพรำะอำจทำให้เกิด serotonin syndrome

2. Intra-articular Agents
2.1. Corticosteroids (IAC) : triamcinolone(ใช้เยอะสุด), methylprednisolone
• For acute exacerbations of pain
• ฉีดแล้วหำยภำยใน 1 วัน และบรรเทำอำกำรได้นำน
• แนะนำฉีดไม่ควรเกิน 1-2 ครั้ง/ปี
• ฉีดกับหมอเฉพำะทำงเท่ำนั้นเพรำะเสี่ยงติดเชื้อ
• ADR : infection, tendon rupture

2.2. Hyaluronan (hyaluronic acid)

• ใช้เป็นส่วนประกอบของข้อและสารหล่อลื่น ลดการเสียดสี ทาให้ข้อที่ติดดีขึ้น เพิ่มความ
แข็งแรงของข้อ
Rx’7 Pharmacy WU

175
 • ฉีดโดยแพทย์เฉพำะทำงระบบกระดูกและกล้ำมเนื้อ
• ผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รบั การรักษาด้วยยาบรรเทาปวดหรือยา NSAIDs หรือใน
ผู้ป่วยที่มีข้อ บ่งชี้ที่ชัดเจน
• อาจมีอาการเจ็บบริเวณที่ฉีดได้ อาจทาให้เกิดการติดเชื้อของข้อเนื่องจากกดภูมิคุ้มกันและ มี
ราคาแพง

3. Nutraceuticals
3.1. Glucosamine & Chondroitin
• ชะลอควำมเสื่อมสลำยหรือเสริมสร้ำงกระดูกอ่อนที่ปลำยกระดูก เป็น anti-inflammatory
และลดอำกำรปวด
• ประสิทธิภำพไม่ต่ำงจำก placebo
• แบบผง ชงกับน้ำหรือน้ำผลไม้ ดื่มวันละ 1 ซอง(1500,1200 mg/day) แบบ capsule
ใช้วันละหลำย capsule
• ADR : ท้องอืด รสชำติไม่ดี

การบ้าบัดโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

• กำรผ่ำตัดเปลี่ยนข้อเทียม
• กำรล้ำงข้อ (joint lavage) และกำรตัดแต่งเนือ้ เยื่อในข้อด้วยกำรส่องกล้อง (arthroscopic
debridement)
• กำรผ่ำตัดเปลี่ยนข้อเข่ำเทียมบำงส่วน (Unicompartment knee replacement)

Rx’7 Pharmacy WU

176
Chapter Rheumatoid arthritis
Edited by: Katika Praserttongsuk
9.5
ลักษณะที่ส้าคัญทางคลินิก
RA เป็นโรคทาง autoimmune มีลักษณะเด่นคือ มีการอักเสบเรื้อรังของข้อต่อโดยเฉพาะข้อมือและ
ข้อนิ้วมือเกิดในลักษณะสมมาตร ร่วมกับมีการอักเสบของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกายเป็นอาการแสดงนอกข้อ
เป็นโรคเรือ้ รัง หากไม่ทาการรักษาจะ progress เกิด joint erosion และ joint destruction ทาให้สมรรถภาพ
ในการทางานลดลงและเกิดอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเร็วกว่าประชากรทั่วไป

ระบาดวิทยาและปัจจัยเสีย่ ง
พันธุกรรม, สูบบุหรี่ (ปัจจัยเสี่ยงสูงสุด), silica dust, อำหำร (กินเนื้อเยอะ, ขำด vit C), ฮอร์โมน
และกำรติดเชื้อบำงชนิด เช่น Mycoplasma, Epstein-Barr virus เป็นต้น มักพบในผูห้ ญิง > ผู้ชำย 3-4 เท่ำ
พบได้ในทุกกลุ่มอำยุ แต่พบบ่อยทีส่ ุดในช่วงอำยุ 30-50 ปี และพบมำกขึ้นเมื่ออำยุเพิ่มขึ้น
พยำธิสภำพในโรคข้อเสื่อม
● มีกำรเพิ่มของ Autoantibody
● เซลล์เม็ดเลือดบำงเซลล์ทำงำนผิดปกติ หลั่ง cytokine มำก
● เกิดกำรอักเสบของ synovial tissue ทำให้เกิดกำรอักเสบลุกลำมไปทำลำยกระดูกอ่อน
ทำให้ข้อผิดรูป

Rx’7 Pharmacy WU

177
 ● อำจมำจำกกำรกระตุ้น immune ของร่ำงกำยที่เกี่ยวข้อง T-lymphocyte, B-lymphocyte,
macrophage, cytokine (IL-1,TNF-𝛾) ก่อให้เกิดกำรทำลำยโครงสร้ำงของข้อมำกขึ้น

อาการและอาการแสดง
● อำกำรนำ ได้แก่ อ่อนเพลีย เบื่ออำหำร เหนื่อย ปวดข้อ น้ำหนักลด ไข้
● Joint involvement/Articular involvement : อำกำรที่เกี่ยวกับ “ข้อ”
○ ปวดข้อ มีกำรยึดติดของข้อ และข้อตึง มำกกว่ำ 6 wk มักเป็นในตอนเช้ำ เป็นมำกกว่ำ 30
นำที
○ ข้อผิดรูป
○ ข้อบวม แดง ร้อน
○ เกิดในลักษณะสมมำตร ทั้งสองข้ำง
○ มักจะเป็นที่ข้อเล็กๆ โดยข้อทีเ่ จอบ่อยสุดคือ ข้อกลำงนิ้วมือ (proximal interphalangeal
joint, PIP) รองลงมำ คือ ข้อโคนนิ้วมือ (metacarpophalangeal joint, MCP) และ
ข้อปลำยนิ้วมือ (distal interphalangeal joint, DIP) ตำมลำดับ
● พบที่ข้ออื่น ๆ ได้ด้วย เช่น โคนนิ้วเท้า ข้อเข่า ข้อศอก โดยมักเกิดในลักษณะที่สมมาตร เมื่อเป็นมากขึ้น
จะมีการทาลายกระดูกอ่อนผิวข้อ (bone erosion) กล้ามเนื้อบริเวณรอบ ๆ ข้อลีบ เกิดการดึงรั้งของ
เอ็นจนทาให้เกิดข้อผิวรูป (deformity) และพิการตามมาได้

Rx’7 Pharmacy WU

178
 ● อำกำรแสดงนอกข้อ (Extra-articular involvement / Non-joint involvement)
o rheumatoid nodule คือ เนื้อเยื่อทีซ่ ้อนทับกัน แม้แต่เซลล์หลอดเลือด พบอำกำรนี้บ่อยสุด
มักพบในตำแหน่งที่กำรกดทับ เช่น ข้อศอก นิ้วมือ ก้นกบ ส้นเท้ำ
o ไข้สูง(>38.5oC) อ่อนเพลีย น้ำหนักลด
o Rheumatoid vasculitis คือ เกิดหลอดเลือดอักเสบจำก immune complex ไปสะสม
อำจเกิดกำรขำดเลือด
o Sjogren’s syndrome /keratoconjunctivitis sicca เกิดอำกำรทำงตำ ได้แก่ ตำแห้ง แดง
คันตำ กระจกตำอักเสบ
o Rheumatoid interstitial lung disease โรคปอด
o Rheumatoid pericaditis เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
o Felty’s syndrome เกิดอำกำรทำงระบบโลหิต เช่น neutropenia, anemia,
thrombocytopenia splenomegaly
o Rheumatoid vasculitis (infarction) ที่ปลำยนิ้ว และเส้นประสำทอักเสบ
o Felty’s syndrome
o Interstitial lung disease เกิดอำกำรทำงปอด เช่น ผนังถุงลมอักเสบ (Interstitial
pneumonitis)
o Pericarditis เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การวินิจฉัย
● Laboratory test
○ Rheumatoid factor (RF)
○ Anticyclic citrullinated peptide (anti-CCP)
○ Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein : บอกถึง
Inflame
○ Normocytic normochromic anemia
Rx’7 Pharmacy WU

179
 ● Other diagnosis tests
○ Joint fluid aspiration : เจำะน้ำในข้อ ถ้ำเจอ WBC เยอะ และพบเกือบทุกข้อ มักเป็น RA
○ Joint radiographs : x-ray ข้อมือ ข้อเท้ำ
● Criteria for diagnosis
○ 1978 criteria of RA พบอย่ำงน้อย 4 ใน 7 criteria): จำ !
1. Morning stiffness ** (มีอำกำรตึงขัดในข้อและรอบๆข้อ นำนอย่ำงน้อย 1
ชั่วโมงจนกว่ำอำกำรจะดีขึ้น)
2. Arthritis of 3 or more joint areas ** (จากการตรวจร่างกายพบว่ามีเนือ้ เยื่อบวม
หรือมีเนื้อเยื่อบวมหรือมีน้าคั่งในข้อ (ไม่ใช่บวมจากกระดูกงอก) อย่างน้อย 3 ตาแหน่ง
ของข้อต่อไปนี้ ; PIP MPC ข้อมือ ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า และข้อ MTP ข้างซ้ายและ
ขวา ข้างละ 7 ตาแหน่ง)
3. Arthritis of hand joints ** (มีเนื้อเยื่อบวมบริเวณข้อที่มือ MCP และ PIP)
4. Symmetric arthritis ** (มีเนื้อเยือ่ บวมบริเวณข้อหรือมีน้าคั่งในข้อต่อไปนี้พร้อมกันทัง้
ซ้ายขวา ; PIP MCP ข้อมือ ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า และข้อ MTP)
5. Rheumatoid nodules (การตรวจร่างกายพบตุ่มใต้ผิวหนังหรืออยูบ่ ริเวณปุ่มกระดูก
หรือด้านหลังแขน หน้า แข้งหรือบริเวณใกล้ข้อ)
6. Serum rheumatoid factor (มีระดับสูงผิดปกติ (พบได้ไม่เกินร้อยละ 5 ในคนทั่วไป)
7. Radiographic changes (มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจนที่มือและข้อมือ มีกระดูกกร่อนที่ข้อ
หรือบริเวณใกล้ข้อ โดยไม่มีการหนาตัวของกระดูกแบบโรคข้อเสื่อม)

** At least 6 weeks duration

• 2010 American College of Rheumatology/European : คะแนน ≥ 6 จำก 10

○ A. Joint involvement
○ B. Serology
○ C. Acute-phase reactants : CRP, ESR
○ D. Duration of symptoms

Rx’7 Pharmacy WU

180
 ● สรุปวินิจฉัยแยกโรค OA และ RA
เกณฑ์ Osteoarthritis Rheumatoid arthritis
Age มักเกิดในผู้สงู อำยุ เกิดได้ในทุกช่วงอำยุ

Risk factor Obesity Smoking

Symptoms เกิดขึ้น < 30 นำที เกิดขึ้นตอนเช้ำ > 30 นำที

เกิดแบบไม่สมมำตร เกิดแบบสมมำตร

Joint involvement เกิดกับข้อใหญ่ๆ ข้อปลำยนิ้วมือ เกิดกับข้อเล็กๆ

ข้อที่ 2,3 ของนิ้วมือและเท้ำ

Physical findings ข้อไม่ค่อยบวม ข้อบวม แดง

Gouty : ช่วงที่ gout attack มีอำกำรปวดรุนแรง มีค่ำ uric acid ในเลือดสูง

OA : มักเป็นข้อใหญ่ ๆ โดยเฉพำะ DIP เมือ่ X-ray พบ joint space narrow + osteophyte แต่ไม่พบ
erosion

กำรรักษำ
● เป้ำหมำยในกำรรักษำ
○ ลดกำรอักเสบซึ่งทำให้เกิดควำมเจ็บปวด ข้อติดและเคลื่อนไหวลำบำก
○ ลดกำรทำลำยข้อจำกกำรอักเสบเรื้อรังเป็นเวลำนำนซึ่งทำให้เกิดกำรพิกำร
○ คงกำรทำงำนของข้อและทำให้กำรทำงำนของข้อกลับสูส่ ภำพปกติ
○ ลดกำรนอนติดเตียง
● หลักกำรรักษำ
○ ต้องวินิจฉัยให้ได้โดยเร็ว

Rx’7 Pharmacy WU

181
 ○ ประเมินปัจจัยว่าอยู่ในกลุ่มที่มีการดาเนินโรครุนแรง หรือมีโอกาสเกิดการทาลายข้ออย่าง
รวดเร็วหรือไม่
○ ให้ยำกลุม่ DMARD ทีม่ ียำ MTX เป็นยำหลัก โดยเฉพำะภำยใน 3-6 เดือนแรก
ตั้งแต่เริ่มมีอำกำรทำงข้อ
○ ประเมินกำรตอบสนองต่อกำรรักษำทุก 2-3 เดือน
○ ให้กำรรักษำแบบองค์รวม
● กำรรักษำแบบไม่ใช้ยำ (Nonpharmacological)
○ ให้ควำมรู้เรื่องโรคและกำรปฏิบัติตัว
○ ใช้อุปกรณ์ช่วย เพื่อลดกำรใช้ข้
○ พักข้อที่เกิดกำรอักเสบ เพื่อลดอำกำรปวด
○ ออกกำลังกำยเพิ่มควำมแข็งแรงของกล้ำมเนื้อ ข้อ ร่วมกับกำรลดน้ำหนัก
○ Surgery (reserved) : ผ่ำตัดเอำพังผืดออก เมือ่ เกิดข้อผิดรูป
● กำรรักษำแบบใช้ยำ (Pharmacological)

1. Disease-modifying antirheumatic agents (DMARDs)

• ผู้ป่วยทุกคนต้องใช้
• ใช้ยำกลุ่ม DMARDs ในช่วง 3-6 เดือนแรก หลังจำกเริ่มมีอำกำร
• ยำทุกตัวในกลุ่มประสิทธิภำพเท่ำกัน ดังนั้นเลือกยำโดยดู toxic และใช้ยำตำม expert
• DMARDs ตัวแรกที่นิยมเริ่มในผู้ป่วยและมีประสิทธิภำพคือ MTX
• ข้อดี : ลดกำร progress ของโรค, remission ได้มำก, ช่วยลดกำรใช้ NSAIDs
• ข้อเสีย : ใช้เวลำนำนในกำรออกฤทธิ์ ดังนั้นต้องมี bridging therapy คือ ยำ steroid
เพื่อลดปวดและอักเสบในช่วงแรก
• DMARDs : Combination therapy เนื่องจำก DMARDs มี onset ช้ำ
o MTX, SSZ, LEF, Cyclosporin onset 1-2 เดือน
o DMARDs ตัวอื่น ๆ onset 3-6 เดือน
o Biological agent onset วัน-สัปดำห์
• เมื่อผู้ป่วยไม่ response ต่อกำรรักษำด้วย MTX ควร add DMARDs ตัวอื่นเพิม่ เข้ำไป นิยมใช้
MTX ร่วมกับยำ DMARDs ตัวอื่น เช่น
o MTX, sulfasalazine + prednisolone
o MTX + infliximab
o MTX + biological agent

Rx’7 Pharmacy WU

182
 • ใช้ใน moderate to high disease
o MTX + hydroxychloroquine
o MTX + leflunomide
o MTX + sulfasalazine
o MTX + sulfasalazine + hydroxychloroquine
• หลังใช้ DMARDs 2 ตัวแล้วอำกำรยังไม่ดีขึ้น มักใช้ triple therapy + low-dose
Prednisolone long term โดยใช้ DMARDs 2 ตัว + biologic 1 ตัว + Prednisolone <10
mg/day
• กรณีที่พจิ ำรณำแล้วว่ำอำกำรของโรครุนแรง อำจใช้ DAMRDs หลำยตัวพร้อมกันตัง้ แต่เริม่ แรก
เพื่อทำให้โรคเข้ำสู่ระยะสงบโดยเร็วที่สุด
• เมื่อผู้ป่วยอำกำรดีขึ้น ค่อย ๆ ลดยำที่มีผลข้ำงเคียงมำกออกตำมลำดับ

1.1 Traditional DMARDs (Methotrexate, leflunomide, sulfasalazine,

hydroxychloroquine)
1.1.1 Methotrexate (MTX)
• MOA : รบกวนกำรสร้ำง DNA ที่ S phase inhibit leukotriene synthesis
และ inhibit dihydrofolate reductase
• มักเลือกเป็นอันดับแรก : ออกฤทธิ์เร็ว ประสิทธิภำพดี ใช้ได้นำน 2-5 ปี
• ขนำดยำ : 7.5 mg/wk เพิ่มได้จนถึง 10-20 mg/wk อำจให้ 3 tab 1 ครั้งใน 1
สัปดำห์ หรือ 1 tab จ-พ-ศ
• Onset : 3 – 6 wks
• SE : hepatitis, anemia, mucosal ulceration, N/V, cytopenia, acute
pneumonia-like syndrome
• ต้องให้ Folic acid 1-2 mg/day เสริม เพื่อลดผลข้ำงเคียงคือ ผมร่วง
แผลในปำก คลื่นไส้ แต่ในผู้ป่วยที่เกิด toxicity ต้องใช้ Leucovorin (folinic
acid) ซึ่งเป็น active form ของ folic acid

1.1.2 Leflunomide (LEF)

• Second line therapy, add on MTX

Rx’7 Pharmacy WU

183
 • MOA : inhibit tyrosine kinase ในเซลล์ที่กาลังแบ่งตัว และreversible
inhibitor of DHODH (Dihydroorotate dehydrogenase) ซึ่งเป็น enzyme
ที่สร้าง pyrimidine ออกฤทธิ์จาเพาะต่อ S phase
• มักใช้ add กับ MTX หรือยำอื่น ๆ
• ประสิทธิภำพดี onset 6 – 12 wks
• ขนำดยำ : LD 100 mg/day 3 วัน ตำมด้วย 20 mg OD
• เป็นอนุพันธ์ของสารประกอบ isoxazole ดูดซึมเร็วในทางเดินอาหาร และ
เปลี่ยนเป็น Active form ในรูป malononitrilamide
• SE : diarrhea

1.1.3 Sulfasalazine (SSZ)

● MOA : Inhibit T-cell activity, ลด B-cell proliferation และ inhibitor of
TNF
● นิยมใช้ ประสิทธิภำพดีเทียบเท่ำ antimalarial
● Onset : 4 – 12 wks
● ขนำดยำ : 500 mg/day 1 wk แล้วค่อย ๆ เพิ่มเป็น 2-3 g/day
● กรณีกินยาแล้ว N/V อาจเปลี่ยนเป็นกินพร้อมอาหาร ถ้าเป็นมากพิจารณา
เปลี่ยนยา
● เป็น prodrug เปลี่ยนเป็น active form คือ Meslazine (5-A5A : 5-
aminosalicylic acid)
● * safe during pregnancy *

1.1.4 Antimalarial (Chloroquine & Hydroxychloroquine)

• MOA : ยับยั้งกำรเคลื่อนที่ของ neutrophil มำยังตำแหน่งที่เกิดกำรอักเสบ
รวมทั้งทำให้กำรทำงำนของ phospholipase A2 ลดลง
• ประสิทธิภาพต่า แต่ปลอดภัยกว่ายาอื่น เนื่องจาก ไม่กดไขกระดูก ไม่เกิดพิษต่อ
ตับและไต
• ขนำดยำ : Chloroquine 250 mg/day Hydroxychloroquine 300-400
mg/day
• หำกเกิดอำกำรคลื่นไส้ อำจให้กินยำก่อนนอน

Rx’7 Pharmacy WU

184
 • เมื่อใช้ในระยะยาว อาจเกิด retinitis จาก pigment ทีส่ ะสมจากยาและเกิด
retinol toxicity

1.2 Biological agent

● เนื่องจากส่วนใหญ่มปี ระสิทธิภาพดีแต่ราคาสูง จึงนิยมใช้เป็นตัวเลือกรองในกรณีที่ไม่
ตอบสนองต่อ DMARDs ก่อน จึงเริ่มใช้ Biological agent ร่วมกัน ซึ่งหลักการเลือกใช้
ยา โดยเกณฑ์การไม่ตอบสนองต่อการรักษา ได้แก่
○ ไม่ตอบสนองต่อกำรรักษำด้วย DMARDs โดยผ่ำนกำรใช้ยำในขนำดเต็มที่
(standard target doses)
หรือในกรณีทผี่ ู้ป่วยทนยำในขนำดเต็มที่ไม่ได้เนื่องจำกเกิดผลข้ำงเคียง
○ ได้ DMARDs อย่ำงน้อย 3 ชนิด โดยเคยใช้ควรเป็น MTX และต้องได้รับยำ
DMARDs ในขนำดเต็มที่ (standard target doses) ต่อเนือ่ งกัน > 3 เดือน
○ มีข้อห้ำมในกำรใช้ DMARDs เช่น ติดเชื้อที่ไม่สำมำรถควบคุมได้,
ตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, หัวใจล้มเหลว NYHA function class III/IV (เฉพำะกลุ่ม
anti-TNF), มีประวัติโรคมะเร็งภำยในระยะเวลำ 10 ปี
● ก่อนเริม่ ให้ยำกลุ่ม Biological agent ต้องทำ skin test และ chest radiograph
เพื่อตรวจดู Tuberculosis
● กรณีผ่ำตัดไม่เร่งด่วนควรหยุดล่วงหน้ำก่อน เช่น Etanercept ควรหยุดล่วงหน้ำ 2
สัปดำห์
● กำรพิจำรณำให้ Biological agent ตัวที่ 2 สำมำรถทำได้ในกรณีผปู้ ่วยแพ้ยำ
Biological agent ชนิดแรกรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อยำตัวแรก กำรให้ Biological
agent ตัวที่ 2 แนะนำให้เลือกทีม่ ีกลไกต่ำงกัน

1.2.1 Anti-TNF
• ยำ Etanercept, Infliximab, Adalimumab, etc.
• ใช้เป็นยำฉีด
• ยำจะไปต้ำน TNF โดยตรง
ซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนกำรอักเสบเรือ้ รังและกำรทำลำยข้อ
• Etanercept และ Adalimumab สำมำรถใช้เป็น monotherapy ได้
• ยำกลุ่มนีเ้ พิ่มควำมเสี่ยงในกำรติดเชื้อของระบบทำงเดินหำยใจส่วนบน
• SE : Drug fever, rash บริเวณที่ฉีด

Rx’7 Pharmacy WU

185
 1.2.2 IL-1 receptor antagonist ได้แก่ Anakinra
• MOA : เป็น competitive inhibitor ของ IL-1
ที่มีหน้ำที่ในกระบวนกำรเคลื่อนเข้ำมำของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับกำรอักเสบ
• สำมำรถใช้เป็น monotherapy หรือ combined กับ DMARDs ได้
• ห้ำม combined กับ Anti-TNF Agent
ยำนี้เพิ่มควำมเสี่ยงในกำรติดเชื้อเช่นเดียวกับ Anti-TNF Agent

1.2.3 Abatacept
• MOA : เป็น costimulation modulator ยับยั้งกำรทำงำนของ Antigen-
presenting cell ที่นำเสนอต่อ T cell ทำให้ T cell
ไม่ถูกกระตุ้นและไม่เกิดกระบวนกำรอักเสบ

1.2.4 Rituximub
• ยำมีผลลดจำนวน B lymphocyte ในกระแสเลือด

1.3 Less frequently use DMARDs (Anakinra, azathioprine, cyclophosphamide,

D-penicillamine, gold, minocycline, cyclosporine) เป็นยาที่ใช้น้อย เพราะ less
efficacy, high toxicity
1.3.1 Azathiopine
• Onset : 6 – 8 wks.
• กลไก : โครงสร้ำงคล้ำย 6-thioguanine nucleotides ไปยับยั้ง purine
metabolism, ยับยั้งกำรสังเครำะห์ DNA RNA และ โปรตีน, รบกวน cellular
metabolism และยับยั้งกระบวนกำร mitosis
• SE : diarrhea, leukopenia

1.3.2 Cyclophosphamide
● ใช้ใน severe, refractory RA
● Onset : 3 – 6 mo.

Rx’7 Pharmacy WU

186
 ● กลไก : เป็นยำกลุ่ม Alkalating agent ไปป้องกันกำรแบ่งเซลล์ โดย cross-
linking DNA strands และลดกำรสร้ำง DNA
● เป็น cycle phase nonspecific agent
● SE : Hemorrhagic cystitis (ต้อง monitor ค่ำไต
และสังเกตกำรณ์มเี ลือดออกเมื่อปัสสำวะ)

1.3.3 D-penicillamine
● กลไก : เป็น Chelating agent จับ Rheumatoid factor และ immune
complexes ใน serum และ synovial fluid
● SE : Rash, Drug fever *

1.3.4 Gold salts

● Onset: 3 – 6 mo.
● กลไก : macrophage จะมองว่ำ gold เป็นสิง่ แปลกปลอม จึงจับกิน
ทำให้เกิดกระบวนกำร phagocytosis ลดลง และยับยั้งกำรหลัง่ prostaglandin
ทำให้ลดปวดและอักเสบ
● SE : diarrhea, rash

1.3.5 Minocycline
● เป็นยำ antibiotic กลุม่ tetracycline
● ใช้ใน mild RA
● Onset: 2 – 3 mo.
● กลไก : ลดกำรสร้ำง Prostaglandin, leukotriene ทำให้ลดกำรอักเสบ
และเพิม่ กำรสร้ำง Interleukin-10 (anti-inflammatory cytokines)
● SE : N/V , sensitivity to sunlight

2. ยาลดอาการปวด/อักเสบ : ไม่มีผลลดการด้าเนินไปของโรค
2.1. NSAIDs
• ใช้บรรเทำอำกำรปวดในระยะแรกๆ หำกไม่ปวดไม่จำเป็นต้องใช้
• หลักในกำรใช้ NSAIDs ใน RA คือ
ใช้ขนำดยำต่ำสุดที่มีประสิทธิภำพในกำรลดปวดและอักเสบ
• ขณะใช้ยำควรดื่มน้ำมำก ๆ เพื่อลด nephrotoxicity โดยเฉพำะในผู้ป่วยสูงอำยุ

Rx’7 Pharmacy WU

187
 • หลีกเลี่ยงกำรใช้ในผู้ที่มปี ระวัติโรคหืด
• COX-2 inhibitors :
o ประสิทธิภำพไม่แตกต่ำงกับ Non-selective NSAIDs
o ใช้ในผู้ป่วยที่มีควำมเสี่ยงในกำรเกิดภำวะแทรกซ้อน GI
o ข้อห้ำมใช้ : หญิงตั้งครรภ์/ให้นมบุตร แพ้ยำกลุม่ Sulfonamide
o หลีกเลี่ยงกำรใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมอง
2.2. Low dose oral corticosteroid
• มักใช้ขณะที่มีอำกำรหรือเป็น bridging therapy ช่วงสั้น ๆ
ใช้ในช่วงแรกของกำรเริ่มรักษำประมำณ 1-2 เดือน ระหว่ำงรอยำ DMARDs
ออกฤทธิ์ ไม่แนะนำใช้เป็น routine
• bridging therapy ใช้ Prednisolone < 10 mg/day เมื่อ DMARDs ได้ผล
จึงเริ่มถอนยำ
• ขนำดยำสูงอำจจำเป็นในกรณีเกิด organ-threatening disease เช่น rheumatoid
vasculitis
• ในคนตั้งครรภ์ อำจใช้เป็นยำควบคุมโรค เนื่องจำก DMARDs
มักห้ำมใช้ในหญิงตัง้ ครรภ์
2.3. Intra-articular corticosteroid injection
• ใช้เมื่อเป็น 1 หรือ 2 ข้อ และผู้ป่วยมีอำกำรกำเริบรุนแรง คุมอำกำรไม่ได้
• ไม่ควรฉีดซ้ำภำยใน 4-6 เดือน หลังฉีดครัง้ แรก และไม่ควรใช้ >3-4 ครั้ง/ปี (ใช้บ่อย
จะเร่งกำรทำลำยกระดูกอ่อน)
ยา Common Side Serious Side Monitor ข้อห้ามใช้
Effects Effects

Methotrexate คลื่นไส้ แผลในปาก กดไขกระดูก CBC - ไตเรื้อรัง

(MTX) ท้องเสีย ผื่น ตับ Pneumonitis LFT -หญิงตั้งครรภ์
ทางานผิดปกติ พิษต่อตับ Urinalysis (Cat.
X)

Rx’7 Pharmacy WU

188
 ยา Common Side Serious Side Monitor ข้อห้ามใช้
Effects Effects

Antimalarial คลื่นไส้ ท้องเสีย พิษต่อตำ ตรวจตำทุก -สำยตำไม่ปกติ

ปวดหัว 6 เดือน - Preg. Cat : C
CBC
LFT

Sulfasalazine N/V/D เบือ่ อาหาร กดไขกระดูก CBC - ประวัติแพ้ยำ

(SSZ) ปากอักเสบ เอนไซม์ leukopenia LFT sulfa
ตับผิดปกติ (6 เดือน -G6PD
แรก) sperm น้อยลง deficiency
(หลังหยุดยาจะ - Preg. Cat :
กลับมาเป็นปกติ) B/D

Leflunomide (LEF) คลื่นไส้ ท้องเสีย ผื่น กดไขกระดูก CBC -หญิงตั้งครรภ์

ตับทำงำนผิดปกติ พิษต่อตับ LFT (Cat. X)

Auranofin (oral) ปวดท้อง ท้องเสีย Leukopenia CBC - โรคไตเรื้อรัง

แพ้แสง proteinuria Urinalysis -
ควำมผิดปกติขอ
งระบบเลือด
- CHF
- Preg. Cat : C

Rx’7 Pharmacy WU

189
 ยา Common Side Serious Side Monitor ข้อห้ามใช้
Effects Effects

Gold Na ปวดท้อง ท้องเสีย leukopenia CBC - SLE

thiomalate แพ้แสง proteinuria Urinalysis -
(IM) anemia LFT ควำมผิดปกติขอ
thrombocytopenia งระบบเลือด
- CHF
- Preg. Cat : C

Penicillamine สูญเสียการรับรส ผื่น Proteinuria induce CBC - ไตเรื้อรัง

คลื่นไส้ อาเจียน เบื่อ autoimmune Urinalysis - Preg. Cat : D
อาหาร ปากอักเสบ syndrome ex. SLE,
polymyositi
s
glomerular
nephritis

Azathioprine คลื่นไส้ ท้องเสีย กดไขกระดูก CBC q 1-2 หญิงตัง้ ครรภ์

(AZA) ปำกอักเสบ พิษต่อตับ wk (Cat.
ตับอ่อนอักเสบ LFT D)

Cyclophosphamide คลื่นไส้ อำเจียน - กดไขกระดูก CBC หญิงตัง้ ครรภ์

- Nephritis Urinalysis (Cat. D)

Rx’7 Pharmacy WU

190
 ยา Common Side Serious Side Monitor ข้อห้ามใช้
Effects Effects

Cyclosporin (CsA) N/V เหงือกโต ปวดหัว - HTN CBC Preg. Cat : C

- Hyperglycemia Urinalysis
- พิษต่อไต

การติดตามผลการรักษา
• ประเมินอำกำร ทุก 3 เดือน
o ควำมรุนแรงของอำกำรปวด
o ระยะเวลำของข้อติดในตอนเช้ำ
o อำกำรเพลียในช่วงเย็น
o จำนวนข้ออักเสบ
o กำรจำกัดกำรใช้งำนของข้อ
• ประเมินควำมรุนแรงและกำรลุกลำมของโรค
o อำกำรและกำรตรวจพบทำงข้อที่รุนแรง
o กำรจำกัดกำรเคลื่อนไหว ผิดรูป
o ESR

Rx’7 Pharmacy WU

191
Chapter Osteoporosis
Edited by: Katika Praserttongsuk
9.6

Bone
● กระดูกประกอบไปด้วย collagen และ mineral
○ Collagen ช่วยให้ควำมยืดหยุ่น
○ Mineral ช่วยเพิ่มควำมแข็งแรง
● Bone strength ควำมแข็งแรงของกระดูกขึ้นกับ 2 องค์ประกอบนี้ (ต้องมีทงั้ 2 อย่ำง จึงแข็งแรง)
○ Bone density : ควำมหนำแน่นของกระดูก ดูจำกกำรสะสมของ Calcium และ
phosphate
○ Bone quality : ลักษณะโครงสร้ำงของกระดูก ดูจำกกำรเชื่อมโยงของกระดูกภำยใน
● Bone mass มวลกระดูกจะมำกทีส่ ุดที่ช่วงอำยุ 18-20 ปี และคงที่ จนกระทั่งหลังจำก 30 ปี
มวลกระดูกจะค่อยๆบำงลง หำกไม่เสริมสร้ำง Ca ก็อำจเกิดเป็น Osteoporosis ได้
● ชนิดของกระดูก
○ Cortical bones : กระดูกทึบๆ เป็นกระดูกชิ้นใหญ่ พบ 80% เช่น กระดูกสะโพก
○ Trabecular bones : กระดูกทีอ่ ยู่ภำยใน ลักษณะคล้ำยฟองน้ำ เช่น กระดูกสันหลัง
เป็นกระดูกที่มีกำรเปลี่ยนแปลงเร็วกว่ำ cortical bone ดังนั้นจึงเสี่ยงหักง่ำย
และเป็นกระดูกที่ถ้ำบำงลง จะทำให้ควำมสูงลดลง
● Osteoblast : สร้ำงกระดูก
● Osteoclast : ทำลำยกระดูก

Definition
● โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) คือ โรคที่มมี วลกระดูกลดลง
ทำให้กระดูกเปรำะบำงเสี่ยงต่อกำรหักง่ำย มักเกิดที่กระดูกสันหลัง (Vertebra) และสะโพก(hip)
● WHO แบ่งตำมค่ำควำมหนำแน่นกระดูก (T score)

Rx’7 Pharmacy WU

192
 ○ Normal BMD : T score ≥ -1
○ Osteopenia : T score -1 ถึง -2.5
○ Osteoporosis: T score ≤ -2.5

ลักษณะที่ส้าคัญทางคลินิก
● เป็นโรคกระดูกที่มีควำมบกพร่องเกี่ยวกับควำมแข็งแรงของกระดูก (ควำมหนำแน่นและโครงสร้ำง)
● Osteoporotic fractures (ภำวะกระดูกหักจำกโรคกระดูกพรุน)
○ ตำแหน่งที่มกี ำรหักของกระดูกได้ง่ำย
■ Vertebral
■ Hip or Femoral neck
■ Non-vertebral (ex. Wrist, leg)
○ Prognosis ของผูป้ ่วย หำกเกิดภำวะนี้
■ อำจหำยเป็นปกติ /เป็น chronic pain / พิกำร / เสียชีวิต
■ เป็นสำเหตุให้นอนติดเตียง
■ ส่งผลต่อภำวะทำงกำรเงิน เนื่องจำกยำสำหรับรักษำมีรำคำแพง

ระบาดวิทยา
● มักพบในผู้หญิงอำยุ > 40 ปี

ปัจจัยเสี่ยง
● ปัจจัยเสี่ยงทีป่ รับเปลี่ยนไม่ได้ : สูงอายุ (> 65 ปีขึ้นไป), เพศหญิง, โครงสร้างร่างกายเล็ก, ผู้หญิงผิวขาว
และผูห้ ญิงเอเชีย, หมดประจาเดือนก่อนอายุ 45 ปี, ผู้หญิงหลังหมดประจาเดือน (menopause),
Amenorrhea > 1 ปี, มีประวัติครอบครัว, เคยกระดูกหักจากภาวะกระดูกเปราะบาง (fragility
fracture), Autoimmune disease (SLE, RA) และ Malabsorption
● ปัจจัยเสี่ยงทีป่ รับเปลี่ยนได้ : บริโภค Ca ไม่เพียงพอ, ขาด vitamin D, ไม่ค่อยได้ใช้แรงกาย, สูบบุหรี่
(passive/active) ดื่มสุรา ดื่มกาแฟ (รบกวนการดูดซึม Ca) เป็นประจา, ดัชนีมวลกาย < 19 kg/m2
มีภาวะขาดฮอร์โมน estrogen ก่อนเข้าสู่วัยหมดประจาเดือน, มีความเสี่ยงต่อการหกล้ม เช่น มีปัญหา
เกี่ยวกับการมองเห็น และเป็นโรคเบาหวาน (เนื่องจากหลอดเลือดไปเลี้ยงกระดูกน้อยลง)
● ปัจจัยเสี่ยงทีเ่ กี่ยวข้องกับการใช้ยา : กินยา Corticosteroid > 3 เดือน, กินยา Antacid (ขัดขวางการ
ดูดซึม Ca), ยา Systemic glucocorticoid, ได้รบั ยา Thyroid มากเกิน, ใช้ Long term heparin

Rx’7 Pharmacy WU

193
 (15,000-30,000 unit/d เป็นเวลา 3-6 เดือน) ซึ่ง dose สูงเกิน, ใช้ยา GnRH > 6 เดือน กดรังไข่ทา
ให้ไม่สังเคราะห์ estrogen, Lithium สะสมทีก่ ระดูก และ DMPA injection เมื่อใช้เกิน 2 ปี

อาการและอาการแสดง
● Symptom : pain, limit of movement
● Sign : ควำมสูงลดลง, Kyphosis (หลังโก่ง ยื่นไปข้ำงหน้ำ หำยใจไม่สะดวก), Lordosis (หลังแอ่น)

การวินิจฉัย
1. Risk factor assessment
● ประเมินควำมเสี่ยงด้ำน life-style, genetic, disease, ยำ
● FRAXTM WHO fracture assessment tool
○ ประเมิน 10 – year risk ในกำรเกิด hip fracture
○ ประเมิน 10 – year risk ในกำรเกิด major osteoporotic fracture (กระดูกบริเวณอื่นๆ)
○ ใช้เป็นข้อมูลในกำรพิจำรณำกำรเริ่มยำ
● Thailand – The probabilities of a major osteoporotic fracture
○ เกณฑ์ประเมินจะเป็นของแต่ละประเทศ โดยบอกว่ำน่ำจะเป็นในกำรเกิด fracture
แบ่งตำมอำยุ
2. Bone Mineral Density (BMD) **วัด BMD เป็นตัวทำนำย Fracture risk ดีทสี่ ุด
● ทุกๆ SD ทีล่ ดลงของค่ำ BMD ในผูห้ ญิง คือ
○ Bone mass ลดลง 10%-12%
○ Fracture risk 1.5-2.6 เท่ำ

Rx’7 Pharmacy WU

194
 ● วัด BMD เมื่อ
○ ผู้หญิงอำยุ ≥ 65 ปี มีหรือไม่มีควำมเสี่ยง
○ ผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนอำยุ < 65 ปี และ มีควำมเสี่ยง ≥ 1 อย่ำง
○ ผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนที่มกี ระดูกหัก
○ ผู้ชำย ≥ 70 ปี, BMD test ที่ผิดปกติ
● ประเมิน Biochem & Biopsy เช่น CBC, P, alkaline Phosphatase
● Axial Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (Axial DXA / DEXA)
**วัดควำมหนำแน่นกระดูกเป็น gold standard สำหรับ DX ใช้ค่ำ BMD ต่ำสุดในกำร Dx
osteoporosis
○ เครื่องตรวจดูภำวะกระดูกพรุน / กระดูกบำงลง
○ ถ้ำปกติ จะมี T-score ≥ -1.0
○ ถ้ำเป็น Osteopenia จะมี T-score (-1.0) – (-2.5)
○ ถ้ำเป็น Osteoporosis จะมี T-score ≤ -2.5
● Peripheral DXA (pDXA) ปลำยแขน ปลำยขำ (ไม่แนะนำ)
○ เครื่องมือขนำดเล็ก ใช้ในกำรตรวจมวลกระดูก อำจผิดพลำดได้ จึงไม่ใช้ในกำรวินิจฉัยหลัก
● Qualitative ultrasound (QUS) (ไม่แนะนำ)
● Thai screening tool
● Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians (OSTA)
Weight(kg)
Age (Yr)
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-9
45-49
50-54

55-59 Low risk

60-64
65-69 Moderate risk

70-74

Rx’7 Pharmacy WU

195
75-79 High risk
80-84
85-89

0.2 x (น้้าหนัก(kg) - อายุ (yrs))

● ตั้งแต่ -1 ขึ้นไป ควำมเสี่ยงต่ำ

● ระหว่ำง -1 ถึง -4 ควำมเสี่ยงปำนกลำง
● น้อยกว่ำ -4 ควำมเสี่ยงสูง
● Khon Kaen Osteoporosis Study score (KKOS)
○ คำนวณโดยใช้น้ำหนักและอำยุ พบว่ำ score ค่อนข้ำงหยำบ
● Thai nomogram for postmenopausal women
○ ประเมินจากอายุ, น้าหนัก และ QUS ออกมาเป็นคะแนน และนาไปเทียบดูความ
เสี่ยงของ Osteoporosis ( > 0.3 คือ เสี่ยง ให้ส่งตรวจ DEXA และทาการรักษา
ต่อไป)
3. Laboratory test
● Not recommended as routine diagnosis test จะตรวจเมือ่ ต้องกำรหำสำเหตุ
● CBC, Cr, LFT, Ca, 25(OH)-vitamin D, Bone turnover marker

Rx’7 Pharmacy WU

196
การรักษา
● Criteria ในกำรเริม่ ยำ (TOPF 2010)
○ ข้อบ่งชี้หลัก (Primary indication)
■ สาหรับผู้หญิงทีห่ มดประจาเดือนแล้ว และผู้ชายอายุ > 50 ปี และมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อ
หนึ่ง
1. มีกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก อันเนื่องมำจำกอันตรำยที่ไม่รุนแรง
2. ตรวจความหนาแน่นของกระดูกด้วยเครื่อง axial DXA ที่ lumbar spine BMD
หรือ femoral neck BMD หรือ total hip BMD แล้วพบว่ามี T-score ≤ -2.5
● ข้อบ่งชี้รอง (Secondary indication)
○ ในกรณีที่ยังไม่มีกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก และตรวจความหนาแน่นของ
กระดูกด้วยเครื่อง axial DXA ได้ผลอยู่ในเกณฑ์กระดูกบาง (T-score < -1.0 แต่ > -2.5) จะ
ให้ยาเมื่อมีปจั จัยอย่างน้อย 1 ข้อ

1. มีกระดูกหักจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง หลังอายุ 40 ปี (กระดูกที่ไม่ใช่กระดูกสันหลัง

และสะโพก)
2. ได้รับยำ glucocorticoid นำนกว่ำ 3 เดือน
3. เป็นโรคที่ทำให้เกิดภำวะ secondary osteoporosis เช่น DM-type1, RA
4. ตรวจประเมิน FRAXTM พบ 10-year risk of hip fracture ≥ 3% หรือ 10-year risk
of major osteoporotic fractures ≥ 20%
5. มี Clinical risk factors (CRFs) ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป
• เป็นผู้หญิงทีม่ ีอำยุ ≥ 65 ปี หรือ ผู้ชำยทีม่ ีอำยุ ≥ 70 ปี
• มีดัชนีมวลกำย < 19 kg/m2
• มีประวัติว่ำ บิดำหรือมำรดำ มีกระดูกสะโพกหักจำกโรคกระดูกพรุน
• หมดประจำเดือนก่อนอำยุ 45 ปี
• สูบบุหรี่, ดื่มสุรำเป็นประจำ
● เป้ำหมำยในกำรรักษำ
○ ลดควำมเสี่ยงในกำรเกิดกระดูกหัก
○ ลดกำรสลำยของกระดูกทีม่ ำกเกินไป หรือเสริมสร้ำงมวลกระดูกให้มำกขึ้น
○ ทำให้คุณภำพชีวิตเพิ่มขึ้น (ปวดลดลง, เคลือ่ นไหวได้ตำมปกติ, ลดกำรพึง่ พำผูอ้ ื่น)

● กำรรักษำแบบไม่ใช้ยำ (Nonpharmacological)

Rx’7 Pharmacy WU

197
 ○ รับประทำนอำหำรที่มี calcium และ vitamin D เสริม (800-1000 IU/day) โดย Calcium
ในนมดูดซึมได้ดีแต่ Calcium ในผักผลไม้ไม่ดูดซึมเพรำะมี oxalic acid
○ งดดื่มกำแฟและเครือ่ งดื่มที่มีแอลกอฮอล์
○ หลีกเลี่ยงกำรสูบบุหรี่
○ ออกกำลังกำยแบบต้ำนแรงเป็นประจำทำให้เพิ่ม peak BMD ได้
○ ให้ร่ำงกำยโดนแดดบ้ำง เพือ่ รับ UVB
○ ควบคุมน้ำหนัก
○ ป้องกันกำรหกล้ม โดยเฉพำะผู้สงู อำยุทกี่ ำรมองเห็นบกพร่อง, ที่ท่ำเดินไม่มั่นคง,
ที่ใช้ยำร่วมกันหลำยชนิด, และปัญหำโรคประจำตัวหลำยๆโรค

● กำรรักษำแบบใช้ยำ (Pharmacological)
○ ถ้ำกระดูกหัก ให้ใช้ยำเลย
○ T-scored ≥ -2.5 ให้ใช้ยำเลย
○ T-scored -1.0 ถึง -2.5 + 10-year risk hip fracture ≥ 3 หรือ major osteoporotic
fracture ≥ 20 ให้ใช้ยำเลย
○ 1st line : Oral bisphosphonates
○ 2nd line : IV bisphosphonates
○ 3rd line : Teriparatide of Raloxifene
○ 4th line : Calcitonin
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รบั Calcium 1200 mg/d, vitamin D 400-800 IU/d

1. Anti-resorption drugs
1.1. Bisphosphonates
• Simple bisphosphonates (etidronate)
o ยำกลุ่มเก่ำ โครงสร้ำงไม่มี nitrogen
o Osteoclast metabolized ยำได้ ATP แบบใช้งำนไม่ได้ จึงเกิด apoptosis
● Nitrogen-containing bisphosphonates
o โครงสร้ำงยำมี nitrogen
o ยำ inhibit enzyme farnesyl pyrophosphate (FPP) synthase ซึ่งเป็น enz.
ที่กระตุ้น osteoclast จึงทำให้ osteoclast ทำงำนไม่ได้ ลดกำรทำลำยกระดูก
● Oral bisphosphonates
o ADR : กลืนลำบำก, esophagus อักเสบ, gastric ulcer
Rx’7 Pharmacy WU

198
 o MOA : ยับยัง้ enzyme farnesyl pyrophosphate synthase → inactive
osteoclase & osteoblase
o apoptosis เพิ่มขึ้น
o ต้องกินตอนท้องว่ำง และดื่มน้ำตำมเยอะๆ
o กินยำ Alendronate, Risedronate แล้วต้องนั่งหลังตรง อย่ำงน้อย 30 นำที
o กินยำ Ibandronate แล้วต้องนัง่ หลังตรง อย่ำงน้อย 60 นำที
o Poor compliance S/E Nausea, GI irritation, perforation, ulceration และ
GI bleeding
o US FDA รับรอง alendronate, risedronate, oral Ibandronate
รักษำและป้องกัน
o ภำวะ postmenopausal osteoporosis
o Less cost
ตารางแสดง Oral bisphosphonates **1st line
Generic name Original trade Adult dose % reduced hip fracture
name (in 3 years)
Alendronate Fosamax® Prevent : 5 mg/d or 35 48-50 %
mg/wk
Tx : 10 mg/d or 70
mg/wk

Ibandronate Bonviva® Tx : 25 mg/d or 150 mg 50 %

monthly

Risedronate Actonel® Tx : 5 mg/d or 35 36-41%

mg/wk

Rx’7 Pharmacy WU

199
 ● IV bisphosphonates
ตำรำงแสดง IV bisphosphonates
Generic name Original Adult dose % reduced hip
trade name fracture (in 3 years)
Ibandronic acid Bonviva® Tx : 3 mg IV q 3 mo 50 %

Zoledronic acid Reclast® 5 mg IV infusion นำนอย่ำงน้อย 15 41 – 70 %

Zometa® นำที ปีละ 1 ครั้ง สำหรับ Tx , 2 ปีครั้ง
Aclasta® สำหรับ prevention

o Major ADRs : ปวดบริเวณที่ฉีด, อำจมีไข้ (ให้ร่วม paracetamol)

o Rare(severe) ADRs : Osteonecrosis of the jaw (ONJ) – ผู้ป่วยใช้ยำไป 1-2 ปี
จะรูส้ ึกเจ็บบริเวณกรำม ให้หยุดยำ
o หลังหยุดยำ BMD คงอยูห่ รือลดลงช้ำๆ ผลกำรรักษำดี ≥7 ปี ให้ร่วม ERT/HRT เพิ่ม
BMD ได้มำกขึ้น
o Good compliance
o High cost
o ห้ำมใช้ในผู้ป่วยทีม่ ี ClCr < 30 mL/min

1.2. Estrogenic drug (Estrogen, SERM)

Generic name Trade Adult การรักษา หมายเหตุ
name dose
Raloxifene Evasta® Tx : 60 - BMDเพิ่มขึ้น ไม่ควรใช้ในผู้หญิงที่มีควำมเสี่ยงสูง
mg OD - US FDA รับรองรักษำและป้องกัน เช่น stroke/coronary
ภำวะ postmenopausal event,CVD,AF
osteoporosis

Rx’7 Pharmacy WU

200
 ● Selective estrogen receptor modulator (SERM)
o Mechanism : Estrogen agonist ที่ bone และ lipid, Estrogen antagonist ที่
breast และ endometrium
o Estrogen agonist ที่กระดูก และมดลูก
o Estrogen antagonist ที่เต้ำนม
● Risk / benefit
o Adverse effect : hot flush, leg cramp, VTE
o ลดควำมเสี่ยงมะเร็งเต้ำนม และมะเร็งรังไข่
o ไม่ลดควำมเสี่ยง CVD และ stroke
o เพิ่มควำมเสี่ยง DVT

1.3. Calcitonin
Generic name Trade name Adult dose การรักษา หมายเหตุ

Calcitonin Miaclacin® Tx : Nasal spray : - fracture painลดลง -ผลน้อยกว่ำยำกลุ่มอื่น

200 IU/puff OD - spine & vertebral fracture - บัญชี ง สำหรับ OP ที่มี
IM/SC : 50-100 IU ลดลง acute pain หรือ severe
OD or 100 IU ทุก - US FDA รับรองรักษำ OPใน hypercalcemia
2 วัน postmenopause≥5 ปี

● กลไก : ยับยั้งกำรทำงำนของ mature osteoclast และลดกำรปวดได้พอๆกับ NSAIDs

● Salmon calcitonin : potent มำกกว่ำของมนุษย์ และ t1/2 ยำว
● ADR : เจ็บ, บวม บริเวณที่ฉีด อำจมีไข้ และNasal spray : rhinitis, เลือดออกในโพรงจมูก,
โพรงจมูกอักเสบ

Rx’7 Pharmacy WU

201
 2. Bone formation drugs
2.1. Teriparatide
Generic Trade Adult dose การรักษา หมายเหตุ
name name
Teriparatide Forteo® Tx : SC 20 - bone formation เพิม่ ขึ้น - ใช้เมื่อ BMD ต่ำมำก
mcg daily - US FDA รับรอง postmenopausal - ใช้ช่วงเวลำสั้น 12-18
women และ ผู้ชำย ที่มีควำมเสี่ยงสูงต่อ เดือน
fracture glucocorticoid induce OP, - รำคำแพง
severe OP(BMD ≤ - 3.5)
● ตัวยำจะไปกระตุ้น Osteoblast โดยตรง โดยไปจับกับ PTH receptor ทำให้เพิ่ม osteoblast
proliferation, ลด osteoblast apoptosis
● ADRs : ปวด บวม บริเวณที่ฉีด อำจมีไข้ hypercalcemia, hypersensitivity

3. Others
3.1. Calcium supplement
Salt Solubility Elemental calcium Dose Adverse effect
(%)
Ca carbonate Insoluble 40 200-1500 Constipation, gas, kidney
Ca citrate Soluble 21 mg/d stone, hypercalcemia
Ca lactate Soluble 18
Ca gluconate Soluble 9
● MOA : ยับยัง้ secondary hyperathyroidism & bone destruction
● Combined Ca & Vit D3 (700-800 IU/d) ลด fracture
● CaCO3 พร้อมอำหำรเพิ่ม absorption
● Calcium ประสิทธิผลน้อย ในช่วง 5 ปีแรก หลัง menopause
● Calcium carbonate เป็นรูปเกลือที่นิยมเนื่องจากมีสัดส่วนของเนื้อแคลเซียมสูง และมีราคาไม่
แพงเมื่อเทียบกับรูปเกลืออื่น calcium carbonate ละลายได้น้อย การดูดซึมจึงต้องอาศัยกรดใน
กระเพาะอาหาร ดังนั้นจึงต้องให้พร้อมอาหาร

Rx’7 Pharmacy WU

202
 ● Calcium citrate ไม่ต้องอาศัยกรดในการดูดซึม จึงเหมาะกับคนสูงอายุทมี่ ีกรดในกระเพาะต่า
การดูดซึมของแคลเซียมในทางเดินอาหารอาศัยกระบวนการ active transport ดังนั้นการให้
แคลเซียมในรูปเกลือควรแบ่งให้ไม่เกินครัง้ ละ 500 - 600 mg ของ elemental calcium

3.2. Vitamin D supplement

● Vit.D ผ่ำนตับ จะเปลี่ยนเป็น Alphacalcidol 25(OH)-vit.D จำกนั้นผ่ำนไต จะเปลี่ยนเป็น
Calcitriol 1,25(OH)-vit.D

Product Daily dose Recommendation

Vitamin D 400-800 IU with Ca

Alphacalcidol 25 (OH)-vit.D 0.5 - 1 mcg with Ca in elderly
Calcitriol 1,25(OH)-vit.D 0.25 - 0.5 mcg with Ca in elderly (active form)

Rx’7 Pharmacy WU

203
4. Non US-FDA approved drug
4.1. Sodium fluoride (ไม่มีในไทย)
● กระตุ้น osteoblast
● พบว่ำเพิ่มกำรเกิดกระดูกหักเป็น 3 เท่ำเมือ่ เทียบกับยำหลอก (เพิ่ม mass, ลด quality)
4.2. Strontium ranelate
● เป็นทัง้ bone forming และ anti-resorption drug
● ไม่มีข้อมูลกำรใช้ยำต่อเนื่อง
● ยำ oral เป็นแบบละลำยน้ำ รสชำติไม่ดีอย่ำงรุนแรง และรำคำแพง
● เกิด DI กับยำอื่นได้มำก ยำอื่นทำให้ยำ BA ลดลง
4.3. Tibolone
• เป็น Selective tissue estrogen activity regulator (STEAR)
o Estrogen ที่ bone, vagina
o Progesterone ที่ endometrium
o Androgen ที่ brain, liver
● นิยมใช้มำกในหญิงวัยหมดประจำเดือน
● ช่วยลดกำรเกิด flushing ( ≠ Raloxifene)
4.4. Denosumab (new drug)
● RANKL inhibitor (ยับยั้ง RANKL จับกับ RANK receptor) ยับยั้ง bone resorption
● ปกติ RANK ligand หลั่งมำจำก osteoblast มำกระตุ้น osteoclast ให้ทำลำยกระดูก
● เป็นยำฉีด ขนำดที่ใช้ 60 mg ออกฤทธิ์นำน 6 เดือน ให้ปีละ 2 ครั้ง
● ADRs : Hypocalcemia, Osteonecrosis of the jaw, Back pain, Extremity pain,
anemia, rash

การติดตามผลการรักษา
● ช่วงแรก ติดตำมทุก 3 เดือน
● กำรติดตำมแต่ละครั้งจะตรวจ DEXA ถ้ำค่ำกลับเข้ำสู่ปกติ ให้หยุดยำ ให้เฉพำะ Ca supplement
และ monitor ต่อไป

Duration ของการรักษา
● มีกำรศึกษำถึงแค่ 5 ปี ตำมปกติผปู้ ่วยจะมีค่ำที่กลับเข้ำสู่ค่ำปกติ และหยุดยำได้

Rx’7 Pharmacy WU

204
Chapter Gouty arthritis
Edited by: Katika Praserttongsuk
9.7
Definition
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Hyperuricemia)
ภาวะที่ร่างกายมีระดับ Serum uric acid สูงกว่าปกติ โดยเพศชาย > 7 mg/dl และเพศหญิง > 6
mg/dl หรือมีระดับกรดยูริกในเลือด > 6.8mg/dl (อิงตามคุณสมบัติทางเคมีซึ่งมีการตกผลึกของเกลือ
ยูเรตในเนือ้ เยื่อ เมื่อมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงกว่า 6.8 mg/dl ที่ 37°C)

โรคเกาต์ (gout)

กลุ่มโรคทีเ่ กิดจากการสะสมของผลึก monosodium urate (MSU) ตามเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกาย

และมีการอักเสบเกิดขึ้น โดยการอักเสบทีเ่ กิดขึ้น จะเกิดอย่างเฉียบพลันเป็นครัง้ คราว ำาๆกั
ซ้ นหลายครั้ง
เนื่องจากมีการสะสมของ MSU ในข้อแต่ละ cartilage

ระบาดวิทยา
● Gout : เพศชำย (> หญิง 7-9 เท่ำ), genetic, สิ่งแวดล้อม
● มีอุบัติกำรณ์เกิด 1-2% ในช่วง 10 ปีที่ผ่ำนมำพบอัตรำของโรคเกำต์เพิ่มขึ้นถึง 2 เท่ำ
● เพศหญิงพบมำกในวัยหมดประจำเดือน
● ควำมชุกของโรคเพิม่ ขึ้นตำมอำยุ พบมำกในช่วงอำยุ 30-50 ปี โดยเพศชำยอำยุมำกกว่ำ 65 ปีพบได้
7% และเพศหญิงอำยุมำกกว่ำ 85 ปีพบได้ 3%

สาเหตุ
1. Overproducer of uric acid 10%
1.1. Purine มำกเกินไป (สลำย purine ได้ uric acid) จำก
• Purine จำกอำหำร (เนื้อสัตว์, fructose จำกน้ำผลไม้ (ไม่นบั ผลไม้ปกติ), ยอดผัก,
alcohol)
• ร่ำงกำยเปลี่ยน tissue nucleic acid เป็น purine nucleotides
Rx’7 Pharmacy WU

205
 • มี De novo synthesis of purine bases

1.2. Enzyme ทำงำนมำกเกินไป ทำให้เกิด uric acid มำก

• เพิ่มกำรทำงำนของ PRPP synthetase (phosphoribosyl pyrophosphate
synthetase) ทำให้เกิด uric acid มำก
• ร่ำงกำยขำด hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT)
ซึ่งเป็นตัวยับยั้งกำร metabolism ของ hypoxanthine และ guanine เป็น uric acid
ทำให้เกิด metabolism เกิด uric acid มำกขึ้น

2. Underexcretion of uric acid 90%

2.1. กำรขับออกของ uric acid ที่ไตลดลง เกิดได้จำก
• Renal insufficiency
• Lead intoxication
• Ethanol
• ภำวะขำดน้ำ (dehydration)
• ภำวะเลือดเป็นกรด (acidosis) เช่น lactic acidosis, ketoacidosis
• ควำมดันโลหิตสูง โรคไต เช่น ไตวำย
• ควำมผิดปกติทำงระบบต่อมไร้ทอ่ หรือเมตำบอลิซมึ เช่น hyperPTH, hypothyroidism, DM
• ยำ เช่น Diuretic (HCTZ เป็นยำที่ลดกำรขับออกของ uric acid), low dose Aspirin,
pyrazinamide, ethambutol, nicotinic acid และสุรำ

Rx’7 Pharmacy WU

206
อาการและอาการแสดง
1. Asymptomatic hyperuricemia
● ผู้ป่วยไม่มีอำกำร แต่มี uric acid ในเลือดสูง
● ไม่มี indication ในกำรใช้ยำ ***
● ให้ monitor ค่ำ lab ทุก 6 เดือน หรือ1 ปี และตรวจกำรเกิดนิ่วในไต

2. Acute Gout Arthritis

Rx’7 Pharmacy WU

207
 ● ผู้ป่วยเกิดอำกำรปวดข้ออย่ำงรุนแรง ภำยใน 24 ชม
● ข้อบวม แดง อำจรุนแรงถึงขั้นเดินไม่ได้
● มักเกิดในผู้ป่วยอำยุ 30 – 50 ปี
● มักพบที่นิ้วหัวแม่เท้ำ (first metatarsophalangeal joint) เรียกว่ำ “podagra” เกิดประมำณ 50
%
● 90% เกิด first attacks ที่ข้อเดียว (monoarticular)
● >90% เกิดอำกำรที่ข้อหัวแม่โป้งเท้ำ (MTP joint)
● ข้อที่เกิดได้ เช่น ข้อนิ้วเท้ำ ศอก เข่ำ ข้อมือ นิ้ว
● ปัจจัยที่ทำให้เกิด
○ Stress, trauma
○ Alcohol
○ Infection, surgery
○ ยำรักษำ gout เช่น probenecid
○ ยำที่ลดกำรขับออกของ uric acid เช่น thiazide, pyrazinamide, b-blockers
● หำกเกิด Acute Gout Arthritis ให้หยุดยำ Probenecid

3. Tophaceous Gout

● เกิดกำรสะสมของ uric acid ที่ตำแหน่งอื่นๆ นอกจำกตำแหน่งหลัก เช่น ข้อศอก เอ็นร้อยหวำย หู

● มีกอ้ นผลึกยูเรตในข้อ (tophus) >> มีการกร่อนของกระดูกในข้อ (bony deformity) >> อาจเกิด
พยาธิสภาพที่ไต เช่น นิ่วที่ไต โรคไตจากเกาต์

Rx’7 Pharmacy WU

208
การวินิจฉัย
1. Clinical presentation
• ปวดอักเสบข้อ เพียงข้อเดียว ใน 24 ช
• อำจมีไข้ร่วมด้วย (พบน้อย)
• อำจพบ tophus
• Hyperuricemia
2. Laboratory (Gold standard)
• WBC count ในข้อ : 2,000 - 100,000 /mL
• Monosodium urate crystals (MSU) : ลักษณะ needle shaped
• Serum uric acid
• 24 hr uric acid collection : ตรวจจากน้าปัสสาวะ เฉพาะผู้ป่วยอายุน้อย ± ประวัติครอบครัว
เป็น
3. Radiographic
• X-ray, CT/ MRI/ US/ Bone scan

การรักษา
เป้ำหมำยในกำรรักษำ
• ป้องกันกำรเกิด gout attack ีำ
ซ้
• ลดอำกำรปวดขณะเกิด acute gout attack
• ลดระดับ uric acid ในเลือด ≤6 mg/dL
• ลดควำมเสี่ยงกำรเกิดนิ่วในไต
กำรรักษำแบบไม่ใช้ยำ (Nonpharmacological)
• งดกำรดื่มเบียร์และสุรำ
• ออกกำลังกำยเป็นประจำและลดน้ำหนัก (กรณีน้ำหนักเกิน)
• หลีกเลี่ยงอำหำรทีม่ ี purine สูง เช่น เนื้อสัตว์ น้ำผลไม้
• หลีกเลี่ยงกำรใช้ยำที่ทำให้ uric acid สูง เช่น Thiazide diuretic
• ประคบเย็น เพื่อช่วยลดอำกำรปวด
• ลดกำรใช้ข้อ
• ดื่มน้ำเยอะๆ ช่วยเพิ่มกำรขับออกของ uric acid

Rx’7 Pharmacy WU

209
กำรรักษำแบบใช้ยำ (Pharmacological)
1. Acute gout attack
• NSAIDs
• Colchicine
• Corticosteroids
2. Long term control
• Allopurinol
• Probenecid
• Sulfinpyrazone
การรักษาขณะเกิด acute gout attack
• ช่วงนี้จะมีอำกำรปวดและอักเสบเกิดขึ้น ควรได้รับยำเพื่อลดอำกำร
• ห้ามใช้ยาที่มผี ลลดระดับ uric acid ในเลือด เนื่องจากยาทีล่ ดระดับ uric acid อาจจะท้าให้เกิด
การปลดปล่อยกรด ยูริกทีเ่ ก็บเอาไว้ออกมาได้ในขณะที่ระดับในซีรมั่ ำาลง
ต่ การเคลือ่ นที่ของ
uric acid นี้อาจจะท้าให้อาการเฉียบพลันที่เป็นอยู่นานออกไปหรือเหนี่ยวน้าให้เกิดการอักเสบ
ของข้อจากโรคเกาต์ขึ้นมาอีกครัง้
• ขั้นตอนในกำรรักษำอำกำรปวดเฉียบพลันของโรค gout

● ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) >> นิยมใช้เป็นอันดับแรก

Rx’7 Pharmacy WU

210
 ○ ยำแต่ละตัวในกลุ่ม มีประสิทธิภำพในกำรรักษำเท่ำกัน
○ เริ่มให้ยาขนาดสูงใน 2-3 วันแรกเพื่อลดอาการปวดและอักเสบเมื่ออาการดีขึ้นแล้วให้ลด
ขนาดยาลง
○ ยำที่ FDA รับรองให้ใช้ ได้แก่ Indomethacin, Sulindac, Naproxen
○ ไม่ควรใช้ Aspirin เนื่องจำก มีผลต่อระดับกรดยูริกในเลือด
○ ควรหลีกเลี่ยง Indomethacin ในผูส้ ูงอายุ เนื่องจากมักก่อให้เกิดอาการปวดศีรษะซึมและมี
ผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารได้บ่อย
○ ไม่ควรให้ NSAIDs มำกกว่ำ 1 ชนิดร่วมกัน
○ ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ในผู้ป่วยมีภำวะหัวใจวำย โรคตับ และโรคไต
● Colchicine
○ MOA : ลด neutrophil migration สู่เนื้อเยื่อบุไขข้อ
○ ใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ำมใช้ NSAIDs หรือใช้ไม่ได้ผล
○ ควรเริ่มภำยใน 24-48 ชั่วโมง
○ ผลข้ำงเคียงทีพ่ บบ่อยได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้ และอำเจียน
○ DI : Simvastatin เพิม่ ควำมเสี่ยงต่อภำวะ rhabdomyolysis พวก enz. Inhibitor >>
Clarithromycin, Ketoconazole ทำให้เกิดภำวะเป็นพิษจำก Colchicine ได้
● Corticosteroid
○ ใช้เมื่อมีข้อห้ำมใช้ NSAIDs หรือ Colchicine หรือใช้ไม่ได้ผล
○ ในรำยที่มีข้ออักเสบ 1-2 ข้อ อำจพิจำรณำให้ intra-articular corticosteroid injection
○ ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีกำรติดเชื้อ
● ยาแก้ปวดชนิดอื่นเช่น tramadol และ opiate analgesic
○ ช่วยบรรเทำอำกำรปวดอย่ำงรุนแรงในระยะสั้นได้ เมื่อใช้ควบคู่กับ Colchicine หรือ
NSAIDs
ระยะสงบ (intercritical gout)/ระยะเรื้อรังที่มีก้อนโทฟัส (chronic tophaceous gout)
• ควรทำให้ระดับกรดยูริกในเลือด ≤ 6 mg/dl ในกรณีอยู่ในระยะเรือ้ รังที่มกี ้อนโทฟัส ≤ 5 mg/dl
• เพื่อละลำยผลึกเกลือยูเรตออกจำกเนื้อเยื่อและป้องกันไม่ให้มีกำรตกผลึกเกลือยูเรต
• ควรเริ่มให้ยำลดกรดยูริกภำยหลังที่ข้ออักเสบหำยสนิทแล้วเป็นเวลำนำน 1-2 สัปดำห์
• ควรเริ่มในขนาดต่ำาก่อน แล้วค่อยๆปรับขนาดยาเพิม่ ขึ้นทุก 1-4 สัปดาห์ตามผลตอบสนองของระดับ
กรดยูรกิ ในเลือดและผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น

Rx’7 Pharmacy WU

211
 • ถ้าเกิดข้ออักเสบกาเริบขึ้นในขณะที่ใช้ยากลุม่ นี้อยู่ ให้คงขนาดยาเท่าเดิมไม่ควรหยุดหรือปรับขนาดยา
พิจารณาให้ยาเมื่อมีภาวะต่อไปนี้
o มีข้ออักเสบก้ำเริบเป็นๆหำยๆ มำกกว่ำ 2 ครั้งต่อปี
o มีข้ออักเสบเรือ้ รัง
o มีปุ่มโทฟัส
o มีควำมผิดปกติทำงภำพรังสีกระดูกและข้อซึ่งเข้ำได้กับโรคเกำต์
o มี uric acid nephropathy
o มีภำวะไตบกพร่อง
o ได้รับยำขับปัสสำวะอย่ำงต่อเนื่อง
ยาลดระดับ Uric acid แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม
1. ยายับยั้งการสร้าง uric acid (Xanthine oxidase inhibitor) : Allopurinol , Febuxostat
● Allopurinol
○ MOA : ยับยัง้ เอนไซม์ xanthine oxidase และลดระดับ PRPP ภำยในเซลล์ >>
ลดกำรสร้ำง uric acid
○ ให้ยำวันละครัง้ ได้ (เกิด Oxypurinol ซึ่งเป็น active metabolite ที่มี T 1/2 ยำว )
○ ต้องปรับลดขนำดยำลงตำมระดับกำรทำงำนของไต
○ ให้ร่วมกับ uricosuric agents ในผูป้ ่วยที่กำรทำงำนของไตบกพร่องไม่มำก (ClCr ≥ 20
ml/min)
○ S/E พบไม่บ่อยแต่รุนแรง >> ผื่น และกลุ่มอำกำรภูมิคุ้มกันไวเกิน (allopurinol
hypersensitivity syndrome) คือ Steven-Johnson syndrome, exfoliativedermatitis
และ ตับอักเสบอย่ำงรุนแรง
○ DI: >> 6-Mercaptopurine , Azathioprine (ระดับยำ 6-Mercaptopurine,
Azathioprine ในเลือดสูงขึ้น) จึงควรลดขนำดยำ 6-Mercaptopurine และ Azathioprine
ลงเหลือ 30-50% และติดตำม WBC
>> Warfarin (เพิม่ ฤทธิ์ของ warfarin) ต้องปรับลดขนำดยำ warfarin ลงและติดตำมค่ำ
INR
○ ขนำดยำ: 50–300 mg/d เริ่มในขนำดต่ีำก่อน 50-100mg/d แล้วปรับเพิม่ ครั้งละ 50-
100mg/d ทุก 1-4 สัปดำห์ (max 900 mg/d )

Rx’7 Pharmacy WU

212
 ● Febuxostat (ยาทางเลือกในกรณี Allopurinol intolerant)
○ MOA : ยับยัง้ เอนไซม์ xanthine oxidase อย่ำงจำเพำะเจำะจง >> ลดกำรสร้ำง uric acid
○ ผู้ป่วยตับไตทีท่ ำงำนบกพร่องเล็กน้อย >> ไม่ต้องปรับขนำดยำ
○ S/E พบบ่อย : ผื่น คลื่นไส้ ปวดข้อ และเอนไซม์ตับผิดปกติ
○ ขนำดยำ: 40 mg OD เพิ่มเป็น 80 mg OD หลัง 2 สัปดำห์
2. ยาเร่งการขับ uric acid (Uricosuric agents) : Probenecid, Sulfinpyrazone,
Benzbromarone
• ใช้ในผู้ป่วยที่มีปริมำณกรดยูริกในปัสสำวะ < 800 mg/d
ผู้ป่วยที่มีข้อห้ำมในกำรใช้ยำหรือมีประวัติแพ้ยำ Allopurinol หรือใช้ร่วมกับ Allopurinol ในกรณีที่ใช้
Allopurinol แล้วยังไม่ได้ตำมเป้ำหมำย
• มีประสิทธิภำพในกำรลดระดับกรดยูริกในเลือดด้อยกว่ำ allopurinol
• ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีปริมำณกรดยูรกิ ในปัสสำวะ> 1000 mg/d และ
ในผู้ป่วยที่มีนิ่วในทำงเดินปัสสำวะอยู่หรือ เคยมีประวัติมำก่อน
• ควรดื่มน้ำวันละมำกกว่ำ 2 ลิตรหรือ เปลี่ยนสภำวะควำมเป็นกรดของปัสสำวะให้เ ป็นด่ำง
(alkalinizationurine) uric acid ละลำยได้ดีขึ้น โดยให้ Potassium citrate, Potassium
bicarbonate, Sodamint
• Probenecid
o มีประสิทธิภำพสูงแต่ด้อยกว่ำ Sulfinpyrazone
o ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีกำรทำงำนไตปกติ
o S/E :ไข้ ผื่นคัน กระเพำะอำหำรอักเสบ กรดไหลย้อน และนิว่ ในทำงเดินปัสสำวะ
o DI: Methotrexate, Ketorolac, Furosemide, Sulfonylurea, Penicillin, Ampicillin,
Nafcillin,
o Rifampicin, Heparin (ลด metabolism ของ heparin), Aspirin (ยับยั้งกำรขับกรดยูรกิ ของยำ
Probenecid)
o ขนำดยำ: 500–2,000 mg/d เริ่มที่ 250 mg BID
● Sulfinpyrazone
○ มีฤทธิ์ในกำรต้ำนกำรจับกลุม่ ของเกล็ดเลือด (anti-platelet aggregation) ด้วย
○ สำมำรถลดกำรกำเริบของข้ออักเสบ และลดขนำดโทฟัสได้
○ ไม่แนะน้ำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีค่ำ ClCr < 60 ml/min
○ S/E : กระเพำะอำหำรอักเสบ เลือดออกในทำงเดินอำหำร มีน้ำคั่งในร่ำงกำย
กำรทำงำนของไตลดลง

Rx’7 Pharmacy WU

213
 ○ DI: Sulfonamide, Sulfonylurea, Warfarin (ยับยั้งกำรขับกรดยูริกของยำ
sulfinpyrazone)
○ ขนำดยำ: 100–400 mg/d เริ่มที่ 50 mg BID
● Benzbromarone
○ มีประสิทธิภำพเทียบเท่ำ และสูงกว่ำ Probenecid
○ ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีกำรทำงำนไตบกพร่องเล็กน้อยจนถึงปำนกลำง (ClCr ≥ 20 ml/min)
และผูเ้ ปลี่ยนถ่ำยไต
○ S/E : ท้องเสียไม่รุนแรง hepatic necrosis
○ DI :
■ Warfarin (เพิม่ ฤทธิ์ของ warfarin) ต้องปรับลดขนำด warfarin ติดตำมค่ำ INR
■ Troglitazone (เสริมกำรเกิดตับอักเสบรุนแรง)
○ ขนำดยำ: 25-200 mg/d OD
• ยาอื่นๆ เช่น Pegloticase
o MOA : เป็น uricase enzyme เปลี่ยน uric เป็น allantoin ซึ่งละลำยน้ำได้ดีกว่ำ
o เป็นยำฉีด IV infusion
o ใช้ในผู้ป่วย chronic gout ที่ใช้ยำอื่นๆไม่ได้ผล
o ไม่ใช้ในผู้ป่วย G6PD-deficiency และระวังกำรเกิด anaphylaxis อำจให้ premed. >>
anti-histamine และ/หรือ steroid
o ขนำดยำ: 8 mg IV infusion ทุก 2 สัปดำห์

Rx’7 Pharmacy WU

214
 โรคทางสูตินรีเวช
(Gynecologic disorder)
Chapter
- Dysmenorrhea
- Amenorrhea
- Endometriosis
- Infertility
- Contraception
- Menopause and hormone replacement therapy

Rx’7 Pharmacy WU

215
Chapter Dysmenorrhea
Edited by: Usuma Lutarm
10.1
ปวดประจ้าเดือน (Dysmenorrhea)
อาการปวดประจ้าเดือน แบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ
Primary dysmenorrhea:
ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยในระหว่างมีรอบระดูโดยตรวจไม่พบพยาธิสภาพหรือความผิดปกติของ
อวัยวะในอุ้งเชิงกราน อาการปวดระดูมักจะสัมพันธ์กับรอบระดูที่มกี ารตกไข่ เป็นการปวดประจาเดือนที่พบได้
บ่อย มักจะเกิดในหญิงที่มีอายุ 20-40 ปี
Secondary dysmenorrhea:
เป็นอาการปวดระดูที่เกิดจากพยาธิสภาพของอวัยวะในหรือภายนอกอุ้งเชิงกรานจะมีอาการรุนแรง
กว่าแบบแรก มักสัมพันธ์กบั โรค เยือ่ บุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บอ่ ยทีส่ ุด,
leiomyoma uteri, adenomyosis, ovarian cyst and pelvic congestion และผูป้ ่วยที่ใช้ห่วงคุมกาเนิด
copper IUD บางราย จะมีผลทาให้เกิดอาการปวดท้อง และมีเลือดออกมากกว่าปกติ
อาการและอาการแสดง
● อำกำรปวดหน่วงๆ ปวดแสบ ๆ ปวดตุ๊บๆ ที่ทอ้ งน้อยพอทนได้ (อำกำรไม่รุนแรง)
● ปวดบีบรัดอย่ำงรุนแรง
หมายเหตุ
1. อาการปวดท้องอาจจะปวดบริเวณสะดือหรือบริเวณท้องน้อยอาจปวดด้านซ้ายหรือขวาหรือปวดทัง้ สอง
ด้านบางครัง้ ปวดร้าวไปหลังและหน้าขาและผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนปวดศีรษะ
โดยเฉพาะอย่างยิง่ ปวดแบบ migraine วิงเวียนศีรษะ ท้องเสีย ท้องผูก อ่อนเพลียหรือเป็นลมหน้ามืด
ร่วมด้วย

Rx’7 Pharmacy WU

216
 2. อาการปวดอาจจะมีมาก่อนรอบระดู 2-7 วัน หรือขณะที่กาลังมีระดู ส่วนมากจะปวดมากขณะที่
ประจาเดือนกาลังออกมากใน 1-2 วันแรกของรอบประจาเดือนและจะค่อยๆ ทุเลาลง
การวินิจฉัย
การตรวจวินจิ ฉัยเพื่อหาสาเหตุของภาวะปวดประจาเดือน หรือเป็นการตรวจหา secondary
dysmenorrhea ซึ่งหมายถึง การปวดประจาเดือนจากพยาธิสภาพของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน เช่น
endometriosis, leiomyoma, adenomyosis, ovarian tumor เป็นต้น โดยทั่วไปภาวะดังกล่าวเหล่านีส้ ่วน
ใหญ่สามารถตรวจพบได้จากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจภายใน ยกเว้นภาวะ endometriosis ที่
อาจต้องอาศัยการตรวจเพิม่ เติม ดังนั้นจึงไม่จาเป็นต้องทาการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยในผูป้ ่วยทุกราย
การรักษา
การรักษาโดยทั่วไป
● พักผ่อน ออกกำลังกำย
● ประคบร้อน
● รับประทำนอำหำรพวก Low fat vegetarian diet --> ลดระยะเวลำในกำรปวด
การรักษาโดยใช้ยา
● ยำแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS (1st line therapy ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องกำรคุมกำเนิด)
○ ระงับอำกำรปวดประจำเดือนได้โดยยับยัง้ กำรสร้ำง prostaglandins
○ ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการคุมกาเนิด มีผลข้างเคียงต่อระบบ GI โดยเฉพาะผู้ป่วยทีม่ ีประวัติโรค
กระเพาะอาหารอักเสบอยูเ่ ดิม
○ ผลข้ำงเคียงต่อตับและไต
○ ประสิทธิของยำกลุ่ม Fenamates (Mefenamic acid) มีประสิทธิภำพค่อนข้ำงดีกว่ำกลุ่ม
phenylproprionic acid derivatives(Ibuprofen, naproxen)
○ ยาในกลุ่ม COX-2 inhibitors ใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีปญ
ั หาโรคทางเดินอาหาร แต่การศึกษาเรื่อง
ผลข้างเคียงยังไม่มากพอ
○ ในผู้ป่วยที่มปี ัญหามีบุตรยาก ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม NSAIDS เนื่องจากมีผลข้างเคียงทา
ให้การตกไข่ผิดปกติ (delay ovulation)
หมำยเหตุ : กำรเริ่มทำนยำในแต่ละเดือนควรเริ่มตั้งแต่เมื่อเริ่มมีอำกำร (อำจเป็นช่วงก่อนประจำ
เดือนมำ) จนถึง 3 วันแรกหลังจำกประจำเดือนมำ

Rx’7 Pharmacy WU

217
 ○ Celecoxib ได้รับกำร approved by US FDA ให้ใช้ใน dysmenorrhea โดยทำน 400 mg
OD ในวันแรก และ 200 mg OD ในวันถัดมำ

ขนาดยา NSAIDS ที่ใช้ในการรักษาภาวะปวดประจ้าเดือน

Drug Initial dose (mg) Subsequent dose (mg)

Acetic acid

Indomethacin 25 25 tid

Tolmetin 400 400 tid

Sulindac 200 200 bid

Diflunisal 1000 500 bid

Diclofenac 75 75 bid

Etodolac 400 400 every 6-8 hr

Ketorolac 10 10 every 4-6 hr

Propionic acids

Ibuprofen 400 400 every 6 hr

Naproxen 500 250 every 6-8 hr

Naproxen sodium 550 275 every 6-8 hr

Fenoprofen calcium 200 200 every 4-6 hr

Ketoprofen 75 75 tid

Rx’7 Pharmacy WU

218
 Drug Initial dose (mg) Subsequent dose (mg)

Fenamates

Mefenamic acid 500 250 every 4 hr

Meclofenamates 100 50-100 every 6 hr

Oxicans

Piroxicam 20 20 once a day

COX-2 inhibitor

Celecoxib 200 200 bid

Etoricoxib 90 90 once a day

● ฮอร์โมน (1st line ส้าหรับหญิงปวดประจ้าเดือนที่ต้องการคุมก้าเนิดร่วม)

ส่วนใหญ่มกั เลือกใช้ฮอร์โมนรวม estrogen และ progesterone เป็นทางเลือกแรก ในผู้ป่วยที่ไม่
มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมน และต้องการผลของการคุมกาเนิดร่วมด้วย
o Combined Estrogen and Progesterone
ออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ ทาให้ endometrium เกิดการฝ่อบางลงกว่าปกติ จึงช่วยลดปริมาณ
เลือดประจาเดือนหรืออาจทาให้ขาดประจาเดือน และลดปริมาณการสร้าง arachidonic acid
ลดการสร้าง prostaglandin ในมดลูกและในเลือดลง จึงช่วยลดอาการปวดจากการหดรัดตัวของ
มดลูกลงได้
o Oral contraceptive pills
แนะนา COCs ที่มี EE≤35 mcg + Norgestrel หรือ Levonorgestrel ควรใช้สูตรที่เป็น 28
เม็ด(ฮอร์โมน 24 เม็ด) เพื่อลดช่วง hormone free เนือ่ งจาก Progesterone ในกลุ่ม 3rd
generation มีผลลดอาการปวดประจาเดือนได้ดีกว่า การใช้ยากลุ่มนีส้ ามารถใช้ได้ทั้งแบบ cyclic,

Rx’7 Pharmacy WU

219
 long cyclic หรือ continuous ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการให้ยาแบบ long cyclic หรือ
continuous ได้ผลการรักษาดีกว่าการให้แบบ cyclic patch or ring contraception ฮอร์โมน
แบบวงแหวนสอดช่องคลอดมีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดประจาเดือนได้ดีเท่าๆกับ
ฮอร์โมนแบบรับประทาน ส่วนฮอร์โมนแบบแผ่นแปะประสิทธิภาพด้อยกว่าฮอร์โมนแบบ
รับประทาน
o Progesterone only contraception
ออกฤทธิ์ทาให้ endometrium ฝ่อบาง แต่ไม่ได้ยับยั้งการตกไข่โดยตรง ฮอร์โมนในกลุม่
นี้มีผลข้างเคียงเรือ่ งเลือดออกกระปริดกระปรอยได้บ่อย จะใช้เฉพาะในผู้ป่วยทีม่ ีข้อบ่งห้ามในการ
ใช้ฮอร์โมน estrogen
o DMPA ยาฉีดคุมก้าเนิดช่วยลดเลือดประจ้าเดือน
โดยประมำณ 50% จะขำดประจำเดือนหลังจำกใช้ยำไปนำน 1 ปี แต่จะมีผล fertility
ที่จะกลับสู่ภำวะปกติหลังหยุดยำช้ำ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในผู้ปว่ ยที่วำงแผนจะแต่งงำนใน 1-2 ปี
o IUD การใส่ห่วงคุมก้าเนิดในกลุ่มที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel-IUD
ช่วยลดอาการปวดประจาเดือนได้ทงั้ จากการปวดท้องประจาเดือนที่ไม่มสี าเหตุ และมีสาเหตุ
จาก endometriosis หรือ adenomyosis ได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ ส่วนห่วงคุมกาเนิดแบบ
copper IUD มีผลให้อาการปวดท้องประจาเดือนแย่ลง
o Implantation contraception ยาฝังคุมก้าเนิด
มีผลลดอาการปวดท้องน้อยทั้งทีส่ ัมพันธ์และไม่สมั พันธ์กับประจาเดือน และยังลดอาการ
dyspareunia ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ endometriosis ได้อย่างมีนัยสาคัญทาง
สถิตยิ ำยับยั้งกำรหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug)
ยังมีกำรศึกษำไม่มำก พบว่ำ nifedipine ซึ่งเป็น CCB (single dose 20-40 mg) และ MgSO4
มีผลช่วยลดอำกำรปวดประจำเดือนได้ดีกว่ำ placebo แต่ไม่ดีเท่ำกับยำในกลุ่ม NSAIDS
และยังมีผลข้ำงเคียงมำกกว่ำ โดยเฉพำะผลข้ำงเคียงทำงด้ำนหัวใจและหลอดเลือด
● ยากลุ่ม GnRH agonist
ออกฤทธิ์ยับยั้งกำรตกไข่และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ ใช้ขนำด 3.75 mg ฉีดเดือนละ 1 เข็ม
แต่มีรำคำแพงและมีผลข้ำงเคียงระยะยำว เช่น กระดูกพรุน เป็นต้น

Rx’7 Pharmacy WU

220
 ● ยากลุ่ม danazol
เป็น synthetic steroid ethisterone (modified testosterone) ออกฤทธิ์ยับยั้งกำร
สร้ำง sex steroid hormones จำกรังไข่ ทำให้ estradiol ลดน้อยลงแต่ไม่มผี ลต่อกำรสร้ำง pituitary
hormones มำกนัก แต่อำจมี LH และ androgen เพิม่ สูงขึ้น ทำให้ endometrium ฝ่อบำงลง
แต่ปัจจุบันไม่นิยมใช้เนื่องจำกผลข้ำงเคียงจำกภำวะ androgen excess
● ยาแก้ปวดอื่น
เช่น ยำ Non-narcotic Tramadol hydrochloride (50 mg) รับประทำน 1-2 เม็ดทุก 6 ชั่วโมง

Rx’7 Pharmacy WU

221
Chapter Amenorrhea
Edited by: Usuma Lutarm
10.2
ภาวะขาดประจ้าเดือน สามารถเเบ่งได้เป็น 2 ประเภท
• Primary amenorrhea : การไม่เคยมีประจาเดือนมาก่อน ใช้เกณฑ์อายุ 15 ปี โดยสาเหตุที่พบได้
คือ
o Tuner syndrome: เป็นภาวะรังไข่ไม่ทางาน (gonadal failure) ซึ่งทาให้ไม่มีการพัฒนาของ
หญิงสมวัย ไม่มีเต้านม ผู้ป่วยมีโครโมโซมเป็น 46X0
o Congenital abscence of vagina: ผู้ป่วยมีโครโมโซม 46XX มีกำรพัฒนำของเต้ำนม
เเต่ไม่มมี ดลูก เเละไม่มีช่องคลอด เนื่องจำกกำรพัฒนำของเนื้อเยื่อ Mullerian duct ผิดปกติ
o Androgen insensitivity: ผูป้ ่วยมีโครโมโซม XY เป็นชาย จึงไม่มกี ารสร้างมดลูก เเละมีตอ่ ม
เพศชายซึ่งคอยสร้างฮอร์โมน เเต่เนื้อเยื่อทั่วไปไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศชาย จึงทา
ลักษณะภายนอกเป็นเพศหญิง
o Imperforated hymen หรือ ภำวะเยื่อพรหมจำรีไม่ขำด
o มีความผิดปกติ เช่น เนื้องอกบริเวณต่อมใต้สมอง จึงทาให้ระบบการทางานของฮอร์โมนเสีย
ไป
• Second amenorrhea : กำรทีป่ ระจำเดือนขำดหำยเป็นเวลำอย่ำงน้อย 3-6 เดือน
เเบ่งสำเหตุออกเป็น 4 ส่วน
o Outflow tract and urerus: การตัง้ ครรภ์, การตีบของปากมดลูก (cervical stenosis), มี
แผลเป็นของเยื่อบุโพรงมดลูด (Asherman syndrome)
o Ovary: ไม่มกี ารตกไข่, ovarian failure, Polycystic ovarian syndrome (มีถุงน้ามากมาย
ในรังไข่ ผู้ป่วยมีรูปร่างอ้วน ขนดก ประจาเดือนมาไม่สม่าเสมอ)
o Pituitary: micro/macroadenoma

Rx’7 Pharmacy WU

222
 o Hypothalamus: anoraxia nervosa, ออกกาลังกายหักโหม, ภาวะเครียด เเละขาด
สารอาหาร
Complication
• Osteoporosis: ควำมเสี่ยงสูงในผู้ป่วยที่อำยุน้อย เเละเเม้ว่ำประจำเดือนมำเเล้ว ก็ยังมีควำมเสี่ยงสูง
o ให้ Estrogen replacement therapy นำนกว่ำ 6 เดือน
o อำจพิจำรณำให้ calcium 1.5 g/day
o ในผู้ที่มมี ดลูกให้เลือกใช้ Estrogen replacement therapy ร่วมกับ progestin เพื่อป้องกัน
endometrial hyperplasia
• Endrometrial hyperplasia & carcinoma:
o ให้ low dose oral contraceptive หรือ cyclical progestogen
o Combined cyproterone acetate+EE เพื่อป้องกันกำรเกิด endometrial hyperplasia,
รักษำสิว, ลดขนดก เเต่อำจทำให้เกิดภำวะ glucose intorence เเย่ลง

Rx’7 Pharmacy WU

223
Chapter Endometriosis
Edited by: Usuma Lutarm
10.3
Endometriosis หรือ ภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ คือ ภาวะที่มีการเจริญเติบโตของเซลลดเยื่อบุโพรง
มดลูกภายนอกมดลูก ซึง่ ส่วนมากจะพบบริเวณอุ้งเชิงกราน ซึ่งสาเหตุที่เชื่อว่าน่าจะเป็นไปได้มากทีส่ ุด คือ เซลล์
เยื่อบุโพรงมดลูกทีห่ ลุดลอกพร้อมเลือดประจาเดือนไหลย้อนกลับ (retrograde menstruation) ผ่านทางท่อรัง
ไข่เข้าไปในในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ทาให้เกิดเยือ่ บุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เยื่อบุมดลูกที่เจริญผิดที่เหล่านีจ้ ะ
มีการตอบสนองต่อฮอร์โมน estrogen และ progesterone เหมือนกับเยื่อบุโพรงมดลูกในมดลูก ซึ่งการเกิด
วงจรดังกล่าวซ้าๆอาจนาไปสู่การเกิดพังผืดตามมา
• อาการแสดง อาจแตกต่างกันไปตามตาแหน่งทีม่ ีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดที่ โดยอาการที่
สามารถพบได้คือ ปวดประจาเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ประจาเดือนมามาก
และนานผิดปกติ ปวดขณะถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะระหว่างมีประจาเดือน คลาได้ก้อนในช่องท้อง
ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดในกรณีที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในลาไส้ และมีบุตรยาก
• การรักษา
o Definitive surgery: กำรผ่ำตัดเอำมดลูกและรังไข่ออก
ในรำยที่อำกำรรุนแรงมำกและไม่ต้องกำรมีบุตรอีก โดยแนะนำให้ผู้ป่วยได้รบั hormone
replacement therapy à 0.625 mg/day conjugated equine estrogen
o Conservative surgery: กำรผ่ำตัดเอำเฉพำะรอยโรคออกไป รักษำมดลูกและรังไข่ไว้
พยำยำมทำให้องุ้ เชิงกรำนกลับมำเป็นปกติ
o GnRH agonists: Standard of treatment (ต่ำงประเทศ) à Nafarelin, Leuprolide,
Goserelin
▪ Nafarelin (nasal solution), Leuprolide (depot), Goserelin (3.6 mg
implant)

Rx’7 Pharmacy WU

224
 ▪ ได้รับกำร approved ให้ใช้ในภำวะ pelvic pain และ implant shrinkage
ในendometriosis
▪ ลดการหลัง่ FSH และ LH จากต่อมใต้สมองโดยการ down regulation ทาให้ลด
การหลั่งฮอร์โมน เพศจากรังไข่ มีผลให้ระดับฮอร์โมนเพศต่าลงเหมือนเข้าสู่ช่วง
menopause
▪ อาการข้างเคียง ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง ลดความต้องการทางเพศ ลดมวล
กระดูก
▪ อัตรำกำรกลับเป็นซ้ำภำยใน 5 ปี อยู่ที่ 50%

o Danazol : synthestic 17- alpha ethinyl testosterone (นิยมใช้ในประเทศไทย)

▪ กำรใช้ยำทำให้เกิด pseudomenopausal stateโดยไปยับยั้งกำรหลัง่ LH และ
FSH à ลดกำรหลัง่ ฮอร์โมน estrogen และ progesterone ไม่มีกำรตกไข่
ไม่มีประจำเดือน และมี androgen สูง
▪ เริ่มยำวันที่ 5 ของรอบเดือนเพื่อลดกำรเกิด spotting
▪ 400-800 mg * 6-9 months, effective in 95%
▪ การใช้ยาสามารถลดระดับ HDL (48%) และเพิ่มระดับ LDL (19%) และจะกลับ
เป็นปกติภายใน 1 เดือนหลังหยุดยา
▪ อำกำรข้ำงเคียง: น้ำหนักเพิ่ม ปวดกล้ำมเนื้อ มีสิว หน้ำมัน ร้อนวูบวำบ

o Estrogen-Progestin combination : second-line therapy

ในผู้ที่มีอำยุนอ้ ยและอำกำรไม่รุนแรง
▪ ใช้เพื่อชักนำให้เกิดภำวะ pseudo-pregnancy
▪ High dose COC ทานยาติดต่อกันเป็นเวลา 6-9 เดือนโดยไม่ทานเม็ดแป้งหรือหยุด
ยาเลย

o Progestin : second-line therapy ในผู้ที่ไมสำมำรถใช้ GnRH agonists หรือ Danazol

ได้

Rx’7 Pharmacy WU

225
 ▪ กดกำรทำงำนของ hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) axis
โดยจะมีฤทธิ์นำน 6-12 เดือน หลังหยุดยำ
▪ Medoxyprogesterone acetate รับประทำน 30-50 mg/day * 3-3 months
หรือฉีด IM 100 mg q 2 weeks หรือ 200 mg monthly * 4 months
▪ อำกำรข้ำงเคียง: breakthrough bleeding น้ำหนักเพิ่ม บวม กระวนกระวำย

o Expectant management : ติดตำมกำรดำเนินไปของโรครำยที่อำกำรไม่รุนแรง

Rx’7 Pharmacy WU

226
Chapter Infertility
Edited by: Usuma Lutarm
10.4
• Infertility หรือ ภาวะมีบุตรยาก : การที่คสู่ มรสไม่สามารถมีการตั้งครรภ์ได้ โดยทีม่ ีความสัมพันธ์ทาง
เพศกันอย่างสม่าเสมอและไม่ได้คุมกาเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี
• Primary Infertility : ภำวะมีบุตรยำกในคู่สมรสที่ไม่เคยมีกำรตั้งครรภ์เกิดขึ้นมำก่อนเลย
• Secondary Infertility : ภาวะมีบุตรยากในคูส่ มรสทีเ่ คยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาแล้วอย่างน้อยหนึง่
ครั้ง โดยที่ไม่ว่าการตัง้ ครรภ์นั้นทีเ่ ป็นการตัง้ ครรภ์ทสี่ ิ้นสุดลงด้วยการแท้งหรือการคลอดก็ตา
• Fecundabiliity : โอกาสที่คู่สมรสจะตัง้ ครรภ์ในหนึ่งรอบประจาเดือน ซึ่งคูส่ มรสปกติมี
fecundability rate อยู่ที่ประมาณร้อยละ 20-25 และจะเป็นอัตราที่คงทีท่ ุกรอบเดือน
• Fecundity : โอกาสที่คู่สมรสจะมีการตัง้ ครรภ์และการตั้งครรภ์นั้นสามารถดาเนินไปจนถึงการคลอด
บุตรมีชีพ ภายใน 1 รอบประจาเดือน

Male (25-40%)
• Etiology in male infertility
o ควำมผิดปกติของกำรทำงำนของต่อมทีผ่ ลิตฮอร์โมนทำงเพศ
o ควำมผิดปกติของอวัยวะเพศ เช่น erectile dysfunction, ejaculatory failure
o ควำมผิดปกติทำงพันธุกรรม หรือ ทำงกำยภำพตั้งแต่กำเนิด
o กำรอุดตันของท่อนำสำรต่ำงๆ หรือีกำรอั
ม่ กเสบ กำรติดเชื้อของต่อมต่ำงๆ
o ได้รับยาที่รบกวนการสร้างอสุจหิ รือส่งผลให้อสุจิเคลืำอนไหวได้
่ น้อยลง เช่น
anabolic/androgenic steroids,chemothrapy, cocaine, tetracycline เป็นต้น

Rx’7 Pharmacy WU

227
 Management of male infertility
Conventional treatment Medical treatment

Cause Treatment Cause Treatment

Idiopathic Vitamin,hormones Hypothalamic failure Pulsatile GnRH
Varicocele, Surgery Hypogonadotropins Gonadotropins
obstructive
Azoospermia/ Donor insemination, Hypoprolactinemia Bromocriptine
testicular failure adoption

Female (40-55%)
• Etiology in female infertility
o Decrease ovarian reserve เนื่องจำกอำยุมำกขึ้น
o ควำมผิดปกติอื่นๆที่ทำให้กำรตกไข่ผิดปกติ เช่น oligomenorrhea หรือ amenorrhea
o กำรตีบตันของท่อนำไข่ หรือ uterud injury รวมถึงภำวะ endometriosis
o กำรสร้ำงเมือกบริเวณปำกมดลูกไม่ีเหมำะสม หรือมีกำรสร้ำง antibody ต่ออสุจิ
• Management of female infertility
o Ovulatory disorders
▪ PCOS → ลดน้ำหนัก, ให้ clomiphene + metformin, surgery
▪ Hyperprolactinemia → bromocriptine 12.5-25 mg TID
▪ Hypothalamic amenorrhea → pulsatile GnRH
▪ Pituitary amenorrhea → gonadrotropins injection
o Ovulation induction
▪ Clomiphene citrate 50 mg 1-2 tab x 5 days เริ่มยำวันที่ 5 ของรอบเดือน
▪ Gonadotropins injection
▪ GnRH (buserelin, triptorelin)
▪ GnRH antagonist (genirelix, cetrorelix) ช่วยชะลอกำรตกไข่ที่ยังไม่สมบูรณ์

Rx’7 Pharmacy WU

228
Chapter Contraception
Edited by: Usuma Lutarm
10.5
กลไกการคุมก้าเนิด (Contraception)
● ระดับ E+P ที่สงู จะ -ve FB ไม่ให้ LH FSH หลัง่ ก็ไม่มี LH surge
● P ทำให้เยื่อบุปำกมดลูกข้นเหนียวและปริมำณลดลง (แต่ E ทำให้ใสและเยอะขึ้น ทำให้เอื้อ
ต่อกำรท้องและตกขำว)
● อื่นๆ เช่น รบกวนทำงผ่ำนอสุจิและไข่ เปลี่ยนแปลงกำรเคลือ่ นตัวของมดลูก Physiology of
menstruation

รูปแสดงกลไกในกำรเกิดประจำเดือน

Rx’7 Pharmacy WU

229
กลไกการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนในยาเม็ดคุมก้าเนิด

Estrogen Progesterone

1. ยับยั้งกำรหลัง่ FSH จึงกดกำรเจริญของ follicle 1. ยับยั้งกำรตกไข่โดยกดกำรหลัง่ LH

2. ทำให้เยื่อบุมดลูกคงตัว 2. ทำให้เยื่อบุมดลูกบำงลง
3. เพิ่ม progestin receptor 3. ทำให้ปำกมดลูกข้นเหนียว
4. เพิ่มกำรสลำย corpus luteum ขัดขวำงกำรผ่ำนของอสุจิ

5. มีผลต่อกำรบีบตัวของท่อนำไข่ 4. มีผลต่อกำรบีบตัวของท่อนำไข่
ทำให้เวลำที่ไข่เดินทำงมำพบกับอสุจิไม่พอดีกัน ทำให้เวลำที่ไข่ เดินทำงมำพบกับอสุจิไม่พอดีกัน

ฮอร์โมนสังเคราะห์ที่อยู่ในยาเม็ดคุมก้าเนิด
● Estrogen โครงสร้ำงเป็น C18 steroid มี phenolic group ที่ C3 ของ unsaturated A ring พบว่ำ

ethinyl estradiol มีประสิทธิภำพสูงกว่ำ

รูปแสดงโครงสร้างของ Estrogen ในรูปแบบต่างๆ

● กำรเติม Alkyl group ลงที่ R1 จะทำให้ฤทธิ์ของกำรจับ receptors ลดลง
(ให้ –OR1 เป็น -OH ซึ่งดีกว่ำ -OCH3)
● กำรเติม Ethinyl group ที่ตำแหน่ง 17α จะทำให้ยำไม่ผ่ำน 1st past metabolism (กินได้) โดย
Estrogen ที่นิยมใช้ในยำเม็ดคุมกำเนิดประเภท combine pill ได้แก่
○ Mestranol เป็น Prodrug ของ EE ผ่ำนตับ CYP2C9 ได้ EE เปรียบเทียบควำมแรง
mestranol 0.05 mg ฤทธิ์เท่ำกับ EE 0.035 mg
○ Ethinylestradiol (EE) นิยมมำกสุดเนือ่ งจำกออกฤทธิ์ได้ทนั ที มีประสิทธิภำพดี
ฤทธิ์มำกกว่ำ Mestranol 1.7 เท่ำ เกิดคลื่นไส้ อำเจียนน้อยกว่ำ Mestranol

Rx’7 Pharmacy WU

230
 แต่เลือดออกกระปริดกระปรอยมำกกว่ำ Major ผ่ำน CYP3A4 Minor ผ่ำน CYP2C9 มี
Enterohepatic recycling ทำให้ E อยู่ในรูป Active EE อีกครั้งโดย แบคทีเรียในลำไส้เล็ก
และหำกใช้ระยะยำวอำจมีผลต่อตับและผู้ป่วยโรคตับด้วย จึงไม่ค่อยนิยม (พบใน One
day®, Anamai®)
■ EE 15-20 µg เป็น low strength preparation หรือ very low dose
■ EE 30-35 µg เป็น standard preparation หรือ low dose
■ E 50 µg เป็น high strength preparation หรือ high dose

ประเภทของ Progestin
กลุ่มที่ 1 : 19-nortestosterone มีฤทธิ์ antiestrogen มากกว่ากลุม่ 1 แบ่งเป็น 3 รุ่น

• 1st generation ได้แก่ Norethisterone (norethindrone) และอนุพันธุ์คือ Norethisterone

acetate, Lynestrenol (prodrug) เช่น Exluton, Lyndiol ยำกลุ่มนี้ทำให้เกิดสิวได้บ่อย
• 2nd generation ได้แก่ Norgestrel, Levonorgestrel ยำกลุ่มนีท้ ำให้เกิดสิวได้
• 3rd generation ได้แก่ Desogestrel (prodrug), Gestodene, Norgestimate มีฤทธิ์ androgenic
ต่ำ จึงเกิดสิวน้อย

Properties 1st gen 2nd gen 3rd gen****

Potency + ++ +++

SE*** +++ ++ +

กลุ่มที่ 2 : 17-hydroxy Progestogen

• MPA: Medroxy progesterone acetate (Depo provera®)
o เป็นยำฉีดไม่มีฤทธิ์ androgenic และ anabolic
• Cypoterone acetate (Diane-35®)
o เป็นยำรับประทำนซึ่งมี antiandrogen effect ด้วย ช่วยลดควำมมันบนใบหน้ำ
และกำรเกิดสิว

Rx’7 Pharmacy WU

231
กลุ่มที่ 3 : 17-alfa spirolactone

• Drospirenone (Yasmin®, Yaz®) มีฤทธิ์ anti-mineralocorticoid ทำให้อำจลดน้ำหนักได้ด้วย

หมายเหตุ : ผลข้างเคียงที่มักพบ คือ

1) Androgenic effect เช่น สิว, หน้ำมัน, ขนดก
2) Anabolic effect เช่น น้ำหนักเพิม่
3) ผลต่อ lipid metabolism เช่น กำรเปลี่ยนแปลงระดับไขมันไปในทิศทำงทีเ่ พิ่มควำมเสี่ยงต่อ CV
มากเกินไป น้อยเกินไป

Estrogen คลื่นไส้อำเจียน เจ็บคัดเต้ำนม ร้อนวูบวำบคล้ำย menopause

ปวดหัวเวียนหัว เกิดฝ้ำได้ง่ำย ช่องคลอดอักเสบได้ง่ำย
ประจำเดือนมำมำก Edema ประจำเดือนมำน้อยกว่ำปกติ
น้ำหนักขึ้น (จำก estrogen) Early/mid cycle breakthrough
bleeding

Progestogen อยำกอำหำรมำกขึ้น Late cycle breakthrough

Androgenic effect bleeding
Anabolic effect ประจำเดือนมำมำกผิดปกติ
เหนื่อยอ่อนเพลีย ปวดประจำเดือน
ควำมรู้สึกทำงเพศลดลง

ยาคุมก้าเนิดชนิดรับประทาน (Oral contraceptive)

• Minipills: Exluton® (Lynestrenol 0.5 mg)
o ประกอบด้วย Progesterone อย่ำงเดียวในขนำดต่ำ ปริมำณเท่ำกันทุกเม็ด
▪ รับประทำน 1-5 วันแรกที่ประจำเดือนมำ (เริ่มทำนหลังรอบเดือนมำ >5 วันให้
back up ร่วมเป็นเวลำ 2 วัน
o ประสิทธิภำพด้อยกว่ำ combined pills
o เหมาะกับผู้ทมี่ ี contraindication ของ estrogen เช่น มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอด
เลือด

Rx’7 Pharmacy WU

232
 o ข้อเสีย : พบควำมผิดปกติของรอบเดือนได้ง่ำย ต้องรับประทำนตรงเวลำมำก
Combined pills: ประกอบด้วย Estrogen และ Progesterone มีประสิทธิภำพที่ดีทสี่ ุด
โดยแบ่งเป็น 3 ชนิด
▪ Monophasic combined pill เช่น Diane®, Mercilon®, Marvelon®,
Microgynon® ประกอบด้วย Estrogen และ Progestogen
ในปริมำณเท่ำกันทุกเม็ด
▪ Bipahasic combined pill เช่น Oilezz® (7 และ 14,15 เม็ด)
ปริมำณ Estrogen และ Progestogen ต่ำงกัน 2 ระดับ โดย Estrogen
จะสูงช่วงต้นรอบเดือนและลดต่ำลงช่วงปลำยรอบเดือน Progestogen
จะต่ำช่วงต้นรอบเดือนและสูงช่วงปลำยรอบเดือน
▪ Triphasic combined pill เช่น Triquillar®ED (6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด)
ปริมำณ Estrogen และ Progestogen ในอัตรำส่วนคล้ำยธรรมชำติ โดย Estrogen
จะต่ำในช่วงต้นและปลำยรอบเดือน จะสูงช่วงกลำงรอบเดือน Progestogen
จะต่ำในช่วงต้นรอบเดือน แต่จะสูงสุดในช่วงปลำยรอบเดือน

ยาคุมก้าเนิดที่มีขายมีดังนี้
ชื่อการค้า จ้านวนเม็ด Estrogen Progestogen

Anamai 28 Mestranol 50 µg Norethisterone 1 mg

Eugynon 250 21 EE 50 µg Levonorgestrel 250 µg
Jeny-FMP 28 EE 50 µg Norgestrel 500 µg

Cilest 21 EE 35 µg Norgestimate 250 µg

Diane 35, 21 EE 35 µg Cypoterone acetate 2 mg
Preme,
Sucee

Rx’7 Pharmacy WU

233
 ชื่อการค้า จ้านวนเม็ด Estrogen Progestogen

Dior 21 21 EE 30 µg D-norgestrel 150 µg

Nordette-21 21 EE 30 µg Levonorgestrel 150 µg
Microgynon 30 28 EE 30 µg Levonorgestrel 150 µg
ED, Anna 21,28 EE 30 µg Desogestrel 150 µg
Marvelon 21,28 21 EE 30 µg Gestodene 75 µg
Gynera, Minulet, 28 EE 30 µg Gestodene 75 µg
Lindynette 30 21 EE 30 µg Drospirenone 3 µg
Gynera ED
Yasmin

YaZ 28 (24/4) EE 20 µg Drospirenone 3 mg

Mercilon 21,28 EE 20 µg Desogestrel 150 µg
Meliane, 21,28 (ED) EE 20 µg Gestodene 75 µg
Meliane ED

Minidoz 28 (24/4) EE 15 µg Gestodene 60 mcg

Oilezz 22 EE 40 µg (Blue) [7 Desogestrel 25 µg (Blue)

Tab] Desogestrel 125 µg (White)
EE 30 µg (White) [15
Tab]

Triquilar ED 28 EE 30 µg (Brown) [6 Levonorgestrel 50 µg(Brown)

Tab] Levonorgestrel 75 µg (White)
EE 30 µg (White) [5 Levonorgestrel 125 µg
Tab] (Ochre)

EE 30µg (Ochre) [10

Tab]

Cerazette 28 - Desogestrel 0.075 mg

-
Exluton 28 Lynestrenol 0.5 mg

Rx’7 Pharmacy WU

234
 ชื่อการค้า จ้านวนเม็ด Estrogen Progestogen

Postinor, 2 - Levonorgestrel 0.75 mg

Madonna, Mary
Pink

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมก้าเนิด

21 เม็ด 28 เม็ด

● เริ่มวันแรกที่มปี ระจำเดือน ● มีฮอร์โมน 21 เม็ด ไม่มีฮอร์โมน 7 เม็ด

แต่ต้องไม่เกินวันที่ 5 ของรอบเดือน
● รับประทำนติดต่อจนหมดแผง
● ควรรับประทำนเวลำเดียวกันทุกวัน
หยุดยำ 7 วัน ระหว่ำงหยุดยำ 2-4
วันประจำเดือนจะมำ
● เมื่อครบกำหนด 7
วันให้กินยำแผงใหม่ต่อเลยไม่ว่ำประจำเดือ
นจะมำอยูห่ รือไม่
● เริ่มวันที่ 1 ของรอบเดือน
● รับประทำนเม็ดแรกในส่วนทีร่ ะบุบนแผงว่ำเ
ป็นจุดเริ่มต้น
● รับประทำนรับประทำนเวลำเดียวกัน
และติดต่อจนหมดแผง ตำมวันกำกับ
หรือตำมลูกศรจนหมดแผง
● ทำนแผงใหม่ต่อได้เลยไม่ต้องหยุดยำ
● ประจำเดือนจะมำช่วงเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน

ข้อห้ามใช้ยาคุมฮอร์โมนรวม

1. อำยุ ≥ 35 ปี และสูบบุหรี่ ≥ 15 มวนต่อวัน

2. มะเร็งเต้ำนม (active)
3. ท้องหรือสงสัยว่ำจะท้อง ให้นมหรือหลังคลอด 6 สัปดำห
4. โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) หลอดเลือดส่วนปลำย (peripheral vascular
disease) และหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
5. ควำมดันโลหิตสูงที่คุมไม่ได้ ≥ 160/100 mmHg
6. ตับแข็งรุนแรง และมะเร็งตับ ตับอักเสบ (active) เนื้องอกในตับ
7. ไมเกรนทีม่ ี aura ทุกช่วงอำยุ

Rx’7 Pharmacy WU

235
 8. เบำหวำนทีม่ ีภำวะแทรกซ้อนที่ตำ ไต ปลำยประสำท
9. ผ่ำตัดใหญ่และต้องพักนำน
10. ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำทั้งปัจจุบันและอดีต
11. Ischemic heart disease และ stroke ทัง้ ปัจจุบันและอดีต

อาการข้างเคียงจากการกินยาคุมแบบฮอร์โมนรวมที่ต้องหยุดยาทันที
A : Abdominal pains (severe) : มีอำกำรปวดท้องรุนแรง

C : Chest pain or shortness of breath : มีอำกำรเจ็บหน้ำอกหรือหำยใจหอบเหนื่อย

H : Headaches (severe) : ปวดศีรษะรุนแรง

E : Eye problems, such as blurred vision : มีปัญหำสำยตำ มองภำพไม่ชัด

S : Severe leg or arm pain or numbness : มีอำกำรปวดน่องหรือต้นขำรุนแรง

การปฏิบัติตัวเมื่อลืมกินยาคุมก้าเนิด

กรณีลืมกินยาเม็ดคุมก้าเนิดที่มี EE 30-35 mcg 1 หรือ 2 เม็ด หรือยาที่มี EE 15-20 mcg 1 เม็ด

• ลืม 1 เม็ด : กินเม็ดที่ลืมทันที กินเม็ดต่อไปตำมปกติ ไม่ต้องคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วม
• ลืม 2 เม็ด : กินเม็ดที่ลมื ทันที อีกเม็ดก่อนหน้าจะกินหรือไม่ก็ได้ กินเม็ดต่อไปทุกวันตามปกติไม่ต้อง
คุมกาเนิดวิธีอื่น
• ลืม 3 เม็ดขึ้นไป : กินเม็ดที่ลืมทันที ทีเ่ หลือกินหรือไม่กินก็ได้ ต้องคุมกำเนิดร่วม 7 วัน
• กรณีทลี่ ืมวันที่ 1-7 และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน ควรใช้ยำคุมกำเนิดฉุกเฉิน
• กรณีลมื วันที่ 15-21 ให้กินแผงเก่ำจนหมดแล้วต่อแผงใหม่เฉพำะเม็ดฮอร์โมนไม่ต้องเว้น 7 วัน
และให้เริ่มกินแผงใหม่โดยเริม่ จำกยำเม็ดที่มีฮอร์โมนเลยและมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน
ควรใช้ยำคุมกำเนิดฉุกเฉิน

Drug interaction
● Enzyme inducer ทาให้ระดับยาคุมในเลือดต่าลง เช่น Rifampicin, Antidepressant, St.John’s
wort และหากจาเป็นต้องใช้ยาคุมกาเนิดร่วมกับยา Rifampicin อาจต้องเพิ่มขนาดยาคุมกาเนิดเป็น

Rx’7 Pharmacy WU

236
 ชนิดที่มี estrogen สูง เช่น ขนาด 50 mcg หรือรับประทานยาคุมกาเนิดขนาดเดิมแต่เพิ่มเป็น 2 เม็ด/
วัน
● ยำที่ไปรบกวน Enterohepatic circulation ทำให้ประสิทธิภำพลดลง ได้แก่ ยำปฏิชีวนะ แบบ
broad spectrum (ใช้ antibiotic ≤ 3 สัปดำห์ให้ทำน COCs โดยไม่ต้องเว้น 7 วัน และใช้ COCs
ต่ออีก 7 วันหลังหยุด antibiotic และใช้วิธีอื่นคุมกำเนิดร่วมด้วยเมื่อมีเพศสัมพันธ์)
● ยำคุมกำเนิด จะทำให้ฤทธิ์ของ Anticoagulant ลดลง
● Estrogen ช่วยชะลอ metabolism ของ corticosteroids ทำให้ฤทธิ์ steroid ยำวนำนขึ้น
ยาคุมก้าเนิดฉุกเฉิน (Postcoital or Morning after pills
● นิยมใช้สุด Levonorgestrel 0.75 mg (Postinor 2®, Madonna®, Mary pink ®) 1 แผง 2 เม็ด
● ประสิทธิภำพ 85%
● วิธีรับประทำน
○ เม็ดแรกภำยใน 72 ชม.หลังมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก อีกเม็ดหลังเม็ดแรก 12 ชั่วโมง
○ พร้อมกันสองเม็ดครั้งเดียว ภำยใน 72 ชม.หลังมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก
○ ห้ำมรับประทำนเกิน 4 เม็ดต่อเดือน
ยาคุมก้าเนิดชนิดฉีดที่มีโปรเจสตินเพียงอย่างเดียว Depot Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA)
● Depo-Provera® & Depo-Ralovera®
● ฉีดเข้ำกล้ำมสะโพกหรือต้นแขนทุก 3 เดือน
● เริ่มฉีดใน 5 วันแรกของกำรมีประจำเดือน ถ้ำเลยคุมวิธีอื่นอีก 2 สัปดำห์
● คุมได้ 24 ชั่วโมง หลังฉีด
● หยุดฉีด 3-18 เดือน จึงจะท้องได้
● กำรฉีดนำนๆเสี่ยงกำรลดของมวลกระดูก
● มีกำรนำมำใช้เป็นยำป้องกันกำรแท้งบุตรด้วย

Rx’7 Pharmacy WU

237
ยาคุมก้าเนิดชนิดฝังใต้ทอ้ งแขน : ใช้ครั้งเดียว (sustained release
● Norplant R ฮอร์โมน levonorgestrel หลอดละ 36 mg บรรจุใน silastic tube
ที่ไม่ละลำยจำนวน 6 หลอด คุมกำเนิดได้ 5 ปี แต่ปริมำณหลอดมำกและกำรถอดยำ
● Norplant II ฮอร์โมน levonorgestrel หลอดละ 75 mg บรรจุใน silastic tube ที่ไม่ละลำย
● Etoplan หรือ Implanon ประกอบด้วยฮอร์โมน etonogestrel ซึ่งเป็น metabolite ของ
desogestrel ขนำด 68 mg หลอดเดียว คุมกำเนิดได้ 3 ปี

ห่วงคุมก้าเนิด
● ห่วงคุมกำเนิดมี levonorgestrel 38-52 mg
● ปลดปล่อยในโพรงมดลูก 20-65 mcg/day
● คุมได้ 5 ปี
● เริ่มใส่ทันทีใน 7 วันแรกของกำรมีประจำเดือน
● กำรใส่หลังคลอดใส่เมื่อครบ 4 สัปดำห์ ขึ้นไป แม้ว่ำให้นมบุตรก็ตำม

ยาคุมก้าเนิดชนิดแผ่นแปะผิวหนัง

● ประสิทธิภำพดีเท่ำยำเม็ดคุมกำเนิด combined pill Ortho Evra® ประกอบด้วยฮอร์โมนที่ใช้คือ

Norelgestromin 6 mg และ ethinyl estradiol 600 mcg ซึ่ง Norelgestromin (NGMN) คือ
active metabolite ของ Norgestimate ซึง่ เป็น 3rd generation progesterone
● ดูดซึมเข้าสูก่ ระแสเลือดต่อแผ่นประมาณ 150 mcg/วัน EE ในกระแสเลือดคือ 20 mcg/วัน หลังจาก
แปะแผ่นยาทัง้ NGMN และ EE จะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้หมดอย่างรวดเร็ว และจะมีระดับยา
คงที่หลังจากแปะยาไปแล้วประมาณ 48 ชั่วโมง โดยทีร่ ะดับยาจะใกล้เคียงกันไม่ว่าจะแปะแผ่นยา
บริเวณ สะโพก หน้าท้อง ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังด้านบน
● กำรแปะแผ่นยำคุมกำเนิดจะไม่ผ่ำนกระบวนกำร First-pass metabolism ที่ตับ
● ยาคุมกาเนิดชนิดแผ่นนี้ทงั้ ชุดมี 3 แผ่น ใช้ติดสัปดาห์ละ 1 แผ่น โดยเริม่ ติดวันแรกของการ
ประจาเดือน แปะไว้หนึ่งสัปดาห์แล้วเปลี่ยนแผ่นใหม่ในวันเดียวกัน พอครบ 3 แผ่น 3 สัปดาห์ก็เว้นไม่
ต้องแปะหนึ่งสัปดาห์ (แบบเดียวกับการกินยาเม็ดคุมกาเนิดแบบ 21 เม็ด) ประจาเดือนก็จะมาช่วงที่
ไม่มีการแปะแผ่นยา บริเวณที่แปะสามารถแปะได้ 4 บริเวณคือ ท้องน้อย สะโพก แผ่นหลังด้านบน
และต้นแขนด้านนอก

Rx’7 Pharmacy WU

238
 ● เปลี่ยนจำกยำกินมำเป็นแบบแปะนั้นให้เริ่มวันแรกที่รอบเดือนมำได้เลย
● แนะน้าวิธีการแปะแผ่นยาที่ถูกต้องส้าหรับผู้ป่วย
○ ห้ามใช้เครื่องสาอาง โลชั่น หรือครีม บนผิวหนังบริเวณที่จะแปะแผ่นยาและห้ามแปะแผ่นยา
ขณะที่ผิวหนังยังไม่แห้งสนิท
○ ฉีกซองยาทีร่ อยบากตรงมุมของซอง แล้วดึงแผ่นยาสีเนื้อ พร้อมแผ่นพลาสติกใสที่ติดอยู่ออก
จากซองยาพร้อมกันโดยห้ามโดนบริเวณที่เป็นกาว
○ ลอกแผ่นพลาสติกใสซีกหนึ่งออกจากแผ่นยาคุมกาเนิด จากนั้นติดแผ่นยาคุมกาเนิดบนผิวหนัง
ที่สะอาดและแห้งสนิททันที แล้วจึงดึงแผ่นพลาสติกอีกซีกหนึ่งออกจากแผ่นยา พร้อมทั้งติด
แผ่นยาคุมกาเนิดส่วนที่เหลือให้แนบสนิทกับผิวหนังทั่วทั้งแผ่น
○ ผู้ใช้ควรกดแผ่นยำคุมกำเนิดให้ขอบแนบสนิทกับผิวหนังประมำณ 10 วินำที
○ หากผูป้ ่วยลืมลืมเปลี่ยนแผ่นยาคุมกาเนิดควรเริ่มใช้ทันทีที่นกึ ได้แต่ไม่ควรเกิน 2 วัน หากลืม
เกิน 2 วันให้คุมกาเนิดโดยวิธีอื่น และรอใช้ยาคุมกาเนิดในรอบถัดไป
○ ถ้าแผ่นหลุดให้ลองกดดูถ้ายังติดได้ก็ใช้ต่อ แต่ถ้าหมดยางเหนียวหรือไม่สามารถติดเหมือนเดิม
ได้ต้องเปลี่ยนแผ่นใหม่(แปะเท่าเวลาที่เหลือ เช่นแผ่นนั้นยังเหลือ 3 วันแล้วหลุด ก็แปะแผ่น
ใหม่แค่ 3 วัน แล้วเปลี่ยน
○ สำมำรถอำบน้ำ ว่ำยน้ำ และออกกำลังกำยได้ตำมปกติโดยไม่ต้องแกะแผ่นแปะออก

ยาเลื่อนประจ้าเดือน
● ใช้ Norethisterone ซึ่งเป็น ฮอร์โมน progesterone มำใช้กำหนดวันมีประจำเดือน เช่น Primolut-
n®, steron®, sunolut® เพือ่ ช่วยในกำรเลื่อนประจำเดือนออกไป
● กลไกการออกฤทธิ์ คือ norethisterone ซึ่งทาหน้าที่ ควบคุมการหนาตัวของเยื่อบุมดลูกระหว่าง
luteal phase ของรอบเดือน เพื่อรองรับไข่ที่ถูกผสม ระดับฮอร์โมน progesterone จะสูงใน luteal
phase แต่ถ้าไข่ไม่ถูกผสม ระดับ progesterone จึงลดต่าลง เยื่อบุมดลูกทีห่ นาตัวจะสลายไปเป็น
ประจาเดือน
● ส่งผลให้ ระดับ progesterone สูง ในขณะที่รบั ประทานยาจึงทาให้ไม่มรี อบเดือน และทาให้มดลูก
หนาตัวขึ้น เมื่อไข่ไม่ได้ รับการผสม และหยุดรับประทานยาเลื่อนประเดือนจาเดือนทาให้
progesterone ลดต่าลงเป็นผลให้เยื่อบุมดลูกทีห่ นาตัวหลุดลอกสลายไป เป็นประจาเดือน

Rx’7 Pharmacy WU

239
วิธีรับประทานยาเลื่อนประจ้าเดือน
● รับประทำนครัง้ ละ 1 เม็ด วันละ 2-3 ครั้ง ตำมน้ำหนักตัว
o หำกน้ำหนักตัวต่้ากว่า 60 กิโลกรัม วันละ 2 ครั้ง
o หำกน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง
● ไม่ควรรับประทำนนำนเกิน 10-14 วัน เนื่องจำกจะทำให้รอบเดือนมำผิดปกติ เจ็บคัดเต้ำนม
เลือดออกกระปิดกระปรอย ซึมเศร้ำ ปวดศีรษะได้
● กรณีที่ต้องการเลือ่ นประจาเดือนมากกว่า 14 วัน ควรใช้ยาคุมกาเนิด ที่มีฮอร์โมน 2 ชนิด
(combined pills) แบบ 21 เม็ดโดยให้ทานก่อนประจาเดือนมา 7 วัน โดยทานวันละ 1 เม็ด ก่อน
นอน สาหรับในผูห้ ญิงที่ทานยาคุมกาเนิดแบบฮอร์โมนรวมอยู่แล้ว ต้องการเลื่อนประจาเดือน จะแบ่ง
ออกได้เป็น 2 กรณี
○ กรณีที่ 1 ทานยาคุมกาเนิดแบบแผงละ 21 เม็ด เมื่อทานยาคุมจนหมดแผง สามารถทานแผง
ต่อไปได้เลยไม่ต้องหยุดยาจะทาให้ สามารถเลือ่ นประจาเดือนได้
○ กรณีที่ 2 ทานยาคุมกาเนิดแบบแผงละ 28 เม็ด เมื่อทานยาคุมไป 21 เม็ดแล้ว จะเหลือยา อยู่
7 เม็ด ให้เริม่ ทานยาคุมกาเนิดแผงใหม่ ได้เลยโดยไม่ต้องรับประทาน 7 เม็ดที่เหลือในแผงเดิม
เนื่องจากยา 7 เม็ดที่เหลือไม่มสี ่วนประกอบของฮอร์โมน และในผูห้ ญิงที่ทานยาคุมกาเนิดอยู่
แล้ว และใช้ยังทานยาคุมกาเนิดเพื่อเลื่อนประจาเดือน สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ และ
เมื่อหยุดทานยาปะจาเดือนจะมาตามปกติ ในอีกประมาณ 2-3 วัน
การใช้ยาเลื่อนประจ้าเดือนในกรณีต่างๆ
● กำรใช้ยำเลื่อนประจำเดือนในหญิงตั้งครรภ์ ให้ทำรกในครรภ์พิกำรหรือแท้ง
● กำรใช้ยำเลือ่ นประจำเดือนในหญิงให้นมบุตร จะทำให้มีอำกำรเจ็บคัดเต้ำนม เต้ำนมโต
กำรทำนยำเลื่อนประจำเดือน ไม่มีประสิทธิภำพในกำรคุมกำเนิด

Rx’7 Pharmacy WU

240
Chapter Menopause and hormone
replacement therapy
10.6 Edited by: Usuma Lutarm

อาการหมดประจ้าเดือน (Menopause and Hormone Replacement Therapy)

ค้าจ้ากัดความ
องค์กำรอนำมัยโลกได้ให้ควำมหมำยของคำที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลำของกำรเปลี่ยนแปลงในกำรเข้ำสู่วั
ยหมดระดูหรือวัยทองไว้ดังนี้

สาเหตุของการเกิดอาการวัยทอง
ในช่วง Menopause กำรตอบสนองของ follicles ต่อกำรกระตุ้นของ FSH
จะลดลงจนไม่ตอบสนองในทีส่ ุด ทำให้กำรสังเครำะห์ estradiol ลดลง จึงเกิด feed back ไปกระตุ้นให้
pituitary สร้ำงและหลัง่ FSH และ LH มำกขึ้น แต่ follicles ยังคงตอบสนองต่อกำรกระตุ้น FSH ต่ำอยู่
จึงทำให้กำรสังเครำะห์ estradiol ต่ำ ทำให้ฮอร์โมน FSH และ LH ในกระแสเลือดสูง แต่ estradiol (E2) ต่ำ
ทำให้เกิดอำกำรวัยทอง และเมื่อ follicles ของรังไข่ไม่ตอบสนองต่อ FSH จะทำให้กำรสร้ำง estradiol หยุดลง
แต่ในสตรีวัยหมดประจำเดือนยังคงมี estrogen (E1) ในระดับต่ำๆ อยู่

Rx’7 Pharmacy WU

241
อาการและอาการแสดง
● Hot flushes
● Night sweats
● Irregular bleeding
● Vaginal dryness
Classification
Somatic Symptoms ได้แก่ ปวดศีรษะ ปวดตามข้อ และ Urogenital Atrophy เช่น Senile
vaginitis, urethritis ช่องคลอดแห้ง และเจ็บแสบขณะมีเพศสัมพันธ์, ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ขณะไอ
หรือจาม Psychological Symptoms เช่น โมโหฉุนเฉียวง่าย, อารมณ์โกรธ, เกลียดง่าย, อารมณ์ขุ่นหมอง มี
ความกังวลเป็นทุกข์, กลุม้ ใจ, ตกใจง่าย, ซึมเศร้า, หดหู่, ใจห่อเหี่ยว, ไม่อยากทากิจการใด ๆ หลงลืมง่าย ไม่มี
สมาธิ, นอนไม่หลับ
Vasomotor Symptoms เช่น hot flushes ร้อนวูบวาบ เหงื่อออกมากตอนกลางคืน เป็นอาการที่พบ
บ่อยทีส่ ุด เริม่ ต้นมีความรูส้ ึกร้อน มักใจสั่น รู้สึกกลุม้ ใจ แล้วตามด้วยอาการหนาวสั่น พร้อมกันนี้จะเห็นว่าสีของ
ผิวหน้าจะแดงขึ้นมาทันทีตรงบริเวณศีรษะ คอ หน้าอก อาการเหล่านี้มกั จะเป็นอยู่ประมาณ 3-4 นาที และตาม
ด้วยเหงื่อออกมากในที่สุด บางครัง้ พบว่าจะมีอาการเหล่านีน้ ามาก่อนเกิด hot flushes ได้แก่ กังวลใจ กลุม้ ใจ
ใจสั่น โมโหฉุนเฉียว ตกใจง่าย หวาดกลัว
Sexual Symptoms คือมีการเปลี่ยนแปลงบทบาททางเพศ เช่น ความต้องการทางเพศลดลง หรือไม่
มีความต้องการอาการที่แสดงออก ทางคลินิกมีความผันแปรมาก สตรีบางคนมีอาการรุนแรงมากก่อนทีจ่ ะหมด
ประจาเดือน บางรายอาจไม่แสดงอาการใด ๆ เลย การรักษา
การรักษาโดยไม่ใช้ฮอร์โมน ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ หรือมีอาการข้างเคียงจากการรักษาด้วยฮอร์โมน
ให้ใช้การรักษาทางเลือกเพื่อบ้าบัดดังนี้
• กำรปรับเปลี่ยนกำรดำรงชีวิตประจำวันเพื่อบรรเทำ hot flushes โดยหลีกเลี่ยงอำหำรรสจัด
อำหำรทีม่ ีไขมันสูง แอลกอฮอล์ เครื่องดื่มคำเฟอีน และออกกำลังกำย ผ่อนคลำยควำมเครียด
• กำรรับประทำนวิตำมิน E 900 IU สำมำรถลด hot flushes ได้เล็กน้อย
• รับประทำนเอสโตรเจนจำกธรรมชำติ ได้แก่ ถั่วเหลือง กวำวเครือขำว ข้ำวโพด ข้ำวโอ๊ต ข้ำวสำลี
ช่วยบรรเทำอำกำร hot flushes ได้

Rx’7 Pharmacy WU

242
การรักษาโดยใช้ฮอร์โมน
• ข้อบ่งใช้ในกำรให้ HRT ให้ในบุคคลดังต่อไปนี้
o สตรีวัยหมดประจำเดือน
o วัยรุ่นที่รังไข่เสื่อมหน้ำที่ มีอำกำรประจำเดือนลดลง หรือขำดประจำเดือนเป็นเวลำนำน เช่น
กรณี Turner’s syndrome, Anorexia nervosa (โรคกลัวอ้วน)
o สตรีทเี่ ข้ำสู่ภำวะหมดประจำเดือนก่อนเวลำ
o สตรีทมี่ ีมวลกระดูกต่ำกว่ำ 1 SD ของค่ำเฉลี่ยของ peak bone mass ในสตรีวัยสำวปกติ
o สตรีทเี่ คยมีประวัติกระดูกหัก โดยมีสำเหตุจำก osteoporosis
ข้อห้ามในการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนวัยหมดระดู
● เลือดออกผิดปกติทำงช่องคลอดที่ยังไม่รสู้ ำเหตุ
● มะเร็งเต้ำนม
● เป็นหรือมีประวัติลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ
● โรคตับรุนแรง (active liver disease)
● ภำวะ hypertriglyceridemia > 750 mg/dL
● มะเร็งเยือ่ บุโพรงมดลูก

ข้อควรระมัดระวัง (Relative Contraindications)

● กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม เช่น สูงอายุ (> 70 ปี), มี High breast density, breast cell
atypia, high bone mineral density, Family history of breast cancer in 1st degree
relatives, late menopause (> 55 ปี), late first delivery (> 30 ปี), high body mass index
(BMI > 30)

● กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary heart disease) โรคหลอดเลือดสมอง

(Cerebrovascular disease หรือ Stroke) หรือภาวะสมองเสื่อม

● มีอาการข้างเคียงอื่น ๆ จากการได้รับฮอร์โมน เช่น คัดหน้าอกมาก, ปวดระดู, เลือดระดูมามากหรือมา

กระปริดกระปรอย ฝ้าขึ้นมาก มีผื่นคันทีผ่ ิวหน้า

Rx’7 Pharmacy WU

243
 ● มีภาวะหรือโรคที่อาจจะเลวลงจากการได้รับฮอร์โมน เช่น Malignant melanoma, เนื้องอกกล้ามเนือ้
มดลูก (Myoma uteri), เยือ่ บุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis), เป็นมะเร็งชนิด Adenocarcinoma
เป็นต้น

ประเภทของ Hormone Replacement Therapy (HRT)

Estrogen Only
Estrogen therapy ถือเป็น gold standard ในการลด vasomotor symptoms ยกเว้นในผู้ป่วยทีม่ ี
ประวัติ breast cancer, CHD, VTE, stroke โดย Estrogen Only เป็น HRT ที่มี estrogen เพียงอย่างเดียว
ซึ่ง estrogen ที่ใช้แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ

Rx’7 Pharmacy WU

244
ข้อบ่งใช้ : ใช้ในคนที่ตัดมดลูกหรือรังไข่แล้ว เพรำะกำรให้ estrogen เพียงอย่ำงเดียวอำจทำให้เกิด
endometrial hyperplasia ได้ภำยใน 1-3 ปี ในทุกขนำดยำ พิจำรณำกำรใช้ดังนี้

• แบบ Transdermal, Topical gel และ Vaginal Preparation จะไม่ผ่ำน first pass ที่ตบั
ทำให้ปลอดภัยกว่ำชนิด oral tablets และมีผลทำให้ total cholesterol ลดลง และเพิ่ม HDL เหมือนชนิด
oral tablets แต่ผลจะน้อยกว่ำ
• อาการข้างเคียงของ estrogen คือ ภาวะตึงคัดเต้านมหลังจากให้ครั้งแรกๆ การลดขนาดสามารถลดปัญหานี้
ได้

Progestogen only: ไม่ใช้เป็น HRT เดี่ยว มักผสมกับ Estradiol โดยมีรปู แบบยำดังนี้

• First generation progestogens จะมีฤทธิ์ androgenic (C19)
o Ex northisterone, norgestrel, levonorgestrel
• Next generation progestogens จะเป็น dydrogesterone และ medroxyprogesterone
acetate จะมีฤทธิ์ androgenic ที่ต่ำกว่ำ

Rx’7 Pharmacy WU

245
ประเภทของ progestogen แบ่งได้ 2 ประเภทดังนี้

ข้อบ่งใช้
มักจะใช้ Progestogen ในการป้องกันมะเร็งเยื่อบุมดลูก ในสตรีทรี่ ่างกายยังสามารถสร้าง estrogen
ได้เพียงพอ จึงเหมาะที่ใช้ในสตรีวัย Perimenopause ที่ยงั มีมดลูก
ตัวอย่าง Progestogen only
• Primolut-N® tab (Norethisterone 5 mg/tablet)
• Provera® tab (Medroxyprogesterrone acetate (MPA) 2.5, 5, 10 mg/ tablet)
• Duphaston® tab
• Utrogestan® softgel
อาการข้างเคียงของ progestogen
• ปวดศีรษะ
• ซึมเศร้ำ
• อำกำรจะดีขึ้นถ้ำเปลี่ยนจำก cyclic เป็น continuous-combined regimen หรือเปลี่ยนรูปแบบ
progestogen
• อำกำร premenstrual-like symptoms เช่น mood swings, bloating, fluid retention, sleep
disturbance

Rx’7 Pharmacy WU

246
Combination
ให้ progestogen ร่วมกับ estrogen เพื่อป้องกัน estrogen-Induced endometrial hyperplasia
โดยต้องให้แต่ละ cycle ไม่ต่ากว่า 12-14 วัน สามารถแบ่งประเภทได้ดังนี้

• ข้อบ่งใช้ ใช้ในหญิงหมดประจำเดือนที่ยังมีมดลูกอยู่ โดยพิจำรณำดังนี้

o Cyclic regimens : เป็น HRT ที่มี estrogen ทุกวัน และมี progestogen ร่วมกันไม่ต่า
กว่า 10-14 วัน ในช่วง 28 วันของการรักษา มักแนะนาให้ใช้ในสตรีวัย Perimenopause ที่
ยังมีมดลูกอยู่
▪ ข้อดี
• ลด endometrial hyperplasia ทาให้อบุ ัติการณ์ของมะเร็งเยื่อบุมดลูก
เพราะ progestogen ที่เติมเข้าไปนั้น จะไปต้านฤทธิ์กระตุน้ การเจริญของ
เยื่อบุมดลูกของ estrogen ได้
• สำมำรถป้องกันกระดูกผุได้
▪ ข้อเสีย
• Progestogen อาจทาให้เกิด scheduled withdrawal bleeding
ประมาณ 90% ซึ่งการเกิด bleeding จะเริ่ม 1-2 วันหลังจากหยุด
progestogen
▪ ตัวอย่าง Cyclic HRT
• Cyclo Progynova® แผงละ 21 เม็ด
11 เม็ด สีขำว: Estradiol valerate 2 mg/tab
10 เม็ด สีน้ำตำ: Estradiol valerate 2 mg/tab + Norgestrel 2.5
mg/tab
• Climen® แผงละ 28 เม็ด
16 เม็ด สีขำว: Estradiol valerate 2 mg/tab

Rx’7 Pharmacy WU

247
 12 เม็ด สีชมพู: Estradiol valerate 2 mg/tab+Cyproterone acetate
1 mg/tab
• Femoston 1/10® แผงละ 28 เม็ด
14 เม็ด สีขำว: Estradiol 1 mg/tab
14 เม็ด สีเทำ: Estradiol 1 mg/tab + Dydrogesterne 10 mg/tab
• Premelle cycle® แผงละ 28 เม็ด
14 เม็ด สี maroon: Conjugated estrogen 0.625 mg/tab
14 เม็ด สีฟ้ำ: Conjugated estrogen 0.625 mg/tab +
Medroxyprogesterrone acetate (MPA) 5 mg/tab
o Continuous combined regimens : เป็น HRT ที่มี estrogen และ progestogen ใน
อัตราส่วนทีเ่ ท่ากันทุกเม็ด มักแนะนาให้ใช้ในสตรี Post-menopause ที่ยังมีมดลูกอยู่
▪ ข้อดี
• ลดกำรมี vaginal bleeding แต่อำจยังมีเลือดออกกระปริดกระปรอยได้
จะดีขึ้นหลังจำกกำรใช้ยำ 6-12 เดือน
▪ วิธีรับประทาน
• รับประทำนวันละ 1 เม็ด ติดต่อกันทุกวัน เมื่อรับประทำนหมดแผลแล้ว
ให้รับประทำนยำแผงใหม่ตอ่ ไปเลย โดยไม่ต้องเว้นช่วง
▪ ตัวอย่าง Continuous combined HRT
• Activelle® แผงละ 28 เม็ด ประกอบด้วย: Estradiol 1 mg/tab +
Norethisterone acetate 0.5 mg/tab
• Angeliq® แผงละ 28 เม็ด ประกอบด้วย: 17 β-estradiol 1 mg/tab +
Drospirenone 2 mg/tab
• Femoston Conti® Film coated tablets แผงละ 28 เม็ด ประกอบด้วย:
Estradiol 1 mg/tab + Dydrogesterone 5 mg/tab
• Premelle® แผงละ 28 เม็ด ประกอบด้วย: Conjugated estrogen 0.625
mg/tab+Medroxyprogesterone acetate (MPA) 2.5, 5 mg/tab

Rx’7 Pharmacy WU

248
สรุปหลักการใช้ฮอร์โมนรักษาแนวใหม่ในสตรีวัยทอง
1. พิจำรณำตำมควำมประสงค์และควำมเหมำะสมในแต่ละบุคคล
2. ใช้ปริมำณฮอร์โมนน้อยที่สุดที่ยังคงประสิทธิภำพและประสิทธิผลของยำ
3. ถ้ามีอาการทาง Urogenital อย่างเดียวเท่านั้นให้เริ่มบาบัดด้วยฮอร์โมนเฉพาะที่ (เช่น ในอาการช่องคลอด
อักเสบให้การรักษาด้วย estrogen เฉพาะที่ ชนิดครีมป้าย เม็ดเหน็บช่องคลอด เป็นต้น)
4. ใช้ระยะสั้นทีส่ ุดเท่าทีจ่ าเป็น และไม่ควรติดต่อกันเกิน 5 ปี ส่วนในรายที่ใช้ระยะยาว เช่น เพื่อป้องกัน
กระดูกพรุนหรือกระดูกหักในรายที่มีความเสี่ยงสูง เมื่อใช้ไปนาน 4-5 ปี ควรกลับมาทบทวนถึงประโยชน์
และความเสี่ยงในการใช้ฮอร์โมนต่อไป
5. กำรลดปริมำณฮอร์โมน สำมำรถกระทำได้ 3 วิธี คือ
5.1. ลด dose ลงทีละน้อย (dose taper) เช่น เคยให้ CEE วันละ 0.625 มก. ให้ลดลงเหลือวันละ 0.3 มก.
แล้วในที่สุดก็หยุดให้ เมือ่ ผูป้ ่วยไม่มีอำกำรผิดปกติ
5.2. ลดช่วงให้ฮอร์โมน (dosing interval taper) เช่น เคยให้ทุกวัน ให้เปลี่ยนเป็นวันเว้นวัน
ต่อมำเปลี่ยนเป็นทุก ๆ 3 วัน และค่อย ๆ ลดจำนวนนี้เรื่อย ๆ ไป จนหยุดได้
5.3. ลดจำนวนวันต่อสัปดำห์ (day taper) เช่น เคยให้ 7 วันต่อสัปดำห์ ให้ลดลงเป็น 6 วัน ต่อสัปดำห์
และค่อย ๆ ลดจำนวนวันลงต่อไปจนหยุดได้
• Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators (STEAR) ได้แก่ ยำ Tibolone (Livial®)
• Tibolone เป็น Synthetic estrogen steroid เป็นอนุพันธ์ของ 19-nortestosterone มีฤทธิ์
estrogenic, androgenic และ weak progestogenic
Tibolone

• ประสิทธิภาพ และความปลอดภัย
o สำมำรถช่วยลดอำกำร vasomotor symptom และ urogenital symptom
o ลดอัตรำกำรเกิดกระดูกสันหลังหัก
o ไม่เพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรเกิด Venous thromboembolism(VTE) และ Coronary heart
disease(CHD)
o ไม่ทำให้เกิด endometrial hyperplasia

Rx’7 Pharmacy WU

249
อาการข้างเคียง
• เลือดออกผิดปกติทโี่ พรงมดลูก
• กำรเพิม่ ของน้ำหนักตัว
• เป็นสิว
• มีขนขึ้น
Selective estrogen receptor modulators (SERMs)

• MOA : ออกฤทธิ์ทั้ง estrogen agonist และ antagonist เมื่อยำจับกับ estrogen receptors

ในแต่ละเนื้อเยื่อจะมีผลแตกต่ำงกัน
• เนื้อเยื่อกระดูกจะออกฤทธิ์ estrogen agonist คือ ลดกำรสลำยกระดูก
• เต้านมและเยื่อบุโพรงมดลูกจะออกฤทธิ์ estrogen antagonist ทาให้ไม่กระตุ้นการเกิดมะเร็งเต้านม
และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแต่ยานี้ไม่ช่วยในการบรรเทาอาการวัยหมดประจาเดือน

Tamoxifen
• ออกฤทธิ์เป็น estrogen antagonist
• ใช้ป้องกันกำรกลับมำเป็นมะเร็งเต้ำนมในรำยที่ได้รับกำรผ่ำตัดไปแล้ว
• ลดควำมเสี่ยงในกำรเป็นกระดุกพรุนในผูห้ ญิงวัยหมดประจำเดือน
• กระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนำตัวขึ้น ทำให้เพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะยำว
• เพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดกระดูกพรุนในผูห้ ญิงวัยเจริญพันธุ์
Raloxifene
• ออกฤทธิ์เป็น estrogen agonist ที่กระดูก แต่เป็น antagonist ที่เต้ำนมและมดลูก
• ใช้ป้องกัน และรักษำภำวะกระดูกพรุน
• ลดอุบัติกำรณ์ของกำรเกิดมะเร็งเต้ำนมและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• เพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรเกิด VTE
• เพิ่มควำมเสี่ยง vasomotor symptom และ urogenital symptoms แย่ลงใน 1-2 ปีแรก
• อำกำรข้ำงเคียงของยำ ได้แก่ เพิ่มอำกำรร้อนวูบวำบ ปวดกล้ำมเนือ้ ปวดกระดูก เจ็บเวลำมีเพศสัมพันธ์ น้ำหนักเพิ่ม

Rx’7 Pharmacy WU

250
 ตารางเปรียบเทียบข้อดีของยากลุ่ม SERMs กับยา Tibolone

SERM
ข้อดี Tibolone
Tamoxifen Raloxifene

1.ลด Vasomotor symptom P O O

2.ลดอัตรำกำรเกิดกระดูกสันหลังหัก/กระดูก P P P
พรุน (กระดูกสันหลังหัก) (กระดูกพรุน)

3.ลดควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงม P O P
ดลูก

4.ไม่เสี่ยงต่อกำรเกิด Thromboembolism P O O

สรุปผลดี และผลเสียจากการให้ HRT ในสตรีวัยหมดประจ้าเดือน

ผลดี ผลเสีย (เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรค)

1. บรรเทาอาการร้อนวูบวาบ (hot flushes) 1. Coronary heart disease

2. บรรเทา Urogenital symptoms 2. Stroke

3. ป้องกัน และรักษา Osteoporosis และ fracture 3. Venous thromboembolism

4. ลดความเสี่ยงในการเกิด Colorectal cancer 4. Breast cancer

5. ลดความเสี่ยงในการเกิด Endometrial cancer 5. Ovarian cancer

6. Cognition และ dementia

7. Gallstone disease

Rx’7 Pharmacy WU

251
 ตารางสรุปสมุนไพรที่ใช้รักษาอาการต่างๆ ในหญิงวัยหมดประจ้าเดือน

สมุนไพร/ยาจากสมุนไพร อาการที่ใช้รักษา

1.สารสกัดจากโสมตังกุย/Angelisin tablet อาการประจ้าเดือนมาไม่สม่้าเสมอ/มามาก

2. สารสกัดถั่วเหลือง/Flava soy capsule อาการร้อนวูบวาบ

เหงื่อออกตอนกลางคืน (Hot Flashes)

3. สารสกัดถั่วเหลือง/Flava soy capsule อาการช่องคลอดแห้ง

4. ใบขี้เหล็ก/Calmaco tablet อาการนอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวน

Rx’7 Pharmacy WU

252
 โรคไต (Kidney disease)
Chapter
- Electrolyte imbalance
- Introduction
- Acute kidney injury (AKI)
- Chronic kidney disease (CKD)

Rx’7 Pharmacy WU

253
Chapter Electrolyte imbalance
Edited by: Siriporn Dechaphong
11.1
Electrolyte imbalance
ความผิดปกติของสมดุลเเมกนีเซียม
Serum Mg2+ ค่าปกติ 1.5-2.5 mEq/L เป็น intracellular electrolyte ในเซลล์มาเป็นอันดับสอง
รองจาก K (ICF 39% ,ECF 1%; Bone 60%)
หน้าที่เป็น cofacter ของเอนไซม์หลายชนิด เช่น Na+/K+ ATPase

*หาก Mg ผิดปกติอาจท้าให้สมดุล K ผิดปกติ

• กำรดูดซึมของ Mg ถูกยับยัง้ โดย phosphorus, calcium เเละไขมัน
• กำรควบคุม Mg ขึ้นกับกำรขับออกทำงไต เเละ Parathyroid hormone

Hypomagnesia ภาวะที่มี serum Mg < 0.8 mmol/L หรือ 1.8 mg/d มีสาเหตุดังนี้
1. GI loss- malabsorption, routine laxative ,GI fistula, NG suction, กินอำหำรน้อยลง, PN ที่มี
Mg ไม่พอ
2. Renal loss เช่น glomerulonephritis, tubular disorders, interstitial nephritis,
hypercalcemia, hyperaldosteronism, hyperthyroidism, hypophosphatemia, diabetes
ketoacidosis, SIADH
3. ยำ Diuretics, Digoxin, Ethanol, Calcium, Insulin, Amphoteracin B ดังตำรำง
Drug Mechanism
Antacid, Diuretic, Citrate, Cisplatin, Drug-induced metabolic alkalosis
Adrenaline, Terbutaline, Albuterol,Insulin

Rx’7 Pharmacy WU

254
 Cholesterol, neomycin, laxative abuse Decrease GI absorption
Loop diuretics Inhibit Mg reabsorption
Cisplatin Carboplatin-nephrotoxic Renal Mg wasting

Aminoglycosides Inhibit proximal tubule of Mg transport

อาการเเสดง
• Neuromuscular irritability : Hyperactive deep tendon reflex, Muscle cramps, Muscular
fibrillation, Trousseau and Chvostex signs, Dysarthria and dysphagia from esophageal
dysmotility
• CNS hyperexcitability : Irritabity and combitiveness, Disoreintation, Psychosis, Ataxia,
vertigo, nystagmus and seizure (at level < 1 mEq/L)
• Cardiac arrhythmias : สำเหตุมำจำก hypomagnesaemia เพียวอย่ำงเดียว หรือร่วมกับ
hypokalemia ส่งผลให้ activity ของ ATPase ลดลง

การรักษา Hypomagnesia
1. กรณีไม่รุนเเรง รับประทำน Magnesium oxide capsule หรือ magnesium sulfate solution
2. กรณีรุนเเรง ฉีด magnesium sulfate solution เเบบ empirical ขนำด 1 mEq/kg ฉีดในวันเเรก
เเละ 0.5 mEq/kg ใน 2-5 วันต่อมำ
Hypermagnesia ภำวะที่มี serum Mg > 1.2 mmol/L หรือ 13.0 mg/dl อำกำรเเสดง เช่น อ่อนเพลีย
คลื่นไส้ อำเจียน ควำมดันโลหิตต่ำ กำรหำยใจถูกกด เเละอำจจะหมดสติ ซึ่งมีสำเหตุดังนี้
1. ได้ยำลดกรด/ยำถ่ำย/ยำสวนทวำรที่มี Mg มำกเช่น Magnesium hydroxide, Magnesium sulfate
2. เเม่เเละทำรกทีเ่ เม่ได้รับ Mg ในระหว่ำงคลอด (Pre-eclampsia)
3. กำรให้ Parenteral Nutrition ที่มี Mg มำกไป
การรักษาภาวะ Hypermagnesemia
1. จำกัดกำรรับ Mg
2. ฉีด Calcium chloride 5-10 mEq เพื่อต้ำนพิษต่อ neuromuscular, cardiovascular ของ Mg
3. ขับ Mg ออกโดยฉีด Furosemide ร่วมกับ 0.45% NaCl เเละ KCl (เนื่องจำก diuretic ทำให้ K ต่ำได้)

Rx’7 Pharmacy WU

255
 4. Dialyisis จะสำมำรถเเก้ปัญหำ hypermagnesemia ได้ภำยใน 4 ชั่วโมง

โซเดียม (Sodium ; Na+)

โซเดียมเป็นสารหลักที่อยูในกระแสเลือดและมีอิทธิพลต่อ serum osmolality การเพิม่ ของระดับ
โซเดียมในเลือดเป็นผลให้ serum osmolality เพิ่มขึ้นด้วยในทางกลับกันการลดระดับ โซเดียมในเลือดทาให้
serum osmolality ลดลงด้วยระดับความเข้มข้นของโซเดียมและ osmolality ในเลือดและใน interstitial
space จะอยู่ในภาวะสมดุลยโดยมีการเปลี่ยนแปลงผ่านเยือ่ บุหลอดเลือด (vascular membrane) การ
เปลี่ยนแปลงอย่าง เฉียบพลันของโซเดียมในเลือดจะทาให้เกิดการ shift ของ free water เข้าและออกจาก
หลอดเลือดเขาสู interstitial space อยางรวดเร็วเช่นกัน ทาใหเกิดอันตรายได้ โดยเฉพาะระบบประสาท
ส่วนกลางภาวะโซเดียมในเลือดสูง Hypernatremia
คือเมื่อระดับโซเดียมในเลือดมีความเข้มข้นมากกว่า 145 mEq/L โดยอาจเกิดจากการได้รับโซเดียม
มากขึ้น หรือ ร่างกายเสียน้าการเพิม่ ขึ้นของโซเดียมเกิดจาก hyperaldosteronism (excess
mineralocorticoid), Cushing’s syndrome (excess glucocorticoid) หรือการได้รับ hypertonic saline
หรือโซเดียมไบคาร์บอเนต การเสียน้า (free water) เกิดจากการสูญเสียทางลาไส้หรือทางไตเช่น osmotic
duiresis หรือภาวะเบาจืด ภาวะ hypernatremia ทาใหเกิดอาการทางระบบประสาท เชน altered mental
status, แขน ขาออนแรง, focal neurological deficits และชักได้
โดยความรุนแรงของอาการขึ้นกับความเร็วในการเปลี่ยนแปลงระดับโซเดียมในเลือดการรักษาภาวะ
โซเดียมในเลือดสูง ประกอบด้วยการลดการสูญเสีย free water และการแก้ไข้ภาวะขาดสารน้า

การรักษาภาวะ Hypernatremia
● ในผู้ที่มีภาวะ Hypovolemic hypernatremia
○ เริ่มต้นการรักษาด้วย 0.9% saline solution จนเมื่อร่างกายเข้าสู่ภาวะสมดุล
(hemodynamic stability) ให้เปลี่ยนเป็น 5% dextrose in saline หรือ 0.45% saline
solution
○ อัตรำกำรให้สำรน้ำทีเ่ หมำะสม
■ สำหรับผู้ป่วยทีเ่ กิดภำวะ hypernatremia ภำยในระยะเวลำไม่กี่ชั่วโมง
ควรให้สำรน้ำด้วยอัตรำ 1 mEq/L (1 mmol/L) ต่อชั่วโมง

Rx’7 Pharmacy WU

256
 ■ สำหรับผูป้ ่วยที่เกิดภำวะ hypernatremia อย่ำงช้ำๆ ควรให้สำรน้ำด้วยอัตรำ 0.5
mEq/L (0.5 mmol/L) ต่อชั่วโมง

● ในผู้ที่มีภาวะ central Diabetes Insipidus ร่วมกับการใช้ยา intranasal demopressin

○ ควรเริ่มยา intranasal demopressin ในขนาด 10 mcg ต่อวัน แล้วค่อยเพิ่มขนาดยาตาม
ความจาเป็น ซึง่ ขนาดยาที่ใช้โดยทั่วไปอยู่ที่ 10 mcg BID
● ในผู้ที่มีภาวะ Nephrotic Diabetes Insipidus
○ รักษาโดยการลด ECF ด้วยจากการใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazide และการจากัดอาหาร
ประเภทโซเดียม (2000 mg ต่อวัน) ซึ่งมักจะทาให้ปสั สาวะลดลงประมาณ 50%
● ในผู้ที่มีภำวะโซเดียมเกินจำกกำรใช้ยำขับปัสสวำะกลุม่ loop diuretic (furosimide 20-40 mg IV
every 6 hours) และ 5% dextrose ด้วยอัตรำกำรให้สำรน้ำ 0.5 mEq/L (0.5 mmol/L) ต่อชั่วโมง
หรือ กำรถ้ำภำวะ hypernatremia เกิดขึ้นอย่ำงรวดเร็ว อำจให้สำรน้ำด้วยอัตรำเร็ว 1 mEq/L (1
mmol/L) ต่อชั่วโมง

ภาวะโซเดียมในเลือดต่้า (Hyponatremia)
คือระดับโซเดียมในเลือดต่ำกว่ำ 135 mEq/Lซึ่งเกิดจำกกำรมีน้ำเกินเมื่อเทียบกับระดับโซเดียม เดิม
ส่วนใหญ่เกิดจำกกำรที่ไตขับน้ำไดลดลง หรือมีกำรสูญเสียโซเดียมทำงปัสสำวะภำวะที่ทำใหไตขับน้ำได้ลดลง
เกิดได้หลำยสำเหตุเช่น
• ใช้ยำขับปัสสำวะ thiazide diuretics
• ภำวะไตวำย
• SIADH
• ภำวะบวม (เช่น CHF, cirrhosis with ascites)
• Hypothyroidism
• Adrenal insufficiency

Clinical presentations
ผู้ป่วยที่มีภำวะ hyponatremia มักไม่แสดงอำกำรยกเว้นในรำยที่เป็นเฉียบพลันหรือรุนแรง (<120
mEq/L) กำรลดลงอย่ำงรวดเร็วของ serum Na+ ทำให้ free water เคลื่อนจำกในเลือดเข้ำสู่ interstitial
Rx’7 Pharmacy WU

257
space ซึ่งทำให้เกิดภำวะสมองบวมได้ ซึ่งผูป้ ่วยจะแสดงอำกำรคลื่นไส้อำเจียน ปวดศีรษะ สับสน ชักและโคมำ
หรือถึงแก่ชีวิตได้ กำรรักษำภำวะโซเดียมในเลือดต่ำ ประกอบด้วยกำรให้โซเดียมทดแทนและกำรกำจัด free
water ในเลือดกำรแก้ไขภำวะ hyponatremia อย่ำงรวดเร็วทำให้เกิดโคมำซึง่ สัมพันธ์กับ osmotic
demyelination syndrome หรือ central pontine myelinolysis ได้ซงึ่ เชื่อว่ำเกิดจำกกำรมี fluid shift
อยำง รวดเร็วเข้ำและออกจำก brain tissue

การรักษาภาวะ Hyponatremia
กำรรักษำภำวะ hyponatremia จะขึ้นอยู่กบั ควำมเสีย่ งของ osmotic demyelimination
syndrome โดยกำรให้สำรน้ำเพื่อรักษำ จะต้องระวังไม่ให้ระดับโซเดียมในเลือดสูงขึ้นเกิน 12 mEq/L (12
mmol/L) ต่อวัน
● ในผู้ที่มีภาวะ acute or severely osmotic demyelimination syndrome
○ ในผู้ป่วยที่แสดงอำกำร
■ ควรเริ่มกำรรักษำด้วย 0.9% - 3% concentrated saline solution
จนกว่ำอำกำรจะดีขึ้น (โดยอำกำรที่ดีขึ้นจำกอำกำรที่รนุ แรง (Resolution)
วัดได้จำกกำรเพิม่ ขึ้นของระดับโซเดียมในเลือด 5% เทียบจำกก่อนกำรรักษำ
หรือเป้ำหมำยของระดับโซเดียมในเลือดขั้นต้นที่ 120 mEq/L (120 mmol/L))
○ ในผู้ป่วยที่ SIADH ที่มีค่ำ urine osmolarity มำกกว่ำ 300 mOsm/kg
■ ให้รักษำด้วย 3% saline solution ร่วมกับกำรให้ยำขับปัสสำวะกลุ่ม loop diuretic
(furosimide 20-40 mg IV every 6 hours หรือ Bumetanide 0.5-1 mg/dose
every 2-3 hours for two doses)
○ ในผู้ป่วยที่มีภำวะ hypovolemic hypotonic hyponatremia
■ ให้กำรรักษำด้วย 0.9% saline solution โดยให้ด้วย infusion rate เริม่ ต้นที่ 200-
400 mL/h จนกว่ำอำกำรจะดีขึ้น
■ ให้กำรรักษำด้วย 3% saline solution จะต้องร่วมกับควบคุมปริมำณน้ำด้วย
โดยอำจให้ร่วมกับยำขับปัสสำวะกลุ่ม loop diuretic เพื่อเพิ่มกำรขับน้ำแบบ free
water
● ในผู้ที่มีภาวะ Nonemergent hypotonic hyponatremia
○ ในผู้ป่วยที่เป็น SIADH ทีจ่ ำเป็นต้องจำกัดปริมำณน้ำ

Rx’7 Pharmacy WU

258
 ■ ควรไม่ให้เกินวันละ 1000 - 1200 mL ต่อวันโดยในบำงเคส สำมำรถให้ร่วมกับ
ยำเม็ด NaCl หรือ ยำเม็ด urea และให้ยำขับปัสสำวะกลุม่ loop diuretic หรือ
demeclocycline
○ ในผู้ป่วยที่เป็น Heart failure, Cirrhosis, SIADH หรือ
ในคนที่ไม่ตอบสนองกำรกำรรักษำชนิดอื่นๆ
■ สำมำรถให้ยำกลุม่ AVP antagonists (vaptans) เช่น conivaptan, tolvaptan
โดยยำกลุ่มนีม้ ีฤทธิ์ในกำรขับน้ำอย่ำงมำก
○ ในผู้ป่วยที่มีภำวะ asymptomiatic hypovolemic hypotonic hyponatremia
ซึ่งมีโรคร่วมที่จำเป็นต้องจำกัดปริมำณน้ำให้น้อยกว่ำ 1000 -1200 mL ต่อวัน
■ จะต้องจำกัดกำรรับประทำนอำหำรที่มีโซเดียมที่ 1000 -2000 mg ต่อวัน

ความผิดปกติของสมดุลฟอสเฟต
Hyperphosphatemia (serum phosphorus > 4.5 mg/dL [>1.45 mmol/L])
Pathophysiology
• สำเหตุส่วนใหญ่เกิดจำกกำรขับ phosphorus ที่น้อยลง รองลงมำเกิดจำกกกำรลดลงของ GFR
• Intracellular phosphate จะปลดปล่อยเมือ่ มีภำวะ rhabdomyolysis hemodialysis และ
tumorlysis syndrome มีภำวะแทรกซ้อนจำกกำรได้รับยำเคมีบำบัดเพื่อรักษำ acute leukemia
และ lymphoma

อาการแสดงทางคลินิก
• อำกำรเฉียบพลัน ได้แก่ อำกำรทำงระบบทำงเดินอำหำร ซึม มีกำรอุดตันของทำงเดินปัสสำวะ และชัก
Calcium phosphate crystals จะเกิดขึ้นเมื่อมีระดับ serum calcium และ serum phosphate
มำกกว่ำ 50-60 mg2/dL2 (4-4.8 mmol2/L2)
• Major effect จะสัมพันธ์กับการพัฒนาของ hypocalcemia และความเสียหายที่เกิดจากการ
ตกตะกอนของ calcium phosphate ในเนื้อเยื่ออ่อน intrarenal calcification nephrolithiasis
หรือ การอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ

Rx’7 Pharmacy WU

259
 การรักษา
• ใช้ Phosphate binders เพื่อลดกำรดูดซึมของ Phosphate จำกทำงเดินอำหำร
• ถ้ำมีอำกำรรุนแรง เช่น hypocalcemia และชักเกร็ง ให้ทำกำรรักษำโดยใช้ IV calcium salts

Phosphate Binding Agents for treatment of Hyperphosphatemia in CKD patients

Drug
Calcium carbonate
Calcium acetate (25%
elemetal calcium)
Severlamer carbonate
Lanthanum carbonate
Aluminium hydroxide
Compound content Starting Doses Doses Tetration
40% elemental calcium 0.5-1 g (elemental ปรับเพิ่ม หรือ ลด 500
calcium) mg/มือ้ อำหำร (200 mg
รับประทำนวันละ 3 ครั้ง elemental calcium)
พร้อมอำหำร
25% elemental calcium 0.5-1 g (elemental ปรับเพิ่ม หรือ ลด 667
calcium) mg/มือ้ อำหำร (169 mg
รับประทำนวันละ 3 ครั้ง elemental calcium)
พร้อมอำหำร
800 mg tablet 800-1600 mg ปรับเพิ่ม หรือ ลด 800
0.8 and 2.4 power for รับประทำนวันละ 3 ครั้ง mg/มือ้ อำหำร
oral suspension พร้อมอำหำร
500,750,1000 mg 1500 mg/day ปรับเพิ่ม หรือ ลด 750
chewable tablets แบ่งรับประทำนวันละ 2 mg/วัน
ครั้ง พร้อมอำหำร
content varies (range 300-600 mg หำกไม่ใช่กำรรักษำระยะยำวต้
100-600 mg/unit) รับประทำนวันละ 3 ครั้ง องปรับขนำดยำ
พร้อมอำหำร

Hypophosphatemia (serum phosphorus > 4.5 mg/dL [>1.45 mmol/L])

Pathophysiology
• เป็นผลมำจำกกำรดูดซึมของทำงเดินอำหำรลดลง กำรดูดซึมที่ tubular ลดลง หรือ extracellular
to intracellular redistribution

Rx’7 Pharmacy WU

260
 • Hypophosphatemia เกี่ยวข้องกับ chronic alcoholism กำรให้อำหำรทำงหลอดเลือดดำทีม่ ี
phosphate ไม่เพียงพอ กำรรับประทำน antacid เป็นระยะเวลำนำน Diabetic ketoacidosis และ
prolonged hyperventilation

อาการแสดงทางคลินิก
• Severe Hypophosphatemia (serum phosphorus <1 mg/dL)
o อาการทางระบบประสาท : หงุดหงิด ความวิตก อ่อนเพลีย ไร้ความรู้สกึ ความรู้สกึ สัมผัสเพี้ยน
(paresthesia) พูดไม่ชัด สับสน เฉื่อยชา ชัก และ Coma
o ระบบกล้ามเนือ้ และกระดูกทางานผิดปกติ : Myalgia ปวดกระดูก อ่อนแรง และ
rhabdomyolysis ที่อาจทาให้เสียชีวิตได้
o กล้ำมเนื้อหำยใจอ่อนแรง และกำรหดตัวของกระบังลมผิดปกติ ส่งผลให้เกิด acute
respiratory failure
o Congestive cardiomyopathy, หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) เม็ดเลือดแดงแตก
(hemolysis) และเพิม่ ควำมเสี่ยงในกำรติดเชื้อ
o Chronic hypophosphatemia ทำให้เกิด โรคกระดูกบำง (osteopenia) โรคกระดูกอ่อน
(osteomalacia) เนือ่ งจำกเพิม่ กำรสลำยกระดูก
การรักษา
• Severe (< 1 mg/dL; ,0.32 mmol/L) หรือ symphathomatic hypophosphatemia :
o IV phosphorus โดย infusion phosphorus 15 mmol ใน IV fluid 250 ml นำนกว่ำ 3
ชั่วโมง ซึ่งจะถือว่ำปลอดภัยและมีประสิทธิภำพในกำรรักษำ
o แต่ขนำดที่แนะนำคือ IV phosphorus 0.08-0.64 mmol/kg โดย infusion นำนกว่ำ 4-12
ชั่วโมง ซึ่งมีควำมแปรผันสูง
• ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ หรือ mild-moderate hypophosphatemia :
o Oral phosphorus 1.5-2 g (50-60 mmol) ต่อวัน แบ่งรับประทำนวันละสองครัง้
และให้ระดับควำมเข้มข้นของ serum phosphate อยู่ในเป้ำหมำย ภำยใน 7-10 วัน
• ติดตำมระดับ serum phosphorus และ calcium อย่ำงสม่ำเสมอ โดยเฉพำะผู้ป่วยที่ได้รับ IV
phosphorus หรือไตทำงำนผิดปกติ

Rx’7 Pharmacy WU

261
 • เพิ่ม phosphorus (12-15 mmol/L) เป็นประจำในกำรให้อำหำรทำงหลอดเลือดดำ
(hyperalimentation) เพื่อป้องกัน hypophosphatemia

Phosphorus Replacement Therapy

Product (Salt) Phosphate cotent Initial Dosing Based on serum K
Oral Therapy (Potassium Phosphate + Sodium Phosphate)
Neutral-Phos® (7 mEq/packet each of 250 mg (8 mmol)/packet 1 pack วันละ 3 ครั้ง
Na and K)
Neutral-Phos® (14.25 mEq/packet of Na 250 mg (8 mmol)/packet Serum K > 5.5 mEq/L (>5.5
and K) mmol/L) : ไม่แนะนำให้ใช้
K-Phos Neutral® (13 mEq/tablet Na and 250 mg (8 mmol)/tablet Serum K > 5.5 mEq/L (>5.5
1.1 mEq/tablet K) mmol/L) : รับประทำนครั้งละ 1 เม็ด
วันละ 3 ครั้ง
Uro-KP-Neutral® (10.9 mEq/tablet Na 250 mg (8 mmol)/tablet Serum K > 5.5 mEq/L (>5.5
and 1.27 mEq/tablet K) mmol/L) : รับประทำนครั้งละ 1 เม็ด
วันละ 3 ครั้ง
Fleets Phospho-soda (sodium 4 mmol/mL Serum K > 5.5 mEq/L (>5.5
phosphate solution) mmol/L) : รับประทำนครั้งละ 2 mL
วันละ 3 ครั้ง
IV therapy

Sodium PO4 (4 mEq/mL Na) 3 mmol/mL Serum K > 3.5 mEq/L (>3.5
mmol/L) :
15-30 mmol IVPB
Potassium PO4 (4 mEq/mL Na) 3 mmol/mL Serum K < 3.5 mEq/L (<3.5
mmol/L) :

Rx’7 Pharmacy WU

262
 15-30 mmol IVPB

ความผิดปกติของสมดุลโพแทสเซียม (K)
ความส้าคัญของโพแทสเซียมในร่างกาย
K ทาหน้าที่เกี่ยวกับ Membrane polarization สาหรับการนาส่งกระแสประสาทและการหดตัวของ
กล้ามเนื้อหัวใจ การวัดระดับ K ในเลือดทาได้ยาก เนื่องจาก K ส่วนใหญ่อยู่ในเซลล์ การประมาณการขาด K
คร่าวๆ คือ ถ้า K ในเลือด 3 mEq/L แสดงว่าขาด K 200 mEq/L และทุก 1 mEq/L ที่จะลดลงจะขาด K
200-400 mEq/L (0.27 mEq/L ของ K ที่ลดลงจะขาด K 100 mEq)
Serum K+ ค่ำปกติ 3.5-5.0 mEq/L, ปริมำณที่ร่ำงกำยต้องกำร 2-3 mEq/kg/day Na+-K+
ATPasse จะขนส่ง Na+ ออกจำกเซลล์แลกกับกำรเอำ K เข้ำเซลล์
● Intracellular acid-base control กำรแลกเปลี่ยนไอออน (Na+, K+, Ca2+) ผ่ำนโดย active
transport เมื่อมี H+ ในเลือดมำกเกินไป H+ จะถูกนำเข้ำเซลล์เพื่อลดควำมเป็นกรดของเลือด
โดยแลกเปลี่ยนกับ K ทำให้ร่ำงกำยมีภำวะ Alkalosis (Alkalosis - Hypokalemia, Acidosis -
Hyperkalemia) ปัจจัยที่มผี ลต่อระดับของ potassium ในเลือด
○ กำรนำ K+ เข้ำเซลล์ ([K+]) : Metabolic alkalosis, Insulin มำกเกินไป, Beta2-agonist
(epinephrine, salbutamol), Nutrition (anabolism), กระตุ้น Na+-K+ ATPase
catecholamines)
○ กำรนำ K+ ออกจำกเซลล์ ([K+]) : Metabolic acidosis, beta2-blocker (propanolol),
ขำด Insulin, Hyperosmolality, Cell lysis, Hemolysis, ยับยั้ง Na+-K+ ATPase
(digitalis toxicity)
● Pseudohyperkalemmia : เกิดโดยกำรเจำะเลือดแล้ว RBC แตก ทำให้ K+ ในเลือดสูงกว่ำที่เป็นจริง
● Pseudohypokalemmia : ผูป้ ่วย leukemia ที่มี WBC สูงเมื่อวำงทิง้ ไว้ใน T ห้อง K+ จะเข้ำ WBC
ทำให้ K+ ในเลือดลดลง

Rx’7 Pharmacy WU

263
ตาราง แสดงอาการของภาวะ Hyperkalemia และ Hypokalemia
Hypokalemia hyperkalemia

● EKG findings : T wave รำบหรือกลับหัว, ● EKG findings : Peaked T waves, S-T

S-T segment ต่ำลง segment ต่ำลง, P wave หำยไป, QRS
● กล้ำมเนื้ออ่อนแรง complex กว้ำงขึ้น
● สูญเสีย reflect, Paralysis, ชีพจรอ่อน, ● กล้ำมเนื้ออ่อนแรง
ลำไส้เคลื่อนไหวช้ำ, ซึมเศร้ำ, สับสน, ● Paresthesis :
ควำมดันต่ำ ทำงเดินอำหำรเคลื่อนไหวมำกผิดปกติ
● Flaccid Paralysis

Hypokalemia : ภาวะโพแทสเซี่ยมในเลือดต่้ากว่าปกติ
เป็นภำวะที่ K+ < 3.5 mEq/L ซึ่งมีสำเหตุ ดังนี้
1. ร่ำงกำยได้รบั K+ จำกภำยนอกลดลง โดยได้รับจำกอำหำรทีก่ ินเป็นประจำลดลง เช่น
ผู้ที่เป็นพิษสุรำเรื้อรัง, ผู้ที่ได้รบั ของเหลวทำงหลอดเลือดดำที่ไม่มี K+ เป็นเวลำนำน
2. K+ เข้ำสู่เซลล์มำกขึ้น จำกสำเหตุดงั นี้ Metabolic alkalosis, กำรให้ insulin หรือ glucose,
มีกำรเพิ่ม beta-adrenergic activity เช่นภำวะเครียด กำรได้รับยำ beta2-agonist, กำรนำ K+
เข้ำสู่เซลล์โดยเร็ว เช่น กำรรักษำ megaloblastic anemia ด้วย vitamin B12 หรือ folic acid
และกำรรักษำ neutropenia ด้วย GM-CSF, hypothermia
3. สูญเสีย K+ จำกทำงเดินอำหำรและทำงปัสสำวะเพิม่ ขึ้น เช่น
3.1. ทำงเดินอำหำร : N/V, ท้องเสีย, ใช้ยำระบำยเป็นเวลำนำน
3.2. ทำงปัสสำวะ : ภำวะที่มีฮอร์โมน mineralocorticosteroids มำกเกินไป,
มีกำรเพิ่มกำรไหลเวียนไปที่ distal nephron ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีกำรขับ K+
ออกจำกร่ำงกำย เช่นโรค salt-wasting nephropathies, Hypomagnesemia
โดยเพิ่มกำรขับ K+ ออกทำงปัสสำวะไปด้วย
4. Drug-induced hypokalemia ดังแสดงในตำรำง ดังนี้

Rx’7 Pharmacy WU

264
ตารางแสดง Drug-induce hypokalemia
Drug Mechanism

Penicillin : Carbenicillin, Non-reabsorbable anions ที่ distal tubule

Tacarcillin
Aminoglycosides มีพิษต่อท่อไต
Amphotericin B Distal tubule permeability (Renal tubular acidosis พบ
ประมำณ 50% ของผู้ป่วย)
Cisplatinum มี K+ และ mg+ reabsorption impair at distal tubule
Corticosteroid, Diuretics, สูญเสีย k+ ทำงไต
Levodopa

การรักษาภาวะ Hypokalemia
ยึดตำมควำมเข้มข้นของ K+ ในเลือดดังนี้
ระดับ K+ ในเลือด แนวทางการรักษา
Serum K+ 3-3.5 mEq/L กิน K+ 100-150 mEq/day
Serum K+ 2-3 mEq/L IV K+ 40 mEq/L ใส่ใน NSS 1000 ml
โดยควำมเร็วที่ให้ไม่ควรเกิน 10 mEq/hr
Serum K+ <2 mEq/L IV K+ ควำมเข้มข้น 60 mEq/L โดยควำมเร็วที่ให้ไม่ควรเกิน 40
mEq/hr
เพรำะหำกให้เร็วเกินไปหรือควำมเข้มข้นสูงไปจะทำให้เกิดหลอดเ
ลือดดำอักเสบ และหัวใจเต้นผิดจังหวะ จึงต้องติดตำมระดับของ
K+ ในเลือดทุก 4 ชั่วโมง ในผู้ป่วยบำงรำยอำจต้องติดตำม EKG

การเลือก Potassium salts

● KCL 75 mg มี K+ 1 mEq ใช้ทั่วไปและในภำวะ alkalosis (รูปเกลือดูดซึมได้ดีกว่ำเกลือชนิดอื่น
เมื่อจ่ำยยำนี้ควรแนะนำว่ำ “หลังกินอาหาร ห้ามนอนราบอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง ควรนั่งหรือเดินไปมา

Rx’7 Pharmacy WU

265
 และดื่มน้าอย่างน้อย 100 ml” (ในกรณีที่ไม่ต้องจำกัดน้ำ) เนื่องจำกยำที่ค้ำงในหลอดอำหำรอำจทำให้
esophagitis
● KCL IV เป็นยำที่อันตรำยมำก กำรคำนวณขนำดของยำต้องระวัง จัดอยู่ในกลุ่มยำ High alert drug
ห้ำมใช้แลล IV Push ต้องให้แบบ infusion โดยให้ทำง peripheral line max cocnc. 40 mEq/L,
Central line max conc. 80 mEq/L
● K acetate 103 mg มี K+ 1 mEq (IV) เลือดใช้ในกรณีที่มภี ำวะ acidosis ร่วมด้วย
● K phosphate IV, Oral ใช้ในกรณีที่มีภำวะขำด phosphate ร่วมด้วย
● K gluconare 1 g มี K+ 4.3 mEq มีทั้ง tablet, solution

Hyperkalemia : ภาวะโพแทสเซี่ยมในเลือดสูงกว่าปกติ
เป็นภำวะที่ K+ > 5.5 mEq/L (K 5.5-6 = mide, K 6.1-6.9 = modu, K > 7 = severe) ซึ่งมีสำเหตุ
ดังนี้
1. ได้รับ K+ เข้ำสู่ร่ำงกำยเพิม่ ขึ้นโดยกำรกินหรือฉีด เช่น กำรได้รับ potassium supplement,
potassium penicillin ฉีดเร็วมำกอำจทำให้เกิด severe hyperglycemia และ cardiac arrest ได้,
store blood ทีเ่ กิดกำรรั่วของ K+ ระหว่ำงกำรเก็บ
2. มีกำรเคลื่อนย้ำย K+ จำกในเซลล์ออกสู่นอกเซลล์ จำกสำเหตุต่ำงๆ คือ
a. กำรขำด insulin และ hyperglycemia เนื่องจำก insulin นำ K+ เข้ำสู่เซลล์
b. เนื้อเยื่อถูกทำลำยทำให้ K+ ในเซลล์ถูกปล่อยออกมำ รวมทัง้ กำรให้ยำทำลำยเซลล์มะเร็ง
c. กำรออกกำลังกำยอย่ำงหนัก
3. ลดกำรขับออกของ K+ ทำงไต ได้แก่ภำวะไตวำย, ร่ำงกำยขำดน้ำ, Hypoaldosteronism
4. Drug-induce hyperkalemia ดังแสดงในตำรำง
ตาราง แสดง Drug-induce hyperkalemia
Drug Mechanism
ACE inhibitor Hypoaldosterone และลดกำรขับออก
Beta adrenergic blockers ยับยั้งกำรนำ K+ เข้ำเซลล์ของ Beta2 receptor

Digitalis ทำให้ Na+-K+ pump บกพร่อง

Rx’7 Pharmacy WU

266
 Drug
Heparin
Potassium sparing diuretics (Amiloride, ลดกำรขับออกของ K+ และ H+
triamterene, spironolactone)
Succinylcholine
Pentamidine
Lovastatin
การรักษาภาวะ Hyperkalemia
ระดับ K+ ในเลือด
1.Mide (Serum K+ 5.5-6 mEq/L)
2.Moderate (Serum K+ 6.1-6.9
mEq/L)
3.Severe (Serum K+ > 7 mEq/L
with EKG change)
Rx’7 Pharmacy WU
Mechanism
กำรสังเครำะห์ aldosterone บกพร่อง อำกำรแสดงเมื่อ
ได้รับ K+ มำกเกินไป หรือ ผู้ป่วยมีปัญหำโรคไต
กำรเข้ำเซลลืของ K+ บกพร่อง
ลดกำรขับ K+ เนื่องจำกยำทำให้ไตทำงำนบกพร่อง
ทำให้กล้ำมเนือ้ เรียบจำกกำรปลดปล่อย K+
แนวทางการรักษา
● ต้องเอำ K+ ออกจำกร่ำงกำย
● ให้ Furosemide 1 mg/kg IV slowly
● cation exchange resin โดยกำรให้ Sodium polystyrene sulfonate
(Kayexalate) หรือ calcium polystyrene sulfonate (Kalimate
ใช้ในกรณีจำกัด Na) มีคุณสมบัตเิ ป็น cation exchange resin โดยเอำ Na+
หรือ Ca แลกกับ K+ จำกเลือดในลำไส้ ไม่มีกำรดูดซิมยำ กำรออกฤทธิ์ช้ำ
ประมำณ 2-24 ชั่วโมง อำกำรไม่พึ่งประสงค์ได้แก่ ท้องผูก
แก้โดยกำรให้ร่วมกับ sorbitol หรือ lactulose
● เอำ K+ เข้ำเซลล์
● NaHCO3 50 mEq/L IV 5 min
● Glucose + insulin +- mix 50 g glucose และ 10 unit RI ให้ IV 15-30
min
● Nebulized salbutamol 10-20 mg nebulized 15 min
● Calcium chloride 10% 5-10 ml IV 2-5 min
● NaHCO3 50 mEq/L IV 5 min อำจจะไม่ได้ผลในคน ESRB
267
 ระดับ K+ ในเลือด แนวทางการรักษา

● glucose + insulin +- mix 50 g glucose และ 10 unit RI ให้ IV 15-30

min ถ้ำคน hyperglycemia อยู่ให้แค่ insulin
● glucose + insulin และอำกำรไม่ดีขึ้นภำยใน 30-60 min ให้ add
Nebulized salbutamol 10-20 mg nebulized 15 min
ถ้ำผู้ป่วยมีภำวะร่ำงกำยเป็นกรอให้ NaHCO3
● ให้ furosemild 40-80 mg IV
● Dialysis

Rx’7 Pharmacy WU

268
Chapter Kidney disease
Edited by: Siriporn Dechaphong
11.2
Introduction
ค้าศัพท์ที่เกี่ยวข้อง
● Azotemia คือ กำรมีระดับของ nitrogen waste (BUN) ในเลือดสูง
● Uremia คือ ผู้ป่วยทีม่ ีระดับของ nitrogen waste (BUN) ในเลือดสูง และแสดงอำกำร ได้แก่ N/V
เบื่ออำหำร เยือ่ หุ้มหัวใจอักเสบ
● Anuria คือ urine output <50 ml/day
● Oliguria คือ urine output 50-400 ml/day
● Nonoliguria คือ urine output >400 ml/day
NOTE!! : ปริมาณปัสสาวะบ่งบอกถึงการด้าเนินไปของโรค การมีปัสสาวะดีกว่าไม่มี “ใส่กล่องข้อความ”

หน้าที่ไต
● Endocrine function
○ หลัง่ สำร rennin ทีเ่ ซลล์juxtaglomerular apparatus
○ สร้ำงและเมตำบอลิซึมสำร prostaglandins และ kinins
○ สร้ำงและหลัง่ erythropoietin ที่กระตุ้นกำรเจริญของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก
● Metabolic function
○ activated vitamin D3 ให้อยู่ในรูปที่ active ซึง่ มีบทบำทในกำรควบคุม Ca&PO4
balance
○ Gluconeogenesis
○ เมตำบอลิซมึ ของ exogenous compound เช่น insulin และ steroid
● Excretory function
Rx’7 Pharmacy WU

269
 ○ ขับ metabolic waste product
○ ควบคุมสมดุลของน้้า electrolyte และกรดเบส**

รูปแสดงการท้างานของไต
การวัดการท้างานของไต
ดูจำกค่ำ eGFR (Glumerular filtration rate) เป็นหลัก ซึ่งคือค่ำ ค่ำปริมำณพลำสมำที่กรองผ่ำน
glomerulus ต่อเวลำ (หน่วยคือL/hrหรือ ml/min) ไม่ควรใช้ CrCl ในกำรประมำรค่ำกำรทำงำนของไตใน
ผู้ป่วย AKI
สูตรค้านวณ GFR
● Cockcrof and Gault: CrCl (ml/min)
o CrCl= [(140-อำยุ) x IBW ] / Scr x 72 (x0.85 if female)
● MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
o GFR= 186 x (Scr)-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) ( x 1.210 if black )
Note:
• Ideal body weight (kg)
o Male = 50 + 2.3 (ส่วนสูง-150/2.54)
o Female = 45.5 + 2.3 (ส่วนสูง-150/2.54)
● Adjusted body weight (kg)
o IBW + 0.25 (Usual Weight-IBW)
o กรณีที่น้ำหนักจริง > IBW 20-30%

Rx’7 Pharmacy WU

270
Chapter Acute kidney injury (AKI)
Edited by: Siriporn Dechaphong
11.3
Acute Kidney Injury (AKI) คือ ภาวะที่มีการลดลงของ renal function อย่างรวดเร็วภายใน
ระยะเวลาอันสั้น (เป็นชั่วโมงถึงหลายวัน) ทาให้เกิดการสะสมของ waste products ในเลือด ร่างกายไม่
สามารถรักษาสมดุลของน้า เกลือแร่ และกรด-ด่างได้ เดิมผู้ป่วยมีการทางานของไตทีป่ กติ หรือไตทางาน
ผิดปกติอยู่แล้ว หากกรณีทผี่ ู้ป่วยมี baseline ที่ผิดปกติอยู่แล้วมีภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันอีกจะเรียกว่า
acute kidney injury on top of chronic kidney disease
NOTE!! : ต้องค้นหาให้เร่งด่วน เพื่อให้สามารถ recovery function ของไตได้
เกณฑ์การวินิจฉัย AKI ตาม KDIGO guideline 2012
● กำรเพิม่ ขึ้นของ Scr ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/L) ภำยใน 48 ชั่วโมง
● กำรเพิม่ ขึ้นของ Scr มำกกว่ำ 1.5 เท่ำของค่ำ baseline (ค่ำ Scr ปกติ 0.5-1.5 mg/dl)
ซึ่งสันนิษฐำนว่ำเกิดขึ้นภำยใน 7 วันก่อนหน้ำ
● urine volume ≥ 0.5 mL/kg/h เป็นระยะเวลำ 6 ชั่วโมง
เกณฑ์การแบ่ง stage ของผูป้ ่วย
1. RIFLE criteria (KDIGO 2012)
Class GFR criteria Urine output criteria

Risk Increase SCr x 1.5 or GFR decrease >25% < 0.5 ml/kg/hour for ≥6 hours

Injury Increase SCr x 2 or GFR decrease >50% < 0.5 ml/kg/hour for ≥12 hours

Failure Increase SCr x 3, GFR decrease >75% or serum Cr ≥ 4 mg/dl with < 0.3 ml/kg/hour for 24 hours or
an acute rise at least 0.5 mg/dl anuria for ≥12 hours

Loss Complete loss of kidney function > 4 weeks

ESRD End stage renal disease > 3 months

Rx’7 Pharmacy WU

271
 2. AKIN criteria (Pharmacotherapy 9th)
Stage Serum Cr criteria Urine output criteria

1 Increase in SCr 0.3 mg/dl or increase to > 1.5-fold to 2-fold < 0.5 ml/kg/hour for ≥ 6
from baseline hours
2 Increase in SCr > 2-fold to 3-fold from baseline < 0.5 ml/kg/hour for ≥ 12
hours

3 Increase in SCr > 3-fold from baseline or serum Cr 4 mg/dl < 0.3 ml/kg/hour for ≥24
with an acute increase of at least 0.5 mg/dl or need for hours or anuria for ≥12
RRT hours
NOTE!! : ผู้ป่วย ได้รับ renal replacement therapy = AKI stage 3

การแบ่งประเภทของ AKI แบ่งตามต้าแหน่งการเกิดโรค (Pharmacotherapy 7th)

1. Prerenal (55-60%) เป็นพยำธิสภำพก่อนถึงเนื้อไต
เกิดจากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง (renal hypoperfusion) เมื่อแก้ไขภาวะที่เป็นสาเหตุทาให้เลือดมาเลี้ยงไต
น้อยลงแล้ว GFR จะเพิ่มขึ้นเป็นปกติในทันที เนือ่ งจากยังไม่มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นในไต คือ สามารถทีจ่ ะ
recovery ได้ แต่ถ้าไม่แก้ไขสามารถพัฒนาโรคเป็น intrinsic AKI ได้ โดย prerenal มีสาเหตุการเกิด ดังนี้
● Intravascular volume depletion: dehydration, hemorrhage, hypoalbuminemia
● ภาวะ Arterial hypotension: anaphylaxis, sepsis, excessive antihypertensive use
● การลดลงของ cardiac output: heart failure, sepsis, pulmonary hypertension, aortic
stenosis, anesthetics
● Isolated renal hypoperfusion: bilateral renal artery stenosis, emboli, ยำกลุ่ม NSAIDs,
ACEIs, cyclosporine, contrast media
NOTE !! :
● Vasoconstriction glomerular Afferent : NSAIDs
● Vasodilation glomerular Efferent : ACEIs , ARBs
โดยเฉพำะกำรเพิม่ ขนำดยำอย่ำงรวดเร็ว

Rx’7 Pharmacy WU

272
2. Intrinsic (35-40%) เกิดพยำธิสภำพที่เนื้อไตบริเวณต่ำงๆ มีสำเหตุ ได้แก่
● Vascular damage: vasculitis
● Glomerular damage: SLE, poststreptococcal glomerulonephritis ซึ่งเกิดจำกติดเชื้อ strep.
แล้วเกิดกำรสร้ำง antibody ไปทำลำยไต
● Acute tubular necrosis (ATN): ใช้เวลำนำน ในกำร recovery ขำดเลือด (ischemia),
Exogenous toxins เช่น amphotericin B, aminoglycosides, contrast dye, cisplatin,
Endogenous toxin เช่น myoglobin จำก rhabdomyolysis, hemoglobin จำก intravascular
hemolysis
● Acute intestinal nephritis: ติดเชื้อ virus, bacteria, ยำ เช่น penicillins, ciprofloxacin,
sulfonamides ผู้ป่วยมักมีอำกำร คล้ำยๆ hypersensitivity คือ มีไข้ มีผื่น ปวดข้อ มีเม็ดเลือดขำว
eosinophil ทั้งในเลือดและปัสสำวะสูงขึ้น

3. Post-renal (renal obstruction) มีกำรอุดกั้นของระบบทำงเดินปัสสำวะ พบบ่อยในผูส้ ูงอำยุ สำมำรถ

recovery kidney function ได้ มีสำเหตุ ได้แก่
● Bladder outlet obstruction: prostatic hypertrophy, กำรติดเชื้อ, ก้อนมะเร็ง,
anticholinergic
● Ureteral: Cancer with abdominal mass, Nephrolithiasis (นิ่วในไต)
● Renal pelvis or tubules: Nephrolithiasis เกิดจำกยำหรือสำรต่ำงๆที่ตกตะกอนได้ เช่น
acyclovir*,sulfonamides*, indinavir* , methotrexate, uric acid, oxalate
* อย่าลืม!!! รับประทานยาเหล่านี้ แล้วต้องให้ผู้ป่วยดื่มน้้าตามมากๆ

Rx’7 Pharmacy WU

273
การวินิจฉัย(Pharmacotherapy 7th)

NOTE!!: Prerenal : Na ในเลือดมาก ใน urine น้อย และ BUN เพิ่มสูงขึ้น

Intrinsic : มี cast ปนมาในปัสสาวะ
Post-renal : ปัสสาวะกระปิดกระปอย อาจมีเลือดปน

อาการและอาการแสดง
อาการแตกต่างกันค่อนข้างมากขึ้นกับประเภทและสาเหตุของผู้ป่วย บางรายมีปสั สาวะลดลงอย่าง
เฉียบพลัน ทาให้พบอาการบวม น้าหนักเพิม่ อย่างรวดเร็ว อาจพบสีของปัสสาวะเปลี่ยนแปลงไปหรือเป็นฟอง
ปวดสีข้างทัง้ สองข้าง (bilateral flank pain)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดขึ้นกับสาเหตุและการทางานของไตก่อนเกิด AKI หากผู้ป่วยมีภาวะไตบกพร่อง
อยู่แล้ว มักมีความรุนแรงทีม่ ากกว่า โดยภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดขึ้นมักเกี่ยวข้องกับสมดุลน้า กรด-ด่าง และเกลือ
แร่ บางรายอาจมีอาการรุนแรง เช่น มีภาวะ pulmonary edema ต้องแก้ไขโดยการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ และ
กาจัดน้าส่วนเกินออกจากร่างกาย

Rx’7 Pharmacy WU

274
การป้องกัน*
ป้องกันโดยกำรหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงของกำรเกิด AKI
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด AKI
● Post operated ARF คือ กำรเกิด Acute renal failure หลังกำรผ่ำตัด โดยผูท้ ี่มีปจั จัยเสีย่ ง ได้แก่
ผู้ที่มกี ำรทำงำนของไตบกพร่อง อำยุมำก เพศชำย โรคหัวใจ ควำมดันโลหิตสูง
● Aminoglycoside induced ARF คือ ยำ aminoglycoside กระตุ้นให้เกิด Acute renal failure
โดยผู้ที่มปี ัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อำยุมำก ได้รบั ยำทีเ่ ป็นพิษต่อไต กำรใช้ Aminoglycoside therapy
ในระยะยำว ภำวะ renal hypoperfusion และภำวะ hypokalemia
● Contrast media-induced Acute renal failure โดยโดยผู้ที่มปี ัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ionic contrast
agent ผู้ที่มกี ำรทำงำนของไตบกพร่อง ได้รับยำที่เป็นพิษต่อไต อำยุมำก ผู้ป่วยเบำหวำนและโรคตับ

การจัดการกับภาวะไตวายเฉียบพลัน
เป้าหมายการดูแล
● ช่วยให้ผู้ป่วยมีหน้ำที่กำรท้ำงำนของไตเป็นปกติให้เร็วและมำกที่สุด
● ป้องกันกำรเกิด Chronic kidney disease
1. ประเมินหาสาเหตุและจัดการที่สาเหตุ
2. จัดการภาวะแทรกซ้อน*
● Fluid therapy
○ ในคนที่ขำดน้ำ (Dehydration) >> ให้สำรน้ำ NaCl ให้เพียงพอเพือ่ เพิม่ renal perfusion
○ ในคนที่มีภำวะน้ำเกิน (volume overload) >> จะต้องจำกัดน้ำ และให้ 1 – 2 mg/kg
furosemide หรือ RRT
○ Acid-base imbalance
■ Metabolic acidosis : pH < 7.1 ให้ NaHCO3 : 8.4% NaHCO3 ขนำด 50 mL
■ โดยถ้ำให้มำกไปจะเสี่ยงต่อกำรเกิด HyperNatremia, hyperosmolarity,
volume overload และ HypoKalemia (เกิดบ่อย)
○ Electrolyte imbalance
■ HyperKalemia > 5.5 mEq/L

Rx’7 Pharmacy WU

275
 ● abnormal EKG**: wide qrs และ tall peak T จะท้ำให้มีโอกำสเสี่ยงต่อ
cardiac arrest
● อำกำร ได้แก่ อ่อนเพลีย กล้ำมเนื อหดเกร็ง(ตะคริว) เซื่องซึม
● ถ้ำไม่รุนแรง : Sodium polystyrene (Kayexalate®) 1 g/kg q 1 hr
(SE: hyperNa Hypertension) หรือ Calcium polystyrene
(Kalimate®) : (นิยมให้เพรำะผู้ป่วยโรคไตมักมี Ca ต่ำ)
● ถ้ำรุนแรง : Insulin + dextrose (1 Unit : 4 g เพื่อน้ำ K เข้ำเซลล์) หรือ
NaHCO3 1–2 mEq/kg (K movement) หรือ Ca gluconate
(ต้ำนฤทธิ์ของ K ที่หัวใจ) หรือ ฟอกเลือด
■ Hyponatremia
● ผู้ป่วยส่วนมากจะมีภาวะ dilutional hyponatremia รักษาโดยการจากัด
น้า
● ถ้ามีภาวะ severe hyponatremia (Na < 125 mEq/L) หรือภาวะ
hypernatremia(Na >150 mEq/L) ให้ทา Dialysis หรือ
hemofiltration
3. การควบคุมอาหาร
● ควบคุม K Na Mg PO
● Calories ให้เหมำสม
● Protein > 1.2-1.4 g/kg/day เพื่อเพิ่มกำรสร้ำง urea
4. Renal replacement therapy (RRT)

Rx’7 Pharmacy WU

276
 ● ฟอกเลือดในคนที่มี AEIOU โดย (Pharmacotherapy 7th)

● โดยการฟอกเลือดจะมี 2 แบบ
○ Intermittent จะฟอกเลือดครัง้ ละ 4 ชั่วโมง
○ Continuous RRT จะต้องฟอกเลือดตลอดเวลำ
NOTE : การที่จะ recovery of renal function จะใช้ NaCl เท่านั้น

5. อื่นๆ
● Loop diuretic ไม่ได้ recovery renal function แต่ท้ำให้ prognosis ของโรคดีขึ้น
NOTE : Dopamine ให้ dopamine ในขนาดต่ำา (≤ 2 μg/kg/min) จะมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดที่ไต
เพิ่ม renal blood flow และคาดว่าช่วยเพิ่ม GFR แต่ยังขาดข้อมูลยืนยันที่ชัดเจน
ภำวะ AKI สำมำรถ reversible ได้หำกกำจัดสำเหตุและรักษำได้ทันเวลำ (โดยเฉพำะสำเหตุจำก pre-
renal และobstruction) และจะต้องป้องกันไม่ให้มกี ำรดำเนินของโรคไปเป็น chronic kidney disease
(CKD) โดยเภสัชกรจะมีบทบำทในกำรหำสำเหตุ และป้องกันสำเหตุนั้น

การรักษาจะต้องพิจารณา PK ของผูป้ ่วยโรคไต

● ผู้ป่วย Edema ผู้ป่วยจะมี Volume of distribution เปลี่ยนต้องพิจารณาปรับลดขนาดยา
maintenance dose แต่ไม่ปรับ Loading dose โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มยาต้านจุลชีพ เนื่องจาก
ผู้ป่วยบางรายมีภาวะบวมน้า และมีผลให้ปริมาตรการกระจายยาเพิ่มขึ้นจนทาให้ระดับยาในเลือดถูก
เจือจางลง
● กำรทำ RRT มีผลต่อ effect drug clearance

Rx’7 Pharmacy WU

277
 Drug induced nephrotoxicity(KDIGO guideline)
ยา ใช้ใน กลไก การป้องกันและรักษา

NSAIDs prerenal ยับยั้ง prostaglandin → ● ใช้ยำแก้ปวดที่ไม่ยับยั้งกำรสร้ำง prostaglandinเช่น

อัตรำกำร
กรองที่ glomerulus ลดลง
(PGE2 → หลอดเลือดขยำยตัว,
PGI2 → ขยำย afferent
arteriole)
paracetamol, aspirin, sulindac, tramadol)
● ใช้ dose ต่ำสุด ระยะเวลำสั้นสุด
● กำรใช้ COX-2 inh. ไม่ลดโอกำสเสี่ยงเกิด AKI

ACEIs & ARBs prerenal ยำลด Angiotensin II →
efferent arteriole ขยำยตัว →
อัตรำกำรกรองที่ glomerulus
ลดลง
● ใช้ low doses short-acting (captopril 6.25 -12.5
mg), long-acting (enalapril 2.5 mg)
ให้เมื่อผู้ป่วยทนต่อยำได้
● ถ้ำ GFR < 30 monitor GFR ≤ 2 wk หลังเริ่มยำหรือ
ปรับขนำด
● ถ้ำ GFRลดลง 30-50% ให้ลดขนำดยำ, ลดลง > 50%
ให้หยุดยำ

Aminoglycosides Intrinsic Tubular epithelial cell damage ● ให้สำรน้ำเพียงพอ

→ cellular necrosis (ATN, ● ควรให้ยำวันละครั้ง
Gentamicin เด่นสุด) ● monitor Scrทุก 2-4 วัน หยุดยำเมื่อ Scr > 0.5 mg/dL

Cisplatin and Intrinsic Tubular epithelial cell damage ● ใช้ dose& frequencyต่ำที่สุด
Carboplatin ● ให้ 0.9% NSS ก่อนให้ยำ > 24 hr ระหว่ำงและหลังให้ยำ
4-8 hr, Furosemide 20 - 40 mg 30 นำทีก่อนให้ยำ,
mannitol 12.5 -50 g (goal urine output ≥ 100
mL/h)

Amphotericin B prerenal & arterial vasoconstriction ● ให้ 0.9% NaCl IV 1 Lก่อนให้AmphoB 3-4 ชม, ให้
intrinsic และทำลำย tubular epithelial infusion rate ของยำอย่ำงช้ำๆ ≥ 24 ชม/1 dose
cell ● ในผู้ที่มีควำมเสี่ยงให้ใช้แบบ liposomal แทน
● จำกัด cumulative dose ไม่ควรเกิน 600 mg

Rx’7 Pharmacy WU

278
 ยา ใช้ใน กลไก การป้องกันและรักษา

Contrast media prerenal afferent arteriole ● ใช้ low-osmolar contrast ในขนำดต่ำสุด, ให้ 0.9% NSS
& intrinsic & vasoconstriction,direct tubular อย่ำงน้อย 3 ชม. ก่อนและต่อเนื่อง 8-24 ชมหลังได้รับ
postrenal toxicity and/or renal contrast media
ischemiasystemic hypotension ● NaHCO3 IV ก่อน 1 ชม หลัง 6 ชม และ N-
acetylcysteine oral 600 mg q 12 hr (4 doses)

Rx’7 Pharmacy WU

279
Chapter Chronic kidney disease (CKD)
Edited by: Siriporn Dechaphong
11.4
Chronic Kidney Disease (CKD)
โรคไตเรื้อรังหมำยถึงผู้ป่วยทีม่ ีลกั ษณะอย่ำงใดอย่ำงหนึ่งต่อไปนี้ (KDOQI 2002)
• ผู้ป่วยที่มีไตถูกทำลำยเป็นระยะเวลำ ≥ 3 เดือน กล่ำวคือ มีควำมผิดปกติทำงโครงสร้ำง หรือ
กำรทำงำนของไต ทั้งนีผ้ ู้ป่วยอำจจะมีหรือไม่มีควำมผิดปกติของอัตรำกรองของไต (glomerular
filtrationrate, GFR)
o ตรวจพบควำมผิดปกติพยำธิสภำพหรือ
o ตรวจพบ marker ของกำรทำลำยของไต เช่น proteinuria hematuria
● ผู้ป่วยที่มี GFR < 60 mL/min/1.73 m2 เป็นระยะเวลา ≥ 3 เดือน โดยที่อาจจะตรวจพบหรือไม่พบ
การทาลายของไต
ระดับความรุนแรงของ CKD
Stage GFR (ml/min/1.73 m2)

1 > 90

2 60-89

3a 45-59

3b 30-44

4 15-29

5 (ESRD) < 15 (or on dialysis)

Rx’7 Pharmacy WU

280
 การจัดการกับภาวะ CKD ตามระดับความรุนแรงของโรค

Stage GFR (mL/min/1.73 m2) Action

1 ≥ 90 วินิจฉัยรักษำที่สำเหตุ ประเมินปัจจัยเสีย่ ง
ควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อลดกำรดำเนินไปของโรค
ควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อกำรเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
และรักษำโรคร่วมที่มี

2 60-89 Stage 1+ ประมำณอัตรำกำรเสื่อมของไต

3a 45-59 Stage 2+ ปรับขนำดยำตำมกำรทำงำนของไต

3b 30-44 Stage 3a+ ประเมินและรักษำ complication

4 15-29 Stage 3b+ เตรียมพร้อมเพื่อเริ่ม Renal Replacement Therapy

(RRT)

5 (ESRD) < 15 Stage 4+ เริ่ม RRT และติดตำมภำวะ uremia

ปัจจัยเสี่ยง (Pharmacotherapy Handbook 7th)

Risk factors Definition Examples

Susceptibility factors ปัจจัยที่เพิ่มควำมเสี่ยงต่อโรคไต Advanced age, reduced

แต่ไม่ได้ทำลำยไตโดยตรง kidney mass and low birth weight, racial or ethnic
minority, family history,Low income or education,
systemic inflammation, and dyslipidemia.

Initiation factors ปัจจัยนำไปสูก่ ำรทำลำยไตโดยต Diabetes mellitus, hypertension,

รง autoimmunedisease, polycystic kidney disease,
and drug toxicity.

Rx’7 Pharmacy WU

281
 Risk factors Definition Examples

Progression factors ปัจจัยที่ทำให้กำรทำงำนของไตล Glycaemia in diabetics, hypertension,

ดลงหลังจำกเริม่ มีกำรทำลำยขอ proteinuria,smoking
งไต

อาการและอาการแสดง
1. Stage 1 และ 2 ไม่มีอำกำรแสดง
2. Stages 3 - 5 มีอำกำรผิดปกติ เช่น anemia, secondary hyperparathyroidism,
Cardiovascular disease, malnutrition &fluid and electrolyte abnormalities
3. Uremic symptoms (fatigue, weakness, shortness of breath, mental confusion, N/V,
bleeding &anorexia) ไม่พบใน stage 1-2 และพบได้น้อยใน stage 3-4 แต่จะพบได้ทั่วไปใน stage
5 โดยอำกำรนี้จะเป็นตัวตัดสินให้ผปู้ ่วยได้รับ RRT
4. Proteinuria & Albuminemia คือ กำรพบ albumin ในปัสสำวะจะเป็น marker ที่ sensitive
ต่อ CKD จำกภำวะ DM, glomerular disease และ hypertension โดยกำรเพิ่มขึ้นของ
proteinuria มีควำมเกี่ยวข้องกับควำมเสี่ยงต่อกำรดำเนินไปของโรค CKD และเพิ่มควำมเสี่ยงต่อ
CVD

NOTE!! : “ใส่กล่องข้อความ”
● 24 Hour collection - Normal : < 300 mg/day protein or < 30 mg/day albumin
● Microalbumin : 30-300 mg/day albumin
● Proteinuria & Albuminemia : ≥ 300 mg/day protein or albumin

การรักษา

รักษาโรคร่วมทีจ่ ะส่งผลต่อการดาเนินไปของโรค ได้แก่ เบาหวาน ความดัน ไขมัน จากัดปริมาณ

โปรตีนต่อวัน 0.6-0.8 g/kg/day เลิกสูบบุหรี่ และหลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไต

Rx’7 Pharmacy WU

282
 1. Diabetes mellitus
● ผู้ป่วยไตมีควำมเสี่ยงในกำรเกิด hypoglycemia เพิม่ ขึ้น เนือ่ งจำก กำรกำจัด insulin
และยำบำงชนิดลดลง
● Intensive glycemic control เพื่อป้องกัน microvascular complication
● Target HbA1c< 7.0%

2. Hypertension
● Target (JNC 8)
○ BP < 140/90mmHg ในผู้ป่วย CKD ที่ไม่มี albuminuria และ albuminuria <30
mg/day
○ BP < 130/80 mmHgในผู้ป่วย CKD ที่มี albuminuria ≥ 30 mg/day

ข้อบ่งใช้ ยา ACEIs ยา ARBs อาการไม่พึงประสงค์ของ

ACEIs & ARBs

● ลด BP ● ผู้ป่วย HTN ร่วมกับ DM และ CKD ● hypotension, worsening

● ลดควำมเสี่ยงในกำรเกิด
CVD และSlow
progression of kidney
disease ในผูป้ ่วย with or
without HTN
ยำทั้ง 2 ตัว (ACEIs หรือARBs) kidney function,
มีประสิทธิภำพในกำร slowing progression hyperkalemia, cough (10-
of kidney disease โดยลดalbuminuria, 20% with ACEIs),
ทำให้กำรลดลงของGFR และ onset of Angioneurotic edema, skin
kidney failureเกิดขึ้นอย่ำงช้ำๆ rash (>10% with
captopril),dysgeusia
(กำรรับรสเปลี่ยนแปลงไปไม่ตร
งกับควำมเป็นจริง, >6% with
captopril), kidney and lung
toxicity
( โดย ACEIs ยับยั้ง enzyme ACE
ซึ่งใช้ในกำร catabolizes bradykinin
ให้เป็น inactive peptide fragments

Rx’7 Pharmacy WU

283
 ข้อบ่งใช้ ยา ACEIs ยา ARBs อาการไม่พึงประสงค์ของ
ACEIs & ARBs

ซึ่ง bradykinin ทำให้เกิด vasodilator

ผ่ำนกำรผลิตพวก nitric oxide และ
prostacyclin โดยพบว่ำกำรเพิ่มขึ้นของ
bradykinin concentrations
ส่งเสริมให้เกิดกำรไอ )

3. Hyperkalemia (K > 5.5 mmol/L)

● ควบคุมอำหำรที่มี K สูง เช่น กล้วย ส้ม
● หยุดยำ K sparing diuretic, NSAID
● รักษำเหมือนโรค AKI
การจัดการภาวะแทรกซ้อน
Complication ทีเ่ กิดขึ้นในผูป้ ่วยโรคไตเรือ้ รังจะเกิดเป็นระบบต่ำงๆซึง่ จะต้องติดตำมว่ำผูป้ ่วยมี
Complication หรือไม่และหำกมีจะต้องรักษำภำวะ Complication ดังกล่ำวและหำกมีกำรใช้ยำจะต้อง
หลีกเลี่ยงยำทีม่ ีพิษต่อไตรวมถึงกำรปรับขนำดยำตำมกำรทำงำนของไตด้วย
1. Anemia ในผู้ป่วย CKD**
● เกิดจำกไตไม่สำมำรถสร้ำง erythropoietin (EPO)
● เม็ดเลือดแดงจะมีลักษณะ normochromic normocytic RBC (ขนำด, สี RBC ปกติ)
แต่จำนวนลดลง
● Definition of anemiaในคนอำยุ> 15 ปี ดูจำก Hemoglobin (KDOGI 2012)โดย
○ ผู้ชำย < 13.5 g/dL
○ ผู้หญิง < 12.0 g/dL
● ผู้ป่วย CKD ที่มี Hb <10.0 g/dL โดยวินิจฉัยแยกสำเหตุของภำวะโลหิตจำงอื่นๆออกไปแล้วควรได้รับ
erythropoiesis stimulating agent (ESA) โดยมี target Hb อยู่ที่ 11–12 g/dL ไม่ควรเกิน 13 g/d

Rx’7 Pharmacy WU

284
 1.1. Iron supplementation
• ผู้ป่วย CKD ที่ได้ ESA ควรมีปริมำณเหล็กในร่ำงกำยเพียงพอ เพื่อใช้สร้ำง Hb
• ตรวจก่อนให้ ESA
• ติดตำม iron status ทุก 1 เดือน ใน 3 เดือนแรก และติดตำมทุก 3 เดือน เมื่อ Hb คงที่
• เป้ำหมำยที่แสดงว่ำมีปริมำณเหล็กเพียงพอ คือ
o ผู้ป่วย ND-CKD : Serum ferritin 100-500 ng/mL และ TSAT >20%,
o ผูป้ ่วย HD-CKD : Serum ferritin 200-500 ng/mLและ TSAT >20%
• Drug
o Oral iron : recommended dose 200 mg of elemental iron/day;
(เปรียบเทียบเม็ด 325 mg: Ferrous fumarate>sulfate > gluconate)
o IV iron:
▪ Iron dextran IV push 100 mg over 2 min, Dose Ranges: 25–1,000 mg
▪ Ferric gluconate IV push 125 mg over 10 min, Dose Ranges: 62.5-1,000
mg
▪ Iron sucrose IV push 100 mg over 2–5 min, Dose Ranges: 25-1,000 mg
● Adverse Effect
○ Allergic reactions, Anaphylactoid reactions พบบ่อยในผู้ที่ใช้
iron dextran (1.8%) จึงต้องมีการทา 25 mg elemental iron
test dose เพือ่ ประเมินความเสี่ยงการเกิด anaphylactic
reactions
○ Hypotension, dizziness, lower back pain, syncope,
arthritis
1.2. Erythropoietic-Stimulating Agent Therapy (ESA)
• Epoetin เป็น glycoproteins ทีผ่ ลิตโดยผ่ำน recombinant DNA
• Epoetinalfa (Eprex®): Initial dose 50-100 Units/kg IV or SC 3 times/wk.
• Epoetin beta (Recormon®): Initial dose 40-60 Units/kg IV or SC 3 time/wk
• Darbepoetinalfa (Aranesp®): 0.45 mcg/kg IV or SC once weekly

Rx’7 Pharmacy WU

285
 • Adverse Effects
o Hypertension (24%)
o Headache (16%)
o Arthralgia (11% )
o Edema (9%)
o Injection site reaction
o Pure red cell aplasia

2. Fluid, Acid-base, Electrolyte imbalance

2.1. Edema ให้ Furosemide 1 mg/kg OD/BID ต้อง monitor ว่ำปัสสำวะ > 100 ml
ถ้ำน้อยกว่ำนี้ไม่ควรใช้ยำเพรำะเสี่ยงที่จะเกิด ototoxicity
2.2. Metabolic acidosisรักษาด้วย Sodium bicarbonate
ขนำดในกำรรักษำจะขึ้นกับระดับควำมเป็นกรดด่ำงในเลือดและกำรตอบสนองต่อยำของแต่ละคน
goal คือ HCO3 ≥ 22-24 mEq/L
2.3. Hyperkalemia (K > 5.5 mEq/L) กำรรักษำขึ้นกับสภำวะและควำมรุนแรงโดยทีเ่ ป้ำหมำยคือ K
4.5-5.5mEq/L
• จะต้องให้ผปู้ ่วยหลีกเลี่ยงกำรกินอำหำรที่มี K สูง
• ให้ ion exchange resin
o Sodium polystyrene (Kayexalate ®)
o Calcium polystyrene (Kalimate®)
● NaHCO3กรณี Metabolic acidosis ร่วมด้วย
● ให้ Glucose+insulin เพิ่มกำร uptake K เข้ำตับ

3. Renal osteodystrophy calcium phosphate**

ภาวะ hyperphosphatemia และ hypocalcemia นาไปสู่ secondary hyperparathyroidism จะเพิม่
bone turnover ทาให้กระดูกมีลกั ษณะ osteitis fibrosa cystica มีผลต่อการาสร้างเม็ดเลือดของกระดูกทา
ให้ภาวะ anemia แก้ไขได้ยาก

Rx’7 Pharmacy WU

286
 -
3.1. Hyperphosphatemia (PO43 > 5.5 mEq/L)

• เกิดจำกไตมีกำรขับฟอสเฟสลดลงมักเป็นร่วมกับ hyperparathyroidism, hypocalcemia

จะต้องรักษำเพื่อป้องกันกำรเกิด calcification
-
• โดยกำรจำกัดอำหำรที่มี PO43 เช่น โปรตีน เนื้อ นม เบียร์

• ให้สารที่เป็น phosphate binder เช่น aluminium hydroxide, calcium carbonate,

calcium acetate, calcium citrate, และ sevelamer ซึ่งต้องรับประทานพร้อมอาหารซึ่ง
ประสิทธิภาพในการจับกับ PO4 3- ดังนี้ Al(OH)3 > Ca acetate > CaCO3 > sevelamer
แต่ calcium base จะต้องหลีกเลี่ยงในคนที่มี Ca สูงอยู่แล้ว เพราะทาให้เกิดภาวะ
Hypercalcemia

เปรียบเทียบข้อดีข้อด้อยของยาจับฟอสเฟตแต่ละชนิด

กลุ่มยา ข้อดี ข้อด้อย

Aluminium-based phosphate binder

Aluminium hydroxide ● มีควำมสำมำรถในกำรจับกับฟอสเฟ ● มีรำยงำนกำรเกิดพิษจำกกำรที่มีกำรเก็บ

(ควำมแรงต่อเม็ดหรือต่อมิลลิลติ ร ตได้สงู สะสมในอวัยวะต่ำงๆ เช่น กระดูก สมอง
มีควำมหลำกหลำยมำก) ● จับกับฟอสเฟตได้ดีใน pH ทุกระดับ
● รำคำไม่แพง

Calcium-based phosphate binder

Calcium acetate ● จับกับฟอสเฟตได้ดีใน pH ทุกระดับ ● ทำให้เกิดอำกำรคลื่นไส้

(tablet : 500, 667, 1000 mg) อำเจียนได้สงู
● เกิดภำวะ hypercalcemia
ซึ่งเพิ่มควำมเสีย่ งของกำรเกิด
calcification

Rx’7 Pharmacy WU

287
 กลุ่มยา
Calcium carbonate
(tablet : 625, 835, 1250 mg)
Sevelamer hydrochloride
Sevelamer carbonate
(tablet : 800 mg)
Lanthanum carbonate
(tablet : 250, 500, 750, 1000
mg)
Rx’7 Pharmacy WU
ข้อดี
• รำคำไม่แพง
Aluminium and Calcium free phosphate binder
● ไม่มี calcium และ
aluminiumเป็นองค์ประกอบ
● สำมำรถลดไขมัน total
cholesterol และ LDL
cholesterol ได้
● ไม่มี calcium และ
aluminiumเป็นองค์ประกอบ
●
มีควำมสำมำรถในกำรจับกับฟอสเฟ
ตได้สงู
● จับกับฟอสเฟตได้ดีใน pH ทุกระดับ
ข้อด้อย
• ทำให้เกิดอำกำรคลื่นไส้ อำเจียนได้สูง
• เกิดภำวะ hypercalcemia
ซึ่งเพิ่มควำมเสีย่ งของกำรเกิด
calcification
• ไม่สำมำรถจับ phosphate ที่ pH สูง
● รำคำแพง
● มีควำมสำมำรถในกำรจับกับฟอสเฟตไม่
สูง ทำให้ต้องรับประทำนยำในขนำดสูง
● มีรำยงำนกำรเกิด metabolic acidosis
จำกSevelamer hydrochloride
● รำคำแพง
288
 3.2. Hyperparathyroidism (iPTH > 300 pg/ml)
• ให้พิจารณา Correct ระดับ Ca2+และPO43-
• ให้ Vit D หรือ Vit D analogue
o เพื่อเพิ่มการดูดซึม Ca หวังให้ไปมีผล negative feedback ไปลด PTH (indirect
effect) ให้กินพร้อมอาการแต่ถ้าต้องการผลเพื่อจับกับ PTH เลย (direct effect)
ให้กินห่างจากมื้ออาหาร 2 hr ขนาดยาขึ้นกับระดับ iPTH
o ยา Alfacalcidol (VIt D2) หรือ Calcitriol (Vit D)
o SE คือ hyper Ca, hyper PO43-

ตารางแสดงเป้าหมายของระดับ Ca PO และ iPTH

Stage Target PO (mg/dl) Target Ca (mg/dl) Target iPTH (pg/dl)

3 2.7-4.6 8.4-102 35-70

4 70-110

5 3.5-5.5 8.4-9.5 150-300

• Percutaneous Ethanol Injection (PEI)

• Parathyroidectomy
• Calcimimetics

o ยำ Cinacalcet 25 mg (Regpara )
®

o SE : N/V (กินกลังอำหำร)

Rx’7 Pharmacy WU

289
4. Cardiovascular complication
ตารางแสงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค CVD ในโรค CKD(KDOQI 2002)

1. ควบคุมระดับควำมดันโลหิต
• Target BP<140/90 mmHg หรือBP<130/80 mmHg (Proteinuria)
• จำกัดเกลือ 2 – 3 g/d
• ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะมี nondipping phenomenon กล่ำวคือ ควำมดันสูงช่วงกลำงคืน
ดังนั้น ต้องเลือกใช้ยำลดควำมดันโลหิตที่ long acting
o First line : ACEI หรือ ARB (ห้ำมใช้ร่วมกัน)
o Second line : Nondihydropyridine CCB
2. ควบคุมระดับไขมัน
• กำรรักษำ
o ≥50 ปี eGFR < 60 ml/min/1.73 m2: Statin or Statin+ezetimibe
o ≥50 ปี eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 : Statin

Rx’7 Pharmacy WU

290
 o 18-49 ปี : Statin
o Dialysis : ไม่แนะนะ Statin or Statin+ezetimibeแต่หากเคยได้รับมาแล้วให้ใช้
ต่อไป
o Transplant : Statin เช่น Pravastin (ไม่ให้ simvastatin เพรำะเกิด DI กับ
cyclosporin)
• ไม่ต้องตรวจติดตำมระดับ LDL (fire and forgot strategy)
3. รักษำภำวะโลหิตจำง
4. ลดภำวะ albuminuria : ยำกลุม่ ACEI or ARB
• ยำจะออกจำกเครื่องฟอกไตได้มำกน้อยแค่ไหนขึ้นกับปัจจัยดังนี้
o ตัวยำเองจะต้องคุณสมบัติ ดังนี้
▪ MW (< 1000 Dalton)
▪ มี lipid or water solubility ที่เหมำะสม
▪ Protein binding ไม่ดี
▪ ยำจับกับ membrane มำกจะถูกทำลำยได้มำก
▪ Vd ของตัวยำเอง
o เครื่องฟอกไตหรือ dialysis เอง
▪ Intermittent or continuous
▪ Mode ของกำรฟอก (HD > PD)
▪ Dialyzer (ชนิดประจุ, พื้นที่ผิว, รูกรอง, reuse)
▪ Blood : Dialysate flow

Rx’7 Pharmacy WU

291
“
..
.
มง

ุใ
ชย

าอย
า
ง
สมเ
หตส
ุ
มผล
..
.
”
S
MAR
TPh
arma
cyWU