BORANG MPM 1 (Pind 2003)

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

PERMOHONAN UNTUK PENGISIAN JAWATAN
GAMBAR
NAMA JAWATAN YANG DIPOHON

: ...............................................................................

TARIKH TUTUP PERMOHONAN

: ...............................................................................

SILA BACA KETERANGAN YANG BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

Pemohon yang tidak mengisi maklumat dengan terang/lengkap dalam semua ruang di setiap halaman borang
ini mungkin TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
1.

Hanya satu salinan borang ini sahaja yang dikehendaki dimajukan kepada Majlis Peperiksaan Malaysia.

2.

Pegawai-pegawai Kerajaan, Badan-Badan Berkanun dan Pihak Berkuasa Tempatan yang sedang berkhidmat
mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan mengikut Perintah Am Bab A dan dikehendaki
menyertakan Laporan Penilaian Prestasi dan Penyata Perkhidmatan bersama dengan borang permohonan.

3.

Majlis Peperiksaan Malaysia tidak akan membiayai segala perbelanjaan yang berhubung dengan permohonan
dan temu duga.

4.

Tuliskan TIADA pada ruang yang tidak berkenaan.

5.

Pemohon yang memenuhi syarat-syarat sahaja yang akan dipertimbangkan

6.

Pemohon yang dipilih untuk ditemu duga akan diberitahu, dan mestilah membawa bersama dengannya sijil-sijil
dan suratan lain yang asal apabila menghadiri temu duga.

7.

Pemohon yang tidak mendapat apa-apa jawapan selepas 6 bulan dari tarikh tutup iklan adalah dianggap tidak
berjaya.

8.

Borang yang telah dilengkapkan berserta dengan salinan sijil-sijil hendaklah dikembalikan kepada KETUA
EKSEKUTIF, MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA, BANGUNAN MPM, PERSIARAN 1, BANDAR BARU
SELAYANG, 68100 BATU CAVES, SELANGOR DARUL EHSAN. (U.P.: BAHAGIAN PENGURUSAN
PERSONEL DAN PENTADBIRAN).

BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA (DENGAN HURUF BESAR)
ALAMAT SURAT MENYURAT

NOMBOR TELEFON
RUMAH

PEJABAT

BIMBIT

NO. KAD PENGENALAN

WARNA

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR

UMUR

JANTINA

KETURUNAN

KEWARGANEGARAAN

TARAF PERKAHWINAN

NO. AHLI KWSP

NO. CUKAI
PENDAPATAN

NO. PERKESO

UKURAN KETINGGIAN

BERAT BADAN

UKURAN DADA

________ METER

________ KG

________SM

AGAMA

PENGETAHUAN BAHASA
PETUTURAN:

1. ____________________________ 2. _________________________ 3. _____________________

TULISAN:

1. ____________________________ 2. _________________________ 3. _____________________

PERSEKOLAHAN (RENDAH/MENENGAH)
Nama Sekolah

Tahun
Masuk

Tahun
Keluar

Darjah/Tingkatan

TAHUN
MASUK

TAHUN
KELUAR

KELULUSAN

1
2
3
PENGAJIAN TINGGI
NAMA MAKTAB/ INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
1
2
3
KELULUSAN (SERTAKAN SALINAN SIJIL)
SRP/PMR*
TAHUN

SPM/MCE/OSC/SPVM*

GRED

ANGKA GILIRAN
MATA PELAJARAN

TAHUN

GRED

ANGKA GILIRAN
PANGKAT

STPM/HSC*
TAHUN

GRED

ANGKA GILIRAN

MATA PELAJARAN

PANGKAT

MATA PELAJARAN

PANGKAT

1.

B. Malaysia

.....................

1.

B. Malaysia++
(Dengan Lisan)

.....................

1.

B. Malaysia

.....................

2.

B. Inggeris

.....................

2.

B. Inggeris

.....................

2.

Pengajian Am

.....................

3.

Matematik
Moden

.....................

3.

Matematik Moden

.....................

3.

............................

.....................

4.

............................

.....................

4.

............................

.....................

4.

............................

.....................

5.

............................

.....................

5.

............................

.....................

5.

............................

.....................

6.

............................

.....................

6.

............................

.....................

6.

............................

.....................

7.

............................

.....................

7.

............................

.....................

7.

............................

.....................

8.

............................

.....................

8.

............................

.....................

8.

............................

.....................

9.

............................

.....................

9.

............................

.....................

9.

............................

.....................

* POTONG YANG TIDAK BERKENAAN

++ POTONG PERKATAAN DENGAN LISAN SEKIRANYA ANDA TIDAK LULUS UJIAN LISAN BAHASA MALAYSIA

KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI/PROFESIONAL (SERTAKAN SALINAN DIPLOMA/IJAZAH)

BIL

TAHUN
DIPEROLEHI

NAMA MAKTAB/
INSTITUSI PENGAJIAN

DIPLOMA/
IJAZAH

JURUSAN/BIDANG
PENGKHUSUSAN/PROFESIONAL

KELAS/TARAF
DIPEROLEH

1.
2.
3.
4.
BIASISWA/DERMASISWA/PINJAMAN YANG DIPEROLEHI
PERSEKUTUAN, NEGERI ATAU LAIN-LAIN (NYATAKAN)

TEMPOH TERIMA

NILAI
TAHUNAN

DARI

HINGGA

1.
2.
3.
SAYA TERIKAT*/TIDAK TERIKAT DENGAN PEMBERIAN DI ATAS
*MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU
KEDERASAN MENAIP
Dari Naskhah
Bertulis

Dari Naskhah
Bercetak

______p.s.m

______p.s.m

KEBOLEHAN TRENGKAS
B. Malaysia

B. Inggeris

______p.s.m

______p.s.m

LESEN MEMANDU
Kelas

Tarikh
Mula

Tarikh
Tamat

* POTONG YANG TIDAK BERKENAAN

KEGIATAN RIADAH/REAKREASI
SEKOLAH/MAKTAB/INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI

LUAR SEKOLAH/MAKTAB/
INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.
PENGALAMAN
NAMA JAWATAN

MAJIKAN DAN ALAMATNYA

GAJI SEBULAN

TEMPOH BEKERJA
DARI

1.
2.
3.

HINGGA

KURSUS-KURSUS
NAMA KURSUS

TEMPAT KURSUS

TEMPOH BERKURSUS
DARI

HINGGA

1.
2.
3.
4.
AM
TULISKAN MAKLUMAT TAMBAHAN MENGENAI DIRI ANDA ATAUPUN KERJA-KERJA YANG ANDA SEDANG
JALANKAN. SEKIRANYA ANDA TELAH MENINGGALKAN PEKERJAAN DAHULU ATAU YANG AKAN
DITINGGALKAN, BERIKAN SEBAB-SEBABNYA. SEBUTKAN JUGA PENCAPAIAN YANG CEMERLANG, KEJAYAAN
DALAM PELAJARAN, DAN CITA-CITA ANDA.
(PEMOHON DIKEHENDAKI MENULIS DENGAN MENGGUNAKAN TULISAN TANGAN SENDIRI)

PENGAKUAN PEMOHON
SAYA AKUI BAHAWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DALAM PERMOHONAN INI ADALAH BENAR DAN
BETUL.
SAYA MEMAHAMI BAHAWA SEKIRANYA ADA DI ANTARA MAKLUMAT ITU DIDAPATI PALSU,
PERMOHONAN SAYA AKAN TERBATAL DAN SEKIRANYA SAYA TELAH DIBERI TAWARAN, PERKHIDMATAN
SAYA AKAN DI TAMATKAN DENGAN SERTA MERTA.

TANDA TANGAN PEMOHON

.....................................................

TARIKH

.....................................................