BORANG KPT/SSLN/2009

PERMOHONAN

SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA

( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara ) ___________________________________________

JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima Permohonan Tindakan Status Permohonan Diluluskan/ Tidak diluluskan
(Potong mana yang tidak berkaitan)

Untuk Kegunaan Pemohon

Nama Pemohon No. Kad Pengenalan Kursus Dipohon/ Peringkat Pengajian Universiti Yang Dipohon Sesi Akademik

Tarikh Kelulusan Tandatangan Pegawai Cop Rasmi

Tel: 03-8883 5892 Faks: 03-8889 4258 Laman web: http://www.mohe.gov.my

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA

(untuk kegunaan pemohon)

1. Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini. Perhatian: i. ii. A. 1. Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula kepada pemohon. Tandakan ( ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan

mencukupi. Borang-borang yang perlu diisikan dengan lengkap adalah seperti berikut:-

2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/A (Borang Maklumat Pelajar) 2. 2 Salinan Borang KPT/SSLN/2009/B (Surat jaminan penaja dari segi kewangan yang bertanggungjawap membiayai pelajar berkenaan semasa mengikuti pengajian di luar negara.) 3. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C (jika Berkaitan) (Surat Akuan untuk pelajar ke negara selain dari Indonesia) 4. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C1 (Surat Akuan untuk pelajar ke Indonesia sahaja) 5. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/D (Borang Maklumat Ejen Penempatan Pelajar Ke Luar Negara/Institusi Pendidikan Tinggi Swasta/Agensi Kerajaan atau Swasta) 6. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/E (jika Berkaitan) (Borang Perakuan Kebenaran Ibu Bapa/Penjaga kepada pelajar untuk melanjutkan pelajaran ke luar negara.) Perhatian: i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan A)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan bersama-sama borang-borang kepada Jabatan ini. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangai. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut: 2 salinan surat perakuan kewangan daripada pihak bank/salinan buku bank/penyata bank yang telah disahkan oleh pihak bank (untuk pelajar persendirian sahaja). 2 salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah disahkan. 2 salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang telah disahkan. 2 salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang telah disahkan. 2 keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila lekatkan pada muka hadapan di sudut kanan borang KP/SSLN/2009/A).

ii. B. 1. 2. 3. 4. 5.

BORANG KPT/ SSLN/2009/A

JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

Sila lekatkan gambar terbaru berukuran pasport

MAKLUMAT PELAJAR

1.

Nama Penuh (huruf besar):

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Agama

No. Kad Pengenalan : No. Pasport : Tarikh Lahir Tempat Lahir : :

Jantina [tandakan ( ) yang berkaitan] : Alamat Tetap :

Lelaki

Perempuan

Poskod 9. 10 11. 12. 13. No. Telefon E-mel : : : :

Nama Ibu Bapa/Penjaga Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga

Alamat Ibu Bapa/Penjaga (jika berlainan) :

Poskod

14.

Nama dan alamat saudara mara di luar negara yang boleh dihubungi :

Hubungan di nombor talian telefon 15. a. b. c. 16. a.

Maklumat Adik Beradik: Bilangan adik beradik keseluruhan Bilangan adik beradik yang bersekolah Bilangan adik beradik yang belajar di peringkat pengajian tinggi Maklumat Akademik Pemohon: Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/O-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera (Hanya layak untuk mengikuti program asas atau matrikulasi sahaja) Nama Peperiksaan No. Angka Giliran No. Pusat Peperiksaan : : :

Nama Pusat : Peperiksaan Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 5 Kepujian dengan 4B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik untuk Kursus Perubatan dan Pergigian) Mata Pelajaran Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Pendidikan Islam/Moral Matematik Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi Gred Mata Pelajaran Gred

b.

Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/STAM/A-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya Oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera (Layak untuk mengikuti program di peringkat ijazah) Nama Peperiksaan No. Angka Giliran No. Pusat Peperiksaan Nama Pusat Peperiksaan : : : :

Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 3 Prinsipal B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik/PNGK (CGPA) 3.00 untuk Kursus Perubatan dan Pergigian) Mata Pelajaran Pengajian Am Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA

c.

Kelayakan-kelayakan lain

( Tahun

),

jika ada.

Aliran : *Sains/Sastera Nama Peperiksaan : No. Angka Giliran : Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA

16. 1. 2. 3. 4. 5.

Maklumat Kursus Pengajian Yang Dipohon: Nama Kursus/Bidang Peringkat Pengajian Nama dan Alamat Universiti di luar negara Tarikh Mula Sesi Pengajian Tarikh Dijangka Tamat Pengajian

: : : : :

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tanda Tangan Pemohon Tarikh : : -

BORANG KPT/ SSLN/2009/B

SURAT AKUAN PENAJA

Perhatian :
(Penaja adalah terdiri daripada sama ada ibu bapa, penjaga, keluarga, agensi atau mana-mana orang perseorangan yang sanggup membiayai perbelanjaan pengajian pemohon di sepanjang tempoh pengajian). Saya, No. Kad Pengenalan di alamat (nama penaja), (jika orang perseorangan)

Poskod dengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kos yuran pengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian (nama pelajar) No. Kad Pengenalan yang akan mengikuti program pengajian (nama kursus) di (nama IPT luar negara). Tanda Tangan Penaja : Nama : Jawatan Cop Rasmi : : -

Tarikh :

Tarikh : Tarikh :

Tanda Tangan Pelajar : Tanda Tangan Saksi : Nama : No. Kad Pengenalan :

BORANG KPT/ SSLN/2009/C

SURAT AKUAN PELAJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh (huruf besar) No. Kad Pengenalan No Pasport (jika ada) Tarikh Lahir Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia : : : : : : -

Poskod No. Telefon (Rumah) No.Telefon (Bimbit) : : -

BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya: 1. akan patuh dan taat kepada undang-undang dan peraturan yang dikuatkuasakan di (nama negara); dan tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang boleh menjejaskan nama baik negara.

2.

Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.

Tarikh :

Tanda Tangan Akuan Pembuat

Tarikh :

Tanda Tangan Saksi : Nama : No Kad Pengenalan :

BORANG KPT/ SSLN/2009/C1

SURAT AKUAN PELAJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh (huruf besar) No. Kad Pengenalan No Pasport (jika ada) Tarikh Lahir Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia : : : : : : -

Poskod Nombor Telefon Rumah Nombor Telefon Bimbit : : -

BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya: 1. akan patuh dan taat kepada Pemerintah Republik Indonesia dan Undang-Undang serta hukum-hukum yang dikuatkuasakan di Republik Indonesia; dan 2. tidak akan bekerja di Republik Indonesia semasa mengikuti program pengajian dan setelah tamat pengajian.

Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.

Tarikh :

Tanda Tangan Pembuat Akuan

Tarikh :

Tanda Tangan Saksi : Nama :

No. Kad Pengenalan :

BORANG KPT/ SSLN/2009/D

BORANG MAKLUMAT EJEN PENEMPATAN PELAJAR KE LUAR NEGARA

Perhatian : Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi maklumat ejen yang mengurus penempatan pelajar Malaysia ke luar negara di ruang yang disediakan.

1. 2. 3. 4.

Nama Syarikat No. Daftar Tarikh Daftar Alamat Berdaftar

: : : : -

Poskod 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Taraf Pemastautin No. Telefon No. Faksimile E-mel Laman Web Nama Pegawai Bertanggungjawab Jawatan No. Telefon : : : : : Warganegara ( ) Bukan Warganegara ( )

: : : RM (sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) RM : RM : RM : RM : -

Kos Perkhidmatan Ejen Penempatan Pelajar : Kos-kos lain yang berkaitan :

BORANG KPT/ SSLN/2009/E

PERAKUAN KEBENARAN IBU BAPA KEPADA PELAJAR UNTUK MELANJUTKAN PELAJARAN KE LUAR NEGARA
(Perhatian: Borang ini adalah untuk kegunaan permohonan pelajar berumur 18 tahun ke bawah) Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh Bapa/Penjaga (huruf besar):

No. Kad Pengenalan No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia

: : : : : -

Poskod No. Telefon (Rumah) No. Telefon (Bimbit) Nama Penuh Ibu/Penjaga (huruf besar) : : : -

No. Kad Pengenalan No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia

: : : : : -

Poskod No. Telefon (Rumah) No. Telefon (Bimbit) : : -

BAHAWASANYA saya adalah bapa/ibu/penjaga dengan penuh kesedaran bertanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya membenarkan anak/jagaan saya; Nama Penuh Anak (huruf besar) : No. Kad Pengenalan No Pasport Tarikh Lahir Umur pada 1 Januari 2 0 : : : : TAHUN BULAN -

untuk meneruskan pengajian dalam bidang di (Sila nyatakan nama dan alamat institusi pengajian di luar negara) bulan(Sila nyatakan tempoh pengajian) bermula dari tarikh mula pengajian) hingga selama tahun Sila nyatakan

(Sila nyatakan tarikh tamat pengajian) dan

dengan ini bersetuju menyerahkan tanggungjawab dan jagaan kepada ; Nama Penuh Penjaga Di Luar Negara (huruf : besar) No. Kad Pengenalan Warganegara No. Pasport Tarikh Lahir : : : : -

Alamat tempat tinggal/ bertugas di luar negara: Tali persaudaraan dengan pelajar: Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa/ Pembuat Akuan: Tanda Tangan : Saksi Nama : No. Kad : Pengenalan Tanda Tangan Penjaga Luar Negara Pelajar Di :

Tarikh

Tarikh

Semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.