HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Pierderea de sange in lumenul tractului gastro-intestinal, din orice leziune situata intre esofagul superior si duoden, proximal de ligamentul Treitz.

Marea Britanie: 90 cazuri/100.000 adulti Mortalitate generala 11% Mortalitate in sectii de gastroenterologie 5%

Clinic
A.SANGERARE ACUTA -vertij -cefalee -astenie fizica -paloare -palpitatii, tahicardie, hipotensiune, sincopa, soc hemoragic -infarct miocardic, stop cardio-respirator, accident vascular cerebral -HEMATEMEZA -MELENA -HEMATOCHEZIE

B. SANGERARE CRONICA -astenie fizica -sangerare oculta gastro-intestinala (testul hemoragiilor oculte +) -anemie hipocroma, microcitara

EVALUAREA HDS SEVERE

1.Anamneza si examen fizic -simptome (durere abdominala, greata, varsaturi, pirozis, scadere ponderala, disfagie) -ingestia de medicamente (AINS,Corticosteroizi), alcool -tuseu rectal: prezenta melenei -examenul clinic al abdomenului -prezenta de semne de boala hepatica cronica

2.Resuscitarea de urgenta si stabilizarea pacientului -asigurarea cailor respiratorii, respiratiei si circulatiei -doua catetere venoase periferice -500ml coloid in 30-60 minute daca AV>100/min. Repeta. Solutiile coloide sau cristaloide determina hemodilutie. -transfuzii sangvine pana la stabilizarea hemodinamica; apoi pana la Hb 10g/dl; pacienti cu risc inalt - Ht>30%; tineri Ht>20% -plasma proaspata congelata, masa trombocitara (coagulopatii) -sange O,Rh- pentru urgente majore (TA sistolica <80mmHg) -sonda urinara -intubatie orotraheala si ventilatie mecanica +/-monitorizare EKG si pulsoximetrica -sonda nazogastrica +/-nu se administraza lichide p.o.

3.Pacienti cu risc crescut -varsta >60ani -melena si hematemeza -ingestie AINS -sangerare continua sau resangerare in spital -insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, insuficienta hepatica -puls >100/min, TA sistolica <100mm Hg -scaderea TA sistolice cu >15mmHg in ortostatism -endoscopie: sangerare activa arteriala (80%), vas vizibil in crater (50%), sangerare activa venoasa (30%), cruste hematice (5%) -varice esofagiene sau gastropatie de staza

Clasificarea FORREST a HDS

1.Hemoragie activa a.in jet; b.in panza 2.Stigmate de hemoragie recenta a.cheag; b.vas 3.Leziune fara stigmate de sangerare/ absenta leziunii

Gradul de severitate al HDS

Pierderea de sange (ml) % din volumul sangvin total Tablou clinic

0-500

0-10

500-1200

10-25

Tahicardie, scaderea TA, vasoconstrictie periferica

1200-1800

25-35

Puls filiform, TA 90mmHg, anxietate, agitatie, oligurie, transpiratii

1800-2500

35-50

TA<60mmHg, AV>120/min, anurie

4.Pacienti cu risc scazut -varsta sub 60 ani -hematemeza/ melena -stadiul Forrest 3 -pacient echilibrat hemodinamic: AV<100/min, TA>100mmHg -fara boli asociate (inclusiv coagulopatii) -Hb >10g/dl

5. Determinarea locului sangerarii -endoscopie digestiva superioara in primele 1224 ore -10% din leziuni pot sa nu fie evidente -lavaj gastric si repetarea endoscopiei -majoritatea resangerarilor in primele 48 ore -sigmoidoscopie sau colonoscopie excluderea unei patologii de tract digestiv inferior in caz de hematochezie -angiografie debitul sangerarii >0,5ml/min

6.Explorari paraclinice -hemograma- determinarea grupei sangvine si Rh- ului -ASAT,ALAT, Bilirubina, proteine totale, albuminemie -uree, creatinina -probe de coagulare: TP, APTT, INR -statusul hemodinamic indicator de prognostic mai important decat hemoglobina

7.Monitorizarea pacientilor si externarea -AV, TA, PVC, debit urinar la 4 ore -probe de coagulare -hemograma, uree si electroliti zilnic -pacienti cu risc scazut externare dupa endoscopie -pacienti cu risc crescut externare la 48 ore dupa oprirea hemoragiei

8.Resangerarea -cresterea AV -scaderea TA in ortostatism -scaderea PVC -scaderea debitului urinar -hematemeza/ melena -paloare, extremitati reci, transpiratii

9.Consultul chirurgical, INDICATII: -varsta >60 ani si >4 unitati transfuzate in 24 ore, continuarea hemoragiei, resangerare, stadiu Forrest 1a -varsta <60ani si >8 unitati transfuzate in 24 ore, etc

Cauzele HDS
Ulcer duodenal (20-30%) Eroziuni gastrice sau duodenale (20-30%) Varice esofagiene (15-29%) Ulcer gastric (10-20%) Sindrom Mallory Weiss (5-10%) Esofagita eroziva (5-10%) Angioame (5-10%) Malformatii arterio-venoase (<5%) Tumori (polipi, adenocarcinoame, limfoame <5%) Hemobilie si hemosuccus pancreaticus (1%) Fistula aorto-enterica (1%)

SANGERAREA DIN VARICE ESOFAGIENE -vasopresina 20 U in bolus 20min apoi PEV 0.1 0,5 U/min + nitroglicerina 40-400 microg/min (TA>90mmHg) -octreotid 25-50 microg bolus apoi 25-50 microg/ora PEV -remestyp 5 fiole in 250 ml glucoza 5% (PEV 2h) repetat la 8 ore -tamponada cu balon Sengstaken- Blakemore -scleroterapia varicelor: alcool absolut, moruat de Na, polidocanol, geluri care se solidifica intravariceal -bandarea varicelor -TIPS- in asteptarea transplantului hepatic -tratament chirurgical sunt porto-sistemic, transsectie esofagiana, transplant hepatic

Prognostic: -50% din sangerari se opresc spontan.

-mortalitate 70-80% daca sangerarea continua -risc de resangerare 60-70%

SANGERAREA DIN ULCER GASTRIC SAU DUODENAL -oprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante -inhibitori de pompa de protoni omeprazol, pantoprazol i.v. -sucralfat -eradicarea Helicobacter Pylori -IPP + metronidazol + claritromicina -IPP + amoxicilina + claritromicina -IPP + amoxicilina + metronidazol -tratament endoscopic -injectarea de alcool absolut (1ml) -injectarea de epinefrina (1: 10000, 10 ml) -termocoagulare cu electrod cald, cu electrod multipolar sau bipolar -terapie LASER -interventie chirurgicala

Prognostic: -risc de resangerare 1% /luna

20% la 5-10 ani (UD) 90% in sangerare arteriala

SANGERAREA DIN LEZIUNEA MALLORY-WEISS

Tratament endoscopic: -injectarea de epinefrina 1/10000 -termocoagulare Angiografie cu embolizarea vasului Prognostic: sangerarea se opreste spontan in 24 ore

SANGERAREA DIN ANGIODISPLAZII

Tratament endoscopic: -termocoagulare electrocoagulare multipolara, electrod cald -tratament LASER Prognostic -50% se opresc spontan

SANGERAREA DIN ULCERE ESOFAGIENE

-oprirea tratamentului antibiotic (doxiciclina, tetraciclina), a chinidinei, a tratamentului martial, a anticoagulantelor -transfuzii PPC -vitamina K 10mg/ zi sc, 3 zile -tratament endoscopic vezi ulcerul gastric si duodenal

SANGERAREA DIN LEZIUNEA DIEULAFOY -tratament endoscopic -electrocoagularea multipolara, termocoagulare cu electrod cald -rezectie chirurgicala Prognostic: risc mare de resangerare din cauza dimensiunilor mari ale arterei sangerande

SANGERAREA DIN GASTROPATIA DE STAZA

-Propranolol + MonoMack - prevenire -TIPS -tratament LASER -plasma - argon

SANGERAREA DIN FISTULAAORTOENTERICA -chirurgie de urgenta -tratament antibiotic i.v. Prognostic: mortalitate 100%

SANGERAREA DIN TUMORI ESOFAGIENE SAU GASTRICE -rezectie chirurgicala a tumorii -rezectie endoscopica in cazul tumorilor in situ -tratament endoscopic: -termocoagulare -terapie LASER Prognostic: supravietuire 1-3 luni in tumori maligne HEMOBILIA SI HEMOSUCCUS PANCREATICUS -tratamentul cauzei primare -arteriografie cu embolizare

SURSA OCULTA A SANGERARII Cauze -leziune neobservata la EDS, leziune vindecata, leziune in duodenul III, intestin subtire, colon -epistaxis inghitit -hemoptizie Algoritm diagnostic -repetarea endoscopiei -enteroscopie -capsula endoscopica -ERCP -angiografie selectiva, scintigrafii (Tc99)

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA Sangerare din tractul digestiv, distal de ligamentul Treitz. Clinic: -hematochezie -melena (motilitate intestinala scazuta) -scaun normal (hemoragii oculte test guaiac) -85% din pacienti -sangerare autolimitata -echilibrati cardiovascular -15% din pacienti -hematochezie severa, persistenta -instabili hemodinamic

-HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala Crohn) -HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi trombozati, ulcer solitar de rect -HDI + dureri abdominale = colita ischemica -HDI + constipatie = hemoroizi, tumori benigne/maligne -HDI + tratament antibiotic = colita pseudomembranoasa -HDI + calatorie recenta = colita infectioasa

EVALUAREA PACIENTILOR CU HDI 1.Resuscitarea pacientului 2.Aprecierea severitatii sangerarii 3.Istoricul de hemoragie gastrointestinala acuta/cronica? 4.Explorarea pacientului -anoscopie -sigmoidoscopie -colonoscopie -enteroscopie -capsula endoscopica -EDS excluderea unei cauze de tract digestiv superior -lavaj pe sonda nazogastrica exclude o HDS masiva

-angiografie debitul sangerarii >0,5 ml/min -scintigrafia cu Technetiu 99 sulfur coloid (debit redus al hemoragiei 0,1 ml/min) -scintigrafie cu Technetiu 99 pertehnat pentru diverticul Meckel -explorare chirurgicala -testul hemoragiilor oculte

CAUZELE HDI (Longstreth)

Diverticuloza colonica Tumori maligne colorectale Colita ischemica Colite acute Hemoroizi Hemoragii post polipectomie Angiodisplazii colonice Boala Crohn Altele Necunoscute 5% 4% 3% 2% 10% 11% 42% 9% 9% 5%

SANGERAREA DIN DIVERTICULI COLONICI -tratament endoscopic -electrod cald -electrocoagulare bipolara -injectare de epinefrina -angiografie mezenterica cu embolizare -colectomie segmentara Prognostic: recurenta la 25% din pacienti

SANGERAREA DIN TUMORI MALIGNE COLO-RECTALE -colectomie -terapie endoscopica -electrocoagulare bipolara -tratament LASER Prognostic: urmarirea in evolutie a ACE

SANGERAREA DIN COLITA ISCHEMICA

-acid 5 aminosalicilic -corticorterapie -antibiotice cu spectru larg -rezectie chirurgicala Prognostic: oprire spontana in 24-48 ore

SANGERAREA DIN HEMOROIZI INTERNI

-dieta bogata in fibre vegetale -supozitoare -tratament endoscoic -scleroterapie -ligaturare -electrocoagulare bipolara -fotocoagulare -tratament chirurgical

SANGERAREA POSTPOLIPECTOMIE

-tratament endoscopic -electrocoagulare -tratament LASER

SANGERAREA DIN ANGIODISPLAZII COLONICE

-tratament endoscopic -electrocoagulare bipolara, monopolara -electrod cald -tratament LASER -angiografie cu embolizare -tratament chirurgical Prognostic: resangerare la 20% din cazuri

SANGERAREA IN BOLI INFLAMATORII INTESTINALE (COLITA ULCERATIVA, BOALA CROHN)

Tratamenul medical al afectiunii de baza Colectomii in formele severe

SANGERAREA IN COLITA INFECTIOASA

Tratament antibiotic (pentru Salmonella, Shigella, E.coli enteroinvaziv) Metronidazol (1g/zi, 7-10 zile) in colita pseudomembranoasa cu Clostridium difficile