BORANG KPT/SSLN/2010

PERMOHONAN

SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA

( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara )

___________________________________________ BAHAGIAN HAL EHWAL DAN PEMBANGUNAN PELAJAR JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima Permohonan Tindakan Status Permohonan Diluluskan/ Tidak diluluskan
(Potong mana yang tidak berkaitan)

Untuk Kegunaan Pemohon

Nama Pemohon No. Kad Pengenalan Kursus Dipohon/ Peringkat Pengajian Universiti Yang Dipohon Sesi Akademik

Tarikh Kelulusan Tandatangan Pegawai Cop Rasmi

Tel: 03-8883 5892 Faks: 03-8889 4258 Laman web: http://www.mohe.gov.my

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA

(untuk kegunaan pemohon)

Perhatian: Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini. i. ii. Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula kepada pemohon. Tandakan ( ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan mencukupi. A. 1. 2. Borang-borang yang perlu diisikan dengan lengkap adalah seperti berikut:1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/A (Borang Maklumat Pelajar). 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/B (Borang Akuan Untuk Pelajar Mengikuti Pengajian Di Luar Negara). a) 1 Salinan Borang KPT/SSLN/2010/B1 (Akuan Jaminan Ibu Bapa/Penjaga Dari Segi Kewangan Yang Bertanggungjawap Membiayai Pelajar Berkenaan Semasa Mengikuti Pengajian Di Luar Negara). b) 1 Salinan Borang KPT/SSLN/2010/B2 (Akuan Jaminan Penaja Dari Segi Kewangan Yang Bertanggungjawap Membiayai Pelajar Berkenaan Semasa Mengikuti Pengajian Di Luar Negara). 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/C (Borang Maklumat Ejen Penempatan Pelajar Ke Luar Negara/Institusi Pendidikan Tinggi Swasta/Agensi Kerajaan atau Swasta). 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/D (Borang Perakuan Kebenaran Ibu Bapa/Penjaga kepada pelajar untuk melanjutkan pelajaran ke luar negara.)

3.

4.

Perhatian: i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan Pengurusan dan Profesional)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan bersama-sama borang-borang kepada Jabatan ini. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangai. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut: 1 salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah disahkan. 1 salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang telah disahkan. 1 salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang telah disahkan. 1 keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila lekatkan pada muka hadapan di sudut kanan borang KPT/SSLN/2010/A).

ii. B. 1. 2. 3. 4.

BORANG KPT/ SSLN/2010/A

BAHAGIAN HAL EHWAL DAN PEMBANGUNAN PELAJAR JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

Sila lekatkan gambar terbaru berukuran pasport

MAKLUMAT PELAJAR
1. Nama Penuh (huruf besar):

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Agama

No. Kad Pengenalan : No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir : : :

Lelaki Perempuan

Jantina [tandakan ( ) yang berkaitan] : Alamat Tetap :

Poskod 9. 10 11. 12. 13. No. Telefon E-mel : : : :

Nama Ibu Bapa/Penjaga Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga

Alamat Ibu Bapa/Penjaga (jika berlainan) :

Poskod

14.

Nama dan alamat saudara mara di luar negara yang boleh dihubungi :

Hubungan di nombor talian telefon 15. a.

Maklumat Akademik Pemohon: Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Nama Peperiksaan (selain SPM) :

Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Sejarah Matematik Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi Bagi permohonan SSLN kursus Perubatan dan Pergigian, syarat kelayakan minimum sekurang-kurangnya kepujian dalam 2008 dan sebelumnya) atau gred Gred Mata Pelajaran Gred

5 matapelajaran dengan gred 4B (SPM tahun

B (SPM tahun 2009) untuk matapelajaran Matematik,

Matematik Tambahan, Fizik, Kimia dan Biologi. Bagi permohonan SSLN kursus Perubatan dan Pergigian ke Mesir, syarat kelayakan minimum sekurang-kurangnya kepujian dalam tahun 2008 dan sebelumnya) atau gred

8 matapelajaran dengan gred 3B (SPM

B+ (SPM tahun 2009) untuk matapelajaran

Bahasa Melayu, Bahasa Inggeris, Sejarah, Matematik, Matematik Tambahan, Fizik, Kimia, Biologi. b. Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/STAM/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya Oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Nama Peperiksaan (selain STPM/STAM) :

Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Pengajian Am Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA

Bagi permohonan SSLN kursus Perubatan dan Pergigian, syarat kelayakan minimum sekurang-kurangnya (CGPA) 3.00.

3 Prinsipal B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik/PNGK

c.

Kelayakan-kelayakan lain Nama Peperiksaan

( Tahun :

),

jika ada.

Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA

16. a. b. c. d. e.

Maklumat Kursus Pengajian Yang Dipohon: Nama Kursus/Bidang Peringkat Pengajian Nama dan Alamat Universiti di luar negara Tarikh Mula Sesi Pengajian Tarikh Dijangka Tamat Pengajian : : : : :

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tanda Tangan Pemohon Tarikh : : -

BORANG KPT/ SSLN/2010/B

BORANG AKUAN PELAJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh (huruf besar) No. Kad Pengenalan No Pasport (jika ada) Tarikh Lahir Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia : : : : : : -

Poskod No. Telefon (Rumah) No.Telefon (Bimbit) Maklumat Penajaan a. b. : : -

sekiranya penajaan peribadi, sila isi borang KPT/SSLN/2010/B1 (akuan ibu bapa/penjaga) sekiranya mempunyai penaja, sila isi borang KPT/SSLN/2010/B2 (akuan penaja)

BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya:

1.

akan patuh dan taat kepada undang-undang dan peraturan yang dikuatkuasakan di (nama negara); dan

2.

tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang boleh menjejaskan nama baik Malaysia.

Tarikh :

Tanda Tangan Pembuat Akuan : Tanda Tangan Saksi Nama No. Kad Pengenalan : : :

Tarikh :

BORANG KPT/ SSLN/2010/B1

BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Perhatian :
Borang ini hendaklah di isi sama ada ibu bapa, penjaga, keluarga atau mana-mana orang perseorangan yang membiayai perbelanjaan pemohon di sepanjang tempoh pengajian. Saya, (ibu bapa/penjaga), -

No. Kad Pengenalan di alamat

Poskod dengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kos yuran pengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian (nama pelajar) No. Kad Pengenalan yang akan mengikuti program pengajian (nama kursus) di (nama IPT luar negara). -

Tarikh :

Tanda Tangan Ibu Bapa/Penjaga : Tanda Tangan Saksi Nama No. Kad Pengenalan : : :

Tarikh :

BORANG KPT/ SSLN/2010/B2

BORANG AKUAN PENAJA

Perhatian :
Penaja adalah terdiri daripada JPA, MARA, PETRONAS atau mana-mana agensi/jabatan yang membiayai perbelanjaan pemohon di sepanjang tempoh pengajian. Nama Penaja

di alamat

Poskod dengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kos yuran pengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian (nama pelajar) No. Kad Pengenalan yang akan mengikuti program pengajian (nama kursus) di (nama IPT luar negara). -

Tarikh :

Tanda Tangan Penaja : Nama Jawatan Cop Rasmi : : :

BORANG KPT/ SSLN/2010/C

BORANG MAKLUMAT EJEN PENEMPATAN PELAJAR KE LUAR NEGARA

Perhatian :
Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi maklumat ejen yang mengurus penempatan pelajar Malaysia ke luar negara di ruang yang disediakan.

1 2 3 4

Nama Syarikat No. Daftar Tarikh Daftar Alamat Berdaftar

: : : : -

Poskod 5 No. Telefon (Pejabat) No. Faksimile E-mel Laman Web : -

6 7 8 9

: : :

Kos Perkhidmatan Ejen Penempatan Pelajar : Nama Pegawai Bertanggungjawab Jawatan No. Telefon (H/P) Cop Rasmi Syarikat

RM

10

: : : : -

11 12 13

BORANG KPT/ SSLN/2010/D

PERAKUAN KEBENARAN IBU BAPA KEPADA PELAJAR UNTUK MELANJUTKAN PELAJARAN KE LUAR NEGARA
Perhatian:
Borang ini hendaklah di isi oleh ibu bapa/penjaga..

Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga(huruf besar):

No. Kad Pengenalan No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia

: : : : : -

Poskod No. Telefon (Rumah) No. Telefon (Bimbit) BAHAWASANYA saya adalah bapa/ibu/penjaga dengan penuh kesedaran bertanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya membenarkan anak/jagaan saya; Nama Penuh Anak (huruf besar) : : : -

No. Kad Pengenalan

untuk meneruskan pengajian dalam bidang di (Sila nyatakan nama dan alamat institusi pengajian di luar negara) bulan(Sila nyatakan tempoh pengajian) bermula dari tarikh mula pengajian) hingga selama tahun

Sila nyatakan

(Sila nyatakan tarikh tamat pengajian) dan

dengan ini bersetuju menyerahkan tanggungjawab dan jagaan kepada ; Nama Penuh Penjaga Di Luar Negara (huruf besar) :

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Alamat tempat tinggal/ bertugas di luar negara:

Tali persaudaraan dengan pelajar: Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa/ Pembuat Akuan: Tanda Tangan Saksi Nama No. Kad Pengenalan : : :

Tarikh

Semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.