Nefrognna systmov fibrza (NSF)

Stratgie na znenie rizika pouitia GBCA pri rozrenom MRI s pouitm kontrastnej ltky v nefrologickej praxi

. Polan, J. ed, J. Fekete

FMC dialyzan sluby, s.r.o., Bratislava - Ruinov

Defincia NSF
Nefrognna systmov fibrza (NSF)
[Nephrogenic Systemic Fibrosis]

Nefrognna fibrotizujca dermopatia (NFD)

[Nephrogenic Fibrosing Dermopathy]

Ide o systmov fibrotizujce ochorenie s predominantnm postihnutm koe. U mnohch pacientov sa manifestuje ako rchlo progredujce ochorenie obmedzujce chdzu a pohyb. Zriedkav ochorenie doposia nieo vye 335 prpadov na svete 1997 prv prpady v junej Kalifornii v USA; 2006 via pozornos Vskyt takmer vlune u pacientov s renlnou insuficienciou po rozrenom MRI s pouitm kontrastnej ltky na bze gadolnia (GBCA) [Gadolinium-Based Contrast Agent] September 2006 Journal of the American Society of Nephrology prv dkaz o svislosti inov Gd s NSF v popise 13 prpadov pacientov s NSF po rozrenom MRI s GBCA

21. 10. 2011

. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

Gadolnium (Gd)
Symbol Gd, protnov slo 64 Vzcne zeminy lantanoidy Kov strieborno-biely, leskl, kujn, ohybn Idelny do kontrastnch ltok pre MRI - vynikajce paramagnetick vlastnosti 7 nesprovanch elektrnov Toxicita Gd viazan v cheltovch komplexoch rozpustnch vo vode
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 3

Klinick obraz NSF

Pripomna sklerodermiu a eozinofiln fasciitdu Vek plochy indurovanej, zhrubnutej, stvrdnutej koe leskl a tvrd Fibrotick uzlky a plaky, papuly, subkutnne noduly Hnedast pigmentcia koe Vzhad pomaranovej kry (ako pri celulitde) Ambovit renie okrajov plakov Flekn kontraktry obmedzenie pohyblivosti Vina pacientov na hemodialze
Niektor neboli nikdy dialyzovan, niektor boli lieen len peritonelnou dialzou

Konatiny, menej trup, tvr takmer nikdy lt palmrne papuly (ako pri kutnnej kalcinze), sklerlne plaky
. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

21. 10. 2011

Klinick manifestcia NSF

Zdroj: http://trialx.com/curebyte/2011/06/20/clinical-trials-and-related-photos-for-nephrogenic-systemic-fibrosis/
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 5

NSF postihnutie PHK

Zdroj: http://www.drugrecalllawyerblog.com/drugs/gadolinium_mrimra/
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 6

Histopatologick obraz NSF

Pripomna skleromyxedm Prolifercia dermlnych fibroblastov a dendritickch buniek Zhrubnutie kolagnovch vlken a zvzkov + kry okolo nich Zmnoenie elastickch vlken Depozcia mucnu
. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

21. 10. 2011

Patofyziolgia NSF
Cirkulujci fibrocyt kov loha
Aktivovan vonmi inmi Gd uvonenmi z cheltovej vzby v GBCA Prenik z krvnho rieiska do koe Spa histopatologick zmeny s nslednm klinickm obrazom

Presn mechanizmus nejasn, v tdiu skmania

21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 8

Rizikov populcie
Pacienti s CKD v 4. a 5. tdiu poda NKFK/DOQI Pacienti na dialze Pacienti s aktnym zlyhanm obliiek Vysok dvky GBCA Aktne alebo chronick zpalov inzulty 3. tdium CKD potencilne riziko (FDA)
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 9

Diagnostika
Hlbok biopsia koe:
Inczna biopsia Hlbok punkn biopsia

Vzorka:
Dermis Podkon tuk Fascia

Laboratrne vyetrenia nepecifick Zobrazovacie vyetrenia neindikovan

Mnoh autori popsali kalcifikcie mkkch tkanv
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 10

Diferencilna diagnza
1. Kalcifylaxia 2. Celulitda 3. Dermatofibrosarcoma protuberans 4. Syndrm eozinoflie-mylagie 5. Eozinofiln fasciitda 6. Granuloma annulare 7. Lichen myxedematosus 8. Morfea 9. Porphyria cutanea tarda 10. Systmov sklerza
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 11

Lieba
Jednoznane inn lieba nie je znma. V poiatonch tdich ahia lieitenos, neskr (fibrza) rezistencia na liebu Prednizn a kalcipotrin minimlny spech Interfern alfa nejasn inok Bez spechu: metotrext, cyklofosfamid, psoralen plus UV-A fototerapia, NTx (ojedinel prpady regresie NSF; aj prpady rozvoja NSF po NTx)
NTx nie je kontraindikovan pri NSF (preveri mon hyperkoagulann stav)

Tiosulft sodn vznamn zvenie vyluovania Gd do dialyztu bez vznamnejieho klinickho zlepenia v priebehu 3 5 mesiacov lieby (neskor tdia NSF)
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 12

Skrning ambulantnch pacientov

Skrning anamnzy renlneho ochorenia, cukrovky a hypertenzie Dostupnos nedvneho vyetrenia (4 tdne) srovho kreatinnu, mooviny a eGFR Choykeho dotaznk:
Povedal Vm niekedy niekto, e mte problmy s oblikami? Povedal Vm niekedy niekto, e mte bielkovinu v moi? Mte vysok krvn tlak? Mte cukrovku? Mte dnu? Prekonali ste niekedy chirurgick zkrok na oblikch?

Ak odpovedia na vetkch 6 otzok Nie = eGFR > 30 ml/min/1,73m2

Choyke PL, et al. Tech Urol. 1998;4:65-69. Sena BF, et al. AJR. 2010;195:424-428.

21. 10. 2011

. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

13

eGFR a GBCA
eGFR > 30 ml/min/1,73m2
Bezproblmov podvanie GBCA bez ohadu na typ ltky

eGFR 30 ml/min/1,73m2
Zvi pomer rizika/prospechu pre pacienta Makrocyklick zleniny
Gadoteridol (ProHance) [Bracco Imaging S.p.A, Milno, Taliansko] Gadobutrol (Gadavist, Gadovist) [Bayer Schering Pharma Diagnostic Imaging, Berln, Nemecko]

tandardn, neznen dvky (minimalizcia potreby opakovanho vyetrenia)

deCampos RO, et al. Am J Roentgenol. 2011;196:545-552 Secchi F, et al. Eur J Radiol. 2010; Epub ahead of print. July 15, 2010 Giesel FL, et al. J Comput Assist Tomogr. 2010;34:678-683

21. 10. 2011

. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

14

Skrning hospitalizovanch pacientov

Hodnotenie rizika
Ned sa spoahn na dotaznk Identifikcia aktneho pokodenia obliiek a dialyzovanch pacientov Aktulne eGFR nie starie ako 24 hodn Sledovanie trendov eGFR Zvenie prahu eGFR na 40 ml/min/1,73m2
u hospitalizovanch pacientov je eGFR asto nadhodnoten Vek variabilita stanovenia eGFR na rozlinch pracoviskch 10-20% kolsanie hodnt
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 15

Dialyzovan pacienti a GBCA

PD (pacienti lieen peritonelnou dialzou)
Nepodva GBCA
Neefektvne odstraovanie GBCA prostrednctvom PD

V prpade nevyhnutnosti zavedenie doasnho HDCVK a prechodn HD

HD (pacienti lieen hemodialzou)

Makrocyklick GBCA HD o najskr po vyetren a podan GBCA
Organizcia termnu HD pri plnovanch vyetreniach, nhradn termn HD pri urgentnch vyetreniach

Nasledujca alia HD do 24 hodn od podania GBCA

21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 16

Hodnotenie GBCA poda FDA a ACR

Skupina I. ltky spojen s vm potom prpadov NSF (kontraindikcia poda FDA):
Gadodiamid (Omniscan) GE Healthcare Gadoversetamid (OptiMARKTM) - Covidien Gadopentett dimeglumn (Magnevist) Bayer HealthCare

Skupina II. ltky len s niekokmi (ak vbec) pochybnmi prpadmi NSF, nejasn svislos:
Gadoteridol (ProHance) Bracco Diagnostics Gadobutrol (Gadavist, Gadovist) Bayer HealthCare Gadotert meglumn (Dotarem) - Guerbet Gadobent dimeglumn (MultiHance) Bracco Diagnostics
Healthcare

Skupina III. (poda American College of Radiology) nov ltky na trhu:

Dvojsodn so kyseliny gadoxeticovej (Eovist, Primovist) Bayer Gadofosveset trisodium (Ablavar, Vasovist) EPIX Pharmaceuticals
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 17

Incidencia NSF po prijat retriktvnych smernc na pouvanie GBCA

Radiology. 2011; 260(1):105-11 (ISSN: 1527-1315) Wang Y; Alkasab TK; Narin O; Nazarian RM; Kaewlai R; Kay J; Abujudeh HH Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, FND 213B, Boston, MA 02114, USA.

Cie: Retrospektvne uri incidenciu NSF vo vekom akademickom medicnskom stredisku po prijat retriktvnych smernc na podvanie GBCA (Mj 2007)

21. 10. 2011

. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

18

Incidencia NSF po prijat retriktvnych smernc na pouvanie GBCA

Radiology. 2011; 260(1):105-11 (ISSN: 1527-1315) Wang Y; Alkasab TK; Narin O; Nazarian RM; Kaewlai R; Kay J; Abujudeh HH Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, FND 213B, Boston, MA 02114, USA.

Retriktvne smernice:
a) Aktulna hodnota srovho kreatinnu u pacientov vo veku 60 rokov a viac a/alebo u pacientov s rizikom renlneho ochorenia b) U pacientov s eGFR < 60 ml/min/1,73m2 obmedzen dvka GBCA na 20 ml c) Zkaz podvania GBCA u pacientov s eGFR < 30 ml/min/1,73m2 a/alebo s v chronickom dialyzanom programe (s vnimkou urgentnch situci)
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 19

Incidencia NSF po prijat retriktvnych smernc na pouvanie GBCA

Radiology. 2011; 260(1):105-11 (ISSN: 1527-1315) Wang Y; Alkasab TK; Narin O; Nazarian RM; Kaewlai R; Kay J; Abujudeh HH Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, FND 213B, Boston, MA 02114, USA.

Vsledky:
Janur 2008 September 2010 52 954 vyetren rozrenou MRI s pouitm GBCA 46 464 (88%) eGFR 60 ml/min/1,73m2 6454 (12%) eGFR 30 59 ml/min/1,73m2 36 pacientov s eGFR < 30 ml/min/1,73m2 (urgentn vyetrenia)
21. 10. 2011 . Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF) 20

Incidencia NSF po prijat retriktvnych smernc na pouvanie GBCA

Radiology. 2011; 260(1):105-11 (ISSN: 1527-1315) Wang Y; Alkasab TK; Narin O; Nazarian RM; Kaewlai R; Kay J; Abujudeh HH Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, FND 213B, Boston, MA 02114, USA.

Zver:
iaden nov prpad NSF sa nevyskytol u sledovanch pacientov (52 954 vyetren) vrtane vyetren vykonanch u pacientov eGFR < 60 ml/min/1,73m2 po prijat retriktvnych smernc tkajcich sa pouvania GBCA
. Polan, J. ed, J. Fekete: Nefrognna systmov fibrza (NSF)

21. 10. 2011

21