KP(PP) 0137/43

LAMPIRAN B

SURAT AKUAN BAGI PEGAWAI DAN PASANGAN

YANG BERKHIDMAT DI SEKOLAH-SEKOLAH PEDALAMAN

PERMOHONAN ELAUN KHAS MENGIKUT LOKASI DAN TAHAP KESUSAHAN

BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DAN ANGGOTA KUMPULAN
SOKONGAN YANG BERTUGAS DI SEKOLAH-SEKOLAH PEDALAMAN.

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

1. Nama (Huruf Besar) :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Jawatan dan Gred :
4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman) :
5. Alamat Rumah Pemohon Ketika Bertugas :

6. Alamat Sekolah (Pedalaman) :

7. Kategori Pedalaman :

MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI / ISTERI)

8. Nama :
9. No. Kad Pengenalan :
10. Jawatan dan Gred :
11. Alamat Rumah Ketika Bertugas :

12. Alamat Sekolah (Pedalaman) :

13. Kategori Pedalaman :

PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa :

(i) semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar

(ii) pasangan saya tidak akan menuntut elaun ini dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : _____________________ ____________________________

(Tandatangan pegawai)