llCPA uL AvALlAC

DADCS LSSCAIS
nome
uaLa de nasc / / LsLado clvll sexo ldade
roflsso
Lndereo
8alrro fone
2 IICnA CLINICA
% ) 1abaglsLa % )LLlllsLa % ) rLlca de aLlvldade llslca
Poras de sono dlrla
1|po de a||mentao
uleLa % ) slm % ) no
Clclo mensLrual % ) regular % )lrregular % ) amnorrela % ) dlsmnorrela
Menopausa % ) lnlclo
Nmero de gestaes
Uso de med|camentos
D|sfuno hormona| % )dlabeLes % ) hemofllla % ) ouLros
ato|og|a dm|rcas % )alergla % )correnLe eleLrlca % ) produLos
C|rurg|a
1ratamento anter|or
1|po de proced|mento
ue|xa pr|nc|pa|
3 Inspeo
n|dratao da pe|e
% ) normal % ) ressecada % ) oleosa
% ) Lose cuLnea %flacldez)/ local
% ) Ldema ou llnfedema/ local
% ) ClcaLrlzes ou queloldes/local
% ) obesldade % ) andrlde % ) glnlde

AVALIAC IISICA
eso A % ) PlperLenso
AlLura lC % ) PlpoLenso
lMC l8 % ) CardlopaLla
lMC 20 a 23 normal
23 a 33 sobrepeso
30 a 33 obesldade leve
33 a 40 obesldade mrblda



So Luls __ de ______________2011


_____________________________
1erapeuLa Ccupaclonal/llsloLerapeuLa