PPM-9(B)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

(THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA)
Akta Parlimen No. 38 Tahun 1968,
Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia 1968, pindaan 409 Tahun 1989

PERMOHONAN TAULIAH SEBAGAI PESURUHJAYA

A. JENIS TAULIAH
Jenis Tauliah .............................................. Persekutuan Pengakap Malaysia (Negeri/Daerah).....................................................
Jawatan Khas (jika ada): berhubung dengan pelantikan ini : ..........................................................................................................

B. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh: ....................................................................................................................................... No.K.P : .............................
Tarikh Lahir : ................................. Bangsa : ......................................... Agama : .............................. Pekerjaan : ........................
Alamat : ............................................................................................................................................................................................
Tauliah yang ada sekarang : .......................................................................................................,,,,.... No. Tauliah : ......................
Kelayakan istimewa bagi lantikan sebagai seorang Pesuruhjaya :
.............................................................
Perkhidmatan sebagai Pemimpin / Pesuruhjaya :1. Tauliah : .................................... No. Tauliah : ................................ Tempoh : ............................ tahun ...................... bulan
2. Tauliah : .................................... No. Tauliah : ................................ Tempoh : ............................ tahun ...................... bulan
3. Tauliah : .................................... No. Tauliah : ................................ Tempoh : ............................ tahun ...................... bulan
4. Tauliah : .................................... No. Tauliah : ................................ Tempoh : ............................ tahun ...................... bulan
Manikayu (PKK/ PM/ PR/ PK)
1. Unit

: .................................... No. Sijil : ....................................... Tarikh Lulus : ..................................................................

2. Unit

: .................................... No. Sijil : ....................................... Tarikh Lulus : ..................................................................

3. Unit

: .................................... No. Sijil : ....................................... Tarikh Lulus : ..................................................................

4. Unit

: .................................... No. Sijil : ....................................... Tarikh Lulus : ..................................................................

C. PERAKUAN OLEH PEMOHON

Adalah dengan ini saya mengaku bahawa jika diberi TAULIAH sebagai seorang PESURUHJAYA SEMENTARA saya bersedia
menamatkan Kursus Manikayu dalam tempoh masa 2 tahun selepas menerima TAULIAH. Jika di akhir tempoh saya tidak juga
lulus, saya sedia berhenti daripada jawatan itu, jika dikehendaki.

Tandatangan : ............................................................... Tarikh : .................

D. SOKONGAN OLEH PPM DAERAH/ PPM NEGERI
1. Diakui oleh : ....................................................................................... Tandatangan : ..........................
Pesuruhjaya Daerah .............................................................................. Tarikh : .....................................
2. Diakui oleh : ....................................................................................... Tandatangan : ..........................
Pesuruhjaya Negeri .............................................................................. Tarikh : .....................................
E. UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

Tarikh Pendaftaran : ..............................

No Tauliah : ...........................................

......................................................................
Ketua Setiausaha,
Persekutuan Pengakap Malaysia