LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/ Pangkat: Gaji: Pendapatan (RM) Elaun-elaun: Jumlah: Jawatan: Taraf Perkahwinan: Belum / Sudah (*) Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan):

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat/ Lain-lain (Swasta): Gaji: Pendapatan (RM) Elaun-elaun: Jumlah: Jawatan:

Nama dan Alamat Kementerian/ Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta)

MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan: _________orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut: Umur (Tahun) No. K.P atau Sijil Kelahiran

Nama

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh kuatkuasa pertukaran: Tarikh melaksanakan pertukaran:

Nama dan Alamat Pejabat Lama:

Nama dan Alamat Pejabat Baru:

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: __________________km. Alamat Rumah Lama: Alamat Rumah Baru:

MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap: (1) Elaun Makan: Sebelum Selepas : : RM_______ RM_______ x x _______orang _______orang x x 3 5 hari: hari: RM RM RM____________ RM____________

Jumlah: (2) Pemberian Pindahan: (Kadar Bujang / Keluarga (*) Unsur Bayaran Berubah:

(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit_____________ ] Sebelum Selepas : : RM___________ RM___________ x x 3 5 hari: hari: Jumlah: atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja): Sebelum Selepas : : RM___________ RM___________ x x 3 5 hari: hari: RM_____________ RM_____________ Jumlah: (4) Tambang perjalanan: (a) Tambang Pengangkutan Awam: (i) (ii) Jalan Darat: Jalan air: (Resit_______________________ (iii) Jalan udara: RM___________________ RM___________________ RM___________________ RM RM____________ RM____________ RM

(Resit_______________________ Jumlah: RM

MAKLUMAT TUNTUTAN
Jenis atau ( b ) Elaun Perjalanan Kenderaan: Bagi: 500 150 150 150 150 150 150 150 150 km km km km km km km km km pertama selepas selepas selepas selepas selepas selepas selepas selepas km:______km x_______sen/km: 500 km:______km x_______sen/km: 650 km:______km x_______sen/km: 800 km:______km x_______sen/km: 950 km:______km x_______sen/km: 1,100 km:______km x_______sen/km: 1,250 km:______km x_______sen/km: 1,400 km:______km x_______sen/km: 1,550 km:______km x_______sen/km: km:______km x_______sen/km: RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ Kuasa: ________ Kelas: ________ No. Pendaftaran: ______________ Jarak_________km. Kenderaan: ______________

Setiap km selepas 1,700 km

Jumlah:

RM

(5)

Tambang Pengangkutan barang ( Lihat Jadual 1 ):

(i) Jalan raya: Jarak____________km. Bagi: 50 200 250 250 250 250 km km km km km km Ke bawah selepas selepas selepas selepas selepas : 50 km:______km x_______sen/km: 200 km:______km x_______sen/km: 500 km:______km x_______sen/km: 750 km:______km x_______sen/km: 1,000 km:______km x_______sen/km: :______km x_______sen/km: RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM________ RM RM RM RM RM

Setiap-tiap km selepas 1,000 km

Jumlah: atau (ii) Jalan Laut: (Resit___________________________________) JUMLAH [(1) hingga (5) Belanja Pelbagai [ ___________________5% daripada jumlah (1) hingga (5) JUMLAH BESAR

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peratuaran bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa; (c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya; dan (d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/ Jabatan/Agensi tempat Bertugas lama/baru (*). Tarikh:_____________________ ________________________________ (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimana kelayakan pegawai. Tarikh: ......................... ... (Tandatangan) ... (Nama)

... (Jawatan) b/p. Ketua Setiausaha/ Pegawai/Pengawal/pengetua/ Guru Besar/Pen.Kanan Sekolah Lama. PENDAHULUAN DIRI (Jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Peringatan (a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal bertugas,satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai Bertugas. Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan (swasta) tempat isteri/suami pegawai Berkhidmat. RM RM RM

(b)

Catatan: (*) (**) potong mana yang tidak berkenaan jika pegawai memilih tidak menerima SSB