NOTA CLNICA

Plasticidad del sistema nervioso central y estrategias de tratamiento para la reprogramacin sensoriomotora: comparacin de dos casos de accidente cerebrovascular isqumico en el territorio de la arteria cerebral media
M.J. Daz-Arribas a, P. Pardo-Hervs a, M. Tabares-Lavado b, M. Ros-Lago c, F. Maest d
PLASTICITY OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM AND TREATMENT STRATEGIES FOR SENSORY AND MOTOR REPROGRAM: COMPARISON BETWEEN TWO CASES OF CEREBROVASCULAR DISEASE IN THE MIDDLE CEREBRAL ARTERY TERRITORY Summary. Introduction. Injury to the central nervous system causes a series of symptoms, which lead to a process of cerebral plasticity. Propioceptive and exteroceptive information processing from the outside to the brain, influence the development of neuroplasticity, which contributes to either the recovery or maintenance of sensory-motor alterations after a stroke. Case reports. Two patients with cerebrovascular accident in the left middle cerebral artery territory, one of them ischemic and the other hemorrhagic, whose sensory and motor therapy applied show big differences. Conclusions. Treatment strategies for functional rehabilitation following a cerebrovascular accident, must be established in relation to current hypotheses on cerebral neuroplasticity and central nervous system pathways, which shows less damage or better sensory motor response. The assessment of neurological signs and symptoms, can indicate which tracts show more or less damage and which ones show greater response to motor recovery treatment. Nevertheless, functional neuroimaging diagnosis provides us with the data in a more reliable way. Even so, among patients that show similar lesion zones, according to diagnosis of computerized tomography or magnetic resonance imaging, there exists a significant clinical variability among different cases, in which case we confirm, in reference to physical treatment, that there are no patients alike, or identical patients even if they have the same clinical diagnosis of the disease. [REV NEUROL 2006; 42: 153-8] Key words. Cerebrovascular accident. Functional reorganization. Motor activity. Neural pathways. Neuronal plasticity. Physical therapy (specialty).

INTRODUCCIN La accin que realiza el ser humano tiene como base una conducta sensitivomotora, coordinada y controlada por el sistema nervioso central (SNC). A travs de la propiocepcin y exterocepcin [1], el SNC solicita a las estructuras del cuerpo para realizar una serie de funciones que den lugar a una accin [2]. Una de las patologas ms frecuentes de alteracin en las vas sensitivomotoras son los accidentes cerebrovasculares (ACV) producidos en la zona de la arteria cerebral media (ACM). Este tipo de lesiones provoca alteraciones morfofuncionales muy variadas, segn diversos factores: la zona que abarca la lesin, el tipo de ACV (isqumico, hemorrgico, transitorio, etc.), el nivel de desarrollo del SNC de la persona antes del suceso, la edad, etc. Sin embargo, uno de los condicionantes principales para la mejora funcional de los pacientes es la mayor o menor afectacin de las vas del SNC. Por medio de la exterocepcin y propiocepcin es posible facilitar o inhibir la actividad de las vas que presentan mejor respuesta al tratamiento de la funcin motora, en orden al proceso neuroplstico [3-5].
Aceptado tras revisin externa: 07.11.05. Departamento de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. b Centro de Fisioterapia Neurolgica ENCEFIS. c Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. d Departamento de Psicologa Bsica II. Centro de Magnetoencefalografa Dr. Prez Modrego. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, Espaa. Correspondencia: Prof. Mara Jos Daz Arribas. Departamento de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. Apdo. Correos 2. E-28792 Miraflores de la Sierra (Madrid). Fax: +34 913 941 516. E-mail: mjdiazar@ med.ucm.es 2006, REVISTA DE NEUROLOGA
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Se exponen los casos de dos pacientes con ACV en la regin de la ACM: uno isqumico y otro hemorrgico. En el primero de los casos, la va corticoespinal presenta mayor capacidad de activacin frente a otras vas que aparecieron en las pruebas de neuroimagen como directamente afectadas. En el segundo, la va corticoespinal muestra una importante degeneracin walleriana (DW) desde el primer momento. El objetivo del estudio ser valorar cmo dos casos similares en la edad de las pacientes, la causa del ACV y el primer diagnstico clnico de ambas, necesitan un tratamiento de rehabilitacin funcional distinto, segn las vas del SNC que, tras la lesin, tienen mayor y menor respuesta a la activacin sensitivomotora. De igual manera, destacaremos la importancia del diagnstico clnico por neuroimagen de cara a la identificacin de las vas y las reas del SNC que presentan mayor lesin [6]. Si bien los primeros signos y sntomas de ambas pacientes son muy semejantes, de acuerdo con el primer diagnstico de ACV isqumico, evolucionando uno de ellos a ACV hemorrgico confirmado mediante resonancia magntica (RM), los cuadros clnicos van a presentar una evolucin posterior segn las vas afectadas y el proceso neuroplstico. Por ello, el conocimiento previo de la afectacin de las vas ayudar a establecer las estrategias de tratamiento adecuadas y la posterior valoracin de la evolucin de los pacientes.
CASOS CLNICOS Se revisaron las historias clnicas de ambas pacientes, diagnosticadas de ACV en la arteria cerebral media izquierda (ACMI), con los sntomas considerados propios de la afectacin de la motoneurona superior [7]: musculatura hipotnica en la fase aguda con tendencia a la espasticidad a medida que evoluciona el cuadro clnico. Sobre ambas pacientes se plantean las dife-

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rentes lneas del tratamiento de recuperacin funcional. La base del planteamiento teraputico se centra en las actualizaciones del funcionamiento en condiciones normales y tras un ACV que provoca un proceso neuroplstico posterior [8]. Distintos servicios de Neurologa realizaron la primera valoracin.

Caso 1. Mujer que sufre un ictus tromboemblico de carcter isqumico en el territorio de la ACMI, a los 55 aos de edad. Los datos ms relevantes de la historia clnica, recogidos el da de la lesin cerebral, son los antecedentes de hipertensin arterial y valvulopata mitral reumtica, con doble lesin artica ligera y episodios de arritmias cardacas. La tomografa axial computarizada (TAC) inicial que se realiza a la paciente es normal, aunque ya presentaba signos Figura 1. Comparacin del corte 10 de la primera tomografa axial computarizada craneal sin contraste realizada externos evidentes de afectacin hemisfrica cerebral izquierda. La TAC al caso 1 (a) y del mismo corte 48 horas despus (b), en el que se puede apreciar la lesin en la regin de la artea las 48 horas objetiva una zona cen- ria cerebral media, en la zona de los ncleos de la base. Las separaciones entre los crtex, las ventanas y la matriz se realizan conforme a los parmetros estndares de los hospitales de Espaa. tral de infarto cambios histolgicos provocados por una reduccin del meses ms tarde desde que se produjo el ACV, y haba recibido flujo sanguneo por debajo de 28 mL/100 g/min en ncleos de la base y cpsula interna, con compresin del ventrculo lateral izquierdo en el territohasta ese momento un tratamiento de fisioterapia no especfico rio de la ACMI, rodeada de la caracterstica zona de penumbra isqumica sin de este tipo de afectaciones. desviacin de estructuras de la lnea media ni signos de sangrado intracraDesde la valoracin y el tratamiento intensivo inicial de reneal. Destaca, adems, una ausencia de flujo en la cartida interna (Fig. 1). programacin motora [14,15] en cada una de las pacientes, se Los datos sensitivomotores relevantes en la exploracin y valoracin pudo apreciar clnicamente qu estructuras y funciones se enmdica neurolgica [9-11] son los considerados propios de una lesin de la contraban ms receptivas a la activacin y cules se podan remotoneurona superior: musculatura hipotnica en la fase aguda de la que, clutar para mejorar su nivel de actividades y de participacin segn informe neurolgico, se espera una tendencia a la espasticidad, exageracin de los reflejos tendinosos profundos (ROT) (pruebas de hiperrefledesde el plano sensitivomotor [16,17]. xia, clono) y signo de Babinski positivo [12]. Las funciones se evaluaron junto con las estructuras corpoCaso 2. Mujer de 49 aos de edad, que sufri un ACV en el territorio de la ACMI en el mismo ao y mes que el caso 1, con ausencia de flujo en las arterias cartida interna y cerebral media. En los datos del primer informe, antes de la realizacin de una RM, se describe como ACV de perfil isqumico y de etiologa cardioemblica. Los datos relevantes que aporta la historia clnica son una valvulopata mitral y tricspide, con antecedentes de cardiopata no controlada e hipertensin arterial. Tras la realizacin de una RM, que confirma el diagnstico, se evidencian lesiones sugestivas de un gran infarto hemorrgico que afectaba a ncleos de la base y a la zona de la cpsula interna del lado izquierdo con un importante edema. Llamaba la atencin la presencia de una marcada DW de la va piramidal izquierda desde este primer momento [13] (Fig. 2). Los datos relevantes de la exploracin y valoracin neurolgica, con respecto a la funcin sensitivomotora que se realiz al inicio, fueron similares a los que presentaba el caso 1: musculatura hipotnica en la fase aguda que evolucionaba hacia una hipertona y exageracin de los ROT, con signo de Babinski positivo.

rales. Para ello se utiliz la valoracin y tratamiento segn el concepto Bobath [18-20], as como algunas de las recomendaciones teraputicas de mtodos de tratamiento de reaprendizaje motor de Carr y Shepherd [16]. De este ltimo mtodo se realizaron actividades para la recuperacin del equilibrio, la deambulacin y el cambio de unas posturas a otras con la mxima participacin y repeticin por parte del paciente. Dados los objetivos del presente trabajo, no se tratan las fases especficas de la valoracin y el tratamiento de las funciones motoras. Diferencias en el planteamiento de las lneas de tratamiento para la recuperacin motora, segn las vas del SNC lesionadas y no lesionadas despus del ACV Caso 1: paciente con ACV en la regin de la ACMI cuyo sistema corticoespinal presenta un nivel de activacin mayor que otras vas y estructuras Coincidiendo con la recuperacin de las estructuras de la zona isqumica, se evidencia una mejora en el plano sensitivomotor y conductual. Pasada la fase de choque tisular, se espera la evolucin de la parlisis flcida inicial a una hipertona de la musculatura antigravitatoria. Lejos de lo tericamente esperado, lo primero que en la paciente aparece son los movimientos voluntarios de los dedos de la mano afecta tanto en extensin como en flexin y movilidad del pie la musculatura flexora dorsal del pie es la primera en activarse, lo que nos habla de una recu-

DISCUSIN Valoracin y lneas de tratamiento para la recuperacin motora segn la afectacin de las vas del SNC de ambos casos El caso 1 inicia, un mes ms tarde, la primera valoracin y tratamiento para la recuperacin motora, con tcnicas especficas de terapia fsica neurolgica, y no haba recibido anteriormente ningn otro tratamiento, excepto los cuidados posturales durante el ingreso hospitalario. El caso 2 inicia el mismo proceso seis

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Figura 2. Resonancia magntica del caso 2. Se muestra la serie 4, cortes 8 y 9 en plano axial potenciado en T2, donde se aprecia en la regin medial del pednculo derecho una banda blanca bien definida que indica una alteracin de la seal en las fibras del tracto piramidal antes de la decusacin en las pirmides. En el informe de radiodiagnstico se indica la degeneracin walleriana de la va piramidal izquierda.

los ncleos basales ms que con la afectacin directa de la va corticoespinal. Unido a lo anterior, el bajo tono postural del tronco puede verse influido por muchos factores, como puede ser la predisposicin gentica de la paciente, lo que se pudo visualizar por imgenes de sus movimientos grabados anteriores a la lesin (Fig. 3). El tratamiento de reprogramacin de la funcin sensitivomotora tendr como objetivos recuperar este tono de fondo postural, la estabilidad en ambas cinturas y los movimientos de destreza motora que faltan tanto en la mano (no se daban movimientos selectivos y disociados) como en los pies (enlentecimiento en las reacciones de equilibrio de los pies). Los objetivos deben alcanzarse a travs de una estrategia de tratamiento bien establecida, que consiste en optimizar las zonas que la paciente activa mejor para lograr una funcin ms normalizada [28]. En este caso, si se pretenden conseguir movimientos selectivos en los dedos de la mano [29], no se obtienen resultados favorables al iniciar el tratamiento directo de la mano o el miembro superior en cuestin. Tampoco se consigue aumentar el tono de fondo postural [30], ni la actividad en las cinturas al tratar directamente el tronco y sus movimientos. En principio, esto sera un enfoque incorrecto del tratamiento de las funciones motoras. La estrategia de tratamiento ser fomentar el uso de la mano en actividades cotidianas para aumentar el tono de fondo postural de la cintura escapular y del tronco.

peracin espontnea de la va corticoespinal [21-23]. Aun con la falta de selectividad en dichos movimientos, la situacin funcional del caso 1 pasa de una valoracin de grave dependencia a una valoracin de dependencia moderada, segn la escala de Barthel [24], ya que se inicia la deambulacin, la independencia total en el cuarto de bao, el vestido y el aseo personal. La disartria tambin evoluciona favorablemente. Sin embargo, persiste un bajo tono postural [25] de ambas cinturas (escapular y plvica), as como de la musculatura del tronco [26,27]. Esto ocasiona una falta de estabilidad proximal que se evidencia en una disminucin de las reacciones posturales de equilibrio, especialmente la reaccin de enderezamiento contra la gravedad. Todo ello apunta a una afectacin mayor de estructuras relacionadas con las vas corticorubroespinal, vestibuloespinal y reticuloespinal, as como de algunas de las vas que se enlazan con

Caso 2: paciente con ACV en el territorio de la ACMI cuyo sistema corticoespinal presenta una degeneracin walleriana desde el primer momento de la lesin Despus de la estabilizacin hemodinmica de la paciente, se inicia una importante mejora rpida y espontnea asociada a la reabsorcin del edema y de la hemorragia. La flacidez del caso 2 es mayor de la apreciada en el caso 1, sobre todo de cinturas escapular y plvica, lo que puede coincidir con la lesin de los ncleos de la base y la DW de la va corticoespinal medial. La situacin del caso 2 podra corresponderse con las conclusiones de los estudios de Ziemann et al [31], donde el control ipsilateral del miembro superior se realiza a travs de vas como la corticorreticuloespinal o la corticopropioespinal, que en el caso 2 pueden encontrarse lesionadas a su paso por la cpsula interna, dada la extensin de la hemorragia en esta regin.

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Cuando el caso 2 inicia sus movimientos en la vida diaria, que le hacen enfrentarse a la gravedad, se aprecia claramente una tendencia a la hipertona en musculatura distal de miembro superior e inferior, y se valora desde los primeros momentos un nivel 1+ en la escala de Ashworth de la musculatura antigravitatoria de los miembros (bceps braquial, trapecio superior, cudriceps y soleo). Esta circunstancia lleva a la paciente a una situacin funcional como de dependencia grave segn Barthel, que se manifiesta en las actividades bimanuales (alimentacin, vestido, higiene personal), en las actividades que implican transferencias (traslados de la silla a la cama o a de pie, etc.), deambulacin y subida y bajada de escaleras. Si bien el caso 2 experimenta una evolucin inicial ms rpida que el caso 1 en fases ms agudas por la regularizacin hemodinmica, en fases posteriores sucede al contrario. La afectacin de la va corticoespinal lateral se evidencia en la falta de inhibicin de las reacciones asociadas de los flexores palmares de los dedos, por la carencia de actividad normal de dicha va, y por el bajo tono postural de la musculatura estabilizadora de las cinturas. A diferencia del caso 1, el caso 2 no mantiene estable el tono postural axial conseguido en las sesiones de tratamiento, lo que indica una carencia de lo que podemos denominar memoria cinestsica. sta puede alterarse por muchos factores, y uno de los posibles es la afectacin grave de los ganglios de la base y de la va reticuloespinal, ocupadas de la regulacin del tono de fondo postural desde el que se realizarn los movimientos de los miembros [32,33]. Por ello, mientras que con el caso 1 la estrategia de tratamiento se planteaba desde la provocacin del aumento de tono postural en el tronco y cinturas, mediante los movimientos conservados del miembro superior, esta lnea de recuperacin funcional no puede aplicarse para el caso 2. En este caso, se trabaja la estabilidad en cintura escapular, cintura plvica y tronco a travs de su tratamiento directo, y se fomentan actividades que faciliten el aumento de tono postural, sin necesidad del uso de los movimientos selectivos de la mano o del pie (Fig. 4). Lneas de tratamiento comunes de ambas pacientes en una fase ms avanzada de la lesin Las primeras lneas de tratamiento que se han descrito se trazan por la valoracin de la afectacin de las vas tras la lesin. Si bien, a medida que se evoluciona en el tiempo y la rehabilitacin sensitivomotora avanza, el proceso neuroplstico que se produce, tambin condicionar el planteamiento teraputico, ya que se desinhiben conexiones, y se priorizan vas alternativas del SNC en orden a restablecer las funciones perdidas. Por eso, no siempre el tratamiento de ambas pacientes va a ser diferente, sino que en fases ms avanzadas de la lesin podemos encontrarnos etapas en que la lnea de tratamiento tenga puntos comunes. El ltimo perodo del tratamiento motor se interrumpi en ambas pacientes, por la necesidad de la implantacin de vlvulas cardacas. En su reincorporacin, tras un intervalo de 3-4 meses, se observaron una serie de sntomas claros de hipersolicitacin del hemicuerpo no afecto, manifestados en grados diferentes en cada una de ellas. En este momento, se sigui la misma lnea teraputica para ambos casos, ya que las alteraciones en el movimiento del hemicuerpo no afecto al cabo del tiempo, que se pueden observar en este tipo de pacientes con una resolucin incompleta de los problemas motores ocasionados por el ACV, y que interrumpen su actividad motora cotidiana, requieren tratamientos especficos.

Figura 3. Tratamiento del caso 1. Puede apreciarse cmo se fomenta la estabilidad de la mueca y el uso de la mano afectada, para limpiar los bordes de una ventana en un plano enfrentado a la gravedad. Se aprecia la progresiva activacin de la musculatura estabilizadora de la cintura escapular a travs de la facilitacin del tono postural en el tronco y de la implicacin intencional de la mano en actividades realizadas antes de la lesin.

Estos movimientos causan un nuevo retraso en los logros funcionales que ya se haban conseguido en ambas pacientes, ya que interfieren en los movimientos normales principalmente del hemicuerpo no afecto, que el paciente manifiesta como torpeza en el miembro superior. Tambin en el miembro inferior esta dominancia se manifiesta con un cierto empuje desde el hemicuerpo sano hacia el afecto, causado por un desplazamiento de la lnea media. Ambas pacientes percibieron una falta de equilibrio e inestabilidad, especialmente en actividades que implican la disociacin de las cinturas escapular y plvica, como son los desplazamientos o giros. Estas alteraciones en el hemicuerpo no afectado podran corresponderse con un segundo proceso de reorganizacin cerebral, donde se marca la diferencia entre la funcin de un hemicuerpo y del otro. La estrategia de tratamiento en estos casos pasa por la recuperacin de la lnea media dentro de la mayor normalidad, y lleva a las pacientes a normalizar las reacciones de equilibrio primeramente en el hemicuerpo sano, para despus conseguirlas en el afectado. Las propuestas rehabilitadoras, como la restriccin del miembro superior no afectado [34] y el consiguiente tratamiento forzado del afectado, entraran dentro de esta lnea teraputica. En conclusin, sabemos que la terapia fsica induce cambios en la plasticidad cerebral [35,36], de la misma manera que el dao

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pueden establecer diferentes estrategias y propuestas de tratamiento. Un ejemplo de ello sera la restriccin de los movimientos del brazo afecto [40], el uso forzado de la extremidad superior [41], la estabilizacin del tronco a travs de los movimientos de los miembros superiores e inferiores con una intencionalidad y atencin, etc. Estas estrategias concretas tienen una base neurofisiolgica de fondo que hace seleccionar aquella lnea de tratamiento ms adaptada a cada uno de los pacientes, segn se afecten ms o menos las vas. Los resultados de la constante valoracin y tratamiento en la clnica tienen su correlato con la mejora o empeoramiento de la actividad del SNC. Para valorar la eficacia teraputica, la clnica aportar unos datos iniciales que han de Figura 4. Tramiento del caso 2; se observa una actividad que realizaba la paciente antes de la lesin, con la que se pretende un aumento de estabilidad del tronco (musculatura de la columna vertebral y abdominal incontrastarse con datos ms preciferior, principalmente) y la cintura plvica, donde no se requieren los movimientos selectivos del pie. sos de la lesin morfofuncional objetiva del SNC. Sern las tcnicas de neuroimagen las que ayuden a cerebral o ciertas patologas y enfermedades en el SNC alteran precisar la lesin y su proceso de reorganizacin plstica segn la informacin propioceptiva y exteroceptiva. las funciones alteradas. De cara a la recuperacin de los movimientos, es relevante Ello permitir establecer mejores hiptesis de tratamiento, a conocer qu tipo de ACV, isqumico o hemorrgico, presenta el la vez que vnculos entre la recuperacin motora observada en paciente para su posterior recuperacin [37]. Si bien una de las la clnica y los datos que nos aportan dichas tcnicas. As se cuestiones ms importantes es la valoracin de qu funciones o abren nuevos caminos que permiten valorar la eficacia entre restricciones a la funcin pueden conducir a la reorganizacin diferentes tcnicas de tratamiento motor en los pacientes con neuroplstica en seres humanos [38], por la informacin que dao cerebral, no slo por los cambios biomecnicos que de su transmiten a travs de las vas del SNC. aplicacin se deriven y que no siempre son medibles mediante Valoraciones funcionales como Bobath, Carr y Shepherd u tests sensitivomotores validados, sino por los cambios en la funotras tcnicas de reaprendizaje motor, en las que se considera cin y/o en la estructura del SNC. el control de la informacin perifrica aferente como una de las Vemos necesaria la intervencin de un equipo multidiscipliprincipales guas de la reorganizacin de los movimientos [39], nar que ayude a encauzar este proceso neuroplstico.
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PLASTICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA LA REPROGRAMACIN SENSORIOMOTORA: COMPARACIN DE DOS CASOS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Resumen. Introduccin. La lesin en el sistema nervioso central provoca una serie de sntomas que desencadenan todo un proceso de plasticidad cerebral. La informacin propioceptiva y exteroceptiva procesada desde la periferia hasta el cerebro influye en el desarrollo de la neuroplasticidad, de manera que puede contribuir tanto a la recuperacin como al mantenimiento de alteraciones sensitivomotoras posteriores a la lesin. Casos clnicos. Dos pacientes con accidente cerebrovascular en la regin de la arteria cerebral media izquierda, uno de tipo hemorrgico y otro de tipo isqumico, cuyo abordaje teraputico sensitivomotor presenta grandes diferencias. Conclusiones. Las estrategias de tratamiento para la recuperacin funcional tras accidente cerebrovascular se han de establecer en relacin con las hiptesis actuales en torno a la neuroplasticidad cerebral y las vas del sistema nervioso central que presentan menor afectacin o mejor respuesta sensitivomotora. La valoracin de los signos y sntomas neurolgicos externos puede indicar qu vas presentan mayor afectacin y cules presentan mayor respuesta al tratamiento en orden a la reprogramacin motora. Sin embargo, es el diagnstico por imagen el que aporta estos datos con mayor fiabilidad. Aun as, entre pacientes que presentan zonas similares de lesin, segn diagnstico por tomografa axial computarizada o resonancia magntica, existe una significativa variabilidad clnica entre unos casos y otros, por lo que afirmamos que respecto al tratamiento fsico, no hay dos pacientes iguales, incluso bajo el mismo diagnstico clnico de la enfermedad. [REV NEUROL 2006; 42: 153-8] Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Actividad motora. Plasticidad neuronal. Reorganizacin funcional. Tratamiento fsico (especialidad). Vas neurales.

PLASTICIDADE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E ESTRATGIAS DE TRATAMENTO PARA A REPROGRAMAO MOTORA-SENSORIAL: COMPARAO DE DOIS CASOS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO NO TERRITRIO DA ARTRIA CEREBRAL MDIA Resumo. Introduo. A leso no sistema nervoso central provoca uma srie de sintomas que desencadeiam todo um processo de plasticidade cerebral. A informao proprioceptiva e esteroceptiva processada desde a periferia at ao crebro tem influncia no desenvolvimento da neuroplasticidade, de maneira que pode contribuir tanto para a recuperao, como para a manuteno de alteraes sensitivo-motoras posteriores leso. Casos clnicos. Relatamos dois doentes com acidente vascular cerebral na regio da artria cerebral mdia esquerda, um de tipo hemorrgico e outro de tipo isqumico, cuja abordagem teraputica sensitivo-motora apresenta grandes diferenas. Concluses. As estratgias de tratamento para a recuperao funcional aps o acidente vascular cerebral devem estabelecer-se em relao s hipteses actuais em torno da neuroplasticidade cerebral e as vias do sistema nervoso central que apresentam menor dano ou melhor resposta sensitivo-motora. A avaliao dos sinais e sintomas neurolgicos externos pode indicar que vias apresentam maior dano e quais apresentam melhor resposta ao tratamento em relao reprogramao motora. Sem dvida, o diagnstico por imagens o que fornece estes dados com maior fiabilidade. Ainda assim, entre doentes que apresentam zonas idnticas de leso, segundo o diagnstico por tomografia axial computorizada ou ressonncia magntica, existe uma significativa variabilidade clnica entre uns casos e outros, por isso afirmamos no que diz respeito ao tratamento fsico, no existem dois doentes iguais, ainda que tenham o mesmo diagnstico clnico da doena. [REV NEUROL 2006; 42: 153-8] Palavras chave. Acidente vascular cerebral. Actividade motora. Plasticidade neuronal. Reorganizao funcional. Tratamento fsico (especialidade). Vias neurais.

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REV NEUROL 2006; 42 (3): 153-158