PRIJAVA ZA SUBVENCIJU PRIJEVOZA

REDOVNIH STUDENATA S PODRUJA KANTONA SARAJEVO

ZA PERIOD JANUAR-JULI 2012. GODINE
(MOLIMO DA PRIJAVU ISPUNITE U ELEKTRONSKOM OBLIKU ILI RUNO VELIKIM TAMPANIM
SLOVIMA )

PODACI O STUDENTU:
Ime i prezime studenta:________________________________________________________
Broj line karte i matini broj ________________: __________________________________
Mjesto prebivalita, ulica i kuni broj: ____________________________________________
Mjesto pote i potanski broj:_____________________________
Broj mobitela/telefona:__________________________________
Molimo Vas da zaokruite jeste li ve bili korisnik subvencioniranog prijevoza u akademskoj
godini 2009./2010.
DA
NE
PODACI O PRIJEVOZU:
Molimo da zaokruite odabrana sredstva prijevoza prema odredbama Javnog poziva:
PRIGRADSKI AUTOBUS GRADSKI AUTOBUS TRAMVAJ TROLEJBUS MINIBUS
Relacija putovanja kjkp gras
Relacija putovanja centrotrans

: POLAZITE od _______________________________
ODREDITE do________________________________
: POLAZITE od _______________________________
ODREDITE do________________________________

PODACI O STUDIJU:

Naziv visokokolske ustanove:___________________________________________

Adresa visokokolske ustanove:__________________________________________
Vrsta studija:
a) dodiplomski (baccalaureate)
Propisano trajanje studija: _____________________

b) magistarski studij

Upisana godina studija u akademskoj godini 2011./2012. :________________

Ukoliko ste apsolvent, navedite datum od kada ste stekli apsolventski status:
_____________
Naziv studija / smjer:____________________________________________________
U _____________________________, ________________2011.
PODNOSITELJ PRIJAVE
(VLASTORUNI POTPIS)
_______________________