Care1st Medi Cal San Diego

www.care1st.
com
Care1st Health Plan
3131 Camino Del Rio North
Suite 350
San Diego, CA 92108
Member Services
855-699-5557, 8:00 a.m. to 6:00 p.m.
Monday through Friday
Hearing Impaired Assistance TTY
(through California Relay Service)
1-800-735-2929, 8:00 a.m. to 6:00 p.m.
0032-0413-MS-ML
Medi-Cal
SAN DIEGO COUNTY
Medi-Cal
SAN DIEGO COUNTY
EVIDENCE OF COVERAGE
MEMBER HANDBOOK
EVIDENCIA DE COBERTURA
MANUAL PARA LOS MIEMBROS
MEMBER HANDBOOK
LOB: Medi-Cal (GMC-San Diego)

If you need this information in your language or in an alternative format (i.e. Braille, Large
Print or Audio), please call our toll free number 1-855-699-5557.
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Si necesita esta informacin en espaol, o en formato alterno (por ejemplo, braille, letra
grande o audio), por favor llame al 1-855-699-5557. Esta llamada es gratuita.
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nhu ch ni, ln In ho}c Audio), xin vui lng gi s din thoi min ph cua chng ti s 1-
855-699-5557.
\lLNML:L
55 99 5557
MEMBER HANDBOOK
Evidence of Coverage
(EOC)
Care1st Health Plan
www.care1st.com
San Diego GMC
2 Care1st Health Plan Member Services Department toll-free 1-855-699-5557
WELCOME
This Member Handbook is also called the Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form. The Member
It tells you how to get health care. It also has the terms and conditions of your health benets coverage.
You should read the Member Handbook completely and carefully.
If you or your child has special health needs, you should read the sections that apply to you.
This Member Handbook and its Summary of Benets Section are only a summary of the Care1st Health
Plan policies and rules. You must look at the contract between Care1st Health Plan and the Department
of Health care services (DHCS) to determine the exact terms and conditions of coverage. Call Care1st
Health Plan if you have questions about covered services or specic provisions.
CONTACTS
Care1st Health Plan
3131 Camino Del Rio North, Suite 350
San Diego, CA 92108
1-855-699-5557

Care1st Health Plan Member Services Department toll-free 1-855-699-5557 3
IN YOUR LANGUAGE
Dear Member,
We know that it is important to communicate clearly so you can get the health care services you need.
In the United States, there are laws, such as the Civil Rights Act of 1964, which protects you if you
do not speak English. If you cannot hear or are hard of hearing (hearing impaired) or disabled, aged
or blind, you are also protected by the Americans with Disabilities Act (ADA) of 1990. The ADA is a
law that protects people with disabilities from discrimination. The ADA makes sure that there is equal
opportunity for persons with disabilities in employment, state and local government services.
The doctors ofce, clinic or hospital cannot deny services because you do not speak English, are hearing
impaired, or have other disabilities. You have the right to free interpreter services when getting health care
or any related service through your health plan. An interpreter is a person who translates orally what is
said in one language to another language. This allows persons of different languages to speak with each
other and understand each other.
If you would like to get this material in your language, please call Care1st Member Services Department
at 1-855-699-5557.
KNOW YOUR RIGHTS!
You have the right not to be treated differently by health care providers (e.g., doctors, hospitals,
clinics and pharmacies) on the grounds of race, color or national origin. Health care providers
cannot leave you out or limit services to you.
If you cannot speak English, or do not know English well, you have the right to get a FREE
interpreter at the doctors ofce. You should NOT be asked to bring your own interpreter or
use a friend or family member. If you choose to use your own interpreter after a free interpreter is
offered, you can do so. Ask your doctor or call Care1st Member Services Department at
1-855-699-5557
If you cannot read English, or do not know English well, you have the right to get important
notices about your coverage, health advice and health education materials in your language. Ask
your doctor or call Care1st Member Services Department at 1-855-699-5557.
You have the right to le a complaint if your cultural and language needs are not met. Please call
Care1st Member Services Department at 1-855-699-5557.
WELCOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
CONTACTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
IN YOUR LANGUAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
TABLE OF CONTENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
What are your health care rights? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
What are your responsibilities as a health care member? . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Condentiality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Health Information Privacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
HOW TO USE CARE1ST HEALTH PLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Your Identication (ID) Card . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Making an Appointment With Your Doctor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Choosing a Primary Care Physician (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Specialist Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Prior Authorizations and Referrals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Getting a Second Medical Opinion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Changing Your Primary Care Doctor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
How To Keep Seeing Your Doctor If Your Doctor Has Left The Plan . . . . . . . 15
Federally Qualied Health Centers (FQHCs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Preventive Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Programs To Keep You Well . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Emergency and Urgent Care Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Information In Other Languages, Hearing Impaired,
Visually-Impaired and Disability Access . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
How To Get Prescription Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Transportation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Other Things You May Need To Know . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
SUMMARY OF BENEFITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Alcohol/Drug Abuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Cancer Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Condential HIV Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
TABLE OF CONTENTS
Diabetic Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Doctor Ofce Visits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Drugs /Medications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Durable Medical Equipment (DME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Emergency Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Family Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Health Education Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Hearing Aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Home Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Hospice Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Hospital Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Interpreter Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Lab Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Mastectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Maternity Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Newborn Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Nurse/Midwife and Nurse Practitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Obstetrical/Gynecological (OB/GYN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Out of Service Area Coverage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Prenatal Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Reconstructive Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Sexually Transmitted Disease (STD) Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Skilled Nursing Facility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Therapy Occupational, Physical and Speech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Vision Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
X-ray Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
CARVED OUT SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
NON-COVERED SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SPECIAL SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
California Children Services (CCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Community Based Adult Services (CBAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Special Services for Native American Indians . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Women, Infants and Children (WIC) Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Minor Consent Services (Members 12 years and older) . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Important Things To Remember . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
GRIEVANCES AND APPEALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Grievances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
EXPEDITED APPEAL (Urgent review of denied services) . . . . . . . . . . . . . . . 39
Department of Managed Health Care (DMHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
External Independent Review (EIR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
State Fair Hearing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ENROLLMENTS AND DISENROLLMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Voluntary Medi-Cal Managed Care Members . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Disenrollments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Expedited Disenrollments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Mandatory Disenrollments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
PARTICIPATING IN PUBLIC POLICY MEETINGS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Care1st Health Plan Public Policy Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Communicating Policy Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
OTHER INFORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
If You Move . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
If You Get a Bill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
If You Have Other Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
If You Are a Medical/Medicare Member . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
How A Provider Gets Paid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Third Party Liability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Transitional Medi-Cal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Organ Donation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
What is an Advance Directive? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
ARBITRATION DISAGREEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
PREVENTING HEALTH CARE FRAUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Prevention Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Reporting Fraud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Our Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Care1st Compliance Hotline 1-877-837-6057 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
GLOSSARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
IMPORTANT PHONE NUMBERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Disability Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Children Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
California State Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
What are your health care rights?
You have the right to know.
Know and receive information including all enrollment notices, information materials, and
instructional material in all threshold languages
Know and receive your rights and responsibilities
Know about our services, doctors, and specialists and be informed when your doctor is no longer
contracted with Care1st Health Plan.
Know about all our other caregivers.
Be able to see your medical records. You have to follow the State and Federal laws that apply.
Know that if you are a recipient of In-Home Supportive Services (IHSS), you may give verbal
consent to the IHSS provider to speak on your behalf.
Know that you will not be balanced billed by a contracted provider.
The Public Policy Committee at Care1st allows consumers with disabilities the right to
participate in the committee.
You have the right to be treated well.
Always be treated with respect and recognition of your dignity.
Have your privacy kept safe by everyone in our health plan.
Know that we keep all your information private.
Know that you will not face negative consequences for exercising your rights.
Know that you have the right to be free from any form of abuse, such as being restraint or left
secluded, as means of being disciplined or retaliated against.
Care1st members are not discriminated against in the delivery of health care services based on;
medical conditions (including physical and mental illness), claims experience, receipt of health
care, medical history, and/or genetic information.
You have the right to be in charge of your health care.
Choose your primary care doctor.
Say no to care from your primary care doctor or other caregivers.
Be able to make choices and to participate with your provider about your health care.
Make a living will (also called an Advance Directive).
Have an honest talk with your doctor about all treatment options for your condition, regardless
of cost or benet coverage.
Voice complaints or appeals about Care1st or the care it provides including the right to le a
grievance if you do not receive services in the language you request.
You have the right to get a range of services.
Get family planning services.
Get preventative health care services
Get minor consent services
Be treated for sexually transmitted diseases (STDs).
Get emergency care outside of our network.
Get health care from a Federally Qualied Health Center (FQHC).
Get health care at an Indian Health Center.
Get a second opinion.
Get interpreter services at no cost. This includes services for the hearing-impaired. Get
informing information materials in alternative formats and large size print upon request.
You have the right to get the Member Handbook and other information in another language or
format (such as audio, large print, or Braille).
You have the right to suggest changes to our health plan.
Tell us what you dont like about our health plan.
Tell us what you dont like about the health care you get.
Question our decisions about your health care.
Tell us what you dont like about our right and responsibilities policy.
Ask the Department of Social Services for a Fair Hearing.
Ask the Department of Managed Health Care for an Independent Medical Review.
Choose to leave our health plan.
What are your responsibilities as a health care member?
We hope you will work with your doctors as partners in your health care.
Make an appointment with your doctor within 120 days of becoming a new member for an
initial health assessment.
Tell your doctors what they need to know to treat you.
Learn as much as you can about your health.
Follow the treatment plans you and your doctors agree to.
Follow what the doctor tells you to do to take good care of yourself.
Do the things that keep you from getting sick.
Bring your ID card with you when you visit your doctor.
Treat your doctors and other caregivers with respect.
Use the emergency room for emergencies only. Your doctor will provide most
of the medical care that you need.
Understand your health problems and participate in developing a mutually agreed-upon
treatment goal(s), to the degree possible.
Report health care fraud.
We want you to understand your health plan.
Know and follow the rules of your health plan.
Know that laws guide our health plan and the services you get.
Know that we cant treat you different because of, age, sex, race, national origin, culture, language
needs, sexual orientation and/or health.
Condentiality
You have the right to keep your medical records condential. You can request a copy of our condentiality
policy. Just call Care1st Health Plan.
Health Information Privacy
At Care1st Health Plan, we value the trust you have in us. We want to keep you as a Care1st Health
Plan member. Thats why we want to share with you the steps Care1st Health Plan takes to keep health
information about you and your family private.
To keep health information about you and your family private, Care1st Health Plan:
Uses secure computer systems
Handles health information the same way, every time
Reviews the way Care1st Health Plan handles health information
Follows all laws about the privacy of health information
All Care1st Health Plan staff who have access to your health information are trained on privacy laws.
They also follow Care1st Health Plans guidelines. They even sign a note that they will keep all health
information private. Care1st Health Plan does not give out health information to any person or group
who does not have a right to it by law.
Care1st Health Plan needs some information about you so that we can give you good health care
services. This information includes:
Name
Gender
Date of birth
Language you prefer to speak
Language you prefer to read
Home address
Home or work telephone number
Occupation and employer
Whether you are married or single
Health history
Care1st Health Plan may get this information from any of these sources:
You
A parent, guardian, or conservator
Another health plan
Your doctor
Your application for the health care program
Your health records
Before Care1st Health Plan gives your health information to another person or group, we need your
written approval. There are times when we may not get your written approval. This may happen when:
A court, arbitrator, or similar agency needs your health information
A subpoena or search warrant is requested
A coroner needs your health information
Your health information is needed by law
Care1st Health Plan may give your health information to another health plan to:
Make a diagnosis or treatment
Make payment for your health care
Review the quality of your health care
Sometimes, we may also give your health information to:
groups who license health care providers
public agencies
investigators
probate courts
organ donation groups
federal or state agencies as required by law
disease management programs
If you have any questions or would like to know more about your health information, please call
Care1st Health Plan.
HOW TO USE CARE1ST HEALTH PLAN
Your Identication (ID) Card
Show your Care1st Health Plan ID Card to your doctor or hospital when you go for health care services.
Look on your card for the important phone numbers you need:
your Primary Care Doctor
Care1st Health Plan toll free member service line.
Always carry your Care1st Health Plan ID card with you in case of an emergency. You are the only
person who can get health care services under your Care1st Health Plan ID card number. If you let
someone else use your Care1st Health Plan ID card, we may not be able to keep you on our plan. You
can nd your effective date of coverage on your Care1st Health Plan ID card. This is the date when you
can begin getting your health care benets through Care1st Health Plan.
Making an Appointment With Your Doctor
Whenever possible, you should call to schedule an appointment before a visit to your Primary Care
Physician. For routine ofce visits, please call your Primary Care Physician at least 48 hours in advance
to schedule an appointment. For health assessment appointments, such as your yearly physical, please
call at least two or three weeks in advance. If you need more immediate attention, call your Primary Care
Physician right away and request the next available appointment.
IF YOU NEED TO CANCEL YOUR APPOINTMENT, CALL YOUR PRIMARY CARE
PHYSICIAN AS FAR IN ADVANCE AS POSSIBLE; PREFERABLY AT LEAST 24
HOURS BEFORE YOUR SCHEDULED APPOINTMENT.
Initial Health Assessment
Care1st offers preventive health services to you, which includes an annual health assessment to help
you maintain good health. As part of the preventive services, it is important to schedule a visit to your
Primary Care Physician for an initial health assessment so that the Primary Care Physician can assess your
health status and health care needs. This is also an opportunity for you to get to know the Primary Care
Physician. Call your PCP for an appointment and tell them you are a Care1st Health Plan member. Have
your Care1st Health Plan card with you when you call; you may be asked for the numbers on the card.
PLEASE READ THE FOLLOWING INFORMATION SO YOU WILL KNOW FROM
WHOM OR WHAT GROUP OF PROVIDERS HEALTH CARE MAY BE OBTAINED
Care1st Health Plan works with a large group of doctors, specialists, pharmacies, hospitals and other
health care providers. This group is called a network. You can get a copy of Care1st Health Plans
network by calling Care1st Health Plan and asking for a provider directory. Care1sts website www.
care1st.com and the Provider Directory show the level of Physical Accessibility/ Medical Equipment
Accessibility for contracted providers.
In most cases, you need to get care within Care1st Health Plans network. That is not the case if you
need emergency care or need urgent care outside of San Diego County. This is talked about more in the
Emergency and Urgent Care Services section of this handbook.
Choosing a Primary Care Physician (PCP)
A Primary Care Physician (PCP) is a provider who will be your regular doctor. Inside the Provider Directory,
you will nd a list of primary care doctors near you who work with Care1st Health Plan. You should
choose one of these doctors for your primary care within thirty days after the effective date. Failure to
timely select a Provider will result in auto assignment by Care1st Health Plan. If you would like to
change your Primary Care Physician call us at 1-855-699-5557. Also, if you are pregnant, please call us so
that we can make sure you get the care you need and help you choose a primary care doctor for your baby.
You can choose a nurse midwife (NMW), a physicians assistant (PA), or nurse practitioner (NP) as your
primary care provider. These health care providers are called mid-level practitioners. When you get
your Care1st Health Plan card, you will only see the name of the doctor that your mid-level practitioner
works for. However, you can still see the mid-level practitioner you picked.
Specialist Care
You may need to see a specialist (or other qualied health care professional) for a long time if you have a
condition or disease that is chronic (such as diabetes or asthma), life-threatening (such as HIV/AIDS),
or disabling.
This is called a standing referral. A standing referral is made to a specialist who is in Care1st Health
Plans network or who is with a contracted specialty care center. If Care1st Health Plan does not have a
qualied specialist, Care1st Health Plan will send you to a specialist outside their network.
A standing referral needs an approval by Care1st Health Plan. You can ask your PCP doctor for a
standing referral. Or, your doctor can ask Care1st Health Plan for a standing referral. Care1st Health
Plan must decide on your request for a standing referral within three (3) business days. Once you have
a standing referral, you will not need permission for each visit with the specialist. Standing referrals
are issued on a month-to-month basis. Your Medi-Cal eligibility status must be active at the time that
you go to see the specialist. Otherwise, you will not be able to see him or her under your Care1st
Medi-Cal coverage.
Your specialist will develop a treatment plan for you. The treatment plan will show how often you need
to go to the doctor. Once the treatment plan is approved, the specialist will coordinate the care you get.
This specialist will be authorized to provide health care services the same way your PCP doctor would,
based on his or her skill, training and the treatment plan.
Prior Authorizations and Referrals
Your PCP must approve all health care services before you receive them. This is called prior authorization.
A referral is when you request health care services that your PCP does not normally provide. Some services
do not require a referral. Refer to the Summary of Benets section.
Routine referrals take up to ve working days to process (working days are Monday through Friday),
but may take up to 14 calendar days (Sunday through Saturday) if more information is needed from your
PCP doctor. In some cases, your PCP doctor may ask to rush your referral. Expedited (rush) referrals
may not take more than threecalendar days. Please call Care1st Health Plan if you have not received a
response within the above timeframes.
All health care services are reviewed, approved or denied according to medical necessity. If you would like a
copy of the policies and procedures Care1st Health Plan uses to decide if a service is medically necessary,
call Care1st Health Plan.
Referrals to Non-Physician Providers
You may get services from non-physician providers who work in your PCPs network. Non-physician
providers may include, but not limited to Clinical Social Workers, Family Therapists, and Nurse Midwives.
You may need a referral from your PCP to see these types of providers. For more information, ask your
PCP, or call Care1st Health Plan.
Getting a Second Medical Opinion
You might have questions about a treatment or surgery that your doctor says you need. You may want
a second opinion. You should speak to your doctor if you want a second opinion. You will get a second
opinion from a qualied health care provider. If you need a second opinion for specialty care, it will be
provided by a doctor of the samespecialty in the Care1st Health Plan network. If there is no qualied
provider that works with Care1st Health Plan, we will approve a second opinion by another qualied
provider. Care1st Health Plan will consider your ability to travel.
Care1st will ensure that the Utilization Management program allows for a second opinion from a
qualied health professional at no cost to you.
When you ask for a second opinion, Care1st Health Plan will decide quickly. If the medical condition
is a chronic illness, or could cause loss of life, limb or bodily function, Care1st Health Plan will decide
within 72 hours.
For more information about second opinions, call Care1st Health Plans Member Services at 1-855-699-
5557. If you are denied a second opinion, you may call us at 1-855-699-5557 or write to Care1st Health
Plan, Appeals and Grievances Department, 601 Potrero Grande Dr. Monterrey Park, Ca 91755 to le
an appeal, or to request a copy of our written policy on second opinions.
Changing Your Primary Care Doctor
Most of the time, its best to keep the same doctor, so she or he can really get to know your medical needs
and history. You may nd out later that you need to change doctors. If you need to change doctors please
call us at 1-855-699-5557. We want to do everything we can to be sure you are happy with your doctor.
You can change your doctor for any reason. You must choose a doctor who will see new patients; we can
help you nd one. If you choose a doctor who is not available, we will help you choose another one. It is
important to know that when you change doctors often, your health care may not be as good as it could
be. We will let you know when you can begin seeing the new doctor.
Care1st Health Plan or your doctor may ask you to change doctors for reasons that include:
Care1st Health Plan no longer works with your doctor
You are unable to get along or agree with your doctor
You keep making appointments and not showing up for them
You are often very late for your appointments
You behave in a rude or abusive way, or disrupt the doctors ofce
We will tell you in writing if we need to make this change.
How To Keep Seeing Your Doctor If Your Doctor Has Left The Plan
You will be informed by mail 60 days before the date your doctor stops working with Care1st Health
Plan. You can ask to keep seeing your doctor, if he/she agrees and has been treating you for any of the
following conditions:
Acute condition
Serious chronic (long-term) condition
Last six (6) months of pregnancy
High-risk (difcult) pregnancies
Delivery-related services
If you have an acute or serious chronic condition, you will continue to receive services from your provider
for at least 90 days (or a longer period of time if necessary for a safe transfer). After the delivery of your
baby you can continue to receive delivery related services from your provider until a safe transfer can be
made to another doctor in your network. Care1st Health Plan will help to make this a safe transfer. If
you have a terminal illness you can continue to receive services from your provider for the duration of the
terminal illness. Please call Care1st Health Plan if you have any questions.
Federally Qualied Health Centers (FQHCs)
As a member of Care1st Health Plan, you have the right to receive your primary care at a Federally
Qualied Health Center that is contracted with Care1st Health Plan. Federally Qualied
Health Centers are health centers that receive money from the federal government. Federally Qualied
Health Centers are located in areas that do not have a lot of health care services. Call Care1st Health
Plan for the names and addresses of the Federally Qualied Health Centers that contract with Care1st
Health Plan.
Preventive Care
Care1st wants you and your children to stay healthy. Many health problems can be stopped if they are
found early. The following preventive care services are covered and recommended by Care1st for all
children or young adults as described by the American Academy of Pediatrics (AAP) which include all
components required by the Child Health and Disability (CHDP) Program.
Preventive care for children
Complete health history
Physical exam including growth assessment
Nutritional health assessment
Vision screening
Dental screening
Hearing screening
Immunizations
Laboratory tests, including tests for anemia, diabetes, and urinary tract infections
Tuberculosis (TB) screening
Sickle cell trait screening, when appropriate
Lead blood level testing, when needed
Health education
Meeting with the parent, guardian or emancipated minor regarding the meaning of the exam
Any service provided by the State of Californias Child Health and Disability Prevention
Program (CHDP). Please contact your childs primary care doctor for more information about
these services.
Preventive care for adults
These preventive care services are covered and recommended for all adults:
History and physical exam
Blood pressure check
Cholesterol check
Breast exam for women as appropriate for age
Mammogram for women as appropriate for age
Pap smear for women as appropriate for age and health status
Tuberculosis (TB) screening
Immunizations as appropriate
Laboratory tests for diagnosis and treatment
Health education
Family planning services
Prenatal and postpartum care
Programs To Keep You Well
Sensitive and Private Care
Adolescent Sensitive Services
If you are between the ages of 12 and 18 you are eligible for sensitive services, or minor consent
services. That means you can see a doctor for the following reasons without the permission of your
parent or guardian: Outpatient mental health services for sexual abuse, physical abuse, harmful behavior
to yourself or others
Pregnancy
Family planning
Sexual assault
Sexually transmitted diseases
drug and alcohol abuse
HIV/AIDS testing
The care you receive for these services is kept between you and your doctor. The doctor or clinic does
not have to be a part of Care1st Health Plan. These services are provided at no cost to you. For more
information about sensitive services, call Care1st Health Plan Member Services at 1-855-699-5557.
Abortion Services for Adults and Adolescents
(12 years of age or older)
Care1st Health Plan will pay for abortion services provided by any Care1st Health Plan network
provider. These services are kept private between you and your doctor. For more information about
sensitive services, call Care1st Health Plan Member Services at 1-855-699-5557.
Adult Sensitive Services
As an adult, you may not want to see your regular doctor for sensitive and private care. You may pick
any doctor or clinic for the following sensitive and private services:
family planning
sexually transmitted disease testing and care
HIV/AIDS testing
The doctor or clinic does not have to be a part of Care1st Health Plan. These services are provided at
no cost to you. For more information about sensitive services, call Care1st Health Plan Member Services
at 1-855-699-5557.
Emergency and Urgent Care Services
Emergency care: How do I get care in an emergency?
There is a difference between needing care urgently and an emergency. Urgent care is when a condition,
illness or injury is not life-threatening, but needs medical care right away. Many of Care1st Health
Plans doctors have urgent care hours in the evening and on weekends.
How to get urgent care
1. Call your PCP doctor. You may speak to an operator who answers calls for your PCP doctors ofce
when closed.
2. Ask to speak to your PCP doctor or the doctor on call. Another doctor may answer your call if your
PCP doctor is not available. A doctor is available by phone 24 hours a day, seven (7) days a week,
and also on weekends and holidays.
3. Tell them about your condition and follow their instructions.
You may receive same-day urgent care services. It should not take longer than 48 hours from the time
you call to request an appointment to get urgent care services from your PCP doctor. If you are outside
of San Diego County, you do not need to call your PCP doctor or get prior authorization before getting
urgent care services. Be sure to let your PCP doctor know about this care. You may need follow-up care
from your PCP doctor.
What is Emergency Care
Emergency services are covered 24 hours a day, seven (7) days a week, anywhere. Emergency care is a
service a member reasonably believes is necessary to stop or relieve:
Serious illnesses or symptoms
Injuries or conditions requiring immediate diagnosis and treatment
Emergency services and care include ambulance, medical screening, examination, and evaluation by a
doctor or other medical personnel. Emergency services include both physical and psychiatric emergency
conditions as well as active labor.
Examples of emergencies include but are not limited to:
Having trouble breathing
Seizures (convulsions)
Lots of bleeding
Unconsciousness/blackouts (when you cant wake up)
Lots of pain (including chest pain)
Swallowing of poison or medicine overdose
Active labor
Broken bones
Head injury
Eye injury
Examples of psychiatric emergency medical conditions include but are not limited to:
Thoughts or actions about hurting yourself or someone else
Unable to care for yourself, such as being unable to feed, shelter or dress yourself due to
a mental disorder
If you think you have a health emergency, call 911. You are not required to call your doctor before
you go to the emergency room. Do not use the emergency room for routine (regular) health care.
What to do in an emergency
Call 911 or go to the nearest emergency room if you have an emergency. Emergency care is covered at
all times and in all places.
Outside of Los Angeles County?
If you have an emergency when you are not in San Diego County, you can get emergency services at the
nearest emergency facility. Emergency services do not require a referral or okay from your PCP doctor.
If you are admitted to a hospital not in Care1sts network or to a hospital your PCP doctor or other provider
does not work at, Care1st has the right to move you to a network hospital as soon as it is medically safe.
You may need hospital care after an emergency to stabilize your condition. This is called post-stabilization
care. If you do, the hospital will call Care1st to ask for an okay. The hospital may ask you for your Plan
name and phone number. Show the hospital your L.A. Care Care1st ID card. If you dont have your ID
card, tell them to call Care1st.
Your PCP doctor must provide follow-up care when you leave the hospital.
What to do after an emergency
1. Call Care1st within 24 hours of receiving emergency care or as soon as you can.
2. Follow the instructions of the emergency room doctor.
3. Call you PCP doctor to make an appointment for follow-up care.
Not sure you have an emergency?
If you are not sure, call your PCP doctor. Do what your PCP doctor tells you to do. Non-emergency
problems may include, but are not limited to, the following: earaches, colds, the u and sore throats. Do
not call 911 for non-emergency problems. Call your PCP doctor.
Not sure what kind of care you need?
Sometimes its difcult to know what kind of care you need, so we have licensed health care professionals
available to assist you by phone 24 hours a day, seven days a week. Here are some of the ways they can
help you:
They can answer questions about a health concern and instruct you on self-care at home if
appropriate.
They can advise you about whether you should get medical care and how and where to get care
(for example, if you are not sure whether your condition is an emergency medical condition, they
can help you decide whether you need emergency care or urgent care, and how and where to get
that care).
They can tell you what to do if you need care and your PCP doctors ofce is closed
You can reach one of these licensed health care professionals by calling Care1st Health Plan at
1-855-699-5557 and press the option to speak with the Nurse Advice Line. When you call, a trained
support person may ask you questions to help determine how to direct your call.
Information In Other Languages, Hearing Impaired,
Visually-Impaired and Disability Access
Help in another language and for people with disabilities: How can I get help?
Information in other languages
Interpreters for members who dont speak English or are hearing or speech impaired.
We know doctors and other providers must understand you so that you can get the health care services
you need. Laws like the Civil Rights Act of 1964 and the Americans with Disabilities Act (ADA) of
1990 protect you if you do not speak English or have a disability and need help communicating with your
doctor.
Your doctors ofce, clinic or hospital cant deny services to you because you do not speak English or have a
disability. You have the right to free interpreting services including American Sign Language interpreters
when getting health care service or other services that are paid for by your health plan, including after-
hours interpreting services.
An interpreter is a person who helps you understand what is being said by the person who is giving you
care. An interpreter also tells the other person what you said, but in the language that person understands.
This allows people who speak different languages or who use sign language to talk with and understand
each other. This is also more private because you are not telling your child, family member or friend to
interpret for you.
If you need interpreting services
Interpreting services in your language, including American Sign Language, are free 24 hours a day,
seven (7) days a week. You should not use children or family members as interpreters. Call Care1st Health
Plan or your doctor if you need interpreting services. We will work with you and your PCP doctor to
make sure you can have services in a language you understand.
California Relay Service.
The California Relay Service (CRS) helps a person using a TTY to communicate by phone with a person
who does not use a TTY. CRS can also help a non-TTY user call a TTY user. Trained operators take
phone calls and help hearing people and non- hearing people communicate.
Statewide access for voice or TTY/TDD is 1-888-877-5379 voice (SPRINT) or 1-800-735-2922
voice (MCI). Members and providers can also dial 711 on their phones to call the California Relay
Service directly.
Protection for people with disabilities
The Americans with Disabilities Act (ADA) of 1990 is a law that protects people with disabilities from
being treated unfairly. A disability is a physical or mental condition that totally or seriously limits a
persons ability in at least one major life activity. This law protects people who:
Are any age, including seniors (65 years of age or older), who have disabilities
Have disabilities such as hearing, speech or vision loss, developmental disabilities, and other
types of disabilities
May not look like they have a disability or had a disability in the past
The ADA law makes sure there are equal chances for people with disabilities in employment and in state
and local government services, including health care. A doctors ofce, clinic or hospital cant deny you
services because you are hearing impaired or have other disabilities. Call your health plan right away if
you dont get the services you need or if services are hard to get.
Below are some telephone numbers that can help you if you have a disability or want more information
about the Americans with Disabilities Act (ADA). ADA Information Line: 1-800-514-0301 (Voice) or
1-800-514-0383 (TDD)
Remember: Tell your doctors ofce if you need an interpreter, require extra time during your visit, or
need help because of a disability.
Complaints
You can also le a complaint if:
You cant get an interpreter
You couldnt get information in your language
You feel that you were denied services because of a disability
How To Get Prescription Drugs
What Can My Doctor Prescribe?
Care1st Health Plan uses a chosen list of drugs called a formulary to help your doctor decide which
drug to prescribe. A group of doctors and pharmacists updates this list of drugs every three months.
Updating this list helps to ensure that the drugs on it are safe and useful. If your doctor thinks you
need to take a drug that is not on this list, your doctor will call us, or submit a written request for prior
authorization review. Some drugs require Care1st Health Plan approval.
If you would like to know if a drug is on this list or for a copy of the Care1st Health Plan Medi-Cal
Formulary, please call Care1st Health Plans Member Services at 1-855-699-5557. However, even though
a drug is on the list, your doctor will decide which drug is best for you.
Where To Get Your Prescriptions Filled?
In our Provider Directory you will nd a list of drug stores near you that work with Care1st Health Plan.
You must go to one of these drug stores for your prescription drugs. Your medicine will not be covered if
you go to a drug store that is not on the Care1st Health Plan pharmacy listing.
If its an emergency and you cant go to a drug store on the Care1st Health Plan pharmacy listing: go to
the nearest drug store and have them call us at 1-855-699-5557. Your medicine will not be covered if you
go to a drug store outside of California, unless its an emergency.
You can call us at 1-855-699-5557 if you need help nding a drug store near you or have any questions
about your pharmacy benets.
Your prescription must be prescribed by a physician for the care and treatment of an injury or an
illness. When you get your prescription lled, no more than a 30-day supply of medicine will be given.
Your doctor may write the prescription so you can get rells. Usually the pharmacy will call your doctor
to check if rells can be given. There are some exceptions to this supply limitation, please call us at
1-855-699-5557.
Transportation
Medical Transportation Services
Emergency ambulance transportation to the rst hospital which actually accepts the member for emergency
care is covered in connection with emergency services. These services include ambulance and ambulance
transportation services provided through the 911 emergency response system. If the responding
paramedics determine that you do not have a life-threatening health condition that requires emergency
ambulance transportation, you will be denied the ambulance transportation service at that time.
Non-emergency medical transportation is also covered for a member who cannot use public transportation
services due to medical contraindications, and for the transfer of a member from a hospital to another
hospital or facility, or facility to home when the transportation is:
Medically necessary, and
Requested by a Plan provider, and
Authorized in advance by Care1st Health Plan.
Non-medical Transportation
Care1st Health Plan offers non-medical transportation to and from your doctors ofce. Transportation
services are provided via taxicab. All members requesting transportation must be eligible for the services
for the month the transportation is requested. Requests must be made at least 24 hours in advance and
a limit of two (2) transportations per month will be arranged. Please call Care1st Health Plan Member
Services at 1-877-433-2178 to schedule a pick-up, or if you have any questions.
Other Things You May Need To Know
You may be able to get help from your countys Women, Infants and Children (WIC) Program.
The WIC Program gives out food vouchers and can tell you about other programs in your area.
Call Care1st Health Plan Member Services at 1-855-699- 5557 for WICs telephone number.
You can have access to your medical records.
At least once a year, Care1st Health Plan will send a form to some of its members to nd out if
they are happy with their health care.
So that we can pay for your health care, Care1st Health Plan has the right to get information
from anyone giving you that care. We keep this information between you, the health care
provider, and Care1st Health Plan.
The services covered by Care1st Health Plan can be changed without your agreement. We will
let you know of any changes by mail.
Your benets depend on what is covered on the date you get the service.
If we need to tell you about any changes in the plan, we will contact you at the address we have
in our records - so if you move, tell your eligibility worker at your county Department of Social
Services right away.
SUMMARY OF BENEFITS
Your PCP must arrange and authorize all your care before you receive services. All health care services are
reviewed, approved or denied according to medical necessity. It is important that you learn about your
benets before you need them.
There are some services your PCP does not need to arrange or authorize. These services include:
California Children Services (CCS)
Child Health and Disability Prevention (CHDP)
Condential HIV testing
Emergency services
Immunizations (Shots)
Certain Obstetrical/Gynecological (OB/GYN) services, including pregnancy-related services.
Call an OB/GYN doctor who is in the same network as your PCP to make an appointment.
Native American Indians who receive health care from Indian Health Centers or a Native
American Health Clinic.
Sexually Transmitted Disease (STD) services
Women, Infant and Children (WIC) services.
Services
The services listed below are subject to all terms, conditions, limits, and exclusions described in this
Member Handbook. This is not a complete list.
Alcohol/Drug Abuse
Crisis services are covered. Call Care1st Health Plan for more information or for a referral.
Cancer Screening
All generally medically accepted cancer screening tests
Mammography for screening or diagnostic purposes.
Cervical Cancer Screening Test: if you are referred by your PCP or treating provider, you may get
any other Cervical Cancer Screening test that is approved by the Food & Drug Administration
(FDA) in addition to the usual Pap Smear Test.
Cancer Clinical Trials: if you have cancer, you may be able to be part of a cancer clinical trial. The
cancer clinical trial must meet certain requirements, when referred by your Care1st Health Plan
PCP or treating provider. The cancer clinical trial must have a meaningful potential to benet
you and must be approved by one of the following: the National Institute of Health (NIH),
Food and Drug Administration (FDA), U.S. Department of Defense or the U.S. Veterans
Administration. If you are part of an approved cancer clinical trial, Care1st Health Plan will
provide coverage for all routine patient care cost related to the cancer clinical trial.
If you have a life threatening or debilitating condition or were eligible, but denied coverage for a
Cancer Clinical Trial, you have the right to request an Independent Medical Review (IMR) on
the denial.
Condential HIV Testing
You do not need prior authorization from your PCP for condential HIV testing. You may receive
condential HIV testing from any health care provider licensed to provide these services. Examples of
where you can get condential HIV testing include:
San Diego County Department of Health Services
Family planning services providers
PCP
Prenatal clinics
Please call Care1st Health Plan to request a list of testing sites.
Diabetic Services
The following services are covered for diabetics when medically necessary:
Equipment
Prescription drugs
Diabetes-related Supplies:
Blood glucose monitors and blood glucose testing strips.
Blood glucose monitors designed to assist the visually impaired for insulin dependent,
non-insulin dependent and gestational diabetes.
Insulin pumps and all related necessary supplies.
Ketone urine testing strips.
Lancets and lancet puncture devices.
Pen delivery systems for the administration of insulin.
Podiatric devices to prevent or treat diabetes-related complications.
Insulin syringes.
Visual aids, excluding eyewear, to assist the visually impaired with proper dosing of insulin.
Training and education for self-management
Family education for self-management
Doctor Ofce Visits
All visits, exams, treatments, shots, and CHDP visits are provided by your PCP. You may also get
CHDP services from school-based programs or the San Diego County Department of Health Services.
Drugs /Medications
Prescription drugs and over-the-counter drugs on the Care1st Health Plan formulary are covered.
Durable Medical Equipment (DME)
DME is medical equipment that is used repeatedly by a person who is ill or injured. Examples include:
Apnea monitors
Blood glucose monitors, including monitors for the visually impaired for insulin dependent, non-
insulin dependent and gestational diabetes
Insulin pumps and all related supplies
Nebulizer machines
Orthotics
Ostomy bags
Oxygen and oxygen equipment
Prosthesis
Pulmo-Aides and related supplies
Spacer devices for metered dose inhalers
Tubing and related supplies
Urinary catheters and related supplies
Medically necessary DME is provided when ordered by your PCP.
Emergency Services
Emergency Care covers medically necessary emergency care services 24 hours a day, seven (7) days a week.
Emergency Care is a service that a prudent lay personconsiders necessary to stop or relieve sudden:
Serious and unexpected illness
Injury
Conditions requiring immediate diagnosis and treatment.
Emergency services and care include ambulance, medical screening, exam and evaluation by a doctor or
appropriate personnel. Emergency services include both physical and psychiatric emergency conditions.
Family Planning
You may receive family planning services and FDA approved contraceptives from any health care provider
licensed to provide these services. Examples of family planning providers include:
Clinics
Nurses/midwifes
OB/GYN services
PCPs
Planned Parenthood locations
Family Planning services are provided to Members of childbearing age to enable them to determine
the number of spacing of children. These services include all methods of birth control approved by the
Federal Food and Drug Administration. As a member, you pick a doctor who is located near you and will
give you the services you need. Our Primary Care Physicians and OB/GYN specialists are available for
family planning services. For family planning services, you may also pick a doctor or clinic not contracted
with Care1st Health Plan with out having to get permission from Care1st Health Plan. Care1st Health
Plan shall pay that doctor or clinic for the family planning service you get.
Family planning services also include counseling and surgical procedures for the termination of pregnancy
(abortion). Please call Care1st Health Plan.
You have the right to receive family planning services and choose a doctor or clinic not with Care1st
Health Plan. You do not need authorization from your PCP. A list of family planning clinics is available.
Please call Care1st Health Plan to ask for a copy.
Some hospitals and other providers do not provide one or more of the following services that may
be covered under your plan, and that you or your family member might need. Some providers may
have a moral objection to perform, or support these services. These services may include one or more of
the following:
Family planning services;
Contraceptive services, including emergency contraception;
Sterilization, including tubal ligation at the time of labor and delivery; or
Abortion
If you want more information before you enroll, call your doctor, medical group, independent practice
association (IPA), or clinic. You can also call Care1st Health Plan to make sure that you can get the
health care services that you need. Care1st will make arrangements to provide the service to ensure that
you receive the services you need.
The Department of Health Care Services (DHCS) Ofce of Family Planning can also answer any questions
or give you a referral for family planning services. You may reach them at 1-800-942-1054.
Health Education Services
You should receive health education from your PCP. Ask your PCP for health education materials and
available classes. You can also call Care1st Health Plan.
Health education services provide support to members to:
Promote health
Prevent diseases
Help manage chronic diseases (such as asthma, heart disease, and diabetes) Health education services are
delivered through:
Classes
Counseling
Support groups
Diabetic self-management education programs which include nutrition and counseling.
Ask your PCP for health education materials and classes. You can also call Care1st Health Plan.
Hearing Aids
Medically necessary hearing aids are provided when ordered by your PCP.
Home Health
Medically necessary home health services are provided when ordered by your PCP. These services are
provided in the home by health care personnel. This includes visits by:
Registered Nurses,
Licensed Vocational Nurses, and
Home health aides
physical, occupational and speech therapy and
respiratory therapy when prescribed by a licensed practitioner acting within the scope of his or her
licensure.
Exclusions: Custodial care
Hospice Care
Medically necessary hospice care is provided when ordered by your PCP.
Hospital Care
Medically necessary hospital care is provided and includes, but is not limited to:
Inpatient services
Intensive care
Outpatient services
Interpreter Services
An interpreter is a person who translates orally what is said in one language to another language. This
allows persons of different languages to speak with each other and understand each other.
Services in your language are available 24 hours a day, 7 days a week. Call Care1st Health Plan,
or your PCP.
Lab Services
These services (such as blood work, urine tests, and throat cultures) will be provided when ordered by
your doctor, at a network:
Doctors ofce
Hospital
Laboratory
Mastectomy
Mastectomy is a surgery to remove a breast, due to cancer. After a mastectomy, Care1st Health Plan
covers prosthesis and reconstructive surgery.
You and your doctor decide how long you need to stay in the hospital after the surgery, based on
medical necessity.
Maternity Care
Maternity care includes:
Regular doctor visits during your pregnancy (prenatal)
Diagnostic and genetic testing
Nutrition counseling
Labor and delivery care
Health care 6 weeks after delivery (postpartum)
Call your doctor right away if you think you are pregnant. It is important to receive care right away and
throughout your pregnancy.
You can choose your maternity care doctor from a doctor in your network. Ask your PCP for more
information. You can also call Care1st Health Plan.
You have the right to stay in the hospital for at least 48 hours for a vaginal delivery.
You have the right to stay in the hospital for at least 96 hours for a cesarean section.
After giving birth, you will receive breastfeeding education and special equipment, if needed. Ask your
doctor, or call Care1st Health Plan if you have any questions.
Newborn Care
Your new baby will be covered by Care1st Health Plan for the month of birth and the following month.
To enroll your baby in Medi-Cal, contact your eligibility worker at DPSS toll-free at 1-877-481-1044.
A Care1st Health Plan doctor in your network should see your baby within the rst 2 weeks of birth.
Newborn screenings for certain treatable genetic disorders are covered. These genetic disorders include:
Phenylketonuria (PKU)
Galactosemia
Hypothyroidism
Sickle cell disease
Related blood disorders
Babies with these conditions will be referred to California Children Services (CCS) for treatment or
to Care1st Health Plan if the treatment is not covered by CCS. Treatment of PKU includes medically
prescribed formulas and special food products. PKU cases are followed by a health care professional who
consults with a doctor specializing in PKU related diseases.
Nurse/Midwife and Nurse Practitioner
You may receive services from a nurse/midwife or certied nurse practitioner who works in your
PCPs network. You do not need prior authorization. For more information ask your PCP or call Care1st
Health Plan.
Obstetrical/Gynecological (OB/GYN)
You do not need prior authorization from your PCP or Care1st Health Plan to see an OB/GYN
or family practitioner that works in your network. You may choose your OB/GYN to be your PCP
and you may seek services directly from your OB/GYN. Please call Care1st Health Plan if you
have any questions.
Out of Service Area Coverage
The service area is the geographic area a health plan is licensed to provide health care services. Call Care1st
Health Plan to ask about their service area. All locations outside of San Diego County are out of the
service area. Only emergency and urgent services are covered out of service area. Routine care is not
covered out of service area.
Prenatal Care
Go to Maternity Care, page 30, for more information.
Reconstructive Surgery
Reconstructive surgery repairs abnormal body parts, improves body function, or brings back a normal look.
Reconstructive surgery includes medically necessary dental of orthodontic services such as cleft palate
procedures. Cleft palate means a condition that may include cleft palate, cleft lip, or other craniofacial
anomalies associated with cleft palate.
Reconstructive surgery is covered when medically necessary. Reconstructive surgery is provided, when
requested by your PCP and authorized by Care1st Health Plan.
Sexually Transmitted Disease (STD) Services
STD services include:
Preventive care
Screening
Testing
Diagnosis
Counseling
Treatment
Follow-up
You may receive STD services from any doctor or clinic. You do not need prior authorization from
your PCP.
Skilled Nursing Facility
Medically necessary care in a skilled nursing facility is provided when ordered by your PCP.
Therapy Occupational, Physical and Speech
Medically necessary occupational, physical and speech therapy are provided, when ordered by your PCP
and authorized by Care1st Health Plan.
Vision Care
Medi-cal will pay for services that you get from an optometrist if you are age 21 or older. If you are under
21 years old or meet the exceptions listed below, Medi-Cal already pays for these services.
Which optometry services will Medi-Cal now pay for?
Medi-Cal will now pay for these services from your optometrist if you are age 21 or older:
Eye tests and ofce visits
Test for an eyeglass prescription
Tests for contact lens prescription if you have certain eye diseases
Check the health of your eyes
Check for low vision evaluation
Which services will Medi-Cal NOT pay for?
Medi-Cal will not pay for these benets if you are age 21 or older (there are some exceptions):
Eyeglasses or repairs Members under 21 are limited to one pair of eyeglasses
every two years unless your prescription changes. This includes lenses and
covered frames for eyeglasses when authorized.
Contact lenses
Low vision aids
What are the exceptions?
Medi-Cal will pay for eyeglasses, contact lenses or other vision aids under the following categories:
Pregnant women; and only if your doctor says that not having them will harm your baby
Members under 21 years old who get full scope Medi-Cal
Members who live in a nursing home
To nd out more about eye exams or vision care coverage call Care1st Health Plan.
X-ray Services
These services will be provided when ordered by your doctor at a network:
Doctors ofce
Hospital
Laboratory
CARVED OUT SERVICES
As a Member, certain benets may be carved out of the plans contract, however, you will still remain a
Member of Care1st for all care and services not related to the carve- out condition. Carved out services
are services that members may receive through the regular Medi-Cal program, but are not covered by
Care1st Health Plan. These services are available through Medi-Cal or other public programs. You may
need to meet certain criteria to receive services. To access Medi-Cal services not covered by Care1st
Health Plan, you nd a regular Medi-Cal provider who offers these services and take your Medi-Cal
card when you go to that provider. Please call Care1st Health Plan at 1-855-699-5557 if you have any
questions.
Carved out services include the following:
Adult day health care
Alcohol and Drug Treatment Services (outpatient)
California Children Services (CCS) eligible conditions
Childhood lead poisoning
Corrective lenses/eyeglasses (frames and lenses).
Direct Observed Therapy for the treatment of tuberculosis
Dental services. Care1st Health Plan covers dental screenings under the rst health check-up
and will refer members to Medi-Cal dental providers. Care1st Health Plan covers the following
when medically necessary: prescription drugs, lab services, outpatient surgical services, and inpatient
services. General anesthesia for dental work is covered for members under 7 years of age or
developmentally disabled, or when medically necessary. Topical application of uoride is a Medi-
Cal benet for children younger than 6 years of age, up to three times in a 12 month period. For
more information on dental services, please contact Denti-Cal Beneciary Telephone Service
Center at (800) 322-6384.
Local Education Agency (LEA assessment services)
Major organ transplants. Renal transplants for members 21 years and older are a covered benet.
Mental health services
Prayer or spiritual healing
State laboratory services under the State Serum Alphafetoprotein Testing Program.
NON-COVERED SERVICES
The following is a list of services not covered by Care1st Health Plan or by the regular (fee-for-service)
Medi-Cal program:
All services excluded from Medi-Cal under state and/or federal law
Routine circumcision, unless medically necessary
Cosmetic surgery (surgery performed to alter or reshape normal structures of the body in order to
improve your appearance)
Custodial care. Some custodial care may be covered under regular (fee-for-service) Medi-Cal.
For more information about custodial care covered under regular Medi- Cal, call DPSS. You can
nd DPSS phone number under the Important Phone Numbers section of this handbook.
Experimental and investigational services. You can learn more about this in IMRs for
Experimental and Investigational Therapies (IMR-EIT) under the Complaints: What should I
do if I am unhappy? section of this handbook.
Infertility
Immunizations (shots) for sports, work or travel
Personal comfort items such as phones, television and guest tray when in the hospital
Temporal Mandibular Joint (TMJ) disease. Unless medically necessary after examination.
If you have questions about what is covered or not covered, or would like more information with non-
covered services please call Care1st Health Plan.
SPECIAL SERVICES
California Children Services (CCS)
CCS is open to persons under the age of 21 with a disability. If your child has a chronic medical illness,
he/she may be eligible for services under CCS. Talk to your childs PCP about CCS. CCS will work with
a medical specialist to arrange for your childs care. If you are getting care from a CCS provider, you may
continue getting services as a member of Care1st Health Plan.
Please call Care1st Health Plan if your child is receiving CCS services. We can arrange for those services
to continue.
Community Based Adult Services (CBAS)
CBAS is a service you may qualify for if you have health problems that make it hard for you to take care
of yourself and you need extra help. If you qualify to get CBAS, Care1st Health Plan will send you to
the center that best meets your needs. If there is no center in your county, Care1st Health Plan will make
sure you get the services you need from other providers.
At the CBAS center you get different services. They include:
Skilled nursing care
Social Services
Meals
Physical Therapy
Speech Therapy
Occupational Therapy
CBAS centers also offer training and support to your family and/or caregiver.
You may qualify for CBAS if:
You used to get these services from an Adult Day Health Care (ADHC) center and you were
approved to get CBAS
Your primary care doctor refers you for CBAS and you are approved to get CBAS by Care1st
Health Plan
You are referred for CABS by a hospital, skilled nursing facility or community agency and you
are approved to get CBAS by Care1st Health Plan
Special Services for Native American Indians
Native American Indians have the right to get health care services at Indian Health Centers and Native
American Health Clinics. You do not need to disenroll from Care1st Health Plan to get health care
services from an Indian Health Center or Native American Health Clinic. You do not need a referral from
your primary care doctor. Care1st will pay the facilities for covered services. You have the right not to
enroll in a health plan. You also may disenroll from Care1st Health Plan at any time and for any reason.
Please call Indian Health Services at 1-916-930-3927 for more information. You may visit the Indian
Health Services website at www.ihs.gov for more information.
Women, Infants and Children (WIC) Program
The Women, Infants and Children (WIC) Supplemental Nutrition Program gives pregnant women, new
mothers, and their babies nutrition information and food stamps. Ask your doctor or maternity nurse
for more information about WIC. You may call WIC directly at 1-888-942-2229 or 1-888-WIC-Baby.
Minor Consent Services (Members 12 years and older)
A minor, or emancipated minor, may, without his or her parents knowledge or consent, receive Minor
Consent Services through Care1st Health Plan by calling 1-855-699- 5557. Care1st Health Plan can
also provide additional information on obtaining Minor Consent Services provided outside of the plans
provider network.
The following Minor Consent Services are available:
Counseling and surgical procedures to end pregnancy (abortion)
Drug and alcohol abuse services
Outpatient mental health treatment and counseling
Pregnancy related services
Sexual assault services
Sexually Transmitted Disease (STD) services
A minor may also obtain Family Planning service outside of Care1st Health Plans network. For more
information, please call Care1st Health Plans Member Service Department at 1-855-699-5557.
Important Things To Remember
Your rst health care contact is your primary care doctor. This is your personal doctor. He or she is in
charge of making sure you get the care you need.
Be sure to make an appointment for your initial health exam within 120 days after you join our plan (30
days for newborns; 60 days for children). Then your doctor will be able to learn about your health care
needs and help you to stay healthy.
If you cannot keep an appointment you have made with your doctor, please call to cancel so that the
doctor may be able to see another patient. Make sure you make another appointment.
You are covered in all true emergencies. If you are in severe pain or have a medical condition, which may
lead to disability or death, call 911 and get help right away.
Keep your Care1st Health Plan ID card with you at all times. Show it every time you need health care
services. Do not let anyone else use your card.
Please have your Medi-Cal identication number from your Care1st Health Plan IDcard ready when
you call Care1st Health Plan Member Services.
GRIEVANCES AND APPEALS
Grievances
We want to know about any problems you may have in getting health care services. So, please contact us
within 120 days (4 months) from the date you have a problem with any of the following:
Your medical group
Your doctor
Your hospital
Care1st Health Plan
Call the Care1st Health Plan Member Services Department to tell us about the problem. And if you have
a dispute with a Denial of Service notice you received from Care1st. A Member Services Representative
will make every effort to help you. If you are still not happy, you may use the Care1st Health Plan
grievance process. This process lets us know that you are not satised. We want to hear your suggestions
about how we can improve our services.
First Level of Review (Care1st Health Plan)
STEP 1: When you have a grievance you may use one of the following ways to let Care1st Health Plan
know about the problem:
1. Write us a letter
2. Visit our ofce and speak with a Care1st representative
3. Go to our website to complete and submit a form online at
https://www.care1st.com/ca/members/ling-a-grievance.asp
4. Send us an email; or,
5. Call us. We can either take the information over the phone or mail you a form to complete and send
back to us.
If you need help completing the form, Care1st can help you.
You can contact Care1st Health Plan at:
Care1st Health Plan
Appeals and Grievances Department
601 Potrero Grande Dr.
Monterey Park, CA 91755
1-855-699-5557
www.care1st.com
STEP 2: Once Care1st Health Plan has your grievance, a letter will be mailed to you within 5 calendar
days informing you that we have received it The letter will include a contact person who you may call to
get information about your grievance.
Care1st Health Plan will review your grievance and work to resolve your problem. Care1st Health
Plan will send you a letter of how the grievance was resolved within 30 calendar days from the day your
grievance was received. The letter will include information on how to le an appeal if you are not happy
with the resolution.
EXPEDITED APPEAL (Urgent review of denied services)
In urgent cases where services were denied, you can request an expedited appeal. An expedited appeal is
an urgent review of denied services. You will receive a call and/or a letter within 24 hours. The decision
will be made by Care1st Health Plan (rst level of review) within 3 days from the day your grievance
was received. A written notication of the decision will be sent to you within 3 days from the day your
grievance was received.
Examples of urgent cases include:
Severe pain
Potential loss of life, limb or major bodily function
Immediate and serious deterioration of your health
Department of Managed Health Care (DMHC)
The California Department of Managed Health Care (DMHC) is responsible for regulating health care
service plans. If you have a grievance against your health plan, you should rst telephone your health plan
at 1-855-699-5557 and use your health plans grievance process before contacting the DMHC. DMHC
has a toll-free number 1-800-400-0815 to receive complaints regarding health plans. Utilizing this
grievance procedure does not prohibit any potential legal rights or remedies that may be available to you.
If you need help with a grievance involving an emergency, a grievance that has not been satisfactorily
resolved by your plan, or a grievance that has remained unresolved for more than 30 days, you may call
DMHC for assistance. You may also be eligible for an Independent Medical Review (IMR). If you are
eligible for an IMR, the IMR process will provide an impartial review of medical decisions made by a
health plan related to the medical necessity of a proposed service or treatment, coverage decisions for
treatments that are experimental or investigational in naturea and payment disputes for emergency or
urgent medical services.
The DMHC also has a toll-free telephone number (1-888-HMO-2219) and a TDD line (1-877-688-
9891) for the hearing and speech impaired. The DMHCs Internet website, (/www.hmohelp.ca.gov) has
complaint forms, IMR application forms and instructions on-line. Care1st Health Plan does not handle
grievances about your Medi-Cal eligibility. For these types of questions, call your DPSS eligibility worker
toll-free at 1-877-481-1044.
Independent Medical Review of Grievances
The Independent Medical Review (IMR) is another appeal process that you may use when:
Care1st Health Plan made a decision that a health care service is not medically necessary, and
you believe that all or part of that health care service has been wrongly denied, changed or delayed.
This is known as a disputed healthcare service.
You may still request a State Fair Hearing if you request an IMR. However, you will not be able to use
the IMR process if you have requested a State Fair Hearing. Go to the State Fair Hearing Section for
more information.
The IMR is led with DMHC. You have up to 6 months from the date of denial to le an IMR. You will
receive information on how to le an IMR with your denial letter. You may reach DMHC at toll-free
1-800-400-0815.
There are no fees for an IMR. You have the right to provide information to support your request for an
IMR. After the IMR application is submitted a decision not to take part in the IMR process may cause
you to forfeit certain legal rights to pursue legal action against the plan.
When to File an IMR
You may le an IMR if you meet the following requirements:
a) Your doctor says you need a health care service because it is medically necessary and it is denied; or
b) You received urgent or emergency services determined to be necessary and it was denied; or
c) You have seen a network doctor or PCP for the diagnosis or treatment of the medical condition
(even if the health care service was not recommended by a network provider);
d) The disputed health care service is denied, changed or delayed by Care1st Health Plan based in
whole or in part on a decision that the health care service is not medically necessary, and
e) You have led a grievance with Care1st Health Plan and the health care service is still denied,
changed, delayed or the grievance remains unresolved after 30 days. You must rst go through the
Care1st Health Plan grievance process, before applying for an IMR.
You have up to 6 months from the date of denial to le an IMR.
The dispute will be submitted to a DMHC medical specialist if it is eligible for an IMR. The specialist
will make an independent decision of whether or not the care is medically necessary. You will receive a copy
of the IMR decision from DMHC. If it is decided that the service is medically necessary, Care1st Health
Plan will provide the health care service.
NON-URGENT CASES
For non-urgent cases, the IMR decision must be made within 30 days. The 30-day period starts when
your application and all documents are received.
URGENT CASES
If your grievance is urgent and requires fast review, you may bring it to DMHCs attention right away.
You will not be required to participate in the Care1st Health Plan grievance process for more than 3 days.
For urgent cases the IMR decision must be made within 3 business days from the time your information
is received. Examples of urgent cases include:
Severe pain
Potential loss of life, limb, or major bodily function
Immediate and serious deterioration of your health
External Independent Review (EIR)
You can request an EIR through DMHC when a medical service, drug or equipment is denied because it
is experimental or investigational in nature. You have up to 6 months from the date of denial to le an EIR.
You may provide information to the EIR panel. The EIR panel will give you a written decision within 30
days from when your request was received. In urgent cases the EIR panel will give you a decision within
3 business days from the time your information is received.
You may le an EIR if you meet the following requirements:
1. You have a very serious condition that is life-threatening or debilitating (for example, terminal
cancer).
2. Your doctor must certify that:
the standard treatments were not or will not be effective or
the standard treatments were not medically appropriate, or
the proposed treatment will be the most effective.
3. Your doctor will certify in writing that the drug, equipment, procedure, or the requested therapy is
likely to work better than standard treatment.
4. You have been denied a drug, equipment, procedure, or other therapy requested by your doctor.
5. Your doctor certied in writing, based on certain medical and scientic evidence that, the requested
treatment is likely to be more benecial for you than any standard treatment.
6. The treatment would have been covered as a benet, but Care1st Health Plan has determined that
it is experimental and investigational.
For more information or help with the IMR or EIR process or to request an application form, please call
State Fair Hearing
A State Fair Hearing is another way you can le a grievance. You can present your case directly to the
State of California. All Care1st Health Plan members have the right to ask for a State Fair Hearing at
any time within 90 days of the incident. You may still request a State Fair Hearing if you request an IMR.
However, you will not be able to use the IMR process if you have requested a State Fair Hearing.
You may ask for a State Fair Hearing by calling toll-free 1-800-952-5253 (English and Spanish), or by
writing to:
California Department of Social Services (CDSS)
State Hearing Division
P.O. Box 944243, MS 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
You have the right to bring someone who knows about your case to attend the hearing with you, if you
wish. You may also seek legal counsel to represent you. For more information on obtaining free legal aid,
contact CDSS at their toll-free number.
If you are currently receiving a medical service that is going to be reduced or stopped, you may
continue to receive the same medical service until the hearing, as long as you request the hearing
before the effective date of the action.
Expedited State Fair Hearing
You or your provider have the right to request an expedited State Fair Hearing by calling, writing, or
faxing the Department of Social Services, Expedited Hearing Unit, 744 P Street, MS 19-65, Sacramento,
CA 95814, Fax: 1-(916) 229-4267. Care1st Health Plan or your provider must indicate that taking the
time for a standard resolution could seriously jeopardize your life or health or ability to attain, maintain
or regain maximum function. When the Expedited Hearing Unit determines that your appeal satises
the expedited criteria and when all necessary clinical information has been received by the Unit, the
expedited hearing will be scheduled. If the criteria are not met, it will be scheduled for a routine State
Fair Hearing as described above.
Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Managed Care Ombudsman Program
The California Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Managed Care Ombudsman
Program assists in the mediation of disputes between Medi-Cal Managed Care members and their health
plans as well as plan providers, and to attempt to resolve these disputes informally outside of the formal
grievance and appeal processes. If you wish to use the services of the DHCS to address your concerns,
complaints, or grievances, please call the Medi-Cal Managed Care Ombudsman program toll free at
1-(888) 452-8609, Monday through Friday, between the hours of 8:00 a.m. and 5:00 p.m. You can also
call the DMHC HMO Consumer Service toll free telephone number at 1-800-400-0815.
ENROLLMENTS AND DISENROLLMENTS
Voluntary Medi-Cal Managed Care Members
In San Diego, some people with Medi-Cal may choose to enroll in a health plan. Those who choose to
enroll in a health plan are called voluntary members. A voluntary member may choose to leave their health
plan and return to regular (fee-for-service)
Medi-Cal at any time. These members include the following:
The disabled or elderly receiving Supplemental Security Income (SSI)
Those 65 years or older
Native American Indians and their household, and others who are eligible to get services from an
Indian Health Center or Native American Health Clinic (see section Special Services for Native
American Indians for more information).
Children in foster care or the Adoption Assistance Program
Disenrollments
To disenroll from Care1st Health Plan, call Health Care Options (HCO) at 1-800-430- 4263. You have
a right to disenroll without cause at anytime from Care1st Health Plan. HCO is the agency who disenrolls
Medi-Cal beneciaries out of a managed care Medi-Cal health plan. They will send you a disenrollment
form. Your membership will end on the last day of the month in which HCO approves your request.
Disenrollment takes about 15 to 45 days. You must continue to receive services through Care1st Health
Plan until you are disenrolled from Care1st Health Plan.
Expedited Disenrollments
An Expedited Disenrollment Process is available to members to help them disenroll from Care1st Health
Plan more quickly under certain circumstances. Members may call Health Care Options (HCO) at
1-(800) 430-4263 for more information and assistance with the Expedited Enrollment Process.
Disenrollment from Care1st Health Plan may occur more quickly for members in the following
circumstances:
Children under Foster Care or Adoption Assistance Programs whose parents or
guardians are requesting disenrollment
Members with special health care needs not provided by Care1st Health Plan, including, but not
limited to, major organ transplants
Members already enrolled in another Medi-Cal, Medicare, or commercial managed care plan.
Mandatory Disenrollments
Disenrollment of a Member is mandatory when:
A member requests Disenrollment, and the request is not during any restricted
disenrollment period
A members eligibility for enrollment is terminated or eligibility for Medi-Cal is ended,
including the death of the Member.
A Member moves out of San Diego County, permanently.
A Member is in long-term care or intermediate care facility.
A Member requires medical health care services not provided by Care1st Health Plan (for
example, some major organ transplants and chronic kidney dialysis).
A Member has other non-government or government-sponsored health coverage.
A Member is in prison or jail.
If you are disenrolled from Care1st Health Plan, we will send you a letter that says when your coverage
will end and why. You may le an appeal with Care1st Health Plan. You may also ask for a review from
DMHC and DHCS.
PARTICIPATING IN PUBLIC POLICY MEETINGS
Many of the Care1st Health Plan policies are decided by DHCS. Other policies are set by Care1st
Health Plan and members like you.
Care1st Health Plan Public Policy Committee
Care1st Health Plan has a public policy committee that you may join. This committee discusses member
and health plan issues. For more information, please call Care1st Health Plan.
Communicating Policy Changes
You will get information on all policy changes that affect your health care. It will be included in your
member newsletter or special mailings.
OTHER INFORMATION
If You Move
When you move it is important to call the following people:
Call your eligibility worker at DPSS right away so that you remain eligible for Medi-Cal. Your
eligibility workers phone number is toll-free 1-877-481-1044.
Call Care1st Health Plan. You will need to update your information (address and phone
number). This allows Care1st Health Plan to send you your ID Card and important information
about your health care benets.
If You Get a Bill
Care1st Health Plan pays for all covered medical costs approved by your PCP or for an emergency. You
should not receive a bill for any services covered by Care1st Health Plan. Please call Care1st Health
Plan if you receive a bill for medical services.
If You Have Other Insurance
If you have any health insurance other than Care1st Health Plan, it is important to let us know. Please
call Care1st Health Plan if you have any questions. We will send all bills to the correct place for payment.
If You Are a Medical/Medicare Member
If you are a Medical/Medicare member, it is important that you know that Medicare, not Medi-Cal will
pay for most of your prescription drugs. For more information please contact Care1st Health Plans
Member Service Department at 1-855-699-5557 or you can call Medicare at 1-800-Medicare. TTY users
call 1-877-486-2048. You can also visit the Medicare website at www.Medicare.gov.
How A Provider Gets Paid
Care1st Health Plan contracts with health care providers in different ways. Providers at Care1st are paid
in one of two ways:
Fee for service basis this means that providers are paid for each procedure they perform.
Capitation a at rate paid each month per member whether you see the provider or not
At the beginning of each year, Care1st and each Participating Medical Group agree on a budget for
the cost of Hospital Services covered under the program, for all Care1st members treated by the
Participating Medical Group. At the end of the year, the actual cost of Hospital Services for the year is
compared to the agreed upon budget. If the actual cost of services is less than the agreed upon budget,
the Participating Medical Group shares in the savings. No bonuses or incentives are given to the providers
for limiting services.
Please call Care1st Health Plan at 1-855-699-5557 if you would like to know more about how your
doctor is paid, or about nancial incentives or bonuses. You may also call your providers ofce or your
providers Independent Practice Association (IPA) for this information.
Third Party Liability
Care1st Health Plan will provide covered services where an injury or illness is caused by a third party. The
term third parties include insurance companies, individuals, or government agencies.
Under California State Law, Care1st Health Plan may assert a lien on any payment or right to payment
which you have or may have received as a result of a third party injury or illness. The amount of this lien
may include:
Reasonable and true costs paid for health care services given to you, and
An additional amount as provided under California State Law.
As a member, you also agree to assist Care1st Health Plan in recovering payments for services provided.
This may require you to sign or provide documents needed to protect the rights of Care1st Health Plan.
Transitional Medi-Cal
Transitional Medi-Cal (TMC) is also called Medi-Cal for working people. If you stop getting Medi-Cal
for one of these reasons you may be able to get TMC:
You started earning more money, or
Your family starts receiving more child or spousal support.
For example, if you are the person in your household who earns the most money, you might get TMC.
Also, if one of the two things above has happened to you, but you are a caretaker relative, you might get
TMC.
Parents and caretaker relatives who get TMC can get free Medi-Cal coverage for 6 to 24 months. If you
have stopped getting Medi-Cal, you should ask your eligibility worker if you qualify for TMC. Call your
eligibility worker at DPSS, toll-free at 1-877- 481-1044, right away. You can stay with Care1st Health
Plan if you are eligible for TMC.
Organ Donation
There is a need for organ donors in the United States. You can agree to donate your organs in the event
of your death. The California Department of Motor Vehicles (DMV) will give you a donor card if you
wish to become an organ or tissue donor. The DMV will also give you a donor sticker to place on your
drivers license or I.D. card.
You can help save lives and give people a chance to live a normal life by becoming an organ donor. If you
are between 15 and 18 years old, you can become a donor just like an adult, with the written consent of
your parent or guardian.
You can change your mind about becoming an organ donor at any time.
What is an Advance Directive?
An advance directive is a signed legal document. It allows you to select a person to make your health
care choices at a time when you cannot make them yourself (such as if you are in a coma). An advance
directive must be signed when you are able to make your own decisions.
Call Care1st Health Plan to get information about Advanced Directives and also to receive information
regarding any changes to Advance Directives laws, by calling 1-855-699-5557.
ARBITRATION DISAGREEMENTS
PLEASE READ THIS SECTION CAREFULLY!
Arbitration: Solving problems without going to court.
Care1st Health Plan knows that some members wish to get health care services from a health plan that
uses arbitration. When your choose arbitration, you give up the right to have your problem settled by a
judge or jury.
During arbitration, a neutral (unbiased) arbitrator will listen to everyone and make a decision. You and
your doctor or health plan must follow that decision. That is why the process is often called biding
arbitration.
The party that does not win will pay for the costs unless the arbitrator decides otherwise. That being said,
the winning party will never be responsible for more than legal fees and costs or more than one-half of
the costs.
Care1st Health Plan, if they offer arbitration, may pay some or all of the fees and expenses of the
arbitrator in cases of great nancial hardship. Please contact Care1st Health Plan for information and
an application. Arbitration does not apply to claims or disputes about alleged medical malpractice.
Care1st Health Plan does not require binding arbitration to settle problems.
PREVENTING HEALTH CARE FRAUD
Health Care Fraud is rising higher and higher every year. Examples of Health Care Fraud include: billing
for services not provided, using someone elses Identity (ID) to obtain benets or receive payment.
Prevention Tips
Here are a few helpful tips on how you can help prevent Health Care Fraud:
Do not give your Medi-Cal/Care1st card number to anyone except your doctor, clinic, hospital
or other health care provider
Do not let anyone borrow your Medi-Cal/Care1st card
Never loan your Social Security card to anyone
Never sign a blank insurance claim form
Be suspicious of anyone who offers you a free medical screening in exchange for your Medi-Cal/
Care1st card number
If it sounds too good to be true, it probably is. Be careful about accepting medical services when
you are told they will be free of charge
Reporting Fraud
By working together we can make a difference. If you suspect Fraud report it today, call the toll free
number of the Department of Health Services Anti-Fraud Line: 1-800-822- 6222.
Do The Right Thing, First Thing
The Care1st Corporate Compliance Department is responsible for the organizations compliance and
ethical conduct in all matters.
Our Responsibilities
Proactive prevention of fraud and abuse and other illegal activities through education and
training of healthcare employees, providers and members.
The Corporate Compliance Department is also instrumental in the enforcement of policies and
procedures, and in generating an environment where the prevailing goal is to always do the right
thing and to do it the right way.
Care1st Compliance Hotline 1-877-837-6057
If you suspect compliance, ethics or integrity violation, or have questions about specic practices, call
Care1sts Compliance Ofcer, Brooks Jones, or send an e-mail to ComplianceDepartment@care1st.com.
GLOSSARY
Glossary of Terms
This glossary will help you understand words used in this Member Handbook.
Acute is a word used for a serious and sudden condition that lasts a short time and is not chronic. Examples
include a heart attack, pneumonia or appendicitis.
Advance Directive is a signed legal document that allows you to select a person to make your health care
choices at a time when you cant make them yourself. It expresses your decision about your end-of-life care
ahead of time.
Americans with Disabilities Act (ADA) is a law that protects people with disabilities from not being treated
fairly. The ADA law makes sure there are equal chances for people with disabilities in employment and state
and local government services, including health care.
Anti-rejection medications are medications used to prevent your body from not accepting the new organ.
Arbitration is the process by which parties to a dispute submit their differences to the judgment of an impartial
(fair and unbiased) person or group appointed by mutual consent or statutory provision.
Authorize/Authorization is when a health plan approves treatment for covered health care services.
Members may have to pay for non-approved treatment. Note: Emergency services and out-of-area urgent
care services do not require prior authorization.
Benets are the health care services, supplies, drugs and equipment that are medically necessary and
covered by Medi-Cal.
California Children Services Program (CCS) is the public health program that assures the delivery of
specialized diagnostic, treatment and therapy services to nancially and medically eligible children under the
age of 21 who have CCS eligible conditions.
California Department of Health Care Services (CDHCS) is the state agency that is responsible for the
Medi-Cal program.
California Department of Managed Health Care (DMHC) is the state agency responsible for regulating
health care service plans.
Cancer Clinical Trial is a research study with cancer patients to nd out if a new cancer treatment or drug
is safe and treats a members type of cancer.
Case Management refers to doctors and nurses who make sure that you are getting the right health care
services when you need them. This includes checkups, plans to make you better, getting you the right doctors,
and coordinating care to meet your health care needs.
Certied Nurse Midwife (CNM) is a registered nurse who has experience in labor and delivery, and at least
one year of hands-on training in midwifery. A CNM has completed an advanced course of study and is
certied by the American College of NurseMidwives.
Certied Nurse Practitioner is a registered nurse who has completed an advanced training program in a
medical specialty.
Child Health and Disability Prevention (CHDP) is for people under the age of 21 with a disability. CHDP is
a preventive program that delivers periodic health assessment and services. CHDP provides care coordination
to assist families with medical appointment scheduling, transportation, and access to diagnostic and treatment
services.
Chronic is a word used for a condition that is long term and ongoing, and is not acute. Examples include
diabetes, asthma, allergies and hypertension.
Clinic is a facility that members can select as a Primary Care Provider (PCP). It can be either a Federally
Qualied Health Center (FQHC), Los Angeles County clinic, community clinic, rural health clinic, Native
American Health Clinic or other primary care facility.
Complain/Complaint is an oral or written expression of dissatisfaction, including any complaint dispute
request for reconsideration or appeal. A complaint is also known as a grievance.
Diagnostic/Diagnosis is when a doctor identies a condition, illness or disease.
Disability is a physical or mental condition that substantially limits a persons ability in at least one major
life activity.
Disenroll/Disenrollment is when a member leaves a health plan.
Disputed health care service is a health care service eligible for coverage and payment under a plan that has
been denied, modied or delayed based on the plans decision that the service was not medically necessary.
Durable Medical Equipment is medical equipment used in the course of treatment or home care, including
items such as crutches, knee-braces or wheelchairs.
Eligible/Eligibility means that a person meets certain requirements to receive benets from programs such
as Medi-Cal, California Childrens Services (CCS), and Child Health Disability Program (CHDP).
Enroll/Enrollment is when a member joins a health plan.
Emergency Services are covered anywhere 24 hours a day, seven (7) days a week. Emergency care is a
service a member reasonably believes is necessary to stop or relieve serious illness or symptoms, injury, or
conditions requiring immediate diagnosis and treatment, including physical and psychiatric emergency
conditions and active labor.
Exclusions are any medical, surgical, hospital or other treatments for which the program offers no coverage.
Expedited Review is a complaint that must be resolved as quickly as possible if it involves an imminent
or serious threat, including but not limited to, severe pain or the potential loss of life, limb or major bodily
function. With an expedited review, the health plan will resolve the complaint as quickly as the medical
condition requires and no later than within 72 hours.
Experimental or investigational in nature refers to new medical treatment that is still being tested but
has not been proven to treat a condition.
Family planning services help people learn about and plan the number and spacing of children they want
through the use of birth control.
Fee-For-Service Medi-Cal, also known as regular Medi-Cal, is the component of the Medi-Cal Program
that is paid directly by the state for services.
Federally Qualied Health Center (FQHC) is a community-based health organization that provides
comprehensive primary health, oral health, mental health, and substance abuse services.
Food and Drug Administration (FDA) is the U.S. government agency that enforces the laws on the
manufacturing, testing, and use of drugs and medical devices.
Formulary is a list of approved drugs that is generally accepted in the medical community as safe and
effective.
Grievance is sometimes called a complaint. A grievance is the process used when a member is not happy
with his or her health care. Grievances are about services of care received or not received.
Health care services prevent and treat disease, and keep people healthy. Examples include some of the
following:
Doctor services (includes one-on-one visits with a doctor and referrals)
Emergency services (includes ambulance and out-of-area coverage)
Home health services
Hospital inpatient and outpatient services
Laboratory services
Pharmacy services
Preventive health services
Radiology services
Health Maintenance Organization (HMO) is an organization that, through a coordinated system of
health care, provides or assures the delivery of an agreed upon set of comprehensive health maintenance and
treatment services for an enrolled group of persons through a predetermined, periodic xed prepayment.
Health Plan means an individual or group plan that arranges for the provision, or pays the cost of, medical
care.
Hospice is the care and services provided to people who have received a diagnosis for a terminal illness.
These services are given in a home or facility to relieve pain and provide support.
Hospital provides inpatient and outpatient care from doctors or nurses.
Human Immuno deciency Virus (HIV) is the virus that affects the immune system and causes the
disease known as AIDS (acquired immunodeciency disorder).
Independent Medical Review for Experimental and Investigational Therapies (IMR-EIT) is a process
by which expert independent medical professionals are selected to review a denial by the health plan for
a medical service, drug or equipment because it is experimental or investigational in nature.
Independent Physician Association (IPA) is a company that organizes a group of doctors, specialists and
other providers of health services to see members.
Infertility is when a person is not able to conceive and produce children after having unprotected sex
on a regular basis for more than 12 months.
Inpatient is when a person receives medical treatment in a hospital or other health care facility with an
admit order.
Interpreter is a person who expresses a message spoken or signed in one language into a second language
and who abides by a code of professional ethics.
Involuntary/Involuntarily is when something is done without choice.
Liable/Liability is the responsibility of a party or person according to law.
Life-threatening is a disease, illness or condition that may put a persons life in danger if it is not treated.
Managed care is a health care system in which the health care provider, in return for a xed fee per year
from a health plan, manages the care of the individual, including decisions about whether a specialist is
required.
Medi-Cal is a California health coverage program for low-income families. This program is funded by
state and federal dollars.
Medi-Cal card, also known as the Beneciary Identication Card (BIC), is the plastic card issued by the
state to Medi-Cal recipients. The BIC is used by providers to verify Medi-Cal eligibility.
Mediation is a process by which a neutral person tries to help individuals resolve a dispute. The results
of the mediation are not binding.
Medical group is a group of PCPs, specialists, and other health care providers who work together.
Medically necessary/Medical necessity refers to all covered services that are reasonable and necessary to
protect life, prevent signicant illness or signicant disability, or to ease severe pain through the diagnosis
or treatment of disease, illness or injury.
Member is a person who has joined a health plan.
Member Handbook, also called a Combined Evidence of Coverage/Disclosure Form, is what you are reading
right now. It has information about the benets, services and terms offered by the health plan.
Member Representative is a person or persons appointed by the member, via written statement, to represent
them in the State of California as a healthcare proxy, trustee named in a durable power of attorney or court
appointed guardian. Also known as Personal Representative(s), a Member Representative may be a spouse,
relative, friend, advocate, your doctor, a practitioner or someone designated as a representative by the member
under Durable Power of Attorney, or as an Executor/Administrator of Estate or as a legal/court appointed
guardian.
Member Services Department is the health plans department that helps members with questions and concerns.
Mental or behavioral health services are given for the diagnosis or treatment of a mental or emotional illness.
Network is a team of health care providers contracted with a health plan to provide services. The health care
providers may be contracted directly with the health plan or through a medical group.
Non-contracted provider is a doctor or provider who is not under contract with the health plan to provide
services to members.
Non-formulary drug is a drug that is not listed on the health plans formulary and requires an authorization
from the health plan in order to be covered.
Notice of Privacy Practice (NOPP) informs the member how medical information may be used and distributed
by the health plans.
Occupational therapy is used to improve and maintain a patients daily living skills when the patient has a
disability or injury.
Orthotic is used to support, align, correct or improve the function of movable body parts.
Outpatient is when a person receives medical treatment in a hospital or other health care facility designated
as outpatient.
Out-of-area services are emergency care or urgent care services provided outside of the health plans service
area that could not be delayed until the member returned to the service area.
Out-of-network providers are doctors and providers not under contract, either directly or indirectly,
with the health plan.
Pharmacy is a place to get prescribed drugs.
Phenylketonuria (PKU) is a rare disease. PKU can cause mental retardation and other neurological problems
if treatment is not started within the rst few weeks of life.
Physical therapy uses exercise to improve and maintain a patients ability to function after an illness or injury.
Physician is a licensed medical doctor.
Prescription is a written order given by a licensed provider for drugs and equipment.
Preventive health care consists of health checkups or services given at certain times due to a persons age, sex,
and medical history, in order to keep that person well.
Primary care is a basic level of health care usually provided in ambulatory settings by general practitioners, family
practitioners, internists, obstetricians, pediatricians and mid-level practitioners. This type of care emphasizes
caring for the members general health needs as opposed to specialists focusing on specic needs.
Primary Care Provider (PCP doctor) is a doctor or clinic that takes care of a members health care needs
and works with the member to keep them healthy. The PCP doctor will also make specialty referrals when
medically necessary.
Prior authorization is a formal process requiring a health care provider to obtain advanced approval to provide
specic services or procedures. Prior authorization is required for most services or care. However, for emergency
or out-of-area urgent care services, prior authorization is not required.
Prosthesis is used to replace a missing part of the body.
Providers are contracted with a health plan to provide covered health care services. Examples include:
Doctors
Clinics
Hospitals
Skilled nursing facilities
Home health agencies
Pharmacies
Laboratories
X-ray facilities
Durable medical equipment suppliers
Provider directory is a list of providers contracted with a health plan.
Provider network is a group of doctors, specialists, pharmacies, hospitals and other health care providers that
are contracted by and work with the health plan.
Referrals are when a doctor sends a member to another doctor, such as a specialist or providers of services
including lab, X-ray, physical therapy and others.
Service area means the zip codes in Los Angeles County that the health plan, to which a member is
assigned, serves.
Skilled nursing facility (SNF) is a facility licensed to provide medical services for non-acute conditions.
Specialist is a physician or other health professional who has advanced education and training in a clinical area
of practice and is accredited, certied, or recognized by a board of physicians or peer group, or an organization
offering qualifying examinations (board certied) as having special expertise in that clinical area of practice.
Specialty mental health services are rehabilitative services that include mental health services, medication
support services, day treatment intensives, day rehabilitation, crisis intervention, crisis stabilization,
adult residential treatment services, crisis residential services, and psychiatric health facility services such as:
Psychiatric inpatient hospital services
Targeted case management
Psychiatric services
Psychologist services
Early, Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) supplemental specialty mental
health services
Speech therapy is used to treat speech problems.
Standing referral is a referral by a doctor for more than one visit by a specialist.
Triage or screening is the evaluation of a members health by a doctor or nurse who is trained to screen for
the purpose of determining the urgency of the members need for care.
Triage or screening waiting time is the time waiting to speak by telephone with a doctor or nurse who is
trained to screen a member who may need care.
TTY/TDD is a communication device for the deaf, using a telephone system.
Urgent care is any service required to prevent serious deterioration of health following the onset of an unforeseen
condition or injury.
Women, Infant and Children Program (WIC) is a state nutrition program that helps pregnant women, new
mothers and young children eat well and stay healthy.
IMPORTANT PHONE NUMBERS
Disability Services
Americans Disabilities Act Coordinator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-916-324-4695
Hearing Impaired/California Relay Service (TTY) . . . . . . . . . . . . . . 1-800-735-2929
Children Services
California Children Services (CCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-288-4584
Child Health and Disability Prevention (CHDP) . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-993-2437
(1-800-993-CHDP)
California State Services
Department of Health Care Services (DHCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-916-445-4171
San Diego County Department of Health and Human Services . . . . . . . . 1-866-262-9881
Department of Mental Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-881-4881
DHCS Ombudsman Ofce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-452-8609
Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-952-5253
Department of Managed Health Care (DMHC) . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-400-0815
Health Care Options:
English . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-4263
Armenian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-840-5032
Cambodian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-5005
Cantonese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-6006
Farsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-840-5034
Lao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-4091
Russian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-7007
Spanish . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-3003
Vietnamese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-8008
Hmong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-2002
Supplemental Social Income (SSI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-772-1213
MANUAL DEL MIEMBRO
Declaracin de Cobertura
Care1st Health Plan
www.care1st.com
San Diego GMC
Version 2013
Departamento de Servicios a Miembros de Care1st Health Plan:
2 nmero de telfono para llamadas gratuitas 1-855-699-5557
BIENVENIDO
El Manual para Miembros tambin se conoce como Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgacin.
El Manual para Miembros le dice cmo obtener atencin mdica. Tambin contiene los trminos y
condiciones de la cobertura de sus benecios de salud. Usted debe leer cuidadosamente todo el Manual
para Miembros.
Si usted o su hijo tienen necesidades de salud, debe leer las secciones aplicables a ustedes.
Este Manual para Miembros y la seccin Resumen de Benecios son solamente un resumen de las
polticas y reglas de Care1st Health Plan. Para determinar los trminos y condiciones exactos, debe
consultar el contrato entre Care1st Health Plan y el Departamento de Servicios de Salud (Department of
Health Care Services, DHCS). Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos o sobre disposiciones
especcas, llame a Care1st Health Plan.
CONTACTOS
Care1st Health Plan
3131 Camino Del Rio North, Suite 350
San Diego, CA 92108
1-855-699-5557

nmero de telfono para llamadas gratuitas 1-855-699-5557 3
EN SU IDIOMA
Estimado miembro:
Sabemos que la informacin clara es importante para que usted pueda obtener los servicios de atencin
mdica que necesita.
En los Estados Unidos existen leyes, como la Ley de Derechos Civiles de 1964, que lo protegen si usted
no habla ingls. Si no oye o tiene problemas de audicin o alguna discapacidad, edad avanzada o ceguera,
tambin lo protege la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act,
ADA) de 1990. La ADA es una ley que protege de la discriminacin a las personas con discapacidades.
La ADA garantiza que haya igualdad de oportunidades para las personas que tienen una discapacidad en
cuanto a empleo y servicios gubernamentales estatales y locales.
Ni el consultorio, ni la clnica ni el hospital pueden negarle los servicios por no hablar ingls ni por tener
problemas auditivos o alguna otra discapacidad. Usted tiene derecho a recibir los servicios gratuitos de un
intrprete al solicitar atencin mdica o algn otro servicio relacionado a travs de su plan de salud. Un
intrprete es una persona que traduce oralmente lo que se dice en un idioma a otro idioma. Esto permite
que dos personas que hablan idiomas diferentes puedan comunicarse.
Si desea obtener este material en su idioma, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al
1-855-699-5557.
CONOZCA SUS DERECHOS!
Usted tiene derecho a que los proveedores de atencin mdica, por ejemplo, doctores, hospitales,
clnicas y farmacias, no lo traten diferente por razones de raza, color o nacionalidad. Los
proveedores de atencin mdica no pueden negarle ni limitarle los servicios.
Si no sabe hablar ingls o no lo habla bien, usted tiene derecho a obtener los servicios
GRATUITOS de un intrprete en el consultorio del mdico. NO le deben pedir que traiga
a su propio intrprete o que un amigo o familiar le sirva de intrprete. Si despus de que le
ofrecen un intrprete gratuito decide usar el propio, puede hacerlo. Pida a su doctor que llame al
Departamento de Servicios para los Miembros de Care1st al 1-855-699-5557.
Si no sabe hablar ingls o no lo habla bien, usted tiene derecho a obtener avisos importantes
sobre su cobertura, as como asesora sobre salud y materiales de educacin de la salud en su
idioma. Pida a su doctor que llame al Departamento de Servicios para los Miembros de Care1st al
1-855-699-5557.
Si no se satisfacen sus necesidades culturales y lingsticas, tiene derecho a presentar una queja.
Llame al Departamento de Servicios para los Miembros de Care1st al 1-855-699-5557.
BIENVENIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
CONTACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
EN SU IDIOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cules son sus derechos en relacin con la atencin mdica? . . . . . . . . . . . 7
Cules son sus obligaciones como miembro que recibe atencin mdica? . . 8
Condencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Privacidad de su informacin de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CMO USAR CARE1ST HEALTH PLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Su tarjeta de identicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Citas con su mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cmo elegir a su mdico de atencin primaria (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Atencin brindada por especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Autorizaciones previas y referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cmo obtener una segunda opinin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Cmo cambiar de mdico de atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Cmo seguir consultando a su mdico cuando l abandona el plan . . . . . . . 15
Centros de salud calicados federalmente (FQHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cuidado mdico preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Programas para cuidar su bienestar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Servicios de atencin de emergencia y de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Informacin en otros idiomas y acceso para personas
con problemas auditivos, visuales y otras discapacidades . . . . . . . . . . . . . . . 21
Cmo puede obtener medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Otras cosas que tal vez necesite saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
RESUMEN DE BENEFICIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Abuso de alcohol y drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pruebas de deteccin de cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Prueba condencial de VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Servicios para diabticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Visitas al consultorio del mdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
NDICE
Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Equipo mdico duradero (Durable Medical Equipment, DME) . . . . . . . . . . . . 27
Servicios de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Planicacin familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Servicios de educacin de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Aparatos auditivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Salud en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Atencin de hospicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Cuidados hospitalarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Servicios de intrprete Servicios de intrprete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Servicios de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Mastectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Cuidado de maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Atencin a recin nacidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Enfermera/partera y enfermera especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Ginecologa/obstetricia (OB/GYN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Cobertura fuera del rea de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Cuidado prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Ciruga reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Servicios para tratar enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) . . . . . . 33
Hospital de enfermera especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Terapia fsica, ocupacional y del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Cuidado de la vista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Servicios de radiografas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
SERVICIOS EXCLUIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
SERVICIOS NO CUBIERTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SERVICIOS ESPECIALES PARA NIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Servicios para los nios de California (CCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
El programa Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) . . . . . . 36
Servicios especiales para indgenas nativos estadounidenses . . . . . . . . . . . . 37
Programa de Nutricin para Mujeres, Bebs y Nios (WIC). . . . . . . . . . . . . . 37
Servicios de consentimiento de menores
(miembros de 12 aos o ms) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Informacin importante a recordar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
QUEJAS Y APELACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
APELACIN ACELERADA (Revisin urgente de servicios negados) . . . . . . . 39
Departamento de Atencin Mdica Administrada (DMHC) . . . . . . . . . . . . . . 40
Revisin Externa Independiente (External Independent Review, EIR) . . . . . . 42
Audiencia estatal imparcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
INSCRIPCIONES Y CANCELACIN
DE LAS INSCRIPCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Miembros voluntarios de Medi-Cal de atencin administrada . . . . . . . . . . . . 44
Cancelacin de la inscripcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Cancelacin acelerada de la inscripcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Cancelacin obligatoria de la inscripcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
PARTICIPACIN EN JUNTAS DE POLTICA PBLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Comit de poltica pblica de Care1st Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Comunicados sobre los cambios de polticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
OTRA INFORMACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Si se muda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Qu hacer si le envan una factura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Qu sucede si tiene otro seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Si usted es miembro de Medi-Cal/Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Cmo se le paga a un proveedor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Responsabilidad de terceros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Medi-Cal de transicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Donacin de rganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Qu es un poder mdico por adelantado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ARBITRAJE DE DESACUERDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
PREVENCIN DE FRAUDE EN LA ATENCIN MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Cmo denunciar un fraude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Antes que nada, haga lo correcto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Nuestras responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Lnea gratuita de cumplimiento de Care1st: 1-877-837-6057 . . . . . . . . . . . . . 50
GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
NMEROS TELEFNICOS IMPORTANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Servicios relacionados con discapacidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Servicios para nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Servicios estatales de California . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Cules son sus derechos en relacin con la atencin mdica?
Tiene derecho a estar informado.
A disponer de informacin sobre Care1st Health Plan y a obtenerla.
A disponer de informacin sobre sus derechos y responsabilidades y a obtenerla.
A conocer nuestros servicios, mdicos y especialistas, as como a ser noticado en caso de que su
mdico deje de tener un contrato con Care1st Health Plan.
A saber a qu otras personas que dan atencin de la salud puede acudir.
A consultar su expediente mdico. Usted debe acatar las leyes estatales y federales
correspondientes.
Usted tiene derecho a que lo traten bien.
A recibir siempre un trato respetuoso y digno.
A que todos los que trabajan en nuestro plan de salud respeten su privacidad.
A saber que toda la informacin que nos proporciona es condencial.
Usted tiene derecho a tomar las decisiones respecto a su atencin mdica.
A elegir a su mdico de atencin primaria.
A rechazar la atencin de su mdico de atencin primaria o de otras personas que dan atencin
de la salud.
A tomar las decisiones y a colaborar con su proveedor respecto a su atencin mdica.
A hacer un testamento en vida (tambin conocido como poder mdico por adelantado).
A hablar con franqueza con su mdico acerca de las opciones de tratamiento para su afeccin,
independientemente de su costo o de si el benecio est cubierto por el plan.
A presentar quejas y apelaciones respecto a Care1st o a la atencin que ste ofrece; por ejemplo,
usted tiene derecho a presentar una queja formal si no recibe los servicios en el idioma en que los
requiere.
Usted tiene derecho a recibir una gama de servicios.
A recibir servicios de planicacin familiar.
Servicios de atencin mdica preventiva.
A recibir servicios que slo requieren el consentimiento del menor.
A que se le d tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente (ETS).
A recibir atencin de emergencia por parte de proveedores que no forman parte de nuestra red de
proveedores.
A recibir atencin mdica en un centro de salud calicado federalmente (Federally Qualied
Health Center, FQHC).
A recibir atencin mdica en un centro de salud para indgenas estadounidenses.
A obtener una segunda opinin.
A contar con servicios de interpretacin sin costo alguno. Esto incluye servicios para quienes
tienen problemas de audicin.
A recibir materiales informativos tiles en formatos alternativos y con un tamao de letra ms
grande si as lo solicita. Tiene derecho de conseguir la gua de miembro y otra informacin en
otro idioma o el formato (como audio, impresin o escritura en relieve grandes)
Usted tiene derecho a sugerir cambios en nuestro plan de salud.
A decirnos qu le desagrada de nuestro plan de salud.
A decirnos qu le desagrada de la atencin mdica que recibe.
A cuestionar nuestras decisiones sobre su atencin mdica.
A decirnos qu le desagrada sobre nuestra poltica de derechos y obligaciones.
A solicitar ante el Departamento de Servicios Sociales una Audiencia Imparcial.
A solicitar ante el Departamento de Cuidado de Salud Administrado una Revisin Mdica
Independiente (Independent Medical Review, IMR).
A decidir abandonar nuestro plan de salud.
Cules son sus obligaciones como miembro que recibe atencin
mdica?
Esperamos que colabore con sus mdicos para recibir atencin mdica.
Haga una cita con su mdico dentro de los 120 das posteriores a su aliacin para una evaluacin
inicial de su estado de salud.
Diga a sus mdicos lo que necesitan saber para tratarlo.
Infrmese todo lo que pueda sobre su salud.
Siga los planes de tratamiento que acordaron usted y su mdico.
Siga las indicaciones del mdico para cuidar de s mismo adecuadamente.
Tome las medidas preventivas necesarias para no enfermarse.
Lleve consigo su tarjeta de identicacin cuando acuda a consulta con su mdico.
Trate a sus mdicos y dems proveedores de servicios de salud con respeto.
Acuda a la sala de emergencias exclusivamente en casos de emergencias. Su mdico le
proporcionar la mayor parte de la atencin mdica que usted necesite.
Comprenda sus problemas de salud y participe en el establecimiento de metas sobre el
tratamiento que ambas partes hayan determinado seguir, en la medida de lo posible.
Denuncie fraudes relacionados con los servicios de atencin mdica.
Queremos que usted comprenda en qu consiste su plan de salud.
Que conozca y obedezca las normas de su plan de salud.
Que sepa que hay leyes que regulan nuestro plan de salud y los servicios que usted recibe.
Que sepa que no podemos tratarlo de manera diferente debido a su edad, sexo, raza, nacionalidad,
cultura, necesidades lingsticas, orientacin sexual ni estado de salud.
Condencialidad
Usted tiene derecho a mantener la condencialidad de su expediente mdico. Puede solicitar una copia
de nuestra poltica de condencialidad. Slo tiene que llamar a Care1st Health Plan.
Privacidad de su informacin de salud
En Care1st Health Plan, valoramos la conanza que usted ha depositado en nosotros. Queremos que
siga siendo miembro de Care1st Health Plan. Es por eso que queremos compartir con usted las medidas
que Care1st Health Plan toma para que la informacin mdica de usted y su familia siempre sea privada.
Para mantener con carcter privado su informacin mdica y la de su familia, Care1st Health
Plan:
Usa sistemas computacionales seguros.
Maneja la informacin mdica siempre de la misma forma.
Revisa la manera en que Care1st Health Plan maneja la informacin mdica.
Respeta todas las leyes sobre la privacidad de la informacin mdica.
Capacita respecto a las leyes de privacidad a todo el personal de Care1st Health Plan que tiene acceso a su
informacin mdica. El personal tambin respeta las normas de Care1st Health Plan. Los miembros del
personal rman, incluso, un documento que los obliga a mantener el carcter privado de la informacin
mdica. Care1st Health Plan no entrega informacin mdica a ninguna persona o grupo que por ley no
tenga derecho a tenerla.
Care1st Health Plan necesita cierta informacin sobre usted para poder brindarle buenos servicios de
atencin mdica. Esta informacin incluye:
Nombre
Gnero
Fecha de nacimiento
Idioma que preere hablar
Idioma que preere leer
Domicilio
Nmero telefnico de casa o del trabajo
Ocupacin y empleador
Si es casado o soltero
Historial mdico
Care1st Health Plan puede obtener esta informacin de cualquiera de las siguientes fuentes:
Usted
Un padre, tutor o curador legal
Otro plan de salud
Su mdico
Su solicitud para ingresar al programa de atencin mdica
Su expediente mdico
Antes de que Care1st Health Plan le proporcione informacin mdica acerca de usted a otra persona o
grupo, necesitamos su aprobacin por escrito. En ocasiones, es posible que no solicitemos su aprobacin
por escrito. Esto puede pasar cuando:
Un tribunal, mediador o agencia similar necesite su informacin mdica.
Sea necesaria una citacin o una orden de registro.
Un juez necesite informacin mdica acerca de usted.
Por ley se requiera proporcionar su informacin mdica.
Care1st Health Plan puede proporcionar informacin mdica sobre usted a otro plan de salud para:
Hacer un diagnstico o brindar un tratamiento.
Pagar la atencin mdica que usted haya recibido.
Revisar la calidad de la atencin mdica.
Algunas veces, tambin podemos dar su informacin mdica a:
grupos que expiden licencias a proveedores de atencin mdica
agencias pblicas
investigadores
juzgados familiares
grupos de donacin de rganos
agencias federales o estatales de conformidad con la ley
programas de manejo de enfermedades
Si tiene alguna duda o le gustara saber ms acerca de su informacin mdica, llame a
CMO USAR CARE1ST HEALTH PLAN
Su tarjeta de identicacin
Muestre su tarjeta de identicacin de Care1st Health Plan a su mdico u hospital al solicitar servicios de
atencin mdica. Busque en su tarjeta los nmeros telefnicos importantes que necesita:
el de su mdico de atencin primaria
el de la lnea gratuita de servicios para miembros de Care1st Health Plan
Siempre lleve con usted su tarjeta de identicacin de Care1st Health Plan por si se presenta una
emergencia. Usted es la nica persona que puede obtener servicios de atencin mdica con su nmero
de tarjeta de identicacin de Care1st Health Plan. Si permite que otra persona use su tarjeta de
identicacin de Care1st Health Plan, es probable que Care1st Health Plan no permita que usted siga
inscrito en nuestro plan. En su tarjeta de identicacin de Care1st Health Plan puede ver la fecha de
efectividad de su cobertura. sta es la fecha en que puede empezar a obtener sus benecios de atencin
mdica a travs de Care1st Health Plan.
Citas con su mdico
Siempre que sea posible, debe llamar para programar una cita antes de visitar a su mdico de atencin
primaria. Para programar una visita de rutina al consultorio, llame a su mdico de atencin primaria al
menos 48 horas antes para programar su cita. Para programar citas para evaluaciones de salud, como su
examen anual, llame al menos dos o tres semanas antes. Si necesita atencin inmediata, llame a su mdico
de atencin primaria cuanto antes y solicite la prxima cita disponible.
SI NECESITA CANCELAR SU CITA, LLAME A SU MDICO DE ATENCIN
PRIMARIA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE, PREFERIBLEMENTE,
AL MENOS 24 HORAS ANTES DE LA CITA PROGRAMADA.
Evaluacin inicial de salud
Care1st le ofrece servicios de salud preventiva, que incluyen una evaluacin anual de salud para ayudarle
a mantenerse saludable. Como parte de los servicios preventivos, es importante programar una visita a su
mdico de atencin primaria para que, por medio de una evaluacin inicial de salud, el mdico de atencin
primaria pueda determinar su estado de salud y sus necesidades de atencin mdica. Adems, sta es
una oportunidad para conocer al mdico de atencin primaria. Llame a su mdico de atencin primaria
(Primary Care Physician, PCP) para solicitar una cita y dgale que usted es miembro de Care1st Health
Plan. Cuando llame, tenga a la mano su tarjeta de Care1st Health Plan; es posible que le pidan los
nmeros que aparecen en ella.
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIN
PARA SABER DE QUIN O DE QU GRUPO
DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIN MDICA
Care1st Health Plan trabaja con un numeroso grupo de mdicos, especialistas, farmacias, hospitales y
otros proveedores de atencin mdica. Este grupo se llama red de proveedores. Puede obtener una copia
de la red de proveedores de Care1st Health Plan si llama a Care1st Health Plan y solicita un directorio
de proveedores. Care1st pagina de web www.care1st.com y el directorio de proveedores muestra el nivel
de accesibilidad fsica / equipo medico para proveedores contratados
En la mayora de los casos, tiene que obtener la atencin dentro de la red de proveedores de Care1st
Health Plan. Se har una excepcin si usted necesita atencin de emergencia o atencin urgente fuera del
Condado de San Diego. Se habla ms acerca de esto en la seccin Servicios de atencin de emergencia
y urgente de este manual.
Cmo elegir a su mdico de atencin primaria (PCP)
Un mdico de atencin primaria (PCP) es un proveedor que ser su mdico habitual. En el directorio de
proveedores encontrar una lista de mdicos de atencin primaria cercanos a usted, que trabajan con
Care1st Health Plan. Debe escoger uno de estos mdicos como su mdico de atencin primaria dentro
de los treinta das siguientes a la entrada en vigor de su membresa. Si no elige a tiempo a un proveedor,
Care1st Health Plan le asignar uno automticamente. Si quiere cambiar de mdico de atencin primaria,
llmenos al 1-855-699-5557. Adems, si est embarazada, llmenos para que podamos asegurarnos de
que usted obtenga la atencin necesaria y ayudarle a elegir a un mdico de atencin primaria para su beb.
Puede elegir una enfermera especializada en partos (nurse midwife, NMW), un asistente mdico
(physicians assistant, PA), o una enfermera especializada (nurse practitioner, NP) como su mdico de
atencin primaria. Estos proveedores de atencin mdica se conocen como proveedores de nivel medio de
servicios de salud. Al obtener su tarjeta de Care1st Health Plan, slo ver el nombre del mdico con el
que trabaja su proveedor de nivel medio de servicios de salud. Sin embargo, s puede ver al proveedor de
nivel medio de servicios de salud que eligi.
Atencin brindada por especialistas
Es posible que necesite ver a un especialista (o otro profesional de salud calicado) por un largo periodo
de tiempo si tiene una enfermedad que sea crnica (como diabetes o asma), amenazas de vida(como
VIH/SIDA), o convaleciente.
Esto se llama referencia permanente una referencia se hace a un especialista que esta en la red de
Care1st Health Plan o que esta contratado con un centro de atencin especializado. Si Care1st Health
Plan no tiene un especialista calicado, Care1st Health Plan lo enviara a un especialista fuera de su red.
La referencia permanente necesita una aprobacin por Care1st Health Plan. Puede que usted pregunte a
su medico PCP para una referencia permanente. O su medico puede pedirle una referencia permanente a
Care1st Health Plan. Care1st Health Plan debe recibir sobre su solicitud para una referencia permanente
dentro de los tres (3) das hbiles. Una vez que tenga una referencia permanente, usted no necesitara un
permiso para cada visita al especialista.
Su especialista desarrollara un plan de tratamiento para usted. El plan de tratamiento se muestran con la
frecuencia que usted necesita ir al medico. Una vez que el plan de tratamiento es aprobado, el especialista
coordinara la atencin que reciba. Este especialista ser autorizado a presentar servicios de atencin
de salud de la misma manera que su medico PCP lo hara, basado en la habilidad, y la esenanza del
especialista, y el plan de tratamiento.
Autorizaciones previas y referencias
Su PCP debe aprobar todos los servicios de atencin mdica para que usted pueda recibirlos. A esto se le
llama autorizacin previa. Una referencia es cuando usted solicita servicios de atencin mdica que su PCP
no proporciona normalmente. Algunos servicios no requieren de una referencia. Consulte la seccin
Resumen de Benecios.
Las referencias de rutina tardan hasta cinco das hbiles en procesarse (los das hbiles son de lunes a
viernes), pero pueden tardar hasta 14 das calendario (de domingo a sbado) si se necesita que su PCP
proporcione ms informacin. En algunos casos, su PCP puede solicitar que se apresure su referencia.
Las referencias aceleradas (apresuradas) no pueden tardar ms de tres das calendario. Llame a Care1st
Health Plan en caso de no recibir una respuesta en los plazos mencionados.
Todos los servicios de atencin mdica se revisan, aprueban o rechazan de acuerdo con su necesidad mdica.
Si desea obtener una copia de las polticas y procedimientos que Care1st Health Plan sigue para decidir
si un servicio es mdicamente necesario, llame a Care1st Health Plan.
REFERENCIAS A PROVEEDORES QUE NO SON MDICOS
Usted puede obtener servicios de proveedores que no son mdicos y que trabajan en la red de proveedores de
su PCP. Los proveedores no mdicos pueden incluir, entre otros, a trabajadores sociales clnicos, terapeutas
familiares y enfermeras especializadas en partos. Es posible que necesite una referencia de su PCP para
consultar a estos tipos de proveedores. Para obtener ms informacin, pregunte a su PCP o llame a Care1st
Health Plan.
Cmo obtener una segunda opinin mdica
Es posible que tenga dudas sobre un tratamiento o ciruga que su mdico dice que usted necesita. Tal vez
quiera una segunda opinin. Usted debe informarle a su mdico que quiere obtener una segunda opinin.
Obtendr una segunda opinin de un proveedor de atencin mdica calicado. Si necesita una segunda
opinin sobre atencin mdica especializada, se la proporcionar un mdico de la misma especialidad
perteneciente a la red de proveedores de Care1st Health Plan. Si no hay un proveedor calicado que trabaje
con Care1st Health Plan, aprobaremos una segunda opinin ofrecida por otro proveedor calicado.
Care1st Health Plan tomar en cuenta si usted puede viajar.
Care1st garantizar que el programa de administracin de utilizacin de servicios permita obtener una
segunda opinin de un profesional mdico calicado sin ningn costo para usted.
Cuando pida una segunda opinin, Care1st Health Plan tomar una decisin rpidamente. Si la afeccin
mdica es una enfermedad crnica o si puede causar la muerte o la prdida de una extremidad o de una
funcin corporal, Care1st Health Plan tomar una decisin en un mximo de 72 horas.
Para obtener ms informacin sobre segundas opiniones, llame al Departamento de Servicios para
los Miembros de Care1st Health Plan al 1-855-699-5557. Si se le niega una segunda opinin, puede
llamarnos al 1-855-699-5557 o escribir a Care1st Health Plan, Appeals and Grievances Department,
601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 para presentar una apelacin o para solicitar una
copia de nuestra poltica sobre segundas opiniones.
Cmo cambiar de mdico de atencin primaria
La mayora de las veces, es mejor conservar el mismo mdico, para que ste pueda conocer realmente sus
necesidades y su historial mdicos. Es posible que ms adelante se d cuenta de que necesita cambiar de
mdico. Si necesita cambiar de mdico, llame al 1-855-699-5557. Queremos hacer todo lo posible para
garantizar que usted est satisfecho con su mdico.
Puede cambiar de mdico por cualquier razn. Tiene que elegir a un mdico que atienda a pacientes nuevos
y nosotros le podemos ayudar a encontrarlo. Si el mdico que eligi no est disponible, le ayudaremos a
elegir otro. Es importante que sepa que, si cambia seguido de doctor, es posible que su atencin mdica
no sea tan buena como podra ser. Le informaremos cundo puede empezar a ver al nuevo mdico.
Care1st Health Plan o su mdico le pueden solicitar que cambie de mdico por alguna de
las siguientes razones:
Care1st Health Plan ya no trabaja con su mdico.
Usted no puede llevarse bien o estar de acuerdo con su mdico.
Usted hace citas y no se presenta a ellas frecuentemente.
Usted llega tarde a sus citas frecuentemente.
Usted se porta de manera grosera o abusiva, o altera el orden del consultorio.
Le informaremos por escrito cuando tengamos que hacer este cambio.
Cmo seguir consultando a su mdico cuando l abandona el plan
Se le informar por correo 60 das antes de la fecha en que su mdico deje de trabajar con Care1st Health
Plan. Usted puede solicitar seguir viendo a su mdico si l est de acuerdo y si lo ha estado atendiendo
por alguna de las siguientes afecciones:
Un afeccin aguda
Una afeccin crnica (de duracin prolongada) grave
ltimos seis (6) meses de embarazo
Embarazos de alto riesgo (difciles)
Servicios relacionados con el parto
Si tiene una afeccin aguda o crnica grave, seguir recibiendo servicios de su proveedor durante al
menos 90 das (o un plazo mayor, si es necesario para una transferencia segura). Despus del parto de su
beb usted puede seguir recibiendo de su proveedor servicios relacionados con el parto hasta que se
pueda hacer una transferencia segura a otro mdico de su red de proveedores. Care1st Health Plan le
ayudar a hacer esta transferencia segura. Si tiene una enfermedad terminal, puede seguir recibiendo
servicios de su proveedor el tiempo que dure la enfermedad terminal. Si tiene alguna pregunta, llame a
Centros de salud calicados federalmente (FQHC)
Como miembro de Care1st Health Plan, usted tiene derecho a recibir su atencin primaria en un centro
de salud calicado federalmente que tenga contrato con Care1st Health Plan. Los centros de salud
calicados federalmente son centros de salud que reciben dinero del gobierno federal. Los centros de salud
calicados federalmente estn ubicados en reas que no cuentan con muchos servicios de atencin mdica.
Llame a Care1st Health Plan y solicite los nombres y direcciones de los centros de salud calicados
federalmente que tienen contrato con Care1st Health Plan.
Cuidado mdico preventivo
Care1st quiere que usted y sus hijos permanezcan sanos. Muchos problemas de salud se pueden detener si
se descubren a tiempo. Care1st cubre y recomienda los siguientes servicios de cuidado mdico preventivo
para todos los nios y adultos jvenes, segn lo que describe la Academia Estadounidense de Pediatra
(American Academy of Pediatrics, AAP), que incluye todos los componentes que exige el Programa
para la salud y prevencin de discapacidades en los nios y adolescentes (Child Health and Disability
Prevention, CHDP).
Cuidado mdico preventivo para nios
Historia mdica completa
Examen fsico, incluida una evaluacin de crecimiento
Evaluacin de salud nutricional
Pruebas de deteccin de problemas de la vista
Pruebas de deteccin de problemas dentales
Pruebas de deteccin de problemas auditivos
Inmunizaciones
Anlisis de laboratorio, incluyendo pruebas de anemia, diabetes e infecciones del tracto urinario
Pruebas de deteccin de tuberculosis (TB)
Pruebas de deteccin de rasgo de clulas falciformes, cuando sea pertinente
Pruebas de nivel de plomo en la sangre, cuando sea necesario
Educacin de la salud
Reunin de orientacin con el padre, tutor o menor emancipado con respecto al signicado del
examen
Cualquier servicio proporcionado por el Programa para la salud y prevencin de discapacidades
en los nios y adolescentes (CHDP) de California. Comunquese con el mdico de atencin
primaria de su hijo para obtener ms informacin sobre estos servicios.
Cuidado mdico preventivo para adultos
Estos servicios de cuidado mdico preventivo estn cubiertos y se recomiendan para todos los adultos:
Historial mdico y examen fsico
Revisin de la presin de la sangre
Revisin de los niveles de colesterol
Revisin de senos para mujeres, segn la edad
Mamografa para mujeres, segn la edad
Examen de Papanicolaou para mujeres, segn la edad y el estado de salud
Pruebas de deteccin de tuberculosis (TB)
Inmunizaciones, en los casos pertinentes
Anlisis de laboratorio para diagnstico y tratamiento
Educacin de la salud
Servicios de planicacin familiar
Atencin prenatal y posparto
Programas para cuidar su bienestar
Atencin sensible y condencial
Servicios sensibles para adolescentes
Si tiene entre 12 y 18 aos, rene los requisitos para recibir servicios sensibles o servicios con el
consentimiento del menor. Eso signica que puede ver a un mdico por las siguientes razones sin el
permiso de su padre o tutor:
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios por abuso sexual, maltrato fsico o conductas
peligrosas para usted o para los dems
Embarazo
Planicacin familiar
Agresin sexual
Enfermedades transmitidas sexualmente
Abuso de drogas y alcohol
Prueba de VIH/SIDA
La atencin que reciba para estos servicios se mantiene entre usted y su mdico. El mdico o clnica no
tiene que ser parte de Care1st Health Plan. Estos servicios se le proporcionan sin ningn costo para
usted. Para obtener ms informacin sobre servicios sensibles, llame al Departamento de Servicios para
los Miembros de Care1st Health Plan al 1-855-699-5557.
Servicios de aborto para adultos y adolescentes
(de 12 aos de edad o mayores)
Care1st Health Plan pagar los servicios de aborto proporcionados por cualquier proveedor de la red de
Care1st Health Plan. Estos servicios se mantienen condenciales entre usted y su mdico. Para obtener
ms informacin sobre servicios sensibles, llame al Departamento de Servicios para los Miembros de
Care1st Health Plan al 1-855-699-5557.
Servicios sensibles para adultos
Como adulto, es posible que no quiera ver a su mdico habitual para recibir atencin sensible y condencial.
Puede elegir cualquier mdico o clnica para obtener los siguientes servicios sensibles y condenciales:
Planicacin familiar
Pruebas para detectar enfermedades transmitidas sexualmente y su atencin
Prueba de VIH/SIDA
El mdico o clnica no tiene que ser parte de Care1st Health Plan. Estos servicios se le proporcionan sin
ningn costo para usted. Para obtener ms informacin sobre servicios sensibles, llame al Departamento
de Servicios para los Miembros de Care1st Health Plan al 1-855-699-5557.
Servicios de atencin de emergencia y de urgencia
Atencin de emergencia:
cmo obtengo atencin en caso de emergencia?
Hay una diferencia entre necesitar atencin urgentemente y una emergencia. Atencin urgente es
cuando una afeccin, enfermedad o lesin no pone en peligro la vida pero requiere atencin mdica
inmediatamente. Muchos de los mdicos de Care1st Health Plan tienen horarios de atencin de urgencia
en las noches y los nes de semana.
Cmo obtener atencin urgente
Llame a su PCP. Puede llamar a un operador que responde llamadas cuando el consultorio de su
PCP est cerrado.
Pida que lo comuniquen con su PCP o con el mdico de turno. Es posible que otro mdico
responda su llamada, si su PCP no est disponible. Hay un mdico disponible por telfono las 24
horas del da, los siete (7) das de la semana, incluso los nes de semana y das de esta.
Hblele de su afeccin y siga sus instrucciones.
Puede recibir servicios de atencin urgente el mismo da. No deben pasar ms de 48 horas a partir del
momento de su llamada para que reciba servicios de atencin urgente de su PCP. Si se encuentra fuera del
Condado de San Diego, no necesita llamar a su PCP ni obtener autorizacin previa para recibir servicios
de atencin urgente. Asegrese de informar a su PCP acerca de esta atencin. Es posible que necesite que
su PCP le d seguimiento mdico.
Qu es atencin de emergencia
Los servicios de emergencia estn cubiertos las 24 horas del da, los siete (7) das de la semana, en
cualquier parte. La atencin de emergencia es un servicio que un miembro considera razonablemente
necesario para detener o aliviar:
Enfermedades o sntomas graves.
Lesiones o afecciones que requieren de diagnstico y tratamiento inmediatos.
Los servicios y la atencin de emergencia incluyen ambulancia, pruebas de deteccin mdica, exmenes
y evaluacin realizados por un mdico u otro personal mdico. Los servicios de emergencia incluyen
condiciones de emergencia tanto fsica como psiquitrica, as como la labor de parto.
Algunos ejemplos de emergencias incluyen:
Problemas para respirar
Convulsiones
Sangrado abundante
Prdida del sentido/desmayos (cuando no se puede despertar)
Dolor intenso (incluido el dolor de pecho)
Ingestin de veneno o sobredosis de medicamentos
Labor de parto
Fracturas
Heridas en la cabeza
Lesiones en los ojos
Algunos ejemplos de condiciones mdicas de emergencia psiquitrica incluyen:
Ideas o actos para lastimarse a s mismo o a los dems
Incapacidad para cuidar de s mismo; por ejemplo, ser incapaz de alimentarse o procurarse
alojamiento o vestido debido a un trastorno mental
Si considera que tiene una emergencia mdica, llame al 911.
No tiene que llamar primero a su mdico para acudir a una
sala de emergencias. No acuda a una sala de emergencias
para recibir atencin mdica de rutina (normal).
Qu hacer en una emergencia
Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana. La atencin de
emergencia est cubierta siempre y en todos los lugares.
Se encuentra fuera del Condado de San Diego?
Si tiene una emergencia cuando no est en el Condado de San Diego, puede obtener servicios de
emergencia en la institucin para atencin de emergencias ms cercana. Los servicios de emergencia no
requieren de una referencia o autorizacin de su PCP.
Si lo internan en un hospital que no pertenece a la red de proveedores de Care1st o en un hospital donde no
trabaja su mdico o proveedor, Care1st tiene derecho a trasladarlo a un hospital de su red de proveedores
en cuanto sea mdicamente seguro.
Es posible que necesite atencin hospitalaria despus de una emergencia para estabilizar su condicin. A
esto se le llama atencin posterior a la estabilizacin. Si es as, el hospital debe llamar primero a Care1st
para pedir una autorizacin. El hospital puede pedirle el nombre de su plan y su nmero telefnico.
Muestre su tarjeta de identicacin de Care1st en el hospital. Si no trae su tarjeta de identicacin,
pdales que llamen a Care1st.
Su PCP debe darle seguimiento mdico cuando salga del hospital.
Qu hacer despus de una emergencia
Llame a Care1st en un plazo de 24 horas despus de haber recibido la atencin de emergencia o en
cuanto pueda.
Siga las instrucciones del mdico de la sala de emergencias.
Llame a su PCP para hacer una cita para que le d seguimiento mdico.
No est seguro de si se trata de una emergencia?
Si no est seguro, llame a su PCP. Haga lo que le indique su PCP. Algunos ejemplos de problemas que
no son una emergencia son los siguientes: dolor de odo, resfriado, gripe y garganta irritada. No llame al
911 por problemas que no son emergencias. Llame a su PCP.
No est seguro de qu tipo de atencin necesita?
A veces es difcil saber qu tipo de atencin se necesita, as que contamos con profesionales de la salud
con licencia para que le brinden apoyo telefnico las 24 horas del da, los siete das de la semana. Las
siguientes son algunas formas en que pueden ayudarle:
Pueden responder preguntas relacionadas con alguna inquietud sobre salud y darle instrucciones para que
pueda cuidarse a s mismo en casa, en los casos en que corresponda.
Pueden aconsejarle sobre la necesidad de obtener atencin mdica y sobre cmo y dnde obtenerla (por
ejemplo, si no est seguro de que su condicin sea una condicin mdica de emergencia, pueden ayudarle a
decidir si necesita atencin mdica de emergencia o de urgencia y cmo y dnde obtener dicha atencin).
Pueden decirle qu hacer si necesita atencin y el consultorio de su PCP est cerrado.
Para comunicarse con uno de estos profesionales de la salud con licencia llame a Care1st Health Plan
al 1-855-699-5557 y presione la opcin para hablar a la lnea de ayuda de enfermeras. Cuando llame, es
posible que una persona de apoyo capacitada le haga preguntas para ayudarle a determinar cmo canalizar
su llamada.
Informacin en otros idiomas y acceso para personas
con problemas auditivos, visuales y otras discapacidades
Cmo obtener ayuda en otro idioma y para personas con discapacidades
Informacin en otros idiomas
Intrpretes para miembros que no hablan ingls o que tienen impedimentos auditivos o del habla. Sabemos
que los mdicos y otros proveedores deben entenderle para poder brindarle los servicios de atencin
mdica que necesita. Leyes como la Ley de Derechos Civiles de 1964 y la Ley sobre Estadounidenses
con Discapacidades (ADA) de 1990 lo protegen si usted no habla ingls o si tiene alguna discapacidad y
necesita comunicarse con su mdico.
Ni el consultorio, ni la clnica ni el hospital pueden negarle los servicios por no hablar ingls o por tener
alguna discapacidad. Usted tiene derecho a obtener servicios gratuitos de interpretacin, incluyendo
intrpretes de lenguaje estadounidense de seas, al acudir a obtener servicios de atencin mdica u
otros servicios que su plan de salud paga, incluyendo los servicios de interpretacin fuera de los horarios
normales de atencin.
Un intrprete es una persona que le ayuda a entender lo que dice la persona que lo atiende. Un intrprete
tambin le comunica a esta persona lo que usted ha dicho, pero en el idioma que la otra persona habla.
Esto permite que hablen entre s y se entiendan las personas que hablan distintos idiomas o que utilizan
el lenguaje de seas. Tambin es un servicio ms privado porque usted no tiene que pedirle a un hijo,
familiar o amigo que interprete para usted.
Qu hacer si necesita servicios de interpretacin
Los servicios de interpretacin en su idioma, incluyendo el lenguaje estadounidense de seas, son gratuitos
y estn disponibles las 24 horas del da, los 7 das de la semana.
No pida a sus hijos o familiares que acten como intrpretes. Si necesita servicios de interpretacin, llame
a Care1st o a su mdico. Nosotros cooperaremos con usted y con su PCP para que reciba los servicios en
un idioma que pueda comprender.
Servicio de Retransmisin de California. El Servicio de Retransmisin de California (California Relay
Service, CRS) permite que las personas que utilizan un equipo TTY se comuniquen por telfono con
personas que no lo usan. El CRS tambin permite que una persona que no usa TTY llame a un usuario
de TTY. Este servicio cuenta con operadoras capacitadas que ayudan a las personas con problemas de
audicin a comunicarse con las personas que no los usan.
El nmero estatal de voz o del sistema TTY/TDD es 1-888-877-5379 (SPRINT) y el de voz es
1-800-735-2922 (MCI). Los miembros y proveedores tambin pueden usar este servicio marcando
directamente al 711 en el telfono.
Proteccin para personas con discapacidades
La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) de 1990 protege a las personas con discapacidades
contra los tratos injustos. Una discapacidad es una condicin fsica o mental que limita total o
sustancialmente la capacidad de una persona en al menos una actividad importante de la vida diaria. Esta
ley protege a las personas que:
Tienen alguna discapacidad, sean de la edad que sean, incluyendo a las personas de la tercera
edad (mayores de 65 aos).
Tienen alguna discapacidad como prdida del odo, del habla o de la vista; discapacidades del
desarrollo o de otro tipo.
Tal vez no parezca que tienen una discapacidad o que la hayan tenido en el pasado.
La ADA garantiza que las personas con discapacidades tengan oportunidades equitativas de empleo y de
servicios gubernamentales estatales y locales, incluyendo la atencin mdica.
Ni el consultorio del mdico, ni la clnica ni el hospital pueden negarle los servicios por tener problemas
auditivos o cualquier otra discapacidad. Si no recibe los servicios que necesita o si le resulta difcil
obtenerlos, llame inmediatamente a su plan de salud.
Si tiene una discapacidad o si desea ms informacin sobre la Ley de Estadounidenses con Discapacidades
(ADA), llame a estos nmeros de telfono para recibir ayuda:
Lnea de informacin sobre la ADA 1-800-514-0301 (voz) o 1-800-514-0383 (TDD)
Recuerde: Informe al consultorio de su mdico si necesita un intrprete, si requiere ms tiempo
durante su visita o si necesita ayuda por discapacidad.
Quejas
Tambin puede presentar una queja en los siguientes casos:
Si no consigue un intrprete
Si no obtuvo informacin en su idioma
Si cree que le negaron el servicio por su discapacidad
Cmo puede obtener medicamentos recetados
Qu puede recetar mi mdico?
Care1st Health Plan usa una lista selecta de medicamentos llamada formulario para ayudar a su
mdico a decidir qu medicamentos recetar. Un grupo de mdicos y farmacuticos actualiza esta lista de
medicamentos cada tres meses. La actualizacin de esta lista ayuda a garantizar que los medicamentos
incluidos ah sean seguros y tiles. Si su mdico considera que usted necesita tomar un medicamento que
no gura en la lista, nos llamar o nos enviar una solicitud por escrito de revisin de autorizacin previa.
Algunos medicamentos requieren la aprobacin de Care1st Health Plan.
Si quiere saber si un medicamento est en la lista o si quiere una copia del formulario de Care1st Health
Plan Medi-Cal, llame a Servicios para los Miembros de Care1st Health Plan al 1-855-699-5557. Sin
embargo, aunque un medicamento est en la lista, su mdico decidir qu medicamento es mejor para
usted.
Dnde debe surtir sus recetas?
En el directorio de proveedores encontrar una lista de farmacias cercanas a usted, que trabajan con
Care1st Health Plan. Debe acudir a una de estas farmacias para que le surtan sus medicamentos recetados.
Su medicina no estar cubierta si acude a una farmacia que no est en la lista de farmacias de Care1st
Health Plan.
Si se trata de una emergencia y no puede ir a una farmacia de la lista de farmacias de Care1st Health
Plan, vaya a la farmacia ms cercana y pida que nos llamen al 1-855-699-5557. Su medicina no estar
cubierta si va a una farmacia fuera de California, a menos que se trate de una emergencia.
Puede llamarnos al 1-855-699-5557 si necesita ayuda para encontrar una farmacia cerca de donde se
encuentra o si tiene preguntas sobre sus benecios de farmacia.
Sus recetas deben ser hechas por un mdico para la atencin y tratamiento de una lesin o enfermedad.
Cuando surta su receta, le darn un suministro de medicina hasta por un mximo de 30 das. Su doctor
puede expedir la receta de tal manera que usted pueda resurtirla. Normalmente la farmacia llamar a su
mdico para vericar que le puedan resurtir su receta. Existen algunas excepciones a esta limitacin en el
suministro. Llame al 1-855-699-5557.
Transporte
Servicios de transporte mdico
El transporte de emergencia en ambulancia hacia el primer hospital que acepte al miembro para darle atencin
de emergencia est cubierto en relacin con los servicios de emergencia. Estos servicios incluyen servicios
de ambulancia y transporte en ambulancia brindados a travs del sistema de atencin a emergencias del
911. Tambin incluye el transporte que no sea de emergencia para un miembro que no puede usar los
servicios de transporte pblico debido a contraindicaciones mdicas y la transferencia de un miembro de
un hospital a otro hospital o institucin, o de una institucin a su hogar, siempre que el transporte sea:
mdicamente necesario,
solicitado por un proveedor del plan y
autorizado con anticipacin por Care1st Health Plan.
Transporte no mdico
Care1st Health Plan ofrece transporte no mdico de y hacia el consultorio de su mdico. Los servicios
de transporte se brindan por medio de taxi. Todos los miembros que solicitan transporte deben cumplir
con los requisitos para recibir los servicios en el mes en que se solicita el transporte. Las solicitudes deben
hacerse al menos con 24 horas de anticipacin y se tramitar un mximo de dos (2) transportes por mes.
Llame a Servicios para los Miembros de Care1st Health Plan al 1-855-699-5557 para programar que lo
recojan o para hacer alguna pregunta.
Otras cosas que tal vez necesite saber
Quiz pueda recibir ayuda del Programa de Nutricin para Mujeres, Bebs y Nios (Women,
Infants and Children, WIC) de su condado. El programa WIC regala cupones para alimentos
y le puede informar sobre otros programas en su rea. Llame a Servicios para los Miembros de
Care1st Health Plan al 1-855-699-5557 para obtener el nmero del WIC.
Usted puede tener acceso a su expediente mdico.
Al menos una vez al ao, Care1st Health Plan enviar un formulario a algunos de sus miembros
para saber si estn satisfechos con su atencin mdica.
Para poder pagar por su atencin mdica, Care1st Health Plan tiene derecho a obtener
informacin de quien sea que le proporcione esa atencin. Mantenemos esta informacin entre
usted, el proveedor de la atencin mdica y Care1st Health Plan.
Los servicios cubiertos por Care1st Health Plan pueden presentar cambios sin el consentimiento
de usted. Le informaremos por correo si ocurre algn cambio.
Sus benecios dependen de lo que est cubierto en la fecha en que obtenga el servicio.
Si necesitamos informarle de algn cambio en el plan, nos comunicaremos con usted a la
direccin que tenemos en nuestros registros, por lo que, si se muda, debe informar de inmediato a
su trabajador de elegibilidad en su Departamento de Servicios Sociales.
RESUMEN DE BENEFICIOS
Su PCP debe tramitar y autorizar toda su atencin antes de que usted reciba los servicios. Todos los servicios
de atencin mdica se revisan, aprueban o rechazan de acuerdo con su necesidad mdica. Es importante
conocer sus benecios antes de que los necesite.
Hay algunos servicios que su PCP no necesita tramitar ni autorizar. Estos servicios incluyen:
Servicios para los nios de California (California Children Services, CCS)
Programa para la salud y prevencin de discapacidades en los nios y adolescentes (CHDP)
Prueba condencial de VIH
Servicios de emergencia
Vacunas
Algunos servicios de ginecologa y obstetricia (Obstetrical/Gynecological, OB/GYN),
incluyendo servicios relacionados con el embarazo. Llame a un mdico ginecoobstetra que
pertenezca a la misma red de proveedores que su PCP para hacer una cita.
Indgenas nativos estadounidenses que reciben atencin mdica de centros de salud para
indgenas estadounidenses o de alguna clnica de salud para nativos estadounidenses.
Servicios para tratar enfermedades transmitidas sexualmente (ETS)
Servicios de Nutricin para Mujeres, Bebs y Nios (WIC).
Servicios
Los servicios enumerados a continuacin estn sujetos a todos los trminos, condiciones, lmites y
exclusiones descritos en este Manual para Miembros. sta no es una lista completa.
Abuso de alcohol y drogas
Los servicios para crisis estn cubiertos. Llame a Care1st Health Plan para obtener ms informacin o
para obtener una referencia.
Pruebas de deteccin de cncer
En general, todas las pruebas de deteccin de cncer aceptadas mdicamente
Mamografas para nes de deteccin o diagnstico.
Prueba de deteccin de cncer del cuello uterino: si su PCP o el proveedor que le da tratamiento le da una
referencia, usted puede obtener alguna otra prueba de deteccin de cncer del cuello uterino que cuente
con aprobacin de la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food & Drug Administration,
FDA), adems del examen de Papanicolaou normal.
Estudios clnicos sobre cncer: si usted tiene cncer, puede participar en un estudio clnico sobre cncer. El
estudio clnico sobre cncer debe cumplir con ciertos requisitos, cuando lo reera su PCP de Care1st
Health Plan o algn otro proveedor que lo est tratando. El estudio clnico sobre cncer debe tener una
posibilidad importante de brindarle benecios y debe contar con la aprobacin de una de las siguientes
instituciones: el Instituto Nacional de Salud (National Institute of Health, NIH), la Administracin de
Alimentos y Medicamentos (FDA), el Departamento de Defensa de EE.UU. o la Administracin de
Veteranos de EE.UU. Si usted participa en un estudio clnico aprobado sobre cncer, Care1st Health Plan
le brindar cobertura para todos los costos de atencin de rutina para pacientes relacionados con el estudio
clnico sobre cncer.
Si tiene una afeccin que ponga en riesgo su vida o lo debilite, o si cumpla con los requisitos y se le neg
cobertura para un estudio clnico sobre cncer, usted tiene derecho a solicitar una Revisin Mdica
Independiente (IMR) de la denegacin.
Prueba condencial de VIH
No necesita autorizacin previa de su PCP para una prueba condencial de VIH. Puede hacerse una
prueba condencial de VIH con cualquier proveedor de atencin mdica con licencia para proporcionar
estos servicios. Los siguientes son algunos ejemplos de dnde se puede realizar una prueba condencial
de VIH:
Departamento de Servicios de Salud del Condado de San Diego
Proveedores de servicios de planicacin familiar
PCP
Clnicas prenatales
Llame a Care1st Health Plan para solicitar una lista de sitios donde realizan pruebas.
Servicios para diabticos
Los siguientes servicios para diabticos estn cubiertos cuando son mdicamente necesarios:
Equipo
Medicamentos recetados
Suministros relacionados con la diabetes:
Monitores de glucosa en la sangre y tiras reactivas para determinar el nivel de glucosa en la
sangre.
Monitores de glucosa en la sangre diseados para ayudar a personas con problemas de la vista,
para personas que necesitan insulina o no y para embarazadas con diabetes gestacional.
Bombas de insulina y dems accesorios relacionados necesarios.
Tiras reactivas para determinar el nivel de cetonas en la orina.
Lancetas y dispositivos de puncin con lancetas.
Sistemas en forma de pluma para la administracin de la insulina.
Aparatos de podologa para evitar o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes.
Jeringas de insulina.
Mecanismos de apoyo visual, excepto anteojos y lentes, para ayudar a las personas con
problemas de la vista a que tomen la dosis adecuada de insulina.
Capacitacin y educacin para el autocontrol.
Educacin familiar para el autocontrol.
Visitas al consultorio del mdico.
Su PCP se encarga de atender todas las visitas, exmenes, tratamientos y vacunas de rutina, as como las
visitas del CHDP.
Tambin puede obtener servicios del CHDP a travs de programas con sede en escuelas o a travs del
Departamento de Servicios de Salud del Condado de San Diego.
Medicamentos
Estn cubiertos los medicamentos recetados y las medicinas que no necesitan receta mdica del formulario
de Care1st Health Plan.
Equipo mdico duradero (Durable Medical Equipment, DME)
El DME es el equipo mdico que una persona enferma o lesionada usa repetidamente. Por ejemplo:
Monitores de apnea
Monitores de glucosa en la sangre, incluyendo monitores para personas con problemas de la vista
para personas que necesitan insulina o no y para embarazadas con diabetes gestacional
Bombas de insulina y dems accesorios relacionados
Nebulizadores
Aparatos ortopdicos
Bolsas de ostoma
Oxgeno y equipo de oxgeno
Prtesis
Dispositivos para facilitar la respiracin y accesorios relacionados
Dispositivos espaciadores para inhaladores de dosis medidas
Tubos y materiales relacionados
Catteres urinarios y suministros relacionados
El DME mdicamente necesario se proporciona cuando lo ordena su PCP.
Servicios de emergencia
La atencin de emergencia cubre los servicios de atencin de emergencia mdicamente necesarios las 24 horas
del da, los siete (7) das de la semana. La atencin de emergencia es un servicio que una persona prudente
considera necesario para detener o aliviar las siguientes condiciones repentinas:
Una enfermedad grave e inesperada
Una lesin
Condiciones que requieren de diagnstico y tratamiento inmediatos.
Los servicios y la atencin de emergencia incluyen ambulancia, pruebas de deteccin mdica, exmenes y
evaluacin realizados por un mdico u otro personal adecuado. Los servicios de emergencia incluyen
condiciones de emergencia tanto fsica como psiquitrica.
Planicacin familiar
Usted puede recibir servicios de planicacin familiar y anticonceptivos aprobados por la FDA, de parte
de cualquier proveedor de atencin mdica con licencia para prestar estos servicios. Algunos ejemplos de
proveedores de servicios de planicacin familiar:
Clnicas
Enfermeras/parteras
Servicios de ginecologa/obstetricia
PCP
Clnicas de Planned Parenthood
Los servicios de planicacin familiar se proporcionan a miembros en edad reproductiva para permitirles
determinar el nmero y espaciamiento de sus hijos. Estos servicios incluyen todos los mtodos de control natal
aprobados por la Administracin Federal de Alimentos y Medicamentos. Como miembro, usted puede elegir un
mdico que se localice cerca de su domicilio para que le proporcione los servicios que necesite. Nuestros mdicos de
atencin primaria y especialistas en ginecologa y obstetricia estn disponibles para prestar servicios de planicacin
familiar. Para servicios de planicacin familiar, tambin puede escoger un mdico o clnica que no tenga contrato
con Care1st Health Plan, sin tener que pedir permiso a Care1st Health Plan. Care1st Health Plan pagar
a dicho mdico o clnica por los servicios de planicacin familiar que le brinde.
Los servicios de planicacin familiar tambin incluyen asesora y procedimientos quirrgicos para la
interrupcin del embarazo (aborto). Llame a Care1st Health Plan.
Usted tiene derecho a recibir servicios de planicacin familiar y a elegir un mdico o una clnica que no
pertenezcan a Care1st Health Plan. No necesita autorizacin de su PCP. Hay una lista de clnicas de
planicacin familiar. Llame a Care1st Health Plan y solicite una copia.
Algunos hospitales y otros proveedores no proporcionan uno o ms de los siguientes servicios que pueden
estar cubiertos por su plan y que usted o su familia podran necesitar. Es posible que algunos proveedores
tengan alguna objecin moral para prestar o apoyar estos servicios. Estos servicios pueden incluir uno o
ms de los siguientes:
Servicios de planicacin familiar.
Servicios anticonceptivos, incluyendo anticoncepcin de emergencia.
Esterilizacin, incluyendo ligamiento de trompas en el momento del trabajo de parto y
alumbramiento o aborto.
Si desea ms informacin antes de inscribirse, llame a su mdico, grupo mdico, asociacin mdica
independiente (independent practice association, IPA) o clnica. Tambin puede llamar a Care1st Health
Plan para vericar si puede obtener los servicios de atencin mdica que necesita. Care1st har los trmites
para que se le proporcionen los servicios y vericar que reciba los servicios que necesita.
La ocina de planicacin familiar del Departamento de salud de California (DHCS) tambin puede
responder sus preguntas o darle una referencia para recibir servicios de planicacin familiar. Puede
comunicarse con ellos al 1-800-942-1054.
Servicios de educacin de la salud
Usted debe recibir educacin de la salud de su PCP. Pida a su PCP materiales y clases disponibles de
educacin de la salud. Tambin puede llamar a Care1st Health Plan.
Los servicios de educacin de la salud brindan apoyo a miembros para:
Promover la salud
Prevenir enfermedades
Ayudar a controlar enfermedades crnicas (como el asma, las enfermedades del corazn y la
diabetes)
Los servicios de educacin de la salud se proporcionan mediante:
Clases
Asesora
Grupos de apoyo
Programas de educacin para el autocontrol para diabticos, que incluyen nutricin y asesora.
Pida a su PCP materiales y clases de educacin de la salud. Tambin puede llamar a Care1st Health Plan.
Aparatos auditivos
Los aparatos auditivos mdicamente necesarios se proporcionan cuando los ordena su PCP.
Salud en el hogar
Los servicios mdicos en el hogar mdicamente necesarios se proporcionan cuando los ordena su PCP.
Estos servicios los brinda el personal de atencin mdica en el hogar. Esto incluye visitas de:
Enfermeras profesionales
Enfermeras vocacionales con licencia
Auxiliares de atencin mdica en el hogar
Terapia fsica, ocupacional y del lenguaje, y
terapia respiratoria recetada por un mdico que ejerza dentro del mbito de su licencia.
Exclusiones: cuidado de custodia
Atencin de hospicio
La atencin de hospicio mdicamente necesaria se proporciona cuando la ordena su PCP.
Cuidados hospitalarios
Se proporcionan cuidados hospitalarios mdicamente necesarios, por ejemplo:
Servicios para pacientes hospitalizados
Cuidado intensivo
Servicios para pacientes ambulatorios
Servicios de intrprete Servicios de intrprete
Un intrprete es una persona que traduce oralmente lo que se dice en un idioma a otro idioma. Esto
permite que dos personas que hablan idiomas diferentes puedan comunicarse.
Disponemos de servicios en su idioma las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Llame a
Care1st Health Plan, o a su PCP.
Servicios de laboratorio
Estos servicios (como anlisis de sangre, pruebas de orina y cultivos de la garganta) se proporcionarn
cuando los ordene su mdico en algn centro de la red de proveedores como los siguientes:
Consultorio
Hospital
Laboratorio
Mastectoma
La mastectoma es una ciruga para extirpar un seno debido a la presencia de cncer. Despus de una
mastectoma, Care1st Health Plan cubre prtesis y ciruga reconstructiva.
Usted y su mdico deciden cunto tiempo necesita permanecer en el hospital despus de la ciruga, con
base en la necesidad mdica.
Cuidado de maternidad
El cuidado de maternidad incluye:
Visitas normales al mdico durante su embarazo (prenatal)
Diagnstico y pruebas genticas
Asesora en nutricin
Atencin en la sala de partos
Atencin mdica 6 semanas despus del parto (posparto)
Llame a su mdico inmediatamente si piensa que est embarazada. Es importante recibir atencin
inmediatamente y durante todo su embarazo.
Puede escoger a su mdico para cuidados de maternidad entre los mdicos de su red de proveedores. Pida
ms informacin a su PCP. Tambin puede llamar a Care1st Health Plan.
Usted tiene derecho a permanecer en el hospital al menos 48 horas despus de un parto vaginal. Usted
tiene derecho a permanecer en el hospital al menos 96 horas despus de un parto por cesrea.
Despus de dar a luz, le ensearn a amamantar y, si es necesario, recibir equipo especial. Si tiene alguna
pregunta, hgasela a su mdico o llame a Care1st Health Plan.
Atencin a recin nacidos
Su beb quedar cubierto por Care1st Health Plan durante el mes de nacimiento y el siguiente. Para
inscribir a su beb en Medi-Cal, comunquese con su trabajador de elegibilidad del Departamento Pblico
de Servicios Sociales (Department of Public Social Services, DPSS) al nmero gratuito 1-877-481-1044.
Un mdico de Care1st Health Plan perteneciente a su red de proveedores debe ver a su beb dentro de las
2 primeras semanas de edad.
Estn cubiertas las pruebas en recin nacidos para detectar ciertos trastornos genticos tratables. Estos
trastornos genticos incluyen:
Fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU)
Galactosemia
Hipotiroidismo
Enfermedad de clulas falciformes
Trastornos sanguneos relacionados.
Los bebs con estas afecciones sern referidos a Servicios para los nios de California (CSS) para su
tratamiento o a Care1st Health Plan si CCS no cubre el tratamiento. El tratamiento de la PKU incluye
frmulas mdicamente recomendadas y productos alimenticios especiales. Los casos de PKU son vigilados
por un profesional de la salud que pide asesora a un mdico especializado en enfermedades relacionadas
con la PKU.
Enfermera/partera y enfermera especializada
Usted puede recibir servicios de una enfermera/partera o de una enfermera especializada que trabaje en
la red de proveedores de su PCP. No necesita autorizacin previa. Para obtener ms informacin, pregunte
a su PCP o llame a Care1st Health Plan.
Ginecologa/obstetricia (OB/GYN)
Usted no necesita autorizacin previa de su PCP o de Care1st Health Plan para consultar a un OB/
GYN o a un mdico familiar que trabaje en su red de proveedores. Puede elegir a su OB/GYN como PCP
y solicitar servicios directamente a su OB/GYN. Si tiene alguna pregunta, llame a Care1st Health Plan.
Cobertura fuera del rea de servicio
El rea de servicio es el rea geogrca en que un plan de salud tiene licencia para proporcionar servicios
de atencin mdica. Llame a Care1st Health Plan para pedir informes sobre su rea de servicio. Todas las
ubicaciones fuera del Condado de San Diego estn fuera del rea de servicio. Solamente los servicios de
emergencia y de urgencia estn cubiertos fuera del rea de servicio. La atencin de rutina no est cubierta
fuera del rea de servicio.
Cuidado prenatal
Consulte Cuidado de maternidad, en la pgina 26, para encontrar ms informacin.
Ciruga reconstructiva
La ciruga reconstructiva corrige anormalidades del cuerpo, mejora funciones corporales o le devuelve
el aspecto normal a una persona. La ciruga reconstructiva incluye los servicios dentales y ortodncicos
mdicamente necesarios como los procedimientos reconstructivos de paladar hendido. El paladar
hendido es una afeccin que puede incluir el paladar hendido, el labio leporino u otras anormalidades
craneofaciales relacionadas con el paladar hendido.
La ciruga reconstructiva est cubierta cuando es mdicamente necesaria. La ciruga reconstructiva se
proporciona cuando la solicita su PCP y la autoriza Care1st Health Plan.
Los servicios para ETS incluyen:
Cuidado mdico preventivo
Pruebas de deteccin
Anlisis
Diagnstico
Asesora
Tratamiento
Consulta de seguimiento
Puede recibir servicios por ETS de cualquier mdico o clnica. No necesita autorizacin previa de su PCP.
Hospital de enfermera especializada
La atencin mdicamente necesaria en un hospital de enfermera especializada se proporciona cuando la
ordena su PCP.
Terapia fsica, ocupacional y del lenguaje
Las terapias ocupacional, fsica y del lenguaje mdicamente necesarias se proporcionan cuando las ordena su
PCP y las autoriza Care1st Health Plan.
Cuidado de la vista
Si usted tiene 21 aos o ms, Medi-Cal pagar los servicios que usted obtiene de un optmetra. Si es
menor de 21 o cumple con las excepciones que se enumeran a continuacin, Medi-Cal ya paga estos
servicios.
Qu servicios de optometra paga ahora Medi-Cal
Si usted tiene 21 aos o ms, ahora Medi-Cal pagar estos servicios de su optmetra:
Exmenes de la vista y visitas al consultorio
Examen para receta de lentes
Exmenes para receta de lentes de contacto si usted tiene ciertas enfermedades de la vista
Revisin de la salud de su vista
Evaluacin para detectar vista deciente
Qu servicios de optometra NO paga Medi-Cal
Medi-Cal no pagar estos benecios si usted tiene 21 aos o ms (hay algunas excepciones):
Anteojos o reparaciones: los miembros menores de 21 aos slo disponen de un par de anteojos
cada dos aos, a menos que cambie su receta. Esto incluye lentes y armazones cubiertas para
anteojos cuando estn autorizadas.
Lentes de contacto
Apoyos para la visin deciente
Cules son las excepciones
Medi-Cal pagar los anteojos, lentes de contacto u otros apoyos para la visin bajo las siguientes categoras:
Mujeres embarazadas; y slo si su mdico dice que no tenerlos perjudicara a su beb
Miembros menores de 21 aos de edad que tienen Medi-Cal de cobertura completa
Miembros que viven en un hogar para personas mayores
Para obtener ms informacin sobre exmenes de la vista o cobertura del cuidado de la vista, llame a
Servicios de radiografas
Estos servicios se proporcionan cuando los ordena su mdico en instalaciones de la red de proveedores,
como:
Consultorio
Hospital
Laboratorio
SERVICIOS EXCLUIDOS
Como miembro, algunos benecios pueden estar excluidos del contrato del plan; sin embargo, usted sigue
siendo miembro de Care1st para el resto de la atencin y los servicios no relacionados con la afeccin
excluida. Los servicios excluidos son servicios que los miembros pueden recibir mediante el programa
Medi-Cal regular pero que no cubre Care1st Health Plan. Se puede disponer de estos servicios mediante
Medi-Cal u otros programas pblicos. Es posible que tenga que reunir algunos requisitos para recibir
los servicios. Para acceder a los servicios de Medi-Cal que no cubre Care1st Health Plan, busque un
proveedor de Medi-Cal que ofrezca estos servicios y lleve su tarjeta de Medi-Cal cuando usted acuda a ese
proveedor. Si tiene alguna pregunta, llame a Care1st Health Plan al 1-855-699-5557.
Algunos de los servicios excluidos son los siguientes:
Atencin mdica diurna para adultos
Servicios de tratamiento para el abuso de alcohol y drogas (pacientes de consulta externa)
Afecciones que renen los requisitos para los Servicios para los nios de California (CCS)
Envenenamiento con plomo en la niez
Lentes y anteojos correctivos (marcos y lentes).
Tratamiento directamente observado de la tuberculosis.
Servicios dentales. Care1st Health Plan cubre pruebas de deteccin de problemas dentales
en el primer examen mdico y referir a sus miembros a proveedores dentales de Medi-Cal.
Care1st Health Plan cubre lo siguiente cuando es mdicamente necesario: medicamentos recetados,
servicios de laboratorio, servicios quirrgicos para pacientes de consulta externa y servicios para
pacientes hospitalizados. La anestesia general para procedimientos dentales est cubierta para
miembros menores de 7 aos de edad o discapacitados por trastornos del desarrollo, o cuando
sea mdicamente necesario. La aplicacin tpica de uoruro es un benecio de Medi-Cal para
nios menores de 6 aos de edad, hasta tres veces en un periodo de 12 meses. Para obtener ms
informacin sobre servicios dentales, comunquese con el Centro de Servicios Telefnicos para
Beneciarios de Denti-Cal al (800) 322 6384.
Agencia Local de Educacin (Servicios de evaluacin de la Local Education Agency, LEA)
Trasplantes de rganos vitales. Los trasplantes de riones para miembros de 21 aos de edad o
ms son un benecio cubierto.
Servicios de salud mental
Oraciones o curacin espiritual
Servicios estatales de laboratorio cubiertos por el Programa Estatal de Pruebas de
Alfafetoprotena en Suero.
SERVICIOS NO CUBIERTOS
La siguiente es una lista de servicios no cubiertos por Care1st Health Plan ni por el programa Medi-Cal
regular (pago por servicio):
Todos los servicios excluidos de Medi-Cal, de acuerdo con la legislacin estatal y/o federal
Circuncisin de rutina, a menos que sea mdicamente necesario
Ciruga cosmtica (ciruga realizada para alterar o dar nueva forma a estructuras del cuerpo con el
n de mejorar su aspecto)
Cuidado de custodia. Algunos cuidados de custodia pueden estar cubiertos por el Medi-Cal
regular (pago por servicio). Para obtener ms informacin sobre los cuidados de custodia que
cubre el Medi-Cal regular, llame al DPSS. Puede encontrar el nmero telefnico del DPSS en la
seccin Nmeros telefnicos importantes de este manual.
Servicios experimentales o en investigacin. Puede obtener ms informacin sobre esto en el
apartado IMR para tratamientos experimentales y en investigacin (IMR-EIT [Experimental
and Investigational Therapies, EIT]) de la seccin Quejas: Qu debo hacer si no estoy
satisfecho de este manual.
Infertilidad
Vacunas para deportes, trabajo o viajes
Artculos de comodidad personal como telfonos, televisin y charola de servicio para invitados al
estar en el hospital
Enfermedad de la articulacin temporomandibular (Temporal Mandibular Joint, TMJ). A menos
que el examen indique que es mdicamente necesario.
Si tiene alguna pregunta sobre lo que est cubierto y lo que no est cubierto, o si desea ms informacin
sobre los servicios no cubiertos, llame a Care1st Health Plan.
SERVICIOS ESPECIALES PARA NIOS
Servicios para los nios de California (CCS)
CCS est abierto a las personas menores de 21 aos que tienen alguna discapacidad. Si su hijo tiene
alguna enfermedad crnica, posiblemente cumpla con los requisitos para recibir los servicios que cubre CCS.
Pregunte al PCP de su hijo sobre CCS. CCS colaborar con un especialista mdico para tramitar la
atencin para su hijo. Si ya recibe atencin de un proveedor de CCS, es posible que siga obteniendo los
servicios como miembro de Care1st Health Plan.
Llame a Care1st Health Plan si su hijo se encuentra recibiendo servicios de CCS. Podemos hacer
trmites para que esos servicios continen.
El programa Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS)
El programa Servicios para adultos basados en la comunidad, CBAS por sus siglas en Ingles, es un
servicio que usted podra calicar si tiene problemas de salud que le diculten cuidarse y necesite ayuda.
Si calica para conseguir CBAS, Care1st Health Plan le mandar al centro que llene sus necesidades.
Si no hay un centro en su condado, Care1st Health Plan se asegurar que usted reciba los servicios que
necesite a travs de otros proveedores.
En el centro de CBAS usted puede recibir diferentes servicios incluyendo:
El cuidado hbil de una enfermera
Servicios sociales
Comidas
Fisioterapia
Terapia de lenguaje
Terapia ocupacional
Los centros de CBAS tambin ofrecen entrenamiento y apoyo a su familia y/o a la persona encargada
de su cuidado.
Podra calicar para CBAS si:
Usted reciba estos servicios de un Centro de Asistencia Mdica para Adultos, ADHC
por sus siglas en ingles y fue aprobado para recibir CBAS.
Su doctor de cabecera le reere a usted y es aprobado por Care1st Health Plan
para recibir CBAS.
Usted es referido a CBAS por un hospital, centro de enfermera especializada
o una agencia de comunidad y aprobado por Care1st Health Plan.
Servicios especiales para indgenas nativos estadounidenses
Los indgenas nativos estadounidenses tienen derecho a recibir servicios de atencin mdica en centros
de salud para indgenas estadounidenses y en clnicas de salud para nativos estadounidenses. Usted no
necesita cancelar su inscripcin en Care1st Health Plan para obtener servicios de atencin mdica en un
centro de salud para indgenas estadounidenses o en una clnica de salud para nativos estadounidenses.
No necesita una referencia de su mdico de atencin primaria. Care1st pagar a los centros los servicios
cubiertos. Usted tiene derecho a no inscribirse en un plan de salud. Tambin puede cancelar su inscripcin
en Care1st Health Plan en cualquier momento y por cualquier razn. Llame a los Servicios de Salud
para Indios al 1-916-930-3927 para obtener ms informacin. Puede visitar el sitio web de los Servicios
de Salud para Indios en www.ihs.gov para obtener ms informacin.
Programa de Nutricin para Mujeres, Bebs y Nios (WIC).
El programa de nutricin suplemental especial para mujeres, bebs y nios (WIC) da a las mujeres
embarazadas, a las nuevas madres y a sus bebs informacin sobre nutricin y vales para alimentos. Pida
a su mdico o a su enfermera de maternidad ms informacin sobre el programa WIC. Puede llamar
directamente al programa al 1-888-942-2229 o al 1-888-WIC-Baby.
Servicios de consentimiento de menores
(miembros de 12 aos o ms)
Un menor o un menor emancipado pueden recibir, sin el conocimiento o consentimiento de sus padres,
servicios de consentimiento de menores a travs de Care1st Health Plan, llamando al 1-855-699-5557.
Care1st Health Plan tambin puede proporcionar informacin adicional sobre cmo obtener servicios
de consentimiento de menores fuera de la red de proveedores.
Se dispone de los siguientes servicios de consentimiento de menores:
Asesora y procedimientos quirrgicos para detener un embarazo (aborto)
Servicios para tratar el abuso de drogas y alcohol
Tratamientos de salud mental y asesora para pacientes ambulatorios
Servicios relacionados con el embarazo
Servicios para tratar una agresin sexual
Un menor tambin puede obtener servicios de planicacin familiar fuera de la red de proveedores de Care1st
Health Plan. Para obtener ms informacin, llame al Departamento de Servicios para los Miembros de
Care1st Health Plan al 1-855-699-5557.
Informacin importante a recordar
Su primer contacto con la atencin mdica es su mdico de atencin primaria. l es su mdico personal.
Es el responsable de garantizar que usted obtenga la atencin que necesita.
Asegrese de hacer una cita para su examen inicial de salud dentro de los 120 siguientes a su inscripcin
en nuestro plan (30 das para recin nacidos y 60 das para nios). As, su mdico podr conocer sus
necesidades de atencin mdica y ayudarle a mantenerse saludable.
Si no puede llegar a una cita con su mdico, llame para cancelarla para que su mdico pueda atender a
otro paciente. No olvide hacer otra cita.
Usted tiene cobertura en todas las emergencias reales. Si tiene dolor intenso o una condicin mdica que
pudiera conducir a una discapacidad o a la muerte, llame al 911 y pida ayuda inmediatamente.
Mantenga siempre a la mano su tarjeta de identicacin de Care1st Health Plan. Mustrela cada vez que
necesite servicios de atencin mdica. No permita que nadie ms use su tarjeta.
Tenga a la mano el nmero de identicacin de Medi-Cal que aparece en su tarjeta de identicacin de
Care1st Health Plan cuando llame a Servicios para los Miembros de Care1st Health Plan.
QUEJAS Y APELACIONES
Quejas
Queremos conocer cualquier problema que pudiera tener al buscar servicios de atencin mdica. Ha tenido
problemas con alguno de los siguientes?
Su grupo mdico
Su mdico
Su hospital
Care1st Health Plan
Llame al Departamento de Servicios para los Miembros de Care1st Health Plan si ha tenido problemas. Un
representante de Servicios para los Miembros har todo lo posible por ayudarle. Si no queda satisfecho
puede usar el proceso de quejas de Care1st Health Plan. Este proceso nos permite saber que usted no
est satisfecho. Queremos or sus sugerencias para mejorar nuestros servicios.
Primer nivel de revisin (Care1st Health Plan)
PASO 1: En caso de tener una queja puede escribir, acudir o llamar a Care1st Health Plan al:
Care1st Health Plan
Appeals and Grievances Department
601 Potrero Grande Dr.
Monterey Park, CA 91755
1-855-699-5557
Usted puede quejarse por telfono o puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros de
Care1st Health Plan y pedir que le manden un formulario por correo. Tambin puede visitar el sitio web
de Care1st en www.care1st.com y llenar y enviar el formulario en lnea.
PASO 2: Despus de llenar el formulario, entrgueselo a Care1st Health Plan. En caso necesario, pida
a Care1st Health Plan ayuda para completar el formulario.
PASO 3: Despus de que Care1st Health Plan reciba su queja, usted recibir una carta en los 5 das
calendario siguientes, en la que se le informar que Care1st Health Plan recibi su queja. La carta
incluir el nombre de la persona a la que puede llamar para pedir informacin.
Care1st Health Plan revisar su queja y trabajar para resolver su problema. Care1st Health Plan le
enviar una carta para informarle cmo se resolvi su queja dentro de los 30 das calendario siguientes a la
fecha en que se recibi su queja. La carta incluir informacin sobre cmo apelar una decisin si no est
satisfecho con la resolucin.
APELACIN ACELERADA (Revisin urgente de servicios negados)
En casos urgentes en los que se negaron los servicios, usted puede solicitar una apelacin acelerada.
Una apelacin acelerada es una revisin urgente de servicios negados. Usted recibir una llamada y/o
una carta dentro de las siguientes 24 horas. La decisin ser tomada por Care1st Health Plan (primer
nivel de revisin) dentro de los 3 das siguientes a la fecha en que su queja fue recibida. Se le enviar una
noticacin por escrito dentro de los 3 das siguientes a la fecha en que su queja fue recibida.
Algunos ejemplos de casos urgentes son:
Dolor intenso
Posibilidad de perder la vida, una extremidad o una funcin corporal importante
Deterioro inmediato y grave de su salud
Departamento de Atencin Mdica Administrada (DMHC)
El Departamento de Atencin Mdica Administrada de California (Department of Managed Health
Care, DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de servicios de atencin mdica. Si tiene
alguna queja formal en contra de su plan de salud, en primer lugar comunquese con Care1st Health Plan
al 1-855-699-5557 y use el procedimiento del plan para presentar quejas, antes de ponerse en contacto
con el DMHC. El DMHC tiene el nmero gratuito 1-800-400-0815 para recibir quejas relacionadas
con planes de salud. La utilizacin del procedimiento para presentar quejas no impide el ejercicio de
ningn derecho o recurso legal que pueda estar a su disposicin.
Si necesita ayuda con una queja en referencia a una emergencia; una queja que su plan de salud no ha
resuelto a su satisfaccin o una queja que no se ha resuelto en ms de 30 das, puede llamar al DMHC
para obtener apoyo. Adems, es posible que usted cumpla con los requisitos para obtener una Revisin
Mdica Independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, el procedimiento para obtener una IMR le
conceder una revisin imparcial de las decisiones mdicas hechas por un plan de salud con respecto a la
necesidad mdica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos
experimentales o que se encuentran en fase de investigacin y las disputas por pagos de servicios mdicos
de emergencia o de urgencia.
El DMHC tambin tiene un nmero telefnico gratuito (1-888-HMO-2219) y una lnea TDD (1-
877-688-9891) para las personas con problemas auditivos y del habla. El sitio web del DMHC, (/www.
hmohelp.ca.gov) ofrece formularios de quejas y de solicitud de IMR, as como instrucciones en lnea.
Care1st Health Plan no maneja quejas con respecto a su elegibilidad para Medi-Cal. Para resolver este
tipo de preguntas, llame a su trabajador de elegibilidad del DPSS al nmero gratuito 1-877-481-1044.
Revisin Mdica Independiente de quejas
La Revisin Mdica Independiente (IMR) es otro proceso de apelaciones que usted puede usar si:
Care1st Health Plan decidi que un servicio de atencin mdica no es mdicamente necesario y
usted considera que todos o parte de esos servicios de atencin mdica fueron indebidamente
negados, modicados o retrasados.
Esto se conoce como un servicio de atencin mdica cuestionado.
Aunque haya solicitado una IMR, tambin puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Sin embargo,
es posible que no pueda usar el procedimiento de IMR si ya solicit una audiencia estatal imparcial.
Consulte la seccin Audiencia estatal imparcial para obtener ms informacin.
La IMR se solicita ante el DMHC. Cuenta con un mximo de 6 meses a partir de la fecha de la denegacin
para solicitar una IMR. Junto con la carta de denegacin, recibir informacin sobre cmo solicitar una
IMR. Puede comunicarse con el DMHC al nmero gratuito 1-800-400-0815.
No se cobra ninguna cuota por una IMR. Usted tiene derecho a proporcionar informacin que sustente
su solicitud de una IMR. Despus de entregar la solicitud de IMR, la decisin de no participar en el
proceso de IMR puede provocar que usted pierda el derecho a ejercer algunos derechos legales para
proceder contra el plan.
Cundo solicitar una IMR
Puede solicitar una IMR si rene los siguientes requisitos:
a. Su mdico dice que usted necesita un servicio de atencin mdica porque es mdicamente necesario
y se le niega.
b. Usted recibi servicios urgentes o de emergencia determinados como necesarios y se le negaron.
c. Vio a un mdico o a un PCP de la red de proveedores para el diagnstico o tratamiento de la condicin
mdica (incluso cuando el servicio de atencin mdica no haya sido recomendado por un
proveedor de la red de proveedores).
d. El servicio de atencin mdica cuestionado fue negado, modicado o retrasado por Care1st Health
Plan con base totalmente o en parte en la decisin de que el servicio de atencin mdica no es
mdicamente necesario.
e. Usted present una queja ante Care1st Health Plan y el servicio de atencin mdica le sigui siendo
negado, modicado o retrasado, o la queja sigue sin solucin despus de 30 das.
Debe seguir el proceso para presentar quejas de Care1st Health Plan, antes de solicitar una IMR.
Cuenta con un mximo de 6 meses a partir de la fecha de la denegacin para solicitar una IMR.
Se pasar la disputa a un especialista mdico del DMHC si cumple con los requisitos para una IMR. El
especialista decidir de forma independiente si la atencin es o no mdicamente necesaria. Usted recibir
una copia de la decisin de la IMR del DMHC. Si se decide que el servicio es mdicamente necesario,
Care1st Health Plan proporcionar el servicio de atencin mdica.
CASOS NO URGENTES
Para casos no urgentes, la decisin de la IMR debe tomarse en un plazo de 30 das. El periodo de 30 das
empieza cuando se reciben su solicitud y todos los documentos.
CASOS URGENTES
Si su queja es urgente y requiere una revisin rpida, puede presentarla ante el DMHC de inmediato. No
se le pedir que participe en el proceso de quejas de Care1st Health Plan ms de 3 das.
Para casos urgentes, la decisin de la IMR debe tomarse dentro de los 3 das hbiles siguientes a la fecha
en que se recibi su informacin. Algunos ejemplos de casos urgentes son:
Dolor intenso
Posibilidad de perder la vida, una extremidad o una funcin corporal importante
Deterioro inmediato y grave de su salud
Revisin Externa Independiente (External Independent Review, EIR)
Puede solicitar una EIR a travs del DMHC cuando se le niega un servicio mdico, medicamento o
equipo por ser experimental o estar en etapa de investigacin. Cuenta con un mximo de 6 meses a partir de
la fecha de la denegacin para solicitar una EIR. Puede proporcionar informacin al panel de la EIR. El
panel de la EIR le informar su decisin por escrito dentro de los 30 das siguientes a la fecha en que fue
recibida su solicitud. En casos urgentes, la decisin de la EIR debe tomarse dentro de los 3 das hbiles
siguientes a la fecha en que se recibi su informacin.
Puede solicitar una EIR si rene los siguientes requisitos:
1. Tiene una afeccin muy grave que pone en peligro la vida o que es debilitante (por ejemplo, cncer
terminal).
2. Su mdico debe de certicar que:
los tratamientos estndares no fueron o no sern ecaces, o
los tratamientos estndares no fueron mdicamente adecuados, o
el tratamiento propuesto ser el ms ecaz.
3. Su mdico certicar por escrito que el medicamento, equipo, procedimiento o tratamiento
propuesto tiene probabilidades de funcionar mejor que el tratamiento estndar.
4. Le negaron un medicamento, equipo, procedimiento u otro tratamiento solicitado por su mdico.
5. Su mdico certic por escrito, con base en algunas pruebas mdicas y cientcas, que el tratamiento
solicitado tiene probabilidades de brindarle ms benecios que cualquier otro tratamiento estndar.
6. El tratamiento habra sido cubierto como benecio, pero Care1st Health Plan ha determinado que
es experimental y est en investigacin.
Para obtener ms informacin o ayuda con el procedimiento de IMR o EIR o para pedir un formulario
de solicitud, llame a Care1st Health Plan.
Audiencia estatal imparcial
Una audiencia estatal imparcial es otra forma de presentar una queja. Puede presentar su caso directamente
ante el Estado de California. Todos los miembros de Care1st Health Plan tienen derecho a solicitar una
audiencia estatal imparcial en cualquier momento, dentro de los 90 das siguientes al incidente. Aunque
haya solicitado una IMR, tambin puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Sin embargo, es posible
que no pueda usar el procedimiento de IMR si ya solicit una audiencia estatal imparcial.
Para solicitar una audiencia estatal imparcial llame al nmero gratuito 1-800-952-5253 (ingls y
espaol) o escriba a:
California Department of Social Services (CDSS)
State Hearing Division
P.O. Box 944243, MS 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
Tiene derecho a que lo acompae a la audiencia alguien que sepa de su caso, si as lo desea. Tambin
puede buscar asesora legal para que lo representen. Para obtener ms informacin sobre cmo obtener
ayuda legal gratuita, comunquese con el CDSS a su nmero gratuito.
Si actualmente se encuentra recibiendo un servicio mdico que se va a reducir o a cancelar, puede
seguir recibiendo el mismo servicio mdico hasta la audiencia, siempre y cuando solicite la audiencia
antes de la entrada en vigor de la accin.
Audiencia estatal imparcial acelerada
Usted o su proveedor tienen el derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial acelerada, para lo cual
puede llamar, escribir o enviar un fax al Departament of Social Services, Expedited Unit, 744 P Street,
MS 19-65, Sacramento, CA 95814, Fax: 1-(916) 229-4267. Care1st Health Plan o su proveedor deben
indicar que la tardanza en una resolucin estndar podra poner en grave riesgo su vida, su salud o su
posibilidad de lograr, mantener o recuperar sus funciones ptimas. Cuando la Unidad de Audiencias
Aceleradas determine que su apelacin satisface los criterios de rapidez y cuando la unidad haya recibido
toda la informacin clnica necesaria, se programar la audiencia acelerada. Si no se cumplen los criterios,
se programar una audiencia estatal imparcial de rutina segn lo antes descrito.
Programa del defensor de los derechos del paciente de Medi-Cal de atencin
administrada del Departamento de Salud de California (DHCS)
El programa del defensor de los derechos del paciente de Medi-Cal de atencin administrada del
Departamento de Salud de California (DHCS) apoya en la mediacin de disputas entre miembros de Medi-
Cal de atencin administrada y sus planes de salud, as como proveedores de los planes, e intenta resolver
estas disputas informalmente fuera de los procedimientos para quejas formales y apelaciones. Si desea
usar los servicios del DHCS para presentar sus inquietudes, quejas o quejas formales, llame al programa del
defensor de los derechos del paciente de Medi-Cal de atencin administrada, al nmero gratuito 1-(888)
452-8609, de lunes a viernes entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m. Tambin puede llamar al nmero gratuito de
Servicios para Consumidores de HMO del DMHC, 1-800-400-0815.
INSCRIPCIONES Y CANCELACIN
DE LAS INSCRIPCIONES
Miembros voluntarios de Medi-Cal de atencin administrada
En San Diego, algunas personas que tienen Medi-Cal pueden optar por inscribirse en un plan de salud.
A quienes eligen inscribirse en un plan de salud se les llama miembros voluntarios. Un miembro voluntario
puede elegir dejar su plan de salud y volver al Medi-Cal regular (pago por servicio) en cualquier momento.
Los siguientes son ejemplos de estos miembros:
Las personas discapacitadas o de edad avanzada que reciben ingresos suplementarios del Seguro
Social (Supplemental Security Income, SSI)
Las personas de 65 aos de edad o ms
Los indgenas nativos estadounidenses y sus familias, y otras personas que cumplen con los
requisitos para recibir servicios de un centro de salud para indgenas estadounidenses o de una
clnica de salud para nativos estadounidenses (consulte ms informacin en la seccin Servicios
especiales para indgenas nativos estadounidenses).
Nios bajo cuidado de crianza temporal o en el Programa de Ayuda para la Adopcin
Cancelacin de la inscripcin
Para cancelar la inscripcin en Care1st Health Plan, llame a Health Care Options (HCO) al 1-800-430-
4263. Usted tiene derecho a cancelar su inscripcin en Care1st Health Plan en cualquier momento sin
justicacin. HCO es la entidad que cancela la inscripcin de los beneciarios de Medi-Cal de un plan de
salud de Medi-Cal de atencin administrada. Ellos le enviarn un formulario para cancelar la inscripcin.
Su membresa terminar el ltimo da del mes en que HCO apruebe su solicitud. La cancelacin de la
inscripcin tarda entre 15 y 45 das. Usted debe de recibir servicios a travs de Care1st Health Plan hasta
que su inscripcin sea cancelada de Care1st Health Plan.
Cancelacin acelerada de la inscripcin
Se pone a disposicin de los miembros un proceso acelerado de cancelacin de la inscripcin para ayudarles
a cancelar su inscripcin en Care1st Health Plan con mayor rapidez en ciertas circunstancias. Los miembros
pueden llamar a Health Care Options (HCO) al 1-(800) 430-4263 para pedir ms informacin y ayuda
con el procedimiento de cancelacin acelerada de la inscripcin.
La cancelacin de la inscripcin en Care1st Health Plan puede suceder con mayor rapidez en el caso de los
miembros que se encuentran en las siguientes circunstancias:
Nios bajo cuidado de crianza temporal o en Programas de Ayuda para la Adopcin cuyos padres
o tutores estn solicitando la cancelacin de su inscripcin.
Miembros con necesidades especiales de atencin mdica que no proporciona Care1st Health
Plan, incluyendo, entre otros, el trasplante de rganos importantes.
Miembros ya inscritos en otro plan de atencin administrada de Medi-Cal, de Medicare o de
alguna rma comercial.
Cancelacin obligatoria de la inscripcin
La cancelacin de la inscripcin de un miembro es obligatoria cuando:
Un miembro solicita la cancelacin de su inscripcin y la solicitud no tiene lugar durante ningn
periodo restringido de cancelacin de la inscripcin.
La elegibilidad de un miembro para su inscripcin se da por terminada o termina su elegibilidad
para Medi-Cal, por ejemplo, cuando el miembro fallece.
Un miembro se muda permanentemente fuera del Condado de San Diego.
Un miembro se encuentra en un centro de atencin mdica a largo plazo o de atencin
intermedia.
Un miembro requiere de servicios de atencin mdica que no proporciona Care1st Health Plan
(por ejemplo, el trasplante de algunos rganos importantes y la dilisis renal crnica).
Un miembro tiene otra cobertura de salud privada o pblica.
Un miembro est en la crcel.
Si se cancela su inscripcin en Care1st Health Plan, le enviaremos una carta que le informa cundo termina
su cobertura y la razn para ello. Usted puede presentar una apelacin ante Care1st Health Plan. Tambin
puede solicitar una revisin por parte del DMHC y el DHCS.
PARTICIPACIN EN JUNTAS DE POLTICA PBLICA
El DHCS determina muchas de las polticas de Care1st Health Plan. Otras polticas son establecidas
por Care1st Health Plan y miembros como usted.
Comit de poltica pblica de Care1st Health Plan
Care1st Health Plan tiene un comit de poltica pblica en el que usted puede participar. Este comit
discute temas que tienen que ver con los miembros y el plan de salud. Si desea ms informacin, llame a
Comunicados sobre los cambios de polticas
Usted recibir informacin sobre todos los cambios de polticas que afecten su atencin mdica. Se
incluir en su boletn informativo para miembros o en correspondencia especial.
OTRA INFORMACIN
Si se muda
Al mudarse, es importante que llame a las siguientes personas:
Llame inmediatamente a su trabajador de elegibilidad en el DPSS para que mantenga su
elegibilidad para Medi-Cal. El nmero gratuito de su trabajador de elegibilidad es el
1-877-481-1044.
Llame a Care1st Health Plan. Necesitar actualizar su informacin (domicilio y nmero
telefnico). Esto permitir a Care1st Health Plan enviarle su tarjeta de identicacin e
informacin importante sobre sus benecios de atencin mdica.
Qu hacer si le envan una factura
Care1st Health Plan paga todos los costos mdicos cubiertos y que haya aprobado su PCP o en caso de
una emergencia. No le deben cobrar ningn servicio cubierto por Care1st Health Plan. Llame a Care1st
Health Plan en caso de recibir una factura por servicios mdicos.
Qu sucede si tiene otro seguro
Si tiene otro seguro de salud, adems de Care1st Health Plan, es importante que nos lo haga saber. Si
tiene alguna pregunta, llame a Care1st Health Plan. Nosotros enviaremos todas las facturas al lugar
donde corresponda para su pago.
Si usted es miembro de Medi-Cal/Medicare
Si usted es miembro de Medi-Cal/Medicare, es importante que sepa que es Medicare, no Medi-Cal, quien
pagar la mayora de sus medicamentos recetados. Para obtener ms informacin, llame al Departamento
de Servicios para los Miembros de Care1st Health Plan al 1-855-699-5557 o puede llamar a Medicare al
1-800-Medicare. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Tambin puede visitar el sitio
web de Medicare en www.Medicare.gov.
Cmo se le paga a un proveedor
Care1st Health Plan rma contratos con proveedores de atencin mdica de diferentes tipos. A los
proveedores de Care1st se les paga de dos formas distintas:
Pagos con base en los servicios: esto signica que a los proveedores se les paga por cada
procedimiento que realizan.
Capitacin: una tarifa ja que se paga cada mes por miembro, independientemente de si usted
consulta al proveedor o no.
Al inicio de cada ao, Care1st y cada grupo mdico participante acuerdan un presupuesto para el costo de
los servicios hospitalarios cubiertos por el programa para todos los miembros de Care1st tratados por el
grupo mdico participante. Al nal del ao, el costo real de los servicios hospitalarios del ao se compara con
el acordado en el presupuesto. Si el costo real de los servicios es menor que el acordado en el presupuesto,
el grupo mdico participante se benecia de lo restante. No se dan bonos o incentivos a los proveedores por
limitar los servicios.
Llame a Care1st Health Plan al 1-855-699-5557 si desea saber ms sobre la forma en que se le paga a su
mdico o sobre incentivos o bonos econmicos. Tambin puede llamar a la ocina de su proveedor o a la
Asociacin de Mdicos Independientes (IPA) de su proveedor para obtener esta informacin.
Responsabilidad de terceros
Care1st Health Plan proporcionar servicios cubiertos cuando la lesin o la enfermedad sean causadas por
un tercero. El trmino terceros incluye compaas de seguros, personas o entidades gubernamentales.
De acuerdo con la legislacin del Estado de California, Care1st Health Plan puede ejercer una retencin
sobre cualquier pago o derecho a pago que usted reciba o pudiera haber recibido como resultado de la
lesin o enfermedad causada por un tercero. El monto de esta retencin puede incluir:
Costos razonables y reales pagados por los servicios de atencin mdica proporcionados a usted, y
Un monto adicional segn lo estipulado en las leyes del Estado de California.
Como miembro, usted acepta apoyar a Care1st Health Plan en la recuperacin de pagos por los servicios
recibidos. Esto puede requerir que usted rme o proporcione documentos necesarios para proteger los
derechos de Care1st Health Plan.
Medi-Cal de transicin
Al Medi-Cal de transicin (Transitional Medi-Cal, TMC) tambin se le conoce como Medi-Cal para
trabajadores. Puede recibir servicios de TMC si deja de recibir servicios de Medi-Cal por alguna de las
siguientes razones:
Comenz a ganar ms dinero o
Su familia empieza a recibir ms dinero por la pensin alimenticia para los hijos o el cnyuge.
Por ejemplo, si en su hogar usted es la persona que gana ms dinero, usted podra recibir servicios de
TMC. Adems, si se encuentra en alguna de las dos situaciones anteriores pero usted es la persona
encargada del cuidado continuo de un familiar, podra recibir TMC.
Los padres y las personas encargadas del cuidado continuo de un pariente que obtienen TMC pueden
obtener cobertura gratuita de Medi-Cal por un periodo de entre 6 y 24 meses. Si dej de obtener servicios
de Medi-Cal, debe preguntar a su trabajador de elegibilidad si rene los requisitos para recibir TMC.
Llame inmediatamente a su trabajador de elegibilidad en el DPSS al nmero gratuito 1-877-481-1044.
Puede permanecer en Care1st Health Plan si cumple con los requisitos para TMC.
Donacin de rganos
Hay escasez de donadores de rganos en los Estados Unidos. Usted puede aceptar donar sus rganos en
caso de muerte. El Departamento de Vehculos Motorizados (Department of Motor Vehicles, DMV)
de California le dar una tarjeta de donador si usted accede a ser un donador de rganos o de tejidos.
Adems, el DMV le dar una calcomana de donador para que la coloque en su licencia de manejo o en
su tarjeta de identicacin.
Al convertirse en donador de rganos, usted puede ayudar a salvar vidas y a dar a las personas la oportunidad
de vivir una vida normal. Si usted tiene entre 15 y 18 aos de edad, se puede convertir en donador igual
que un adulto, con el consentimiento de su padre o tutor.
Usted puede cambiar de opinin en cualquier momento con respecto a ser donador de rganos.
Qu es un poder mdico por adelantado
Un poder mdico por adelantado es un documento legal rmado. Le permite designar a una persona para
que tome las decisiones relativas a la atencin mdica en el momento en que usted no pueda hacerlo por s
mismo (por ejemplo, si entra en estado de coma). Un poder mdico por adelantado se debe rmar cuando
usted puede tomar sus propias decisiones.
Llame a Care1st Health Plan al 1-855-699-5557 para pedir informacin sobre los poderes mdicos por
adelantado y tambin para recibir informacin sobre los cambios en la legislacin sobre poderes mdicos
por adelantado.
ARBITRAJE DE DESACUERDOS
LEA CUIDADOSAMENTE ESTA SECCIN!
Arbitraje: cmo resolver los problemas sin necesidad de ir a un tribunal.
Care1st Health Plan sabe que algunos miembros buscan recibir servicios de atencin mdica de un plan de
salud que utilice el arbitraje. Cuando usted elige el arbitraje, renuncia a su derecho a que un juez o un
jurado resuelvan su problema.
Durante el arbitraje, un rbitro neutral (imparcial) escucha a las partes y toma una decisin. Usted y su
mdico o plan de salud deben acatar esa decisin. Es por eso que a este proceso se le llama, frecuentemente,
arbitraje vinculante.
La parte que no gana paga los costos, a menos que el rbitro decida otra cosa. Dicho lo anterior, no se le
podr exigir a la parte ganadora ms que los honorarios y costos legales ni ms de la mitad de los costos.
Care1st Health Plan, en caso de ofrecer el arbitraje, puede pagar parte de los honorarios y gastos del
rbitro en casos de extrema dicultad econmica. Comunquese con Care1st Health Plan para pedir
informacin y una solicitud. El arbitraje no se aplica en casos de reclamos o disputas sobre supuesta
negligencia mdica.
Care1st Health Plan no exige un arbitraje obligatorio para solucionar problemas.
PREVENCIN DE FRAUDE EN LA ATENCIN
MDICA
El fraude en la atencin mdica es cada vez mayor ao tras ao. Algunos ejemplos de este tipo de
fraude incluyen: facturar por servicios que no se brindaron, utilizar la identidad de alguien para obtener
benecios o recibir pagos.
Consejos para la prevencin
Aqu presentamos algunos consejos tiles sobre cmo usted puede ayudar a prevenir el fraude en la
atencin mdica:
No brinde su nmero de tarjeta de Medi-Cal/Care1st a nadie, excepto a su mdico, clnica,
hospital u otro proveedor de atencin de salud.
No permita que nadie tome prestada su tarjeta de Medi-Cal/Care1st.
Nunca preste su tarjeta del Seguro Social a nadie.
Nunca rme un formulario de reclamacin de seguro en blanco.
Sospeche de cualquier persona que le ofrezca un examen mdico gratuito a cambio de su nmero
de tarjeta de Medi-Cal/Care1st.
Si suena demasiado bueno para ser cierto, quizs as sea. Tenga cuidado al aceptar servicios
mdicos cuando le dicen que sern gratuitos.
Cmo denunciar un fraude
Trabajando juntos podemos marcar la diferencia. Si sospecha de fraude, denncielo hoy mismo: llame
al nmero gratuito de la lnea anti fraude del Departamento de Servicios de Salud al 1-800-822-6222.
Antes que nada, haga lo correcto
El Departamento de Cumplimiento Corporativo de Care1st es el responsable del cumplimiento y la
conducta tica de la organizacin en relacin a todos los asuntos.
Nuestras responsabilidades
La prevencin proactiva del fraude y el abuso y dems actividades ilegales, a travs de la
educacin y la capacitacin de los empleados de atencin mdica, los proveedores y los miembros.
El Departamento de Cumplimiento Corporativo tambin es vital para el cumplimiento de las
polticas y procedimientos, y para generar un mbito en el cual la meta principal sea siempre
hacer lo correcto y hacerlo bien.
Lnea gratuita de cumplimiento de Care1st: 1-877-837-6057
Si sospecha que se ha violado el cumplimiento, la tica o la integridad, o tiene preguntas sobre alguna
prctica en particular, comunquese con el responsable de cumplimiento de Care1st, Brooks Jones, o
enve un correo electrnico a ComplianceDepartment@care1st.com.
GLOSARIO
Glosario de trminos
Este glosario le ayudar a entender las palabras usadas en este manual para miembros.
Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) es la agencia
de gobierno de los Estados Unidos que vigila la aplicacin de las leyes sobre manufactura, pruebas y uso
de medicamentos y dispositivos mdicos.
Administracin de casos se reere a mdicos y enfermeras que garantizan que usted reciba los servicios de
atencin mdica adecuados cuando los necesita. Esto incluye exmenes mdicos, planes para beneciarlo,
conseguirle los mdicos apropiados y coordinar la atencin para que satisfaga sus necesidades mdicas.
Agudo es una palabra usada para una afeccin grave y repentina que dura poco tiempo y no es crnica.
Algunos ejemplos son los infartos, la neumona o la apendicitis.
Ambulatorio es el estado de una persona cuando recibe tratamiento mdico en un hospital u otro
establecimiento de atencin mdica sin permanecer ah por una noche.
Aparatos ortopdicos son los que se usan para apoyar, alinear, corregir o mejorar la funcin de partes
mviles del cuerpo.
Arbitraje es el proceso mediante el cual las partes en disputa someten sus diferencias al juicio de una
persona o grupo imparcial (justo y objetivo) nombrado por mutuo acuerdo o por disposicin obligatoria.
rea de servicio se reere a los cdigos postales del Condado de San Diego que atiende el plan de salud
al cual est asignado un miembro.
Asociacin de Mdicos Independientes (Independent Physician Association, IPA) es una empresa
que organiza a un grupo de mdicos, especialistas y otros proveedores de servicios mdicos para atender
a miembros.
Atencin mdica administrada es un sistema de atencin mdica en el que el proveedor de atencin
mdica, a cambio de una cuota anual de un plan de salud, administra la atencin de la persona para
decidir si se requiere atencin de un especialista.
Atencin mdica preventiva consiste en exmenes mdicos o servicios proporcionados en ciertos
momentos debido a la edad, gnero e historial mdico del paciente, con el n de mantener su bienestar.
Atencin primaria es un nivel bsico de atencin mdica normalmente proporcionado en unidades para
pacientes en consulta externa por mdicos generales, mdicos familiares, internistas, obstetras, pediatras
y proveedores de servicios de salud de nivel intermedio. Este tipo de cuidado enfatiza la atencin de
las necesidades generales de salud del miembro, en oposicin a los especialistas, que se concentran en
necesidades especcas.
Atencin urgente es cualquier servicio requerido para evitar el deterioro grave de la salud despus de la
aparicin de una afeccin o lesin imprevistas.
Autorizacin previa es un proceso formal que requiere que un proveedor de atencin mdica obtenga
aprobacin para proporcionar servicios o procedimientos especcos. La autorizacin previa es necesaria
para la mayora de los servicios o la atencin. Sin embargo, para recibir servicios de emergencia o de
urgencia fuera del rea no se necesita autorizacin previa.
Autorizar/Autorizacin es cuando un plan de salud aprueba el tratamiento para los servicios de atencin
mdica cubiertos. Es posible que los miembros tengan que pagar por los tratamientos no aprobados. Nota:
Los servicios de emergencia y los servicios de atencin urgente no requieren autorizacin previa.
Benecios son los servicios de atencin mdica, suministros, medicamentos y equipo que son mdicamente
necesarios y cubiertos por Medi-Cal.
Cancelacin de la inscripcin es cuando un miembro abandona un plan de salud.
Centro de salud calicado federalmente (Federally Qualied Health Center, FQHC) es una
organizacin comunitaria que presta servicios integrales de salud primaria, salud bucal, salud mental y
servicios para tratar el abuso de sustancias.
Clnica es un centro que los miembros pueden elegir como su mdico de atencin primaria (Primary
Care Provider, PCP). Puede ser un centro de salud calicado federalmente (Federally Qualied Health
Center, FQHC), una clnica del Condado de San Diego, una clnica comunitaria, una clnica rural, una
clnica de salud para nativos estadounidenses o algn otro centro de atencin primaria.
El programa Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) El programa Servicios para
adultos basados en la comunidad, CBAS por sus siglas en Ingles, es un servicio que usted podra calicar
si tiene problemas de salud que le diculten cuidarse y necesite ayuda. Si calica para conseguir CBAS,
Care1st Health Plan le mandar al centro que llene sus necesidades. Si no hay un centro en su condado,
Care1st Health Plan se asegurar que usted reciba los servicios que necesite a travs de otros proveedores.
Crnico es una palabra que se usa para referirse a una afeccin de largo plazo y continua, y que no es
aguda. Algunos ejemplos son la diabetes, el asma, las alergias y la hipertensin.
Departamento de Atencin Mdica Administrada de California (California Department of Managed
Health Care, DMHC) es la entidad estatal responsable de regular los planes de servicios de atencin
mdica.
Departamento de Salud de California (California Department of Health Care Services, CDHCS) es
la institucin estatal responsable del programa Medi-Cal.
Departamento de Servicios para los Miembros es el departamento del plan de salud que ayuda a los
miembros con sus preguntas e inquietudes.
Diagnstico es cuando un mdico identica una afeccin, malestar o enfermedad.
Directorio de proveedores es una lista de proveedores que tienen un contrato con un plan de salud.
Discapacidad es una afeccin fsica o mental que limita sustancialmente la capacidad de una persona en
al menos una actividad importante de la vida diaria.
Elegible/Elegibilidad signica que una persona cumple con ciertos requisitos para recibir benecios de
programas como Medi-Cal, Servicios para los nios de California (CCS) y el Programa de la salud y
prevencin de discapacidades en los nios y adolescentes (CHDP).
Enfermera con prctica mdica certicada es una enfermera profesional que ha terminado un programa
avanzado de capacitacin en una especialidad mdica.
Enfermera partera certicada (Certied Nurse Midwife, CNM) es una enfermera profesional con
experiencia en trabajo de parto y alumbramiento, y con al menos un ao de capacitacin prctica en
servicios de partera. Una CNM ha terminado un curso avanzado de estudios y tiene certicacin del
Colegio Estadounidense de Enfermeras Parteras.
Equipo mdico duradero es equipo mdico usado en un tratamiento o atencin en casa, incluyendo
artculos como muletas, rodilleras o sillas de ruedas.
Especialista es un mdico u otro profesional de la salud que tiene estudios avanzados y capacitacin en
un rea clnica de la medicina y que est acreditado, certicado o reconocido por una junta de mdicos,
un grupo de colegas o una organizacin que ofrece exmenes de certicacin (licenciado por el colegio de
especialidad mdica) como profesional con experiencia especial en esa rea de la medicina.
Estudio clnico sobre cncer es un estudio de investigacin con pacientes con cncer para averiguar si
un nuevo tratamiento o medicamento contra el cncer es seguro y trata el tipo de cncer que tienen los
miembros.
Evaluacin inicial o de clasicacin es la evaluacin de la salud de un miembro que realizan un mdico
o enfermera capacitados, con el n de determinar la urgencia de la necesidad de atencin de un miembro.
Exclusiones son cualquier tratamiento mdico, quirrgico, hospitalario o de otro tipo para los cuales el
programa no ofrece cobertura.
Experimental o en etapa de investigacin se reere a un nuevo tratamiento mdico que todava est
siendo probado y cuya ecacia para tratar una afeccin no ha sido probada.
Farmacia es un lugar en el que se pueden obtener medicamentos recetados.
Fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) es una enfermedad rara. La PKU puede causar retraso mental
y otros problemas neurolgicos si no se empieza el tratamiento dentro de las primeras semanas de vida.
Formulario es una lista de medicamentos aprobados que es generalmente aceptada por la comunidad
mdica como segura y ecaz.
Grupo mdico es un grupo de PCPs, especialistas y otros proveedores de atencin mdica que trabajan
juntos.
Hospital da atencin de mdicos o enfermeras a pacientes hospitalizados y a pacientes de consulta externa.
Hospital de enfermera especializada (Skilled nursing facility, SNF) es un establecimiento con licencia
para proporcionar servicios mdicos para afecciones no agudas.
Hospitalizado es el estado de una persona que recibe tratamiento mdico en un hospital u otra institucin
de atencin mdica con una estancia de una noche.
Infertilidad es cuando una persona no puede concebir y dar a luz hijos despus de tener sexo no protegido
con regularidad durante ms de 12 meses.
Inscribirse/inscripcin es cuando un miembro se une a un plan de salud.
Intrprete es una persona que expresa un mensaje hablado o de seas de un idioma a otro y que se
desempea con apego a un cdigo de tica profesional.
Involuntario/involuntariamente es cuando algo se hace porque no se tiene opcin.
Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) protege
a las personas con discapacidades contra los tratos injustos. La ADA garantiza que las personas con
discapacidades tengan oportunidades equitativas de empleo y de servicios gubernamentales estatales y
locales, incluyendo la atencin mdica.
Manual para Miembros, tambin llamado Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgacin
Combinados, es lo que est usted leyendo. Contiene informacin sobre los benecios, servicios y trminos
que ofrece el plan de salud.
Mediacin es un proceso mediante el cual una persona neutral trata de ayudar a personas a resolver una
disputa. Los resultados de la mediacin no son obligatorios.
Medi-Cal es un programa de cobertura de salud de California para familias de bajos ingresos. Este
programa recibe nanciamiento del estado y del gobierno federal.
Medi-Cal, pago por servicio, tambin conocido como Medi-Cal regular, es el componente del programa
Medi-Cal en el cual el estado paga directamente por los servicios.
Mdicamente necesario/necesidad mdica se reere a todos los servicios cubiertos razonables y
necesarios para proteger la vida, evitar una enfermedad o discapacidad importante o para evitar el dolor
intenso mediante el diagnstico o tratamiento de una enfermedad, malestar o lesin.
Medicamento que no aparece en el formulario es un medicamento que no est enumerado en el
formulario del plan de salud y que requiere de autorizacin por parte del plan para poder quedar cubierto.
Medicamentos antirrechazo son medicamentos usados para evitar que su cuerpo rechace el
nuevo rgano.
Mdico es un doctor con licencia.
Mdico de atencin primaria (mdico PCP) es un mdico o clnica que se encarga de las necesidades de
atencin mdica de un miembro y trabaja con l para mantenerlo saludable. El mdico PCP tambin da
referencias para especialistas cuando es mdicamente necesario.
Miembro es una persona que se ha inscrito en un plan de salud.
Noticacin de Prcticas de Privacidad (Notice of Privacy Practice, NOPP) es el documento que
informa al miembro cmo pueden usar y difundir la informacin mdica los planes de salud.
Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) es
una organizacin que, a travs de un sistema coordinado de atencin mdica, proporciona o garantiza
la prestacin de un conjunto acordado de mantenimiento y tratamiento mdico integrales a un grupo
inscrito de personas mediante un prepago jo predeterminado y peridico.
Plan de salud signica un plan individual o grupal que tramita la prestacin de la atencin mdica o paga
el costo de sta.
Poder mdico por adelantado es un documento legal rmado que le permite designar a una persona para
que tome sus decisiones de atencin mdica en el momento en que usted no pueda hacerlo por s mismo.
Expresa su decisin por adelantado sobre la atencin que quiere recibir al nal de su vida.
Programa de Nutricin para Mujeres, Bebs y Nios (Women, Infant and Children Program, WIC) es
un programa estatal de nutricin que ayuda a mujeres embarazadas, mujeres que acaban de ser madres e
hijos jvenes a comer bien y a permanecer sanos.
Programa de Servicios para los nios de California (California Children Services Program, CCS)
es el programa pblico de salud que garantiza la prestacin de servicios especializados de diagnstico,
tratamiento y terapias a nios econmica y mdicamente elegibles menores de 21 aos y que tienen
afecciones elegibles para CCS.
Programa para la salud y prevencin de discapacidades en los nios y adolescentes (Child Health and
Disability Prevention, CHDP) para personas menores de 21 aos con alguna discapacidad. CHDP es
un programa de prevencin que proporciona evaluaciones peridicas y servicios de salud. CHDP brinda
coordinacin de la atencin para apoyar a las familias con la programacin de citas mdicas, el transporte
y el acceso a servicios de diagnstico y tratamiento.
Prtesis se usan para suplir la falta de una parte del cuerpo.
Proveedores tienen un contrato con un plan de salud para proporcionar los servicios de atencin mdica
cubiertos. Por ejemplo:
Mdicos
Clnicas
Hospitales
Hospitales de enfermera especializada
Agencias de cuidados mdicos en el hogar
Farmacias
Laboratorios
Laboratorios de rayos X
Proveedores de equipo mdico duradero
Proveedor sin contrato es un mdico que no tiene un contrato con el plan de salud para proporcionar
servicios a los miembros.
Proveedores de fuera de la red son mdicos y proveedores que no tienen contrato directo ni indirecto
con el plan de salud.
Queja formal a veces se conoce como una queja. Una queja es el proceso usado cuando un miembro no
est satisfecho con su atencin mdica. Las quejas son sobre servicios recibidos o no recibidos.
Quejarse/queja es una expresin oral o escrita de insatisfaccin, incluyendo cualquier solicitud de
reconsideracin o apelacin por una disputa. A una queja tambin se le conoce como queja formal.
Que pone en peligro la vida es una enfermedad, malestar o afeccin que puede poner en peligro la vida
de una persona si no recibe tratamiento.
Receta es una orden escrita que un proveedor con licencia emite para medicamentos y equipo.
Red es un equipo de proveedores de atencin mdica que tienen un contrato con un plan de salud para
proporcionar servicios. Los proveedores de atencin mdica pueden ser contratados directamente con el
plan de salud o a travs de un grupo mdico.
Red de proveedores es un grupo de mdicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de
atencin mdica que son contratados por el plan de salud y trabajan con ste.
Referencia permanente es una referencia de un mdico para ms de una visita a un especialista.
Referencias son las que da un mdico cuando enva a un miembro con otro mdico, como un especialista
o con proveedores de servicios incluyendo laboratorios, rayos X, terapia fsica y otros.
Representante del miembro es una persona o personas que el miembro nombra por escrito para que lo
representen en el Estado de California, como un apoderado para la atencin mdica, administrador en
una carta de poder duradera o tutor nombrado por un tribunal. Tambin conocido como representante
personal, el representante de un miembro puede ser un cnyuge, familiar, amigo, defensor, su mdico,
un proveedor de servicios de salud o alguien designado por el miembro mediante una carta de poder
duradera, como ejecutor/administrador de bienes o como tutor legal nombrado por un tribunal.
Responsable/responsabilidad es la responsabilidad de una parte o persona de acuerdo con la ley.
Revisin acelerada es una queja que debe resolverse cuanto antes si implica una amenaza inminente o
grave, incluyendo, entre otras, dolor intenso o la posible prdida de la vida, una extremidad o una funcin
corporal importante. Con una revisin acelerada, el plan de salud resuelve la queja con la rapidez que la
condicin mdica requiere y a ms tardar en 72 horas.
Revisin Mdica Independiente para terapias experimentales y en etapa de investigacin (Independent
Medical Review for Experimental and Investigational Therapies, IMR-EIT) es un proceso por medio
del cual se seleccionan profesionales mdicos expertos e independientes para revisar una denegacin hecha
por un plan de salud para brindar un servicio mdico, medicamento o equipo porque es experimental o
est en etapa de investigacin.
Servicios de atencin mdica previenen y tratan enfermedades y mantienen a la gente saludable. stos
son algunos ejemplos:
Servicios de mdicos (incluyen visitas individuales a un mdico y referencias)
Servicios de emergencia (incluyen servicios de ambulancia y cobertura fuera del rea)
Servicios de salud en el hogar
Atencin hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios
Servicios de laboratorio
Servicios de farmacia
Servicios preventivos de salud
Servicios de radiologa
Servicio de atencin mdica cuestionado es un servicio de atencin mdica elegible para
cobertura y pago en un plan que ha sido negado, modicado o retrasado con base en la decisin
del plan de que no era mdicamente necesario.
Servicios de emergencia estn cubiertos en todas partes, las 24 horas del da, los siete (7) das
de la semana. Atencin de emergencia es un servicio que un miembro considera razonablemente
necesario para detener o aliviar enfermedades, sntomas, lesiones o afecciones que requieren
de diagnstico y tratamiento inmediatos, incluyendo condiciones fsicas y psiquitricas de
emergencia y trabajo de parto.
Servicios de planicacin familiar son aquellos que ayudan a las personas a aprender y planear el
nmero y espaciamiento de los hijos que quieren, mediante el uso del control de la natalidad.
Servicios de especialidad en salud mental son servicios de rehabilitacin que incluyen servicios de salud
mental, servicios de apoyo para la administracin de medicamentos, tratamientos diurnos intensivos,
rehabilitacin de da, intervencin en crisis, estabilizacin de crisis, servicios de tratamiento residencial
para adultos, servicios residenciales para crisis y servicios en establecimientos de salud psiquitrica como:
Servicios de hospitalizacin para pacientes psiquitricos
Manejo dirigido de casos
Servicios psiquitricos
Servicios de psicologa
Servicios especializados complementarios de salud mental temprana, peridica, de deteccin,
de diagnstico y de tratamiento (Early, Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment,
EPSDT)
Servicios de hospicio son la atencin y los servicios prestados a las personas que han recibido un
diagnstico de enfermedad terminal. Estos servicios se proporcionan en el hogar o en una institucin
para aliviar el dolor y proporcionar apoyo.
Servicios de salud mental o conductual son los que se proporcionan para el diagnstico o tratamiento de
una enfermedad mental o emocional.
Servicios fuera del rea son los servicios de atencin de emergencia o urgente fuera del rea de servicio
del plan de salud que no podan ser retrasados hasta el regreso del paciente al rea de servicio.
Tarjeta de Medi-Cal, tambin conocida como tarjeta de identicacin del beneciario (Beneciary
Identication Card, BIC), es la tarjeta de plstico emitida por el estado para los beneciarios de Medi-
Cal. Los proveedores usan la BIC para vericar la elegibilidad para Medi-Cal.
Terapia del lenguaje es la que se usa para tratar problemas del habla.
Terapia fsica es la que usa el ejercicio para mejorar y mantener la capacidad de un paciente para
desempearse despus de una enfermedad o lesin.
Terapia ocupacional es la que se usa para mejorar y mantener las habilidades vitales diarias de un paciente
cuando ste tiene una discapacidad o lesin.
Tiempo de espera para la evaluacin inicial o de clasicacin es el tiempo de espera para hablar por
telfono con un mdico o enfermera capacitados para evaluar a un miembro que puede necesitar atencin.
TTY/TDD es un dispositivo de comunicacin para sordos que usa un sistema telefnico.
Virus de la inmunodeciencia humana (VIH) es el virus que afecta al sistema inmunolgico y
causa la enfermedad conocida como SIDA (sndrome de inmunodeciencia adquirida).
NMEROS TELEFNICOS IMPORTANTES
Servicios relacionados con discapacidades
Coordinador de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidad . . . . . . . 1-916-324-4695
Servicio de retransmisin de datos (TTY) de California para personas
con problemas auditivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-735-2929
Servicios para nios
Servicios para los Nios de California (CCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-288-4584
Programa para la salud y prevencin de discapacidades
en los nios y adolescentes (CHDP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-993-2437
(1-800-993-CHDP)
Servicios estatales de California
Departamento de Salud de California (DHCS) . . . . . . . . . . . . . . . . 1-916-445-4171
Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego . . 1-866-262-9881
Departamento de Salud Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-881-4881
Ocina del defensor de los derechos del paciente del DHCS . . . . . . . . . 1-888-452-8609
Departamento de Servicios Sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-952-5253
Departamento de Atencin Mdica Administrada (DMHC) . . . . . . . . . 1-800-400-0815
Health Care Options:
Ingls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-4263
Armenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-840-5032
Camboyano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-5005
Cantons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-6006
Persa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-840-5034
Laosiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-4091
Ruso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-7007
Espaol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-3003
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Hmong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-430-2002
Ingresos suplementarios del Seguro Social (SSI) . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-772-1213
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