TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS EN LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON
CONFERENCES
TOPIC: NEUROPSYCHIATRY

Enrique No Sebastin, Pablo Irimia Sieira, Eduardo Martinez-Vila &

M Rosario Luquin Piudo
Departamento de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad
de Navarra. Pamplona. Spain.
E-Mail: emartinezv@unav.es

Abstract
Parkinson disease (PD) is usually associated with neuropsychiatric complications such as
depression, anxiety and apathy. Besides, psychiatryc symptoms are one of the most common side
effects of antiparkinsonian drug-therapy. Depression is the most frequent emotional disorder
reported in patients with Parkinsons disease (PD). Up to 20% of parkinsonian patients meet DSMIV criteria for major depressive episode and another 20% for dysthymia, while the prevalence of
depression in normal aged population is about 2-8%. The relationship between PD and depression
has not been fully established. Some investigators have suggested that depressive symptoms in PD
are causally related to the underlying neuropathological process, affecting predominantly
serotoninergic and dopaminergic pathways. Alternatively, depression in PD may represent a normal
reaction to the progressive physical impairment induced by the disease. Otherwise, up to 20% of
parkinsonian patients present levodopa-induced psychiatric complications. Visual hallucinations are
the commonest, but delusions, confusional states, sexual disorders and sleep disorders have also
been described. Serotonine and dopamine have been implicated in the neuropathological basis of
these disorders. To sum up, this paper reviews the main neuropsychiatric disorders associated with
PD and describe the neuropathological hypothesis proposed to explain these symptoms.

Resumen
Con frecuencia la EP se complica con una amplia variedad de trastornos neuropsiquitricos que
incluyen, entre otros, la depresin, la ansiedad y la apata. Adems los pacientes con EP pueden
presentar complicaciones psiquitricas como efecto secundario de los frmacos utilizados en el
tratamiento de la enfermedad. La depresin es el sntoma psicopatolgico no cognitivo ms
frecuente de cuantos aparecen en la EP alcanzando a prcticamente el 50% de los pacientes con
EP. La aparicin de sntomas depresivos parece relacionarse con factores exgenos como la
progresiva incapacidad motora que limita las actividades cotidianas de los pacientes y con factores
endgenos que probablemente incluyen alteraciones en los sistemas de neurotransmisin
dopaminrgico, noradrenrgico y serotonrgico. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EP
presentan complicaciones psiquitricas inducidas por la levodopa. Las alucinaciones visuales son

el efecto secundario neuropsiquitrico ms frecuentemente observado en el tratamiento de la EP.

Tambin se han descrito, entre otros, delusiones, trastornos afectivos, trastornos de la conducta
sexual, cuadros confusionales y trastornos del sueo. Aunque el substrato neuroqumico y
neuropatolgico de estos trastornos no est aclarado se han implicado fundamentalmente
mecanismos dopaminrgicos y serotonrgicos. Este trabajo resume los principales sntomas
neuropsiquitricos asociados a la EP, profundizando en los mecanismos fisiopatolgicos,
propuestos hasta la fecha, para explicar dichos sntomas.

To participate in Neuropsychiatry List

1. INTRODUCCIN
Con frecuencia la EP se complica con una amplia variedad de trastornos
neuropsiquitricos que incluyen, entre otros, la depresin, la ansiedad y
la apata. Adems los pacientes con EP pueden presentar
complicaciones psiquitricas como efecto secundario de los frmacos
utilizados en el tratamiento de la enfermedad. Las ms frecuentes son,
alucinaciones, delusiones, trastornos del estado de nimo, ansiedad,
cuadros confusionales y alteraciones de la conducta sexual (CastroGarcia, 1997).
2. TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS ASOCIADOS A LA EP
2.1. Depresin
La depresin es el sntoma psicopatolgico no cognitivo ms frecuente
de cuantos aparecen en la EP. Aunque la prevalencia de la depresin en
la EP varia entre un 12% (Rondot et al. 1984) y un 90% segn estudios,
de manera global se aceptan los datos de Gotham y cols (Gotham et al.
1986), y Cumming y cols (Cummings, 1992), quienes en una revisin de
catorce estudios, encontraron que prcticamente el 50% de los pacientes
con EP presentan sntomas depresivos, cumpliendo la mitad de los casos
criterios de episodio depresivo mayor segn la clasificacin DSM-IV.
El perfil clnico de la depresin en la EP incluye sntomas tpicos como la
perdida de inters por las relaciones sociales, familiares e
interpersonales, junto a otros ms atpicos, como la coexistencia de un
grado elevado de crisis de pnico y trastornos por ansiedad asociados en
ocasiones a un sentimiento de infravaloracin y cuadros psicticos
(Schiffer et al. 1988). Cummings y cols (Cummings, 1998a), en un
estudio de 40 pacientes con EP encontraron que el 90% de los pacientes

tenan sntomas depresivos a los que se asociaban en aproximadamente

la mitad de los casos ansiedad y apata, en un tercio de los mismos
apareca euforia, irritabilidad, desinhibicin y en menor frecuencia
alucinaciones o conductas motoras aberrantes.
Diversos estudios han demostrado una correlacin positiva entre la
intensidad de sntomas depresivos con el grado de alteracin cognitiva.
Tandberg y cols (Tandberg et al. 1996), encontraron que en pacientes
con EP y un Mini-Mental mayor de 20, la incidencia de episodios
depresivos mayores era del 3.6% y ascenda a un 25.6% en pacientes
con un Mini-Mental inferior a 20. Starkstein y cols (Starkstein et al.
1992), estudiaron 105 pacientes con EP y encontraron que la severidad
de la depresin es uno de los factores que mejor se correlaciona con el
grado de deterioro cognitivo. Otros estudios han demostrado una
asociacin ms especfica entre depresin y alteracin en pruebas
ejecutivas frontales y de memoria como la escala de memoria de
Wechsler o algunas pruebas del WAIS-R (Taylor et al. 1988; Starkstein et
al. 1989; Troster et al. 1995). Estos hallazgos, son apoyados por la
reduccin de flujo y metabolismo cerebral en cortex frontal inferior,
temporal y ncleo caudado descrito en pacientes con EP y depresin
(Mayberg et al. 1990).
2.2. Trastorno por ansiedad
Hasta un 40% de pacientes con EP pueden presentar sntomas
compatibles con el diagnostico DSM-IV de trastorno por ansiedad,
asociado o no a cuadros depresivos (Stein et al. 1990). Esta cifra supera
con mucho los porcentajes de cuadros similares encontrados en la
poblacin general y en otras enfermedades crnicas. Adems la
intensidad de la ansiedad no se correlaciona con el grado de severidad
de la enfermedad, lo que indica que la ansiedad no es simplemente una
reaccin ante la incapacidad funcional que genera la enfermedad.
2.3. Fisiopatologa
Se ha sugerido que la presencia de sntomas depresivos en la EP puede
ser reactiva a la cronicidad de una enfermedad que progresivamente
empeora la situacin fsica de los pacientes. Gotham y cols, encontraron
porcentajes similares de sntomas depresivos, medidos mediante
diferentes escalas, en pacientes con EP y en pacientes con otras
enfermedades crnicas e incapacitantes, siendo adems similares las
caractersticas del cuadro depresivo (Gotham et al. 1986).
Paralelamente, los cuadros de ansiedad aparecen con frecuencia
durante los periodos "off" y su intensidad se correlaciona con el

empeoramiento de la funcin motora y la duracin de la enfermedad, lo

que sugiere que al menos parte de estos sntomas puedan ser reactivos
a la progresiva incapacidad fsica que el paciente experimenta a lo largo
de la evolucin de la enfermedad (Siemers et al. 1993).
Por el contrario, algunos autores han demostrado que la frecuencia de
sntomas ansioso-depresivos es similar en pacientes tratados, y por tanto
con menor grado de incapacidad, que en los no tratados en pacientes
"de novo" en los que el efecto de la cronicidad o incapacidad funcional es
poco importante. Otros autores han demostrado que la intensidad de los
sntomas depresivos solo se correlaciona moderadamente con la
intensidad de los sntomas motores o el grado de incapacidad fsica o
con otras variables como la edad, la severidad de los sntomas o los
aos de evolucin de la enfermedad (Gotham et al. 1986; Starkstein et al.
1992).
Aun considerando la depresin en la EP como un proceso endgeno,
probablemente su base fisiopatolgica sea multifactorial. Por un lado, se
ha asociado a un defecto en la modulacin dopaminrgica de los
circuitos orbitofrontal-estriatal, mesocortical y mesolmbico, en base a
que en pacientes con EP y depresin se ha descrito una prdida de
terminales dopaminrgicas en el ATV y una disminucin de dopamina en
la corteza lmbica y ncleo accumbens (Roy-Byrne et al. 1986). Otros
datos que apoyan esta hiptesis seran, la mejora de los sntomas
ansioso-depresivos tras tratamiento dopaminrgico (Maricle et al. 1995) y
la disminucin en los niveles plasmticos de cido homovalnico,
metabolito de la dopamina, descrita en estos mismos pacientes (RoyByrne et al. 1986).
Recientemente Litvan y cols (Litvan et al. 1998), han demostrado que en
los pacientes con PSP predominan las conductas hipoactivas (apata en
un 82%), mientras que los pacientes con enfermedad de Huntington
presentan una conducta hiperactiva (agitacin en un 45%, irritabilidad en
un 38% y ansiedad en un 34%), lo que sugiere que estos sntomas
podran estar producidos por una hipoactivacin o hiperactivacin del
circuito que une el estriado con la corteza orbitofrontal respectivamente.
Es probable que otros ncleos subcorticales tambin participen en la
patogenia de los trastornos neuropsiquitricos que existen en la EP.
Chan-Palay y cols (Chan-Palay, Asan, 1989), demostraron en pacientes
con EP y depresin, una importante perdida neuronal abarcando la
regin caudal del locus coeruleus con relacin a pacientes con EP no

deprimidos, lo que implica que el sistema noradrenrgico podra

desempear un papel muy importante en la etiologa de la depresin en
la EP. Finalmente, la buena respuesta que la depresin asociada a la EP
tiene al tratamiento con inhibidores de la monoamina oxidasa,
antidepresivos tricclicos y especialmente con inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (Hauser, Zesiewicz, 1997), sugiere la
participacin serotonrgica en la gnesis estos sntomas. Esta hiptesis
puede ser sustentada por la mayor prdida de neuronas serotonrgicas
de los ncleos del rafe en pacientes con EP y depresin frente a
pacientes sin sntomas depresivos (Paulus, Jellinger, 1991) y por la
menor concentracin de cido 5-hidroxindolactico (metabolto de la
serotonina) que existe en el lquido cefalorraquideo de pacientes con EP
y depresin frente a pacientes con EP sin depresin y sujetos control
(Sano et al. 1989). Por otro lado, Mayberg y cols (Mayberg et al. 1990),
sugieren una hiptesis mixta dopaminrgica-serotonrgica en el origen
de la depresin en la EP. La degeneracin del ATV y con ella del sistema
mesocorticolmbico descrita en pacientes con EP y depresin generara
una disfuncin del rea orbitofrontal, la cual es la principal fuente de
informacin de los ncleos serotonrgicos del rafe mesenceflico. La
alteracin funcional de estas reas corticales provocara
secundariamente una disfuncin de los ncleos serotonrgicos
troncoenceflicos.
3. TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS ASOCIADOS AL
TRATAMIENTO
3.1. TRATAMIENTO DOPAMINRGICO
La incidencia de complicaciones psiquitricas inducidas por la levodopa
oscila segn publicaciones entre un 10 y un 50% (Jenkins, Groh, 1970;
Celesia, Barr, 1970), con una media aproximada del 20%, y ocupan el
tercer lugar entre las complicaciones inducidas por este frmaco despus
de los trastornos gastrointestinales y las disquinesias (Keenan, 1970).
Aunque en general estas manifestaciones suelen presentarse despus
de varios aos de tratamiento, en algunos casos pueden ocurrir a los
pocos das de haberse iniciado, fundamentalmente en aquellos pacientes
con alteraciones psiquitricas previas. No obstante, la presencia de
alucinaciones o delusiones previo al inicio del tratamiento con agentes
dopaminrgicos, es extremadamente rara en la EP y debe hacernos
cuestionar el diagnostico de esta enfermedad (Saint Cyr et al. 1993).

Todos los frmacos utilizados en el tratamiento de los sntomas motores

de la EP pueden provocar trastornos neuropsiquitricos. Entre ellos,
quizs los agonistas de receptores dopaminrgicos son los que con
mayor frecuencia los producen, aunque no existen estudios comparativos
bien diseados que hayan estudiado la frecuencia de estos trastornos en
relacin al tipo de tratamiento (Castro-Garcia, 1997).
3.1.1. TRASTORNOS PSICTICOS
Aproximadamente un 20% de los pacientes con EP tratados con
levodopa presentan, a lo largo de la evolucin de la enfermedad, al
menos un episodio psictico agudo reversible caracterizado por ideas
delirantes y alucinaciones (Saint Cyr et al. 1993; Sanchez-Ramos et al.
1996).
3.1.1.1. Alucinaciones
Las alucinaciones son percepciones sensoriales subjetivas que ocurren
sin estimulacin del rgano sensorial relevante. Las alucinaciones deben
distinguirse de las ilusiones en las que existe un estimulo externo que se
percibe incorrectamente. Las alucinaciones visuales son el efecto
secundario neuropsiquitrico ms frecuentemente observado en el
tratamiento de la EP (Cummings, 1998b). Estas pueden ser inducidas por
cualquier tipo de frmaco anti-parkinsoniano incluyendo anticolinrgicos,
amantadine, selegilina, levodopa, agonistas de los receptores
dopaminrgicos e incluso los inhibidores de la COMT (catecol-ortometiltranferasa) (Alberca et al. 1995). En las series publicadas, la frecuencia
de alucinaciones en pacientes parkinsonianos oscila entre un 4-38 %,
con una media aproximada de un 30% y con una tendencia a aparecer
ms frecuentemente en aquellos pacientes que reciben dosis elevadas
de los distintos frmacos (Inzelberg et al. 1998; Meco et al. 1990;
Sanchez-Ramos et al. 1996; Castro-Garcia, 1997).
Las alucinaciones pueden ser formadas o poco estructuradas, e implican
a cualquiera de los sentidos. En pacientes parkinsonianos en tratamiento,
las alucinaciones visuales aisladas son el tipo ms frecuente, con una
frecuencia de presentacin aproximada de un 30%, frente a un 3% de
alucinaciones auditivas y un 1% del tipo tctil (Cummings, 1998b). En
general suelen presentarse dentro de un cuadro en el que la capacidad
de atencin y contacto con el entorno estn preservados y ms
raramente dentro de un cuadro de delirium (Saint Cyr et al. 1993). Las
alucinaciones visuales tpicas suelen ser ms frecuentes durante la
noche, precedidas o acompaadas por pesadillas, sueos vivos u otros
trastornos del sueo (Nausieda et al. 1982). Suelen repetirse durante

varias noches de una manera estereotipada para cada paciente y

generalmente incluyen formas de personas familiares, insectos o
animales domsticos a las que muchos pacientes llegan a
acostumbrarse. La edad avanzada, la presencia de deterioro cognitivo o
sntomas depresivos, la politerapia, el incremento de las dosis y la
duracin del tratamiento antiparkinsoniano, son factores de riesgo
claramente relacionados con el desarrollo de alucinaciones a lo largo de
la evolucin de la enfermedad (Cummings, 1991).
3.1.1.2. Delusiones
Las delusiones son falsas creencias que estn basadas en
interpretaciones incorrectas de la realidad externa. Se mantienen a pesar
de existir una evidencia contraria y no son aceptadas de manera
ordinaria por otros miembros del entorno o cultura del individuo que las
sufre. De manera similar a lo que ocurre con las alucinaciones, las
delusiones se han descrito asociadas a todo tipo de frmacos antiparkinsonianos, especialmente en pacientes que reciben dosis altas de
cualquiera de ellos (Cummings, 1991). La frecuencia de aparicin de las
delusiones varia de un 3 a un 17%, con una media alrededor de un 10%,
y con frecuencia se presentan en ausencia de un cuadro confusional o de
delirium. Los pacientes de mayor edad y los que presentan alteraciones
cognitivas son particularmente susceptibles para el desarrollo de
delusiones (Celesia, Barr, 1970) .
Es muy raro que las delusiones asociadas al tratamiento con frmacos
dopaminrgicos aparezcan antes de dos aos de iniciado el tratamiento y
frecuentemente se alternan o preceden de sueos vivos, pesadillas o
alucinaciones visuales (Moskovitz et al. 1978; Cummings, 1991). En
general, estas delusiones son complejas, bien estructuradas y
elaboradas y con frecuencia apoyadas por datos observacionales.
Tpicamente suelen ser de contenido persecutorio asociando temores a
ser herido, atacado, envenenado, filmado o grabado pero tambin son
frecuentes las de contenido erotomanaco, de grandiosidad o de
referencia (Cummings, 1998b).
3.1.2. TRASTORNOS AFECTIVOS
3.1.2.1. Mana, hipomana y euforia
El tratamiento antiparkinsoniano puede producir un aumento del estado
anmico en algunos pacientes. Estos cambios de comportamiento varan
desde la simple euforia acompaada de sensacin de bienestar, hasta
cuadros ms complejos de mana con hiperactividad, ideas de grandeza,

fuga de ideas, descenso de la necesidad de sueo, aumento de la lbido,

y conductas de riesgo (Celesia, Barr, 1970; Cummings, 1991). Por
ejemplo, Spigset y cols (Spigset, von Scheele, 1997), publicaron el caso
de dos pacientes con EP que aumentaron el consumo de levodopa con el
objeto de aumentar su euforia y Maricle y cols (Maricle et al. 1995),
encontraron un aumento del estado anmico y una reduccin de la
ansiedad en un grupo de pacientes parkinsonianos tratados con
levodopa frente a placebo. La frecuencia de aparicin de estos cuadros
es muy variable. Celsia y Barr (Celesia, Barr, 1970), observaron sntomas
eufricos en un 10% de los pacientes con EP tratados con levodopa,
mientras que Goodwin y cols (Goodwin, 1971), en una revisin de 908
pacientes parkinsonianos en levodopaterapia encontraron hipomana en
8 pacientes (1.5%), fundamentalmente en aquellos con historia previa de
mana. Posteriormente, otros autores han descrito una frecuencia similar
de estados hipomanacos en pacientes en tratamiento con agonistas
dopaminrgicos (Jouvent et al. 1983; Lang et al. 1982).
3.1.2.2. Trastornos de Ansiedad
La frecuencia de cuadros de ansiedad asociados al tratamiento
dopaminrgico es variable. Entre los diferentes agentes utilizados en el
tratamiento de la EP, la selegilina y el pergolide parecen ser los que con
mayor frecuencia producen estos trastornos, alcanzando cifras de hasta
un 20% frente a una frecuencia del 9% en los pacientes en
levodopaterapia (Yahr et al. 1983; Lang et al. 1982).
El cuadro clnico completo incluye, nerviosismo, irritabilidad,
desconfianza y sensacin de desastre inminente asociado a sntomas
clnicos como palpitaciones, hiperventilacin e insomnio (Celesia, Barr,
1970). La aparicin de estos sntomas es independiente de que
anteriormente al inicio del tratamiento existiera un cuadro ansioso pero
parece claro que en caso de estar presente, el tratamiento
dopaminrgico exacerba la intensidad de los mismos (Rondot et al.
1984).
Adems de los cuadros de ansiedad son frecuentes los estados de
agitacin, ataques de pnico, trastornos fbicos o cuadros obsesivocompulsivos. Por lo general todos estos episodios tienden a presentarse
en pacientes con larga evolucin de la enfermedad, en tratamiento
prolongado con levodopa y frecuentemente durante periodos "off"
(Castro-Garcia, 1997).

3.1.3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL

Los pacientes con EP pueden experimentar un incremento en el inters y
potencia sexual al inicio del tratamiento con agentes dopaminrgicos. En
muchos casos, esta mejora en la funcin sexual representa una vuelta a
la actividad sexual normal coincidiendo con la mejora de su funcin
motora (Cummings, 1991), pero en algunos casos, desde el 1%
(Goodwin, 1971; Lesser et al. 1979) al 13% (Wolters, Tuynman-Qua,
1995) segn las series, el aumento de la lbido alcanza proporciones
patolgicas provocando cuadros de hipersexualidad. Entre los casos
publicados de respuestas sexuales anmalas en pacientes
parkinsonianos tratados con levodopa se han descrito, desde un
incremento en el nmero de relaciones sexuales maritales hasta
conductas de masturbacin, relaciones sexuales extramatrimoniales e
incluso cuadros de pedofilia, parafilia, voyeurismo, sadomasoquismo o
exhibicionismo (Kulisevsky, 1995; Cummings, 1998). Por regla general
estos cuadros aparecen con mayor frecuencia en pacientes varones, con
una EP de inicio precoz y con una predisposicin a una conducta
anmala previa (Quinn et al. 1983). Aunque la mayora de casos parecen
estar relacionados directamente con el tratamiento con levodopa, se han
descrito casos similares con el resto de frmacos incluyendo pergolide,
bromocriptina, selegilina y amantadine (Uitti et al. 1989).
3.1.4. CUADROS CONFUSIONALES
Aproximadamente entre un 5% y un 25% de los pacientes tratados con
levodopa presentan cuadros confusionales, delirantes, con afectacin de
la atencin y lenguaje incoherente. La frecuencia es mayor en pacientes
que estn tomando agonistas dopaminrgicos con alta potencia ergtica
como bromocriptina o pergolide y en aquellos que adems presentan
demencia o que estn recibiendo tratamiento anticolinrgico de forma
concomitante (Cummings, 1998b). En el estudio de De-Smet y cols (de
Smet et al. 1982), hasta un 93% de pacientes con EP y demencia
tratados con frmacos anticolinrgicos presentaron cuadros
confusionales, mientras que en los pacientes en levodopaterapia la cifra
alcanzaba el 46%.
3.1.5. TRASTORNOS DEL SUEO
Los trastornos del sueo son comunes en pacientes parkinsonianos con
complicaciones psiquitricas y en muchos casos pueden preceder y
advertir el desarrollo posterior de alucinaciones o delusiones (Nausieda
et al. 1982). Con frecuencia, sobre todo los pacientes que llevan varios
aos en tratamiento con levodopa a altas dosis, refieren ensoaciones,
pesadillas o terrores nocturnos y en muchos casos existe una progresin

de estos problemas nocturnos hacia cuadros psicticos diurnos (Alberca

et al. 1995; Cummings, 1998; Castro-Garcia, 1997). Estudios
polisomnogrficos realizados a pacientes con complicaciones
psiquitricas han demostrado una disminucin significativa del grado de
eficacia del sueo as como una reduccin del tiempo total y del
porcentaje de sueo REM en relacin a pacientes que no presentan
estas complicaciones (Comella et al. 1993). En este sentido, se conoce
que el tratamiento crnico con levodopa disminuye el sueo profundo,
produce fragmentacin del sueo con despertares frecuentes e incluso
insomnio hasta en un 25% de los pacientes tratados (Jenkins, Groh,
1970).
3.2. TRATAMIENTO ANTICOLINERGICO
Al igual que los frmacos dopaminrgicos, los anticolinrgicos se han
asociado con un amplio nmero de complicaciones neuropsiquiatricas o
neuropsicolgicas (Dubois et al. 1990; de Smet et al. 1982). El sndrome
anticolinrgico completo incluye pupilas dilatadas y no reactivas, visin
borrosa, rubor facial, retencin urinaria, sequedad de piel y mucosas,
problemas de memoria, delirium, delusiones, alucinaciones y fluctuacin
del nivel de conciencia.
Los cuadros psicticos producidos por agentes anticolinrgicos pueden
distinguirse de los producidos por el tratamiento con agentes
dopaminrgicos. Las alucinaciones suelen ser ms amenazantes y
ocurrir junto a un cuadro delirante en el que la alteracin del nivel de
conciencia y la atencin dificultan que el paciente recuerde la experiencia
alucinatoria. Adems, las delusiones o alucinaciones suelen ser ms
simples, menos formadas y acompaarse de alucinaciones de otras
modalidades sensitivas (Goetz et al. 1982).
3.3. FISIOPATOLOGA
El hecho de que muchos pacientes tratados con agonistas
dopaminrgicos o levodopa, jams presenten estas complicaciones
neuropsiquiatricas unido a que en muchos estudios no existen
diferencias en dosis diarias totales de estos frmacos entre pacientes
con y sin estos sntomas, sugiere que la presencia de cuadros psicticos
es el reflejo de una compleja interaccin entre el frmaco y el paciente.
Aunque el substrato neuroqumico y neuropatolgico de los trastornos
psicticos en la EP no est aclarado se han implicado fundamentalmente
mecanismos dopaminrgicos y serotonrgicos. La hiptesis
dopaminrgica sugiere que la psicosis esta generada por una excesiva

estimulacin dopaminrgica de los receptores dopaminrgicos

postsinpticos hipersensibles localizados en los circuitos mesocortical y
mesolmbico (Goetz et al. 1982; Moskovitz et al. 1978).
Neuropatolgicamente, Strick y cols (Strick, 1998; Middleton, Strick,
1996), atribuyen las alucinaciones visuales que aparecen tras lesiones
corticales, talmicas y mesenceflicas, a la alteracin del circuito que une
la SN y el NST con el tlamo y la corteza inferotemporal, encargada de
procesar el material visuoespacial (ver anatoma funcional). Estos
autores proponen un mecanismo similar para las alucinaciones visuales
inducidas por la levodopa en la EP. Tras el aporte exgeno de levodopa,
esta producira un efecto inhibidor sobre la SNpr a travs de los circuitos
previamente descritos. La prdida de la inhibicin de la SNpr sobre los
ncleos talmicos, producira la liberacin de las proyecciones tlamocorticales (cortex inferotemporal), cuya estimulacin excesiva se ha visto
implicada en la gnesis de las alucinaciones visuales.
El hecho de que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina
puedan inducir cuadros psicticos (Lauterbach, 1991), y que estos
desaparezcan con neurolpticos atpicos como la clozapina, olanzapina u
odansetrn (Wolters, Tuynman-Qua, 1995), los cuales poseen
propiedades antiserotonrgicas, sugiere que los sntomas psicticos
pueden ser el producto de una estimulacin de los sistemas de
neurotransmisin serotonrgicos (Graham et al. 1997). Existen mltiples
interacciones entre las neuronas dopaminrgicas y serotonrgicas, por
ejemplo, la enzima decarboxilasa de aminoacidos aromticos (ADCC), se
encarga de la transformacin de 5-hidroxitriptofano a serotonina en las
terminales serotonrgicas, y de levodopa a dopamina en las
dopaminrgicas. En estudios experimentales, se ha demostrado que un
exceso de dopamina producida tras la administracin de levodopa
exgena, es capaz de desviar la va de la ADCC hacia la formacin de
serotonina induciendo la liberacin de esta desde sus terminales. El
tratamiento crnico con levodopa, provocara un descenso de los niveles
de serotonina, lo que conducira a una hipersensibilizacin de los
receptores serotonrgicos postsinpticos, cuya estimulacin fruto de esta
liberacin masiva y no fisiolgica de serotonina, podra provocar cuadros
psicticos.
La presencia precoz de fluctuaciones motoras y cuadros psicticos en
pacientes con EP en los cinco primeros aos despus del diagnstico, ha
llevado a Graham y cols (Graham et al. 1997), a suponer un mecanismo
dopaminrgico en el origen de dichos sntomas. Por el contrario, la

presencia de niveles altos de sntomas depresivos, en los que se ha

implicado al sistema serotonrgico, en pacientes con EP y cuadros
psicticos de aparicin ms tarda (ms de cinco aos despus del
diagnstico) ha llevado a los mismos autores a hipotetizar un mecanismo
preferentemente serotonrgico en el origen de los sntomas psicticos en
este grupo de pacientes.
Finalmente, algunos estudios han demostrado un aumento de los niveles
de 5-hidroxitriptamina y noradrenalina en la regin caudal de la SN,
ncleos del rafe, ncleo rojo, y GP de pacientes con delusiones, mientras
que los niveles estriatales de dopamina, noradrenalina y 5hidroxitriptamina eran similares en pacientes con y sin delusiones. En
base a estos datos, los autores sugieren que las alteraciones de
noradrenalina y 5-hidroxitriptamina en regiones extraestriatales seran los
responsables de la aparicin de los cuadros psicticos (Birkmayer,
Riederer, 1975).
En cuanto a los cuadros no psicticos, uno de los efectos ms conocidos
de la levodopa es la activacin psicomotora, relacionada con su
capacidad de incrementar los niveles de catecolaminas y sus metabolitos
en reas cerebrales relacionadas con funciones psicomotoras,
vegetativas y emocionales, cuya activacin produce cuadros de
agitacin, ansiedad, ataques de pnico o cuadros obsesivo-compulsivos
(Castro-Garcia, 1997). La disminucin en la prolactina srica, producida
por el tratamiento con frmacos dopaminrgicos, ha sido considerada
como precipitante de las alteraciones en la conducta sexual previamente
descritas (Uitti et al. 1989).

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