EWA OTTO-BUCZKOWSKA, MARZENA MARCINIAK-BRZEZISKA

O CUKRZYCY TYPU MODY (MATURITY ONSET

DIABETES OF THE YOUNG) NALEY MYLE
RWNIE U OSB DOROSYCH, OPIS PRZYPADKW
MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG) SHOULD BE ALSO
CONSIDERED IN ADULT PERSONS, CASUAL PRESENTATION
Specjalistyczne Centrum Medyczne lskiej Fundacji Dzieci i Modziey z Cukrzyc w Gliwicach

STRESZCZENIE. Cukrzyca monogenowa MODY reprezentuje niejednorodn grup zaburze wynikajcych z wad pojedynczych genw.
Defekty klasyfikowane s w dwch grupach: jako dotyczace funkcji komorek , bd redukcji ich iloci.
Monogenowa cukrzyca (MODY) jest czsto bdnie diagnozowana jako cukrzyca typu 1 lub cukrzyca typu 2.
Najczstszymi postaciami jest MODY2 (zalena od mutacji genu glukokinazy) oraz MODY3 (powstajca w wyniku mutacji w genie HNF-1).
Trafna diagnoza jest praktycznie wana, poniewa moe to doprowadzi do zmiany w leczeniu chorych pacjentw i wpywa na przewleke
powikania.
Sowa kluczowe Cukrzyca typu MODY, mutacje genetyczne, diagnostyka genetyczna
SUMMARY. Monogenic diabetes mellitus (MODY) represents a heterogeneous group of disorders resulting from defects in single genes.
Defects are categorized primarily into two groups: disruption of -cell function or reduction in the number of -cells.
Monogenic diabetes mellitus (MODY) is often misdiagnosed as type 1 or type 2 diabetes mellitus.
The most frequent are MODY2 (due to mutations of the glucokinase gene) and MODY3 (due to mutations in the HNF1alpha gene).
An accurate diagnosis remains important, because it might lead to a change in the treatment of affected subjects and influence long-term
complications.
Key words Type MODY diabetes mellitus, genetic mutations, genetic diagnosis.

WPROWADZENIE
Badania nad wystpowaniem idiagnostyk monogenowych rodzajw cukrzycy maj dug histori (1-6).
Ostatnio ukazao si opracowanie grupy ekspertw
wskazujce na to, e przypadki cukrzycy typu MODY
czsto diagnozowane s zbyt pno izwykle nieprawidowo (7).
Autorzy zwracaj uwag na konieczno poszerzenia
moliwoci diagnostycznych tych typw cukrzycy. Jedn
z barier s koszty bada genetycznych koniecznych dla
ostatecznej prawidowej diagnostyki (8-12).
Na konieczno poszerzenia diagnostyki cukrzycy
typu MODY zwracaj uwag te inni autorzy.

O cukrzycach monogenowych powszechnie myli

si gwnie upacjentw modocianych. Badania uosb
dorosych s zwykle pochodn rozpoznania cukrzycy
typu MODY udzieci tych osb. Pamita jednak naley
omoliwoci ujawnienia si cukrzycy MODY uosb dorosych, wrodzinie ktrych nie ustalono wczeniej takiego rozpoznania. Uosb dorosych cigle jeszcze najczciej rutynowo rozpoznaje si cukrzyc typu 2, zwaszcza
jeli jej przebieg jest stosunkowo agodny. Pamita jednak naley, e cukrzyca ujawniajca si midzy 25 a55
rokiem ycia moe by cukrzyc innego typu.
Obok wtrnych postaci cukrzycy wstosunku do schorze towarzyszcych czy stosowanych lekw w tej grupie wiekowej myle naley ocukrzycy typu LADA oraz

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

25

ocukrzycy typu MODY. Takiego rnicowania wymagaj pacjenci bez wyranej otyoci. Wane dla takiego rnicowania jest staranne zebranie wywiadu. Dla cukrzycy typu MODY bardzo charakterystyczne jest rodzinne
obcienie wystpowaniem cukrzycy bez towarzyszcej
otyoci, ze strony jednego zrodzicw. Wdalszym postpowaniu konieczne jest oznaczenie poziomu C-peptydu
oraz miana autoprzeciwcia, gwnie a/GAD. Prawidowy
poziom C-peptydu i niskie miano autoprzeciwcia cznie z cechami somatycznymi oraz charakterystycznym
wywiadem rodzinnym bardzo prawdopodobnym czyni
rozpoznanie cukrzycy typu MODY.
Wcukrzycy typu LADA wywiad rodzinny jest zwykle ujemny, a poziom C-peptydu obniony przy rwnoczenie podwyszonym mianie autoprzeciwcia
przeciwtrzustkowych.
Do chwili obecnej zidentyfikowano sze genw
zwizanych zcukrzyc MODY. S to hepatocytowy czynnik jdrowy (hepatocyte nuclear factor; HNF)-4, glukokinaza, HNF-1, czynnik 1 promotora insuliny (insulin
promoter factor-1; IPF-1), HNF-1 oraz NEUROD1.
Prawdopodobnie istniej jeszcze inne, dotd niezidentyfikowane, geny (13,14).
Najczstsz form jest MODY2, ktra jest wynikiem
mutacji genu glukokinazy oraz MODY3 powstajca
w wyniku mutacji w genie HNF-1, ktry jest czynnikiem transkrypcyjnym ulegajcym ekspresji w trzustce,
wtrobie inerkach (15).
Pacjenci z cukrzyc MODY3 odznaczaj si du
wraliwoci na pochodne sulfonylomocznika.
W cukrzycy MODY2 agodna hiperglikemia ujawnia si wczenie ima przebieg bezobjawowy. Upacjentw z MODY3 ujawnia si zwykle po okresie pokwitania irozpoznawana jest najczciej jako cukrzyca typu 1
(16,17,18).
Jeli u modych pacjentw z agodnym przebiegiem
cukrzycy nie stwierdza si obecnoci autoprzeciwcia
bardzo prawdopodobnym staje si podejrzenie cukrzycy
monogenowej.
Wwczas rozstrzygajce s badania genetyczne. Niestety na razie dostp do nich jest ograniczony. WPolsce
z 6 typw diagnozowane s tylko dwa typy (MODY2
iMODY3) (19,20).
O moliwoci rozpoznania cukrzyc monogenowych
myle naley rwnie u pacjentek z cukrzyc ciow.
Zwykle poprzedza ona wprawdzie rozwj cukrzycy typu
2 jednak uczci ciarnych moe sygnalizowa cukrzyc
typu MODY. Std te starannej analizy wymaga wywiad
utych pacjentek. Jeli nie stwierdza si klinicznych ibiochemicznych cech insulinoopornoci, aobecny jest charakterystyczny wywiad rodzinny, s wskazania do przeprowadzenia diagnostyki wkierunku cukrzycy typu MODY.
Dla ilustracji tych problemw diagnostycznych prezentowany jest opis kilku przypadkw.

26

OPIS PRZYPADKW
Przypadek 1. Dziewczynka 16-letnia z bardzo obciajcym wystpowaniem cukrzycy wywiadem rodzinnym. Udziewczynki w12 r.. rozpoznano cukrzyc
typu 1 iwczono insulinoterapi. Wchwili rozpoznania
stan oglny by dobry, bya szczupa, glikemia przygodna 14,2 mmol/l, cukromocz bez acetonurii, poziom
HbA1c 6,7%. Zapotrzebowanie na insulin szybko si obniao, co wizano zokresem czciowej remisji. Kiedy
jednak wtrzecim roku od rozpoznania zapotrzebowanie
na insulin utrzymywao si na poziomie 0,1 j/kg masy
ciaa/dob, mimo e dziewczynka wesza wokres pokwitania, podjto prb weryfikacji rozpoznania. Odstawiono
insulin aby oceni profil glikemii. Doszo do wzrostu glikemii, gwnie na czczo (na czczo 12,5 mmol/l), wystpi
cukromocz bez acetonurii, poziom HbA1c wynosi 6,4%.
Ponownie wczono insulin, zapotrzebowanie znowu
bardzo szybko obniyo si do ok. 0,06j/kg m.c./dob (1x
2,5j/dob mieszanki insulinowej). Przeprowadzona staranna analiza wywiadu rodzinnego wykazaa bardzo due
obcienie rodzinne wystpowaniem cukrzycy. U ojca
dziewczynki ju po 10 latach trwania cukrzycy doszo do
bardzo powanych powika (niewydolno nerek), co
stao si przyczyn wdroenia hemodializy a nastpnie
wykonania przeszczepu nerki i trzustki. Uwag zwraca
fakt, e przebieg cukrzycy uojca by oceniany jako wyrwnany, nigdy nie wystpoway kwasice ketonowe, zapotrzebowanie na insulin byo stosunkowo niewysokie.
Te dane, cznie zprzebiegiem cukrzycy udziewczynki
zadecydoway o rozpoczciu stara o przeprowadzenie diagnostyki genetycznej w kierunku cukrzycy typu
MODY. W czasie oczekiwania na wyniki, w czwartym
roku choroby, zdecydowano si na odstawienie terapii
insulinowej i wczenie pochodnej sulfonylomocznika
nowej generacji uzyskujc bardzo dobre wyrwnanie glikemii (HbA1c 5,2%). Uzyskane wyniki bada genetycznych potwierdziy rozpoznanie cukrzycy typu MODY3
upacjentki ijej ojca. Ten typ cukrzycy stosunkowo czsto prowadzi do powika nerkowych, co miao miejsce
w przypadku ojca pacjentki. Ten przypadek potwierdza
konieczno staej bardzo starannej analizy danych wywiadu atake przebiegu choroby we wszystkich nietypowych przypadkach.
Przypadek 2. Pacjent 38-letni skierowany zosta na
konsultacj diabetologiczn. Z wywiadu wynikao, e 3
lata wczeniej, wczasie bada okresowych stwierdzono
podwyszenie stenia glukozy na czczo (7,7 mmol/l),
wwczas nie wykonywano dalszych bada, nie wdraano
farmakoterapii. Po 2 latach, wczasie kontrolnych bada
rutynowych, znowu stwierdzono podwyszenie glikemii na czczo wzwizku zczym wykonany zosta test po
doustnym obcieniu glukoza, ktry wykaza wartoci

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

kwalifikujce pacjenta do rozpoznania cukrzycy (0 6,3;

120 14,8 mmol/l); poziom HbA1c 7,37%. Stan oglny
pacjenta by podobno dobry, nie zgasza dolegliwoci.
Wczono preparat metforminy. Glikemie utrzymyway
si na poziomie do 6,8 mmol/l na czczo ido 10,4 mmol/l
po posikach (sporadycznie do 12,9 mmol/l). Po kilku
miesicach skierowany do konsultacji.
Przy przyjciu wporadni diabetologicznej stan pacjenta
dobry. Szczupa budowa ciaa. W rozwaaniach rnicowych pod uwag wzito cukrzyc typu LADA oraz cukrzyc typu MODY. Pobrano badania stwierdzono prawidowy poziom C-peptydu oraz niskie miano autoprzeciwcia
(a/GAD; ICA). Wyniki bada pozwoliy wykluczy rozpoznanie cukrzycy typu LADA. Charakterystyczny wywiad
rodzinny cukrzyca umatki iinnych czonkw rodziny ze
strony matki, szczupa budowa ciaa, prawidowy poziom
C-peptydu oraz niskie miano autoprzeciwcia, sugeroway
rozpoznanie cukrzycy typu MODY. Pacjenta skierowano
do orodka referencyjnego przeprowadzajacego badania
genetyczne w kierunku cukrzycy typu MODY. W leczeniu zastosowano pochodn sulfonylomocznika. Zalecono
leczenie dietetyczne oraz zwikszon aktywno fizyczn.
Uzyskano dobre wyrwnanie metaboliczne. Po kilku miesicach uzyskano wyniki bada genetycznych, ktre wykazay , e pacjent jest heterozygot dla mutacji w genie
HNF-1A, co pozwala na rozpoznanie cukrzycy MODY3.
Utrzymano zlecone wczeniej leczenie.
Uzupenienie wywiadu rodzinnego wykazao, e matka pacjenta lat 69 jest rwnie osob szczup zcukrzyc
rozpoznan w 38 roku ycia, od 6 lat pacjentka leczona
jest insulin, zapotrzebowanie utrzymuje si na poziomie
26j/dob. Obraz kliniczny sugeruje rwnie rozpoznanie
cukrzycy typu MODY.

OMWIENIE
Zaprezentowane przypadki potwierdzaj konieczno
prowadzenia starannej obserwacji pacjentw wczasie kilku lat po rozpoznaniu cukrzycy, niezalenie od tego jakiego typu cukrzyc rozpoznano w chwili ujawnienia choroby. Upacjentw zcukrzyc rozpoznan jako cukrzyca
typu 1 bardzo wane jest ledzenie zapotrzebowania na
insulin. Cukrzyca udzieci, modziey czy modych dorosych zrodzinnym obcieniem cukrzyc, bez otyoci,
bez skonnoci do wystpowania kwasicy ketonowej zniskim zapotrzebowaniem na insulin wymaga przeprowadzenia diagnostyki wkierunku cukrzyc monogenowych,
gwnie cukrzycy typu MODY. Uwagi wymagaj rwnie
przypadki cukrzycy diagnozowanej jako typ 2 uosb bez
nadwagi izcharakterystycznym rodzinnym obcieniem
wystpowaniem cukrzycy ze strony jednego zrodzicw.
Prawdopodobnie dostpno do bada wprzyszoci bdzie wiksza, co pozwoli na poszerzenie diagnostyki cukrzycy typu MODY.

W Polsce, w chwili obecnej diagnozowane s tylko

dwa typy MODY2 iMODY3. Prawdopodobnie poszerz si te moliwoci terapii. Wtej chwili podejmowane
s prby stosowania lekw inkretynowych.
stoft iwsp. przedstawili wyniki zastosowania leku
inkretynowego wgrupie dorosych pacjentw zcukrzyca
typu MODY3 (21).
Prby takiej terapii podejmowane sa rwnie u pacjentow modocianych (22).

PIMIENNICTWO
1. Fajans SS. Maturity-onset diabetes of the young
(MODY). Diabetes Metab Rev. 1989;5:579-606.
2. Maecki MT. Mutacje w genach MODY: czy tylko
cukrzyca? Diabetologia Dowiadczalna i Kliniczna
2004;4:1318
3. Maecki MT. Monogenowe formy cukrzycy. w Cukrzyca typu 1. Otto-Buczkowska E. (red.), Cornetis
Wrocaw 2006:169-181.
4. iddiqui K, Musambil M, Nazir N. Maturity onset diabetes of the young (MODY)-History, first case reports
and recent advances. Gene. 2014 Oct 1. pii: S03781119(14)01116-0. (Epub ahead of print)
5. Velho G, Froguel P. Maturity-onset diabetes of the young (MODY), MODY genes and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab. 1997;23 Suppl
2:34-37.
6. Winter WE, Nakamura M, House DV. Monogenic diabetes mellitus in youth. The MODY syndromes. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28:765-785.
7. van der Zwaag AM, Weinreich SS, Bosma AR iwsp.:
Current and Best Practices of Genetic Testing for Maturity Onset Diabetes of the Young: Views of Professional Experts. Public Health Genomics. 2014 Oct 21.
(Epub ahead of print)
8. Borowiec M, Fendler W, Antosik K iwsp.: Optymalizacja cukrzycy przesiewowych programu monogenowej - wstpne sprawozdanie dotyczce skutecznoci
rekrutacji projektu TEAM. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2010:16:73-76.
9. Bowman P, Flanagan SE, Edghill EL iwsp.: Heterozygous ABCC8 mutations are acause of MODY. Diabetologia. 2012;55:123-127
10. Fendler W, Borowiec M, Antosik K. iwsp. Paternally
inherited proinsulin mutations may result in earlier onset of monogenic diabetes mutation identity effect in
monogenic diabetes. Diabetes Care. 2011;34:e9.
11. Klupa T, Skupie J, Maecki MT. Monogenic models:
what have the single gene disorders taught us? Curr
Diab Rep. 2012;12:659-666.
12. Mughal SA, Park R, Nowak N iwsp.: Apolipoprotein
M can discriminate HNF1A-MODY from Type 1 diabetes. Diabet Med. 2013;30:246-250

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

27

13. Schwitzgebel VM. Many faces of monogenic diabetes. J Diabetes Investig. 2014;5: 121-133
14. Stein SA, Maloney KL, Pollin TI. Genetic Counseling for Diabetes Mellitus. Curr Genet Med Rep.
2014;2:56-67.
15. Pins Corrales PJ, Lpez Garrido MP, Louhibi Rubio L iwsp.: Importance of clinical variables in the
diagnosis of MODY2 and MODY3. Endocrinol Nutr.
2011;58:341-346.
16. Gat-Yablonski G, Shalitin S, Phillip M. Maturity onset diabetes of the young--review. Pediatr Endocrinol
Rev. 2006;3 Suppl 3:514-520.
17. Olek K. Maturity-onset diabetes of the young: an
update. Clin Lab. 2006;52:593-598
18. Timsit J, Bellann-Chantelot C, Dubois-Laforgue D,
Velho G. Diagnosis and management of maturity-onset
diabetes of the young. Treat Endocrinol. 2005;4:9-18.
19. Fendler W, Maachowska B, Baranowska-Jazwiecka
Aiwsp.: PolPeDiab Study Group. Population-based
estimates for double diabetes amongst people with
glucokinase monogenic diabetes, GCK-MODY. Diabet Med. 2014;31:881-883.

20. Maecki MT. The search for undiagnosed MODY

patients: what is the next step? Diabetologia.
2010;53:2465-2467.
21. stoft SH, Bagger JI, Hansen T iwsp.: Glucose-lowering effects and low risk of hypoglycemia in
patients with maturity-onset diabetes of the young
when treated with aGLP-1 receptor agonist: adouble-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care.
2014;37:1797-1805.
22. Urakami T, Habu M, Okuno M i wsp.: Three years
of liraglutide treatment offers continuously optimal
glycemic control in apediatric patient with maturity-onset diabetes of the young type 3. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014 Oct 18. pii: / (Epub ahead of print)
Adres do korespondencji:
prof.dr hab.med. Ewa Otto-Buczkowska
Jasnogrska 16/21 44-100 Gliwice
e-mail em.buczkowski@pro.onet.pl

WYBR LECZENIA CUKRZYCY W ZALENOCI ODNIEPRAWIDOWOCI

STRUKTURY I FUNKCJI GENW.
Genetyka rnych typw cukrzycy wykazuje wiele czciowo podobnych zmian w genotypie.
Rodzaj cukrzycy

Anomalie genw

Rodzaj leczenia

Cukrzyca typu 1

okoo 40 genw w regionach HLA, INS, PTPN22

i innych)

insulina przez cae ycie

Cukrzyca typu 2

okoo 50 genw w regionach TCF7L2, CDKALI i

innych)

stosowanie metforminy take pochodnych

sulfonylomocznika lub insuliny

LADA

geny w regionie HLA, INS, PTPN22

(jak w cukrzycy typu l)

wczesne stosowanie insulinoterapii

MODY-GCK
(glukokinaza)

gen glukokinazy

dieta cukrzycowa

MODY-HNF-1 alfa

gen czynnika transkrypcyjnego HNF1alfa

pochodne sulfonylomocznika
wczesne stosowanie insuliny

Cukrzyca mitochondrialna
Lipodystrofie

gen MTTLI
geny LMNA, PPARG, AGPAT2, CAV1, BSCL2,
LMNB2, AKT2

nie ustalono

Cukrzyca noworodkowa
(Neonatal Diabetes Mellitus)

geny KCNJ11, ABCC8

wysokie dawki pochodnych sulfonylomocznika

Cukrzyca noworodkowa

gen insuliny

insulina

HNF-l hepatocytowy czynnik jdrowy (Hepatic Nuclear Factor-1).

28

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl