Zaburzenia lękowe uogólnione.

Część 2. Diagnostyka i leczenie

28.04.2021

lek. Weronika Rybicka

Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży, Szpital
Uniwersytecki w Krakowie

Skróty: DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition,
GAD – zaburzenia lękowe uogólnione, ICD-10 – International Classification of Diseases
10th Revision, OASIS – Overall Anxiety Severity and Impairment Scale, PSWQ –
kwestionariusz oceny martwienia się

Diagnostyka
W psychiatrii w celu ustalenia rozpoznania stosuje się kryteria
diagnostyczne według International Classification of Diseases 10th
Revision (ICD-10; najbardziej popularne w Europie) i Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-5; w USA).

Kryteria diagnostyczne GAD według ICD-10 są następujące:

A. Okres co najmniej 6 miesięcy nasilonego napięcia, martwienia się

i odczuwania obaw dotyczących codziennych wydarzeń i trudności

B. Występują co najmniej 4 z następujących objawów, przy czym jednym

z nich musi być objaw wymieniony w punktach 1–4:

Objawy wzbudzenia autonomicznego

1. odczucie bicia lub ciężaru, albo przyspieszenie akcji serca

2. pocenie się
3. drżenie lub dygotanie
4. suchość w jamie ustnej (nie spowodowana lekami ani odwodnieniem)
Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha

5. utrudnione oddychanie
6. uczucie dławienia się
7. ból lub dyskomfort w klatce piersiowej
8. nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne

Objawy obejmujące stan psychiczny

9. zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie

oszołomienia
10. poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) lub samego siebie
(depersonalizacja)
11. obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się
12. obawa śmierci

Objawy ogólne

13. uderzenia gorąca, zimne dreszcze

14. poczucie drętwienia lub swędzeni

Objawy napięcia

15. napięcie, pobolewanie i ból mięśn,

16. niepokój, niemożność wypoczynku
17. poczucie zamknięcia, znalezienia się „na krawędzi” napięcia
psychicznego
18. poczucie ciała obcego w gardle lub trudności połykania

Inne objawy niespecyficzne

19. wzmożona reakcja na zaskoczenia lub przestrach

20. trudności w koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu lęku
i zmartwień
21. stała drażliwość
22. trudności z zasypianiem z powodu zmartwień

C. Zaburzenie nie spełnia kryteriów zaburzenia lękowego z napadami lęku

panicznego (F41.0), zaburzenia lękowego w postaci fobii (F40.-),
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (F42.-) ani zaburzenia
hipochondrycznego (F45.2).

D. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Zaburzenie nie jest

spowodowane zaburzeniem somatycznym, jak nadczynność tarczycy,
organicznym zaburzeniem psychicznym (F00-F09) ani zaburzeniem
związanym z substancjami psychoaktywnymi (F10-F19), takimi jak
przyjęcie pochodnych amfetaminy lub odstawienie pochodnych
benzodiazepiny.

Kryteria diagnostyczne zawarte w DSM-5 brzmią następująco:

A. Nadmierny niepokój i obawy (oczekiwanie pełne obaw), występujące

przez większość dni w okresie co najmniej 6 miesięcy, dotyczące kilku
zdarzeń lub aktywności (takich jak praca lub wyniki w szkole).

B. Objawy są postrzegane jako trudne do kontrolowania.

C. Niepokój i obawy są związane z 3 (lub większą liczbą) spośród

następujących objawów (część objawów musi być obecna przez
większość dni w ciągu ostatniej połowy roku):

1. Poczucie spięcia lub napięcia albo bycia na granicy wytrzymałości.

2. Łatwe męczenie się.
3. Trudności w koncentrowaniu się lub poczucie pustki w głowie.
4. Drażliwość.
5. Zwiększone napięcie mięśni.
 6. Zakłócenia związane ze snem (trudności z zasypianiem lub
wybudzanie się albo niesatysfakcjonujący sen).

D. Lęk, obawy, i objawy fizyczne powodują znaczące klinicznie cierpienie

kub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej
i innych ważnych obszarach.

E. Zakłócenie nie jest spowodowane fizjologicznym działaniem substancji

(np. substancji nadużywanej, przyjmowanego leku) albo stanem
ogólnomedycznym (np. tyreotoksykozą).

F. Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem objawów innego

zaburzenia psychicznego (np. niepokój lub obawy o wystąpienie napadu
paniki są obecne w przebiegu zaburzenia panicznego, obawa o bycie
negatywnie ocenionym występuje w fobii społecznej, lęk przed
zanieczyszczeniem lub inne myśli natrętne występują w przebiegu
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, obawa przed oddzieleniem od
osób darzonych przywiązaniem występuje w separacyjnym zaburzeniu
lękowym, przykre wspomnienia traumatycznych przeżyć występują
w zaburzeniu stresowym pourazowym, obawa przed zwiększeniem masy
ciała w jadłowstręcie psychicznym, skargi na objawy somatyczne
w zaburzeniu pod postacią somatyczną, postrzeganie wyglądu
zewnętrznego jako pełnego wad w cielesnym zaburzeniu dysmorficznym,
obawa przed wystąpieniem poważnej choroby w zaburzeniu z lękiem
o stan zdrowia (hipochondrii) lub przekonania urojeniowe w schizofrenii
lub zaburzeniu urojeniowym).

Przydatne w praktyce klinicznej, zwłaszcza dla lekarza POZ, jest

wykorzystywanie testów przesiewowych przy podejrzeniu zaburzeń
o charakterze lękowym. Dzięki takiej praktyce lekarz uzyskuje wskazówkę
czy konieczna jest dalsza diagnostyka w tym kierunku oraz czy warto
zasugerować pacjentowi wizytę u psychiatry. Jednym z takich testów jest
kwestionariusz lęku uogólnionego GAD-7. Pacjent odpowiada w nim na
7 pytań dotyczących objawów występujących w ostatnich 2 tygodniach.
Jako wynik uzyskuje się określenie stopnia nasilenia lęku. Innym
narzędziem, z którego można skorzystać, jest kwestionariusz oceny
martwienia się (Penn State Worry Questionnaire – PSWQ), w którym
pacjent ocenia, jak bardzo prawdziwe w odniesieniu do niego jest 16
różnych stwierdzeń. W efekcie otrzymuje się ocenę poziomu zamartwiania
się w skali 3-stopniowej. Te dwa testy mają zastosowanie przede
wszystkim w diagnostyce przesiewowej GAD, natomiast dla wstępnej
weryfikacji, czy można rozważać jakiekolwiek zaburzenie z całej grupy
zaburzeń lękowych, można posłużyć się testem Overall Anxiety Severity
and Impairment Scale (OASIS) opracowanym przez specjalistów
z Uniwersytetu w Oxfordzie. Pacjent ma za zadanie odpowiedzieć w nim
na 5 pytań dotyczących objawów lękowych, a wynikiem jest wskazanie,
czy zaburzenie lękowe jest możliwe w przypadku tej osoby, czy też nie.

Diagnostyka różnicowa
Lęk jest objawem powszechnie występującym w przebiegu różnych
chorób i zaburzeń psychicznych. Może też towarzyszyć chorobom
somatycznym, natomiast wcześniej wymienione dolegliwości fizyczne,
które pojawiają się w przebiegu GAD, bardzo często sugerują zgoła
odmienne rozpoznania niż zaburzenia lękowe. Dlatego też diagnostyka
różnicowa w tym przypadku może nastręczać lekarzowi sporych
trudności.
Wykluczenia w pierwszej kolejności wymagają: nadczynność tarczycy, guz
chromochłonny nadnerczy, hipoglikemia oraz stany związane
z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a zwłaszcza z ich
odstawieniem – najpowszechniej w tym przypadku alkoholowy lub
benzodiazepinowy zespół abstynencyjny. Spośród zaburzeń
psychicznych, którym często towarzyszy lęk, oprócz pozostałych chorób
z grupy zaburzeń lękowych, których charakterystyczne cechy zostały
ujęte w przedstawionych wcześniej kryteriach diagnostycznych DSM-5,
należy wziąć pod uwagę zaburzenia afektywne (zarówno jedno-, jak
i dwubiegunowe), początkową fazę schizofrenii czy zaburzeń
otępiennych.
Należy zwrócić uwagę także na to, że dość często GAD współwystępuje
z innymi zaburzeniami lękowymi, a także z zaburzeniem afektywnym
jednobiegunowym (depresja jednobiegunowa) oraz z nadużywaniem
substancji psychoaktywnych. Dostrzeżono także różnice w tym względzie
w zależności od płci – u kobiet GAD częściej współtowarzyszą inne
zaburzenia lękowe i zburzenie afektywne jednobiegunowe, a u mężczyzn
powszechniej dochodzi do rozwoju zaburzeń używania substancji. W ICD-
10 umieszczono dodatkową jednostkę chorobową – zaburzenie lękowe
i depresyjne mieszane, którego rozpoznanie ustala się w sytuacji, gdy
objawy lękowe i depresyjne współwystępują, ale nie są na tyle nasilone, by
spełniać kryteria któregoś z zaburzeń lękowych czy afektywnych.

Leczenie
W procesie terapeutycznym osób z GAD zaleca się połączenie
farmakoterapii z działaniami o charakterze psychoterapeutycznym.
Skuteczne są preparaty z grupy leków przeciwdepresyjnych (o działaniu
przeciwlękowym): selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego
serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) i inhibitorów
wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine
reuptake inhibitors – SNRI) oraz przeciwpadaczkowa pregabalina, której
działanie przeciwlękowe zostało udowodnione w wielu badaniach. Jeśli
chodzi o dawkowanie leków przeciwdepresyjnych, to stosuje się podobne
dawki do tych, które uznawane są za skuteczne w przypadku zaburzeń
depresyjnych. Zauważa się dość powszechną i często niepochlebną
praktykę przepisywania pacjentom z zaburzeniami lękowymi leków
uspokajających z grupy pochodnych benzodiazepiny „na stałe”. Preparaty
te mogą być stosowane, zwłaszcza, że ich skuteczność przeciwlękowa
jest znacząca i szybko przynoszą ulgę pacjentowi, jednak nie powinno się
ich przyjmować dłużej niż przez 4 tygodnie, ponieważ wiąże się to
z istotnym ryzykiem rozwoju uzależnienia. Dlatego też na lekarzu ciąży
obowiązek poinformowania pacjenta o takim potencjale pochodnych
benzodiazpiny i – jeśli uzna to za wskazane – przepisywanie ich
z zaleceniem stosowania doraźnego, w razie nasilenia objawów lękowych.
Spośród możliwości psychoterapeutycznych zwykle zaleca się
psychoterapię w nurcie poznawczo-behawioralnym, zarówno w opcji
indywidualnej, jak i grupowej. Nie należy zapominać o psychoedukacji,
dzięki której pacjenci znacznie lepiej radzą sobie z objawami, oswajają się
z chorobą, uczą się z nią żyć, a to przyczynia się do polepszenia ich
jakości życia.

Mając na uwadze to, że pacjenci z GAD w pierwszej kolejności trafiają

najczęściej do lekarzy POZ, a także to, że ich leczenie może być
z powodzeniem prowadzone w warunkach POZ, warto wspomnieć kiedy
wizyta u psychiatry jest jednak konieczna. Do takich sytuacji należy
bezwzględnie brak efektów stosowanego leczenia, istniejąca
współchorobowość psychiatryczna, zwłaszcza wtedy, gdy np.
współistniejące zaburzenie afektywne objawia się myślami samobójczymi
czy objawami psychotycznymi lub podejrzenie takiej współchorobowości.
Poza tym znaczne nasilenie objawów lękowych, uniemożliwiające
funkcjonowanie oraz tzw. „intuicja lekarska” podpowiadająca, że dany
pacjent powinien zostać dogłębniej zdiagnozowany przez specjalistę, są
przesłankami do tego, by pokierować pacjenta do psychiatry.

Rokowanie
GAD mają przewlekły przebieg. Objawy nasilają się w sytuacjach
stresowych i w momentach zwiększonego obciążenia emocjonalnego.
Jakość życia pacjentów bezwzględnie ulega znacznemu obniżeniu,
natomiast, biorąc pod uwagę charakter lęku, który występuje w GAD, czyli
jego „wolne płynięcie” – względnie stałe utrzymywanie się na podobnym
poziomie, relatywnie niezbyt nasilonym, porównując np. do lęku
panicznego, to rzadko kiedy dochodzi do zupełnej inwalidyzacji pacjentów
i niemożności funkcjonowania. W przypadku rozpoznania jedynie GAD
bardzo sporadycznie dochodzi do konieczności hospitalizacji na
stacjonarnym oddziale psychiatrycznym. Rokowanie znacząco polepsza
systematyczna psychoterapia, natomiast współchorobowość oraz brak
wsparcia ze strony najbliższych to główne czynniki rokowniczo
niekorzystne.

Piśmiennictwo
1. Gałecki P., Szulc A. (red.): Psychiatria. Wyd. I. Wrocław, Edra Urban &
Partner, 2018: 239–244, 252–254
2. Jarema M. (red.): Psychiatria. Wyd. II. Warszawa, PZWL, 2017: 357–
364, 366
3. Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.): Psychiatria. Psychiatria
kliniczna. Wyd. II. Wrocław, Edra Urban & Partner, 2015: 395–405, 411–
414
4. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków, Warszawa,
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii
i Neurologii, 2000: 122–124
5. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków, Warszawa,
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii
i Neurologii, 1998: 93–94
6. Gałecki P., Pilecki M., Rymaszewska J. i wsp. (wyd. red. pol.): Kryteria
diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5. Wyd. V. 2013: 231–233,
270–275
7. https://psychologiazaburzen.pl/lek-uogolniony-test-gad-7/
8. https://psychologiazaburzen.pl/pswq-test-skali-zamartwienia-leku/?
preview=true&_thumbnail_id=1943
9. https://psychologiazaburzen.pl/oasis-test-na-zaburzenia-lekowe/