BPDG41(KUP)/DG44(KUP)

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN

ANTARA DAERAH / DALAM DAERAH
GURU PENOLONG KANAN & GURU BESAR
GRED DG41(KUP) / DG44(KUP)

KEPADA : PENGARAH,
JABATAN PELAJARAN TERENGGANU,
JALAN BUKIT KECIL,
20604 KUALA TERENGGANU.
(SEDIAKAN DUA SALINAN)

MELALUI : * GURU BESAR/PEGAWAI

PELAJARAN DAERAH

DAERAH YANG DIPOHON :

KAWASAN / DAERAH :

MELALUI DAN : PENGARAH PELAJARAN

NEGERI/ PEGAWAI PELAJARAN
DAERAH

1
2

DIISI OLEH PEMOHON

NAMA PEMOHON :
NO. KAD PENGENALAN
BARU :
A.

MAKLUMAT PEMOHON
1

NO. FAIL JPN :

NO. FAIL KEMENTERIAN :

JANTINA :

TARIKH LAHIR :

TEMPAT/NEGERI DILAHIRKAN :

LAMA :

B.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
1

GELARAN JAWATAN SEKARANG :

GRED JAWATAN SEKARANG :

PENGKHUSUSAN/MATA PELAJARAN :

TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :

GRED SEKOLAH SEKARANG

TARIKH LANTIKAN PERTAMA :

TARIKH MULA BERTUGAS DI SEK. SEKARANG :

TARIKH MEMANGKU DG41(KUP)/ DG44(KUP) :

TARIKH NAIK PANGKAT DG41(KUP)/DG44(KUP) :

(PENGESAHAN DG41(KUP)/DG44(KUP))

10

PENGALAMAN PERKHIDMATAN (JANGKAMASA 10 TAHUN TERKINI) :

BIL

TEMPAT DAN ALAMAT

PERNAH BERTUGAS

1
2
3
4
5
6
7

* DG41 (KUP) / DG44 (KUP)

GELARAN JAWATAN DAN GRED

TEMPOH
DARI

HINGGA

8
(Sila guna lampiran tambahan jika ruang di atas tidak mencukupi.

C.

TARAF PERKAHWINAN
(Untuk yang berkahwin, sila kepilkan surat nikah/sijil perkahwinan dan surat pengesahan
majikan suami/isteri, jika bercerai sila sertakan surat cerai/sijil kematian).

i. NAMA SUAMI / ISTERI :

ii. PEKERJAAN/JAWATAN DISANDANG OLEH SUAMI/ISTERI :

iii. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SUAMI / ISTERI :

D.

SEBAB MOHON BERTUKAR :

(Sila sertakan dokumen yang berkaitan sebagai menyokong permohonan).

E.

TARIKH PERTUKARAN DIKEHENDAKI :

F.

ALAMAT RUMAH DAERAH YANG DIPOHON :

G.

NO. TELEFON/ H.SET :

TARIKH :

TANDATANGAN PEMOHON :

DIISI OLEH KETUA JABATAN

H.

ULASAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN : (GURU BESAR)

I.

TINDAKAN TATATERTIB : * ADA / DALAM TINDAKAN / TIADA

Sepanjang pengetahuan saya, semua keterangan yang diberikan oleh guru ini
adalah benar.

TARIKH

J.

TANDATANGAN GURU BESAR & COP

ULASAN PEGAWAI PELAJARAN DAERAH :

TARIKH

TANDATANGAN PEGAWAI PELAJARAN DAERAH

DAN COP.

* Potong mana yang berkaitan.