OBRAZAC 1

Zaokruite razlog popunjavanja

A) PRIJAVA PREBIVALITA
B) ODJAVA PREBIVALITA
C) PRIJAVA BORAVITA
D) PRIJAVA PRIVREMENOG ODLASKA IZVAN REPUBLIKE HRVATSKE
1. Osobni identifikacijski broj i/ili matini broj graana
2.

Ime i prezime

3.

Roeno prezime

4.

Imena roditelja

5.

Roen(a)

Dan, mjesec i godina

6.
7.
8.

9.

10.

11.
12.

Drava
(za roene u inozemstvu)

Mjesto

Dravljanstvo
(ukoliko osoba ima i dravljanstvo neke druge drave)
Nacionalna pripadnost
(ukoliko se osoba eli izjasniti o svojoj nacionalnoj pripadnosti)
Zanimanje, kolska ili struna sprema
Mjesto i
adresa
odakle
dolazi

Mjesto i
adresa
na koju se
prijavljuje

Grad ili opina

Naselje
Ulica ili trg i kuni broj
Drava
(za osobe koje dolaze iz inozemstva)
Grad ili opina
Naselje
Ulica ili trg i kuni broj

Broj lanova kuanstva na iju

kat
povrina stana
broj stana
se adresu osoba prijavljuje
Ime i prezime ili naziv i sjedite stanodavca te osobni identifikacijski broj i/ili matini broj stanodavca
Mjesto i adresa prebivalita s koje se osoba
odjavljuje radi iseljavanja iz Republike Hrvatske

Zemlja i mjesto u koje se useljava:

Mjesto i adresa prebivalita koju naputa radi

privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske

Zemlja i mjesto izvan Republike Hrvatske u koje privremeno odlazi,

na koje vrijeme i razlog odlaska

Mjesto i adresa za kontakt beskunika

Ime i prezime ili naziv i sjedite fizike ili pravne osobe koja daje
suglasnost za prijavu adrese za kontakt te njihov OIB i/ili MBG

13.

14.

15.

.
(mjesto i datum podnoenja prijave)

.
(potpis podnositelja zahtjeva)

Napomena:
13. popunjavaju osobe koje odjavljuju prebivalite zbog iseljavanja iz Republike Hrvatske
14. popunjavaju osobe koje prijavljuju naputanje prebivalita zbog privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske
15. popunjavaju beskunici koji prijavljuju adresu za kontakt

Osoba je duna dati tone i istinite podatke

IZJAVA
kojom ja _______________________________________________________________,
(ime i prezime)

roen-a _______________________________________________________________,
(datum i mjesto roenja)

OIB i/ili MBG___________________________________________________________,

(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matini broj graana)

pod materijalnom i kaznenom odgovornou izjavljujem da sam se nastanio-nastanila* /

privremeno boravim** u mjestu_____________________________________________,
(grad ili opina)

naselje ________________________________________________________________,
(naselje u sastavu grada ili opine)

na adresi _______________________________________________________________,
(ulica ili trg te kuni broj)

u stanu/kui koje sam ja vlasnik***/suvlasnik***,

koje je vlasnik**** ______________________________________________________,
(ime i prezime stanodavca)

OIB i/ili MBG___________________________________________________________,

(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matini broj stanodavca)

Upoznat sam da je za davanje netonih i neistinitih podataka u izjavi predviena novana

kazna od 500,00 do 5000,00 kuna.
Identitet osobe koja daje izjavu utvren je uvidom u _____________________________
______________________________________________________________________
(popunjava slubena osoba)

Mjesto i datum davanja izjave

_____________________________

Potpis osobe koja daje izjavu

___________________________

*
podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalite
** podcrtava osoba koja prijavljuje boravite
*** podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalite/boravite u vlastitom stanu/kui
**** ispunjava osoba koja koja prijavljuje prebivalite/boravite kod stanodavca