______________________________

______________________________
______________________________
(naziv kole/visokog uilita i sjedite)

KLASA: _______________________
URBROJ: ______________________

POTVRDA
Potvruje se da je ____________________________________________________________,
(ime, ime oca ili majke i prezime)

___________________________________________________________________________,
(OIB, MBG ili broj osigurane osobe u Zavodu)

roen-a _____________________________ u ____________________________________, s

(datum)

(mjesto i drava)

mjestom prebivalita / boravita u _______________________ upisan-a u ovu kolu / visoko

uilite kao REDOVIT/A uenik-ca / student-ica _____________ razreda / semestra / godine
(nepotrebno precrtajte) u kolskoj godini 20__/_____.
Ova potvrda izdaje se prema lanku 159. Zakona o opem upravnom postupku ("Narodne
novine", broj 47/09.) na temelju podataka iz slubene evidencije i slui iskljuivo kao dokaz o
redovitom kolovanju radi ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Osloboeno je upravne pristojbe prema ___________________________________________
(navesti propis o upravnim pristojbama)

U ____________________, ______________
(mjesto)

(datum)

________________________________
(potpis odgovorne osobe kole/visokog uilita)

M.P.
HZZO / www.hzzo-net.hr Tiskanica potvrde o redovitom kolovanju radi ostvarivanja prava
iz obveznog zdravstvenog osiguranja